Aortenerkrankungen Teil 1: Typ-ADissektion · Paraparese Niereninsuffizienz Darmischämie Cerebrale Ischämie Myokardischämie Abscherung oder Kompression der Gefäße führt zu Malperfusion

AortenerkrankungenTeil 1: Typ-A Dissektion

Prof. Dr. med. H. JakobKlinik für Thorax- und Kardiovaskuläre Chirurgie

[email protected]

Vorlesungsplanjeweils um 8 Uhr c.t., im Audimax

Angeborene Herzfehler – Teil I02.11.09Mo

Herztransplantation und Herzersatzverfahren30.10.09Fr

Herzklappenerkrankungen - Teil II29.10.09Do

Herzklappenerkrankungen- Teil I27.10.09Di

Koronare Herzkrankheit – Teil II26.10.09Mo

Koronare Herzkrankheit – Teil I23.10.09Fr

Einführung in die Herzchirurgie22.10.09Do

Aortenerkrankungen Teil I05.11.09Do

Di 03.11.09 Angeborene Herzfehler – Teil II

Fr 06.11.09 Aortenerkrankungen Teil II

19.01.10-28.01.10

2. Teil der Vorlesung

Mo 01.02.10 Semesterprüfung 2

Aortenerkrankungen

Thorakale Aortendissektion

Re-entry A. descendens

Entry und falsches Lumen A. ascendens

Aortendissektion

Entry und Re-entry

Aortendissektion

Wahres und falsches Lumen in situ, A. desc.

Aortendissektion

Pathologie

Inzidenz

3.5 – 5 / 100.000 Einwohner

43.000 Tote / Jahr durch Aortenerkrankung oder Aortendissektion in den USA

Die Anzahl der thorakalen Aorteneingriffe hat sich von 1998 bis 2004 verdreifacht(Cleveland Clinic Foundation)

Aortendissektion

Aortenerkrankungen

- Hereditär (Bindegewebsstörung)

- Degenerativ (Medianekorse)

- Arteriosklerose

- Entzündung

- Trauma

- Toxische Noxen

IMH

Intramurales Hämatom

Klasse 2

Okkulte Dissektion

Klasse 3

Plaque Ruptur

PAU

Klasse 4

Trauma

Klasse 5

Aortendissektion

Klasse 1Heilung ? Aortenruptur

Aortendissektion

Ätiologie und Pathogenese

Symptom-OP >14 TageChronische Typ A AD

Symptom-OP <14 TageAkute Typ A AD

Entry in Typ A AD

60% Ascendens23% Bogen6% Descendens8% Mehrere3% unbekannt

Aortendissektion

Klassifikation

Aortendissektion

Intramurales Hämatom

Aortendissektion

Perforiertes Aortenulcus

Aortendissektion

Akute Typ-A Dissektion

Aortendissektion

Symptome

• Thorakaler Vernichtungsschmerz

• Anhaltend (Rücken!)

• Lériche Syndrom

• Neurologische Symptome

• Schock

Rückblick

Wie wurde in der Vergangenheit therapiert?

� Bis Anfang des 20. Jhd.: post mortem Diagnose

� 1935 (Gurin): erste aortale fenestration zur Behandlung einer Malperfusion

� 1949 (Abbott and Paulin): Ummantelung der Aorta

� 1955 DeBakey and Coolley: operative Sanierung unter CPB

•Klinik

•Röntgen Thorax

•TransösophagealeEchokardiographie

•CT oder MRT mit KM

•Angiographie

•Klinik

•Röntgen Thorax

•TransösophagealeEchokardiographie

•CT oder MRT mit KM

•Angiographie

Aortendissektion

Diagnostik

SOFORT!!!


CT mit KM


CT mit KM


CT mit KM


MRT

Chirurgische Intervention ist die Therapie der Wahl

IRAD 2000.645 patients, medical and surgical treatment in type A and B aortic dissection

konservativ

chirurgisch


Therapie


Sofortige Notfall-Operation

• 1.0 – 3%/h Mortalität innerhalb der ersten 24 Stunden

• 70% Mortalität innerhalb von 7 Tagen

• 21% versterben vor Hospitalankunft


Sofortige Operation


Komplikation: Aortenklappeninsuffizienz

Transösophageale Echoakrdiographie (TEE)

Aortenklappeninsuffizienz und hämorrhagischer Perikarderguss


Komplikation: Aortenklappeninsuffizienz

Lériche Syndrom

Paraparese

Niereninsuffizienz

Darmischämie

Cerebrale Ischämie

Myokardischämie

� Abscherung oder Kompression der Gefäße führt zu

� Malperfusion

� Endorganischämie


Komplikation: Malperfusion

Angiographie: Kollaps des wahren Lumens mit Malperfusion


Komplikation: Malperfusion

• Resektion des Aneurysmas

• Resektion des Intimaeinriss

• A. asc., A. Bogen, A. desc.

• Gewebekleber

• Mit/ohne Aortenklappenerhalt

• Prothetischer Ersatz

• Resektion des Aneurysmas

• Resektion des Intimaeinriss

• A. asc., A. Bogen, A. desc.

• Gewebekleber

• Mit/ohne Aortenklappenerhalt

• Prothetischer Ersatz


Chirurgische Techniken

Ao. Ascendens- ± Teilbogenersatz

plus Rekonstruktion der Aortenklappe

oder Klappenersatz (Bentall OP)

Suprakoronarer Ascendens Ersatz bei akuter Typ II AD


Klassische Therapie


Korrektur der AI


AKR nach David

Composite-Ersatz alsStandardverfahren

KlappenerhaltenderAortenwurzelersatz

Aortenwurzel-„Reimplantation“

(David)

Aortenwurzel-„Remodelierung“

(Yacoub)

Biologischer KonduitMechanischer Konduit


Aortenwurzelersatz


Reimplantation der Koronarien

Kopfperfusion und Kreislaufstillstand

Bogen Ruptur bei Typ II AD

Bilaterale selektive Kopfperfusion bei Typ I AD

Totaler Bogenersatz

Offene distale Anastomose

� Insel

oder

� Separat

island technique

Totaler Bogenersatz

Reimplantation der Kopf-Hals Gefässe

Kazui Technique

Totaler Bogenersatz

Reimplantation der Kopf-Hals Gefässe

Sonstige Techniken:

� Femorofemoral

� Truncus brachiocephalicus

A. subclavia dext.

„gold standard“

Bogen-Kanülierung

Kanülierungstechniken

Transapikal

Wada et al, 2006;132:369-72

Offene Asc. Kanülierung

Jakob et al, 2007;134:244-5

Kanülierungstechniken

• Kreislaufstillstand in tiefer Hypothermie (HCA)

• kontinuierliche antegrade Perfusion

• Kreislaufstillstand mit intermittierender antegrader Perfusion

• retrograde Perfusion

Extrakorporale Perfusion

Cerebrale Protektion

Unser Konzept:

� RR-Monitoring: A. radialis bds + A. femoralis

� Hypothermer Kreislaufstillstand bei 25°C

� Bilaterale selektive antegrade Kopfperfusion– Perfusattemperatur : 18°C– Perfusionsmanagement: 40-60mmHg, ca. 10ml/kg/min

Sonstige Konzepte:

• Tief hypothermer Kreislaufstillstand• Unilaterale antegrade selektive Kopfperfusion• Retrograde Kopfperfusion (?)• Kombination aus antegrader und retrograder Kopfperfusion

Cerebrale ProtektionExtrakorporale Perfusion

� 2 Kanal near-infrared-spectroscopy (NIRS),

Hamamatsu Photonics

� Carotis Doppler

� Transcranieller Doppler

� EEG

Kazui et al, 2007 ;83:796-8

Cerebrale Protektion

Neuromonitoring


Ergebnisse

Postoperative Mortalität der akuten Typ A Dissektion : 15 – 30 %

IRAD :

International Registry of

Aortic Dissection

Analyse von 547 Patienten

Mehta RH et al. IRAD 2002; 105, 200 - 206


Ergebnisse

Moon et al.: 2001;71:1244-50


Chirurgische Radikalität und Reoperation

Borst et al, Thorac Cardiovasc Surg 1983;31:37-40

Two stage repair

„elephant trunc“

Two stage repair is associated with high late mortality rate

Mortality stage one: 9.5%Mortality between stages: 8.0%Mortality second stage: 7.0%

24.5%

Mortality for non returnedpatients (without 2nd stage): 32.1%

Estrera et al.: 2002;74:S1803-5

Two stage repair

Ergebnisse

Chavan-Haverichendograft

Essen I prosthesisE-vita open

Karck et al, 2003;125:1550-3.

Jakob et al, 2005 Dec;30(8):766-8Herold et. al 2002, 22, 891-97

Medtronic® Talent

Stentgraft devices

Erweitertes Hybrid-chirurgisches Konzept


3 Monate nach akuter Typ A Aortendissektion


Klinisches Ergebnis

6 Monate nach akuter Typ A Aortendissektion

Kazui et al, 2007 ;83:796-8


Klinisches Ergebnis

postop 3mon 12mon

Ausschaltung desfalschen Lumensnach akuter Typ A AD


Klinisches Ergebnis

• Thema der nächsten Vorlesung:

Aortenerkrankungen Teil 2

• Ted-basierte interaktive Vorlesung

Vorschau

Aneurysma Progression 10 %

Aortenruptur 10 %

Malperfusion 10 – 30 %

Re-Operation 10 – 16 %

Halstead et al. JTCVS 2007; 133:127-35

Kirsch M, et al. JTCVS 2002; 123:318-25

Mehta R, et al. Circulation 2002;105:200-206

Chronische Typ-A -> Typ-B AD

Kazui et al, 2007 ;83:796-8

Chronische Typ-A-Dissektion

preop. 10th day 6 months

Kazui et al, 2007 ;83:796-8

Chronische Typ-A Dissektion

Klinisches Ergebnis

Erweiterung des Aortendurchmessers 0,2 – 0,5 cm / Jahr

Komplikations-Risiko Aortendurchmesser

Risiko / Jahr

~ 20%

~ 8%

Coady et al, JTCVS 1997

Davies et al, Ann Thorac Surg 2006

Aneurysma der thorakalen Aorta

Prognose

Documents

Aortenerkrankungen Teil 1: Typ-ADissektion · Paraparese Niereninsuffizienz Darmischämie Cerebrale Ischämie Myokardischämie Abscherung oder Kompression der Gefäße führt zu Malperfusion