Psychiatrische Krankheitslehre

Einzelne Erkrankungen und ihre

forensische Relevanz

Teil 1

1

Manuela Dudeck

Internationale Klassifikation psychischer

Störungen (ICD-10) der WHO, 1994

F0 Organisch, einschließlich symptomatischer psychischer

Störungen

F1 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope

Substanzen

F2 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen

F3 Affektive Störungen

F4 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen

F5 Verhaltensauffälligkeiten in Verbindung mit körperlichen

Störungen und Faktoren

F6 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen

F7 Intelligenzminderung

Organisch bedingte Störungen F 00 Demenz bei Alzheimer-Krankheit

F 01 vaskuläre Demenz

F 02 Demenz bei sonstigen andernorts klassifizierten Krankheiten

F 03 nicht näher bezeichnet

F 04 organisches amnestisches Syndrom, nicht durch Alkohol

F 05 Delir, nicht durch Alkohol

F 06 sonstige psychische Störungen aufgrund einer Schädigung…

F 07 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen…

F 09 nicht näher bezeichnet

3

Veränderung der Altersstruktur bis

2050

Prävalenz von

Demenzerkrankungen

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+

Preston (1986)

Jorm et al. (1987)

Hofman et al. (1991)

Ritchie et al. (1992)

Prävalenzrate

(%)

Altersgruppe

Meta-Analysen von

Feldstudienresultaten

Altersabhängiger Anstieg von

Demenzen

Kern & Beske: Entwicklung der Zahl von Demenzpatienten in Deutschland bis zum Jahr 2030. IGSF Kiel, 1999

65 – 69

5

70 – 74

9

75 – 79

12

80 – 90

24

über 90

50

Alter [Jahre]

Häu

fig

keit

[%

]

0

10

20

30

40

50

Häufigkeiten verschiedener

Demenzen Copeland et al. (1992)

Liverpool, n = 1070

7615

9

Alzheimer-Demenz

Vaskuläre Demenz

Sonstige Demenz

Ott et al. (1995)

Rotterdam, n = 7528

7216

12

Alzheimer-Demenz

Vaskuläre Demenz

Sonstige Demenz

Brayne et al. (1995)

Cambridge, n = 1171

7517

8

Alzheimer-Demenz

Vaskuläre Demenz

Sonstige Demenz

Garrido et al. (1996)

Sevilla, n = 196

5820

22

Alzheimer-Demenz

Vaskuläre Demenz

Sonstige Demenz

Symptome eines Demenz-Syndroms

Kognitive Störungen:

Abnahme von Gedächtnis-

leistung, Urteilsfähigkeit

und

Denkvermöge

Zusätzliche Störungen:

Aphasie

Apraxie

Agnosie

Einschränkung der räumlichen Leistungen

Nicht-kognitive Symptome:

Verminderung der Affektkontrolle

Veränderung des Antriebs und des Sozialverhaltens

Alltagsbeeinträchtigung vorhanden

Bewusstseinsklarheit vorhanden

Dauer:

kognitive Symptome > 6 Monate

stetige Verschlechterung

Cerebrale Atrophie

Normalbefund Alzheimer-

Krankheit

Delinquenz Zwei Gruppen

10

Hirnorganische

Psychosyndrome

(Traumata,

Tumoren,

Entzündungen) in

frühen

Lebensjahren

Hirnorganische

Störungen im

Alterungsprozess

(demenzielle

Syndrome)

Organische Persönlichkeitsstörung

Mb. Pick (frontale Auffälligkeiten führen zur

Aggression (Brower & Price,2001)

Delinquenz in Zahlen • 20-60 % aller Patienten mit frühen organischen Traumata

reagieren im weitesten Sinne aggressiv

• ca. 10 % aggressiv gegen Mitmenschen

(Grafmann et al., 1996)

• 18-48 % der Demenzpatienten haben aggressive Durchbrüche (Eastley & Wilcock, 1997; Reisberg et al., 1987)

• Verfestigte Wahnideen sind Risiko für Tötungsdelinquenz

(Böker und Häfner,1973), gefährdet Angehörige und Personen aus

unmittelbarem Lebensumfeld

11

Strafrecht Der mit diesen Störungen einhergehende Mangel an

Überschauvermögen, die verminderte kognitive und affektive

Flexibilität und Belastbarkeit können schon für sich allein

gesehen die Steuerungsfähigkeit bei diesen Menschen

beeinträchtigen.

• Situative Faktoren

• gehören bei der Beurteilung der Schuldfähigkeit ausnahmslos zur krankhaft seelischen Störung

• Ältere Patienten sind oft Opfer häuslicher Gewalt!

12

Zivilrecht • Betreuung nach § 1896 BGB

• Testierfähigkeit § 2229 BGB

• Geschäftsfähigkeit § 104 BGB

13

Der Tag der in der Handtasche verschwand D 1999 ;

33 Min.;

Dok; DF

Regie:

Marion Kainz

Störungen durch psychotrope

Substanzen F1

Jede Richtung menschlichen Interesses kann

süchtig entarten. (Gebsattel 1948)

• Stoffgebundene Abhängigkeiten

• Nichtstoffgebundene Abhängigkeiten

14

Definitionen Psychische Abhängigkeit: • Übermächtiges, unwiderstehliches Verlangen, eine bestimmte

Substanz/Droge wieder einzunehmen (Lust-Erzeugung und/oder Unlust-Vermeidung)

Physische Abhängigkeit: • Toleranzentwicklung (Dosissteigerung) • Auftreten von Entzugserscheinungen

Schädlicher Gebrauch: • Unangemessener Gebrauch einer Substanz/Droge • Überhöhte Dosierung • Ohne medizinische Indikation • Psychische und/oder körperliche Folgen

15

Historisches

16

Diagnostische Kriterien für

Abhängigkeit ICD-10 1. Starker Wunsch oder Zwang, eine Substanz zu konsumieren

2. Verminderte Kontrollfähigkeit

3. Substanzkonsum, um Entzug zu mildern

4. Körperliches Entzugssyndrom

5. Toleranzsteigerung bzw. –minderung

6. Eingeengtes Verhaltensmuster

7. Fortschreitende Vernachlässigung anderer Interessen

8. Anhaltender Konsum trotz Nachweises schädlicher Folgen

17

Klassifikation der Störungen durch

psychotrope Substanzen nach ICD-10

F 10 Störungen durch Alkohol

F 11 Störungen durch Opioide

F 12 Störungen durch Cannabinoide

F 13 Störungen durch Sedativa oder Hypnotika

F 14 Störungen durch Kokain

F 15 Störungen durch Stimulanzien (+ Koffein)

F 16 Störungen durch Halluzinogene

F 17 Störungen durch Tabak

F 18 Störungen durch flüchtige Lösungsmittel

F 19 Störungen durch multiplen Substanzgebrauch

F55 Missbrauch von nicht abhängigkeitserzeugenden

Substanzen

18

Epidemiologie • 5-7% der deutschen Bevölkerung

Ca. 2.5 Millionen Alkoholabhängige

150 000 Drogenabhängige

1 Million Medikamentenabhängige

19

Die Lebenserwartung von Alkohol- und Drogen-

Abhängigen ist deutlich reduziert, etwa 10 bis 15%

begehen einen Suizid!

Ätiopathogenese

20

Droge

Individuum Umwelt

Abhängigkeit

Klassifikation nach klinischem

Erscheinungsbild • Intoxikation

• Schädlicher Gebrauch

• Abhängigkeitssyndrom

• Entzugssyndrom Krampfanfälle

Delir

vegetative Symptomatik

• Induzierte psychotische Störung

• Amnestisches Syndrom

• Kognitiver Restzustand

21

Diagnostik • Urin- und Blutproben

Carbohydrat-deficient-Transferrin (CDT)

(erhöht bei > 60 g Alkohol pro Tag) Gilg, et al. 1995

• Gamma GT, ALAT und ASAT

• Fremdanamnese, weil Beschönigung, Verleugnung,

Bagatellisierung, Dissimulation und Verheimlichung

symptomatisch sind

22

Therapie Primäre Vorraussetzung ist das Erreichen von Abstinenz!

Gliederung der Behandlung:

1. Kontakt- und Motivationsebene

2. Entgiftungsphase

3. Entwöhnungsbehandlung

4. Nachsorge- und Rehabilitationsphase

5. Rückfallprophylaxe

Wichtig sind niederschwellige, wohnortnahe

Therapieangebote!

23

Therapieangebote in Deutschland • Ca. 1200 Beratungsstellen für Suchtkranke • 16 000 Therapieplätze • Ca. 50 000 Opioid-Abhängige werden substituiert • Bei freiwilligen Therapiesettings Abstinenzraten 35-40% (Süß, 1995) Pfaff H (1998): Ergebnisse einer prospektiven Katamnesestudie nach Entziehungstherapie gem. § 64 StGB bei Alkoholikern. Nervenarzt 69: 568-573 • 15 von 41 Maßregelvollzugpatienten nach 2 Jahren abstinent, 8

erheblicher Konsum, 15 wieder strafffällig unter Alkoholeinfluss

24

Abhängigkeitssyndrom von Alkohol

Pro-Kopf-Konsum an Alkohol in Litern in

verschiedenen Ländern

25

Alkoholgehalt verschiedener Getränke Kritische Grenze für Alkoholkonsum:

• Frauen 20 g/Tag

• Männer 40 g/Tag

Getränk Alkoholgehalt Menge reiner Alkohol

Bier 5 Vol. % 0.2l ca. 8g

Wein/Sekt 10 Vol. % 0.1l ca. 8g

Wermut 18 Vol. % 0.1l 14.4g

Whisky 50 Vol. % 2.0 cl ca. 8g

Calvados 55 Vol. % 2.0 cl 8.8g

26

Berechnung der

Blutalkoholkonzentration Widmark – Formel:

A aufgenommene Alkoholmenge (g)

BAK =

p x r Körpergewicht x Reduktionsfaktor

• Reduktionsfaktor: Männer 0.7

Frauen 0.6

• Spezifisches Gewicht von Alkohol 0.8

• Resorptionsdefizit 10%

• Sicherheitszuschlag 0.2 Promille

• Abbaurate pro Stunde 0.1 bis 0.2 Promille

27

Beispielrechnung In einem Strafverfahren ist die BAK eines Angeklagten mit

70 kg KG anhand von Trinkangaben zu bestimmen, da eine

Blutprobe nicht entnommen wurde. Es wird ein Konsum von

10 Schnäpsen (40 Vol. %) á 20 ml während vor 2 Stunden

vor der Tat behauptet. In 40 %igem Schnaps sind in 100 ml

40 x 0.8 = 32 g, daher in 20 ml 6.4g Alkohol. In 10 Schnäpsen

sind es 64 g, abzüglich 10 % „Resorptionsdefizit = 58 g

Alkohol. Gesucht ist c (in Promille).

C = 58 : 70 x 0.7 = rund 1.2 Promille

Für die Zeit ab Trinkbeginn (2 Stunden vor der Tat sind pro h 0.1

bis 0.2 Promille abzuziehen. Es verbleibt als wahrscheinliche BAK

von rund 1.0 Promille.

28

Alkoholwirkung

• Definition Rausch ist zu unscharf (Kröber 1996)

• Sind nur grobe Orientierungspunkte

• Rauschformen: leicht (0.2 – 0.8 Promille)

mittelgradig (1.0 -2.0 – 2.5 Promille)

schwer (über 2.5 Promille)

• Pathologischer Rausch: meistens auch > 1.5 Promille

29

Einflussfaktoren auf die

Psychopathologie des Rausches (nach Soyka, 1995)

• Aufgenommene Alkoholmenge

• Individuelle Alkoholgewöhnung und –toleranz

• Hirnorganische Beeinträchtigungen

• Persönlichkeit des Intoxikierten

• Körperliche Verfassung und Konstitution

• Psychische Befindlichkeit (Konflikt, sexuelle Erregung)

• Situative Faktoren (Übermüdung, Hunger, Hitze etc.)

• Zusätzliche Medikament und Drogen

• Geschwindigkeit der Aufnahme

30

Vier Achsensyndrome nach

Kröber, 2001

Körperlich neurologische Phänomene

Kognitive Symptome

Affektive Symptome

Verhaltensauffälligkeiten

Typologie nach Cloninger (Cloninger et al., 1981; Knorring et al., 1990)

• fußt mehr auf genetischen Untersuchungen

• Typ 1: keine familiäre Belastung

später Beginn

wenig dissoziale Aktivitäten

• Typ 2: genetische Belastung

Beginn nach der Pubertät

Delinquenz

32

Delinquenz • Alkoholisierung spielt große Rolle bei Aggressionsdelikten

• Höhe der BAK bei Aggressionsdelikten 1.0 - 2.0 Promille

• Gutachtenanalyse 254: 64.6% zum Tatzeitpunkt alkoholisiert, 25.6% abhängig (Pilmann et al., 2000)

Eigene Befunde:

• Maßregelvollzug (2001) 75.5% Probanden

Einweisungsdelikt unter Substanzeinfluss,

vorhergehende Delikte zu 64% unter Substanzeinfluss

• JVA (2008) 25% delinquent unter Substanz, lifetime 45.1%, aktuell 20.6%

33

Verkehrsdelikte • BGH: ab 0.3 Promille relative Fahruntüchtigkeit

• Ab 0.5 Promille keine Eignung mehr ein Kfz zu steuern

(§ 24a StVG, §§ 315 c oder 316 StGB)

• Ab 1.1 Promille absolut fahruntüchtig

• Ab 1.6 Promille sind auch Fahrradfahrer fahruntüchtig und

verlieren den Führerschein

34

35

Jahr Unfälle Getötete Schwerverletzte Leichtverletzte

2000 27.375 1.022 11.325 24.417

2001 25.690 909 10.365 23.152

2002 25.333 932 9.953 22.977

2003 24.245 817 9.343 21.900

2004 22.548 704 8.555 20.262

2005 22.004 603 8.002 19.831

2006 20.685 599 7.564 18.733

2007 20.785 565 7.402 18.627

2008 19.660 523 7.023 17.630

2009 17.471 443 6.190 15.591

Alkoholunfälle mit Personenschaden 2000-2009

36

Jahr Unfälle Getötete Schwerverletzte Leichtverletzte

2000 1.015 55 544 1.004

2001 1.080 63 586 1.004

2002 1.262 68 595 1.268

2003 1.409 67 625 1.417

2004 1.521 60 667 1.493

2005 1.373 51 581 1.357

2006 1.384 62 565 1.372

2007 1.350 45 512 1.372

2008 1.486 44 586 1.492

2009 1.310 30 466 1.278

Straßenverkehrsunfälle mit Personenschadenunter

Einfluss anderer berauschender Mittel 1997-2009

Quelle: Statistisches Bundesamt Wiesbaden, 2009

Strafrecht • Die BAK ist für die Beurteilung der Steuerungsfähigkeit zu

relativieren (Kröber, 1996)

• wichtig ist psychopathologischer Zustand und neurologische Symptomatik

• Vollrausch ist selbst strafbar nach § 323 a StGB, Strafe maximal bis zu fünf Jahren

• Nach Rechtssprechung ist körperliche Abhängigkeit nicht erforderlich, lediglich der HANG ist für den § 64 StGB ausreichend

37

Paragraph 323 a (1)Wer sich vorsätzlich oder fahrlässig durch alkoholische

Getränke oder andere berauschende Mittel in einen Rausch versetzt, wird mit Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder mit Geldstrafe bestraft, wenn er in diesem Zustand eine rechtswidrige Tat begeht und ihretwegen nicht bestraft werden kann, weil er infolge des Rausches schuldunfähig war oder weil dies nicht auszuschließen ist.

(2)Die Strafe darf nicht schwerer sein als die Strafe, die für die im Rausch begangene Tat angedroht ist.

(3)Die Tat wird nur auf Antrag, mit Ermächtigung oder auf Strafverlangen, verfolgt, wenn die Rauschtat nur auf Antrag, mit Ermächtigung, oder auf Strafverlangen verfolgt werden könnte.

38

„Actio libera in causa“

• Schuldunfähiger Täter kann bestraft werden, wenn er zuvor

schuldfähig war

• Bsp.: Täter, welcher sich gezielt vor der Tat Mut antrinkt (Schneider et al.,2006)

• „Vorverlegte Verantwortlichkeit“ – schuldhaft zur

Schuldunfähigkeit Sich-Berauschen (Fischer,2008)

39

Zivil- und Sozialrecht, Fahreignung

• Alkoholabhängigkeit allein reicht für Betreuung nicht aus

• es geht wie im Strafrecht um die Folgeschäden

• Bei nachgewiesener Abhängigkeit GdB von 50 bis 100

• Nachweis der Abhängigkeit erst nach sachgerechter Entziehungsbehandlung

• Nach wiederholter Entziehungsbehandlung zweijährige Heilbewährung abwarten, in dieser zeit GdB von 30 möglich

• Fahreignung erst nach einjähriger Abstinenz mit Kontrolle der Laborparameter

40

Störung durch illegale und andere

psychotrope Substanzen

F 11 Störungen durch Opioide

F 12 Störungen durch Cannabinoide

F 13 Störungen durch Sedativa oder Hypnotika

F 14 Störungen durch Kokain

F 15 Störungen durch Stimulanzien (+ Koffein)

F 16 Störungen durch Halluzinogene

F 18 Störungen durch flüchtige Lösungsmittel

F 19 Störungen durch multiplen Substanzgebrauch

41

Politoxikomanie

Werden mehrere Abhängigkeit erzeugende Sunstanzen

Nebeneinander eingenommen und ist der betreffende von

mehr als einer Substanz abhängig, ohne das eine überwiegt,

wir dies als Politoxikomanie bezeichnet.

42

Behandlung Phasenspezifisch:

• Schadensbegrenzung und Reduzierung

• Motivationsbehandlung

• Qualifizierte Entgiftung oder Substitution

• Entwöhnungsphase

43

Betäubungsmittelrecht (BtmG) § 31 BtmG: Strafmilderung oder Absehen von Strafe

§ 35 BtmG: Zurückstellung der Strafvollstreckung

§ 36 BtmG: Anrechnung und Strafaussetzung zur Bewährung

• 1998: 216 000 Delikte, insbesondere Cannabis

• Nach BtmG ist Erwerb, der Besitz und die Weiterveräußerung strafbar

• Unterscheidung direkte und indirekte Beschaffungskriminalität

• Unmittelbar bevorstehender Entzug oder antizipierter Entzug kann Steuerungsfähigkeit erheblich beeinträchtigen (NStZ 2002,31, Winkler, 2007) (mehr als Unbehagen, psychopathologische Angst, Kröber, 1994)

44

Zivilrecht • Betreuung gelegentlich

Sozialrecht

• Abhängigkeit ist eine Krankheit im Sinne des § 182 der RVO

• Für Gutachten zur AU, Berentung, Schwerbehindertengesetz gleiche Grundsätze wie bei Alkoholabhängigkeit

Nach einer Entziehungsbehandlung muss eine Heilbewährung von ca. 2 Jahren abgewartet werden.

45

Fahreignung • Fahreignung nach Entwöhnung und nach einjähriger Abstinenz

46