Embed Size (px)
Citation preview
Asthma-Therapie
Christoph Müller
Interessenskonflikt
■ Honorare für Vorträge und Advisory Boards von Novartis Pharma GmbH
nicht-medikamentöse Asthma-Therapie
Schulung
Körperliches Training
Atemphysiotherapie
Tabakentwöhnung
Psychosoziale Aspekte
Körpergewicht
Allergenexposition
Innenraumklima
Luftschadstoffe
Telemedizin
nicht-medikamentöse Asthma-Therapie
Schulung
Körperliches Training
Atemphysiotherapie
Tabakentwöhnung
Psychosoziale Aspekte
Körpergewicht
Allergenexposition
Innenraumklima
Luftschadstoffe
Telemedizin
nicht-medikamentöse Asthma-Therapie
Schulung
Körperliches Training
Atemphysiotherapie
Tabakentwöhnung
Psychosoziale Aspekte
Körpergewicht
Allergenexposition
Innenraumklima
Luftschadstoffe
Telemedizin
nicht-medikamentöse Asthma-Therapie
Schulung
Körperliches Training
Atemphysiotherapie
Tabakentwöhnung
Psychosoziale Aspekte
Körpergewicht
Allergenexposition
Innenraumklima
Luftschadstoffe
Telemedizin
nicht-medikamentöse Asthma-Therapie
Schulung
Körperliches Training
Atemphysiotherapie
Tabakentwöhnung
Psychosoziale Aspekte
Körpergewicht
Allergenexposition
Innenraumklima
Luftschadstoffe
Telemedizin
nicht-medikamentöse Asthma-Therapie
Schulung
Körperliches Training
Atemphysiotherapie
Tabakentwöhnung
Psychosoziale Aspekte
Körpergewicht
Allergenexposition
Innenraumklima
Luftschadstoffe
Telemedizin
nicht-medikamentöse Asthma-Therapie
Schulung
Körperliches Training
Atemphysiotherapie
Tabakentwöhnung
Psychosoziale Aspekte
Körpergewicht
Allergenexposition
Innenraumklima
Luftschadstoffe
Telemedizin
nicht-medikamentöse Asthma-Therapie
Schulung
Körperliches Training
Atemphysiotherapie
Tabakentwöhnung
Psychosoziale Aspekte
Körpergewicht
Allergenexposition
Innenraumklima
Luftschadstoffe
Telemedizin
nicht-medikamentöse Asthma-Therapie
Schulung
Körperliches Training
Atemphysiotherapie
Tabakentwöhnung
Psychosoziale Aspekte
Körpergewicht
Allergenexposition
Innenraumklima
Luftschadstoffe
Telemedizin
nicht-medikamentöse Asthma-Therapie
Schulung
Körperliches Training
Atemphysiotherapie
Tabakentwöhnung
Psychosoziale Aspekte
Körpergewicht
Allergenexposition
Innenraumklima
Luftschadstoffe
Telemedizin
nicht-medikamentöse Asthma-Therapie
Schulung
Körperliches Training
Atemphysiotherapie
Tabakentwöhnung
Psychosoziale Aspekte
Körpergewicht
Allergenexposition
Innenraumklima
Luftschadstoffe
Telemedizin
nicht-medikamentöse Asthma-Therapie
Schulung
Körperliches Training
Atemphysiotherapie
Tabakentwöhnung
Psychosoziale Aspekte
Körpergewicht
Allergenexposition
Innenraumklima
Luftschadstoffe
Telemedizin
SABA bei
Bedarf
Stufe 1
Kern der Leitlinie: die Asthma-Stufentherapie
Spezifische Immuntherapie (bei gegebener Indikation)
Asthmaschulung, Allergie−/Umweltkontrolle, Beachtung von Komorbiditäten
Stufe 1
SABA bei
Bedarf
bei SABA-Problemen auch SAMA möglich (weniger effektiv)
Orale Medikamente
nur bei unzureichender Wirkung
inhalativer Präparate
Schwierigkeiten in der Handhabung von Inhalationssystemen
Schulung, Übung, Konsequenz, Mühegeben
orale Medikation
Statement 1
■ Spezifische Immuntherapie
unmittelbar bei Diagnose „allergisches Asthma bronchiale“
erwägen
−zwingende Voraussetzung ist vollständige Asthmakontrolle!
→ bei der Therapieplanung berücksichtigen
Spezifische Immuntherapie (bei gegebener Indikation)
Asthmaschulung, Allergie−/Umweltkontrolle, Beachtung von Komorbiditäten
Stufe 1
ICS
niedrigdosiert
Stufe 2
ICS
mitteldosiert
Stufe 3
SABA bei
Bedarf
ICS
erwägen
bei SABA-Problemen auch SAMA möglich (weniger effektiv)
LTRA möglich
(weniger effektiv)
ICS
mitteldosiert
+ LABA
Stufe 4
< 4 Jahre
unzureichende Daten zu
Wirksamkeit und Sicherheit
für ICS/LABA-Kombination !
ICS/LABA-Kombination
ab 4 Jahre
ICS mitteldosiert
+ LTRA
ICS mitteldosiert
+LABA + LTRA
Statement 2
■ Inflammations-Kontrolle mittels ICS
ist DER Pfeiler der Asthma-Dauertherapie!
−Fehlende Inflammations-Kontrolle ist einer der Haupt-Risikofaktoren
für die nächste Exazerbation!
−erwäge ICS-Therapie schon in Stufe 1
▪ z.B. bei Beginn einer SIT
−Stufe 3: mittelhohes ICS
erst als Stufe 4 bei mittelhohem ICS kommt LABA dazu
▪ Idee des „kortisonsparenden Effekts“ von „low dose ICS+LABA“
bedeutet fehlende Inflammations-Kontrolle und erhöhtes Exazerbations-
Risiko
Statement 3
■ ICS ist LTRA überlegen
−Monotherapie mit LTRA für folgende Endpunkte
der ICS-Monotherapie unterlegen:
▪ Symptome tagsüber
▪ Lebensqualität
▪ Asthmakontrolltage
−Monotherapie mit LTRA: erhöhtes relatives Risiko für Exazerbationen
−Nebenwirkungsprofil von LTRA genau so relevant wie das von ICS
−„starke negative Empfehlung“ für Monotherapie mit LTRA
bei Jugendlichen
Spezifische Immuntherapie (bei gegebener Indikation)
Asthmaschulung, Allergie−/Umweltkontrolle, Beachtung von Komorbiditäten
Stufe 1
ICS
niedrigdosiert
Stufe 2
ICS
mitteldosiert
Stufe 3
SABA bei
Bedarf
ICS
erwägen
bei SABA-Problemen auch SAMA möglich (weniger effektiv)
LTRA möglich
(weniger effektiv)
ICS
mitteldosiert
+ LABA
Stufe 4
ICS mitteldosiert
+ LTRA
+ LTRA +LABA
bei unzureichender
Kontrolle:
ICS mitteldosiert
+ LABA +LTRA
+ LAMA
Stufe 4b
Statement 4
■ Tiotropium im Respimat als einziges LAMA
für Asthma zugelassen
−seit Juni 2018 auch für Kinder ab 6 Jahre verfügbar
−2 Hübe einmal täglich (möglichst immer zur gleichen Uhrzeit)
■ vor der Anwendung hochdosierter ICS
ist ein LAMA-Versuch gerechtfertigt
ICS
hochdosiert
+ …
Stufe 5
ICS hochdosiert…
+ LTRA*
+ LABA+LTRA*
+ LABA+LAMA+LTRA*
* Montelukast ist
in Deutschland
nur für leichtes bis
mittelschweres
Asthma zugelassen
Spezifische Immuntherapie (bei gegebener Indikation)
Asthmaschulung, Allergie−/Umweltkontrolle, Beachtung von Komorbiditäten
Stufe 1
ICS
niedrigdosiert
Stufe 2
ICS
mitteldosiert
Stufe 3
SABA bei
Bedarf
ICS
erwägen
bei SABA-Problemen auch SAMA möglich (weniger effektiv)
LTRA möglich
(weniger effektiv)
ICS
mitteldosiert
+ LABA
Stufe 4
ICS mitteldosiert
+ LTRA (+LABA)
bei unzureichender
Kontrolle:
ICS mitteldosiert
+ LABA(+LTRA)
+ LAMA
Stufe 4b
Stufe 5
+ Anti-IgE
Stufe 6
ICS hochdosiert
+ LABA + LAMA
ICS hochdosiert
+ LABA
Statement 5
■ hochdosiertes ICS nur als ICS+LABA-Kombination
■ Nebenbei (das wissen wir schon lange):
−keine LABA oder LAMA ohne ICS!
−Gefahr, dass die Asthmasymptome bei fortgesetzter bronchialer
Inflammation kaschiert werden
−Levenson (2008)
Metaanalyse mit insgesamt 60 954 Patienten
LABA-Monotherapie erhöht Risiko für schwere Exazerbationen die zu
Hospitalisierungen oder Todesfällen führen
−FDA (2010) rät von der Monotherapie mit LABA ab
−Übertragung dieser Empfehlung auch auf LAMA (keine Studien
verfügbar)
Statement 6
■ Standard-Therapie für Stufe 6 ist Anti-IgE
−Therapieversuch für mindestens 4 Monate
−step down ist möglich
− längere oder regelmäßige Behandlung mit systemischen Steroiden
▪ muss immer vermieden werden
▪ soll erst bei nicht ausreichend wirksamer Behandlung mit einem
monoklonalem Antikörper erwogen werden
▪ muss zu einer kinderpneumologischen Abklärung führen
ICS
hochdosiert
+ LABA
Stufe 5
ICS hochdosiert…
+ LTRA*
+ LABA+LTRA*
+ LABA+LAMA+LTRA*
* Montelukast ist
in Deutschland
nur für leichtes bis
mittelschweres
Asthma zugelassen
Spezifische Immuntherapie (bei gegebener Indikation)
Asthmaschulung, Allergie−/Umweltkontrolle, Beachtung von Komorbiditäten
Stufe 1
ICS
niedrigdosiert
Stufe 2
ICS
mitteldosiert
Stufe 3
SABA bei
Bedarf
ICS
erwägen
bei SABA-Problemen auch SAMA möglich (weniger effektiv)
LTRA möglich
(weniger effektiv)
ICS
mitteldosiert
+ LABA
Stufe 4
ICS mitteldosiert
+ LTRA (+LABA)
bei unzureichender
Kontrolle:
ICS mitteldosiert
+ LABA(+LTRA)
+ LAMA
Stufe 4b
Stufe 5
+ Anti-IgE
Stufe 6
bei unzureichender
Kontrolle:
ICS hochdosiert
+ LABA+ LAMA
Stufe 5b
September 2018
Zulassung ab 6 Jahre
Nukala®
(Mepolizumab)
Anti-IL5
Zusatzbehandlung
bei schwerem
refraktärem
eosinophilem
Asthma
ICS/Formoterol bei Bedarf ab 12 Jahre auch möglich
verdient in den hohen Therapiestufen besondere Beachtung
ICS
hochdosiert
+ LABA
Stufe 5
ICS hochdosiert…
+ LTRA*
+ LABA+LTRA*
+ LABA+LAMA+LTRA*
* Montelukast ist
in Deutschland
nur für leichtes bis
mittelschweres
Asthma zugelassen
Spezifische Immuntherapie (bei gegebener Indikation)
Asthmaschulung, Allergie−/Umweltkontrolle, Beachtung von Komorbiditäten
Stufe 1
ICS
niedrigdosiert
Stufe 2
ICS
mitteldosiert
Stufe 3
SABA bei
Bedarf
ICS
erwägen
bei SABA-Problemen auch SAMA möglich (weniger effektiv)
LTRA möglich
(weniger effektiv)
Symbicort®
Flutiform®
ICS
mitteldosiert
+ LABA
Stufe 4
ICS mitteldosiert
+ LTRA (+LABA)
bei unzureichender
Kontrolle:
ICS mitteldosiert
+ LABA(+LTRA)
+ LAMA
Stufe 4b
Stufe 5
+ Anti-IgE
Stufe 6
bei unzureichender
Kontrolle:
ICS hochdosiert
+ LABA+ LAMA
Stufe 5b
Dosis-Bereiche inhalativer SteroideTagesdosis in µg niedrige Dosis mittlere Dosis hohe Dosis
Kinder
< 12 Jahre
Jugendliche
ab 12 Jahre
Kinder
< 12 Jahre
Jugendliche
ab 12 Jahre
Kinder
< 12 Jahre
Jugendliche
ab 12 Jahre
BudesonidPulmicort®, Novopulmon® u.a.
ICS/LABA: Symbicort® u.a.
≤ 200 ≤ 200(1) >200-400 >200-400(1) ---(1) ---(1)
Beclometason-
dipropionat-DA(2)
Ventolair®, Junik®
ICS/LABA: Foster®,Sanastmax®
≤ 100 ≤ 100(1) >100-200 >100-200(1) ---(1) ---(1)
Beclometason-
dipropionat-PulverBeclomet®, Cyclocaps Beclo®
ICS/LABA: Foster®
≤ 200 ≤ 200(1) >200-400 >200-400(1) ---(1) ---(1)
Fluticason-PropionatFlutide®
ICS/LABA: Viani® u.a.
≤ 100 ≤ 100 >100-200 >100-250 >200 >250
Fluticason-FuoratRelvar®: 1xtgl., ab Stufe 4
--- --- --- ≤ 100 --- >100
CiclesonidAlvesco® 80/160 µg DA
--- 80 --- 160 --- >160
MometasonAsmanex® Twisthaler DPI
--- 200 --- 400 --- >400
(1) Bei Beclometason und Budesonid bestehen aus Sicht der Leitliniengruppe Sicherheitsbedenken im Hinblick auf die Plasmaspiegel.
Daher gleichen die Dosisangaben der Jugendlichen denen der Kinder jeweils für den niedrigen und mittleren Dosisbereich.
Im hohen Dosisbereich werden die genannten Wirkstoffe von der Leitliniengruppe eher nicht empfohlen
(2) Die unterschiedlichen Beclometason-Dosierungen ergeben sich aus verschiedenen Inhalationssystemen. Einige BDP-DA ermöglichen
eine feinere Partikelgröße und damit eine höhere Lungendeposition im Vergleich zu Trockenpulverinhalatoren
Problem Zulassungs-Grenzen?
Beclometason Budesonid Fluticason
ICS ICS+LABA ICS ICS+LABA ICS ICS+LABA
ohne Alters-
begrenzung
Ventolair®
Vernebler-
Lösung
Sanasthmax®
Dosieraerosol
ab 0,5 Jahre versch.
Vernebler-
Lösungen
ab 2 Jahre Flutide mite
50μg Dosier-
aerosol
ab 4 Jahre versch. Dosier-
aerosole und
Pulverinhaltoren
ab 6 Jahre versch. Dosier-
aerosole
Symbicort®
Turbohaler®
Pulverinhalation
ab 12 Jahre ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
ab 18 Jahre ✓
?
ICS/Formoterol bei bedarf ab 12 Jahre auch möglich
verdient in den hohen Therapiestufen besondere BeachtungSpezifische Immuntherapie (bei gegebener Indikation)
Asthmaschulung, Allergie−/Umweltkontrolle, Beachtung von Komorbiditäten
Stufe 1
ICS
niedrigdosiert
Stufe 2
ICS
mitteldosiert
Stufe 3
SABA bei
Bedarf
ICS
erwägen
bei SABA-Problemen auch SAMA möglich (weniger effektiv)
LTRA möglich
(weniger effektiv)
ICS
mitteldosiert
+ LABA
Stufe 4
ICS mitteldosiert
+ LTRA (+LABA)
bei unzureichender
Kontrolle:
ICS mitteldosiert
+ LABA(+LTRA)
+ LAMA
Stufe 4b
ICS
hochdosiert
+ LABA
Stufe 5
Stufe 5
+ Anti-IgE
Stufe 6
ICS hochdosiert
+ LABA+LAMA
ICS hochdosiert…
+ LTRA*
+ LABA+LTRA*
+ LABA+LAMA+LTRA*
* Montelukast ist
in Deutschland
nur für leichtes bis
mittelschweres
Asthma zugelassen
Beginn einer Asthmatherapie
bei therapienaiven Patienten
bei teilweise
kontrolliertem
Asthma
bei un-
kontrolliertem
Asthma
bei un-
kontrolliertem
Asthma
bei un-
kontrolliertem
Asthma
Verlaufsbeurteilung der Asthma-Therapie
Asthma-Kontrolle kontrolliertteilweise
kontrolliertunkontrolliert
Beurteilung der Symptomkontrolle: Hatte der Patient in den letzten 4 Wochen…
Symptome tagsüber nein ab ein ab drei
Einschränkung von Aktivitäten im
Alltagnein Kriterium Kriterien
Nächtliche Symptome, Erwachen nein pro pro
Einsatz der Bedarfsmedikation
Notfallbehandlungnein Woche Woche
Beurteilung des Risikos für eine Exazerbation
Obstruktion in der Lungenfunktion keine vorhanden vorhanden
Exazerbationkeine
im letzten Jahr
min. 1
im letzten Jahr
min. 1 in der
letzten Woche
außerdem beurteilen: Compliance, Inhalationstechnik, Nebenwirkungen!
Anpassen der Therapieintensität
Asthmakontrolle?
kontrolliert teilweise kontrolliert unkontrolliert
Therapiereduktion
erwägenfalls seit min. 3 Monaten kontrolliert
falls keine Pollensaison bevorsteht
Therapieintensivierung
erwägen
Therapieintensivierung
empfehlen
Überprüfung der Inhalationstechnik
Kontrolle der Therapieadhärenz
Überprüfung des Schulungsbedarfes
Allergie- und Umweltkontrolle
Beachtung von Komorbiditäten
Beachtung aggravierender Faktoren
Überprüfung der Diagnose Asthma
?
Kontrolle nach 4 Wochen Kontrolle nach max. 3 Monaten
![REISELUST MIT REISESCHUTZ · 3 Im Jahr 2017 kam es weltweit zu ca. 10,9 Millionen Erkrankungsfällen und fast 117.000 Todesfällen, die auf Typhus zurückzuführen sind [GBD 2019]](https://img.pdfslide.org/doc/110x75/5d58288c88c99355738bcd40/reiselust-mit-reiseschutz-3-im-jahr-2017-kam-es-weltweit-zu-ca-109-millionen.jpg)
