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Gastroenterologie

Astra Fokus26.03.2015

Gallensteine-

Wann sind welche Abklärungen sinnvoll?

Patrick AepliGastroenterologie / Hepatologie

Gastroenterologie

Gallensteine –Epidemiologie & Risikofaktoren

Gallensteine sind häufig- 5-8% der Männer, 9-17% der Frauen

Prävalenz steigt mit zunehmendem Alter die meisten Patienten sind jedoch lebenslang

asymptomatisch Risikofaktoren (Auswahl)

- Alter- weibliches Geschlecht- Schwangerschaft- Übergewicht (aber auch rasche Gewichtsabnahme)- Genetik- ……

Everhart JE et al. Gastroenterology 1999;117:632.Heaton KW et al. Gut 1991;32:316.Zeng Q et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012;24:1459.

Gastroenterologie

Gallensteine –mögliche Komplikationen

Häufig- akute Cholezystitis- Choledocholithiasis mit / ohne Cholangitis- biliäre Pankreatitis

Selten- Gallenblasenkarzinom- Mirizzi-Syndrom- Bouveret-Syndrom

Gastroenterologie

Fall 1

55 y, beschwerdefreier Patient Zuweisung zur Abklärung und ggfs. Therapie

einer chronischen Hepatitis C

Labor- Transaminasen & Cholestaseparameter völlig normal

US

Gastroenterologie

Cholezystolithiasis –bildgebende Diagnostik

primär transabdominaler US- beste Sensitivität (84%) und Spezifität (99%)- Patient sollte nüchtern sein, da Steine in einer grossen

Gallenblase viel besser zu erkennen sind

Rx-/CT-Abdomen deutlich schlechter- nur 10% aller Gallensteine enthalten genügend Calcium um im

Rx-Bild erkennbar zu sein- im CT können viele Gallensteine verpasst werden, da diese

meist isodens mit der Gallenflüssigkeit sind (Sensitivität 55-80%)

Barakos JA et al. Radiology 1987;162:415.Benarroch-Gampel J et al. J Am Coll Surg 2011;213:524.Shea JA et al. Arch Intern Med 1994;154:2573. Gastroenterologie

Cholezystolithiasis – Sonographie

intensiv hyperechogene, lagevariable Schallreflexionen mit konsekutivem Schallschatten

bewegen sich „entlang“ der Gravitation

gelegentlich findet sich „nur“ Sludge(=Mikrolithiasis) ohne Schallschatten

Conrad MR et al. AJR 1979;132:967.Brink JA et al. AJR 1988;151:927.Lee SP et al. NEJM 1992;326:589.

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Gastroenterologie

Fall 1 – DiagnoseAsymptomatische Cholezystolithiasis

definitionsgemäss sind Patienten mit inzidentellen Gallensteinen asymptomatisch

laborchemisch (fast immer) normale Transaminasen und Cholestaseparameter

die Gallensteine werden anlässlich einer aus anderweitigen Gründen durchgeführten Bildgebungentdeckt

sonographisch typischer Befund

Barbara L et al. Hepatology 1987;7:913.Gracie WA et al. NEJM 1982;307:798.Attili AF et al. Hepatology 1995;21:655.Friedman GD et al. Am J Surg 1993;165:399. Gastroenterologie

Management der asymptomatischen Cholezystolithiasis

primär exspektativ, da Mehrheit (ca. 80%) dieser Patienten auch zukünftig beschwerdefrei bleiben wird

prophylaktische Cholezystektomie NICHT indiziert (da keine Reduktion von Mortalität oder Lebenszeitgewinn), ausser

- Gallensteine im Kindesalter (meist i.R. hämolytischer Anämien)- biliäre Beschwerden im Verlauf (1% pro Jahr)

- jedoch sehr selten biliäre Komplikationen

- erhöhtes Risiko für Gallenblasenkarzinom- zB Porzellangallenblase (Risiko bis zu 33%), Gallenblasenpolypen

Ransohoff DF et al. Ann Intern Med 1983;99:199.Benarroch-Gampel J et al. J Am Coll Surg 2011;213:524.Shimizu M et al. J Clin Gastroenterol 1989;11:471.

Gastroenterologie

Fall 2

34 y Patientin seit mehreren Monaten rezidivierend kolikartige

Schmerzen im rechten Oberbauch Labor

- Transaminasen & Cholestaseparameter normal

US

Gastroenterologie

Biliäre Kolik

intensiver, dumpfer Schmerz, meist im rechten Oberbauch oder Epigastrium

gelegentlich Ausstrahlung in Rücken oder rechtes Schulterblatt trotz (falschem) Namen «Kolik» ist Schmerz meist anhaltend /

konstant häufig begleitend Schweissausbrüche, Übelkeit und Erbrechen Schmerzdauer meist 30 – 60 min die Schmerzen sind das Resultat einer raschen Drucksteigerung

innerhalb der Gallenblase infolge Obstruktion des Gallenblasen-Infundibulum resp. Ductus cysticus

Diehl AK et al. Am J Med 1990;89:29.Festi D et al. Hepatology 1999;30:839.Minoli G et al. J Clin Gastroenterol 1991;13:546.

Gastroenterologie

Fall 2 – DiagnoseSymptomatische Cholezystolithiasis

Patienten mit Gallensteinen und daraus resultierenden, typisch biliären Beschwerden

laborchemisch (fast immer) normale Transaminasen und Cholestaseparameter

im Vergleich zur Gruppe der «asymptomatischen Cholezystolithiasis» etwa 10x höheres Risiko für Komplikationen (2% pro Jahr)

nach erstmaliger, biliärer Kolik haben 58-72% anhaltende oder rezidivierende Symptome

Barbara L et al. Hepatology 1987;7:913.Gracie WA et al. NEJM 1982;307:798.Attili AF et al. Hepatology 1995;21:655.Friedman GD et al. Am J Surg 1993;165:399.Thistle JL et al. Ann Intern Med 1984;101:171. Gastroenterologie

Management der symptomatischen Cholezystolithiasis

Akutes Management der Kolik- Analgesie, bevorzugt mit NSAID (alternativ Opioide)

Rezidiv prophylaktische Therapie- Cholezystektomie (vorzugsweise laparoskopisch) um

langfristig Komplikationen zu vermeiden- nach Cholezystektomie sind 92% beschwerdefrei

- alternativ (bei inoperablen Patienten) medikamentöse „Auflösung“ kleiner (< 10 mm) Konkremente (UDXA) oder ERCP mit Papillotomie

Thistle JL et al. Ann Intern Med 1984;101:171.Friedman GD et al. J Clin Epidemiol 1989;42:127.

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Gastroenterologie

Fall 3

86 y, ikterische Patientin seit > 24 h diffuse Bauchschmerzen & Nausea Fieber & Schüttelfrost

Labor

„Charcot-Trias“ & Labor

suggestiv für eine Cholangitis

Gastroenterologie

Fall 3 – Sonographie

kugeliges Konkrement von 13 mm präpapillär konsekutive Erweiterung von DHC (> 2 cm) und

intrahepatischen Gallenwegen Gallenblasenhydrops mit mehreren Konkrementen

Gastroenterologie

ERCP-Technik

Gastroenterologie

Fall 3 – Therapie mittels ERCP

Gastroenterologie

Fall 3 – DiagnoseCholedocholithiasis (mit Cholangitis)

= Gallenstein(e) im (Haupt)Gallengang laborchemisch (fast immer) erhöhte Transaminasen

und Cholestaseparameter

zwischen 5 – 20% der Patienten mit Cholezystolithiasishaben zum Zeitpunkt der Cholezystektomie auch eine Choledocholithiasis

Steine aus Gallenblase, entstehen meist nicht (primär) im Gallengang

21-34% aller Choledochussteine passieren die Papille spontan

Collins C et al. Ann Surg 2004;239:28.O‘Neill CJ et al. ANZ J Surg 2008;78:487.

Gastroenterologie

Choledocholithiasis –bildgebende Verfahren im Vergleich

Sensitivität Spezifität

US (primäre Bildgebung) 20 – 90% 95%

CT 20 – 80% 95%

MRCP 93% 94%

EUS 94% 95%

ERCP 80 – 93% 92 – 100%

intraoperativeCholangiographie

59 – 100% 93 – 100%

Maple JT et al. GIE 2010;71:1.Einstein DM et al. AJR 1984;142:725.Prat F et al. Lancet 1996;347:75.Videhult P et al. Surg Endosc 2009;23:304.

CAVE Komplikationen, daher heutzutage NUR in therapeutischer Indikation (KEINE Diagnostik)

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Gastroenterologie

Choledocholithiasis –MRCP und EUS im Vergleich

MRCP- nicht invasiv- Sensitivität 93%, Spezifität 94%- kleinere Steine (< 5 mm) & Sludge können „verpasst“

werden EUS

- invasiv- Sensitivität 94%, Spezifität 95%- auch kleinere Konkremente & Sludge werden erkannt- direkt im Anschluss ERCP möglich

Tse F et al. GIE 2008;67:235.Kaltenthaler E et al. Health Technol Assess 2004;8:iii,1.Verma D et al. GIE 2006;64:248.Zidi SH et al. Gut 1999;44:118. Gastroenterologie

Choledocholithiasis – Algorhythmusbzgl. Evaluation und Management

> 50%10-50%<10%

www.uptodate.comMaple JT et al. GIE 2010;71:1.

CDL sehr whs- Gallengangssteine im US- akute Cholangitis- Bilirubin > 68 umol/L

CDL whs- dilatierter DHC- Bilirubin zw 31–68 umol/L

CDL möglich- erhöhte TA & Cholestasewerte, Bilirubin aber normal- Alter > 55 y- klinisch biliäre Pankreatitis

Gastroenterologie

Management der Choledocholithiasis

ERCP mit Papillotomie und Steinextraktion- Operation nur in Ausnahmefällen

allfällige Komplikationen der Choledocholithiasis(zB Cholangitis, Pankreatitis) müssen ebenfalls behandelt werden

Steine, die bei intraoperativer Cholangiographieentdeckt werden, können entweder intra- oder aber postoperativ mittels ERCP entfernt werden

Gastroenterologie

Take home messages

die asymptomatische Cholezystolithiasis (inzidentelle Gallensteine) bedarf (meist) keiner Therapie

die symptomatische Cholezystolithiasis sollte mittels laparoskopischer Cholezystektomie therapiert werden um allfälligen Komplikationen (akute Cholezystitis, Choledocholithiasis, biliäre Pankreatitis) vorzubeugen

laborchemisch erhöhte Transaminasen und Cholestaseparameter(in Zusammenhang mit der passenden, biliären Klinik) sind suggestiv für Gallenstein-Komplikationen

die beste Bildgebung bei vermuteter Cholezystolithiasis ist der transabominale US, im Falle der Choledocholithiasis die EUS oder alternativ die MRCP

die Choledocholithiasis wird vorzugsweise präoperativ (vor Cholezystektomie) endoskopisch mittels ERCP und Steinextraktion therapiert

Gastroenterologie

Choledocholithiasis –Steinverhalten anhand Laborverlauf

Tage