GallensteineDr. med. Carl M. OnetaSchaffhauserstrasse 7

8400 Winterthur

Gallensteine

Nomenklatur• Cholezystolithiasis• Choledocholithiasis

– primär (selten: < 5%)– sekundär

5 – 15% mit symptomatischen Gallensteinen ⇒ Choledocholithiasis

• Sludge, Mikrolithiasis

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Pathophysiologie (1)Matern S, in Blum HE et al. Klinische Hepatologie 1995

• Cholesterolsteine (85%)

• Pigmentsteine (15%)– schwarze (polymerisiertes Bilirubin): bei hämolytischen

Anämien, Zirrhose– braune (Kalziumbilirubinat): oft mit bakterieller Besiedelung

der Galle assoziiert resp. häufig bei anatomischen Problemen im Ductus choledochus

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Pathophysiologie (2)Matern S, in Blum HE et al. Klinische Hepatologie 1995

Kristalle

ThermodynamikÜbersättigung

CholesterinPigmentKalzium

VerweilzeitGallenblasenmotilität

NüchternvolumenResidualvolumen

Kontraktionsdynamik

KinetikNukleation und

WachstumPromotoren -Inhibitoren

Genetikv.a. bei Cholesterinsteinen

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EpidemiologieAttili AF et al. Am J Epidemiol 1995;141:158-65 (M.I.C.O.L.-Studie)

• häufig (F:M = 2:1)• n ~ 30‘000

– 18,9 % der Frauen– 9,5 % der Männer

• Prävalenz mit zunehmendem Alter steigend• Symptome durch GS (im Vgl. zur Prävalenz) selten,

meist ist dem Patienten das Vorhandensein von Gallensteinen nicht bekannt gewesen

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Natürliche GeschichteAttili AF et al. Hepatology 1995;21:656-60 (GREPCO-Studie).

• n = 151• symptomatisch: n = 33

asymptomatisch: n = 118• Jährliche Inzidenz von

Komplikationen:– Sympt.: 1 - 3%– Asympt.: 0.15%

• Jährliche Inzidenz von Gallenblasen-Ca:– Asymp.: 0.02% (n =1)– Sympt.: 0.05%

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Risikofaktoren (Cholesterol-GS)• Adipositas• Rascher Gewichtsverlust nach bariatrischen

Operationen [Kiewiet et al, Obesity Surg 2006]

• Diabetes mellitus [De Santis et al, Hepatology 1997]

• Hypertriglyceridämie• Resektion oder Pathologie des terminalen Ileums (z.B.

Morbus Crohn) (?) [Chew SS et al, Dis Colon Rectum 2003]

• Weibliches Geschlecht, Östrogene, Schwangerschaft• Verlängerte intestinale Durchgangszeiten• Medikamente: Ceftriaxon, Somatostatin/Octreotid• Positive Familienanamnese [Attili et al, World J Gastroenterol 2005]

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SymptomatologieDiehl AK et al. Am J Med 1990;89:29-33.

• „Gallenkolik“ (= wichtigstes Symptom)Dauerschmerz, der > 30‘ andauerti.d.R. 1 Std. nach MahlzeitSchmerzdauer über 3-6 Std. eher akute Cholezystitishäufig Ausstrahlung in Rücken (subskapulär)Lokalisation bei eigentlicher Kolik im Epigastrium, bei akuter Cholezystitis im rechten HypochondriumSchmerzen nicht spezifisch, deshalb Bildgebung!häufig begleitet von Nausea und Erbrechen

• ev. Ikterus• ev. sekundär biliäre Zirrhose

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Komplikationen• Akute Cholezystitis (Abszess, Perforation, Gangrän, Empyem)• Biliäre Obstruktion (Choledocholithiasis)

– Akute Pankreatitis• 7% der Patienten mit Gallensteinen• 35% aller Pankreatitiden, ¼ davon schwer mit Mortalität bis

10%– Cholangitis (E.coli, Enterok, Klebs, Enterob, Pseudo)

• Charcot‘s Trias: Fieber, Ikterus, Schmerzen• Reynold‘s Pentade: plus Verwirrung und Hypotension (~10%

der Patienten mit Cholangitis)

• Selten: Gallenblasenhydrops, Mirizzi-Syndrom, Porzellangallenblase, Gallensteinileus, bilioenterische Fistel

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Diagnostik

• Zum Nachweis von Gallensteinen allgemein:– Klinik– Abdomen-Ultraschall

• Hoch spezifisch und sensitiv (95 %)

• dilatierter DC: Choledocholithiasis

• verdickte GB-Wand/ Flüssigkeitsaum: akute Cholezystitis

• Zum Nachweis einer Choledocholithiasis(präoperativ nicht unbedingt nötig, da intraoperative Cholangiographie):– Labor (TA, GGT, AP, Bili)– Cotton-Kriterien– ERCP– MRCP– Endosonographie– Biliäre Szintigraphie

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Cotton-KriterienCotton PB. Am J Surg 1993;165:474-8.

• Hohe Wahrscheinlichkeit für Choledocholithiasis– Cholangitis, Pankreatitis oder Ikterus– Leberenzyme > 2 x obere Norm– Choledochus sonographisch > 10 mm

• Intermediäre Wahrscheinlichkeit– Anamnestisch Steinabgang– Leberenzyme abnormal, aber < 2 x obere Norm– Choledochus sonographisch 8 – 10 mm

• Geringe Wahrscheinlichkeit– Anamnese bland– Leberenzyme normal– Choledochus sonographisch < 7 mm

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Diagnostik

• Zum Nachweis von Gallensteinen allgemein:– Klinik– Abdomen-Ultraschall

• Hoch spezifisch und sensitiv (95 %)

• dilatierter DC: Choledocholithiasis

• verdickte GB-Wand/ Flüssigkeitsaum: akute Cholezystitis

• Zum Nachweis einer Choledocholithiasis(präoperativ nicht unbedingt nötig, da intraoperative Cholangiographie):– Labor (TA, GGT, AP, Bili)– Cotton-Kriterien– ERCP– MRCP– Endosonographie– Biliäre Szintigraphie

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ERCP vs. MRCPSoto JA et al, Gastroenterology 1996;110:589-97.

• n = 46 (MRCP und ERCP)• Sensititvität des MRCP für

– Dilatation des DC: 96%– Biliäre Strikturen: 90%– Intraduktale Abnormalitäten: 100%

• Spezifität des MRCP: 94% (normale Gallenwege)

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Differentialdiagnose• Dyspepsie• GERD• Gallenblasen-/Sphinkter Oddi-Dysfuntion• Pankreatitis• IBS• Akute Hepatitis (Schmerz, Ikterus, Fieber)• Myokardinfarkt, Perikarditis• Basale Pneumonie• Muskulo-skelettal: slipping rip-Syndrom, Ansatz-

Tendinosen der Bauchmuskulatur, vertebragen (N. iliohypogastricus)

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Therapie (1)• Chirurgisch

– i.d.R. nur symptomatische Formen, da keine erhöhte Inzidenz des Gallenblasen-Carzinoms

– Ausnahmen: Porzellan-Gallenblase und sehr grosse Steine (> 3cm ∅), da mögliche Präkanzerosen

• Konservativ (kaum mehr indiziert!)

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Therapie (2)• Behandlung der Gallenkolik:

– Keine zwingende Indikation zur Op, aber Rezidive in ~70% der Fälle

– Diverse Schmerzmittel: N-Butylscopolamin, Meperidin, Tramadol, Pethidin, NSAR)

• Litholytische Therapie (UDCA [8mg/kg/d]):– alte Leute, die Operation ablehnen (Stein < 1cm)– prophylaktisch (adipöse mit raschem Gewichts-

verlust nach bariatrischen Eingriffen)– Patienten mit Defekt im MDR-3-Gen– Sludge, Mikrolithiasis

• Lithotrypsie

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Therapie (3)Freitas ML et al, World J Gastroenterol 2006;12:3162-7.

• Zu welchem Zeitpunkt soll am besten eine Choledocho-lithiasis (CDL) behandelt werden?– Vorkommen in 3 – 10% der Cholezystektomie-Patienten,

inklusive der asymptomatischen Patienten (15% später sympt.)– Risiko für CDL immer präoperativ abschätzen– Bei hohem präoperativem Risiko für CDL (Cotton-Kriterien):

präoperative Abklärung mittels (MRCP oder ERCP)– Intraoperative Abklärung mittels Cholangiographie, wenn

CDL intraoperativ entdeckt, gegebenenfalls auch postoperative ERCP

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Therapie (4)Fölsch U et al, NEJM 1997;336:237-42.

• Indikationen für notfallmässige ERCP (Papillotomie und Steinextraktion, ev. Stent):– Schwere biliäre Pankreatitis (innerhalb der ersten

24 - 72h nach Schmerzbeginn)– Cholangitis (1. Antibiotika, 2. ERCP)

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Therapie (5)Lau JYW et al, Gastroenterology 2006;130:96-103.

• Was tun nach ERCP mit Sphinkterotomie bei Chole-docholithiasis?– n = 178– Durchschnittsalter 70 Jahre– LCT: n = 89

keine Op: n = 89– Follow-up: 36 Monate:– Komplikationen:

• LCT in 4.9%• Keine Op in 20%• ARR von 15.1%

p < 0.004

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ProphylaxeLau JYW et al, Gastroenterology 2006;130:96-103.

• kalorienarme, faserreiche Kost• Cholesterinarme Diät (?)• UDCA (oder Aspirin)

– während Gewichtsabnahme (?)– Gallensteinrezidive nach medikamentöser Litholyse

• 1 Glas Milch vor dem Schlafengehen

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Postcholezystektomie-Syndrom• Übersehene Steine• Strikturen, Gallengangsnarben• Sphinkter Oddi Dysfunktion• Extrabiliäre Erkrankung• Defekte bei den Gallengangs-Transporter-Genen

[Oude Elferink RPJ et al, Gastroenterology 2006;130:908-925]

– PFIC Typ 1-3* (progr. familiale intrahepatic cholestasis)– BRIC Typ 1-2 (benig. recurr. intrahepatic cholestasis)– ICP (intrahepatic cholestasis of pregnancy)– u.a.m.

*z.B. ABCB4-(MDR3)-Gen-Defekt[Rosmorduc O et al, Gastroenterology 2001;120:1459-67]

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Take Home Message

• Gallensteine sind häufig• Klinik mit Dauerschmerz, der > 30 Minuten andauert• In 5 – 15% der symptomatischen Cholezystolithiasis

besteht auch eine Choledocholithiasis• Weitere gefährliche Komplikationen sind akute

Pankreatitis und Cholangitis• Diagnostik mittels US, gegebenenfalls MRCP/ERCP

bei Hochrisikopatienten für Choledocholithiasis• Therapie: i.d.R. chirurgisch