ATOSnews:: Knie:

Sport nach Schlitten-prothese

:: Sportmedizin:

Die „Weiche Leiste“ des Profi - und Freizeit-sportlers

:: Knie:

Die „maßgeschneiderte“ VKB-Rekonstruktion mit Insertionstabelle

ATOSnews | Ausgabe 17 | April 2011ATOS Kliniken: Ihr Vorteil – Unsere Spezialisten

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:: Editorial

Die Patellakonfusion – wie kann man sie lösen?

Liebe Leserinnen und Leser,

der vordere Knieschmerz gehört zu den häu-figsten Krankheiten des Bewegungsapparates, mit denen Orthopäden konfrontiert werden. Bei älteren Jugendlichen leiden bis zu 30 % der Schü-ler – insbesondere Mädchen – nach einer eng-lischen Studie an diesem Schmerzsyndrom. Die Ursachen sind multifaktoriell, was sich schon in der großen Zahl von Krankheitsbegriffen für das gleiche Krankheitsbild widerspiegelt (Knie-schmerzsyndrom, Patellofemorales Schmerz-syndrom, Patellofemorale Arthralgie, Chondro-malazia patellae, Patellofemorale Dysfunktion, vorderer Knieschmerz etc.), vergleichbar dem beim Schulterschmerz früher verwendeten Ter-minus der Periarthritis humeroscapularis.

Die Verwendung unterschiedlicher Diagno-sebegriffe drückt aber auch die Unkenntnis der wichtigsten pathogenetischen und biomecha-nischen Veränderungen aus, die ursächlich zu dem Krankheitsbild führen. So kommt es, dass

häufig nur die Symptome, nicht aber die Ursa-chen therapeutisch angegangen werden. Fehl-schläge sind vorprogrammiert, im Besonderen wenn sie mehr oder weniger sinnlose arthrosko-pische Eingriffe beinhalten – vom Knorpelsha-ving über das lateral Release – die dann keinen positiven Erfolg, sondern oft einen gegenteiligen Effekt erzielen.

ATOSnews hat sich vorgenommen, im Rahmen einer Trilogie dieses Problemfeld der Orthopädie zu durchleuchten und dem Leser eingehende In-formationen zum aktuellen Stand der Diagnos-tik und der Auswahl adäquater konservativer und gezielter operativer Schritte zu geben, die den tatsächlichen pathomechanischen Ursachen ge-recht werden.

Wir wünschen Ihnen viel Freude bei dieser Aus-gabe, die den zweiten Teil dieser Trilogie enthält.

Hans H. Pässler

Hans Pässler

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:: Editorial 3

:: Kongress-Highlights Munich Arthroplasty Convention 6

GOTS-Thementag „Sprunggelenk“ 8

:: Fachbeiträge Sport nach Schlittenprothese 10 Von Holger Schmitt

Das steife Knie nach Knieendoprothesen 12 Von Hajo Thermann

Der Stellenwert der Ruhigstellung 16 nach RM-Rekonstruktionen – eine Standortbestimmung

Von Petra Magosch, Peter Habermeyer, Markus Loew und Sven Lichtenberg

Konzept der „maßgeschneiderten“ 20 VKB-Rekonstruktion; mit Insertions- tabelle

Von Rainer Siebold

Die arthroskopische transossäre Sehnen- 24 rekonstruktion bei RM-Läsionen

Von Mark Tauber

Die „Weiche Leiste“ des Profi- und 29 Freizeitsportlers

Von Ulrike Muschaweck

Das Femoropatellargelenk: 32 Was gibt es Neues? Teil 2: Bildgebende Verfahren Von Hans H. Pässler und Philip Schöttle

„Visionaire“ – die maßgeschneiderte 41 Knieprothese

Von Hajo Thermann

Moderne stadienadaptierte Behandlung 45 des Haemorrhoidalleidens Von Peter G. Friedl und Eberhard M. Rappold

Minimal invasive Therapie der 48 Refluxkrankheit

Von Michael Imhof

Verwendung von Fillern in der 54 ästhetischen Dermatologie Von Claudia Jäger

:: ATOS intern Das ATOS Rehabilitationszentrum 57

München Von Bernd Sigl

ATOS online: Neuer Internetauftritt 59 der ATOS Kliniken

:: Notes & News Ski-Abfahrtsläufer Stephan Keppler 28 von Dr. Erich Rembeck operiert

Ehem. baden-württ. Wissenschaftsminister 49 Dr. Frankenberg besucht die ATOS Klinik Heidelberg

Neu in der ATOS Klinik München: 52 Dr. Ralph Medele und Dr. Marko Ständer

PD Dr. Charlotte Holm Mühlbauer 53 zur Professorin ernannt

Neu in der ATOS Klinik Heidelberg: 56 Dr. Dr. Werner Zoder

Ankündigung: 62 ATOS Schlosskongress im Oktober 2011

Hands on ATOS Untersuchungskurse: 64 Termine 2011

Ankündigung: 66 GOTS-Jahreskongress im Oktober 2011

Der interessante Fall Von Sigmund Polzer, Hans-Werner Bouman und Steffen Berlet

Unsere Frage an Sie 44 Die Auflösung 50

Impressum 65

:: Inhalt

:: Kongress-Highlights

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Die Wissenschaftliche Leitung hatten Prof. Dr. Peter Habermeyer und Prof. Dr. Markus Loew, organisiert wurde die Veranstaltung durch das gesamte Schulter-Team der beiden ATOS Kliniken (Dr. Sven Lichtenberg, Dr. Petra Magosch, PD Dr. Mark Tauber).

Die Veranstaltung war ein großer Erfolg. Etwa 220 Teilnehmer aus 21 Ländern be-suchten die wissenschaftliche Sitzung und die Live-Präsentationen. Der Kadaver-Work-shop wurde von 40 Teilnehmern besucht und für viele Zuschauer live in das Auditorium übertragen.

Ausgewiesene Schulterexperten aus Deutschland, Frankreich, den USA, Großbri-tannien, Belgien, Italien, der Schweiz, Öster-reich und Südafrika referierten über aktuelle Aspekte der Schulterendoprothetik und hier

vor allem über die innovativen Ansätze und die kontroversen Fragestellungen.

Innovatives ....

Im Rahmen verschiedener Lunch-Workshops wurden zum Teil Weltneuheiten präsentiert: Prof. Habermeyer demonstrierte im Rahmen der Live-Präparationen erstmalig die Implan-tation einer neuen, vom anatomischen auf ein inverses System konvertierbare zement-freie Glenoid-Komponente. Gilles Walch (Lyon) berichtet über erste Erfahrungen mit dem „Snooker ball“, einer kugelförmigen, unbefestigten Teilprothese aus Pyrocarbon, Werner Anderl (Wien) demonstrierte ein-drucksvoll die arthroskopische Implantation eines Teilgelenkersatzes am Humeruskopf.

... und Kontroverses

Kontrovers diskutiert wurden insbesondere die Innovationen des Pfannenersatzes. Gilles Walch hatte in einer französisch-deutschen Multicenter-Studie an 333 Schulterendopro-thesen nachweisen können, dass die Locke-rungs- und Revisionsrate zementierter Po-lyethylenglenoide nach 10 Jahren etwa 1 % beträgt, sodass dieses Implantat weiterhin als Goldstandard angesehen werden muss. Dem erwiderte Castagna in einer Mini-Battle mit guten mittelfristigen Ergebnissen einer neuen, zementfrei implantierten und mit Schrauben befestigten Glenoidkomponente

Munich Arthroplasty Convention 2011 der ATOS Klinik Von Markus Loew, Peter Habermeyer, Sven Lichtenberg, Petra Magosch, Mark Tauber

Vom 13. – 15. Januar 2011 fand im Sheraton Hotel in München und im Wetlab der Firma Arthrex ein internationaler Kongress über Innovationen in der Schulterendoprothetik statt.

Dr. Mark Tauber (ATOS Klinik München) bei seiner Präsentation über Trau-maprothesen

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und dem Argument, dass der zementfreien Endoprothetik, wenn nicht die Gegenwart, dann doch die Zukunft gehört.

Lebhaft diskutiert wurden auch erneut die Optionen der Hemiarthroplastik ohne endo-prothetische Versorgung der Schulterpfan-ne. Michael Wirth (San Antonio) präsentierte eine Technik des Biologic Glenoid Resurfa-cing durch ein autologes Meniskustrans-plantat. Die Ergebnisse nach durchschnitt-lich vier Jahren waren ermutigend mit einem Zugewinn an Beweglichkeit, relativ geringen Schmerzen und radiologisch einem erwei-terten Gelenkspalt.

Mit Spannung erwartet wurde auch der Vortrag von Winston Warme (Seattle) zu den neuen Ergebnissen, der von Matsen po-

pularisierten Ream-and-Run-Methode. Das Konzept geht davon aus, dass die in ihre ur-sprüngliche Form gefräste Schulterpfanne sich soweit remodelliert, dass ein Gelenk-flächenersatz verzichtbar ist. In einer Studie an 193 Patienten stellte er fest, dass sich die Ergebnisse nach dem Ream-and-Run über drei Jahre nicht signifikant von denen nach Totalendoprothese unterschieden. Nicht be-friedigend beantwortet wurde allerdings die Frage, warum auch in dem Patientenkollek-tiv aus Seattle weiterhin weit mehr Patienten mit Omarthrose durch Totalendoprothesen versorgt wurden und werden als mit der Ream-and-Run-Hemiarthroplastik. Fast tumultartige Diskussionen löste die Prä-sentation von Ofer Levy (Reading) aus, der

ein weiteres Mal unerreicht exzellente Ergeb-nisse nach dem Gelenkflächenersatz durch eine CUP-Prothese präsentierte. Hier stand, zwar unausgesprochen, der Verdacht eines Bias der Arbeitsgruppe des Entwicklers der Copeland Cup im Raum.

Nach einer rundum gelungenen Veran-staltung entschloss sich das Schulter-Team der ATOS Kliniken, die Innovationen in der Schulterendoprothetik im Rahmen einer in-ternationalen Biennale weiter zu verfolgen.

Wir freuen uns daher auf die Munich Arthro-plasty Convention 2013. ::

Prof. Dr. Markus Loewloew@atos.de

:: Kongress-Highligths

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Tagungsort war die Rhein-Neckar-Arena, in der die Heimspiele des Fußball- Bundes-ligisten TSG 1899 Hoffenheim ausgetragen werden. Umrahmt von überlebensgroßen Fotographien sportartspezifischer Spiel-situationen konnte der wissenschaftliche Leiter und GOTS-Präsident Prof. Dr. Holger Schmitt, seit Oktober 2010 in der ATOS Kli-nik Heidelberg tätig, im VIP-Lounge-Bereich knapp 100 Teilnehmer zu dieser Veranstal-tung begrüßen.

Dr. Alexander Barie, Orthopädische Uni-versitätsklinik Heidelberg, stellte in seinem Eröffnungsreferat die komplexen anato-mischen Strukturen und die Bewegungsab-läufe des oberen und unteren Sprungge-lenkes dar. Dr. Andreas Kugler aus München referierte im Anschluss über die Vor- und

Nachteile der verschiedenen diagnostischen Methoden bei Sprunggelenksproblemen und stellte insbesondere die Sonographie als gut verfügbare und zuverlässige Untersuchungs-methode bei Weichteilverletzungen heraus. Knorpelstrukturen lassen sich am zuverläs-sigsten in einer Kernspintomographie beur-teilen. Gehaltene Aufnahmen haben nach seiner Einschätzung lediglich bei chronisch instabilen Verhältnissen in der präoperativen Planung ihren Stellenwert.

Dass Leistungssportler bei komplexen Bandverletzungen von einer operativen Ver-sorgung profitieren, zeigte Dr. Michael Krü-ger-Franke, Schatzmeister der GOTS, in sei-ner Darstellung der Therapiemethoden bei Kapsel-Bandverletzungen am Sprunggelenk, auch wenn die meisten Verletzungen in die-

sem Bereich konservativ zur Ausheilung ge-bracht werden können. Ein Problem ist hier in der regelrechten konservativen Behand-lung zu sehen, die korrekt ausgeführt, zu ei-ner geringen Rate an Rezidivtraumen führt und das Risiko der chronischen Instabilität reduziert.

Dr. Andreas Gösele-Koppenburg, Cross-klinik Basel, stellte dann die optimale pha-senadaptierte konservative Behandlung der Sprunggelenkverletzungen vor. Neben phy-siotherapeutischen Maßnahmen ist auch insbesondere die regelrechte Stabilisierung unter Zuhilfenahme von Orthesen zu beach-ten, die je nach Rehabilitationsphase eine zunehmende Mobilisation ermöglichen.

Über Ergebnisse operativer und konser-vativer Maßnahmen bei Achillessehnenrup-

GOTS Thementag „Sprunggelenk“ in der Rhein-Neckar-Arena in SinsheimVon Holger Schmitt

Verletzungen und Beschwerden am Sprunggelenk zählen zu den häufigsten Problemen, die einen Sportler zum Arzt füh-ren. Unter dem Motto „Sprunggelenk und Sport“ fand im November 2010 ein GOTS Thementag in Kooperation mit der Fa. Otto Bock in Sinsheim statt.

GOTS-Präsident Prof. Dr. Holger Schmitt referiert über Achillessehnenprobleme des Sportlers

Fußball-Bundesliga-Ambiente beim GOTS Thementag in der Rhein-Neckar-Arena

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turen und Tendinitiden der Achillessehne berichtete der wissenschaftliche Leiter nach einer kurzen Pause. Bei Leistungssportlern und körperlich aktiven Personen ist bei Rup-tur der Achillessehne eher an eine opera-tive Versorgung zu denken, bei chronischen Reizzuständen im Bereich der Achillesseh-ne sollte bei Persistenz der Beschwerden trotz konservativer Maßnahmen im Falle ei-ner operativen Revision neben dem Weich-teilbefund auch das Vorhandensein knö-cherner Faktoren berücksichtigt werden. Auf die langwierigen Rehabilitationszeiten auch nach operativer Versorgung wurde aus-drücklich hingewiesen.

Ein häufiges Problem am Sprunggelenk besteht auch in der Behandlung osteochon-draler Defekte am Talus. Dr. Nikolaus Streich, Leiter des Bereiches Sportorthopädie an der Orthopädischen Universitätsklinik Heidel-berg, stellte insbesondere die Vorteile und guten Ergebnisse der Mikrofrakturierung in diesem Bereich dar. Andere knorpelregene-rative Maßnahmen können je nach Befund auch eingesetzt werden, haben allerdings bislang nicht zu besseren Ergebnissen füh-ren können.

Über die Möglichkeit der konservativen Therapie bei nicht dislozierten Knöchelfrak-turen berichtete Dr. Andreas Klonz, Unfall-chirurg in der ATOS Klinik Heidelberg. Bei Dislokation und damit indizierter operativer Rekonstruktion sollten winkelstabile Plat-

tensysteme zur Anwendung kommen; diese erlauben auch einen raschen Belastungsauf-bau.

Chronische Veränderungen bei intensiver sportlicher Betätigung werden gerade am Sprunggelenk gehäuft beobachtet. Weich-teilige oder knöcherne Impingement- Phä-nomene können bildgebend zur Darstellung gebracht werden und können ursächlich meist nur operativ angegangen werden. Dr. Andreas Kugler stellte das arthroskopische

Vorgehen dar. Abschließend berichtete Dr. Michael Krüger-Franke aus München über das in der Akutsituation häufig übersehene Phänomen der Peronealsehnenluxation und die mit verzögerter Versorgung einherge-henden Komplikationen.

Nach einer kurzen Mittagspause wurde den Teilnehmern der Veranstaltung die Ge-legenheit geboten, eine Führung durch die Rhein-Neckar-Arena mitzuerleben. So konn-ten die teilnehmenden Ärzte/innen und Phy-siotherapeuten/innen hautnah einen Einblick über die Planungskriterien moderner Fußball-stadien gewinnen. Auch unter medizinischen Gesichtspunkten war dieser Rundgang von besonderem Interesse. Beeindruckend waren u.a. Entmüdungsbecken mit mehr als 30 m2 Fläche, die der Gast- und Heimmannschaft nach dem Spiel zur Verfügung stehen. Eine praxisnahe und sehr informative Veranstal-tung fand so einen gelungenen Abschluss, eine Neuauflage wird geplant. ::

Prof. Dr. Holger Schmittschmitt@atos.de

Die Referenten des GOTS Thementages vor dem Spielfeld in der Rhein- Neckar- Arena

Dr. Andreas Gösele-Koppenburg aus Basel berichtet über die konservativen Therapiemöglichkeiten am Sprunggelenk

:: Fachbeiträge

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Die zunehmende Verbesserung des Prothe-sendesigns und der Operationsinstrumen-tarien führt zu einer weiteren Verbreitung dieser Operationsmethode. Bei regelrechter Indikation kann der Patient von einer Schlit-tenprothese erheblich profitieren (1). Eine minimal invasive Technik (Abb. 2) mit Erhalt aller unbeschädigten Strukturen führt zu ei-ner nahezu vollständigen Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit des Gelenkes, die auch eine sportliche Aktivität postoperativ ermöglicht.

Die steigende durchschnittliche Lebens-erwartung der Bevölkerung führt auch zu einem erhöhten Anspruch an den Bewe-gungsapparat, der sich auch in den Freizeit-aktivitäten ausdrückt. Während noch vor ca. 10 Jahren eine sportliche Aktivität nach einer Knietotalendoprothese ausgesprochen kri-tisch gesehen wurde, gibt es heute Hinweise

dafür, dass gewisse sportliche Belastungen auch nach Implantation einer Knieendopro-these möglich sind und teilweise sogar emp-fohlen werden. Ein Vorteil nach Implanta tion einer Schlittenprothese im Vergleich zum Totalersatz ist sicherlich im Erhalt der unbe-schädigten Strukturen zu sehen. Stabilität, Beweglichkeit und insbesondere auch koor-dinative Fähigkeiten können schneller wie-derhergestellt werden (4).

Wesentlich für ein gutes Ergebnis ist die richtige Indikationsstellung. Der Ersatz nur eines Kniekompartimentes (innen-medial oder außen–lateral) ist nur in den Situati-onen möglich, wenn sich in diesem Kom-partiment ein erheblicher Knorpelschaden zeigt, die übrigen Regionen des Kniegelenkes keine oder nur geringe Knorpelschäden auf-weisen. Eine Knorpelschädigung der Retro-patellarregion kann bis zu einem gewissen

Ausmaß toleriert werden. Häufiger finden sich derartige Voraussetzungen am medi-alen Kompartiment. Viele Patienten haben bei zunehmender O-Bein-Stellung einen Knorpelverlust auf der Innenseite des Knie-gelenkes mit einer häufig damit einherge-henden zunehmenden Instabilität des Ge-lenkes. Das vordere Kreuzband sollte intakt sein, in Einzelfällen kann bei jungen Erwach-senen auch ein zeitgleicher vorderer Kreuz- bandersatz durchgeführt werden. Die bis-lang vorliegenden Langzeitresultate sind ermutigend. Überlebensraten der Schlitten-prothesen von 94 % bis 97 % nach 10 Jahren werden beschrieben (3).

Eigene Daten zur Sportfähigkeit

Inwieweit sportliche Aktivitäten nach Im-plantation einer Schlittenprothese möglich sind, war Gegenstand einer eigenen wissen-schaftlichen Untersuchung (Orthopädische Universitätsklinik Heidelberg). 135 Patienten (147 operierte Kniegelenke) wurden durch-schnittlich 1,5 Jahre nach Implantation ei-ner Schlittenprothese über ihre Funktions-beeinträchtigung im Alltag und über ihre sportliche Leistungsfähigkeit befragt. Neben einem Patientenfragebogen zur Beurteilung der aktuellen Beschwerden, in den auch Fra-gen des Funktionsfragebogens Hannover (FFbH-OA) (2) eingehen, wurde ein Heidel-berger Sportaktivitätsscore eingesetzt, der neben einer allgemeinen Beurteilung der

Sportliche Aktivität nach Implantation einer „Schlittenprothese“Von Holger Schmitt

Keywords: Schlittenprothese, Sportfähigkeit Pro Jahr werden in Deutschland deutlich mehr als 100.000 Knieendoprothesen implantiert, die Tendenz ist in den vergangenen Jahren stetig steigend. Der Anteil der sog. „unikondylären Schlittenprothesen“, dem einseitigen Kondylenersatz, hat während dieser Zeit erheblich zugenommen (Abb. 1). Während im Jahre 2006 nur ca. 5 % aller Knieendoprothesen unikondylär implantiert wurden, wird aktuell der Anteil der Schlittenprothesen auf über 20 % eingeschätzt.

Abb. 1: Regelrechte Implantation einer medialen Schlitten -prothese in der Ansicht von vorne (a) und von der Seite (b)

a b

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sportlichen Leistungsfähigkeit detailliert auf 11 Sportarten und weitere Freizeitaktivitäten unter Berücksichtigung von Dauer und Häu-figkeit der sportlichen Aktivität (vor und nach Operation) eingeht. Auch die Bedeutung der ausgeübten Sportart für den Patienten (Wie wichtig ist diese Aktivität für Sie?) und der Grad der Beeinträchtigung durch das ope-rierte Kniegelenk wurden erfasst.

63 Frauen und 72 Männer wurden unter-sucht, das durchschnittliche Lebensalter be-trug 63,7 Jahre (±9 Jahre), der jüngste Pa-tient war 36 Jahre alt, der älteste 83 Jahre alt. 89,8 % der Patienten waren präopera-tiv sportlich aktiv, 93,2 % postoperativ. Die Funktionsscores verbesserten sich signifi-kant (z. B. FFbH-OA (max. 100 Punkte) von 58,8 Punkten präoperativ auf 82,0 Punkte postoperativ; p= 0,0001) ebenso wie der Heidelberger Sportaktivitätsscore (23,8 prä-operativ auf 29,3 postoperativ; p= 0,0001). Auch die Lebensqualität verbesserte sich entsprechend. Frauen sind prä- und post-operativ sportlich weniger aktiv als Männer. Patienten mit einem hohen BMI (body mass index) konnten postoperativ ihre sportliche Aktivität signifikant steigern (p< 0,01).

Welche Sportarten eignen sich?

Die Sportarten, die postoperativ am häu-figsten ausgeübt werden, sind: Wandern (74 %), Radfahren (66 %) und Schwimmen (66 %). Diese Sportarten werden als „knie-gelenkschonend“ beurteilt und daher von den Operateuren auch als „geeignete“ Sport-arten empfohlen. Eine gewisse Einschrän-kung ist beim Schwimmen in Bezug auf den Brustbeinschlag zu sehen, der verbunden mit einer Valgusbelastung (X-Bein) zu ei-ner Beschwerdesymptomatik führen kann. Bei Wanderungen ist insbesondere das Ge-hen auf ebenem Untergrund zu empfehlen, Bergabbelastungen führen häufig zu Knie-gelenksbeschwerden, da die Oberschenkel-streckmuskulatur exzentrisch beansprucht wird und die Qualität der nach einer Operati-on auftrainierten Muskulatur derartige Bela-stungen häufig noch nicht zulässt und spe-zifische Trainingsmaßnahmen erforderlich macht. Auch wenn 22 % der Patienten an-

gaben, postoperativ regelmäßig zu joggen, so ist auch bei reizfreien Verhältnissen eine zu intensive Laufbelastung nicht zu empfeh-len, d.h. zwei- bis dreimal pro Woche Laufen über 30–45 Minuten ist möglich, eine inten-sivere Belastung wie z. B. die Vorbereitung auf einen Halbmarathon kann nur in Einzel-fällen nach Rücksprache mit dem Operateur erfolgen. Skilanglaufen (10 Patienten) im klassischen Stil ist im Winter zu empfehlen, wenn der Patient bereits über eine Erfahrung in dieser Sportart verfügt, die Muskelver-hältnisse auftrainiert sind und eine reizfreie Situation am operierten Kniegelenk vorliegt.

Nicht auszuschließen sind selbstver-ständlich Sturzereignisse, die eine Gefähr-dung für die Prothese darstellen können. Von einem intensiven Skaten wird wegen der Valgusbelastung in auftretenden Scherkräf-ten am Kniegelenk eher abgeraten. Ähnliche Kriterien gelten auch für den alpinen Ski-lauf (6 Patienten postoperativ). Die Voraus-setzungen müssen gut sein (Stabilität und Beweglichkeit des Gelenkes, gute Muskel-verhältnisse, gute Technik), um das Verlet-zungsrisiko möglichst gering zu halten.

Die Sportart Golf (8 Patienten) ist eine der Sportarten, die sich postoperativ anbie-tet, auch wenn einige Details zu berücksich-tigen sind. Kurzes Spiel (Putten, Chippen, Pitchen) ist häufig frühzeitig nach einem Teilersatz des Kniegelenkes möglich, das lan-ge Spiel muss vorbereitet werden. Bei vollem Schwung treten beim Rechtshänder eher am

linken Knie Rotationskräfte auf, die muskulär kompensiert werden müssen. Die heutzuta-ge verwendeten Modelle der Schlittenpro-thesen erlauben eine gewisse Rotationsfä-higkeit der Kniegelenke und ermöglichen somit auch einen Einsatz beim Golfen. Eine muskuläre Führung ist aber auch deshalb notwendig, da Schräglagen und Hindernisse bei der Ballansprache eine vollständige Sta-bilität erforderlich machen, sowohl um die Prothese zu schützen als auch um ein opti-males Schlagergebnis zu ermöglichen.

Ähnliches gilt auch für den Tanzsport (30 Patienten). Die Belastung für das operierte Kniegelenk richtet sich nach der gewähl-ten Disziplin, da auch hier unterschiedliche Rotationsbelastungen auftreten. Ballsport-arten und Rückschlagsportarten (Tennis, 8 Patienten) sind bei optimalem Rehabilita-tionsverlauf möglich, sofern die oben für den alpinen Skisport aufgeführten Vorausset-zungen erfüllt sind und keine Beschwerden vorhanden sind. Für die meisten Sportarten gilt, dass diese Voraussetzungen frühestens 6 Monate nach operativem Eingriff vorhan-den sind.

Fazit

Dass sportliche Belastungen zu einer früh-zeitigen Lockerung einer Schlittenprothese führen, ist bislang nicht festgestellt worden. Selbstverständlich kann ein Sturzereignis mit Beteiligung des operierten Gelenkes zu einer Schädigung der Prothese bzw. ihrer Veran-kerung führen. Das Risiko wird aber als re-lativ gering eingeschätzt. Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass die Implanta-tion einer Schlittenprothese die Lebensqua-lität erheblich verbessern kann und auch die sportliche Aktivität gesteigert werden kann, wenn die sportartspezifischen Vorausset-zungen zur Aufnahme der sportlichen Akti-vität erfüllt sind. ::

Literatur beim Verfasser

Prof. Dr. Holger SchmittSporttraumatologische ChirurgieATOS Klinik Heidelbergschmitt@atos.de

Abb. 2: Minimal invasiver Zugang (kleiner Schnitt am rechten Knie) bei Schlittenpro-these im Vergleich zu großem Zugang bei Totalendoprothese (linkes Knie)

:: Fachbeiträge

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Die Definition des steifen Kniegelenks lautet: Es besteht ein Flexions-/Extensionsdefizit (Flexionskontraktur) von > 10-15 Grad und/oder eine maximale Flexion von < 75-90 Grad.

Hauptgründe des Versagens in der Knieendo-prothetik sind:

Polyäthylenabrieb mit 10 % -Lockerung mit 15 % -Instabilität mit 20 % -Infektion mit 22 %. -

Ein hervorzuhebender Grund für ein frühes Versagen der Knieprothesen ist die Arthrofi-brose, also eine Einsteifung des Kniegelenks. Nach einer Studie von Peter F. Sharkey beträgt deren Anteil 16 %, wobei die Gründe für eine Arthrofibrose multifaktoriell bedingt sind.

Gründe für ein „steifes Knie“

Bei einer präoperativen deutlichen Beein-trächtigung des Bewegungsumfanges kann man nicht erwarten, dass diese durch eine Operation oder Implantation einer Kniepro-these uneingeschränkt behoben werden kann. Dies kann durch eine biologische Prä-disposition bedingt sein, wobei massive Nar-benbildungen bis zur Arthrofibrose die Fol-ge eines operativen Eingriffes sind. Weitere Gründe können in intraoperativen tech-nischen Problemen liegen. Diese sind Fehl-stellungen der Prothese, Jointline-Probleme, Overstuffing, („leicht zu große Prothese“)

und ein besonders festes hinteres Kreuzband bei den das hintere Kreuzband erhaltenden Prothesen.

Nach erfolgreicher Implantation einer Knieendoprothese können aber auch indi-viduelle Faktoren ein Grund für Probleme sein wie z. B. schlechte Patientenmotivation, eine inadäquate postoperative Rehabilita-tion, ein chronisch regionales Schmerzsyn-drom (CRPS), eine Low Grade Infektion und vorwiegend das postoperative Auftreten von großen Hämatomen.

Hervorzuheben ist noch einmal, dass ein primär steifes Knie präoperativ schon eine signifikant geringere Extension und Flexion aufweist. In den Analysen zum postopera-tiven steifen Knie von Kim et al. 2004 gibt es keine signifikanten Unterschiede im Hinblick auf Geschlecht, Implantate, Alter, Design und Diagnose. Auch die vermeintliche Not-wendigkeit, einen lateralen Release durchzu-führen, verbessert die Ergebnisse nicht.

Diagnostik

Zur sicheren diagnostischen Abklärung ge-hören Röntgenbilder vom Kniegelenk, wobei hier die Patella-Tangential-Aufnahmen eine besondere Bedeutung einnehmen, da häufig Extensormechanismusprobleme zur Einstei-fung des Kniegelenkes führen. Bedeutungs-voll sind ebenso Blutuntersuchungen zum Ausschluss von Infektionen sowie eine Kno-chenszintigraphie als Screening für eine po-tentielle frühzeitige Lockerung.

CT-Schnitte, hauptsächlich Rotationsbe-stimmungen, unterliegen leider extrem sub-jektiven Faktoren im Hinblick auf die Durch-führung der Untersuchung, der Expertise der Radiologen und der Interpretation. Hier sollten keine frühzeitigen Schlüsse gezogen werden, dass eine Rotationsfehllage vor-liegt.

Der Nachbehandlungs-Algorithmus sieht vor, dass bei Auftreten verstärkter Schmerzen und Schwellungen der Schwerpunkt in der Frühphase in einer ausreichenden Schmerz-therapie und in der intensiven physikalischen Therapie mit entsprechender Weichteiltech-nik zur Mobilisation gelegt wird. Zusätzlich, ev. auch noch nach der stationären Reha-bilitation, Anwendung einer CPM-Maschine (Continuous Passive Motion) zur kontinuier-lichen Mobilisation des Gelenkes.

Therapie:

Narkosemobilisation

Aus meiner Sicht sind geschlossene Narko-semobilisationen nicht sinnvoll, da sie er-stens ein großes Narbengewebe belassen und zweitens die große Gefahr einer Qua-drizeps- oder Patellasehnenruptur oder einer Patellafraktur beinhalten.

Arthroskopische Arthrolyse

Eine arthroskopische Arthrolyse kann ent-sprechend des Befundes und der Ausprä-

Das steife Knie nach KnieendoprothesenVon Hajo Thermann

Keywords: steifes Knie, Knieendoprothese, TuberositasosteotomieHauptziele der Implantation einer Knieendoprothese sind die Schmerzfreiheit und, im Rahmen des Prothesendesigns, eine gute Beweglichkeit des Kniege-lenks. Etwa 1,3–6 % der Knieprothesen führen nicht zu diesem gewünschten Erfolg. Diese Patienten erleiden eine kontinuierliche schmerzhafte Einsteifung des Kniegelenkes, welche häufig auch nicht durch Narkosemanipulation und arthroskopische Operationen behebbar ist.

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gung (nicht beim chronisch regionalen Schmerzsyndrom) nach 6 Monaten durch-geführt werden, um Narbenplatten zu re-sezieren. Aus meiner Erfahrung ist die Infil-tration eines wasserlöslichen Kortikoids am Ende der Operation sicherlich förderlich, da hiermit die Weichteilschwellung sowie der Schmerz postoperativ reduziert werden und somit auch auf die Wahrnehmung der Ope-ration im mentalen Bereich eine positive Wirkung hat. Schmerzkatheder unterstützen die Mobilisation.

Revisionsarthroplastik

Eine Revisionsarthroplastik bei Einsteifung sollte aus meiner Sicht nicht vor einem Jahr postoperativ erfolgen. Bei nicht schmerz-hafter Einsteifung kommt es vor, dass Pa-

tienten sich an ein geringeres Bewegungs-ausmaß adaptieren und es akzeptieren. Hier sollte nur in Absprache mit dem Patienten und unter Berücksichtigung einer Progressi-on der Einsteifung zu einem dann gegebenen Zeitpunkt eine Revision in Betracht gezogen werden. Bei schmerzhaftem und steifem Kniegelenk aufgrund einer sichtbaren Mal-position (Fehllage) oder erheblich zu großen Komponenten (Overstuffing), besonders im Femoropatellarbereich, sollte der Leidens-weg abgekürzt werden und ein Prothesen-wechsel erfolgen.

Das steife Knie ist nicht geeignet für mi-nimal invasive Techniken. Daher sollte ein normaler Zugang, je nach Präferenz, erfol-gen. Beim Midvastus-Zugang parapatellar müssen alle Adhäsionen im Bereich des obe-ren Rezessus, im Bereich der lateralen und

medialen Tibia als auch um die Patella he-rum, komplett gelöst werden. Eventuell muss zusätzlich ein laterales Release durchgeführt werden. Lässt sich das Knie nicht beugen oder die Patella evertieren (z. B. Patella baja), kommen zwei Techniken zur Evertierung der Patella oder zur Gewinnung der Mobilität des Kniegelenkes in Frage.

Verlängerung Extensormechanismus / Patella baja

Ein Verfahren zur Mobilisation des Knie-gelenks bei Patella baja ist der Quadrizeps-Snip. Hier wird 6-8 cm proximal der Quadri-zepssehne ein nach distal schräger Schnitt durch die Sehne geführt. Aus meiner Sicht wird das Problem der Patella baja nicht mit einem Quadrizeps-Snip gelöst, da zwar die Gesamtlänge des Extensormechanismus zu-nimmt, jedoch mehr auf der proximalen Sei-te, so dass daraus eine Schwäche der end-gradigen Streckung erfolgt, wie es auch in der Literatur beschrieben ist.

Meine Vorgehensmethode, vor allem bei Patella baja, ist die Tuberositasosteotomie. Die Tuberositasosteotomie eröffnet eine si-chere Freilegung des Gelenkes bei z. B. Zu-stand nach Prothesenausbau aufgrund In-fekt mit schon mazerierter (erweichter) und angegriffener Patellasehne, um eine Ruptur durch zu straffe Manipulation zu vermeiden.

Tuberositasosteotomie

Bei der Tuberositasosteotomie besteht die Frage, ob man eine Proximalisierung mit Kor-rektur der Patella baja wünscht. Bei der „sta-tionären“ Tuberositasosteotomie muss eine etwa 6–8 cm lange Osteotomie, anfangs mit der Säge (Abb. 1), und danach das Aufklap-pen mit einem langen Lambotte-Meißel er-folgen. Wichtig ist hierbei ein sogenannter „Dovetail Cut“ proximal der Insertion, um die genaue Höhe des Extensormechanismus, der Patellasehne und der Tuberositas wiederher-zustellen. Der tibiale Ring sollte hierbei intakt bleiben. Bei der einfachen Osteotomie kann vorgebohrt werden, um somit die Schrau-ben vorplatziert zu haben. Dies ist bei langen Schäften häufig etwas schwieriger, da der

Abb. 1: Sägen der Tuberositas

Abb. 2: Versetzte Tubero-sitas, fixiert mit Schraube und Zuggurtungen

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:: Fachbeiträge

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Raum sehr klein ist. Hierbei müssen zur Refi-xierung evtl. im proximalen Anteil Schrauben und im distalen Anteil Zuggurtungen ange-wendet werden (Abb. 2).

Bei der „Proximalisierung“ des gesam-ten Extensormechanismus bei Patella baja wird der „Dovetail Cut“ nicht so ausgeprägt durchgeführt, um somit ein Gleiten nach proximal zu ermöglichen. In diesem Falle sollte mit einem Kirschnerdraht die Tubero-sitas kurz befestigt werden und dann in der Beugung festgestellt werden, ob die Rein-sertionshöhe korrekt ist oder ob noch etwas geändert werden muss, um die Beugung zu verbessern. Die Fixierung erfolgt dann bei liegender Prothese unter Kompression mit 4,5er Schrauben, die sich aus meiner Sicht im proximalen Anteil neben den Schäften auch einfach platzieren lassen. Im distalen Anteil sollten Drahtcerclagen verwendet werden, da ein paralleles Eingehen neben den Schäf-ten in der Regel nicht möglich ist.

Die Nachbehandlung für Tuberositasos-teotomien beinhaltet eine Teilbelastung von 6 Wochen. Eine Limitierung der Beugung ist aus meiner Sicht nicht notwendig, da hiermit eine zügige Mobilisation und Verbesserung der Beweglichkeit verhindert wird.

Balancierung des Knies – Flexions-/ Extensions-/Gelenklinienwiederherstel-lung bei der Revisionsendoprothetik

Wesentlich für die Implantation der Re-visionsprothese ist, dass die Jointlinie (na-türlicher Gelenkachsenverlauf/Gelenklinie) eingehalten wird, die entsprechende Pro-thesengröße gewählt werden muss und dass ev. Rotationsprobleme aufgehoben werden sollten. Allgemein muss festgestellt werden, dass Femoropatellarprobleme häufig iatro-gen erzeugt sind.

Die Elevation (Erhöhung) der Gelenk linie ist ein schwerwiegendes Problem der Gelenk-revisionsendoprothethik. Dies hat drei Grün-de: 1. Knochenverlust am distalen Femur; 2. Knochenverlust am posterioren Femur; 3. zu großer Flexionsspalt. Nach Krackow führt eine hintere Kreuzbandresektion, die bei dem Design der Revisionsendoprothe-sen obligat ist, zu einer Vergrößerung des

Flexionsspaltes von 5 mm. Insgesamt gibt es wohl eine Tendenz, dass Chirurgen den Fe-mur eher mit kleinen Komponenten überzie-hen und den Rest mit „Polyäthylen“ füllen.

Bei der Analyse der Revisionsendopro-thetik zeigt sich in der Literatur, dass in fast 80 % die Gelenklinie eleviert ist (Partington Corr 1999). Diese Studie zeigt auch, dass die Ergebnisse im Knee Society Score bei über 8 mm Jointline-Elevation deutlich schlechter sind als bei unter 8 mm (KSS:125/KSS:141). Daher sollte ev. mit distalen Augmentati-onen die Pathologie angegangen werden.

Pathologie: Jointline-Erhöhung

Welche Bedeutung hat die Gelenkliniener-höhung? Die Patella verläuft distaler (Patella baja), was eine Veränderung des Extensor-mechanismus nach sich zieht. Dies führt zu einem Impingement (Funktionsbeeinträch-tigung) mit einem anterioren Knieschmerz, verminderter Flexion sowie zu Kraftproble-

men aufgrund des geringeren Hebelarmes des Extensormechanismus.

Zusätzlich führt die Gelenklinien-Elevati-on zu einer „Midflexion Laxity“ (Abb. 3). L. Whiteside beschrieb, dass nur 5 mm Verän-derung der Gelenklinie zu einer Midflexion- Instabilität führen. Wenn wir uns die nor-male „Jointline“ anschauen, so wissen wir, dass die mediale Gelenklinie im Gegensatz zur lateralen Gelenklinie 3 mm tiefer liegt. Daher stellt sich die Frage, welche wir wie-derherstellen – die mediale Gelenklinie oder die laterale. Im Konzept der „anatomischen“ Journey-Prothese werden beide, sowohl die mediale als auch die laterale, wiederherge-stellt. Für die Revisionsendoprothetik benut-zen wir die mediale Gelenklinie als Referenz-linie. Die wichtigste anatomische Landmarke ist der Abstand der medialen Epikondylenli-nie zum Gelenkniveau. Dieser wird im Durch-schnitt mit 38 mm angegeben, bei einer Va-riation von 23–34 mm. Als verlässliche Länge zwischen dem medialen Epikondylus und medialer Gelenklinie erscheinen 28 mm. Die anderen gebräuchlichen Landmarken wie die Fibulaspitze oder auch die laterale Epikondy-le sind nicht sehr verlässlich, da sie variabel und schwer zu messen sind.

Für die chirurgischen Ziele ist nicht mehr nur die mediale Epikondylenlinie entschei-dend für die Jointline, sondern auch die Pa-tellahöhe in 90 Grad Beugung. Diese ist nach Messungen variabel zwischen 10-30 mm.

Abb. 3: Instabilität des Kniegelenks bei leichter Beugung

Abb. 4: Femorales und tibiales Offset zur Probe

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Weiter von Bedeutung ist der Tuberositas-Gelenklinienabstand, der auch sehr variabel ist und etwa zwischen 22-30 mm schwankt, je nach Größe und anatomischer Spezifität. Um die wirkliche Patellahöhe einzuschätzen, muss man präoperativ analysieren, welches die wahre Patellahöhe ist.

Falls die Patella baja durch ein sehr ho-hes Polyäthylen entstanden ist, lässt sich das durch eine Distalisierung, zur Restaurierung der Gelenklinie wieder normalisieren.

Besteht ein sehr kurzes Ligamentum pa-tellae mit Patella baja, muss man unter Um-ständen eine eingeschränkte Beweglichkeit akzeptieren. Bei einem kurzen Ligamentum patellae lassen sich ev. durch eine Tubero-sitasosteotomie mit Proximalisierung und durch eine inferiore Polresektion die Beu-gung verbessern.

Problematisch ist eine Gelenklaxität mit teilweise gelockertem Weichteilapparat. Ein sehr großes Polyäthylen führt dann zu ei-ner Pseudo-Patella baja. Hierbei erscheint das Patellaligament eigentlich normal, der mediale Jointline-Abstand zum Epikondylus ebenfalls, jedoch ist der Tuberositas-Joint-line-Abstand vergrößert, so dass hier in Ein-zelfällen eine „Hinge-Prothese“ implantiert werden muss.

Bei den präoperativen Landmarken für die Jointline lässt sich mittels des verbliebenen Meniskusrand noch eine „Weichteil-Land-marke“ feststellen, welche die Jointline noch-mals genau definiert. Für die Präparation der Tibia ist es in Revisionsoperationen notwen-dig, sog. Offset-stems zu benutzen, die über eine Rotationsscheibe die beste Position mit dem entsprechenden Offset schaffen. Somit deckt die tibiale Basisplatte optimal die tibi-ale Resektionsfläche ab. Die femorale Kom-ponente sollte so groß wie möglich gewählt werden, um somit den meistens etwas grö-

ßeren Flexionsspalt auszugleichen. Wichtig für die Verringerung des Flexionsgaps ist die posteriore Positionierung der femoralen Komponente (Abb. 4, Abb. 5a,b).

Insgesamt müssen zur Restauration der Jointline die knöchernen Landmarken der Epikondyle (medial 28 mm), Tuberosi-tas tibae (Jointline 22 mm) und Patellahöhe (10-30 mm) beachtet werden (Abb. 6). Die erfolgreichen Schritte sind zuerst die tibia-le Rekonstruktion und danach der Flexions-gap, welcher mit der größtmöglichen Femur-komponente verringert werden sollte. Der Extensionsgap sollte, wenn notwendig, mit distalen Augmentationen wiederhergestellt werden. ::

Prof. Dr. Hajo ThermannZentrum für Knie- und FußchirurgieSporttraumatologieATOS Klinik Heidelbergthermann@atos.de

Abb. 5a: Tibiale Komponente mit medialem Keil

Abb. 5b: Femorale Komponente mit distalem L-Keil

ba

Abb. 6: Knöcherne Landmarken des Knie-gelenks: (a) mediale epikondyläre Jointline 28 mm (23–34 mm), (b) Tuberositas tibiae Jointline 22 mm (11–32 mm) und (c) Patel-lahöhe 10–30 mm

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Die Ruhigstellung der Schulter sowie die Re-habilitation nach Rotatorenmanschetten-naht orientiert sich an den 3 Phasen der Sehnenheilung: Die erste Phase (Entzün-dungsphase) dauert etwa bis 7 Tage nach der Verletzung oder der Rekonstruktion mit Ein-wanderung von Thrombozyten in die Ruptur und Bildung von fribrinösen fragilen Quer-vernetzungen von Kollagenfasern sowie nachfolgender chemotaktisch induzierter Einwanderung von polymorphkernigen Leu-

kozyten und Monozyten. Die Freisetzung von Histamin und Bradykinin führt zu einer Zunahme der vaskulären Permeabilität.

Etwa 2 bis 3 Wochen nach Sehnenverlet-zung oder Rekonstruktion geht die Entzün-dungsphase allmählich in die Proliferations-phase (2. Phase) über. Charakteristisch für diese Phase ist der Ersatz des Fibringerinsels durch Granulationsgewebe mit Proliferation von Fibroblasten, Myofibroblasten und en-dothelialen Zellen sowie die Einsprossung

von Gefäßen. Die Fibroblasten bilden nun unvernetztes Kollagen Typ III und Glycos-aminoglycane.

Während der darauf folgenden Matura-tions- und Remodellierungsphase (3. Phase),

Der Stellenwert der Ruhigstellung nach Rotatorenmanschettenrekonstruktion – eine StandortbestimmungVon Petra Magosch, Peter Habermeyer, Markus Loew, Sven Lichtenberg

Keywords: RM-Rekonstruktion, Ruhigstellung, SchultersteifeDie Dauer sowie die Armposition der Ruhigstellung nach Rotatorenman-schettenrekonstruktion werden in der Regel nahezu individuell vom jewei-ligen Operateur festgelegt. Richtungsweisende Evidenz-basierte Studien, die die Dauer der Ruhigstellung definieren, fehlen. Die Biologie der Sehnen-heilung, die Rupturgröße, die Technik der Rekonstruktion, die Sehnenqualität, die Muskel degeneration und nicht zuletzt der Anspruch des Patienten haben Einfluss auf die Rehabilitation.

Literatur1. Lewis CW et al. The effect of immobi-

lization on rotator cuff healing using modified Mason-Allen stitches: a bio-mechanical study in sheep. Biomed Sci Instrum 2001;37:263-8.

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3. Sharma P, Maffulli N. Biology of ten-don injury: healing, modeling and remodeling. J Musculoskelet Neuronal Interact 2006;6:181-90.

4. Gimbel JA et al. Long durations of immobilization in the rat result in enhanced mechanical properties of the healing supraspinatus ten-don insertion site. J Biomech Eng 2007;129:400-4.

5. Peltz CD et al. Exercise following a short immobilization period is detri-mental to tendon properties and joint mechanics in a rat rotator cuff injury model. J Orthop Res 2010;28:841-5.

6. Thomopoulos S, Williams GR, So-slowsky LJ. Tendon to bone healing: differences in biomechanical, struc-

tural, and compositional properties due to a range of activity levels. J Biomech Eng 2003;125:106-13.

7. Peltz CD et al. The effect of postope-rative passive motion on rotator cuff healing in a rat model. J Bone Joint Surg Am 2009;91:2421-9.

8. Galatz LM et al. Complete remo-val of load is detrimental to rotator cuff healing. J Shoulder Elbow Surg 2009;18:669-75.

9. Park MC et al. The effect of ab-duction and rotation on footprint

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die etwa 3 Wochen nach Verletzung bzw. Rekonstruktion einsetzt, wird Kollagen Typ III zunehmend durch Kollagen Typ I ersetzt (1,2). Die volle Belastbarkeit der Sehne ist nach etwa 6 Monaten erreicht, wobei die Qualität der geheilten Sehne nicht der der ursprüng-lichen unverletzten Sehne entspricht (3).

Effekte der Immobilisierung

Im Tiermodell wurde nachgewiesen, dass die Immobilisierung der Schulter von 4 Wo-chen, verglichen mit der „Aktivität im Käfig“ und mit leichten Übungen, zu einer besseren Sehneneinheilung in den Knochen mit ver-besserter Organisierung der Kollagenfasern und der mechanischen Eigenschaften führt (4-6). Sofortige aktive Übungen nach Im-mobilisierung von 2 Wochen führen im Ver-gleich zur „Käfigaktivität“, vermutlich durch eine vermehrte Narbenbildung, zu schlech-teren mechanischen Eigenschaften der Seh-ne sowie zu einer schlechteren Beweglichkeit der Schulter (5). Eine sofortige passive Mo-bilisierung der Schulter nach Rotatorenman-schettenrekonstruktion wies im Tiermodell keinen Effekt auf die Organisation der Kol-lagenfasern und die mechanischen Eigen-schaften der Sehne auf. Sie hat jedoch einen negativen Effekt auf die passive Gelenkme-chanik 6 Wochen nach Sehnenrekonstruk-tion (7).

Die komplette Entlastung der Sehne, ins-besondere in Kombination mit der Immobi-lisierung, beeinträchtigt die Sehnenheilung. Ein geringes Ausmaß an kontrollierter Bela-stung des Muskels hingegen unterstützt die Sehnenheilung (8) und führt zu einer hö-heren Belastbarkeit der geheilten Sehne (6).

Zusätzlich erhofft man sich eine Verbes-serung der Sehneneinheilung durch die Ver-wendung der Double-Row-Nahttechnik, um einen möglichst breitflächigen stabilen Kon-takt zwischen Sehne und Knochen zu ge-währleisten. Park et al. (9) untersuchten den Einfluss der Abduktion und Rotation auf die Sehnen-Knochen-Kontaktfläche bei Single- und bei Double-Row-Nahttechnik. Für beide Nahttechniken wurde eine maximale Kon-taktfläche bei 0° Abduktion sowie bei 60° Innenrotation beobachtet, wobei die Single-Row-Technik eine signifikant geringere Kon-taktfläche bei allen Abduktionspositionen als auch zwischen 60° Innenrotation und 30° Außenrotation aufweist. Der Kontakt-druck zwischen Sehne und Knochen ist bei allen Abduktionswinkeln nach Double-Row-Rekonstruktion signifikant höher als nach Single-Row-Rekonstruktion.

In wieweit jedoch eine komplette Ent-lastung des Sehnen-Knochen-Interfaces durch die Double-Row-Technik (negativer Einfluss auf die Sehnenheilung nach Galatz) in Kombination mit der vergrößerten Kon-

taktfläche die Sehnenheilung begünstigt, ist nicht geklärt. Betrachtet man die Verände-rung der Rerupturmuster nach Double-Row-Rekonstruktion (Reruptur im Bereich des Sehnen-Muskelüberganges bei Double-Row-Rekonstruktion; Reruptur zwischen Sehne und Knochen bei Single-Row-Rekonstrukti-on), so wird durch diese Technik offenbar ein unphysiologischer Kontakt zwischen Kno-chen und Sehne hergestellt. Inwieweit ein erhöhter Kontaktdruck die Sehneneinheilung begünstigt ist bisher noch nicht geklärt.

Position der Ruhigstellung

Auch über die Position der Ruhigstellung der Schulter nach Rotatorenmanschettenrekon-struktion herrscht Uneinigkeit. Einige Ope-rateure stellen den Arm im Gilchristverband ohne jegliche Abduktion ruhig. Andere ver-wenden Abduktionskissen oder Schienen, um eine Abduktion von 30° bis 60° zu erreichen.

Ziel ist es, den Arm in möglichst geringer Zugbelastung für die rekonstruierte Rotato-renmanschette zu immobilisieren und damit eine gute Einheilung zu gewährleisten. Allein das Eigengewicht des Armes führt zu einer Belastung der Rotatorenmanschette von etwa 5,6 % des Körpergewichtes (10).

Die Position der Ruhigstellung hängt von der Armposition ab, in welcher die Sehne re-konstruiert wurde. Konnte die Sehne bei 0° ➔

contact for single-row, double-row, and modified double-row rotator cuff repair techniques. Am J Sports Med 2009;37:1599-608.

10. France EP et al. Biomechanical evalu-ation of rotator cuff fixation methods. Am J Sports Med 1989;17:176-81.

11. Zuckerman JD et al. The effect of arm position and capsular release on rota-tor cuff repair. A biomechanical study. J Bone Joint Surg Br 1991;73:402-5.

12. Hatakeyama Y et al. Effect of arm elevation and rotation on the strain

in the repaired rotator cuff tendon. A cadaveric study. Am J Sports Med 2001;29:788-94.

13. Huberty DP et al. Incidence and treatment of postoperative stiffness following arthroscopic rotator cuff re-pair. Arthroscopy 2009;25:880-90.

14. Brislin KJ, Field LD, Savoie FH, 3rd. Complications after arthrosco-pic rotator cuff repair. Arthroscopy 2007;23:124-8.

15. Weber SC, Abrams JS, Nottage WM. Complications associated with arthro-

scopic shoulder surgery. Arthroscopy 2002;18:88-95.

16. Sarver JJ et al. After rotator cuff re-pair, stiffness – but not the loss in range of motion – increased tran-siently for immobilized shoulders in a rat model. J Shoulder Elbow Surg 2008;17:108S-13S.

17. Parsons BO et al. Does slower rehabili-tation after arthroscopic rotator cuff repair lead to long-term stiff-ness? J Shoulder Elbow Surg 2010;19:1034-9.

:: Fachbeiträge

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Abduktion spannungsfrei am Knochen rein-seriert werden, so scheint eine Immobilisie-rung im Gilchristverband ausreichend.

Wurde sie jedoch bei leichter Abduktion spannungsfrei genäht, so empfiehlt Zucker-man (11) die Ruhigstellung in einem Abdukti-onswinkel, der gering über demjenigen liegt, in dem die Sehne reinseriert wurde.

Zuckerman et al. (11) untersuchten den Effekt der Armposition auf die rekonstruier-te Supraspinatussehne (kleine Ruptur) sowie die rekonstruierte Supra- und Infraspinatus-sehne (große Ruptur) anhand einer biome-chanischen Kadaverstudie. Folgende kombi-nierte Positionen wurden getestet:

Abduktion in der Scapulaebene (Scabtion) -in 0°, 15°, 30°, 60°, 90° und 120°Flexion 30°, neutral und Extension 30° -Rotation: 0°, 30° Außen- und 30° Innen- -rotation.

Bei der Rekonstruktion kleiner Rupturen lag die Zugbelastung der Sehne unter 2 N (ca. 0,2 kg) bei 30°, 60°, 90° und 120° Abdukti-on unabhängig der Rotations- oder der Fle-xionsposition.

Zwischen 30° Abduktion und 15° Abdukti-on kommt es zu einem signifikanten Anstieg der Zugbelastung der rekonstruierten Supra-spinatussehne, wobei die höchste Belas-tung der Naht mit der Gefahr der Reruptur bei 0° Abduktion und 30° Flexion beobachtet

wurde. Wird die Flexion bei 30° Abduktion durchgeführt, negiert sich der negative Ein-fluss der Flexion auf die Belastung.

Auch nach der Rekonstruktion der großen Ruptur zeigt sich für die Supraspinatussehne ein vergleichbares Muster der Zugbelastung ohne signifikanten Einfluss auf die rekon-struierte Infraspinatussehne.

Zudem untersuchten die Autoren die Zugbelastung der rekonstruierten großen Ruptur, die zu einer Reruptur der Rotato-renmanschette führte. Das schwächste Areal der Rekonstruktion findet sich im anterioren (ventralen) Bereich der refixierten Supraspi-natussehne. Das durchschnittliche Drehmo-ment, welches zu einer Reruptur führte, lag bei 6 Nm. Bei osteoporotischem Knochen rerupturierten die refixierten Sehnen bereits zwischen 1,5 und 3 Nm. Allein das Eigenge-wicht des Armes erzeugt bei einer Hebelarm-länge von 33,4 cm ein Drehmoment von 12.8 Nm auf die Rekonstruktion (France AJSM 1989), welches eine Immobilisierung der Schulter unter Entlastung des Armeigenge-wichtes rechtfertigt.

Eine weitere Kadaverstudie (12) unter-suchte an 14 Schultern (53–95 Jahre) die Zugbelastung der Supraspinatussehne nach Rekonstruktion bei Armelevation in der Scapulaebene (Scabtion), der Coronarebe-ne (Abduktion) und der Sagittalebene (Fle-xion) bei unterschiedlichen Winkelgraden

(0°, 15°, 30°, 45°) und ebenfalls unterschied-lichen Positionen der Rotation (0°, 30°, 60°, jeweils Außen- und Innenrotation) so dass 50 verschiedene Positionen getestet wurden. Auch in dieser Studie zeigte sich eine signifi-kante Zunahme der Zugbelastung (etwa 1,5 bis 3 kg) der refixierten Supraspinatussehne zwischen 30° und 0° Abduktion in der Scapu-laebene sowie auch in der Coronarebene und in der Sagittalebene. Bei einer Elevation des Armes über 30° in der Scapula- als auch in der Coronarebene wirkt nahezu keine Kraft auf die rekonstruierte Supraspinatussehne. Bei Elevation über 30° in der Sagittalebene (Flexion) hingegen nimmt die Zugbelastung im Vergleich zu der Position zwischen 0 und 30° nicht signifikant ab.

Bei 30° Abduktion in der Scapulaebene als auch in der Coronarebene hat die Rota-tion keinen Einfluss auf die Zugbelastung der rekonstruierten Sehne (<0,3 kg in allen getesteten Rotationspositionen), obwohl sie bei Außenrotation signifikant ab- und bei In-nenrotation signifikant zunimmt. Erfolgt die Rotation jedoch bei 30° Flexion, ist die Be-lastung der rekonstruierten Sehne bei allen Rotationspositionen (1,0 kg) außer bei 60° Außenrotation (0,5 kg) signifikant höher.

Betrachtet man allein die Größe der Kon-taktfläche, so empfehlen Park et al. (9) eine Ruhigstellung bei 30° Abduktion oder weni-ger und 60° Innenrotation.

18. Raab MG et al. Early results of con-tinuous passive motion after rotator cuff repair: a prospective, rando-mized, blinded, controlled study. Am J Orthop 1996;25:214-20.

19. Lastayo PC et al. Continuous passive motion after repair of the rotator cuff. A prospective outcome study. J Bone Joint Surg Am 1998;80:1002-11.

20. Michael JW et al. Efficiency of a postoperative treatment after rotator cuff repair with a continuous passive motion device (CPM). Z Orthop Ihre Grenzgeb 2005;143:438-45.

21. Garofalo R et al. Effects of one-month continuous passive moti-on after arthroscopic rotator cuff repair: results at 1-year follow-up of a prospective randomized study. Musculoskelet Surg 2010;94 Suppl 1:S79-83.

22. Klintberg IH et al. Early loading in physiotherapy treatment after full-thickness rotator cuff repair: a pro-spective randomized pilot-study with a two-year follow-up. Clin Rehabil 2009;23:622-38.

23. Harryman DT et al. The role of the rotator interval capsule in passive motion and stability of the shoulder. J Bone Joint Surg Am 1992;74:53-66.

24. Le Huec JC et al. Traumatic tear of the rotator interval. J Shoulder Elbow Surg 1996;5:41-6.

25. Cho NS, Lee, B.G., Rhee, Y.G. Compa-rison of clinical and structural outco-mes between accelerated and delayed rehabilitation after arthroscopic rotator cuff repair: Is the early aggressive rehabilitation really necessary to repaired rotator cuff?

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Zusammenfassend ist jedoch die Positionie-rung des Armes bei 30° Abduktion und ma-ximaler Innenrotation von ebenfalls 30° zu empfehlen.

Schultersteife nach Rotatoren-manschettenrekonstruktion

Eine postoperative Schultersteife nach ar-throskopischer Rotatorenmanschettenre-konstruktion tritt bei 4,9 % bis 15 % der Pati-enten auf (13–15).

Die Befürchtung, eine länger ruhigge-stellte Schulter könnte steif werden und mit einem verminderten Bewegungsausmaß einhergehen, konnte anhand mehrerer Stu-dien widerlegt werden. So wiesen Sarver JJ et al. (16) anhand einer Tierversuchsstudie nach, dass nach 4-wöchiger Immobilisierung eine vorübergehende Schultersteife auf-tritt, die jedoch den Stellenwert der besse-ren Sehnenheilung nicht aufwiegt. Parsons et al. (17) untersuchten retrospektiv 43 Pa-tienten, welche nach arthroskopischer Rota-torenmanschettenrekonstruktion 6 Wochen ruhiggestellt wurden. In dieser Zeit erfolgte keine Physiotherapie. Zunächst wiesen 23 % der Patienten eine Schultersteife nach die-sem Behandlungsregime auf, nach einem Jahr wurde jedoch kein Unterschied im Be-wegungsausmaß zwischen Patienten mit und Patienten ohne Schultersteife beobach-

tet. Patienten mit Schultersteife wiesen nach einem Jahr eine niedrigere Rerupturrate (30 %) verglichen mit Patienten ohne Schul-tersteife (64 %) auf.

Passive Mobilisierung während der Immobilisierung

Um das Eintreten einer postoperativen Schultersteife durch subacromiale Narben-bildung, eine Kapselkontraktur und auch Muskelkontrakturen während der Ruhigstel-lung der Schulter sowie eine Muskelatrophie zu vermeiden, empfehlen die Operateure im allgemeinen die sofortige passive Mobilisie-rung der Schulter innerhalb definierter Bewe-gungsgrenzen. Der unterstützende Einsatz ei-ner CPM-Schiene im schmerzfreien erlaubten Bewegungsausmaß, gerade in der frühen postoperativen Phase, hat einen schmerzlin-dernden Effekt und scheint auch die passive Beweglichkeit der Schulter im Verlauf der er-sten 3 Monate zu verbessern (18-21).

Eine prospektiv randomisierte Studie zur frühzeitigen relativen aktiven Beübung der Rotatorenmanschette nach Rekonstruktion einer kompletten Ruptur wies jedoch kei-nen negativen Effekt auf den postoperativen Verlauf auf. Die frühzeitig aktiv beübte Pati-entengruppe, welche 4 Wochen immobilisiert wurde, aber ab dem ersten postoperativen Tag mittels passiver Mobilisierung und dyna-mischer spezifischer Aktivierung der Rotato-renmanschettenmuskulatur behandelt wur-de, wies eine bessere Ruheschmerzlinderung 1 und 2 Jahre nach Rotatorenmanschetten-rekonstruktion auf, als die Gruppe, welche 6 Wochen ruhig gestellt wurde und in dieser Zeit nur passiv beübt wurde (22).

Die Dehnung in Außenrotation und Ad-duktion erhöht die Spannung der Rotatoren-manschette und sollte in den ersten 2 Mo-naten nicht durchgeführt werden (11, 23, 24). Grundsätzlich sollte bis zum Ende der 6. postoperativen Woche keine Aktivierung und Dehnung der rekonstruierten Strukturen erfolgen, um die Einheilung der Sehne nicht zu gefährden (25). Die Extension des Armes hinter die Frontalebene (Retroversion) und die horizontale Abduktion sind generell in dieser Zeit zu vermeiden.

Aktive scapulothorakale Übungen (Skapula-depression und –protraktion) bei immobili-sierter Schulter führen zu einer maximalen willkürlichen Kontraktion (Nadel-EMG) der Mm. supra- und infraspinatus von weniger als 20 % und können somit durchgeführt werden, ohne die Rekonstruktion der Seh-nen zu gefährden. Hingegen wurden im obe-ren Anteil des M. subscapularis bei aktiven skapulothorakalen Übungen maximale will-kürliche Muskelkontraktionen von 40 % bis 63 % beobachtet, die eine Rekonstruktion in diesem Bereich gefährden könnten (26).

Zusammenfassung

Alle vorliegenden Studien wurden entweder am Tiermodell mit „gesunden Sehnen“ oder am Kadavermodell mit nicht rupturierten, je-doch altersabhängig degenerierten Sehnen durchgeführt. Inwiefern dies die Biologie der degenerativen Sehnenruptur und deren Seh-nenheilung widerspiegelt, ist ungewiss.

Folgt man den Phasen der Sehnenhei-lung und bezieht die Ergebnisse der Tiermo-dell- und Kadaverstudien mit ein, so ist eine Ruhigstellung mit 30° Abduktion und einer maximalen Innenrotation von 30° unter Ent-lastung der genähten Rotatorenmanschette vom Eigengewicht des Armes für die Dauer von mindestens 3 bis 4 Wochen empfehlens-wert. Gleichzeitig darf eine frühzeitige pas-sive Mobilisierung der Schulter aus der 30° Abduktionsposition erfolgen. Die Abduktion unter 30° gefährdet die Sehnenheilung. ::

Dr. Petra MagoschProf. Dr. Peter HabermeyerProf. Dr. Markus Loew Dr. Sven LichtenbergZentrum für Schulter- und Ellbogenchirurgie/SporttraumatologieATOS Klinik Heidelbergwww. schulter.demagosch@atos.de

In: International Congress of Shoulder and Elbow Surgery; 5.-8. September 2010; Edinburgh, Scotland; 2010.

26. Smith J et al. Electromyographic activity in the immobilized shoulder girdle musculature during scapulo-thoracic exercises. Arch Phys Med Rehabil 2006;87:923-7.

:: Fachbeiträge

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Seit Jahren setzen wir beide Techniken zur Rekonstruktion des VKB parallel ein und ha-ben dazu vergleichende klinische Studien durchgeführt. In einer im Februar 2011 von uns publizierten Studie konnten wir zeigen, dass 81 % der Patienten nach Zweibündel-technik und 34 % nach Einbündeltechnik vergleichbare Stabilitätsergebnisse zur ge-sunden Referenzseite aufwiesen (1). Trotz dieser Unterschiede können beide Techniken

prinzipiell und richtig angewandt zu einem guten Ergebnis führen.

Im Bemühen, Indikationen für die Ein- und Zweibündeltechnik zu definieren, haben wir das anatomische Konzept der kompletten Rekonstruktion der tibialen und femoralen VKB-Insertion entwickelt (2). Danach kor-reliert das funktionelle Ergebnis nach vor-derem Kreuzbandersatz unmittelbar mit der

rekonstruierten Insertionsfläche des VKB, d.h. je größer der Prozentsatz an rekonstru-ierter Insertionsfläche, desto besser das in-dividuelle biomechanische Ergebnis für den Patienten. Abhängig von der individuellen VKB-Insertion setzten wir dazu die Ein- oder Zweibündeltechnik ein, so dass jeder Patient – soweit möglich – einen individuellen und optimierten VKB-Ersatz entsprechend des

Konzept der „maßgeschneiderten” VKB-Rekonstruktion mit Indikationen für die Ein- und Zweibündeltechnik und Insertionstabelle

Von Rainer Siebold

Keywords: vorderes Kreuzband, anatomische Kreuzbandtechnik, InsertionIn den letzten Jahren hat sich das Konzept der anatomischen Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes (VKB) durchgesetzt. Um dieses Ziel zu erreichen, wurde die anatomische Doppelbündeltechnik entwickelt, die das anteromediale und das po-sterolaterale Bündel des VKB separat ersetzt. Anatomische und biomechanische Studien unterstützten diese Entwicklung, und zahlreiche prospektiv-randomisierte Studien zeigen verbesserte Stabilitätswerte des operierten Kniegelenkes. Dennoch profitieren längst nicht alle Patienten von der aufwendigeren Doppelbündeltechnik. Dieser Artikel beschreibt erstmals Indikationen für die „klassische” Einbündel- und Zweibündeltechnik auf der Grundlage der individuellen Kreuzbandanatomie und dem Konzept der „maßgeschneiderten“ Rekonstruktion der VKB-Insertion.

Abb. 1: Beispiel 1: Intraoperativ gemessene VKB- Insertionslänge: 12 mm. Gemäß Insertions-tabelle (Abb. 2) ist ein Bohrkanaldurchmesser von 9.5 mm ideal, das Einbündel-Transplantat wird entsprechend auf 9.5 mm präpariert, Bohrkanalwinkel 55°. Rein rechnerisch resultiert daraus eine Rekonstruktion von 97% der ursprünglichen indivduellen VKB-Insertionslänge mit der Einbündeltechnik.

➔

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Abb. 2

Insertionstabelle

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Durchmessers seines ursprünglichen vorde-ren Kreuzbandes erhält.

Größenunterschiede der VKB-Insertion

Die rekonstruierte Insertionsfläche des VKB definiert sich durch die Breite und Länge der Bohrkanalöffnung an Tibia und Femur. Die-se hängt unmittelbar vom Bohrkanaldurch-messer und dem Bohrkanalwinkel ab.

Die durchschnittliche anatomische Brei-te der VKB-Insertion liegt bei 8-11 mm (3) (4), und kann in der Regel problemlos in der Ein- und Zweibündeltechnik rekonstru-iert werden. Dagegen erfordern signifikante Unterschiede der Insertionslänge des VKB von 9-21 mm ein weit differenzierteres Vor-gehen (4).

VKB-Rekonstruktion mit Insertionstabelle

Auf dieser Basis wurde unsere Insertionsta-belle (Abb. 2) entwickelt, die Indikationen für die Einbündel- und Zweibündeltechnik auf der Grundlage individueller anatomischer Größen unterschiede der VKB-Insertion de-finiert. Dadurch ist ein „maßgeschneiderter“ Kreuz bandersatz möglich. Dazu wird zu-nächst eine intraoperative Messung der tibialen Insertion durchgeführt und die Län-

ge in der Tabelle abgelesen. Zu jeder Inser-tionslänge wurden Operationstechnik (SB/DB), Bohrkanaldurchmesser und Bohrwin-kel „gematched”, so dass eine größtmögliche Rekonstruktion der individuellen Insertions-fläche des VKB erzielt werden kann. Je nach individueller Insertionslänge wird insbeson-dere auch die Stärke (Durchmesser) des ent-sprechenden Transplantats gewählt, um eine komplette (Längen-)Rekonstruktion der In-sertion zu erzielen.

Gemäß der Tabelle kann eine kurze VKB-Insertion bis 12 mm recht einfach in der Ein-bündeltechnik rekonstruiert werden (Abb. 1). Wird zum Beispiel eine VKB-Insertion der Länge 10 mm mit einem 8 mm Durchmes-ser in einem 55° Winkel angelegt, so resul-tiert eine ovale Bohrkanalöffnung der Länge 9.8 mm – was 98 % der ursprünglichen In-sertionslänge entspricht. Ähnlich wird die In-sertionstabelle für größere oder kleinere In-sertionslängen angewandt. Insertionslängen zwischen 13 mm und 15 mm liegen in einem Übergangsbereich, d.h. hier haben sowohl die Einbündel- als auch die Zweibündeltechnik operationstechnische Schwächen. Bei lan-gen Insertionen ab einer Insertionslänge von 16 mm hat die Doppelbündeltechnik Vorteile, da hierdurch deutlich mehr Insertionsfläche rekonstruiert werden kann als mit der Ein-bündeltechnik (Abb. 3). Wird z. B. eine 18 mm lange VKB-Insertion mit einem 8 mm Bohrer für AM und einem 6 mm Durchmesser für PL in einem 55°-Winkel rekonstruiert, so kann 100 % der ursprünglichen Insertionslänge wiederhergestellt werden. Wird bei der glei-chen Insertionslänge eine 11 mm große Ein-bündelrekonstruktion durchgeführt, liegt die erzielte Rekonstruktionsfläche bei nur 80 %.

Fazit

Das von uns vorgestellte Konzept der kom-pletten Rekonstruktion der tibialen und femoralen Insertionsfläche des vorderen Kreuzbandes macht anatomisch und bio-mechanisch Sinn. Die in diesem Zusam-menhang entwickelte Insertionstabelle ist eine unterstützende Orientierungshilfe für den Operateur. Sie definiert Indikationen

Abb. 3 a-d: Beispiel 2: Intraoperativ gemessene Insertionslänge des VKB: 16 mm. Gemäß Insertionstabelle wird der Bohrkanaldurchmesser für AM und PL jeweils auf 6 mm und der Bohrwin-kel auf 60° festgelegt. Abb. 3a und 3b zeigen die beiden femoralen und beiden tibialen Bohrkanäle an anatomischer Position. Es resultiert rechnerisch eine Rekonstruktion von 99% Insertions-länge (Abb. 3c und 3d).

a

b

c

d

für die Ein- und Zweibündeltechnik zur Re-konstruktion des vorderen Kreuzbandes auf der Basis individueller anatomischer Größe-nunterschiede des VKB. Damit ist ein „maß-geschneiderter” vorderer Kreuzbandersatz durch den Einsatz der entsprechenden Ope-rationstechnik möglich. ::

PD Dr. Rainer SieboldZentrum für Knie- und Fußchirurgie, Sport-traumatologieATOS Klinik Heidelbergwww.kreuzband.desiebold@atos.de

Literatur1. Branch TP et al. Double-bundle ACL

reconstruction demonstrated supe-rior clinical stability to single-bundle ACL reconstruction: a matched-pairs analysis of instrumented tests of ti-bial anterior translation and interna. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011 Mar;19(3):432-40.

2. Siebold R. The concept of complete footprint restoration with guidelines for single- and double-bundle ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011 Jan 11.

3. Siebold R et al. Femoral insertions of the anteromedial and posterolateral bundles of the anterior cruciate liga-ment: morphometry and arthrosco-pic orientation models for double-bundle bone tunnel placement – a cadaver study. Arthroscopy 2008 May;24(5):585-92.

4. Siebold R et al. Tibial insertions of the anteromedial and posterolate-ral bundles of the anterior cruciate ligament: morphometry, arthroscopic landmarks, and orientation model for bone tunnel placement. Arthroscopy. 2008 Feb;24(2):154-61.

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:: Fachbeiträge

| 24

Von der Einzelreihen-Naht über die Dop-pelreihen-Naht bis hin zur „transossär-äquivalent“-Fixierung konnten biomecha-nische Parameter wie primäre Stabilität, Steifigkeit und maximale Ausrisskraft ste-tig gesteigert werden. Nach wie vor müs-sen sich arthroskopische Techniken der Ro-tatorenmanschettenrekonstruktion am offenen „Gold-Standard“ messen, welcher von McLaughlin (1) bereits 1944 erstmals beschrieben wurde mit transossär geführten Nahtfäden am Tuberculum majus.

Die arthroskopische Versorgung bietet mehrere Vorteile: geringes Weichteiltrauma, reduziertes Infektrisiko, kosmetisch gün-stiges Ergebnis und geringere postoperative Schmerzsituation. Demgegenüber sind eine flachere Lernkurve, längere OP-Dauer und höhere Kosten aufgrund des Implantatbe-darfs als Nachteile zu erwähnen.

In letzter Zeit gewann der Ansatz des „biological repair“ an Bedeutung. Damit ist gemeint, dass biologischen Faktoren im Sehnenheilungsprozess wie Durchblutung, Stammzellaktivierung und Gewebeanfri-schung mehr Rechnung getragen wurde. Somit ist zusätzlich zu einer hohen Primär-stabilität auch eine Reihe an lokalen, histo-logischen und zellulären Faktoren für eine erfolgreiche Rekonstruktion der Rotatoren-manschette mit ausschlaggebend. Es liegt in der Hand des Chirurgen, auf diese Weise auf verschiedenen Ebenen eine günstige Aus-

gangssituation für eine verlässliche Sehnen-heilung zu schaffen, nachdem die Literatur eindeutig belegt, dass das klinische Ergebnis mit der Sehnenheilung positiv korreliert.

Seit dem Beginn der Ära der Arthroskopie Anfang der 90er Jahren hatte man versucht, den „Gold-Standard“ der offenen Rotato-renmanschettennaht als arthroskopische Technik zu imitieren, allerdings ohne durch-schlagenden Erfolg. Die Ankertechniken in

all ihren Modifikationen haben sich weltweit bahnbrechend durchgesetzt und gelten heu-te als Standardtechnik in der rekonstruktiven arthroskopischen Rotatorenmanschetten-chirurgie.

Allerdings ist es sehr wohl gelungen, spe-zielle Instrumente zu entwickeln, um die of-fene transossäre Technik der Sehnennaht in arthroskopischer Ausführung nachzuah-men. Aufgrund einer anspruchsvolleren chi-

Die arthroskopische transossäre Sehnen-rekonstruktion bei RM-LäsionenVon Mark Tauber

Keywords: Rotatorenmanschettenruptur, transossär, PASTA-LäsionenDie Behandlung von Läsionen der Rotatorenmanschette verbessert sich kontinuierlich dank weiter entwickelter Instrumente und Ankersysteme zur Fixation des Sehnenstumpfs am Knochen. In den letzten Jahren galt das Hauptaugenmerk wissenschaftlicher Bemühungen der Optimierung biome-chanischer Eigenschaften des Nahtkonstrukts, um die Sehnen-Knochen-heilung zu verbessern.

Abb. 1: Kadaverprä-parat mit liegenden

Suture Buttons (Fa Arthrex) am

lateralen Abhang des Tuberculum majus. Die Buttons dienen

der Druck ver teilung und sollen ein Durch-schneiden der Fäden,

welche durch den transossären Kanal

laufen, am Knochen verhindern.

ATOSnews

25 |

rurgischen Technik und sicher auch gerin-gem Interesse der medizinischen Industrie setzten sich diese Techniken international leider nicht durch.

Indikationen

Die arthroskopische Versorgung von Lä-sionen der Rotatorenmanschette mittels transossärer Technik eignet sich besonders für kleine bis mittlere Risse der Supraspi-natussehne sowie Rupturen der Infraspina-tussehne im kranialen Drittel. Gemäß der Klassifikation nach Bateman (2) zählen dazu Rupturen Grad 1 bis 3. Aufgrund der „single-stitch“-Technik sind Risse mit fortgeschritte-ner Retraktion Grad 3 nach Patte (3), (Abb. 1), durch die erhöhte Sehnenspannung als Kontraindikation zu sehen, um ein frühes Versagen in Folge eines „cutting through“ des Fadens zu vermeiden.

Neben den Komplettrupturen stellen die artikularseitigen Partialrupturen der Supra-spinatussehne eine weitere Indikation für den Einsatz der transossären Nahttechnik in der arthroskopischen Schulterchirurgie dar. Gemäß der Klassifikation nach Habermeyer der sog. PASTA (partial articular-sided su-praspinatus tendon avulsion)–Läsionen (4) können B2-B3 und C2-C3 Läsionen mit der transossären Technik versorgt werden.

Kontraindikationen

Als relative Kontrainidikationen gelten Rup-turen der Subscapularissehne sowie der di-stalen Infraspinatussehne und der Teres

minor-Sehne aufgrund technischer Schwie-rigkeiten. Der unkontrollierte Austrittspunkt der Hohlnadel im dorsalen Abschnitt des Humeruskopf gefährdet den Nervus axillaris, während im ventralen Abschnitt zur Versor-gung von Subscapularissehnenrupturen die Bizepssehne im Risikobereich liegt.

Als weitere Grenzindikationen gelten weit retrahierte Rupturen, wobei hier ein einzei-tiges Aufladen von Sehne und Knochen nicht möglich ist. In diesen Fällen kann der Faden durch den transossären Kanal vorgelegt werden und anschließend analog zur Faden-ankertechnik durch den freien Sehnenrand nach entsprechender Tenolyse und Mobili-sierung durchgeshuttelt werden.

Bei älteren Patienten mit osteoporotisch bedingter reduzierter Knochenqualität sollte eine Modifikation der transossären Naht-technik angewandt werden. Bereits von Ger-ber (5) im Jahr 1994 beschrieben, gilt ein Durchschneiden der Fäden an der lateralen Kortikalis am Tuberculum majus als mög-licher Versagensmodus. Um dieses Risiko zu vermindern, können mit Fäden armierte Su-tureButtons® (Fa. Arthrex) durch den trans-ossären Kanal vorgeschoben werden (Abb. 1),

wodurch eine biomechanisch günstigere Kräfteverteilung resultiert mit geringerem Risiko eines „cutting through“ der Fäden.

Operative Technik

Die Lagerung des Patienten erfolgt in Beach- chair-Lagerung unter Vollnarkose in Kom-bination mit einer Plexusblockade. Unter der Verwendung der klassischen Arthro-skopieportale (posterior, lateral) wird an der antero-lateralen Acromionkante über eine kleine zusätzliche Stichinzision die trans-ossäre Nadel (TransOsteoNeedle®, Fa. Ar-threx, Abb. 2) eingeführt. Unter gleichzei-tiger Hebel- und Drehbewegungen erfolgt das Durchstechen der Supraspinatussehne und Aufsetzen der Nadel am gewünschten Eintrittspunkt am knöchernen Ansatz am Tu-berculum majus. Mit vorsichtigen Hammer-schlägen wird die Nadel durch das Tubercu-lum majus nach außen geschlagen (Abb. 3) und mit Hilfe eines Transportdrahtes ein Fa-den vorgelegt. Derselbe Arbeitsschritt wird am hinteren Abschnitt der Sehne durch-geführt, wobei der freie Schenkel des vor-gelegten Fadens durchgezogen wird. Dabei

Abb. 2: Transossäre Nadel (Trans OsteoNeedle®, Fa. Arthrex)

Abb. 3: Mit vorsichtigen Hammerschlägen

wird die Nadel durch das Tuberculum

majus nach außen geschlagen

➔

:: Fachbeiträge

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entsteht eine sog. U-Naht durch die beiden Knochenkanäle am Tuberculum majus, wel-che verknotet wird und die Kernnaht bildet. Dies reicht zur Versorgung von PASTA-Läsi-onen aus (Abb. 4), (6) Bei kompletten Ris-sen der Supraspinatussehne können je nach Risskonfiguration nach demselben Prinzip 2 bis 3 Einzelknopfnähte darüber genäht wer-den (Abb. 5). Somit entsteht eine stabile Re-fixation der Sehne mit gutem Anpressdruck an ihr Knochenlager ohne Verwendung von Implantaten (7). Auch zum Vorlegen von rei-nen Weichteilnähten im Sinne eines „side-

to-side repairs“ kann die Transosteoneedle® verwendet werden.

Die Nachbehandlung unterscheidet sich nicht von anderen Techniken der Rotatoren-manschettennaht mit einer Immobilisierung für 4 bis 6 Wochen, je nach Rissgröße und Spannungsverhältnissen.

Ergebnisse

Von Januar bis Juni 2006 wurden 44 Pati-enten mit transossärer Versorgung von Ro-tatorenmanschettenläsionen in eine pro-spektiv kontrollierte Studie eingeschlossen. Nach durchschnittlich 45 Monaten konnten 41 Patienten klinisch und radiologisch mittels indirekter Kontrastmittel-MR-Arthrographie (Abb. 6) nachuntersucht werden. Zwei Pati-enten wurden zwischenzeitlich aufgrund ei-ner Re-Ruptur neuerlich operiert, ein Patient erschien nicht zur Nachuntersuchung. So-mit konnte eine Nachuntersuchungsrate von 93 % erreicht werden. Das Durchschnittsal-ter der 29 männlichen und 12 weiblichen Pa-tienten lag bei 56.4 Jahren. Die mittlere Sym-ptomdauer vor dem Eingriff war 9.8 Monate (2 bis 28 Monate). Gemäß der Klassifikation nach Bateman handelte es sich bei allen 41 Patienten um isolierte Rupturen der Supra-spinatussehne Grad I bis III mit Retraktion des Sehnenstumpfes nach medial Grad I bis II gemäß der Klassifikation nach Patte (Abb. 7). Alle Sehnenrupturen waren präoperativ mittels Kernspintomographie verifiziert.

Der Constant Score als objektiver Schul-ter-Score zeigte eine Steigerung von durch-

Abb. 5: Bei kom-pletten Rissen der

Supraspinatus-sehne können je nach

Risskonfiguration 2 bis 3 Einzelknopf-

nähte ergänzend zur medialen U-förmigen

Kernnaht als zweite Reihe lateral gesetzt

werden.

Abb. 4: Der schematische coronare Quer-schnitt am Humeruskopf zeigt den Verlauf der transossären Nadel durch die Supra-spinatussehne und das Tuberculum majus bei der Versorgung einer gelenkseitigen Partialruptur.

Abb. 6: Nachuntersuchung mittels indirekter Kontrastmittel- MR-Arthrographie zeigt intakte Su-praspinatussehne und noch sichtbaren transossären Ka-nal am Tuberculum majus.

ATOSnews

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schnittlich 53 auf 84 Punkte (87 Punkte auf der Gegenseite). Alle Untergruppen des Con-stant Score mit Schmerz, Aktivität, Beweg-lichkeit und Kraft konnten statistisch signifi-kant gesteigert werden (Abb. 8).

Kernspintomografisch zeigte sich bei 5 Patienten in der indirekten MR-Arthrogra-phie eine Re-Ruptur der Supraspinatussehne, wobei nur ein Patient unzufrieden mit dem klinischen Ergebnis war. In Zusammenschau mit den beiden re-operierten Patienten lag somit insgesamt eine Re-Rupturrate von 16 % vor, wobei nur 7 % auch klinische Sym-ptome zeigten.

Diskussion

Seit Etablierung der arthroskopischen Tech-niken zur Versorgung von Rotatorenman-schettenläsionen hat sich die Verwendung von Fadenankern zur Sehnenrefixierung durchge-setzt. Sowohl das Material als auch die bio-mechanischen Eigenschaften der Fadenanker haben sich in den letzten Jahren weiterentwi-ckelt, so dass heute eine sehr hohe Primärsta-bilität auch mit bioresorbierbaren Implantaten erreicht werden kann. Dabei wurde die ur-sprüngliche Technik der offenen transossären Rotatorenmanschettenchirurgie, welche jahr-zehntelang als Goldstandard galt, weitgehend verlassen. Die Ursachen hierfür sind zum ei-nen in der einfacheren Operationstechnik mit flacherer Lernkurve des Operateurs zu finden, als sicherlich auch auf Seite der Industrie, wel-che die im Vergleich kostengünstigere trans-ossäre Technik nie wirklich propagierte.

Aus biologischer Sicht ist die transossäre Nahttechnik der Ankertechnik vorzuzie-hen. Bei implantatfreier Refixation mit ge-ringerem Knochendefekt am Sehnenansatz sollte die Transitionszone am Knochen-Seh-nen-Übergang bessere Voraussetzungen für eine erfolgreiche Heilung finden.

Eigene biomechanische Untersuchungen haben gezeigt, dass die modifizierte trans-ossäre Technik unter Verwendung von Su-tureButtons® vergleichbare Eigenschaften hinsichtlich Primärstabilität, maximaler Aus-rissfestigkeit und Steifigkeit besitzt wie die klassische „transossär-äquivalente“ Suture-bridge-Technik.

Aus unseren klinischen und radiolo-gischen Ergebnissen geht zudem hervor, dass im Vergleich zur double-row bzw. „trans ossär-äquivalenten“ Nahttechnik ähn-liche Resultate erzielt werden können.

Eine Besonderheit dieser Technik ist die Tatsache, dass mit demselben Instrumentari-um sowohl komplette als auch gelenkseitige Partialrupturen versorgt werden können. Die in der Literatur vorherrschende Standard-technik mit kleineren Modifikationen zur Versorgung dieser inkompletten Sehnenrisse besteht darin, dass durch die oberflächliche, intakte Sehnenschicht eine Ankerschraube in das Knochenbett am ursprünglichen Seh-nenansatz eingebracht wird und mit den am Anker liegenden Nahtfäden die Sehne an das Tuberculum majus genäht wird. Diese Tech-nik wird als sog. „in-situ“-Technik bezeichnet. Als größter Nachteil dieser Techniken ist das Einbringen der Fadenanker durch die intakte

Literatur1. McLaughlin HL. Lesion of the mus-

culotendinous cuff of the shoulder. The exposure and treatment of tears with retraction. J Bone Joint Surg Am 26, 20 (1944).

2. B ateman JE. The Diagnosis and Treatment of Ruptures of the Ro-tator Cuff. Surg Clin North Am 43, 1523-1530 (1963).

3. Patte D. Classification of rotator cuff lesions. Clin Orthop Relat Res, 81-86 (1990).

4. Habermeyer P et al. A new arthro-scopic classification of articular- sided supraspinatus footprint lesi-ons: a prospective comparison with Snyder‘s and Ellman‘s classification. J Shoulder Elbow Surg 17, 909-913, (2008).

5. Gerber C et al. Mechanical strength of repairs of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br 76, 371-380 (1994).

6. Tauber M, Koller H, Resch H. Tran-sosseous arthroscopic repair of par-tial articular-surface supraspinatus tendon tears. Knee Surg Sports Trau-matol Arthrosc 16, 608-613, (2008).

7. Matis N et al. Arthroscopic transos-seous reinsertion of the rotator cuff. Oper Orthop Traumatol 18, 1-18, (2006).

Abb. 7: Klassifikation der Sehnenretraktion nach Patte: Grad I keine Retraktion, Grad II Retraktion bis unter das Akromion, Grad III Retraktion bis zum Glenoid

Abb. 8: Grafische Darstellung der klinischen Ergebnisse im Constant Score im Seitenver-gleich mit den prä- und postoperativen Werten. Die Steigerung war in aller Unter-gruppen statistisch signifikant.

➔

:: Fachbeiträge

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oberflächliche Sehnenschicht zu sehen, bei der es unweigerlich zu einer iatrogenen Schä-digung des intakten Sehnengewebes kommt. Zudem kommt es beim Verknüpfen der Fäden im Subacromialraum zu einer punktförmigen Fixierung der Sehne im Gegensatz zu einem breitbasigen, gleichmäßigen Anpressen bei der transossären Technik mittels U-Nahtkon-figuration.

Weiters wird bei Verwendung der trans-ossären Hohlnadel die oberflächliche Seh-nenschicht lediglich mit der Nadel durch-stochen, und auch am knöchernen Footprint entsteht im Vergleich zur Verwendung von zwei Fadenankern ein um 80 % gerin-gerer Flächendefekt, was durchaus im Sinne

des „biological repairs“ interpretiert werden muss.

Fazit

Die arthroskopische transossäre Versorgung von Läsionen der Rotatorenmanschette stellt eine attraktive und reproduzierbare Alterna-tivtechnik zur Standardrekonstruktion mittels Fadenankern dar. Dem höheren technischen Anspruch an den Chirurgen Rechnung tra-gend, kann eine stabile Sehnennaht mit weit-gehend anatomischer Rekonstruktion des knöchernen Sehnenansatzes erreicht wer-den. Dabei sind die klinischen Ergebnisse und die Re-Rupturrate mit den herkömmlichen

Techniken der Doppelreihen- und „transos-sär-äquivalenten“ Suture-bridge-Versorgung vergleichbar. Als biologisch vorteilhafte im-plantatfreie Technik ist sie zudem bei stetig steigendem wirtschaftlichen Druck ökono-misch interessant. Sowohl zur Versorgung von kompletten und inkompletten Läsionen der Rotatorenmanschette geeignet, ist für ein erfolgreiches Ergebnis dieser Technik das Indikationsspektrum zu berücksichtigen. ::

PD Dr. Mark TauberSchulter- und EllbogenchirurgieATOS Klinik Münchentauber@atos-muenchen.de

N O T E S & N E W S

einen Innenbandriss im rechten Knie und einen Syndesmoseabriss am linken Sprunggelenk zugezogen.

Am 17. Januar 2011 wurde er von Dr. Rem-beck in der Abteilung für Knie- und Sport-traumatologie der ATOS Klinik München

erfolgreich operiert. Nach einem weiteren Eingriff, bei dem am 25. Februar die Stell-schraube entfernt wurde, plant der Ski-profi sein Comeback zum Saisonende.

Stephan Keppler, der derzeit beste deut-sche Abfahrtsläufer im Kader des Deut-schen Skiverbands, ist nach seinem schweren Sturz bei der Weltcup-Ab-fahrt in Wengen/Schweiz von Dr. Erich H. Rembeck in der ATOS Klinik München operiert worden. Der Skiprofi hatte sich

:: Ski-Abfahrtsläufer Stephan Keppler von Dr. Rembeck in der ATOS Klinik München operiert

Stephan Keppler mit Dipl-Kfm. Alexander Zugsbradl, kaufmännischer Geschäftsführer der ATOS Kliniken

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Die Nomenklatur „Sportlerhernie“ ist falsch. Damit sind die klassischen OP-Verfahren für Leistenhernien, insbesondere die laparosko-pischen Verfahren, für eine weiche Leiste nicht geeignet.

Definition

Bei Athleten machen Verletzungen im Be-reich der Leiste bis zu 8 % (F-MARC FIFA, Ek-strand UEFA) aus. In den meisten Fällen han-delt es sich dabei um eine „Sportlerleiste”. Synonyme sind „weiche Leiste“, „Sportsmen‘s

Die „Weiche Leiste“ des Profi- und Freizeitsportlers Eine entscheidende Differentialdiagnose des Leistenschmerzes

Von Ulrike Muschaweck

Keywords: weiche Leiste, Sportlerleiste, Minimal Repair-Technik

Lange Zeit war der Leistenschmerz in seiner Pathogenese nicht richtig ver-standen und führte zu teilweise sonderbar anmutenden OP-Techniken, die al-lesamt keine langfristige Besserung der Beschwerden bewirkten. Um zwei der bekanntesten Vertreter zu nennen: W. Meyers in Philadelphia kerbt die Ad-duktoren und die „conjoint tendon“ ein, um sie dann wieder zu vernähen, und J. Gilmore in London geht ähnlich vor – beide sehen als Ursache einen Riss in der „conjoint tendon“ und dem M. rectus abdominis an und gehen dabei nicht auf die eigentliche Ursache der weichen Leiste ein, nämlich eine umschriebene Protrusion der Hinterwand des Leistenkanals (siehe Pathophysiologie).

Abb. 2: Die Retraktion des M. rectus abdominis erhöht die Spannung am Os pubis und ruft Schambeinschmerzen hervor.

Abb. 1: Die Nervenkompression, die durch die Vorwölbung der Hinter-wand des Leistenkanal entsteht, ist eine Ursache der Beschwerden.

➔

:: Fachbeiträge

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einer Vorwölbung der muskelfreien Wand-schicht, die zu einer Kompression der in die-sem Bereich verlaufenden Nerven (R. genita-lis des N. genitofemoralis, seltener auch des N. ilioinguinalis) führt (Abb. 1).

Eine weitere Auswirkung der Erweite-rung des Leistenkanales (Hesselbach’sches Dreieck) ist die Retraktion des M. rectus ab-dominis nach medial und cranial, wodurch eine vermehrte Spannung am Os pubis ent-steht. Diese wiederum verursacht typische Schmerzen am Schambein, bekannt als „Pu-balgia“ oder „Osteitis pubis“, welche im NMR deutlich sichtbar ist (Abb. 2).

Diagnostik

Die Diagnose einer weichen Leiste sollte von einem Hernienspezialisten gestellt werden, da die Differentialdiagnose äußerst schwie-rig sein kann. Mit Hilfe von Anamnese, Un-tersuchung und dynamischem Ultraschall kann die Diagnose gesichert werden. Im NMR ist eine Sportlerleiste nicht darzustel-len, da die Untersuchung in liegender Posi-tion durchgeführt wird und die Defekte der

Seite 1

Diagnose Forts.(stat. Ultraschall)

3 Diagnose einer Sportlerleiste

Schwäche in der Leistenkanal-hinterwand

Abb. 3: Die Unter-suchung mit dynamischem Ultraschall sichert die Diagnose

Abb. 4 (und Abb. 5): Bei der „Minimal Repair“-Technik wird die Hin-terwand des Leistenkanals nur im Bereich des Defekts stabilisiert.

Abb. 5

Groin“ oder „Pubalgia“. Damit ist die Sport-lerleiste eine der häufigsten Sportverlet-zungen. Typische Symptome sind brennende, ziehende oder auch stechende Schmerzen im Bereich der betroffenen Leiste, mit oder ohne Ausstrahlung in die Oberschenkel-innenseite oder in den Hoden, die bei und nach körperlicher Belastung typischerweise zunehmen.

Pathophysiologie

Seitdem es möglich ist, zusätzlich zur sta-tischen auch eine dynamische Sonographie

durchzuführen, ist nicht nur die Schwäche der Transversalisfaszie erkennbar, sondern auch deren Ausdehnung und die Dynamik der Leistenkanalhinterwand beim Valsalva-Manöver sicht- und messbar.

Bei der weichen Leiste handelt es sich um eine umschriebene Schwäche der Hinter-wand des Leistenkanales, nicht um eine Her-nie, da kein Bruchsack vorhanden ist. Erhöht sich der Druck im Inneren der Bauchhöhle, beispielsweise durch Anspannen der Bauch-muskulatur oder ruckartige Bewegungen oder Schießen eines Balles, kommt es zu

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Dr. Ulrike MuschaweckATOS Klinik Münchenwww.hernien.demuschaweck@atos-muenchen.de

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Ergebnisse

3 Wie wird die Sportlerleiste im Hernienzentrum UM behandelt

0 5 10 15 20 25 30 35

Zeit in Tagen

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4-Wochen-Auswertung N=134

5 Ergebnisse

Abb. 6: Die Belastbar-keit und somit die Möglichkeit, zu trainieren, ist innerhalb kür-zester Zeit wieder gewährleistet.

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Leistenkanalhinterwand oftmals kleiner als 2 cm sind (Abb. 3).

Therapie

Nach erfolglosem konservativen Therapiever-such sollte die Indikation zur Operation inner-halb eines Zeitfensters von 4 bis 6 Wochen gestellt werden, um die Entwicklung eines chronischen Leistenschmerzes zu vermeiden. Im Jahre 2003 wurde von uns ein innovatives Operations-Verfahren, die „Minimal Repair“-Technik, für professionelle Sportler mit einer Sportlerleiste entwickelt. Hierbei wird die Hin-terwand des Leistenkanales nur im Bereich des Defektes durch eine Naht stabilisiert (Abb. 4 und 5). Gesunde Anteile der Hinterwand werden geschont. Es handelt sich somit um ein besonders schonendes Nahtverfahren, mit dem eine Netzeinlage gänzlich vermieden

werden kann. Dadurch wird das muskuläre Gleitlager der Bauchdeckenschichten erhal-ten. Dieses Vorgehen ermöglicht dem Pati-enten eine sofortige Wiederaufnahme alltäg-licher und sportlicher Aktivitäten und sichert dem Leistungssportler die Fortführung seiner Karriere (Abb. 6). ::

:: Fachbeiträge

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Um auf all die verschiedenen Pathologien einzugehen, empfiehlt sich ein systema-tisches Vorgehen. Es gilt dabei folgende Fra-gen zu beantworten:

1. Besteht ein mechanisches Problem (Fehl-lauf der Kniescheibe)?

2. Liegt eine strukturelle Veränderung vor (z. B. Knorpelschaden)?

3. Erklärt die gefundene Pathologie die Be-schwerden des Patienten?

Zur Beantwortung dieser Fragen spielen die bildgebenden Verfahren eine wichtige Rol-le. Orientierend sollten in jedem Fall Nativ-aufnahmen angefertigt werden, da sie ei-nen ersten Eindruck über die Gelenksituation schaffen und bei der Entscheidung helfen, welche weiteren radiologischen Verfahren notwendig sind. In fast allen Fällen, sowohl zur Bestimmung einer patellofemoralen In-stabilität (PFI) als auch der patellofemoralen Arthrose, gilt die Magnetresonanztomo-graphie (MRT) heute als aussagekräftigstes Diagnostikum. Mit diesen beiden Techniken lassen sich Fehlanlagen wie Dysplasien, die Patellaposition, die Knorpel- und Knochen-beschaffenheit sowie die Ligamentsituati-on bestimmen. Sollte zudem der Verdacht auf Rotationsfehler im Bereich der unteren Extremität bestehen, so ist eine Computer-

tomographie unerlässlich. Schließlich kann eine Dreiphasenszintigraphie nach Dye ein gestörtes Gleichgewicht der Knochen- und Weichteilhomöostase als Ursache für Schmerzen im FP-Gelenk evaluieren.

Im Folgenden werden die einzelnen Ver-fahren und ihre wichtigsten Indikationen/Aussagen erläutert.

Röntgen

Native Röntgenaufnahmen des Kniegelenks in zwei Ebenen sowie eine Patellatangenti-alaufnahme in 30° Beugestellung (Abb. 1) stellen die röntgenologische Basisdiagnostik zur Beurteilung des Kniegelenks dar. Zusätz-lich zum Ausschluss von Frakturen oder frei-en Gelenkkörpern lassen sich anhand dieser

Aufnahmen gerade im Hinblick auf das Pa-tellofemoralgelenk spezielle Fragestellungen beantworten. Die Anfertigung einer Ganz-beinaufnahme kann die Diagnostik hinsicht-lich der Beurteilung der Beinachse ergänzen. Additive Patella-Defilée-Aufnahmen in 60° und 90° können bei der Bestimmung der PFA oder Patellafehlanlagen aufschlussreich sein.

Spezielles: Zur optimalen Beurteilung einer seitlichen Röntgenaufnahme des Kniege-lenks ist diese so anzufertigen, dass sich die beiden Femurkondylen bei einer Knieflexion von 30° streng übereinander projizieren und im dorsalen Bereich decken. Die Patella sollte frei bzw. der patellofemorale Gelenkspalt gut einsehbar sein.

Somit lassen sich auf einer seitlichen Röntgenaufnahme reproduzierbar die Pa-tellahöhe, sowie das dysplasiebestimmende Crossing-Sign (siehe unten) beurteilen.

Bei der Anfertigung der Tangentialauf-nahmen sollte zuvor bestimmt werden, ob die Aufnahme mit oder ohne Anspannung der Quadrizepsmuskulatur stattfinden soll, und dies ist entsprechend auf dem Röntgen-bild zu vermerken.

Bei der Ganzbeinaufnahme ist auf eine korrekte Ausrichtung des Beines zu achten. Dabei soll die Kniescheibe zentral zwischen

Das Femoropatellargelenk: Was gibt es Neues?Teil 2: Bildgebende Verfahren

Von Hans H. Pässler und Philip Schöttle

Keywords: Patellofemoralgelenk, Diagnostik, bildgebende VerfahrenDas Patellofemoralgelenk (PFG) ist häufig Ursache für Beschwerden im Bereich des Kniegelenkes. Dabei ist die Patientengruppe, die dieses Beschwerdebild be-trifft, nicht homogen. Sie reicht von jungen aktiven Patienten mit einer akuten Patellaluxation über häufig inaktive Patienten mit einer chronischen Instabilität der Kniescheibe bis hin zu älteren Patienten mit Arthrose. Dazu kommt die große Gruppe der Patienten mit Knieschmerz. Die erfolgreiche Therapie all dieser Pa-tienten ist daher abhängig von einer exakten Analyse der zu Grunde liegenden Pathologie. In der ATOSnews 16 hatten wir bereits ausführlich die klinischen Untersuchungstechniken beschrieben. In diesem Beitrag wollen wir die wich-tigsten bildgebenden Verfahren vorstellen.

Abb. 1: Röntgeneinstelltechnik für Patel-latangentialaufnahmen. Zum Vergleich sollten stets beide Knie geröntgt werden.

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den Femurkondylen positioniert sein. Als Re-ferenzstruktur für die regelrechte Rotation des Femurs dient der Trochanter minor. Ist er frei projiziert, liegt eine zu starke Außenrota-tion des Femurs vor. Verschwindet er hinter der Femurkortikalis, deutet dies auf eine zu starke femorale Innenrotation hin. Da lange Röntgenkassetten heutzutage nur noch in wenigen Einrichtungen vorhanden sind, lässt sich die Ganzbeinaufnahme einschließ-lich der Achsvermessung bequem mittels CT anfertigen.

Magnetresonanztomographie (MRT)

Die MRT hat sich in den letzten Jahren zum bildgebenden Goldstandard patellofemoraler Diagnostik entwickelt. Aufgrund hoher Orts-auflösung und Kontrastierung wird sie zur direkten Beurteilung von Weichteilen (insbe-sondere des medialen patellofemoralen Liga-mentes und des lateralen Retinaculums) und von Gelenkknorpel eingesetzt. Beim Nach-weis okkulter Frakturen oder Überlastungen des Knochens ist sie den meisten ande-ren bildgebenden Verfahren an Sensitivität überlegen. Aufgrund fehlender Strahlenbe-lastung nimmt ihre Bedeutung auch bei der Messung von Achse und Torsion der unteren

Extremität sowie des Tibia Tubercle-Trochlea Groove (TT-TG) Abstandes stetig zu. Die in-traartikuläre Applikation von Gd-haltigem Kontrastmittel ist speziellen Fragestellungen wie der Diagnoseerzwingung entzündlicher Erkrankungen, Differenzierung primärer und sekundärer Knochen- und Weichteiltumo-re oder der Sensitivitätssteigerung bei der Knorpeldiagnostik vorbehalten.

Spezielles: In der patellofemoralen MRT-Bildgebung können unterschiedliche Ebenen und Sequenzen sinnvoll sein, die je nach Fra-gestellung Protonendichte und Relaxations-zeiten unterschiedlich stark gewichten. Im Rahmen der Routinediagnostik wird jedoch das standardisierte Protokoll den meisten Fragestellungen gerecht. Es umfasst pro-tonengewichtete (PD-gew.) Turbo Spin Echo (TSE) Sequenzen in allen drei Ebenen mit Fettsättigung (FS) sowie eine sagittale T1-Sequenz. Die koronare Schnittführung bie-tet patellofemoral allerdings nur selten einen zusätzlichen Informationsgewinn. Sie kann z. B. präoperativ zur besseren dreidimensio-nalen Vorstellbarkeit einer Läsion herange-zogen werden, sofern kein 3D-MRT vorliegt. Die Schichtdicke sollte maximal 3 mm be-tragen, auf allen Ebenen sollte das gesamte Kniegelenk erfasst sein. Bei frischem Trauma oder Verdacht auf Insuffizienzfraktur kön-

nen fettgesättigte T2-STIR-Sequenzen (Pro-tonen tragen nicht zum Signal bei) Ödema-tisierungen von Knochen und Weichteilen mit hoher Kontrastierung zeigen. Eingesetzt werden diese im klinischen Alltag bei un-klaren Fragestellungen.

Computertomographie (CT)

Die CT wird heute hauptsächlich zur Bestim-mung des TT-TG Abstandes und zur Feststel-lung möglicher Fehlrotationen der unteren Extremität eingesetzt. Zusätzlich hat sie als 3-D Rekonstrukt noch eine Bedeutung in der Planung komplexer Eingriffe wie einer Troch-leaplastik, um die zu erwartende Situation besser voraus planen zu können.

Patellahöhe: Patella alta oder infera

Der Caton-Deschamps-Index ist zumindest für die Vermessung mittels Röntgenaufnah-men nach unserer Meinung am genauesten, da die Ratio auf einfach identifizierbaren und reproduzierbaren anatomischen Landmarken basiert und unabhängig ist von der Qualität des Röntgenbilds, der Kniegröße, dem Rönt-genvergrößerungseffekt und einer Kniebeu-gung zwischen 10° und 80° (Abb. 2).Die Normalwerte betragen für AT/AP 1,0, bei der Patella alta ≥1,2, bei der infera ≤0,6. Als

Abb. 2: Caton-Deschamps Index (TA:PA. Normal 0,8-1,2).

Abb. 3: Insall-Salvati-Index, bestimmt anhand von sagittalen MRT-Aufnahmen. Hierbei muss man stets nach einer Sequenz mit dem größten Längsdurchmesser der Patella suchen.

Abb. 4: Patellotrochlear-Index nach Biedert: Verhältnis der sagittalen Länge der Patellaknorpelfläche : Länge der Knorpelkontaktfläche der Trochlea in Prozent.

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einziger Index setzt er die sagittale Länge der Knorpelfläche in Relation zur Entfernung zum Tibiaplateau, während zum Beispiel beim Insall-Salvati-Index der knöcherne Längsdurchmesser der Patella in Relation zur Länge der Patellarsehne gesetzt wird. Dabei ist es oft schwierig, den Ansatzbereich an der Tuberositas genau zu definieren (Abb. 3).

Einen ganz anderen Weg unter Nutzung von MRT-Sequenzen beschritten Biedert und Albrecht. Sie berechneten indirekt die knorpelige Oberflächenkontaktfläche, die zweifellos ein bedeutender Faktor für die Prognostizierung möglicher retropatellarer Knorpelschäden ist. Der Patellotrochleare Index berechnet sich aus dem Verhältnis der sagittalen Länge der Patellaknorpelfläche: Länge der Knorpelkontaktfläche der Trochlea in Prozent (Abb. 4).

Der mittlere Patellotrochleare Index be-trug bei Patienten ohne femoropatellare Pro-bleme 31.7 %. Der Vorteil dieses Verfahrens gegenüber den im Wesentlichen auf knö-chernen Landmarken beruhenden Verfahren nach Insall-Salvati, Blackburn-Peel oder Ca-ton-Deschamps liegt darin, dass es das pa-tellofemorale Überlappen des Knorpels (posi-

tives Engagement, Abb. 5) als Nachweis eines normalen Standes der Patella sieht. In einer neusten Studie konnte mittels MRT-Unter-suchungen gezeigt werden, dass der Insall-Salvati Index nicht mit der patellotrochlearen Gelenkknorpelkongruenz korreliert.

Eine dynamische Untersuchung stellt die Prüfung des Engagements nach Bernageau dar. Hierzu werden je eine seitliche Aufnah-me in Überstreckstellung des Knies ohne und mit maximaler Quadrizepsanspannung durchgeführt, idealerweise mittels MRT. Nor-malerweise sollte auch bei der Anspannung die distale knorpeltragende Begrenzung der Patella die Trochleaobergrenze erreichen oder mit dem Trochleaeingang überlappen (positives Engagement). Bei instabiler Patel-la steht die Patella hingegen mit der Knor-peluntergrenze oberhalb der Trochlea (nega-tives Engagement, Abb. 6a+b).

Trochleadysplasie

Die Trochleadysplasie führt zu einem Maltra-cking der Kniescheibe ab einer Flexion von 30°. Sie gilt damit als hoher patelladestabi-lisierender Faktor. Zeichen einer Trochlea-dysplasie sind die fehlende Trochleafurche mit flacher oder sogar konvexer proximaler Trochlea, Stufenbildung oder Überhöhung zwischen Femur und Trochlea (verminderter lateraler Trochleaslope). Sie ist orientierend in einem streng seitlichen Röntgenbild und sehr exakt in einem axialen MRT zu bestimmen.Die Form der Trochlea wird durch den Sulcuswinkel bestimmt (Abb. 7). Nach De-

jour besteht eine enge Relation zwischen Sulcuswinkel und Höhe des Patellastandes. Er beträgt bei normalem Stand im Mittel 142°, bei Patella infera 135° und bei Patel-la alta, die eher mit einer Instabilität ein-hergeht, 148°. Somit ist auch nicht verwun-derlich, dass er bei Trochleadysplasien eher flacher ist. Der Sulcus-Winkel sollte aber unbedingt im MRT gemessen werden, da nur hier die kinematisch wichtige Höhe ge-nau definiert werden kann, während es bei Messungen im Nativröntgen zu Überlage-rungen und damit zu falsch negativ gedeu-teten, sprich ungenügend diagnostizierten Dysplasien kommen kann. Ebenfalls im MRT lässt sich die knorpelige Form der Trochlea bestimmen (s.u.).

In der Nativradiologie dient das so ge-nannte Crossing-Sign, das von Dejour et al. definiert wurde, zum Nachweis einer Troch-leadysplasie. Voraussetzung für dessen Be-stimmung ist das Vorliegen einer streng seitlichen Röntgenaufnahme, bei der beide posterioren Femurkondylen exakt übereinan-der liegen. Die beiden am weitesten ventral liegenden Linien entsprechen den Konturen der Femurkondylen (welche zueinander kon-gruent oder parallel sein können, oder sich kreuzen). Die Linie direkt hinter den eben be-schriebenen entspricht dem Trochleaboden, der mit der Patella während Flexions-Exten-sions-Bewegungen artikuliert.

Die Beurteilung des Crossing-Signs ist fol-gendermaßen definiert: An einem bestimmten Punkt kreuzt die Linie des Trochleabodens die ventrale Kontur der lateralen Femurkondyle,

Abb. 5: MRT in Streckstellung mit Überlap-pen der Knorpelflächen von Trochlea und Patella. Normaler Patellotrochlear-Index (16,3 %), demnach keine Patella alta, ob-wohl die Insall-Salvati, Blackborn-Peel und Caton-Deschamps Indices jeweils Werte aufzeigen, die für eine Patella alta spre-chen.

Abb. 6: Seitliche Aufnah-men in Überstreck-stellung ohne (6a) und mit (6b) maxi-maler Quadriceps-anspannung.

a b

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wobei die Trochlea ab diesem Punkt als flach anzusehen ist. Der Kreuzungspunkt kann drei unterschiedliche Ausprägungen haben (in Bezug auf die Höhe des Kreuzungspunktes, sowie die Symmetrie oder Asymmetrie der beiden Kondylen), welche die drei Typen der Trochleadysplasie charakterisieren:

Typ I - (Abb. 8a) entspricht einer gering-gradigen Dysplasie: Die Femurkondylen stellen sich symmetrisch dar. Die Kreu-zung der ventralen kondylären Begren-zungen mit der Kontur des Trochleabo-dens liegt weit proximal.Typ II - (Abb. 8b) ist charakterisiert durch zwei unterschiedliche Kreuzungspunkte der Femurkondylen mit dem Trochleabo-den. Die Kondylen sind unsymmetrisch und die Kontur des Trochleabodens kreuzt zuerst die mediale (auf unterschiedlicher Höhe) und dann die laterale Femurkon-dyle.Typ III - (Abb. 8c) stellt die ausgeprägteste Form der Trochleadysplasie dar. Die Kon-dylengrenzen erscheinen symmetrisch, der Kreuzungspunkt liegt jedoch weiter distal in der Trochleagrube, d.h. die pro-ximal vom Kreuzungspunkt befindliche Trochlea ist flach oder sogar konvex.

Die Tiefe der Trochlea lässt sich ebenfalls am besten auf einer exakt seitlichen Aufnahme sehen. Man erkennt dabei stets die Kontur

des medialen und lateralen Kondylus und kann die Tiefe des Sulcus bestimmen.

Aufbauend auf der klassischen radiolo-gischen Einteilung der Trochleadysplasie hat sich die MRT-Klassifikation in Anlehnung an die radiologische/computertomographische Klassifikation nach Dejour bewährt. Klinische Studien zeigen sogar eine Überlegenheit der MRT-Beurteilung gegenüber der konventi-onellen Bildgebung. Beurteilt wird die Form der Trochleafurche auf der ersten axialen kra-niokaudalen MRT Sequenz mit vollständigem

Knorpelüberzug (Abb. 9a): Dejour MRT-Typ A: Flache Trochlea. Dejour MRT-Typ B: Sehr flache oder konvexe Trochlea (Abb. 9b, 10a). Dejour MRT-Typ C: Asymmetrie der Trochlea-facetten: lateral konvex, medial hypoplastisch (Abb. 9c). Dejour MRT-Typ D: Asymmetrie der Trochleafacetten: vertikale Gelenk- und Klip-penbildung (Abb. 9d, 10b). Standardisier-te Messungen beinhalten den Sulkuswinkel, den lateralen Trochleaslope-Winkel in Bezug auf die posteriore Kondylentangente und das Verhältnis von lateraler zu medialer Trochlea-

Abb. 9: Trochleadysplasietypen nach Dejour: Typ A: der Sulcus der Trochlea wird nach proximal hin flacher und überkreuzt die vordere Kontur der Kon dylen (positives Überkreuzungszeichen). Die Trochlea ist flacher als normal, aber noch symme-trisch und konkav. Typ B: Überkreuzungszeichen und Sporn. Die Trochlea ist flach oder konvex auf axialen CT-Schnitten. Die Trochlea weist an ihrem Übergang zum Femurschaft eine spornartige Buckelbildung auf. Typ C: Überkreuzungszeichen und zusätzliche Doppelkontur. Die zweite Kontur repräsentiert den mediale hypoplastische Kondyle. Typ D: Kombination von Überkreu zungs-zeichen, Buckelbildung und Doppelkontur

Abb. 7: Sulkuswinkel (1), lateraler Trochleaslope-Winkel (2) in Bezug auf die posteriore Kondylentangente (r) und das Verhältnis von lateraler (A) zu medialer (B) Trochlea (3)

Abb. 8 a-c: Crossing Sign nach Dejour. Die Kreuzung der Linie des Trochleabodens mit den beiden Kondylen erlaubt, drei Typen der Trochleadysplasie zu bestimmen.

a) Typ I, geringe Dysplasie. b) Typ II, unterschiedliche Kreuzungspunkte der Femurkondylen mit dem Trochleaboden. c) ausgeprägteste Form der Trochleadysplasie. Der Kreuzungspunkt liegt jedoch weiter distal in der Trochleagrube.

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facette. Auch in Hinblick auf die Therapie-entscheidung ist die MRT Goldstandard bei der Beurteilung der Trochleadysplasie, da der Knorpelstatus zwingend vor z. B. einer Troch-leaplastik zu evaluieren ist.

Patella-Tilt

Die Quantifizierung des Patella-Tilt, also der lateralen Patellakippung, auf einer axialen Röntgenaufnahme erfolgt durch die Berech-nung des so genannten lateralen Patello-femoralwinkels nach Laurin et al. Dieser ist definiert als Winkel zwischen der Geraden, welche die höchsten Punkte der beiden Fe-murkondylen verbindet (A- A1), und jener

Geraden, welche die beiden Begrenzungen der lateralen Patellafacette verbindet (B-B1) (Abb. 11).

Physiologischerweise ist der patellofemo-rale Winkel nach lateral geöffnet (Abb. 12a), nie jedoch nach medial. Bei Patienten mit patellofemoraler Instabilität zeigt sich je-doch häufig eine Parallelität oben beschrie-bener Linien oder sogar ein nach medial of-fener patellofemoraler Winkel (Abb. 12b).

Der Tilt läßt sich besonders gut mittels dyna-mischer CT- oder MRT-Untersuchungen auf den Transversalsequenzen nachweisen. Da-bei werden Schnitte in Höhe der Patella mit den Füßen in 15° Außenrotation und 20° ge-beugtem Knie hintereinander ohne und mit maximaler Quadricepsanspannung gefahren. Bei höhergradigen Dysplasien kann es dabei zu einer Subluxation der Patella nach lateral kommen (Abb. 13a, b).

Abb. 11: Bestimmung des Patellofemoral-winkels nach Laurin et al.

Abb. 12 a, b: Normale und abnormale patello-femorale Winkel

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Abb. 10a: Trochleadysplasie Typ Dejour B (axiale PD-gew. TSE-Sequenz mit FS)

Abb. 10b: Trochleadysplasie Typ Dejour D (axiale PD-gew. TSE-Sequenz mit FS)

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Patella-Shift

Der Patella-Shift, welcher in einer axialen Röntgenaufnahme die Lateralisierung der Patella beschreibt, ist durch den Kongru-enzwinkel nach Merchant et al. definiert. In-itial ist bei dessen Bestimmung der so ge-nannte Sulcuswinkel nach Brattström zu messen. Dieser ergibt sich zwischen zwei Li-nien, die jeweils die tiefste Stelle der Trochlea mit den höchsten Punkten der beiden Femur-kondylen verbinden. Mit einer weiteren Linie wird nun ausgehend vom tiefsten Punkt der Trochlea der Sulcuswinkel halbiert. Diese Li-nie bildet nun mit einer zweiten, die ebenfalls vom Trochleaboden entspringt und durch die Patellaspitze zieht, den Kongruenzwinkel (Abb. 14). Nach medial offene Winkel werden mit (-), nach lateral offene mit (+) bezeich-net. Winkel über +16 Grad sind als patholo-gisch anzusehen.

Tibia Tubercle-Trochlea Groove (TT-TG)

Der Abstand zwischen Tuberositas tibiae und der knöchernen Trochlearinne wird auch kurz als TT-TG bezeichnet und gilt heute als quan-titativer Q-Winkel, da mit ihm der Abstand zwischen Patellaführung (Trochlea) und Pa-tellaaufhängung (Tuberositas) angegeben wird. Er ermittelt sich in axialen Schichten

aus der Distanz auf einer Tangente der os-sären posterioren Femurkondylen. Die Dis-tanz wird zwischen dem vordersten Punkt der Tuberositas tibiae und dem tiefsten Punkt der Trochlearinne bestimmt (Abb. 15a, b). Als Normwerte gelten nach Dejour et al. 12.7±3.4mm und ab einem TT-TG von > 20 mm wird von einer pathologischen Ab-weichung gesprochen.

Ein erhöhter TT-TG Abstand (Tibial tube-rosity-trochlea groove displacement) ist ein weiterer wichtiger Faktor der Patellainsta-bilität. Die Beurteilung der Trochleaposition mittels TT-TG Abstand ist, aufgrund besserer Verfügbarkeit und niedrigerer Kosten, nach

wie vor die Domäne der Computertomogra-phie (CT) (Abb. 15c).

Die fehlende Strahlenbelastung, parallel mögliche Knorpeldiagnostik und vergleich-bar hohe Zuverlässigkeit lassen der MRT hier jedoch eine immer größere Bedeutung zu-kommen. Bedingungen sind ein hochauflö-sendes MRT mit axialer Schnittführung und volle Extension des Knies. Das Messprinzip ist das gleiche wie bei der CT, werden die knöchernen Landmarken berücksichtigt: Der TT-TG Abstand wird, parallel zu den dorsa-len Femurkondylen, als Abstand der Schei-telpunkte von höchstem Punkt der Tubero-sitas tibiae und tiefstem Punkt des Sulcus

Abb. 14: Bestimmung des Sulcuswinkels nach Brattström und des Kongruenzwinkels nach Merchant et al.

Abb. 13a: CT zur Bestimmung des Patellar Tilt mit relaxiertem Quadri-ceps. Fußaußenrotation 15°, Kniebeugung 20°. Der Tilt ist definiert als der Winkel zwischen einer Tangente an beiden dorsalen Kondylenbe-grenzungen sowie der Querachse der Patella. Normalwerte liegen unter 20°. Typische Jägerhutpatella (Wiberg 4)

Abb 13b: Patella Tilt bei angespanntem Quadriceps: insbesondere bei gleichzeitiger Vastus medialis- Atrophie lässt sich eine exzessive Erhöhung des Tilt nachweisen

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trochlea in mm gemessen (Normwert: ≤ 15mm). Ein Abstand > 20 mm ist patholo-gisch mit konsekutivem Maltracking der Pa-tella. Damit wäre radiologisch die Indikation zur Medialisierung der Tuberositas tibiae ge-geben. Gegenüber der CT lässt sich im MRT

die Aussagekraft durch Messung der Weich-teillandmarken (Patellarsehne, tiefster Punkt des Knorpelüberzugs im Sulcus) erhöhen (Abb. 16a, b). Dies spiegelt den funktionellen Aspekt des patellofemoralen Trackings bei der Bewegung deutlich besser wieder.

MPFL

Das mediale und laterale Retinaculum mit ihren oberflächlichen und tiefen Schichten gehören zum passiven Stabilisationssys-tem der Patella. Die Retinacula imponieren in der MRT-Bildgebung als schmale hypo-intense Strukturen und sind vom medialen bzw. lateralen Patellarand bis hin zum me-dialen und lateralen Seitenband verfolgbar. Davon klar abzugrenzen als biomechanisch entscheidende Struktur ist das mediale pa-tellofemorale Ligament (MPFL). Es lässt sich auf der axialen Schichtung als ebenso hypo-intense Struktur von seinem Ursprung am medialen Patellarand bis zum Ansatz am medialen Femurkondylus darstellen (Abb. 17a). Zur Stabilisierung der Patella kommt der Ankerfixation/Naht beziehungsweise der Rekonstruktion des MPFL immer mehr Be-deutung zu. Dabei sind die Lokalisation des Rupturortes sowie die Beschaffenheit des vorhandenen Gewebes für die Planung des operativen Vorgehens entscheidend. Als Hin-weis auf einen distalen (Abb. 17b) wie auch den wesentlich selteneren proximalen Abriss (Abb. 17c) sind, neben unterbrochener Durch-gängigkeit (Abb. 17b) oder knöchernem Aus-riss (Abb. 17c) auf eine Ödematisierung des korrespondierenden Knochens auf der axi-alen Sequenz zu achten.

Abb. 15a-c: Darstellung der Errechnung von TT-TG mittels CT- oder MRT-Schnitten (a). Es wird je ein Schnitt durch das Zentrum der Trochlea (TG, trochlear groove) und durch die Tuberositas tibiae (TT) übereinanderprojiziert (b). Gemessen wird der Abstand des Zentrums der Tuberositas tibiae und des Zentrums der Trochlea (c)

a b c

Abb. 16a: TT-TG Bestimmung mittels MRT. Auf der proximalen axialen Sequenz mit vollständigem Knorpel überzug der Trochlea wird eine Lotrechte durch den tiefsten Punkt der knorpeligen Trochlea zur Tangente an der kartilaginären pos-terioren Epikondyle gezogen (axiale T1 gewichtete TSE-Sequenz)

Abb. 16b: Zur Festlegung des Zentrums des Patellasehnenansatzes wird eine vertikale Li-nie vom Patellasehnenzentrum zur Tuberosi-tas tibiae gelegt. Eine parallel zur Trochlealinie gezogene Linie wird durch das Zentrum des Patellasehnenansatzes gelegt und der Abstand zwischen den beiden Linien (Pfeil) als TT-TG gemessen (axiale T1 gewichtete TSE-Sequenz)

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Patelladysplasie

Nach Wiberg werden vier Formen unter-schieden (Abb. 18). Fälschlicherweise wer-den sie meist als Dysplasieformen benannt, aber nur der Typ 3 mit kleiner, dysplastischer medialer Facette (Abb. 19) wird vermehrt bei femoropatellaren Problem und Instabilitäten beobachtet. Der Typ 4, auch Jägerhuttyp (Abb. 13a) genannt, ist charakteristisch bei den meisten Trochleadysplasien und in der Regel verbunden mit Patellahochstand. Bar-nett et al. konnten mittels MRT nachweisen, dass bei dysplastischem Femoropatellarge-lenk stets die mediale Patellafacette kleiner

in Relation zur lateralen Facette von proxi-mal nach distal wird. ::

Prof. Dr. Hans H. PässlerZentrum für Knie- und FußchirurgieATOS Klinik Heidelbergpaessler@atos.de

PD Dr. Philip SchöttleOrthopädie am ZürichbergToblerstraße 51CH-8044 Zürich

Abb. 17a: MPFL-Integrität (axiale PD-gew. TSE-Sequenz mit FS)

Abb. 17b: Distale intraligamentäre MPFL-Ruptur (axiale PD-gew. TSE-Sequenz mit FS)

Abb. 17c: Proximaler knöcherner MPFL-Ausriss im Sinne einer Flake fracture (axiale PD-gew. TSE-Sequenz mit FS)

Abb. 18: Die verschiedenen Kniescheibenformen nach Wiberg

Abb. 19: Beispiel einer proximal konvexen Trochlea (Typ B) kombiniert mit Patellatyp Wiberg 3

FortsetzungIm umfangreichen Feld der bildge-benden Diagnostik des Femoropatel-largelenks sind noch einige weitere Aspekte zu nennen:

– Messung von Torsionsdeformitäten– Supralaterales Hoffa-Ödem– Knorpelstatus– Beinachse– Einsatz der SPECT-Szintigraphie.

Mit diesen Punkten wird die „Femoro-patellar-Trilogie“ in der ATOSnews 18 fortgesetzt und findet in dieser Aus-gabe dann mit dem Therapie-Teil ihren Abschluss.

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Die Bedeutung von Fehlimplantationen und Fehllagen, im Hinblick auf Achsfehlstel-lungen und Rotationsfehler, ist sehr groß. In allen Studien hat sich gezeigt, dass es bei Abweichungen von mehr als 3 Grad zu verminderten Standzeiten kommen kann. Durch verbesserte Schneide- und Ausrich-tungslehren sowie durch die Bestimmung anatomischer Landmarken sind mittlerweile Standards gesetzt worden, die es dem Spezi-alisten erleichtern, eine fehlerfreie Implanta-tion durchzuführen.

Nützt die Navigation?

Die Einführung der Navigation in der Knieen-doprothetik verminderte die Ausreißer bei der korrekten Anpassung und Implantation der Prothesen. Gerade bei erfahrenen Endo-prothetikern führte sie jedoch nicht zu einer Verbesserung der Implantationsgenauigkeit, speziell im Hinblick auf Ausrichtung der Ach-senrotation und der Größe der Prothese. Die Systeme erwiesen sich in der Anfangsphase als nicht präzise genug und als zu aufwen-dig in der Applikation mit immer noch ver-bliebener Ungenauigkeit bei der Markierung der Landmarken. Durch Implantation von entsprechenden Sensoren am Kniegelenk er-höht sich die Traumatisierung des Eingriffes, was zu einem unnötigen Risiko führt. Zum

jetzigen Zeitpunkt scheitert die Navigation aber auch am schwierigen Handling und an den enormen Investitionskosten.

Die hochspezialisierten Knieendoprothe-tiker haben sich dieser Technik nie verschlos-sen. Aufgrund des höheren Zeitaufwandes und der geringen Vorteile gegenüber ei-ner normal implantierten Prothese, führte die Navigation jedoch zu keiner weitrei-chenden Implementierung innerhalb der Kniechirurgie. Gleichwohl besteht weiterhin der Wunsch, durch bestmögliche Präzision die spezifischen anatomischen bzw. patho-logischen Verhältnisse (Fehlstellungen und Knochenwucherungen) optimal zu lösen.

Wie ist maßschneidern möglich?

Durch die Verbesserung der Software im Bereich der Kernspintechnologie gelingt es heutzutage, ein Knie fast 1:1 dreidimensio-nal abzubilden. Der Grundstein bei diesem „virtuellen Knie“ liegt in einer Festlegung der virtuellen Schnitte für vorgegebene Prothe-sen, um somit die ideale Lage der Prothese im Knie virtuell auszurechnen. Somit gelingt es, die entscheidenden Schneideblöcke so auf das „echte“ Knie anzupassen, dass diese eine 1:1 maßgerechte Implantation der Pro-these erlauben.

Visionaire – Die maßgeschneiderte KnieprotheseVon Hajo Thermann

Keywords: Patient Matched Instrumentation, Implantationsgenauigkeit, KnieendoprothetikIn der Knieendoprothetik haben sich in den letzten 20 Jahren durch verschiedene Veränderungen der Kinematik, des Designs der einzelnen Komponenten sowie durch modulare Systeme, die Leistungsfähigkeit und die Standzeit der Prothesen erheblich verbessert. Durch die Optimierungsbestrebungen nahm die Akzeptanz zur Implantation einer Knieendoprothese stetig zu und hat sich in der letzten Dekade auf 180.000 Implantationen in 2010 verdoppelt. Dies liegt an der immerwährenden Verbesserung der Technik und Implantation. Die „Störgröße“ Arzt ist trotz zuneh-mender Professionalisierung und hohem Spezialistentum ein Fokus der medizi-nischen Industrie.

Abb. 2: Tibia mit maßgeschneidertem tibialen Schneideblock am Modell

Abb. 1: Femur mit maßgeschneidertem femoralen Schneideblock am Modell

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Der Operateur entscheidet wie die Prothese optimal liegt!

Natürlich müssen die gängigen Wünsche des Operateurs berücksichtigt werden. Die Achsenausrichtung, z. B. die Ausrichtung der mechanischen Achse sowie die Rotati-onseinstellung der femoralen Komponente, vor allem im Hinblick auf eine optimale Ein-stellung des Femuropatellargelenkes und des Extensormechanismus, sind von individu-eller Bedeutung. Ebenfalls ist die Einstellung des Flexion- und Extensiongaps durch ent-sprechende Schnittführung zu beachten.

Was brauche ich an Untersuchungen?

Das Visionaire-Programm bildet diese Wün-sche jetzt optimal ab. Das Prinzip besteht – in dieser Form einmalig auf dem Markt der „maßgeschneiderten Schneidelehren“ – da-rin, dass eine „Patient Matched Instrumenta-tion“ (PMI), also eine individuelle Instrumen-tierung der Knieendoprothesen, hergestellt wird. Auf der Basis einer Kernspinaufnahme und einer Ganzbeinröntgenaufnahme wer-den patientenspezifische Schneideblöcke für den distalen Femur- und den proximalen Ti-biaschnitt angefertigt. Die so entstandenen optimal liegenden Schnitte werden durch weitere Hilfsschnitte komplementiert, so

dass dann, bei Einhaltung der nor-malen Instrumentation, die Pro-these optimal eingepasst werden kann.

Die entsprechenden Kernspin- und Ganzbeinaufnahmen werden in einem Softwareprogramm ana-lysiert. Hierbei werden entspre-chende Vorgaben des Operateurs wie die Resektionsebenen und die Positionierung der Femurkompo-nente eingegeben und präzise an der mechanischen Beinachse und an eindeutig identifizierten Land-marken ausgerichtet (Abb. 1). Ent-sprechend wird auch der tibiale Schneideblock kreiert (Abb. 2). Die aus medizinischem Nylon 12 her-gestellten Schneideblöcke (Abb. 1 und 2) passen aufgrund der indi-viduellen osteophytären Auszie-hungen des Kniegelenkes praktisch nur in einer Stellung. Sie rasten ein und werden dann fixiert, um die entsprechenden Schnitte durchzu-führen (Abb. 3).

Aufgrund des medizinischen Nylons 12 kommt es zu keinem me-tallischen Partikelabrieb. Das Nylon selbst wird durch die Spülflüssig-keit ausgespült, falls es beim Sä-gevorgang leicht abgerieben wird. Die Schneideblöcke sind steril verpackt und genau identifiziert. Sie werden etwa 4 bis 6 Wochen nach Absenden der Kernspin- und Ganzbeinaufnahmedaten an die Klinik abgegeben, wo dann die Operation durchgeführt werden kann.

Welche Vorteile bestehen mittelfristig für die Klinik?

In Zeiten zunehmender Technisierung der Endoprothetik, mit erheblichen Mengen an Spezialinstrumenten (6 bis 8 Kästen), die sterilisiert werden müssen, sowie dem da-für notwendigen Personal, zeigt die maßge-schneiderte „Patient Matched Instrumenta-tion“ Technologie mittelfristig Vorteile in der Instrumentenvorhaltung, der Sterilisation

sowie der Reduktion des Arbeits-aufwands für das Sterilisations-personal.

Volkswirtschaftlich wird sich in der Kostenanalyse in den näch-sten Jahren die „Patient Matched Instrumentation“ Technologie in jeder Beziehung durchsetzen. Es besteht hier eine extreme Genau-igkeit in der Technologie, vergleich-bar mit den Topleistungen der Na-vigation, die iatrogene Fehler eher ausschließt. Die zum jetzigen Zeit-punkt vorliegenden Studien von A. Engh u. a. zeigen eine optimale Ausrichtung der Prothesen im Hin-blick auf Achsen und Rotation. Das System lässt immer noch indivi-duelle Lösungen durch den erfah-renen Arzt zu, falls er mit den vor-gegebenen Schnittführungen des Schneideblocks nicht einverstan-den ist. Unabhängig davon ist na-türlich die Besetzung der Oberflä-che in einer an die 100 % gehenden Passgenauigkeit für das Knie ex-trem wichtig. Es entbindet den Arzt jedoch nicht davon, das Knie „zu balancieren“, so dass allein die Technik einem unerfahrenen Ope-rateur nicht gewährleisten kann, keine Fehler zu machen.

Die Balancierung des Kniege-lenkes, d. h. die Ausrichtung der Weichteilspannung in jeder Be-wegung (Beugung und Streckung) zur optimalen Performance eines Kniegelenkes, ist immer noch das Sahnehäubchen auf dem Kuchen. Dieses setzt eine große Erfahrung in der Knieendoprothetik voraus. Für den erfahrenen Operateur ist also das PMI-System eine optima-

le Ergänzung, um das eigentliche Ziel – eine perfekte Implantation einer Endoprothese – zu erreichen (Abb. 4). ::

Prof. Dr. Hajo Thermann Zentrum für Knie- und FußchirurgieATOS Klinik Heidelbergthermann@atos.de

Abb. 3: eigerasteter und fixierter femoraler Schneideblock vor dem Sägen während der Operation

Abb. 4: perfekte Implantation einer Knie-endoprothese

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Key words: Radiusfraktur, palmare Plattenosteo-synthese, Komplikation, Tenosynovialitis

Eine Patientin stellt sich vor, da sie seit einigen Tagen den Zeigefinger der linken Hand nicht mehr strecken kann. Auf Nachfrage berichtet sie, dass sie bereits vor einigen Wo-chen eine Schwellung im Bereich des linken Handrückens mit leichten Schmerzen bemerkt habe. Insgesamt sei die Beweglichkeit des linken Handgelenkes seit der Fraktur des distalen Radius vor 6 Monaten eingeschränkt. Die Fraktur wurde damals mittels palmarer winkelstabiler Plattenoste-osynthese versorgt.

In der klinischen Untersuchung zeigt sich die aktive Stre-ckung des linken Zeigefingers nahezu aufgehoben (Abb. 1). Die Handgelenksbeweglichkeit ist endgradig eingeschränkt.

Das aktuelle Röntgenbild des Handgelenkes in 2 Ebenen zeigt die Fraktur in korrekter Stellung knöchern durchbaut (Abb. 2).

U N S E R E F R A G E A N S I E :

DER INTERESSANTE FALL Aus der Handchirurgie

Radiusfraktur mit FolgenVon Sigmund Polzer, Hans-Werner Bouman und Steffen Berlet

Die Auflösung finden Sie auf Seite 50

Abb. 1: Klinische Untersuchung der linken Hand bei Ruptur der Zeigefingerstrecksehnen. Der Faustschluss ist vollständig möglich. Die aktive Streckung des betroffenen Fingers ist fast vollständig aufgehoben.

Abb. 2: Röntgen Handgelenk links in 2 Ebenen, 6 Monate nach palmarer Plattenosteosynthese bei distaler Radiusfraktur.

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Definition

Der Plexus hämorrhoidalis superior ist ein zirkulär in der Submukosa des distalen Rek-tums bis unmittelbar oberhalb der Linea dentata breitbasig aufsitzendes, schwamm-artiges arteriovenöses Gefäßpolster. Er ist in seiner normalen, physiologischen Größe ein wichtiger Bestandteil des analen Kontinenz-organs und verantwortlich für die Feinab-dichtung des Afters. Erst bei Vergrößerung und Beschwerden spricht man von einem Hämorrhoidalleiden.

Symptomatik

Das Beschwerdebild ist nicht einheitlich. Die schmerzlose transanale Blutung stellt das häufigste Symptom dar. In Folge der Störung der Feinkontinenz durch vergrößerte Hämor-rhoidalpolster kann es zu schleimigen bis fä-kulenten Sekretionen kommen, mit konse-kutiven Irritationen der perianalen Haut.

Juckreiz, Brennen und Nässen stellen sich dann ein. Symptome des fortgeschrittenen Hämorrhoidalleidens sind Druck- und Fremd-körpergefühl sowie post defaecationem tast-bare anale Knoten. Die objektive Größe der Hämorrhoiden korreliert häufig nicht mit den subjektiven Beschwerden der Patienten.

Diagnostik

Eine ausführliche und gezielte Anamnese, gefolgt von der klinischen Untersuchung mit Inspektion, Palpation, Proktoskopie und Rektoskopie sowie ggf. flexibler Sigmoido-skopie stellen nach wie vor die Basisunter-suchungen dar.

Stadieneinteilung

Die Hämorrhoiden werden entsprechend ih-rer Größenzunahme und nach dem Ausmaß

des Vorfalls in den Analkanal bzw. vor dem After nach Goligher in vier Stadien eingeteilt (5), (Abb. 1).

Über die Stadieneinteilung hinaus ist die Differenzierung in solitäre Knoten einerseits sowie zirkulären Prolaps andererseits we-sentlich. Auch ist die Beurteilung der Lage des Anoderms, d.h. die Analkanalhauttopo-graphie, für die nachfolgende Therapie von entscheidender Bedeutung: Sind die Hämor-rhoidalpolster mit Mukosa und Übergangs-epithel noch bedeckt, oder ist bereits das di-stal liegende Anoderm prolabiert?

Behandlungsverfahren

Grundsätzlich wird nur das Hämorrhoidallei-den therapiert, d.h. vergrößerte Hämorrhoi-dalpolster mit Beschwerden. Nicht behandelt wird eine zufällig diagnostizierte proktolo-gische Pathologie.

Moderne stadienadaptierte individuelle Behandlung des HämorrhoidalleidensVon Peter G. Friedl und Eberhard M. Rappold

Keywords: Hämorrhoidalleiden, Gummibandligatur, offene Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan, geschlossene Hämorrhoidektomie nach Fansler-Arnold, anales Lifting, individuelle TherapieDas Hämorrhoidalleiden ist eine der häufigsten Erkrankungen in den Industrie-ländern. Im Laufe des Lebens werden bis zu 70 % aller Erwachsenen von diesem Problem betroffen. Über 85 % der Patienten können mit konservativen Maßnah-men erfolgreich behandelt werden. 40.000–50.000 Patienten werden jährlich in Deutschland einer operativen Therapie unterzogen.

Abb. 1: Einteilung der Hämorrhoiden nach Goligher in vier Stadien (Grafik nach Fa. Kreussler)

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:: Fachbeiträge

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Konservative und semioperative Verfahren

Die Basistherapie ist die Optimierung der Er-nährungsgewohnheiten und des Defäkati-onsverhaltens, das heißt ballaststoffreiche Ernährung, angemessenes Stuhlverhalten und eine rationale, nicht übertriebene Anal-hygiene, im Idealfall die Benutzung von le-diglich weichem, trockenem Toilettenpapier und Wasser. Die medikamentöse Therapie in Form von Cremes, Salben und Supposito-rien stellt keine kausale Therapie, sondern al-lenfalls eine symptomatische Linderung der akuten Beschwerden dar.

Die intrahämorrhoidale Sklerosierung und die suprahämorrhoidale Sklerosierung werden vor allem bei Hämorrhoidalleiden im Stadium I eingesetzt. Die Komplikationsrate ist zwar gering, die Rezidivrate jedoch nach 3 Jahren relativ hoch (68 % für die intrahämorrhoidale und 80 % für die suprahämorrhoidale Sklero-sierung). Bei obstipierten Patienten ist allein durch die Umstellung auf eine ballaststoff-reiche Ernährung innerhalb von Wochen der gleiche Effekt wie nach einer Sklerosierungs-therapie erreichbar.

Die Infrarotkoagulation, die Kryobehand-lung, die Elektrotherapie, die bipolare Dia-thermiekoagulation, die Laserkoagulation sowie die anale Sphinkterdehnung in Nar-kose stellen lediglich marginale Therapieme-thoden ohne validierte Ergebnisse dar und sind zum Teil wegen schwerwiegender Kom-plikationen abzulehnen.

Allerhöchste Priorität im Stadium II, in Aus-nahmefällen auch im Stadium III, sowie darü-ber hinaus im Rahmen einer akuten Blutung im Stadium I, verdient die Gummibandligatur nach Barron (3). Dabei wird ein kleiner Gummi-ring durch ein nach vorne offenes Proktoskop über das vergrößerte Hämorrhoidalpolster an die Basis des vergrößerten Hämorrhoidalkno-tens appliziert. Das abgebundene, strangulierte Hämorrhoidalgewebe wird nekrotisch und fällt erfahrungsgemäß nach 5-14 Tagen ab. Die da-bei entstehenden Narben nach Abheilung des Ulkus an der Mukosa fixieren zusätzlich die be-handelte Stelle oberhalb der Linea dentata im oberen Analkanal. Diese Abbindung in Kombi-nation mit der intrahämorrhoidalen Sklerosie-

rung in den ligierten Knoten hinein erhöht un-seres Erachtens den Drosselungseffekt, sodass eine interventionsbedürftige und gefährliche arterielle Nachblutung zu einer Rarität gewor-den ist. Nach Literaturangabe ist mit einer ar-teriellen Nachblutung von 1-2 % bei diesem Vorgehen zu rechnen. Das Langzeitergebnis ist mit einer über 70 %igen Zufriedenheit nach 3 Jahren sehr gut.

Alternativ wird im Stadium II die dopp-lersonographisch gesteuerte Hämorrhoidal-Arterien-Ligatur (HAL) eingesetzt. Dabei wer-den unter sonographischer Kontrolle proximal des Hämorrhoidalplexus die Äste der Arteria hämorrhoidalis superior unterbunden. Dieser Eingriff geht häufig nur unter Analgosedie-rung und ist gegenüber dem Verfahren der Gummibandligatur deutlich aufwendiger und kostenintensiver. Langzeitergebnisse stehen noch aus.

Operative Verfahren

Die fortgeschrittenen Stadien III und IV sind nur durch operative Verfahren langfristig er-folgreich behandelbar.

Die hierbei am häufigsten angewandten Ver-fahren:1. Segmentäre Verfahren

Offene Hämorrhoidektomie nach -Milligan-MorganSubmuköse Hämorrhoidektomie -nach Parks

Geschlossene Hämorrhoidektomie -nach FergusonSegmentresektion mit bipolarer -GefäßversiegelungSubanodermale Hämorrhoidektomie -nach Fansler-Arnold mit konsequentem analem Lifting

2. Zirkuläre VerfahrenSubanodermale Hämorrhoidektomie -mit plastischer Anodermrekonstruktion nach Fansler-Arnold (s.o.)Supraanodermale Hämorrhoidopexie -mit Stapler nach LongoSubmuköse 3-Segmenthämorrhoidek- -tomie nach Parks

Bei den segmentären Verfahren wird die offene Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan (9) aufgrund der schnellen, rela-tiv einfachen Durchführbarkeit favorisiert. In der Literatur wird über eine 90 % ige Zu-friedenheit der Patienten nach 1–7 Jahren berichtet (2). Alternativ bietet sich bei dem segmentären kombinierten Hämorrhoidal-Anoderm-Prolaps das geschlossene sub-anodermale Vorgehen mit anschließendem analem Lifting in der Methode nach Fansler-Arnold (4) an. Diese operative Korrektur ist technisch anspruchsvoller, in der Nachsorge jedoch für den Patienten angenehmer, weil sich keine wesentliche offene Sekundärhei-lung perianal einstellt (Abb. 2a, 2b).

Bei den zirkulären Verfahren zeigt die apparative Stapler-Hämorrhoidopexie an-

Abb. 2a: Präoperativer Situs: Hämorrhoidalprolaps (Beispiel 1) Abb. 2b: Postoperativer Situs (Beispiel 1)

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fänglich gegenüber der manuellen konven-tionellen Hämorrhoidektomie Vorteile (OP- Dauer, kürzerer stationärer Aufenthalt und geringere postoperative Schmerzen). Bezüg-lich der Einstellung eines Rezidivs erzielen die manuell operierten Patienten signifikant bessere Ergebnisse als die mit dem Stapler operierten Patienten. Auch scheint die Re-Operationsfrequenz bei der mit Stapler ope-rierten Gruppe höher zu liegen. Dies kann möglicherweise durch eine zu weite Indikati-onsstellung dieses Verfahren erklärt werden. Die Diskussion um die Stapler-Hämorrhoi-dopexie mit bis zu 10 % zum Teil schweren Komplikationen ist noch nicht beendet.

Eigene Verfahrenswahl

Bei den segmentären Hämorrhoidal-Ano-derm-Prolapsen bevorzugen wir gleichbe-rechtigt einerseits die offene Hämorrhoidek-tomie nach Milligan-Morgan mit ausreichend großen Anodermbrücken zwischen den rese-zierten Segmenten, sowie das geschlossene Verfahren mit analen Lifting durch U-Lap-penplastik andererseits (Abb. 3a, 3b).

In seltenen Fällen kann beim segmentären, fixierten Anodermprolaps eine transanale Arterienligatur mit rekto-analer Nahtraffung ausreichend sein. Der zirkuläre, kombinierte prolabierte Hämorrhoidal-Anodermbefund wird in den allermeisten Fällen durch eine

subanodermale Hämorrhoidektomie mit an-schließender Analkanalrekonstruktion nach Fansler-Arnold behandelt. Abhängig von der individuellen Anatomie praktizieren wir hier ein einzeitiges oder zweizeitiges Manage-ment. Wesentlich ist bei diesem subanoder-malen, submukösen Vorgehen mit konse-quentem analem Lifting die Tatsache, dass die Integrität des Anoderms als Kontinenzor-gan am besten gewährleistet wird.

Fazit

Für den proktologischen Patienten besteht der Therapieerfolg nicht in der isolierten An-wendung der einen oder anderen erwähnten Einzelmaßnahme wie oben aufgeführt. We-sentlich ist die erfahrungsgesteuerte, sehr komplexe Anwendung bei einer individu-ellen Patientenkonstellation. Den Standard-Hämorrhoidalpatienten gibt es leider nicht! Insofern ist die Hämorrhoidensanierung auch keine Aufgabe des „Chirurgen’’ oder des „Dermatologen“ oder „Gastroenterolo-gen’’. Sie ist die Aufgabe des langjährig er-fahrenen, operativ versierten Proktologen. Er muss alle therapeutischen Optionen be-herrschen und diese bei seinen Patienten mit einer bestimmten Befindlichkeit und einer spezifischen anatomischen Topographie ge-zielt anwenden. So ist unser Therapiekonzept in der ATOS Klinik zu verstehen. ::

Dr. Peter G. Friedl Dr. Eberhard M. RappoldPraxis für Chirurgie, Koloproktologie, Phlebologie, HernienchirurgieKompetenzzentrum KoloproktologieATOS Klinik Heidelbergfriedl@atos.derappold@atos.de

Abb. 3a: Präoperativer Befund: Hämorrhoidalprolaps (Beispiel 2) Abb. 3b: Postoperativer Befund (Beispiel 2)

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Literatur1. Arnold K. Therapeutische Möglich-

keiten bei Hämorrhoidalleiden. Thera-piewoche 30:1980;3888-3896

2. Baradnay G: Late results of hemor-rhoidectomy according to Milligan-Morgan. Am J Proctol 25:1974;59-62

3. Barron J: Office ligation of in-ternal hemorrhoids. Am J.Surg. 105:1963;563-570

4. Fansler WA, Anderson JK: A plastic operation for certain types of hemor-rhoids. JAMA 14:1933;1064-1066

5. Goligher JC: Surgery of the anus, rec-tum und colon. 3rd Ed (1975) Ballière Tindall London

6. Kanellos I et al: Long-term evaluation of sclerotherapy for haemorrhoids.A prospective study.Int.J. Surg. In-vest.2:2000;295-298

7. Jayaraman S, Colquhoun PHD, Malthaner RA: Stapled versus con-ventional surgery for hemorrhoids. The Cochrane Library 2007, Issue 2

8. Longo A: Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with circular suturing device: a new procedure. In: Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery, Bologna, Italy, Monduzzi Publishing Co, 777-784,1998

9. Milligan ET et al : Surgical anatomy of the anal canal and the operative treatment of haemorrhoids. Lancet 2:1937;1119-1124.

:: Fachbeiträge

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Die Refluxösophagitis (chronisches Sodbren-nen) ist eine entzündliche Erkrankung der Speiseröhre, die durch anormal langen Reflux von Magensäure hervorgerufen wird.

Ursächlich liegt meist eine Hiatushernie zugrunde. Bei mehr als der Hälfte aller über 50jährigen wird ein solcher Zwerchfellbruch gefunden, unter Sodbrennen leiden jedoch

nur etwa 9 % derjenigen mit Hiatushernie, und nur 3 % zeigen endoskopische Verände-rungen der Ösophagusschleimhaut.

Symptome

Typische Noxen wie Kaffee, scharfe Gewür-ze, Pfefferminze, Orangensaft, Alkohol, Ta-

bakrauch und Medikamente können bei den Betroffenen die Beschwerden verstärken. Vor allem im Liegen, bevorzugt nachts, nach Mahlzeiten, beim Bücken oder Heben von Las ten kommt es zum sauren Aufstoßen und/oder Sodbrennen. Besonders Patienten mit Sprechberufen oder auch Sänger klagen we-gen der Reizung durch den Magensaft zusätz-lich über chronische Kehlkopfentzündungen und ein morgendliches Brennen in der Kehle.

Außerdem besteht ein enger Zusammen-hang zwischen Reflux und Asthma: Mindes-tens 30 % aller Asthmatiker leiden auch an Reflux. Der genaue Mechanismus ist noch nicht geklärt, vermutlich gelangt der zu-rückfließende saure Mageninhalt auch in die Bronchien. Dies wird als „silent aspiration“ bezeichnet.

Diagnostik

Die Diagnosestellung der Refluxösophagitis erfolgt hauptsächlich durch eine Gastrosko-pie. Zusätzlich kann eine pH-Metrie durch-geführt werden. Aufgrund des erhöhten Ri-sikos für Ösophaguskarzinome sind auch nach Diagnosestellung regelmäßige gastro-skopische Kontrollen erforderlich.

Therapie

Therapeutisch stehen diätetische Maßnah-men und ggf. eine Gewichtsreduktion an ers-

Minimal invasive Therapie der RefluxkrankheitVon Michael Imhof

Keywords: Refluxösophagitis, minimal invasive TherapieKnapp sechs Millionen Menschen in Deutschland leiden unter täglichem Reflux. Die Mehrzahl von ihnen wird mit einer medikamentösen Dauertherapie behandelt; wenn diese nicht zur Beschwerdefreiheit führt, kommen opera-tive Maßnahmen in Frage. Diese können heute minimal invasiv vorgenommen werden.

Abb. 1: Die beiden Formen der Fundo-plikatio: Nach Nis-sen-Rosetti in 360°- Technik (oben) und nach Toupet in 270°-Technik (un-ten).

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ter Stelle. Medikamentös wird der Wirkung der Magensäure mit Säureblockern begegnet.

Standard in der Dauertherapie sind Pro-tonenpumpenhemmer, die die Entstehung der Magensäure bremsen. Die medikamen-töse Behandlung stellt eine Dauertherapie dar – nach dem Absetzen treten die Beschwerden unverzüglich wieder auf. Daher sollte bei Re-fluxpatienten unter 50 Jahren die medika-mentöse Therapie sorgfältig gegen eine ope-rative Intervention abgewogen werden, da voraussichtlich eine Medikamenteneinnahme über Jahrzehnte eingeplant werden muss.

Ein operativer Eingriff ist indiziert, wenn die konservative Behandlung scheitert und der Patient darunter nicht beschwerdefrei wird. Mit dem Eingriff kann die Refluxösopha-gitis ursächlich und definitiv therapiert wer-den, da der Ventilmechanismus im Übergang zwischen Ösophagus und Magen wiederher-gestellt wird. Dazu stehen im Wesentlichen zwei Verfahren zur Verfügung: die Fundopli-katio nach Nissen-Rosetti, bei der die Speise-röhre vollständig durch den obersten Anteil des Magens umhüllt wird, und die Fundopli-katio nach Toupet in 270°-Technik (Abb. 1).

Beide Verfahren können heute auch minimal invasiv durchgeführt werden. Eine Einlage von Kunststoffnetzen etc. ist nicht erforderlich; der stationäre Aufenthalt nach minimal inva-sivem Eingriff dauert nur zwei bis drei Tage. Die säurehemmende Medikation kann unmit-telbar postoperativ abgesetzt werden. ::

PD Dr. Michael ImhofEndokrine & AbdominalchirurgieATOS Klinik Heidelbergwww.endokrine-chirurgie-heidelberg.deimhof@atos.de

waren es 8,4 Prozent (Vergleichszahl von 2006, ohne Unikli-niken). Pro Bett waren das 24.000 Euro, in öffentlichen Kliniken (nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz) 6.694 Euro.

Ambulante Operationen können auch bei Kassenpatienten vor-genommen werden; diese finden im Heidelberger Bethanien-Krankenhaus statt, denn die ATOS Klinik fand nie Aufnahme in den öffentlichen Bedarfsplan. Die Unfallnotaufnahme, die auch am Wochenende besetzt ist, ist ebenfalls für Kassenpatienten zugänglich. „Wir wollen nicht das Image des Rosinenpickers“, meinte Prof. Habermeyer.

In der Diskussion mit Minister Frankenberg sprachen die Klinik-Verantwortlichen auch die Nachwuchsfrage an. Nicht nur qua-lifiziertes OP-Personal sei schwer zu finden, auch bei den Ärzten herrsche Nachwuchsmangel. Prof. Hajo Thermann fragte be-sorgt: „Wer operiert uns in 20 Jahren?“

Wie eine Privatklinik ohne öffentliche Zuschüsse funktioniert, in der 71 Ärzte jährlich 3.300 Operationen und 6.000 ambu-lante Eingriffe sowie 15.000 ambulante Behandlungen vorneh-men, fand Baden-Württembergs damaliger Wissenschaftsmi-nister Prof. Peter Frankenberg hoch interessant. Am 10. Februar 2011 warf er einen Blick in modernste OP-Räume sowie in die komfortablen Patientenzimmer der ATOS Klinik Heidelberg.

Wo die öffentlichen Kliniken unter dem Investitionsstau leiden, entscheiden sich die Ärzte als private Gesellschafter der ATOS Klinik dann für Investitionen, wenn sie Vorteile für die Patienten und für ihre Stellung als führende Schwerpunktklinik sehen. Viel teurer als die öffentlichen Kliniken, so trug der Ärztliche Geschäftsführer, Prof. Peter Habermeyer, Minister Frankenberg vor, sei man deshalb nicht. Im Prinzip sei es nur die Mehrwert-steuer, die die Privatklinik zusätzlich verrechnen müsse.

Das haben ausländische Patienten schon herausgefunden. Ein Eingriff an Hüfte oder Knie, der in den USA 50.000 Euro kos-tet, ist in Deutschland für 10.000 Euro zu haben. Amerikaner, Luxemburger oder Niederländer, die ihre langen Wartezeiten auf OP-Termine leid sind, kommen immer öfter nach Heidel-berg, wie Prof. Hajo Thermann, der Ärztliche Direktor der ATOS Klinik Heidelberg, erklärte.

Einen Vergleich mit öffentlich finanzierten Kliniken scheut der kaufmännische Geschäftsführer Alexander Zugsbradl nicht: Pro Krankheitsfall wurden 2009 in der ATOS Klinik 541 Euro inves-tiert, also 11,5 Prozent des Umsatzes; in öffentlichen Kliniken

N O T E S & N E W S

:: Wissenschaftsminister informiert sich in der ATOS Klinik Heidelberg

(Quelle: Rhein-Neckar-Zeitung, 11. Februar 2011)

:: Fachbeiträge

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A U F L Ö S U N G Z U S E I T E 4 4 :

DER INTERESSANTE FALL Aus der Handchirurgie

Radiusfraktur mit FolgenVon Sigmund Polzer, Hans-Werner Bouman und Steffen Berlet

Aufgrund der Anamnese, des klinischen Befundes und des Röntgenbildes lässt sich die folgende Diagnose stellen: Ge-deckte Ruptur der beiden Strecksehnen des Zeigefingers im Bereich des 4. Streckfaches durch dorsal überstehende Schrauben (Abb. 3).

Therapie

Es wird die Indikation zur Metallentfernung gestellt, in gleicher Sitzung wird die Rekonstruktion der Sehnen vorgenommen.Intraoperativ zeigen sich die dorsal überstehenden Schrau-ben im 4. Streckfach (Abb. 4). Distal der Schrauben sind die Stümpfe der Sehnen des Extensor indicis communis und pro-prius zu erkennen (Pfeil). Die proximalen Stümpfe sind re-trahiert.

Diskussion

Distale Radiusfrakturen zählen zu den häufigsten Frakturen. In Deutschland ist mit ca. 160.000 bis 320.000 distalen Ra-diusfrakturen pro Jahr zu rechnen (1–3). Bei jeder Behand-lungsart sind Komplikationen möglich. Bereits 1923 wur-de die Ruptur der Sehne des M. extensor pollicis longus als mögliche Komplikation der distalen Radiusfraktur beschrie-ben (4). Sie kann auftreten bei wenig oder nicht dislozierten Frakturen, die konservativ behandelt werden. Traditionell wurde eine Vielzahl der distalen Radiusfrakturen konserva-tiv behandelt. Wenn die Indikation zur operativen Therapie gestellt wurde, so wurden die seltenen nach palmar dislo-zierten Frakturen mit palmarer Abstützplatte versorgt (5). Bei den wesentlich häufigeren Extensionsfrakturen wurde meist die Kirschnerdrahtspickung oder die dorsale Plattenosteo-synthese, bzw. Kombinationsverfahren mit oder ohne Spon-giosaplastik durchgeführt. Dies sind komplikationsträchtige Verfahren (6-9). Die Entwicklung moderner winkelstabiler Im-plantate erlaubt heute die operative Versorgung nahezu aller

distalen Radiusfrakturen jeden Typs, auch der zahlenmäßig weit überwiegenden Extensionsfrakturen, mittels palmarer Plattenosteosynthese. Der palmare Zugang ist vor allem im Hinblick auf die Weichteile der wesentlich günstigere Zugang (10). Dadurch hat sich die Indikationsstellung seit Mitte der 1990er Jahre deutlich zugunsten der operativen Versorgung verschoben (11, 12). Man schätzt, dass heute von allen ope-rierten distalen Radiusfrakturen 90 % mittels palmarer win-kelstabiler Plattenosteosynthese versorgt werden (13). Da-durch steigt das Risiko für gedeckte Strecksehnenrupturen, bedingt durch zu lange distale Schrauben, erheblich. Dabei können die Strecksehnen aller Finger betroffen sein.

Deshalb ist bei Patienten mit Beschwerden und Schwellung im Bereich des proximalen Handrückens nach mittels palma-rer winkelstabiler Plattenosteosynthese versorgter distaler Radiusfraktur besondere Vorsicht geboten. Denn meist han-delt sich dabei um eine Tenosynovialitis der Strecksehnen im Bereich der Streckfächer, die zur Sehnenruptur führen kann (14). Dies kann in unterschiedlich langem zeitlichem Inter-vall zur vorausgegangenen Operation auftreten. Entschei-dend für das Erkennen dieser Komplikation sind Anamnese, klinischer Befund und Röntgenuntersuchung:

Anamnese:

– Vorausgegangene Verletzung – distale Radiusfraktur– Art der Versorgung (Osteosynthese)– Beginn der Beschwerden

Befund:

– Mehr oder weniger Schwellung im Bereich der betroffenen Sehnen

– Meist nur relativ geringe Schmerzen

Keywords: Radiusfraktur, palmare Plattenosteo-synthese, Komplikation, Tenosynovialitis

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Röntgendiagnostik (Handgelenk in 2 Ebenen):

– Wichtig ist, dass die beiden Ebenen korrekt dargestellt sind– Knöcherner Durchbau– Implantatlage der distalen Schrauben dorsal– Die proximalen Schrauben müssen diskret überstehen, da

diese bikortikal verankert werden. In diesem Bereich befin-den sich die Muskelbäuche. Es gibt hier keine engen Kom-partimente. Deshalb führt das Überstehen der Schrauben dort nicht zu Beschwerden oder Komplikationen.

Mit Hilfe dieser Informationen lässt sich die Diagnose sicher-stellen. Liegt eine Reizung der Sehnen vor, sollte eine früh-zeitige Metallentfernung durchgeführt werden, um eine Seh-nenruptur unbedingt zu vermeiden. Die Ruptur einer oder gar mehrerer Strecksehnen stellt eine schwerwiegende Komplika-tion dar, da sie nur durch Operation und aufwändige Nachbe-handlung mit lang dauernder Rehabilitationsphase therapiert werden kann. Ist die Fraktur noch nicht durchbaut, eine Me-tallentfernung also nicht möglich, muss eine Schraubenent-fernung oder ein Schraubenwechsel mit kürzeren Schrauben erwogen werden. Eine Intensivierung der Krankengymnastik in einer solchen Phase ist kontraindiziert. Entscheidend ist, den Befund anhand der oben skizzierten Befunde richtig zu interpretieren. Differentialdiagnosen, wie beispielsweise ein dorsales Handgelenksganglion, sind in einer solchen Konstel-lation eher selten.

Zusammenfassung:

Die Tenosynovialitis der Strecksehnen im Bereich der Streck-sehnenfächer ist eine typische Komplikation nach palma-rer winkelstabiler Plattenosteosynthese bei distalen Radius-frakturen. Sie kann in verschiedenem zeitlichem Intervall zur Operation auftreten. Wegweisend sind Anamnese, Untersu-chungsbefund und Röntgendiagnostik. Klagt ein Patient nach operativer Versorgung einer distalen Radiusfraktur über eine relativ schmerzarme umschriebene Schwellung im Bereich des proximalen Handrückens, evtl. mit Krepitation beim Be-wegen der Finger, muss die Tenosynovialitis ausgeschlossen werden. Sie kann bis zur Ruptur der betroffenen Sehnen füh-ren. Die Therapie der Wahl ist die zeitnahe Metallentfernung oder ein Schraubenwechsel. Krankengymnastik ist in einem solchen Fall kontraindiziert.

Literatur beim Verfasserpolzer@atos.de

Abb. 3: In der seit-lichen Projektion

zeigt sich, dass die distalen Schrauben

die dorsale Kortikalis überragen (Pfeil).

Abb. 4: Intraoperativ linkes Handgelenk von dorsal, die Finger sind distal. Der grüne Pfeil weist auf die beiden überstehenden Schrau-benenden, der blaue Pfeil auf die distalen Stümpfe der Extensor indicis proprius- und Extensor indicis communis-Sehne hin. Die proximalen Sehnenstümpfe sind im Operationsfeld nicht zu sehen.

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N O T E S & N E W S

:: Neu in der ATOS Klinik München: Die Neurochirurgen Dr. Ralph Medele und Dr. Marko Ständer

Seit 1. Oktober 2010 leiten Dr. Ralph Medele und Dr. Marko Ständer gemeinsam das Zentrum für Wirbel-säulenchirurgie der ATOS Klinik München. Die beiden Neurochirurgen arbeiten bereits seit 2006 zusammen; damals gründeten sie in München das „Wirbelsäu-

lenzentrum am Stiglmaierplatz“, das über eine große Ambulanz sowie verschiedene Partnerkliniken verfügt (www.wzas.de). Seit Ende 2010 wird dieses Angebot nun durch die hochwertige ambulante und stationäre Versorgung der Patienten in der ATOS Klinik ergänzt.

Dr. Medele ist Facharzt für Neu-rochirurgie mit jahrelanger Ex-pertise auf dem gesamten Ge-biet der Wirbelsäulenchirurgie.

Er studierte Humanmedizin an der Ludwig-Maximilians-Univer-sität in München und der Uni-versidad Nacional Autónoma de México in Mexico City. Seine Promotion wurde von Prof. Dr. Peter Habermeyer betreut.

Seine umfassende klinische Aus-bildung zum Facharzt für Neurochirurgie erhielt er am Münch-ner Universitätsklinikum Großhadern, wo er auch seine wissen-schaftlichen Projekte verfolgte. 2001 wurde er zum leitenden Oberarzt der Neurochirurgischen Abteilung am Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in Regensburg berufen.

Aufgrund seiner jahrelangen Erfahrung verfügt er über eine hohe Spezialisierung auf dem Gebiet der Wirbelsäulenchirur-gie und arbeitete während seiner Laufbahn ständig an der Ent-wicklung neuer, minimal-invasiver Operationstechniken.

2006 gründete Dr. Medele gemeinsam mit Dr. Ständer das Wirbelsäulenzentrum am Stiglmaierplatz (www.wzas.de); 2010 zusätzlich das Zentrum für Wirbelsäulenchirurgie an der ATOS Klinik München, wo er stationär und ambulant tätig ist. Dr. Medele begeistert sich sehr für den Motorradsport und ist neben seiner Tätigkeit als Rennarzt für die Red Bull Romaniacs Ralley auch selbst viel auf seiner Enduro unterwegs. Sonst ver-bringt der stolze Vater eines Sohnes seine Freizeit natürlich am liebsten mit der Familie.

Dr. Ralph Medele

Dr. Ständer begann 1991 sein Studium der Humanmedizin an der medizinischen Akademie Magdeburg. 1994 absolvierte er zwei Praxissemester in Peru und Ecuador. Zur Fortsetzung sei-nes klinischen Studiums wech-selte er 1995 an die Universi-tät Tübingen, wo er 1997 das 2. Staatsexamen ablegte. An-schließend setzte er seine Aus-bildung an der Tulane University in New Orleans, USA, fort. 1999

schloss er sein Studium an der Ludwig-Maximilians-Universität in München ab. Seine Promotion fertigte er im Neuroonkolo-gischen Labor der Neurologischen Universitätsklinik Tübingen.

Seine klinische Ausbildung begann Dr. Marko Ständer am Uni-versitätsklinikum Großhadern. In der Neurochirurgischen Klinik durchlief er unter Direktor Prof. Dr. J.C. Tonn seine neurochirur-gische Facharztausbildung. Während dieser Zeit forschte und pu-blizierte er zu neuen interventionellen Therapien der Wirbelsäule.

2006 schloss Dr. Ständer seine Ausbildung als Facharzt für Neurochirurgie ab. Im selben Jahr gründete er zusammen mit Dr. Ralph Medele das Wirbelsäulenzentrum am Stiglmaierplatz. Seit Oktober 2010 sind die beiden zusätzlich ambulant und sta-tionär in der ATOS Klinik München tätig.

Die Schwerpunkte von Dr. Ständer sind mikrochirurgische und stabilisierende Operationen sowie die interventionellen Thera-pieverfahren an der Wirbelsäule.

Seine Freizeit verbringt der leidenschaftliche Bergsteiger am liebsten auf den Gipfeln dieser Welt. Der Berg- und Expediti-onsmediziner leitet unter anderem die höhenmedizinische Aus-bildung der Bergführer von Hauser Reisen und hält Kurse und Vorträge zu diesem Thema.

Dr. Marko Ständer

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dien zu intensivmedizinischen Themen bei schwerstverbrannten Patienten fort-setzte. Sie promovierte und habilitierte an der Technischen Universität München mit Studien über die hämodynamischen Auswirkungen des schweren thermalen Traumas. Prof. Dr. Charlotte Holm Mühlbauer verfasste über 50 Originalartikel in in-ternationalen Fachzeitschriften, davon 40 als Erstautorin. Sie hielt über 80 Vor-träge auf nationalen und internationa-len Kongressen und schrieb zahlreiche Buchbeiträge. Weitere Schwerpunkte ih-rer Forschung umfassen experimentel-

le Mikrochirurgie, autologe Brustrekon-struktion und Lappenperfusion.

Dr. med. Charlotte Holm Mühlbauer, FÄ für Plastische und Ästhetische Chirurgie, wurde im Oktober 2010 zur apl. Profes-sorin an der medizinischen Fakultät der Technischen Universität München er-nannt. Ihr Studium der Humanmedizin absolvierte sie an der Universität in Ko-penhagen mit Staatsexamen 1992. Die akademische Laufbahn wurde mit Studi-en zur chirurgischem Stressresponse und zur Fast-Track postoperativen Patienten-behandlung unter dem weltbekannten Prof. Henrik Kehlet eingeleitet.

1996 zog sie nach München, wo sie ihr Interesse für Pathophysiologie mit Stu-

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:: ATOS Klinik München: PD Dr. Charlotte Holm Mühlbauer zur Professorin ernannt

Prof. Dr. Charlotte Holm Mühlbauer

:: Fachbeiträge

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Vor diesem Hintergrund ist gut verständlich, dass sich immer mehr Menschen der neuen, minimalinvasiven Techniken mit hohem Sicher-heitsprofil bedienen. Diese ziehen in der Re-gel keine Ausfallzeiten nach sich und führen trotzdem dazu, einen frischen, entspannten und vitalen Ausdruck zu behalten oder wie-der herzustellen.

Hintergrund

Heute ist bekannt, dass der Volumenverlust eine bedeutende Rolle im Alterungsprozess spielt. Vor allem in der ersten Lebenshälfte dominieren der Verlust und die Umverteilung des subkutanen Fettgewebes die Verände-rungen des Gesichtes, daher ist die logische Konsequenz, dass dieser großflächig ersetzt wird. In der Mitte der 1990er Jahre hat Syd-ney Coleman die Eigenfett-Transplantationen zum Ausgleich der Gewebsdefizite eingesetzt, was allerdings aufgrund der Notwendigkeit, körpereigenes Fettgewebe zu gewinnen und dieses entsprechend aufzubereiten mit einem erheblichen Aufwand und damit einherge-hend auch größeren Risiken verbunden war.

Insbesondere mit der Entwicklung der Filler auf nicht-tierischer Hyaluronbasis konnte hier ein wesentlicher Fortschritt erzielt werden. Die Hyaluronsäure ist ein Zuckermolekül, welches in fast allen lebenden Organismen vorkommt, so auch in großen Mengen im menschlichen Körper. Sie ist ein hervorragender Wasserbin-der, der zu dem prall-elastischen jugendlichen Aussehen maßgeblich beiträgt. Die vollen kindlichen Gesichtszüge basieren in erster Li-nie auf einem gegenüber dem Erwachsenen-alter deutlich höheren Hyaluronanteil. Dieser nimmt im Laufe des Lebens kontinuierlich ab. In den letzten Jahren wurden Techniken ent-wickelt, um die auch im Körper natürlich vor-kommende Hyaluronsäure für die Injektion zu produzieren. Filler auf Hyaluronsäurebasis sind daher äußerst gut verträglich. Mit spe-ziellen Verfahren wird die Hyaluronsäure als glasklares Gel in verschiedenen Vernetzungs-graden hergestellt. Sie ist der körpereigenen Hyaluronsäure sehr ähnlich und wurde in kli-nischen Studien eingehend geprüft.

Die Wirkung von Hyaluronsäure ist lang anhaltend, aber nicht permanent. Die Be-handlungsergebnisse sind in der Regel so-

fort zu sehen, ohne die Mimik des Gesichts zu verändern. Hyaluronsäure-Filler sind bio-logisch abbaubar, d.h. sie werden im Laufe der Zeit über den natürlichen Stoffwechsel des Körpers abgebaut. Die Haltbarkeit im Ge-webe beträgt – abhängig vom Produkt – bis zu 12 Monate.

Praktische Umsetzung

Abhängig vom Behandlungswunsch des Kunden wird ein individueller Behandlungs-plan erstellt. Der Aufbau des Volumens kann vom erfahrenen Arzt exakt dosiert werden. Mit einem weißen Kajalstift kann die ange-strebte Schattenminimierung auf einer Ge-sichtshälfte simuliert werden, so dass im Seitenvergleich ein Eindruck vom Ergebnis vorab gewonnen werden kann. In Deutsch-land sind in der Regel dezente Korrekturen gewünscht und werden entsprechend rea-lisiert, gerne unter Mithilfe von Patienten-fotos jüngeren Datums. Ein natürlich wir-kendes Ergebnis, das im Umfeld nicht auf eine Behandlung schließen lässt, kann in der Regel erzielt werden. Ein optimales Resultat setzt viel Erfahrung und Fingerspitzengefühl des Arztes voraus.

Die Behandlung dauert ca. 15 – 30 Minu-ten. Häufig werden zunächst nur kleine Re-gionen wie die Lippen, Nasolabialfalten oder Marionettenfalten mit großem optischem Profit aufgebaut (Abb. 1 und 2). Auf Wunsch kann auch großflächig das Gesicht mit neu-em Volumen versehen werden (Abb. 3), um so einen optimalen Effekt zu erzielen.

Die in jüngster Zeit eingeführte stump-fe Kanülentechnik erlaubt eine großflächige Applikation von Fillern mit vergleichswei-

Individuelle Gesichtsbalance: Minimalinvasive Konturierung des Gesichts durch Volumengabe Von Claudia Jäger

Keywords: Ästhetische Medizin, Filler, HyaluronsäureIm Bereich der ästhetischen Medizin haben sich in den letzten Jahrzehnten enorme Entwicklungen vollzogen, die eine risikoarme Verbesserung der Op-tik ohne Ausfallzeiten ermöglichen. 50 Prozent der über 40-jährigen Men-schen fühlen sich besser, als sie aussehen. Auch ist in Studien belegt, dass Menschen Vertreter des anderen Geschlechts vor allem dann attraktiv finden, wenn deren Gesicht ein hohes Maß an Symmetrie aufweist. Im Rahmen des Alterungsprozesses kommt es häufig zur Voralterung einzelner Gesichtspar-tien, die dem Gesicht in Ruhe einen veränderten Ausdruck verleihen. So vermitteln hängende, eingefallene Mundwinkel einen traurigen, verbitterten Gesichtsausdruck. Durch Injektion von abbaubaren Füllmaterialen wie Hya-loron können diese Gesichtszüge ohne großen Aufwand korrigiert werden.

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se geringen Nebenwirkungen. Der stumpfe Nadelkopf trennt beim Eindringen die na-türlichen Faserverbindungen unter Scho-nung von Gefäßen und ermöglicht so eine atraumatische und für den Patienten nahe-zu schmerzfreie Penetration und Progressi-on des subkutanen Gewebes. Die Anwender können nach der Behandlung meist ohne nennenswerte Beeinträchtigungen ihren All-tag fortsetzen.

Bei der ersten Sitzung wird die Filler-menge auf Wunsch zurückhaltend dosiert. Nach 2 Wochen ist eine Kontrolle vorgese-hen, bei der gegebenenfalls weiteres Mate-rial injiziert wird. Vorher und nachher wird eine standardisierte Fotodokumentation durchgeführt. Durch das Wiederauffüllen des natürlichen Hyaluronsäuredepots revi-talisieren und straffen Hyaluronsäurefiller die Haut, reduzieren unmittelbar die vor-handenen Falten und verleihen der Haut ein natürliches, strafferes Aussehen. Der Preis der Behandlung richtet sich nach der Men-ge des verwendeten Materials und dem zu behandelnden Areal, er wird vor der Behand-lung mit dem Kunden besprochen. Die Wir-kungsdauer hängt von zahlreichen Faktoren wie Hauttyp, Lebensgewohnheiten und Al-ter ab. Auffrischungsbehandlungen wer-den im Allgemeinen alle 9 – 12 Monate nach der Erstbehandlung empfohlen. Der genaue

Zeitrahmen hängt von den individuellen Be-dürfnissen und der Art der Behandlung ab. Auch immer mehr Männer nutzen die Mög-lichkeiten der unkomplizierten Gesichtsmo-dellierung, häufig zielgerichtet: z. B. als „Bo-xenstopp fürs Bewerbungsfoto“.

Nebenwirkungen

Nach der Injektion der Filler treten gelegent-lich einige injektionsbedingte Reaktionen auf. Sie umfassen meist leichte Hautrötung, Schwellung, Hämatombildung, Schmerz oder Druckempfindlichkeit an der Injektionsstelle. Im Allgemeinen werden diese Reaktionen als leicht bis mäßig beschrieben und verschwin-den gewöhnlich kurz nach der Injektion. In der Regel klingen sie innerhalb von ein oder zwei Tagen spontan wieder ab, können aber bei einigen Behandlungen unter Umständen auch länger anhalten. Ein leichtes Make-up ist unmittelbar nach der Behandlung mög-lich. Möglicherweise kann das injizierte Ma-terial auch als Gewebeverhärtung oder Ge-webeknoten tastbar sein, sichtbar sind die Depots in der Regel aber nicht. Bei Neigung zu Herpes labialis sollte eine Herpes-Prophy-laxe durchgeführt werden, weil dieser durch die Injektion aktiviert werden kann.

Überkorrekturen kommen bei erfahrenen Ärzten selten vor, allerdings werden diese

mit zunehmender Verbreitung der Metho-de in unerfahrener Hand leider immer wie-der beobachtet. Bedauerlicherweise fehlen insbesondere den wenig ausgebildeten Per-sonen die Kenntnisse für geeignete Korrek-turmaßnahmen, wie z. B. die Applikation von Hylase oder die einfache, aber nur in einem begrenzten Zeitfenster durchführbare, Aspi-ration des zu viel applizierten Materials.

Fazit

Die moderne Fillerbehandlung ermöglicht eine „altersgerechte“ Therapie, die wirkungs-voll störende Falten reduziert, Konturen modelliert, Volumen aufbaut und die Haut verjüngt. Sie ist eine nebenwirkungsarmen Methode mit sofort sichtbaren Resultaten bei einem sehr guten Sicherheitsprofil, die den Wünschen des Einzelnen gut angepasst werden kann. Eine Kombination mit ande-ren Verfahren wie Botulinumtoxin A, Peeling, LASER/IPL-Technologie ist möglich. ::

Literatur beim Verfasser

Dr. Claudia Jäger Dermatologie ATOS Klinik Heidelberg jaeger@atos.de

Abb. 1a: vorher Abb. 1b: nachherAbb. 1: Behandlung der Mundregion und Nasolabialfalte mit Hyaluron

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Abb. 2a: vorher Abb. 2b: nachherAbb. 2: Behandlung der Nasolabialfalte

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Abb. 3a: vorher Abb. 3b: nachherAbb. 3: Full face Behandlung

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Foto

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Q-M

ED

:: ATOS intern

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Luzern/Schweiz. Anschließend wechsel-te er an das Zentrum für plastische Chi-rurgie am Marienhospital Stuttgart. An der dortigen Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie wurde unter der Leitung von Prof. Wangerin allem voran die Korrektur von Fehlbissen ein Schwer-punkt seiner Tätigkeit. Hierbei wird durch Versetzen eines oder beider Kiefer die regelrechte Funktion des Kausystems er-reicht. Hierbei gilt als besonderer Fokus von Dr. Zoder die Korrektur schwerer Fehlbisse und Gesichtsasymmetrien durch Umstellungsosteotomien und Dis-traktionsbehandlungen unter Beachtung ästhetischer und funktioneller Grund-sätze. Bei verschiedenen nationalen und internationalen Kongressen und Sympo-sien war er zu diesem Thema als Referent und Gastoperateur eingeladen.

Ein weiteres Spezialgebiet von Dr. Zoder bildet die Therapie von Patienten mit Gesichtsfehlbildungen wie etwa Lippen-, Kiefer- und Gaumenspalten. Diese Pati-enten gilt es bereits ab dem Babyalter zu begleiten, um ihnen ein Erscheinungsbild zu geben, das sich nicht von dem ihrer Klassenkameraden unterscheidet. Dazu gehört auch eine normale Sprech- und Kaufunktion zu ermöglichen. Im Rah-men dieser Tätigkeit folgte Dr. Zoder ab 2006 mehreren Einladungen der Univer-sität Peking, um im dortigen Zentrum für Spaltchirurgie verschiedene Techniken zur Behebung der typischen Nasen-De-formierungen bei Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten einzuführen.

Dr. Zoder leitete die Sprechstunde für die rekonstruktive Chirurgie der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie am Marienhospital Stuttgart. Er führte

dort seit 2005 die Verwendung verschie-dener Gewebetransplantate in das Be-handlungsspektrum ein. Im Vordergrund dieser Tätigkeit stand die skelettale und weichgewebige Wiederherstellung von umfangreichen Gesichtsdefekten nach Tumoroperationen und Unfällen sowie die Rekonstruktion der Kiefer bei Kno-chenschwund.

In Zusammenarbeit mit Oralchirurgen und Zahnärzten gehört der nachhaltige Knochenaufbau als solide Grundlage für die spätere Implantologie zu den we-sentlichen Aufgaben seines rekonstruk-tiven Behandlungsspektrums. Diesen Fokus wie auch modernste Verfahren der Implantologie wird der gebürtige Mos-bacher in der ATOS Klinik Heidelberg in Ergänzung zu den stationären Behand-lungen anbieten.

Dr. Werner Zoder ist Mitglied in den folgenden Gesellschaften: „Deutsche Gesellschaft für Mund- Kiefer-Gesichts-Chirurgie“„International Association of Oral and Maxillofacial Surgeons““European Association for Cranio- Maxillo-Facial Surgery”“Deutsche Gesellschaft für Implan- tologie”„Förderverein für faciale Fehlbildung“ der fehlgebildeten Menschen aus der dritten Welt umfassende medizinische Hilfe bietet. „Deutsche Cleft Kinderhilfe e. V.“

Dr. Werner Zoder ist 44 Jahre alt, er ver-bringt seine Freizeit mit seiner Lebensge-fährtin meist bei Sport oder kulturellen Beschäftigungen. Beide freuen sich auf den Umzug nach Heidelberg.

Dr. Dr. Werner Zoder, Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie mit plastischen Operationen, wird ab 1. September seine Praxis für Mund-, Kie-fer-, Gesichtschirurgie in der ATOS Kli-nik Heidelberg eröffnen. Das Fachgebiet der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirur-gie umfasst die Diagnostik, Therapie, Prävention und die funktionelle sowie ästhetische Rehabilitation von Erkran-kungen, Fehlbildungen und Verletzungen der Zähne, Kiefer sowie des Gesichtes.

Für Dr. Zoder schließt sich mit der Rück-kehr nach Heidelberg ein Kreis – die Pra-xiseröffnung in der ATOS Klinik führt ihn zurück in die Stadt, wo er Zahnmedizin und Humanmedizin studierte. Hier liegt auch der Ursprung seiner beruflichen Motivation: die möglichst perfekte Re-konstruktion bei Fehlbildungen sowie die Herstellung der Kontiniutät und Harmo-nie des Gesichts.

Seine chirurgische Ausbildung führte Dr. Zoder zunächst an das Kantonsspital

N O T E S & N E W S

:: Ab September neu in der ATOS Klinik Heidelberg: Dr. Dr. Werner Zoder

Dr. Dr. Werner Zoder

ATOSnews

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Von Beginn an war das Rehabilitationszen-trum immer ein fester Bestandteil mitten in der ATOS Klinik. Das 28köpfige international ausgebildete Team schöpft alle Möglichkeiten aus, um ein optimales medizinisches Resultat zu erzielen. Das Wohlbefinden des Patienten steht dabei immer im Vordergrund. Dies gilt sowohl für die prä- und postoperativen wie auch für die konservativ behandelten Pati-enten. In zahlreichen Fällen konnte eine Ope-ration nachweislich vermieden werden.

Das Rehabilitationszentrum besteht aus zwei Abteilungen: Die Praxis für Physiothe-rapie und Manuelle Therapie von Andrew van Broekhoven und die Abteilung für me-dizinische Trainingstherapie von Bernd Sigl. Beide arbeiten seit Jahren eng und synerge-tisch zusammen und kennen die jeweiligen Möglichkeiten der Therapie sehr genau.

Praxis für Physiotherapie

Die Praxis für Physio-therapie besteht aus einem dynamischen, vielseitig ausgebil-deten Team von The-rapeuten, das sich in-tensiv um die Belange des Patienten be-müht. Nicht nur aku-

te Probleme geben den Ausschlag für die zu wählende Therapieform, sondern auch Vor-erkrankungen und Lebensweise des einzel-nen Patienten. Neben der konservativen und rehabilitativen Physiotherapie ist ein wei-terer Schwerpunkt der Praxis die postopera-tive Behandlung der Klinik-Patienten. Bereits direkt nach der Operation erhält der Patient im Aufwachraum die erste Behandlung, und während des Klinikaufenthaltes werden alle Patienten zweimal täglich physiotherapeu-

tisch betreut. Diesen Service bietet die Praxis an 7 Tagen in der Woche.

Geleitet wird die Praxis von Andrew van Broekhoven, der seine Ausbildung in den Niederlanden absolviert hat und die Pra-xis 2005 übernommen hat. Seinem Leitsatz: „Der Patient steht zentral“ ist er stets treu, sein Ziel ist die Wiederherstellung, Förde-rung und Erhaltung der Lebensqualität des Patienten, bei der auch die Schmerz-Reduk-tion eine wichtige Rolle spielt.

Leistungsspektrum:

Manuelle Therapie (Kaltenborn, -Maitland, McKenzie)Physiotherapie -Viszerale Manipulation -Osteopathie -Kraniosakrale Therapie -Krankengymnastik -Krankengymnastik auf neurophysiolo- -gischer GrundlageKrankengymnastik am Gerät -

Sportphysiotherapie -Manuelle Lymphdrainage -Osteopathie -Physikalische Therapie/Elektrotherapie -Ambulante Rehabilitation/erweiterte -ambulante PhysiotherapieLangfristige Therapiepläne für das weitere -Training zu Hause

Abteilung für medizinische Trainings-therapie

In der Abteilung der medizinischen Trai-ningstherapie (MTT) werden die moto-rischen Grundeigen-schaften je nach in-dividueller Situation des Patienten verbes-sert. Neben der Flexi-

bilität, der Ausdauer und der Koordination mit entsprechender Propriozeption spielt da-

Das ATOS Rehabilitationszentrum München – Mitten im GeschehenVon Bernd Sigl

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bei die Verbesserung der Kraftfähigkeit eine tragende Rolle.

Wichtiger Bestandteil dabei ist die Ver-besserung der Gelenkstabilität bzw. die ex-akte Gelenkführung bis in die Bewegungs-endpunkte. Dies geschieht vor allem auf Grund umfangreicher Erkenntnisse der Flo-rida State University.

Weiteres Augenmerk liegt im Erlernen eines strategischen und effizienten Thera-pieprogramms, in dem sich durchaus Ein-flüsse des funktionellen Hatha-Yoga mit Hochleistungstraining vereinen können. Der Leiter Bernd Sigl verfügt über eine 25jährige internationale Erfahrung in der Trainings-therapie. Er ist Gründungs- und Vorstands-mitglied der internationalen Gesellschaft für Medizinische Kräftigungstherapie (GMKT), für die er Kongresse und Weiterbildungsver-anstaltungen organisiert. Seit 2009 befindet sich das Aus- und Fortbildungszentrum der GMKT in der ATOS Klinik München.

Leistungsspektrum:

Professionelle Geräteausstattung -Computergesteuerte Therapie an -den WirbelsäulensegmentenMuskelfunktionstests -Spezielle Stretchingprogramme -Leistungsdiagnostik -Spiroergometrie -Belastungs-EKG -Goniometrie -Elektromyographie -Biofeedback -

Entscheidendes Merkmal der beiden Thera pie-abteilungen ist das Mit-, Neben- und Füreinan-der. Durch jahrelangen engen Gedankenaus-tausch, ständiges Hinterfragen und Auswerten wurden die Wertigkeiten der einzelnen Abtei-lungen deutlich heraus gearbeitet.

Der Mensch steht im Zentrum des thera-peutischen Handelns. Gemeinsam mit dem Patienten wird vom behandelnden Arzt ein Therapieprotokoll erstellt, das den Thera-peuten für die weitere Behandlung als Richt-linie dient. Die individuelle Therapie jedes einzelnen Patienten wird laufend hinterfragt, angepasst oder entsprechend verändert. Da-

bei wird sehr viel Wert darauf gelegt, die na-türlichen Heilungszeiten der unterschied-lichen Gewebe zu berücksichtigen, gemäß dem Motto: „Die Natur lässt sich nicht be-schleunigen.“

Gemeinsam mit dem Patienten bespricht der Arzt während des gesamten Aufenthalts in der Klinik mit dem Therapeuten die me-dizinischen Lösungswege. Der Patient steht dabei im Mittelpunkt und der Therapieweg wird ganzheitlich festgelegt.

Beispielsweise wird direkt nach einer Knie-Operation bereits im Aufwachraum manuel-le Lymphdrainage durchgeführt. Postopera-tiv werden die Patienten in der ATOS Klinik München zweimal täglich ca. eine halbe Stunde behandelt.

Bevor die Patienten entlassen werden, bekommen sie ein auf sie zugeschnittenes Programm mit postoperativen Verhaltensre-geln mit. Für Rückfragen der Patienten ist die Reha-Abteilung jederzeit erreichbar. Die The-rapeuten stellen somit ein wichtiges Binde-glied zwischen Arzt und Patient dar, bei Be-darf auch über einen langen Zeitraum.

Die Therapeuten sind vielseitig ausge-bildet und weisen ein breites Spektrum an Therapiemöglichkeiten auf. Jeder Therapeut ist verpflichtet, sich regelmäßig fortzubilden und besucht im Jahr mehrere weiterbildende Kurse. Auch durch regelmäßiges Hospitieren bzw. Assistieren im OP erweitern die Thera-peuten Ihre Kenntnisse.

All diese Maßnahmen machen die Reha-bilitationsabteilung zu einem verlässlichen Partner der Ärzte, die sich auch selbst ger-ne in der Rehabilitation behandeln lassen, schließlich ist die Arbeit des Chirurgen im OP körperlich sehr belastend. Die Arbeit in der Rehabilitationsabteilung einer Klinik, die mit führenden chirurgischen Ärzten zusammen-arbeitet ist für viele externe Therapeuten sehr interessant. Für Interessenten hat das ATOS-Rehazentrum immer die Türen geöffnet. Es bestehen umfangreiche Verbindungen zu ex-ternen Rehabilitationseinrichtungen auch im Ausland. Mit auswärtigen Therapeuten wird eine offene Kommunikation gepflegt. Häufig trifft man sich im Rahmen eines Praktikums, einer Hospitation oder einer Ausbildung in den Räumen der ATOS Klinik.

Medizinische Vorträge in unterschied-lichen Einrichtungen wie Kindergärten, Volkshochschulen, Universitäten, Vereinen, Sportverbänden, Firmen, Ärztekreisen, Be-rufsverbänden werden gehalten und Kon-gresse organisiert. Die Mitarbeiter in der ATOS-Reha sehen es als Verpflichtung an, ihre Erfahrungen an Partner weiterzugeben.

Durch all diese Maßnahmen erscheint die ATOS-Reha als kompetente, offene, leben-dige und freundliche Einrichtung mit sehr unterschiedlichen Patienten. Da kann es schon vorkommen, dass sich ein Bundesliga-Eishockeyspieler im Warteraum angeregt mit einer 85jährigen Schulterpatientin unterhält.

Mit einem sehr engagierten Team ist die ATOS-Reha stets bemüht, die verschie-denen chirurgischen Abteilungen mit Ihren jeweiligen individuellen therapeutischen An-sichten und variierenden OP-Techniken an unterschiedlichen Gelenken optimal zu be-dienen.

Fazit

Merkmale der ATOS-Reha:

Der Mensch steht im Zentrum therapeu- -tischen HandelnsEnge Kommunikation mit den behandeln- -den ÄrztenInterdisziplinäres Zusammenarbeiten mit -kurzen Wegen zwischen den einzelnen PraxenÜbergreifendes medizinisches Denken -In der Klinik integriert, ein Arzt ist für -Konsultationen jederzeit erreichbarHomogenes, international ausgebildetes -Team mit langjährigen ErfahrungenOffenheit und Kollegialität -Synergetisches Arbeiten -Breites Spektrum an Therapiemöglich- -keitenModern ausgestattete Räumlichkeiten -

Bernd SiglLeitender TherapeutRehabilitationszentrumATOS Klinik Münchensigl@atos-muenchen.de

ATOSnews

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Was muss die Online-Kommunikation der ATOS Kliniken leisten? Welche Informati-onen müssen wo zu finden sein? Wie sollten Struktur und Navigation aufgebaut sein? Welche Services erwarten die Internet-Be-sucher? Wie lässt sich der hohe Anspruch der ATOS Kliniken gestalterisch aufgreifen? Diese Fragen (und noch einige mehr) stan-den am Anfang der Überlegungen, als es da-rum ging, die Web-Auftritte der beiden ATOS Standorte in Heidelberg und in München aufzufrischen.

Konzeptionelle Vorarbeiten

Um auf diese elementaren Fragen die rich-tigen Antworten zu finden, gab es mehrere intensive Workshops mit dem ATOS Manage-ment und der auf Internet-Anwendungen spezialisierten Agentur Reinshagen & Har-tung aus Mannheim. In mehreren Stufen wurden wichtige Szenarien erarbeitet und präsentiert. „Allein diese Vorarbeiten haben mehrere Wochen in Anspruch genommen“, berichtet Alexander Zugsbradl, kaufmän-nischer Geschäftsführer der ATOS Kliniken, „aber anhand dieser konzeptionellen Grund-lagenarbeit war es möglich, ein für die näch-sten Jahre tragfähiges Basiskonzept zu ent-wickeln“.

Im nächsten Schritt ging es an die Reali-sierung. Der ausgewählte Entwurf wurde zu-nächst als so genannter Prototyp realisiert, um Gestaltung und Struktur auf Herz und Nieren zu prüfen. „Diese Prototypen set-zen wir in der Regel immer ein,“ erklärt Marc Reinshagen, der Geschäftsführer der Agen-

tur Reinshagen & Hartung, „schließlich lässt sich mit ihrer Hilfe die Benutzerfreundlich-keit genau unter die Lupe nehmen“.

Die Phase der Realisierung

Neben dem neuen Design ging es aber vor allem um neue Inhalte. Sowohl die ATOS Kli-nik in Heidelberg als auch die ATOS Klinik in München sollten bei paralleler Grundgestal-tung ihre eigenen Besonderheiten präsen-tieren. Da im Layout ästhetisch und authen-tisch wirkende Bilder eine große Rolle spielen,

wurden die Fotos aller Ärzte und Mitarbeiter neu aufgenommen. Alle Inhalte wurden in den zwei Web-Auftritten so eingefügt, dass sich insgesamt eine umfangreiche und zu-gleich übersichtliche Präsentation ergibt. Die Arbeiten an Fotos und Layout als auch parallel die Programmierung der Website er-streckte sich über die Sommermonate.

Mehr Nutzen für die Besucher

Seit dem September 2010 präsentieren sich die beiden neuen Websites online unter

Die neuen ATOS-Websites:

Mehr Service auch im Internet

Innovationen gibt es nicht nur in der Medizin, sondern auch in den Technologien für das Internet. Wer in seiner Branche zu den Innovativsten zählen will, wird in dieser Hinsicht auf technische Neuerungen setzen – so wie die ATOS Kliniken Heidelberg und München mit ihren neuen Internet-Auftritten.

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ATOS NEWS – JETZT ONLINEUNTER WWW.ATOS.DE, BZW. WWW.ATOS-MUENCHEN.DE ERGÄNZENDE INFORMATIONEN & FILME ZU EINZELNEN ARTIKELN DER PRINTAUSGABE.Über den abgebildeten QR Code kann ein OP-Mitschnitt einer arthroskopischen Rotatorenman-schettennaht eingesehen werden, bei dem die Technik der arthroskopischen transossären Rekonstruktion angewendet wird. Diese Operationstechnik wird deutschlandweit von weniger als 10 Schulterspezialisten angewendet. Priv.-Doz. Dr. med. Mark Tauber aus der ATOS Klinik München wendet diese Methode bereits seit 5 Jahren an.

NEUGIERIG?

UND SO EINFACH GEHT’S:QR Code Reader (z. B. Bee Tag) kostenlos im App Store downloaden, QR Code fotografieren, fertig. Oder über folgenden Link: http://atos.de/services/atos-news/01-2011

:: ATOS intern

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www.atos.de bzw. www.atos-muenchen.de. Im Februar dieses Jahres kamen noch eine englische und eine russische Sprachversion hinzu. Das Thema Interaktivität nimmt jetzt einen breiten Raum ein: Neben dem klas-sischen Informationsangebot über die Klinik und die Ärzte mit ihren Praxen können die Be-sucher Lesezeichen für verschiedene Social-Media-Plattformen anlegen. Eine Checkliste für den Krankenhausaufenthalt gibt Tipps für das Kofferpacken. Mit dem Beihilferech-ner lassen sich die Erstattungsbeträge der Krankenversicherung berechnen.

Besondere Innovationen

Eine besondere Innovation ist der Online-Fragebogen: Mit einem Klick öffnet sich ein

standardisierter Fragebogen, der online aus-gefüllt und abgeschickt werden kann. Ein Expertenteam der Klinik wertet diesen aus und setzt sich innerhalb weniger Tage direkt mit dem Patienten in Verbindung. Einige Fra-gebögen sind auf den Webseiten bereits on-line, weitere sollen folgen.

Eine weitere Neuheit ist der Live-Chat, der mit einem Klick rechts oben in der Me-nüleiste gestartet werden kann. Interessen-ten tragen Namen, Mail-Adresse und ihr Anliegen ein und schicken diese Daten ab. Zeigt der Live-Chat einen roten Punkt, dann erfolgt die Kontaktaufnahme zu einem spä-teren Zeitpunkt. Ist der Live-Chat grün ge-schaltet, kann der Chat sofort starten.

Ein ganz besonderes Highlight ist eben-falls gleich auf der Startseite zu finden: Ein

drehbares Körpermodell dient wie ein Avatar als Wegweiser durch die Navigation. Ein Be-sucher, der sich beispielsweise wegen Schul-ter- oder Sprunggelenksproblemen informie-ren will, kann einerseits das normale Menü nutzen – er kann aber auch beim Avatar auf die roten Punkte klicken und erhält mit einem Klick auf die Schulter oder das Knie genau die Ärzte angezeigt, die für diese ge-sundheitlichen Beschwerden zuständig sind. „Die Internetauftritte kommen gut an – nicht zuletzt wegen dieser Innovationen“, so Ale-xander Zugsbradl in seinem Fazit. Und Prof. Habermeyer ergänzt: „Die Rückmeldungen unserer Patienten sind in der Tat überaus po-sitiv – und das freut uns natürlich sehr“.

Ausblick

Innovation heißt vor allem eines: eine stetige Weiterentwicklung. Und so werden auch die beiden ATOS Websites stetig entwickelt. Ein künftiger Schwerpunkt ist, die Plattform für Ärzte noch weiter auszubauen. Beispielswei-se soll sie per „Mobile Tagging“ mit den ATOS News verknüpft werden. Einen so genannten QR-Code, ein quadratischer Strichcode aus kleinen schwarzen und weißen Feldern, kann der Leser mit einem Smartphone fotografie-ren und in Text umrechnen lassen. Die da-zugehörige Info oder eine verknüpfte Web-site wird dann automatisch aufgerufen. So können zu einem gedruckten Artikel weitere Informationen auf einer Website hinterlegt sein, zum Beispiel Filme oder anderes Prä-sentationsmaterial. Nach und nach wird so die ATOS Ärzteplattform zu einem Wissens-archiv ausgebaut. ::

Mehr Infos unter:www.atos.de bzw. www.atos-muenchen.de

Außergewöhnlich: der so genannte Avatar. Klickt man auf einen der roten Punkte auf der Vorder- und Rückseite, werden direkt die jeweils zuständigen Ärzte angezeigt – die Suche nach dem passenden Arzt über das Menü entfällt damit.

ATOS NEWS – JETZT ONLINEUNTER WWW.ATOS.DE, BZW. WWW.ATOS-MUENCHEN.DE ERGÄNZENDE INFORMATIONEN & FILME ZU EINZELNEN ARTIKELN DER PRINTAUSGABE.Über den abgebildeten QR Code kann ein OP-Mitschnitt einer arthroskopischen Rotatorenman-schettennaht eingesehen werden, bei dem die Technik der arthroskopischen transossären Rekonstruktion angewendet wird. Diese Operationstechnik wird deutschlandweit von weniger als 10 Schulterspezialisten angewendet. Priv.-Doz. Dr. med. Mark Tauber aus der ATOS Klinik München wendet diese Methode bereits seit 5 Jahren an.

NEUGIERIG?

UND SO EINFACH GEHT’S:QR Code Reader (z. B. Bee Tag) kostenlos im App Store downloaden, QR Code fotografieren, fertig. Oder über folgenden Link: http://atos.de/services/atos-news/01-2011

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Liebe Freunde der ATOS Klinik Heidelberg,

die positive Resonanz des letzten Jahres hat uns motiviert,

auch 2011 wieder einen ATOS Schlosskongress in Heidelberg

durchzuführen.

In diesem Jahr stellen wir erneut innovative Therapiekonzepte

an Hüfte, Knie, Fuß und Schulter vor und freuen uns über

anregende und unterhaltsame Gespräche sowie kritische

Fragen. Erstmals haben wir auch physiotherapeutische

Vorträge mit in das Programm aufgenommen. Die Themen

werden durch viele interessante Fallbeispiele und Live-

Operationsvideos veranschaulicht.

Für die Veranstaltung wurden die Zertifizierung der Landes-

ärztekammer und das Gütesiegel der Deutschsprachigen

Gesellschaft für Arthroskopie (AGA) beantragt.

Viel Spaß bei einer kurzweiligen und unterhaltsamen Ver-

anstaltung in den historischen Räumen des Heidelberger

Schlosses wünscht Ihnen Ihr Team des Zentrums für

Knie- und Fußchirurgie sowie Sporttraumatologie,

Priv.-Doz. Dr. Rainer Siebold, Prof. Dr. Hans H. Pässler,

Prof. Dr. Hajo Thermann

LIVE aus der Praxis

ATOS-Schlosskongress Hüfte – Knie – Fuß – SchulterHeidelberg, Samstag 15. Oktober 2011

Wissenschaftliche Leitung: Rainer Siebold, Hajo Thermann, Hans H. Pässler

www.kreuzband.de 8:45 Begrüßung

Minimal invasive gelenkerhaltende Hüftchirurgie

9:00 Arthroskopisch oder minimal invasiv – Was ist möglich?

(Thorey)9:15 Re-Live-OP 9:25 Fallpräsentationen (Sartory)

Neue Konzepte bei Instabilität der Patella9:40 Rekonstruktion mediales patellofemorales

Ligament (MPFL) (Scheffler)09:55 Re-Live-OP

10:00 – 10:45 PAUSE

10:45 Anatomischer Kreuzbandersatz (Siebold)11:00 Fallpräsentationen aus der Praxis 11:15 Physiotherapie nach Kreuzband-Operation (Bongartz)

Moderne Fußchirurgie

11:30 Minimal invasive Operationen an der Achillessehne (Thermann)11:45 Re-Live-OP11:55 Fallpräsentation (Hariri)12:15 Physiotherapie nach Achillessehnenoperation (Bongartz)

12:30 – 14:00 MITTAGSPAUSE

PROGRAMM | 15. OKTOBER 2011 – VORMITTAG

ATOSnews

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ANMELDUNG

Kontakt:

Zentrum für Knie- und Fußchirurgie

Frau Sabine Hopf

E-Mail: zentrum-knie-fuss@atos.de

LIVE aus der Praxis

ATOS-Schlosskongress Hüfte – Knie – Fuß – SchulterHeidelberg, Samstag 15. Oktober 2011

Wissenschaftliche Leitung: Rainer Siebold, Hajo Thermann, Hans H. Pässler

www.kreuzband.de

Spezialisierte Schulterchirurgie der ATOS-Klinik

14:00 Endoprothetik an der Schulter (Lichtenberg)

Operative Konzepte

14:15 Meniskusersatz (Siebold)

14:25 Mosaikplastik/Trufit (Holsten)

14:35 Knorpelzelltransplantation (Pässler)

14:45 – 15:30 PAUSE

Innovativer Gelenkersatz Hüfte und Knie

15:30 Moderne Hüft-Endoprothetik (Thorey)

15:50 Re-Live-OP

16:00 Fallpräsentationen (Süzer)

16:20 Revisionen nach Knie-Endoprothese (Thermann)

16:40 Re-Live-OP

16:50 Fallpräsentationen (Nitsche)

17:00 Diskussion

17:30 ENDE DER VERANSTALTUNG

PROGRAMM | 15. OKTOBER 2011 – NACHMITTAG ANMELDUNG

Zentrum für Knie- und Fußchirurgie, ATOS Klinik Heildeberg Bismarckstraße 9–15 69115 Heidelberg

Weitere Informationen und Anmeldung unter www.hueft-knie-fuss-chirurgie.de

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Agenda Knie UNTERSUCHUNGSKURS KNIE, TEIL I

17:00 Uhr Meniskus und Kreuzbänder :: Meniskuserhaltende Chirurgie & Ersatz :: Anatomischer Kreuzbandersatz18:00 Uhr Kaffeepause18:30 Uhr Hands-on Knie :: Patientenvorstellung und Untersuchung

des Kniegelenkes in kleinen Gruppen :: Demonstration wichtiger Untersuchungstechniken

UNTERSUCHUNGSKURS KNIE, TEIL II

17:00 Uhr Knorpel & Arthrose :: Regeneration und Transplantation von Knorpel :: Moderner Kniegelenkersatz18:00 Uhr Kaffeepause18:30 Uhr Hands-on Knie :: Patientenvorstellung und Untersuchung

des Kniegelenkes in kleinen Gruppen :: Vertiefung der Untersuchungstechniken19:45 Uhr Gemeinsames Abendessen (inkl.)

Agenda Schulter UNTERSUCHUNGSKURS SCHULTER, TEIL I

17:00 Uhr Häufi ge Krankheitsbilder :: Schulterimpingement :: Rotatorenmanschette18:00 Uhr Kaffeepause18:30 Uhr Hands-on Schulter :: Patientenvorstellung und Untersuchung

des Schultergelenkes in kleinen Gruppen :: Demonstration wichtiger Untersuchungstechniken

UNTERSUCHUNGSKURS SCHULTER, TEIL II

17:00 Uhr Instabilität und Arthrose :: Die instabile Schulter :: Moderne Schulterprothesen18:00 Uhr Kaffeepause18:30 Uhr Hands-on Schulter :: Patientenvorstellung und Untersuchung

des Schultergelenkes in kleinen Gruppen :: Vertiefung der Untersuchungstechniken19:45 Uhr Gemeinsames Abendessen (inkl.)

PD Dr. Rainer Siebold Dr. Sven Lichtenberg

www.atos.de

UNTERSUCHUNGSKURS KNIE UND SCHULTER Kurse 2011

Hands on ATOS Weiterbildungsveranstaltung der ATOS Klinik Heidelberg

Kursleitung SchulterKursleitung Knie

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Kursgebühr (Teil I und Teil II) inkl. gemeinsamem Abendessen: € 60,00

Anmeldung unter

info@atos.de

oder per Fax an die

06221 983 919

www.atos.de

ImpressumHerausgeberATOS Praxisklinik Heidelberg

WissenschaftsredaktionProf. Dr. Hans H. Pässler

RedaktionDr. Barbara Voll-Peters51427 Bergisch Gladbachredmed.barbara.voll@t-online.de

Grafi sche Umsetzung und Anzeigenverwaltung GIT Verlag GmbH & Co. KGA Wiley CompanyDipl.-Kfm. Manfred BöhlerRößlerstraße 9064293 Darmstadt / Germanyinfo@gitverlag.comwww.gitverlag.com

Grund-Layout Reinshagen & Hartung GmbH, 68161 Mannheim

Produktion GIT Verlag GmbH & Co. KGA Wiley CompanyHerstellung: Christiane PotthastLayout: Ruth Herrmann, Ralf PrötzelLitho: Elke Palzer, Ramona RehbeinDruck: Frotscher Druck, Darmstadt

V.i.S.d.P.:

ATOS Praxisklinik GmbH & Co. KG Geschäftsführer Prof. Dr. Peter Habermeyer Dipl.-Kfm. Alexander ZugsbradlBismarckstraße 9–1569115 HeidelbergTelefon 06221 983-0Telefax 06221 983-919info@atos.dewww.atos.de

Bildnachweis:

Titelbild: © Greg Epperson/Fotolia.com

Termine 2011

Mai

Teil I Teil II

Knie 25.05.2011 01.06.2011, inkl. Abendessen

Oktober

Teil I Teil II

Knie 05.10.2011 12.10.2011, inkl. Abendessen

Schulter 19.10.2011 26.10.2011, inkl. Abendessen

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Kongress-Ankündigung

Alle sportmedizinisch interessierten Kollegen sind herzlich eingeladen!

Ihr Professor Dr. Holger Schmitt, Präsident der GOTS

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Hallux Valgus Schiene

Dynamische Redressionsorthese

mit einstellbarem Federgelenk

Funktionsweise

Ein stufenlos einstellbarer Federmechanismus erzeugt eine Korrekturkraft in Richtung der physiologischen Grundstellung.

Durch den elastischen Dauerzug wird die Dehnung des verkürzten Gewebes stimuliert. Eine schädliche, schmerzhafte

Überdehnung wird vermieden.