IBAN-Nr.

• Ich erkenne die jeweils gültige Satzung und die Ordnungen des SSK Kerpen e. V. an. Die Satzung und die Ordnungen können in der Geschäftsstelle oder im Internet eingesehen werden. • Die Beitragsübersicht und Information zur Beitragszahlung fi nden Sie auf der Rückseite. Beitragsermäßigungen - soweit die Satzung dies zulässt - sind schriftlich mit Begründung zu beantragen.• Beitragszahlungen werden nur mit widerrufl ichem SEPA-Lastschriftmandat erhoben – durch das Mitglied verschuldete Rücklastschriften und zusätzlichen Aufwand trägt das Mitglied.• Bei Neumitgliedern wird der Beitrag am 1. Mittwoch des daraufolgenden Monats nach dem Eintrittsdatum abgebucht.• Bei Eintritt im laufenden Geschäftsjahr beträgt der anteilige 1. Mitgliedsbeitrag (laut Beitragsübersicht):• Die Kündigung der Mitgliedschaft kann zum 31. 12. mit einer Frist von 6 Wochen per Einschreiben erfolgen. Die Einschreibequittung ist Ihr Beleg, es erfolgt keine Bestätigung.• Kündigungen der Abteilungszugehörigkeit sind zum 30.6. und 31.12. - ohne Frist - möglich.• Sportunfälle müssen der Geschäftsstelle innerhalb von 2 Tagen gemeldet werden.• Mitglieder sind verpfl ichtet Sport- und Schutzkleidung je nach Sportart zu tragen und die Regeln der Sportarten einzuhalten.

Der SSK Kerpen e.V. erhebt mit dem Beitritt die Daten seiner Mitglieder: Name, Vorname, Anschrift, Geburtsdatum. Diese Daten werden im Rahmen der Mitgliedschaft verarbeitet und gespeichert. Als Mitglied von Verbänden muss der SSK Kerpen e.V. von Ihnen als Mitglied folgenden Daten weitergeben: Name, Vorname. Der Verein veröffentlicht Daten seiner Mitglieder (auf der Homepage oder im Newsletter) nur, wenn die Mitgliederversammlung einen entsprechenden Beschluss gefasst hat und das Mitglied nicht widersprochen hat. Die vorstehenden Hinweise habe ich zur Kenntnis genommen und erkläre mich einverstanden. X

Ort, Datum Unterschrift (bei minderjährigen Mitgliedern Unterschrift des gesetzlichen Vertreters)

Hiermit beantrage ich die Aufnahme im SSK Kerpen e.V. ab dem: X

Ort/Datum Unterschrift des Mitgliedes, sofern volljährig (bei Minderjährigen Unterschrift beider gesetzlichen Vertreter (Alleinerziehenden erklären hiermit, dass sie zur alleinigen gesetzlichen Vertretung des Kindes berechtigt sind.)

Stiftsstr. 36, 50171 KerpenTelefon 02237/ 32 72Telefax 02237/ 92 28 52info@ssk-kerpen.de

� Aufnahmeantrag

� Erweiterungsantrag (z. B. auf Familienmitgliedschaft)

Mitglieds-Nr. Name, Vorname

Straße / Haus-Nr.

Telefon Telefax

Name, Vorname der gesetzlichen Vertreter

geboren am

PLZ

E-Mail

Anschrift/en (wenn abweichend)

Sportarten (bitte alle aufführen)

Ort

m/w

� Ich möchten den SSK-Newsletter erhalten. � Ich habe einen Behindertenausweis/gesundheitl. Einschränkungen.

� Einzelmitgliedschaft � Familienmitgliedschaft � inaktive Mitgliedschaft (Fördermitgliedschaft)

1

2

SEPA-Lastschriftmandat MANDATSREFERENZ: (wird vom SSK ausgefüllt) (= Ihre Mitgliedsnummer)Ich ermächtige den SSK Kerpen e.V. (Gläubiger-Id.: DE 12ZZZ00000135165), Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom SSK Kerpen e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Name

BIC-CodeVorname

Bank Straße

PLZ / Ort Datum, Unterschrift X

ZAHLWEISE: � jährlich � halbjährlich (zzgl. 3,00 Eur je zus. Buchung) � vierteljährlich (zzgl. 3,00 Eur je zus. Buchung)Beitragseinzugstermine: 5. Februar, 5. Mai, 5. August und 5. November (Sofern dies kein Geschäftstag ist, wird der Betrag am darauffolgenden Geschäftstag belastet.)

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DE_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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Familienschwimmen (für alle Mitglieder des SSK) – – 7,30 € 8,50 €Tanzsport Ballett Jazz bis 18 Jahre 11,00 € – 18,30 € – Cheerleader 6,00 € 6,00 € 13,30 € 14,50 €

6,50 € 7,00 € 13,80 € 15,50 €

Grundbeitrag bis 18 Jahre, Schüler, Studenten Ab 18, bitte Schul- oder Studienbescheinigung beifügen! Monat Jahrincl. Versicherungsbeitrag zzgl. evtl. Abteilungszuschlagfür 1 Sportart pro Person 7,30 € 87,60 €

BeitragsübersichtDer Beitrag errechnet sich aus dem Grundbeitrag plus dem Abteilungszuschlag der jeweiligen Sportarten.

Grundbeitrag Erwachsene Monat Jahr incl. Versicherungsbeitrag zzgl. evtl. Abteilungszuschlagfür 1 Sportart pro Peron 8,50 € 102,00 €

Grundbeitrag Familien Monat Jahr(Familie = Eltern u. minderjährige Kinder, ab 3 Personen)incl. Versicherungsbeitrag zzgl. evtl. Abteilungszuschlag1 Sportart pro Person 17,90 € 214,80 €

Beitrag inaktive MitgliedschaftFördermitgliedschaft Jahresbeitrag 21,60 €(als Spende abzugsfähig)

einmalige Aufnahmegebühr (bei Einzelmitgliedschaft pro Person, bei Familienmitgliedschaft pro Familie)

� einschl. Baumwoll-T-Shirt 16,00 € - Größe: 98 � 104 � 116 � 128 � 140 � 152 � 164 � S � M � L � XL � XXL � 3XL � (Bei Familienmitgliedschaften bekommen alle Kinder ein T-Shirt.)

� alternativ Funktions-T-Shirt + 8,00 € je Shirt – Größe: S � M � L � XL �

� alternativ "Bears-T-Shirt, orange" + 8,00 € je Shirt – Größe: S � M � L � XL � XXL � 3XL �

� Abteilung Tae Kwon Do zzgl. 20,00 € (Gesamtaufnahmegebühr 36,00 €) (bitte ankreuzen)

� Abteilung Skater Hockey zzgl. 42,00 € (Gesamtaufnahmegebühr 58,00 €)

Abteilungzuschlag Monatsbeitrag = Grundbeitrag incl. Abteilungszuschlag

SPORTART Jugendl. Erw. Jugendl. Erw.

Rollschuhsport Inline Skating 1,00 € 2,00 € 8,30 € 10,50 € Skater Hockey (Minis bitte Beitrag erfragen) 10,00 € 12,50 € 7,30 € 21,00 €Schwimmsport Schwimmen für Mitglieder bis 18 Jahre 1,00 € – 8,30 € –

Handball (Minis bitte Beitrag erfragen) 6,60 € 11,00 € 13,90 € 19,50 € Volleyball – 2,50 € 7,30 € 11,00 €Bogensport Bogenschießen 5,00 € 5,00 € 12,30 € 13,50 €Drachensport Indoorkiting – 2,00 € 7,30 € 10,50 €Erwachsenenfitness Gymnastik – 2,00 € – 10,50 € Krebsnachsorge – – – 8,50 €Kampfsport Aikido 9,00 € 9,00 € 16,30 € 17,50 € Judo (HanHoSan/Shogun) 9,00 € 9,00 € 16,30 € 17,50 € Jiu-Jitsu/Ju-Jutsu 3,00 € 7,00 € 10,30 € 15,50 € Tae Kwon Do 8,00 € 10,50 € 15,30 € 19,00 €Kindersport Eltern-Kind-Turnen – – 7,30 € – Kindersport + Spiel – – 7,30 € –Klettern Klettern 3,00 € 3,50 € 10,30 € 12,00 €Ausdauersport Triathlon / Lauftraining – – 7,30 € 8,50 € Nordic Walking – – 7,30 € 8,50 €

Orientalischer Tanz – 5,00 € – 13,50 € Cheerleader 6,00 € 6,00 € 13,30 € 14,50 €

Ballsport

Einzelmitglieder 1 Sportart:

Stan

d: 0

3/20

16

Gymnastik, Rückengymnastik

1

American Football 11,00 € 14,50 € 18,30 € 23,00 €Basketball – 2,00 € 7,30 € 10,50 €Badminton – 1,50 € 7,30 € 10,00 €

Boule Sport – – 7,30 € 8,50 €

Cheerleader Blue Silver Stars

Cheerleader Bearettes (American Football)

Für jede weitere Sportart pro Person erhöht sich der Beitrag um 2,00 EUR und dem jeweiligen Abteilungszuschlag.

5,00 € 5,00 € 12,30 € 13,50 €

6,50 € 6,50 € 13,80 € 15,00 €

1,00 € 1,00 € 8,30 € 9,50 € 12,00 € 14,50 € 19,30 € 23,00 €

6,00 € 6,00 € 13,30 € 14,50 €