Aus dem Krankenhaus entlassen

- wie geht es weiter

„Versorgungslücken“

nach Krankenhausaufenthalten

und ambulanten Operationen

Anmerkungen von Dr. H.G.Güse,Güse mediConsult GmbH, Bremen

1Vortrag: „Aus dem Krankenhaus entlassen – wie geht es weiter?“ HAG e.V. 10.11.2010

� Das Netz der gesundheitlichen und pflegerischen Versorgung ist in der BRD im Verhältnis zum Ausland sehr dicht.Wir verfügen über eins der besten gesundheitlichen Versorgungssysteme der Welt!

� Die Leistungen des Systems der gesundheitlichen Sicherung sind in verschiedenen SGB-Büchern (V, VI, VII, IX, XI, XII) kodifiziert,die zu verschiedenen Zeiten entwickelt wurden.

� Das Versorgungssystem ist in „Sektoren“ unterteilt.

� Der Anlass für Leistungen in den Sektoren(Krankenversorgung, Reha, Pflege, Sozialhilfe usw.) ist uneinheitlich definiert.

� Die Sektoren haben z.T. unterschiedliche Kostenträger und sind in unterschiedlicher Weise budgetiert.

� Daraus resultiert ein kompliziertes Beziehungssystemzwischen den „Sektoren“, den Kostenträgern und den Leistungsträgern.

� Da die Anlässe für Leistungen sehr heterogen sind, ergeben sich aus denkomplizierten Beziehungen in etlichen Fällen „Versorgungslücken“.

� Es besteht die (un-)ausgesprochene, politische Absicht, das Versorgungsystemdem Markt zu öffnen, d.h. - auf die „Kaufbereitschaft“ der „Kunden“ zu setzen,- Teile des Leistungsvolumens in die private, familiäre Verantwortung zu schieben,- das System der sozialen Sicherung „aufzulockern“ und zu entlasten.

Vorbemerkungen

2Vortrag: „Aus dem Krankenhaus entlassen – wie geht es weiter?“ HAG e.V. 10.11.2010

Alleinstehende Patientin wird unter Berücksichtigung der DRG-Statistiknach Plan und Vorgabe der Medizin-Controller vor der mittleren durchschnittlichen Verweildauer in einem Zustand aus dem Krankenhaus entlassen,der ihr kaum zulässt, selbständig für sich zu sorgen.(Verrichtungen des täglichen Lebens, Hygiene, Nahrung, KleidungHaushalt, Mobilität, Kommunikation, Kontakt zu medizinischen Einrichtungen).

Es existieren zwar diverse Hilfemöglichkeiten, die aber an �private Geldleistungen oder Sozialhilfe oder�familiäre, nachbarschaftliche Unterstützung oder�rechtliche Voraussetzungen des SGB (Reha usw.) oderoder �Anerkennung der Pflegebedürftigkeitoder�besondere Versicherungsverhältnisse (PKV, Zusatzversicherung usw.) gebunden sind.

Beispiel für eine „Versorgungslücke“ nach Krankenhausaufenthalt

3Vortrag: „Aus dem Krankenhaus entlassen – wie geht es weiter?“ HAG e.V. 10.11.2010

� Patienten mit Anschlussheilbehandlung (nach stat. Behandlung mitIndikation),

� Patienten für eine geriatrische Reha (nach stat. Behandlung mit Indikation),

� stationär „Pflegebedürftige“ aus dem Heim (vorher stationäre Pflege -Voraussetzung: Einstufung nach SGB XI),

� ambulant „Pflegebedürftige“ (Kurzzeitpflege – Voraussetzung: Einstufung nach SGB XI),

�Menschen mit Kindern < 12 J. im Haushalt (Haushaltshilfe)

�Menschen mit verordnungsfähiger Behandlungspflege (Pflege mit Indikation),

� Psychisch Kranke (Soziotherapie mit Indikation),

Keine „Versorgungslücke“ existiert – rechtlich! - für:

Dies gilt natürlich nur, wenn in den Krankenhäusern rechtzeitigfür eine Überleitung gesorgt wird

4Vortrag: „Aus dem Krankenhaus entlassen – wie geht es weiter?“ HAG e.V. 10.11.2010

� Abnahme der Zahl der Krankenhäuser� Abnahme der Zahl der Krankenhausbetten� Abnahme der Bettenauslastung

Wie sieht es in den Krankenhäusern aus ?

5Vortrag: „Aus dem Krankenhaus entlassen – wie geht es weiter?“ HAG e.V. 10.11.2010

� Abnahme der Zahl der Belegungstage� Zunahme der stationären Fallzahlen� Abnahme der Verweildauer� Zunahme der ambulanten Fälle und der ambulanten Operationen� Patienten werden durchschnittlich älter und kränker !!

Wie sieht es in den Krankenhäusern aus ?

6Vortrag: „Aus dem Krankenhaus entlassen – wie geht es weiter?“ HAG e.V. 10.11.2010

� Abnahme der Zahl der Beschäftigten� Zunahme der Zahl der Ärzte an Krankenhäusern� Abnahme des Pflegepersonals !!

Wie sieht es in den Krankenhäusern aus ?

7Vortrag: „Aus dem Krankenhaus entlassen – wie geht es weiter?“ HAG e.V. 10.11.2010

Der Druck auf die Krankenhäuser steigt weiter,Patienten noch rationeller, schneller und kürzer oder gar ambulant zu behandeln

Nach Meinung

� vieler Krankenkassen, � des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen� vieler Gesundheitsökonomen und Gutachter

…..dürften ca. 30% der Krankenhauspatientengar nicht im Krankenhaus liegen,sondern müssten ambulant behandelt / operiert werden,

…..müßte die Verweildauer noch weiter sinken,z.B. so wie in Dänemark mit > 4 Tagen

Das „Fehlbelegungspotenzial“ wird als sehr hoch eingeschätzt!

Wie sieht es in den Krankenhäusern aus ?

8Vortrag: „Aus dem Krankenhaus entlassen – wie geht es weiter?“ HAG e.V. 10.11.2010

Verweildauer im Krankenhaus im internat. Vergleich (OECD-Daten 2008)

Wie sieht es in den Krankenhäusern aus ?

Die internationale Statistik weist aus,dass die Verweildauer noch weiter gesenkt werden kann .

9Vortrag: „Aus dem Krankenhaus entlassen – wie geht es weiter?“ HAG e.V. 10.11.2010

aus dem Krankenhaus entlassene, vollstationäre Pati enten 2002 und 2007 nach Altersgruppe

0

500.000

1.000.000

1.500.000

2.000.000

2.500.000

3.000.000

3.500.000

2002 2007

70 bis 80

80 bis 90

90 und mehr

Alte und ältere PatientInnen mit vielen gleichzeitigen Krankheitenwerden immer häufiger im Krankenhaus behandelt.Der Behandlungsaufwand nimmt zu!Der Entlassungsprozess wird schwieriger!

Altersstruktur der Krankenhauspatienten

Wie sieht es in den Krankenhäusern aus ?

10Vortrag: „Aus dem Krankenhaus entlassen – wie geht es weiter?“ HAG e.V. 10.11.2010

Die rechtliche Situation -Behandlungsindikation in Krankenhäusern (1)

a. Erforderlichkeit der stationären Behandlung

Kriterien:

� § 17c KHG / G-AEP: medizinisch-physiologische und

medizinisch-technische Erfordernisse (Liste) � § 39 SGB V: medizinisch-stationäre Behandlungsziele und

die besonderen Mittel des Krankenhauses

� kein Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung� keine absolute Behandlungspflicht der Krankenhäuser� keine absolute Leistungspflicht der Krankenkasse

11Vortrag: „Aus dem Krankenhaus entlassen – wie geht es weiter?“ HAG e.V. 10.11.2010

b. Erforderlichkeit der stationären Behandlung Antworten des Bundessozialgerichts ? (BSG Großer Senat v. 25.09.2007, Az.: GS 1/06) :

1. „Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich nach medizinischen Erfordernissen. Reicht nach den Krankheitsbefunden eine ambulante Therapie aus, so hat die Krankenkasse die Kosten eines Krankenhausaufenthalts auch dann nicht zu tragen, wenn der Versicherte aus anderen, nicht mit der Behandlung zusammenhängenden Gründen eine spezielle Unterbringung oder Betreuung benötigt und wegen des Fehlens einer geeigneten Einrichtung vorübergehend im Krankenhaus verbleiben muss.

2. Ob eine stationäre Krankenhausbehandlung aus medizinischen Gründen notwendig ist, hat das Gericht im Streitfall uneingeschränkt zu überprüfen. Es hat dabei von dem im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes auszugehen.Eine "Einschätzungsprärogative" kommt dem Krankenhausarzt nicht zu.“

Die rechtliche Situation -Behandlungsindikation in Krankenhäusern (2)

12Vortrag: „Aus dem Krankenhaus entlassen – wie geht es weiter?“ HAG e.V. 10.11.2010

Konsequenzen aus der Rechtsprechung des BSG:

� Für die Pflichten des Krankenhauses ist die konkrete medizinische

Betrachtung maßgeblich.

� Es kommt nicht auf die soziale und pflegerische Lage des Patienten an.

� Das Krankenhaus darf durchaus mehr Patienten länger behandeln.

� Die Krankenkasse darf dann allerdings die Vergütung verweigern.

� Eine frühe, für die Patienten evtl. auch zu frühe Entlassung

oder die Verweigerung einer stationären Operation entspricht also der

gewünschten Logik der Rechtsprechung

und ist keinesfalls eine Pflichtverletzung des Krankenhauses

Die rechtliche Situation -Behandlungsindikation in Krankenhäusern (3)

13Vortrag: „Aus dem Krankenhaus entlassen – wie geht es weiter?“ HAG e.V. 10.11.2010

§ 37 Häusliche Krankenpflege

1. Versicherte erhalten in ihrem Haushalt oder ihrer Familie oder sonst an einem geeignete Ort, insbesondere an

betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für

behinderte Menschen neben der ärztlichen Behandlung häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte,

wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn sie durch die häusliche

Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird. § 10 der Werkstättenverordnung bleibt unberührt.

Die häusliche Krankenpflege umfasst die im Einzelfall erforderliche Grund- und Behandlungspflege sowie

hauswirtschaftliche Versorgung. Der Anspruch besteht bis zu 4 Wochen je Krankheitsfall

In begründeten Ausnahmefällen kann die Krankenkassen die häusliche Krankenpflege für einen längeren Zeitraum

bewilligen , wenn der Medizinische Dienst festgestellt hat, dass dies aus den in Satz 1 genannten Gründen

erforderlich ist.

Interpretation der Krankenkassen :

Das Krankenhaus hat den Patienten bis zur medizinischen Wiederherstellung zu

versorgen.

Unter DRG-Bedingungen gibt es logischerweise keine Verkürzungspflege durch

häusliche Krankenpflege.

Damit handeln auch die Krankenkassen systemlogisch!

Die rechtliche Situation –Gesetzlicher Anspruch auf KH-Nachsorge (1)

14Vortrag: „Aus dem Krankenhaus entlassen – wie geht es weiter?“ HAG e.V. 10.11.2010

§ 37 Häusliche Krankenpflege

2. Versicherte erhalten in ihrem Haushalt oder ihrer Familie oder sonst an einem geeignete Ort, insbesondere an

betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte

Menschen als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn sie zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung

erforderlich ist. ……

Die Satzung kann bestimmen , dass die Krankenkasse zusätzlich zur Behandlungspflege nach Satz 1 als häusliche

Krankenpflege auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erbringt.

3. Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem

erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann….

Interpretation der Krankenkassen :

Behandlungspflege ist beschränkt auf medizinisch-pflegerische Verrichtungen und

kann verordnet werden .

Alles darüber hinaus ist freiwillige Satzungsleistung der Krankenkassen und an

Bedingungen geknüpft.

Krankenpflege nach einem KH-Aufenthalt kann durch dieses

Gesetz nicht abgeleitet werden.

Die rechtliche Situation –Gesetzlicher Anspruch auf KH-Nachsorge (2)

15Vortrag: „Aus dem Krankenhaus entlassen – wie geht es weiter?“ HAG e.V. 10.11.2010

Grundsätzliche sind die Anspruchsvoraussetzungen

nach dem SGB XI zu erfüllen:

� Dauerhaftigkeit des Bedarfs (Pflegebedürftigkeit > 6 Monate !)

� Art und Mindestumfang des Pflegebedarfs (s. Bedingungen nach

SGB XI: tägliche Pflege mit Minutengrenzen)

Die rechtliche Situation –Gesetzlicher Anspruch auf nachstationäre ambulante Pflege/ stationäre Kurzzeitpflege

Diese Voraussetzungen werden i.d.R. nicht erreicht,

- wenn es sich um ein akutes Ereignis mit folgender,

kurzfristiger Immobilität

- oder um eine erhebliche Beschwernis handelt, die

jedoch keine 6 Monate in Anspruch nehmen wird

(z.B. Tumorerkrankung im Endstadium).

16Vortrag: „Aus dem Krankenhaus entlassen – wie geht es weiter?“ HAG e.V. 10.11.2010

SGB V, §11 (Leistungsarten) Abs 4:

„Versicherte haben Anspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche.Die betroffenen Leistungserbringer sorgen für eine sachgerechte Anschlussversorgung des versicherten und übermitteln sich gegenseitig die erforderlichen Informationen. Sie sind zur Erfüllung dieser Aufgabe von den Krankenkassen zu unterstützen.In das Versorgungsmanagement sind die Pflegeeinrichtungen einzubeziehen; dabei ist eine enge Zusammenarbeit mit Pflegeberatern… nach § 7a SGB XI zu gewährleisten….“

= Hintergrund für die Sozialdienste der Krankenhäuser

Die rechtliche Situation –Wozu Krankenhäuser sozialrechtlich verpflichtet sind:

17Vortrag: „Aus dem Krankenhaus entlassen – wie geht es weiter?“ HAG e.V. 10.11.2010

� Erweiterung des Sozialdienstes (spezielle Ausbildung zum Sozialfacharbeiter oder Sozialpädagogen)(Personalanhaltszahl Sozialarbeiter DVSG 2003: Regelversorgung = brutto 160 Minuten f. 600 Fälle !)

� Einrichtung von Überleitungspflege (aus dem Pflegebereich)� Einrichtung von Belegungs- und Entlassungsmanagement

Hintergrund:� Notwendigkeit der Verweildauer-Verkürzung (Kosten!!)�Marketing / Ruf des Krankenhauses / „Güte“ der KH-Behandlung� Beseitigung von Flaschenhals-Problemen für die Aufnahme neuer Patienten

(daher i.d.R. auf Ökonomie und Standardisierung der Prozesse ausgerichtet)

Die rechtliche Situation –Wie Krankenhäuser reagieren:

Das Krankenhaus ist zu diesen Aktivitäten nur begrenzt verpflichtet.In den Personalanhaltszahlen ist Wer bezahlt Aktivitäten, die nicht über die regelhafte Krankenhausleistung hinausgehen?(KH muss sich die Refinanzierung aus der Reorganisation seiner Abläufe holen)

18Vortrag: „Aus dem Krankenhaus entlassen – wie geht es weiter?“ HAG e.V. 10.11.2010

Im Bedarfsfall (z.B. siehe oben)

�Beantragung der nachstationären Pflege nach § 37.1 (SGB V)�Ggf. gleichzeitige Beantragung einer Pflegeeinstufung (SGB IX)�Evtl. Genehmigung einer Grundpflege durch die Krankenkassefür 3-5 Tage (wenn Wochenende einbezogen)�Pflegedienst kümmert sich um eine Anschlusslösung(mit mehr oder weniger Erfolg)�Nach einiger Zeit (häufig) : Ablehnung des Antrags auf Leistungen nach SGB XI�Problem der Kostenregelung (Sozialhilfe-Antrag? Privat? Erlösausfall bei Pflegediensten?)

Daraus resultiert insgesamt eine sozialrechtliche und praktische Versorgungslückedie durch private Maßnahmen /Geldleistung geschlossen wird.Unklar ist allerdings, wie groß diese Lücke ist (wer ist wie häufig konkret betroffen..)

…….. Analyse und Modellversuch…..

Die praktische Situation –Praxis der Nachsorge von „behinderten“ Patienten (in Bremen) – Sicht der Pflegedienste

19Vortrag: „Aus dem Krankenhaus entlassen – wie geht es weiter?“ HAG e.V. 10.11.2010

Besonderer Problembereich: ambulante Operationen

Einerseits werden die Krankenhäuser zunehmend verpflichtet,bestimmte kleinere Operationen (v.a. OP´s an Händen und Füßen)ambulant durchzuführen (s. AOP-Kataloge und Kontrolle durch den MdK –mit dem Risiko des Erlösausfalls)

andererseits werden Indikationen aus Kostengründen ausgeweitet unddie Patienten multimorbider!

Folge:Nachsorge für amb. Operationen wird in den privaten Bereich verschoben!

20Vortrag: „Aus dem Krankenhaus entlassen – wie geht es weiter?“ HAG e.V. 10.11.2010

Zusammenfassung

21

� Versorgungslücken existieren für einige soziale und gesundheitliche Problemsituationen

� Es gibt keine rechtliche Handhabe gegen einen „Leistungserbringer“ , diese Versorgungslücke zu schließen.

� Das Soziale Sicherungssystem soll entlastet werden

� Vorherrschende politische Meinung: - mehr „Markt“, - mehr Konsumentensouveränität- mehr Kaufbereitschaft / autonome Entscheidung der Nutzer.

� Die Schere geht auf:Krankenhäuser sollen immer kürzer behandeln und sich auf das Medizinische konzentrieren.Die Patienten haben aber immer häufiger einen komplexen Behandlungsbedarf !

Vortrag: „Aus dem Krankenhaus entlassen – wie geht es weiter?“ HAG e.V. 10.11.2010

Die Gesetzgebung (die Öffentlichkeit) muss entscheiden, was im Versorgungssystem wichtig ist!

22

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

Vortrag: „Aus dem Krankenhaus entlassen – wie geht es weiter?“ HAG e.V. 10.11.2010

� Zunahme der Privaten Träger von Krankenhäusern� Besonders auffällig: Hamburg

Wie sieht es in den Krankenhäusern aus ?

23

� Vergütungskürzung bei steigenden Kosten� Zunehmender Wettbewerb um niedrige Kosten (benchmarking)�Wettbewerb um Verweildauerverkürzung� „Qualität“ der Behandlung spielt nur eine untergeordnete Rolle� Probleme, qualifiziertes Personal zu bekommen� Zwang zur „Ambulantisierung“ – z.B. Ambulantes Operieren (= weniger Vergütung)

Randbedingungen:�Mehr Patienten / Jahr�Alter der Patienten steigt�Morbidität der Patienten steigt� Infektionsrate steigt (z.B. MRSA)

Herausforderungen:

Wie sieht es in den Krankenhäusern aus ?Zusammenfassung

Der Entlassungsprozess wird immer stärker konzentriert!Eine sinnvolle Überleitung in die Häuslichkeit wird schwieriger!

24

Probleme der Krankenhäuser:� Kommunikation� Überleitung

25

z.B.: Das Angebot eines Krankenhauses zur Überleitungspflege / zum Case-Management

26

z.B. abgestimmte Checklistender Oldenburger Kliniken(nach jahrelangem Abstimmungsprozess!)

27

z.B. abgestimmter Überleitungsbogender Oldenburger Kliniken(nach jahrelangem Abstimmungsprozess!)

28

Pflegeberaterinnen und Pflegeberatern nach § 7a SGB XI

Ab dem 01. Januar 2009 müssen die Pflegekassen für ihre Mitglieder Pflegeberater vorhalten. Pflegeberater sind Angestellte der Pflegekassen oder arbeiten in deren Auftrag freiberuflich. Aufgabe des Pflegeberaters ist es, Pflegebedürftigen individuelle Beratung und Hilfestellung bei der Auswahl und Inanspruchnahme von Sozialleistungen und sonstigen Hilfsangeboten zu geben. Der Pflegeberater muss auch MDK-Gutachten analysieren und auf deren Basis individuelle Versorgungspläne erstellen. Die Inhalte entsprechen den Empfehlungen des GKV Spitzenverbandes

Überleitungspflege-Schulungim stationären Bereich vor der Entlassung nach Hause

Neben der individuellen häuslichen Schulung werden von der DAK und der Barmer GEK und einigen anderen Krankenkassen die Kosten für eine Überleitungspflege-Schulung vom stationären in den häuslichen Bereich übernommen. Pflegebedürftige, die in die Pflegeversicherung eingestuft sind oder die zumindest einen Antrag auf Einstufung in die Pflegeversicherung gestellt haben bzw. deren Angehörige, haben einen Anspruch auf Überleitungspflege-Schulungen. Die Beratung mit individuellem Umfang muss, bei Bedarf, während einer stationären Krankenhausversorgung oder einer stationären Kurzzeitpflege, d.h. im Krankenhaus oder im Pflegeheim beginnen. Die Überleitungspflege wird dann mit einer umfassenden Schulung im häuslichen Bereich des Pflegebedürftigen innerhalb der ersten 10 Tage nach der Entlassung der Patientin/des Patienten beendet. Die Kosten für diese Pflegeberatung werden auf Antrag von vielen Pflegekassen übernommen

z.B. : Aus Web-Seiten von Pflegeverbänden (betr.: Pflegeberatung nach SGB XI))

Aber: Dies betrifft nur Pflegebedürftige mit (beantragter) Einstufung!

29