Embed Size (px)
Citation preview
Aus der Kinderchirurgischen Abteilung (Leiter Prof. Dr. H.P. Hümmer)
in der Chirurgischen Universitätsklinik (Direktor Prof. Dr. W. Hohenberger)
der
Friedrich- Alexander- Universität Erlangen- Nürnberg
Die operative Korrektur der Kielbrust:
Indikation, Technik, Ergebnisse und Patientenzufriedenheit.
Eine retrospektive Analyse des Patientengutes im Universitätsklinikum Erlangen
1995-2006
Inaugural- Dissertation
zur Erlangung der Doktorwürde
der Medizinischen Fakultät
der Friedrich- Alexander- Universität
Erlangen- Nürnberg
Vorgelegt von
Susanne Lindner
aus
Hohenstein-Ernstthal
Gedruckt mit Erlaubnis der
Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Dekan: Prof. Dr. W. Schüttler
Referent: Prof. Dr. H.P. Hümmer
Korreferent: Prof. Dr. W. Hohenberger
Tag der mündlichen Prüfung: 09.03.2011
Meiner Familie gewidmet
Inhaltsverzeichnis
Zusammenfassung ................................................................................................... 1
Summary ................................................................................................................... 3
1. Einleitung und Fragestellung .............................................................................. 5
2 Grundlagen ............................................................................................................ 7
2.1 Definition ......................................................................................................... 7
2.2 Epidemiologie ................................................................................................. 8
2.2.1 Häufigkeit und Geschlechterverteilung .............................................................. 8
2.2.2 Ausprägungszeitraum........................................................................................ 8
2.3 Ätiologie und Pathogenese ............................................................................ 8
2.4 Klinik und Symptome ................................................................................... 10
2.5 Assoziierte Krankheitsbilder in Kombination mit Kielbrüsten.................. 10
2.6 Morphologische Einteilung der Kielbrust ................................................... 11
2.7 Diagnostik des Pectus carinatum................................................................ 13
2.7.1 Anamnese und körperliche Untersuchung....................................................... 13
2.7.2 Analyse der Kielbrust....................................................................................... 14
2.7.3 Bildgebende Verfahren.................................................................................... 15
2.7.4 Kardiorespiratorische Funktionsdiagnostik der Kielbrust ................................. 16
2.7.5 Wirbelsäulenveränderungen............................................................................ 17
2.8 Operationsindikationen ................................................................................ 18
2.9 Operationsalter ............................................................................................. 19
2.10 Korrekturverfahren ..................................................................................... 20
2.10.1 Konservative Behandlungsmethoden ............................................................ 20
2.10.2 Operative Korrektur der Kielbrust .................................................................. 21
2.10.2.1 Operative Korrektur der Kielbrust ohne Einbringung von
Metallimplantaten........................................................................................... 21
2.10.2.2 Operative Korrekturen der Kielbrust mit Einbringung von
Metallimplantaten........................................................................................... 24
2.11 Postoperativer Verlauf ................................................................................ 25
2.11.1 postoperative Komplikationen........................................................................ 25
2.11.2 Dauer des Krankenhausaufenthaltes............................................................. 25
3 Material und Methoden........................................................................................ 27
3.1 Material .......................................................................................................... 27
3.2 Methoden ....................................................................................................... 27
3.2.1 Präoperative Diagnostik der Kielbrust.............................................................. 27
3.2.2 Erlanger Methode der Kielbrustkorrektur ......................................................... 29
3.2.3 Perioperativer Verlauf ...................................................................................... 31
3.2.4 Postoperatives Management ........................................................................... 31
3.2.5 Patientenfragebogen und Patientenzufriedenheit ............................................ 32
4 Statistik................................................................................................................. 33
4.1 Ergebnisse..................................................................................................... 33
4.1.1 Geschlechterverteilung .................................................................................... 34
4.1.2 Altersverteilung................................................................................................ 34
4.1.3 Anamnese und klinischer Befund .................................................................... 36
4.1.3.1 Anamnese.......................................................................................... 36
4.1.3.2 Pathologische Veränderungen der Wirbelsäule ................................. 36
4.1.3.3 Morphologie der Kielbrust .................................................................. 36
4.1.3.4 Trichterbrustindex nach HÜMMER ....................................................... 37
4.2 Präoperative Diagnostik ............................................................................... 39
4.2.1 Herzklappenfehler ........................................................................................... 39
4.2.2 EKG................................................................................................................. 39
4.2.2.1 Lagetypen .......................................................................................... 39
4.2.2.2 Vergleich der Lagetypen des Herzens mit dem Trichterbrustindex.... 40
4.2.3 Lungenfunktionsuntersuchungen..................................................................... 40
4.2.4 Psychosoziale Probleme ................................................................................. 41
4.3 Operation der Kielbrust ................................................................................ 42
4.3.1 Operationstechnik............................................................................................ 42
4.3.2 Operationsdauer.............................................................................................. 43
4.4 Postoperativer Verlauf.................................................................................. 43
4.5 Langzeitverlauf nach stationärer Entlassung............................................. 44
4.6 Metallbügelentfernung.................................................................................. 45
5 Patientenbefragung ............................................................................................. 46
5.1 Frage 1: Bewerten Sie Ihre Gesundheit im Vergleich zu vor der Operation.... 47
5.2 Frage 2: Bewerten Sie Ihre körperliche Leistungsfähigkeit im Vergleich zu vor
der Operation ........................................................................................................ 48
5. 3 Frage 3: Wie stark hat die Form Ihres Brustkorbes Ihre sozialen Aktivitäten vor
der Operation beeinträchtigt.................................................................................. 49
5.4 Frage 4: Wie stark beeinträchtigt die Form Ihres Brustkorbes Ihre sozialen
Aktivitäten jetzt?.................................................................................................... 50
5.5 Frage 5: Wie zufrieden sind Sie jetzt mit dem Aussehen Ihres Brustkorbes? . 51
5.6 Frage 6: Stört Sie die Narbe optisch? ............................................................. 52
5.7 Frage 7: Hat die Operation Ihr soziales Leben beeinflusst?............................ 53
5.8 Frage 8, 9 und 10 Schmerzanamnese............................................................ 54
5.9 Frage 11: Spüren sie den Metallbügel? .......................................................... 57
5.10 Frage 12: Sind Sie insgesamt mit dem Operationsergebnis zufrieden?........ 58
5.11 Frage 13: Hat sich das Aussehen Ihres Brustkorbes verbessert? ................ 59
5.12 Fragenkomplex 14: Wie lange nach der Operation waren Sie im Beruf, in der
Freizeit und hinsichtlich der Partnerschaft/ Sexualität eingeschränkt? ................ 60
5.12.1 Berufliche Einschränkung .............................................................................. 60
5.12.2 Einschränkung der Freizeitgestaltung............................................................ 61
5.12.3 Einschränkung der Partnerschaft/ Sexualität................................................. 62
5.13 Frage 15: Würden Sie sich rückblickend wieder für diese Operation
entscheiden?......................................................................................................... 63
6 Diskussion ........................................................................................................... 64
7 Literaturverzeichnis............................................................................................. 72
8 Abbildungsverzeichnis ....................................................................................... 80
9 Abkürzungsverzeichnis ...................................................................................... 83
10 Danksagung ....................................................................................................... 84
11 Lebenslauf.......................................................................................................... 85
1
Zusammenfassung Hintergrund und Ziele
Zwischen 1995 und 2006 wurden 116 Patienten (12 weibliche Patienten, 104 männli-
che Patienten) aufgrund einer Kielbrust an der Kinderchirurgischen Abteilung des
Universitätsklinikums Erlangen operiert.
Ziel dieser Studie war die morphologische Klassifikation der Kielbrust, das Aufzeigen
spezieller Operationsindikationen der angewandten operativen Techniken sowie die
Objektivierung der Behandlungsergebnisse des an der Kinderchirurgischen Abteilung
des Universitätsklinikums Erlangen operierten Patientenkollektives in einem Zeitraum
von 12 Jahren.
Methode
Mittels retrospektiver Analyse wurden sämtliche stationäre und ambulante Kranken-
akten, Röntgenbilder und Operationsberichte der Kielbrustpatienten ausgewertet. Die
subjektive Patientenzufriedenheit und Lebensqualität der Kielbrustpatienten wurden
zusätzlich mittels eines standardisierten Nachuntersuchungsfragebogens evaluiert.
Ergebnisse und Beobachtungen
66 % der Patienten wiesen eine asymmetrische Kielbrust, 14 % eine symmetrische
Kielbrust und 5 % gemischte Formen auf. Der durchschnittliche “Trichterbrustindex“
nach HÜMMER (31) lag präoperativ mit einem Wert von 140,3± 26 (Normwert 133±
18) (31) im oberen Normbereich. Das durchschnittliche Operationsalter der Patienten
lag mit 17 Jahren (6 Jahre bis 41 Jahre) im frühen Erwachsenenalter. Die von den
Patienten beschriebenen subjektiven Symptome zeigten belastungsabhängige
Dyspnoe, thorakale Schmerzen und intermittierenden Schwindel. Nebenbefundlich
wurden bei 4 % der Patienten Herzklappenvitien, bei 6 % restriktive Lungenfunkti-
onseinschränkungen und bei 17 % der Patienten eine Skoliose diagnostiziert.
Die Indikation zur operativen Korrektur des Pectus carinatum wurde größtenteils aus
ästhetischen Gründen, dem damit verbundenen psychischen Leidensdruck in Kom-
bination mit der Art und dem Ausprägungsgrad der klinischen Symptome, sowie der
sekundären Fehlbelastung der Wirbelsäule gestellt.
Die operative Korrektur der Kielbrust erfolgt in Anpassung an die unterschiedliche
Morphologie der Kielbrust. Der operative Zugang erfolgt bei männlichen Patienten
2
mittels einer relativ kleinen (8–10 cm langen) medianen Hautinzision, bei weiblichen
Patienten mittels des standardisierten Submammärschnittes (32). Subperichondrale
Knorpelsegmentresektionen, Chondrotomien und Osteotomien des Sternums sind
Bestandteile des operativen Vorgehens. Die Implantation eines oder mehrerer Me-
tallbügel erfolgt nicht regelhaft, sondern individuell; sie dient in erster Linie der ver-
besserten Stabilität. Die durchschnittliche Operationsdauer betrug 1,6 Stunden und
liegt damit deutlich unter Literaturangaben, die Krankenhausverweildauer lag bei ei-
nem Mittel von 12± 1 Tage. 36,5 % der Patienten benötigten später zusätzliche meist
kosmetisch indizierte Maßnahmen zur Erzielung eines zufriedenstellenden Operati-
onsergebnisses.
Die Evaluation der Patienten bezüglich Patientenzufriedenheit und Lebensqualität
ergab, dass sich 64 % der Patienten erneut für eine operative Korrektur des Pectus
carinatum an der Kinderchirurgischen Abteilung des Universitätsklinikums Erlangen
entscheiden würden. 51 % der Patienten evaluierten die Schmerzen während Ihres
Krankenhausaufenthaltes als nicht vorhanden bis mäßig stark. 83 % der Patienten
würden das Aussehen Ihres Brustkorbes durch die operative Korrektur der Kielbrust
als verbessert bis deutlich verbessert beschreiben. Das soziale Leben von 61 % der
Befragten sei postoperativ verbessert bis deutlich verbessert.
Praktische Schlussfolgerungen
Die operativ erzielten morphologischen Ergebnisse, sowie die hohe Zufriedenheit der
Patienten in dieser Studie verdeutlichen, dass die offene Kielbrustkorrektur nach
HÜMMER, nach eingehender Anamnese, Diagnostik, Indikationsstellung und Technik
eine geeignete Methode zur Korrektur der Kielbrust, auch im internationalen Ver-
gleich, darstellt.
3
Summary Background
116 patients (12 female, 104 male) with pectus carinatum underwent surgical
correction at the Department of Pediatric Surgery at the University of Erlangen-
Nuremberg, between 1995 and 2006.
Aim of this study was to classify the morphology of the pectus carinatum, to
demonstrate special indications for surgical correction and to investigate the objective
results of this surgical intervention during a period of twelve years.
Methods
A retrospective study was performed using medical records, radiographs and
operative reports of the patients with pectus carinatum. Subjective patient satisfaction
and quality of life were evaluated by means of an standardized questionnaire.
Results
66 % of patients had an asymmetric protrusion, 14% had a symmetric protrusion and
5 % had a combination of an asymmetric and symmetric type of pectus carinatum.
The mean preoperative funnel- chest index (FCI) (HÜMMER) was 140,3 ± 26 (standard
value: 133± 18) (31). The mean age was 17 years (6-41 years).
The most frequent symptoms reported by all patients were dyspnea while physical
exercise, thoracic pain and intermittent vertigo. 4% of the patiens had a valvular heart
defect, 6% of the patients had a restrictive lung function and 17 % had a scoliosis.
The indications for surgical correction of pectus carinatum had been aesthetic
reasons, psychological strain, clinical symtoms and secondary abnormal loads of the
thoracic spine. The technical details of the operative correction of the pectus
carinatum are depending on the morphology. HÜMMER et al. prefered a median
incisision (8-10 cm) in the male patients, in the female a standardized
submammarian approach was used (32). Subperichondrial resections of the costal
cartilages, chondrotomies and an osteotomy of the sternum are part of the operative
technique. The implantation of one or more steel struts isn`t made regularly, but
individually. A higher stability could be therefore achieved. The duration of the
opertion showed a mean of 1,6 hours. The total period of hospitalisation was 12±1
4
days. 36,5 % of the patients needed further cosmetic treatments to achieve an
satisfying operative result.
The patients were evaluated regarding patient satisfaction and quality of life. 51%
patients with pectus carinatum evaluated their pain during the time of hospitalisation
as non-existent to moderate. 83% of the patients describe the shape of their chest
wall as improved to considerably improved. After surgical correction social life has
been improved up to considerably improved counting for 61% of the pectus
carinatum patients. 64 % of the patients would opt again for an operative correction
at the Department of Pediatric Surgery at the University of Erlangen- Nürnberg.
Conclusions
The morphological results and the satisfaction of the patients of this study shows that
the operative procedure by HÜMMER is a suitable method for the correction of pectus
carinatum.
5
1. Einleitung und Fragestellung Bereits von Hippokrates beschrieben (4) stellt die Kielbrust [Pectus carinatum, engl.
Pigeon chest] nach der Trichterbrust eine der häufigsten Brustwandfehlbildungen
dar. Sie betrifft das männliche Geschlecht 6-mal häufiger als das weibliche (59). Ihre
Prävalenz beträgt circa 0,06 % (45).
Viele Kielbrustpatienten klagen subjektiv über Beschwerden wie Belastungs-
dyspnoe und reduzierte Kondition (16). Ein Großteil der Patienten weist psychische
Probleme im Umgang mit der als entstellend empfundenen Deformität auf (16).
Verwertbare Studien zur Erhärtung psychosomatischer Zusammenhänge stehen
bisher noch aus.
In einem Gesundheitsforum schildert ein Betroffener seine Problematik wie folgt:
"[...] Bis gestern habe ich noch gedacht, dass ich "der einzige" auf der Erde mit KB
sei... Aber wie ich sehe, gibt es ja noch ein paar mehr! [...]
Seit dem ich so 13, 14 bin (jetzt fast 18), habe ich diese KB. Anfangs hat mich das
auch gar nicht gestört (wahrscheinlich konnte ich es da noch gar nicht wirklich rea-
lisieren) nur als es dann immer schlimmer und dieser Kiel immer größer wurde, fing
ich an damit Probleme zu haben. Inzwischen ist der Kiel aber schon größer als
meine Brustmuskulatur. Ich bin im Sommer nicht mehr schwimmen gegangen und
auch im Sportunterricht ziehe ich mich immer mit der Brust zur Wand um. Ich bin
der Einzige, der weiss, dass ich KBler bin. Nichtmal meine Eltern wissen das. Wa-
rum ich es ihnen nie gesagt habe weiss ich nicht. Jedenfalls habe ich (im Moment)
nicht den Mut es ihnen zu sagen. Auch anderen Leuten habe ich es noch nicht an-
getraut. Das belastet noch zusätzlich, wenn man mit NIEMANDEM darüber reden
kann!!! Das nächste Problem wären die Frauen bzw. Mädchen. Mehr als kuscheln
ist nicht drin. Sobald nur jemand mit der Hand in die Nähe meiner Brust kommt,
blocke ich sofort ab. [...]" (60)
Nahezu alle Patienten suchen nach Korrekturmöglichkeiten. Basierend auf dem
heutigen Wissenstand und den neuesten minimal invasiven Techniken stellt die
operative Intervention eine geeignete Methode zur Korrektur der Kielbrust dar (16).
In der Literatur findet man zahlreiche Publikationen zu Operationsindikationen, den
Operationsmethoden, deren Verbesserung und den alternativen Anätzen zur Be-
handlung der Kielbrust. Bisher wurde im deutschen Sprachraum kein größeres Kol-
lektiv an Kielbrustpatienten isoliert betrachtet.
6
In der Kinderchirurgischen Abteilung des Universitätsklinikums Erlangen wurden in
einem Zeitraum von 12 Jahren (1.1.1995- 31.12.2006) 116 Patienten auf Grund einer
Kielbrust operiert.
Ziel dieser retrospektiven Studie ist der Versuch einer morphologischen Einteilung
der Kielbrust, das Aufzeigen spezieller Operationsindikationen sowie die Darstellung
der üblichen, in Erlangen angewandten, operativen Techniken.
Mit Hilfe der standardisierten Nachuntersuchung sollen Aussagen bezüglich der Le-
bensqualität und Zufriedenheit der Patienten vor und nach dem operativen Eingriff
getroffen werden.
7
2 Grundlagen 2.1 Definition
Der Begriff des "Pectus carinatum" stammt aus dem Lateinischen und steht für "Pec-
tus“ - die Brust und "Carina“ - der Kiel. Synonym verwendet werden die Begriffe
"Pectus gallinatum", "Hühnerbrust", im englischen Sprachgebrauch "Pigeon chest"
oder "sternal kyphosis". Per definitionem spricht man bei der Kielbrust von einer
Protrusion der vorderen Brustwand, die durch ein „kielartiges Vorspringen des Brust-
beins mit muldenförmigen Eindellungen der Thoraxseiten“ (49) gekennzeichnet ist.
Abb.1: Die Kielbrust Entnommen: http://www.trichterbrust.uk-erlangen.de/e16/e37/index_ger.html
(25.05.2009)
8
2.2 Epidemiologie 2.2.1 Häufigkeit und Geschlechterverteilung
Die Häufigkeitsverteilung der Kielbrust zur Trichterbrust zeigt in der aktuellen Litera-
tur ein Verhältnis von 1: 5-10 (16,17).
Das männliche Geschlecht ist 3 (16,36) bis 10 (73) mal häufiger betroffen als das
weibliche. Die Ätiologie der unterschiedlichen Geschlechterverteilung ist unbekannt.
Die Kielbrust kommt in der asiatischen Bevölkerung und der afroamerikanischen Be-
völkerung seltener als bei Kaukasiern und der lateinamerikanischen Bevölkerung vor
(13).
2.2.2 Ausprägungszeitraum
Bei einigen Patienten wird die Kielbrust kurz nach der Geburt erkannt. Häufig wird sie
von den Patienten in der präpupertären (73), spätestens jedoch bis zur pubertären
Wachstumsphase (14) registriert. Der Ausprägungsgrad der Deformität unterliegt in
dieser Lebensphase häufig einer Progredienz (62). Bei den meisten Betroffenen
stagniert das Wachstum des Pectus carinatum nach Beendigung der Wachstums-
phasen im Erwachsenenalter (8,56). Psychische und physiologische Einschränkun-
gen können folgen.
Obwohl das Pectus carinatum bei Männern häufiger auftritt als bei Frauen, wird sie
von den meisten männlichen Betroffenen zu einem späterem Zeitpunkt registriert
(59).
2.3 Ätiologie und Pathogenese Die Ätiologie und Pathogenese der Kielbrust wird kontrovers diskutiert. Sie erweist
sich bis heute als nicht sicher geklärt (36,62).
Die Hypothese der gemeinsamen Entstehungsursache von Kiel- und Trichterbrust,
wird untermauert durch das gehäufte Auftreten von Kielbrüsten in Familien mit Trich-
terbrüsten (3).
Sicher ist, dass es familiäre Häufungen beim Auftreten der Kielbrust gibt. So wird in
der Fachliteratur von einer positive Familienanamnese bei mehr als 25 % der Patien-
9
ten gesprochen (13,62,73). Verwandte können dabei sowohl Trichterbrüste, Kielbrüs-
te als auch Kombinationsformen aufweisen. Ein genetischer Zusammenhang kann
damit vermutet werden; der genaue Erbmodus ist unbekannt. Das Vorkommen von 2
Kielbrustfällen innerhalb einer Familie (15), die post partum erkennbare Kielbrust
(16), Assoziationen mit dem Marfan Syndrom (21) und weiteren kongenital entstan-
denen Fehlbildungen wie Mitralstenosen (5) und Agenesien der Hand (21) sprechen
für diese These.
In einer experimentellen Studie an 15 Ratten wurde gezeigt, dass durch Läsionen an
Knorpelplatten innerhalb des Sternums, dieses bei allen Ratten verkürzt, bei 2 Ratten
geringgradige Kielbrüste und bei 9 Ratten Trichterbrüste des Sternums auftraten
(22).
Im Rahmen eines Fallberichts wurde von einem 17- jährigen Jungen mit Myasthenia
gravis berichtet, der in Folge einer Thymektomie mittels medianer Sternotomie eine
Kielbrust entwickelte. Als Ursache wurde die Schädigung der sternalen Verknöche-
rungszone diskutiert (8).
Weiterhin wurde angenommen, dass eine Hypoplasie des Ansatzes des Diaphrag-
mas am Sternum und eine Hypotrophie der lateralen Brustwandmuskulatur die Ent-
stehung der Pectus carinatum fördere. Bei Patienten, die nach operativen Eingriffen
ähnliche Läsionen aufwiesen, konnte dies nicht bestätigt werden (53).
1959 wurde von MANEKE die These aufgestellt, dass auf Grund von funktionell in-
suffizienten Fibroblasten sternokostale Dysplasien resultieren, die zur Bildung von
Trichter- aber auch Kielbrüsten führen können (40). Außerdem wurde angenommen,
dass durch erhöhten Zug, bedingt durch stärkere Aktivierung der Atemhilfsmuskula-
tur, bei interstitiellen Pneumonien und frühkindlichem Asthma, kielartige Vorsprünge
der Thoraxwand resultieren können (40).
Kielbrustähnliche Verformungen wurden bei Tierversuchen beobachtet, in denen ein-
seitig der N. phrenicus durchtrennt wurde und Paresen des Zwerchfells resultierten.
Vorraussetzung dafür war ein intaktes Sternum (20).
Die Literatur geht meist von der nicht bewiesenen Hypothese aus, dass durch über-
schießendes Wachstum knorpeliger Anteile der Rippen mit einem gestörtem Prote-
oglycanstoffwechsel der Chondrozyten zunächst Deformierungen entstehen. Im Zuge
der Druckerhöhung wird das Sternum rotiert, sodass asymmetrische Kielbrüste ent-
stehen können (10,20,35,62,73).
10
2.4 Klinik und Symptome Stark ausgeprägte Deformitäten des Brustkorbes werden von den Patienten zu Recht
als entstellend empfunden (56). Bereits Kinder im Vorschulalter werden stigmatisiert.
Sozialer Rückzug, Verminderung des Selbstbewusstseins, Partnerschaftsprobleme
und Einschränkungen der Lebensqualität folgen (68). Einige Patienten leiden an be-
handlungsbedürftigen Depressionen bis hin zu Suizidgedanken (68). Mittels herab-
hängender Schultern und Kyphosierung der Wirbelsäule wird versucht, die Kielbrust
zu kaschieren, Haltungsfehler folgen (24). Auch Assoziationen mit organischen Wir-
belsäulenerkrankungen wie z.B. Morbus Scheuermann werden beobachtet (24). 35
% der Patienten leiden an Skoliosen (16,17), 68 % an Kyphosen (35). Viele Kiel-
brustpatienten beklagen in Ruhe oder unter Belastung Dyspnoe, Brustschmerzen,
Tachykardien und Palpitationen (35,41). Bis zu 24 % der Patienten leiden nach An-
gabe einzelner Autoren an behandlungsbedürftigem Asthma (13,16,17), wobei ein
Kausalzusammenhang jedoch strittig ist. Allgemein zeigt sich eine gesteigerte Infekt-
anfälligkeit (19,35).
2.5 Assoziierte Krankheitsbilder in Kombination mit Kielbrüsten Die Kielbrust kann im Zusammenhang mit verschiedenen Syndromen stehen. Dazu
gehören das Marfan- Syndrom, das Poland- Syndrom und das King- Syndrom.
(21,73)
Das Marfan- Syndrom ist eine generalisierte autosomal- dominant vererbte Erkran-
kung. Sie beruht häufig auf einer Missense- Mutation im FBN1 Gen.
Die Patienten leiden an Skelettveränderungen (Dolichstenomelien, Arachnodaktylien,
Kyphoskoliosen, Kiel- und Trichterbrüsten), Myopien durch Linsenluxationen und
Bulbusverlängerungen und kardiovaskulären Störungen (Aneurysma dissecans,
Mitralklappenprolaps) (46). Eine Vielzahl von Patienten mit Thoraxdeformitäten wei-
sen lediglich marfanoide Züge auf (24).
Das Poland Syndrom ist eine komplexe Fehlbildung unklarer Ätiologie mit hereditä-
rem Erbmodus. Kennzeichnend sind Syndaktylien und Synbrachydaktylien der Hän-
de, Strabismus, Abnormalitäten der Ohren, homolateral aplastische Musculi pectora-
11
les, Hypo- und Aplasien der Mamma, der Mamille und der Nieren, Kiel- und Trichter-
brüste (21,46).
Die Ätiologie des King- Syndromes ist unbekannt. Es handelt sich um eine seltene
genetisch bedingte Kombination einer Kielbrust mit maligner Hyperthermie,
Mikrognathie, Kyphoskoliose, Lordose, Kryptorchismus und Muskelschwäche (21).
Bilaterale Klumpfüße, Tracheoösophageale Fisteln, kongenitaler laryngealer Stridor
und Microophthalmien sind laut GOLLODAY weitere Assoziationen im Zusammenhang
mit der Kielbrust (21). 10 % der Kielbrustpatienten geben kongenital bedingte Krank-
heiten des Herzens an (37).
2.6 Morphologische Einteilung der Kielbrust 1949 differenzierte BRODKIN zwischen der oberen chondromanubrialen und der unte-
ren chondrogladiolären Protrusion des Sternums (1). LESTER unterschied zwischen
einer oberen gebogenen und einer unteren schrägen Prominenz (38). Die
chondrogladioläre Form der Kielbrust ist gegenüber der chondromanubrialem Form
mit einem Verhältnis von 10:1 bis 100:1 die weitaus häufigere (21). Die Unterschei-
dung richtet sich dabei nach der anatomischen Lage des Protrusionszentrums.
Beim chondrogladiolären Typ kommt es zur Vorverlagerung des Corpus sterni und
der angrenzenden Rippenknorpelanteile (2,16,29). Zusätzlich kann es zu seitlichen
Retraktionen der Rippen und Knorpel kommen, sodass die Prominenz des Sternums
betont wird (29,51). Wachsen die knorpeligen Anteile der Rippen einseitig überschie-
ßend, kommt es zur Rotation des Sternums, der asymmetrisch chondrogladioläre
Typ der Pectus carinatum resultiert. Die betroffene Seite des Thorax wirkt dabei kiel-
artig verändert (12,58).
Die chondromanubriale Prominenz, auch kombinierte Kiel-Trichterbrust genannt, be-
sticht durch die Protrusion des Manubruim sterni, des oberen Anteils des Corpus
sterni und der angrenzenden Rippenknorpel. Der untere Anteil des Corpus sterni
kann hierbei – meist diskret – trichterförmig eingezogen sein (17,29).
12
Angeborene Thoraxdeformitäten können aufgrund älterer statistischer Untersuchun-
gen (Erlanger Dissertationen) in 11 Typen unterteilt werden
(56) :
Typ 1: Symmetrisch gebaute Trichterbrust bei sonst normal konfiguriertem Thorax
Typ 2: Asymmetrisch gebaute Trichterbrust bei sonst normal konfiguriertem
Thorax
Typ 3: Symmetrisch gebaute Trichterbrust bei Platythorax
Typ 4: Asymmetrisch gebaute Trichterbrust bei Platythorax
Typ 5: Symmetrisch gebaute Kielbrust bei sonst normal konfiguriertem Thorax
Typ 6: Asymmetrisch gebaute Kielbrust bei sonst normal konfiguriertem Thorax
Typ 7: Symmetrisch gebaute Kielbrust bei Platythorax
Typ 8: Asymmetrisch gebaute Kielbrust bei Platythorax
Typ 9: Kombinationsform Kielbrust / Trichterbrust
Typ 10: Brustwandaplasie
Typ 11: Manubrium-Sternum-Spalte
Abb 2: Die Einteilung der Brustwanddeformitäten nach WILLITAL Entnommen: SAXENA et al 2007:873
13
4 Subtypen der Kielbrust, 4 Subtypen der Trichterbrust, 2 Subtypen der kombinierten
Kiel- Trichterbrust, sowie die Manubrium- Sternum- Spalte.
Grundlage der Klassifizierung sind die morphologischen Befunde der Brustwandde-
formitäten. Die Mehrzahl der Kielbrüste weisen dabei Asymmetrien auf (29,33). Eine
feste Korrelation zwischen Form und Schweregrad der Deformierung einerseits und
kardiopulmonalen Funktionsstörungen andererseits wurde häufig postuliert, jedoch
nie bewiesen.
2.7 Diagnostik des Pectus carinatum 2.7.1 Anamnese und körperliche Untersuchung
Bei mehr als 25 % der Kielbrustpatienten (13,62,73) liegt eine positive Familien-
anamnese vor, welche hereditäre Faktoren bei der Pathogenese des Pectus carina-
tum unterstreicht. Deshalb sind Fragen nach familiären Häufungen an Thoraxdefor-
mitäten innerhalb der Familien der Patienten von Bedeutung.
Fragen nach Begleiterkrankungen, sowie Vorerkrankungen der Patienten sollten im
Anamnesegespräch mit bedacht werden. Psychologische Gründe spielen, neben
physiologischen Einschränkungen und Veränderungen der Wirbelsäule bei der Ope-
rationsindikation der Kielbrust eine große Rolle. Die Anamnese sollte dem Patienten
Raum geben, sich über seinen Leidensweg, sowie die subjektiv empfundenen sozia-
len, emotional-psychologischen motivierten Einschränkungen zu äußern. Die Versi-
cherungsträger legen die Schwelle für die Anerkennung, wenn es um die Kosten-
übernahme geht, mit Recht sehr hoch
Die körperliche Untersuchung sollte der Anamnese folgen. Durch Inspektion des Pa-
tienten kann zunächst ein grober Überblick über die Protrusion, vorhandene Wirbel-
säulenveränderungen, die Beschaffenheit der Muskulatur sowie den Konstitutionsty-
pus des Patienten gewonnen werden.
14
2.7.2 Analyse der Kielbrust
HÜMMER beschreibt in seiner 1985 gedruckten Habilitationsschrift die historischen
und von ihm selbst entwickelten Möglichkeiten zur morphologischen Analyse der
Trichter- und Kielbrust (30). Zur Klassifizierung dienen insbesondere Profilmessun-
gen der Brustwand mittels flexibler Zeichenlineale. Eine weitere Möglichkeit ist die
Bestimmung der Position des Sternums relativ zur Wirbelsäule durch Beckenzirkel-
messung, wobei der sog. Trichterbrustindex als Kriterium dient (39, 30, 31, 33).
Die Analyse der horizontalen, frontalen und sagittalen Brustwandebene dient als
Grundlage der Kielbrustklassifizierung. Parameter sind sagittale Thoraxdurchmesser,
die anterioren Querprofile des Brustkorbes, das komplette Querschnittsprofil, die pa-
rasternalen Brustwandprofile, Rippenbogenrandprofile, sowie Trichtertiefe, Trichter-
öffnungswinkel und das Sternumlängsprofil (34). Die Einteilung in sternokaudale,
sternokraniale, infrasternale sowie asymmetrische und symmetrisch, parasternal und
marginal betonte Protrusionen wird damit möglich (34). Die durch äußere Abformung
gewonnenen Profilzeichnungen kommen den CT-Befunden sehr nahe und ersparen
häufig aufwändigere Diagnostik.
Zur Berechnung des Trichterbrustindex (30), der die atemabhänige Position des
Sternums relativ zur Wirbelsäule angibt, benötigt man jeweils zwei sagittalen Thorax-
durchmesser T3 und T1: Diese werden mit Hilfe eines Beckenzirkels extern ermittelt
(s. Abb.): T1 an der Oberkante des Manubriums, T3 auf Höhe des kaudalen Sternu-
mendes bzw. Rippenbogenschnittpunktes (31).
Der Quotient T3/T1 multipliziert mit 100 (Normbereich 133 +/- 18) dient insbesondere
bei der Trichterbrust prä- und postoperativ zur Beurteilung der Sternumposition, eig-
net sich jedoch auch bei „typischer“ Kielbrust (sternokaudaler Protrusion) zur Beurtei-
lung der Normabweichung und Verlaufskontrolle.
15
.
Abb. 3: Messpunkte t1, t2 und t3 als Grundlage zur Bestimmung des Trichterbrustin-
dex nach HÜMMER Entnommen: Bildarchiv PROF. HÜMMER (ZEICHNUNG ROMAN CARBON).
2.7.3 Bildgebende Verfahren
Die früher zur Beurteilung der Deformität und ihrer Sekundärpathologie üblichen Tho-
rax-Röntgenaufnahmen in 2 Ebenen (16,19,39) gehören heute beinahe der Medizin-
geschichte an. Abgesehen von der hohen Strahlenbelastung ist ihr Aussagewert bei
Deformierungen, die vorwiegend Rippenknorpel betreffen, sehr gering. Ein vergrö-
ßerter anterior- posterior Durchmesser des Thorax, eine schmale Herz- und Medi-
astinalsilhouette und emphysematös erscheinende Veränderungen der Lungen, wie
sie bei Pectus carinatum Patienten vorkommen (16,17,19,35), lassen sich weitaus
zuverlässiger durch CT oder MRT Aufnahmen des Brustkorbes demonstrieren
(18,39). Das Thorax-CT lässt mögliche Raumforderungen auch bei Kielbrust erken-
nen und ist heute bei allen Thoraxdeformitäten Standard.
16
Abb. 4: CT- Bildgebung der asymmetrischen und symmetrischen Kielbrust im Quer- und Längsschnitt Entnommen: PETER WEBER. DGCH 2007 ID 7188 Die operative Korrektur der Kielbrust
Die konventionelle oder digitale Fotographie des Brustkorbes prä- und post operativ,
ermöglicht den subjektiven Vergleich des operativen Ergebnisses mit dem Aus-
gangsbild der Pectus carinatum und liefert auch heute noch wichtige Dokumente für
das Krankenblatt.
Viele externe Messverfahren sind heute, weil sie aufwändig und teuer oder wenig
informativ sind, weitgehend verlassen worden. HALLER und Mitarbeiter entwickelten
einen “Chest Contour Recorder” der die Brustwand in 2 Zentimeter Abständen abtas-
tet und mittels eines Schreiberarmes zu Querschnittsprofilen zusammensetzt (29).
2.7.4 Kardiorespiratorische Funktionsdiagnostik der Kielbrust
Bis heute wird die Assoziation zwischen Kielbrust und kardiorespiratorischen Funkti-
onseinschränkungen diskutiert. Die meisten Autoren gehen jedoch davon aus, dass
es sich bei Protrusionen der Brustwand um vorwiegend kosmetische Probleme han-
delt (24).
17
FONKALSRUD, ANSELMO und JAROZEWSKI unterstellen, dass durch einen vergrößerten
anterior-posterioren Durchmesser bei Kielbrust ein vergrößertes Residualvolumen
und eine Verminderung der Vitalkapazität der Lunge resultiert, ähnlich wie bei alters-
bedingten Emphysemen (16,35). Laut WELCH und VOS kann es zur Abnahme der
Lungencompliance und progredientem Emphysem kommen (73). Entsprechende
Funktionsstörungen lassen sich jedoch nicht regelhaft nachweisen.
Man findet leichte Thoraxdeformitäten mit erheblichen Einschränkungen der Lungen-
funktion und andererseits schwere Formen mit einer nahezu normalen Funktion der
Lunge. Von einer direkten Proportionalität zwischen dem Schweregrad der Thorade-
formität und der Ausprägung der Lungenfunktionseinschränkung kann nach allge-
meiner Erfahrung nicht ausgegangen werden (30).
HÜMMER fand bei ausgeprägten Kielbrüsten Hinweise auf eine Drehung der Längs-
achse, des Herzens die als Steilposition imponiert (29). Diese atypische Position kor-
reliert jedoch nicht mit Funktionsstörungen und hat für die Operationsindikation kaum
Bedeutung.
2.7.5 Wirbelsäulenveränderungen
Die menschliche Wirbelsäule unterliegt in ihrer Form, von Individuum zu Individuum,
einer großen Variabilität, weshalb die Abgrenzung zwischen noch physiologischer
und pathologischer Form der Wirbelsäule schwierig ist (44,70). In Assoziation mit der
Kielbrust findet man Skoliosen und Kyphosen (24). FONKALSRUD findet bei 34 % sei-
ner Patienten leichte bis mittelgradige Skoliosen (2,9), GOLLODAY bei 15 % (21).
Kyphosen findet man bei adulten Kielbrustpatienten bei bis zu 68 % (35). Die patho-
logischen Veränderungen der Wirbelsäule sind um so ausgeprägter, je länger die
Kielbrust auf sie einwirken konnte.
18
2.8 Operationsindikationen Im Vergleich zum Pectus excavatum findet man bei Pectus carinatum nur selten ob-
jektivierbare Leistungseinschränkungen (67). Orthopädische Folgen insbesondere
durch Fehlbelastung der Wirbelsäule spielen eine wesentlich größere Rolle für die
Operationsindikation als kardiopulmonale Störungen. Gehäufte Rückenschmerzen in
der Anamnese sollten Anlass geben, zunächst eine primäre Wirbelsäulenerkrankung
auszuschließen, deren Behandlung ggf. im Vordergrund steht. Bei strukturell norma-
ler Wirbelsäule sind die Beschwerden hingegen mit hoher Wahrscheinlichkeit auf die
Fehlbildung der Brustwand zurückzuführen, weshalb diese korrigiert werden sollte.
Bei jungen Kielbrustträgern mit leichter Ausprägung der Deformität ist eine Verlaufs-
kontrolle bis zum Abschluss des Körperwachstums angezeigt, daneben sind konser-
vative Alternativen zu diskutieren. Die operative Korrektur sollte erst bei deutlicher
Progredienz und entsprechendem Schweregrad vorgenommen werden (65).
Die Entscheidung zur Operation basiert, bei JAROSZEWSKI und FONKALSRUD, auf der
Art und dem Ausprägungsgrad der Symptome, dem Schweregrad der Kielbrust, so-
wie der möglichen Einflussnahme und Verbesserung physiologischer Einschränkun-
gen durch die Operation (16,35).
Lokalisierte und neuropathische Schmerzen, sowie die Einflussnahme der störenden
Ästhetik der Kielbrust auf das Selbstbewusstsein der Patienten stellen bedeutende
zu beachtende Gesichtspunkte dar (17,21).
Sind die Krankenversicherungsrichtlinien, hinsichtlich der operativen Korrektur der
Kielbrust, trotz ausgeprägtem Schweregrad und erheblicher eingeschränkter Ästhetik
des Brustkorbes nicht erfüllt, sollte die bei vielen Patienten im Vordergrund stehende
psychische Belastung und deren mögliche Folgen und Therapiekosten berücksichtigt
werden (71). Inwieweit der psychische Leidensdruck, den die Kielbrust hervorruft,
Krankheitswert besitzt, kann nur nach sorgfältiger Psychoanalyse beurteilt werden
und erfordert ggf. ein entsprechendes Fachgutachten. Keinesfalls darf man derartige
Probleme, die bis zum Suizid führen können, bagatellisieren.
19
2.9 Operationsalter
Die Vorstellungen der verschiedenen Autoren hinsichtlich des optimalen Alters der
Kielbrustpatienten bei operativer Korrektur differieren.
Es entspricht allgemeiner Erfahrung, dass der chirurgische Eingriff bei Kindern einfa-
cher durchzuführen ist. Die Rippen sind weicher und lassen sich dementsprechend
leichter korrigieren (56,59). Bei der operativen Intervention im Kindesalter steigt je-
doch das Rezidivrisiko, außerdem kann sich eine verfrühte Operation nachteilig auf
das Rippenknorpelwachstum auswirken (35,42). Davon abgesehen prägt sich die
Kielbrust in den meisten Fällen und häufig progredient erst im 2. Lebensjahrzehnt
aus.
Das Operationsalter der Patienten sollte auch so gewählt werden, dass die Patienten
einsichtig und motiviert sind, um beispielsweise krankengymnastische Möglichkeiten
(Haltungsverbesserung, Muskeltraining) vor und nach der Operation konsequent zu
nutzen (63).
Präpubertäre Kinder weisen kaum psychische Einschränkungen aufgrund ihrer De-
formität auf. Zusätzlich bestehen in diesem Alter aus pädiatrisch- internistischer Sicht
selten Indikationen zur operativen Korrektur (71).
Einige Autoren bevorzugen das frühe Erwachsenenalter bei Operation (16,17,73).
Der Brustkorb der Patienten sollte zum Zeitpunkt der operativen Korrektur eine aus-
reichende Stabilität erreicht haben (63). Bei der Operation von Kielbrustpatienten
jenseits des 20 Lebensjahres finden sich ähnliche Ergebnisse wie bei Jugendlichen,
jedoch ist der operative Eingriff häufig ausgedehnter (16,17,41,73).
Bei Frauen sollte das pubertäre Wachstum der Brüste, mit Abgrenzung der Sub-
mammärlinien abgewartet werden, damit durch Operationsnarben keine ästhetischen
Einbußen resultieren (56).
20
2.10 Korrekturverfahren Zur Korrektur des Pectus carinatum bestehen folgende Therapiemöglichkeiten:
• konservative Korrektur der Kielbrust
• operative Korrektur der Kielbrust
2.10.1 Konservative Behandlungsmethoden
Bevor zur operativen Korrektur der Kielbrust gegriffen wird, sollte die Möglichkeit der
konservativen Behandlung in Betracht gezogen werden.
VIDAL et al nahmen Gipsabdrücke der Thoraxwand, um eine Gipsjacke anzufertigen,
die durch Druck zur Minimierung der Protrusion führen sollte. Es zeigten sich ledig-
lich eingeschränkte Erfolge (69).
EGAN et al, FREY et al und HAJE und BOWEN erzielten mit maßgefertigten, der Kom-
pression dienenden Orthesen positive Resultate bei „typischen“ Kielbrüsten vom
chondrogladiolären Typ (12,23,62).
Abb. 6: A und B, Kompressionsorthesen Entnommen: FREY et al 2006: 41 (62)
Festgestellt wurde jedoch, dass konservative Maßnahmen auf ein hohes Maß an
Compliance und Motivation der Patienten, sowie die Unterstützung durch die Eltern
21
angewiesen sind (62). Die Behandlungen dauern lang und sind nicht komfortabel für
die Patienten. So kann es neben vermehrtem Schwitzen unter den Orthesen zur Ent-
stehung von Erythemen und langfristigen Hautschäden kommen (12).
Generell sollten Kielbrustpatienten gezielte Übungen zur muskulären Kräftigung der
Bauch-, Brust und Rückenstreckermuskulatur zur Besserung der Weichteildeckung
und Körperhaltung durchführen. Spezielle Übungen können unter physiotherapeuti-
scher Hilfe erlernt und später selbständig durchgeführt werden. Bei Konditions-
schwäche sind Ausdauersportarten wie Joggen und Schwimmen zu empfehlen (63).
2.10.2 Operative Korrektur der Kielbrust
Bei der operativen Korrektur der Kielbrust unterscheidet man Operationstechniken
mit und ohne Metallbügelimplantation, hinsichtlich des Zugangs minimalinvasive (en-
doskopisch gesteuerte) und offene Verfahren.
2.10.2.1 Operative Korrektur der Kielbrust ohne Einbringung von Metallimplantaten
LESTER resezierte erstmals im Jahre 1953 das gesamte Sternum subperiostal und
führte beidseitig Rippenknorpelresektionen durch. Zur Erzielung eines ausreichenden
Operationsergebnisses mussten mehrere Rippenenden gekürzt werden (38).
Abb. 7: Kielbrustpatientin vor und nach operativer Korrektur Entnommen: LESTER 1953: 483,488
22
Die mittleren knorpeligen Anteile der sechsten und siebten Rippe wurden von CHIN
1957 subperichondral reseziert, des weiteren trennte er das Xiphoid ab und trans-
plantierte es in einen Schlitz, den er auf Höhe des vierten Rippenknorpels, zuvor ge-
formt hatte (6).
HOWARD kombinierte 1958 CHINS Technik mit subperichondralen Knorpelresektionen
aller deformierter Rippenknorpel (28). RAVITCH publizierte 1969 die Ergebnisse der
operativen Korrektur von 3 Kielbrustpatienten. Dabei führte er bei zwei Patienten 2-
stufige Knorpelresektionen, bei dem dritten eine transversale Osteotomie des dista-
len Sternums, sowie einstufige, aber bilaterale subperichondrale Knorpelresektionen
durch (52).
Abb. 8: Kielbrustpatient vor und nach dem ersten (A) und zweiten (B) Schritt der ope-
rativen Korrektur. Entnommen: RAVITCH (1960): 707,712
Die doppelte Osteotomie des Sternums und vollständige symmetrisch bilaterale
Knorpelresektionen führten bei Sanger 1963 zum Operationserfolg (55).
23
ROBICSEK osteotomierte 1963 den oberen Anteil des Sternums, resizierte den gebo-
genen unteren Sternumanteil und das Xiphoid. Zusätzlich kombinierte er dies mit
subperichondralen Knorpelresektionen und doppelten Osteotomien der beteiligten
deformierten Rippen (54).
1973 operierten WELCH and VOS 26 Pectus-carinatum-Patienten. Symmetrisch bilate-
rale Rippenknorpelresektionen der 3. bis 7. Rippe wurden bei allen Patienten durch-
geführt. Bei einigen Patienten war es notwendig, auf Grund von tiefliegenden Defor-
mitäten auch Teile des knöchernen Rippenbogens zu entfernen. Ein- oder mehrfache
transversale Osteotomien des Sternums folgten (73). Keilförmige Rippen- oder Knor-
pelsegmente wurden im Bereich des osteotomierten Sternumanteils eingefügt, um
die abgesenkte Position des Sternums zu stabilisieren (59).
Abb. 9: Knorpelresektionen und doppelte Osteotomie des Sternums Entnommen: WELCH und VOS 1973:663 (78)
SHAMBERGER und WELCH publizierten 1987 ihre Erfahrungen der Kielbrustkorrektur
bei 152 Patienten, nach der von WELCH und VOS 1973 publizierten Methode. Im Un-
terschied dazu wurden Thoraxdrainagen eingelegt und durchschnittlich nach 48
Stunden entfernt, weiterhin verzichtete man auf das Einbringen von keilförmigen Rip-
pen- oder Knorpelsegmenten (59).
Die während der letzten 10 Jahre beschriebenen Operationstechniken stellen meist
Modifikationen der von RAVITCH, WELCH und VOS vorgestellten Methoden dar (10,
16,17,18,21,41).
24
2.10.2.2 Operative Korrekturen der Kielbrust mit Einbringung von Metallimplantaten
SCHAARSCHMIDT et al. heben durch Insufflation von Kohlenstoffdioxid die Musculi pec-
torales vom Sternum und den Rippen ab. Danach separieren sie unter endoskopi-
scher Sicht das Sternum vom vorderen Mediastinum, führen beidseits Knorpelresek-
tionen der Rippen und Osteotomien des Sternums durch. Zur Stabilisation der Brust-
wand benötigen sie mindestens einen Erlanger Metallbügel (57).
FONKALSRUD platziert zur Stabilisation der Brustwand bei seinen Patienten einen At-
kins-Metallbügel im Bereich des Sternums, der mit Drähten an den angrenzenden
Rippen und mit Hilfe von absorbierbaren Nähten am Sternum befestigt wird (17).
STRATOS, ein aus Rein-Titan bestehendes Implantat- System (Strasbourg Thorax-
Osteosynthese-System), das bei Fehlbildungen, im Rahmen der Traumatologie und
der rekonstruktiven Chirurgie angewendet werden kann, ist als Langzeitimplantat der
Kielbrustkorrektur geeignet (7). Das System ermöglicht durch seine dreidimensionale
Verformbarkeit eine optimale Anpassung an die Kontur der zu behandelnden Rippen
(7). Bei computertomographischer Bildgebung treten seltener Artefakte auf, magnet-
resonanztomographische Aufnahmen sind bei liegendem Implantat unbedenklich
möglich (7).
Abhängig von Lokalisation der Protrusion und Umfang der erforderlichen Maßnahme
stabilisiert HÜMMER die Brustwand mittels eines Metallbügels. In vielen Fällen ist eine
Metallstabilisierung entbehrlich, selten benötigt er mehr als einen Bügel zur Erzielung
eines optimalen Operationsergebnisses. Dabei besteht die Möglichkeit einer longitu-
dinal-intrasternalen, transversal-transsternalen oder einer transversal-prästernalen
Metallbügelimplantation (29). Die detaillierte Beschreibung erfolgt in Kapitel 3.2.2 (Er-
langer Methode der Kielbrustkorrektur).
25
2.11 Postoperativer Verlauf 2.11.1 postoperative Komplikationen
Häufig in der Literatur genannte postoperative Komplikationen stellen der Pneu-
mothorax, Pleuraergüsse, Serome, hypertrophe Narbenbildungen, Wundheilungsstö-
rungen, Schmerzen sowie Atelektasen dar (16,17,21,59,62). Rest-Protrusionen, die
nach operativer Korrektur bestehen bleiben, häufig fälschlich als Rezidiv bezeichnet,
können eine operative Revision nötig machen (13,17,59).
WELCH und VOS (73) beschreiben bei 3 von 26 Patienten das Auftreten eines Pneu-
mothorax. Intraoperativ wurde bei 30% der Patienten die Pleura parietalis eröffnet.
Bei 2 Patienten kam es postoperativ zu Atelektasen, bei einem Patienten entstand
ein Hämatom im Wundgebiet (73) .
SHAMBERGER und WELCH (59) registrierten eine Komplikationsrate von 3,9%.
Bei 2% der Operierten entstand ein Pneumothorax. Jeweils 1 von 152 Patienten wies
postopererativ Atelektasen, Wundinfektionen oder lokal aufgetretene Nekrosen auf.
Zusätzlich wurde bei 3 von 152 operierten Patienten, in einer weiteren Korrekturope-
ration Rippenknorpelsegmente zum Ausgleich von postoperativ persistierenden Rip-
penvorsprüngen entfernt (59).
FONKALSRUD et. al (13,16,17) berichten in seinen Publikationen über das Auftreten
von Seromen im Wundgebiet bei 3% (16) und 5,5% der Operierten (17), einem
Pneumothorax bei 2 von 90 Patienten (17), Pleuraergüssen 2% (17) , Atelektasen
1% und hypertropher Narbenbildung bei 15 % der Pectus carinatum Patienten (17).
2.11.2 Dauer des Krankenhausaufenthaltes
Die durchschnittliche Krankenhausaufenthaltsdauer bei Kielbrustpatienten, in Ab-
hängigkeit von Klinik und Operationsmethode schwankt in der Literatur von 2,6
(16,17) über 5,8 Tagen (59) bis zu 11 (56,57,70,73) Tagen. Dabei ist zu berücksichti-
gen, dass Angaben aus den Vereinigten Staaten, wo die Patienten aus Kostengrün-
26
den vielfach extern (z.B. in Hotels) nachbetreut werden, mit Daten aus Deutschland
kaum zu vergleichen sind.
27
3 Material und Methoden 3.1 Material
Zwischen 1995 und 2006 wurden an der Kinderchirurgischen Abteilung des Universi-
tätsklinikums Erlangen 116 Patienten (12 weibliche und 104 männliche) aufgrund
einer Kielbrust operiert.
Wir führten eine retrospektive Studie hinsichtlich der präoperativen Ausprägung des
Pectus carinatum, der Operationsindikation, der Operationstechnik, des peri- und
postoperativen Verlaufes und der Ergebnisse der Kielbrustkorrektur durch. Stationäre
und ambulante Akten, CT- bzw. Röntgenbilder und Operationsberichte dienten als
Auswertungsgrundlage.
Die Analyse hinsichtlich Patientenzufriedenheit und Lebensqualität erfolgte mittels
eines selbst entwickelten standardisierten Fragebogens. Im Rahmen der Nachunter-
suchung wurden die Fragebögen an alle Patienten versandt. Konnten Briefe nicht
zugestellt werden, wurde der Hausarzt kontaktiert, um weitere Informationen zu er-
halten und den Brief an die jeweilige Adresse zu versenden.
Alle erhobenen Daten wurden in Datenbögen eingetragen und ausgewertet.
3.2 Methoden
3.2.1 Präoperative Diagnostik der Kielbrust
Präoperativ erfolgte zunächst die Erfassung der allgemeinen und spezifischen
Anamnese und die klinische Untersuchung des Patienten. Alter, Geschlecht, Größe
und Gewicht wurden bestimmt. Im Rahmen der Anamnese wurde der Patient hin-
sichtlich seiner subjektiven körperlichen und psychischen Beschwerden, der Famili-
enanamnese, dem Manifestationsalter, und der Progredienz der Deformität befragt.
Abgeklärt wurden zusätzliche Vorerkrankungen, Voroperationen, die Einnahme von
Medikamenten und das Vorhandensein von Allergien.
28
Die entsprechenden Daten und Informationen konnten aus den Krankenakten ent-
nommen werden.
Dann folgte die Klassifizierung und Objektivierung der Kielbrust mit Hilfe der körperli-
chen Untersuchung. Per inspectionem (digitale Fotoaufnahmen in verschiedener Po-
sition und Atemphase) und anhand der in der Sprechstunde gefertigten Profilzeich-
nungen (transversale Profile bei tiefer In- und Exspiration; Längsprofil des Sternums
und Oberbauches; ggf. Rippenbogenrand- und parasternale Profile) wurden die Be-
tonung, die Ausdehnung und die Symmetrieverhältnisse der Protrusion beurteilt.
Mittels Beckenzirkel wurden ferner die sagittalen Thoraxdurchmesser auf Höhe der
Manubriumoberkante (t1) und des Rippenbogenschnittpunktes (t3) in Inspirations-,
Ruhe- und Expirationsstellung bestimmt; als Quotient (t3/t1) x 100 wird daraus der
Trichterbrustindex nach Hümmer ermittelt. Dieser charakterisiert atemabhängig die
Position des Sternums relativ zur Wirbelsäule und damit ggf. eine Hebelwirkung auf
die Mediastinalorgane (30). Letztere ist – anders als bei der Trichterbrust – bei typi-
scher Kielbrust in aller Regel nicht gegeben.
Zusätzliche Veränderungen der Thoraxmorphologie und der Wirbelsäule wurden
durch Steh- und Sitzversuch dokumentiert. Spezielle Röntgendiagnostik der Wirbel-
säule (Ermittlung des Cobb’schen Winkels) erfolgte nicht routinemäßig.
Prä- und postoperativ wurden die Patienten zur Dokumentation des Ausprägungs-
grades und Operationsergebnisses fotografiert.
Auf die früher üblichen Röntgenthoraxaufnahmen in 2 Ebenen wurde verzichtet; vor-
handene oder mitgebrachte Aufnahmen wurden jedoch hinsichtlich des sterno-
vertebralen Abstandes, der Verlagerung des Herzschattens und der Wirbelsäulen-
form ausgewertet. Die anatomische Form der Protrusion, Lage der Thoraxorgane
und Symmetrieabweichungen der Wirbelsäule wurden hingegen präoperativ routine-
mäßig mittels CT Aufnahmen bestimmt.
29
Die Dokumentation der kardialen und pulmonalen Funktion erfolgte mittels Auskulta-
tion, EKG- Untersuchung in Ruhe und Belastung und der Bestimmung von Lungen-
funktionsparametern.
3.2.2 Erlanger Methode der Kielbrustkorrektur
An der Universitätsklinik Erlangen wird die eigene Korrekturmethode nach HÜMMER
(71) zur operativen Korrektur der Kielbrust angewandt. Das Korrekturverfahren be-
ruht auf dem von HEGEMANN (25,26,27) entwickelten Prinzip. Dabei kommen im Ein-
zelfall jedoch Elemente der Verfahren nach RAVITCH (subperichondrale Knorpelre-
sektion) bzw. BRUNNER (longitudinale Sternumosteotomie) zur Anwendung. In Erlan-
gen werden Kielbrustkorrekturen aktuell fast immer extrapleural und ohne Eröffnung
des Mediastinums und von einem um 2/3 reduzierten Hautschnitt aus durchgeführt.
Vorgehen:
Die Operation der Kielbrust erfolgt in Rückenlage. Die Hautinzision (8–10 cm) wird
bei Mädchen submammär, bei Jungen median längs vollzogen. Die Musculi pectora-
les und ggf. Rektusansätze werden von den deformierten Rippenknorpeln sparsam
und möglichst gezielt abgelöst. Das Perichondrium wird H- förmig inzidiert und abge-
schält, die deformierten Rippenknorpelsegmente werden subperichondral reseziert.
Pleuraräume und Mediastinum werden dabei i.d.R. nicht eröffnet, daher auch nicht
mehr routinemäßig drainiert.
Abb. 10: Segmentale parasternale Rippenknorpelresektion Entnommen: PETER WEBER. DGCH 2007 ID 7188 Die operative Korrektur der Kielbrust.
30
Weitere periphere Inzisionen (Osteotomien) an den deformierten Rippen können bei
stark ausgeprägten und insbesondere asymmetrischen Protrusionen erforderlich
sein. Das Xiphoid wird nur noch in Ausnahmefällen abgetrennt, um das Sternum zu
mobilisieren. Meist genügen Osteotomien der vorderen Sternumkortikalis, um das
Brustbein in die gewünschte flachere Position zu bringen. Bei starker Torquierung
lässt es sich durch einen transsternalen Metallbügel drehen und stabilisieren. Bei
symmetrischen Protrusionen und geringer Spannung genügt stattdessen meist ein
episternal eingebrachter Metallbügel, der nach 3–6 Monaten entfernt werden kann,
oder stattdessen ein 6–12 Wochen lang bis zur Stabilisierung getragenes Korsett.
Der ca. 20 Gramm schwere Erlanger Metallbügel besteht aus Edelstahl, bei Allergi-
kern aus Titan. Seine Länge entspricht etwa dem Mammillenabstand des Patienten.
Nur vereinzelt beispielsweise bei erheblichen Asymmetrien können weitere Metallbü-
gel erforderlich werden.
Abb. 11: Transversal (epi- oder transsternal) eingebrachter Metallbügel Entnommen: PETER WEBER. DGCH 2007 ID 7188 Die operative Korrektur der Kielbrust.
Durch Biegung wird der Metallbügel an die Form der seitlichen Thoraxwand ange-
passt, mit resorbierbaren Nähten am Sternum und den Rippen fixiert. Subperi-
chondral mobilisierte Rippen und ggf. auch das Xiphoid werden am Sternum refixiert.
Bei der kombinierten Kiel-Trichterbrust mit verstärkter Längswölbung des Sternums
wird dieses durch 1–3 Querosteotomien korrigiert. Die Stabilisierung kann hierbei
durch intrasternale Schienung in Längsrichtung oder weniger sicher durch den her-
kömmlichen transversalen Bügel erfolgen.
31
Alternativ zum beschriebenen Vorgehen kam im vergangenen Jahrzehnt vereinzelt
auch die Methode nach Brunner (Keilosteotomie aus dem Sternum in Längsrichtung)
in Einzelfällen mit breitem Sternum und annähernd symmetrischer Ausgangsform zur
Anwendung. Zusätzliche Rippenchondrotomien sind häufig erforderlich. Die Sternum-
teile werden bevorzugt mit resorbierbaren Kunststoff-Kordeln resynthetisiert.
Nach Einlage von Wunddrainagen erfolgt der schichtweise Verschluss der Brustwand
mit resorbierbarem Nahtmaterial und einer intracutanen fortlaufenden Hautnaht
(29,71).
3.2.3 Perioperativer Verlauf
Anhand der Patientenakten wurden das Operationsdatum, die Dauer der Operation,
die Art des operativen Zuganges und die Schnittlänge, Anzahl und Ausdehnung der
Chondrotomien, Lage und Anzahl der eingebrachten Metallbügel und ggf. periopera-
tiv oder früh postoperativ aufgetretene Komplikationen festgehalten.
3.2.4 Postoperatives Management
Zum Ausschluss eines größeren Pleuraergusses oder einer unvollständigen Entfal-
tung der Lunge (Pneumothorax) wird routinemäßig unmittelbar postoperativ eine
Thoraxröntgenaufnahme im Liegen durchgeführt. Bei Erguss erfolgt zur genaueren
Abschätzung des Volumens baldmöglichst auch eine Ultraschalluntersuchung.
Postoperativ aufgetretene Komplikationen, der Zeitpunkt der ersten Mobilisation, die
Dauer des Krankenhausaufenthaltes, Drainageverluste, Hämoglobinwerte und Ent-
zündungsparameter wurden erfasst und dokumentiert.
Ein Teil der Patienten trug zur externen Stabilisierung noch für ca. 6 Wochen post-
operativ ein maßgeschneidertes Korsett mit Druckpelotte. Dieses wurde jeweils wäh-
rend des stationären Aufenthaltes individuell angepasst und gefertigt. Metallbügel
wurden routinemäßig ein Jahr nach Operation mittels einer lateralen Stichinzision
entfernt.
32
3.2.5 Patientenfragebogen und Patientenzufriedenheit
Einen zentralen Bestandteil dieser Studie nimmt der erstellte Fragebogen zum The-
ma Patientenzufriedenheit ein. Per Anschreiben, mittels des Datenbogens, wurden
die Patienten im Langzeitverlauf gebeten ihre subjektive Meinung zum Thema: Ge-
sundheit, körperliche Leistungsfähigkeit und soziale Aktivitäten prä- und postoperativ,
sowie des Operationsergebnisses, Schmerzen, Metallbügel und Dauer der postope-
rativen körperlichen Einschränkung zu äußern.
Der Fragebogen beinhaltet 15 Fragen. Jeder Frage wurden 5 Antwortmöglichkeiten
in Wort (sehr gut bis schlecht) und Zahl (5 bis 1) zugewiesen. Die Patienten wurden
gebeten, die für sie zutreffende Antwortmöglichkeit mittels eines Kreuzes zu markie-
ren. Lediglich bei der Frage nach der Dauer der postoperativen körperlichen Ein-
schränkung mussten die Patienten die Anzahl der Tage, Wochen und Monate selbst
eintragen. Nach Rücksendung erfolgte die Auswertung der Fragebögen.
33
4 Statistik 4.1 Ergebnisse An der Kinderchirurgischen Abteilung des Universitätsklinikums Erlangen wurden
über einen Zeitraum von 12 Jahren (1.1.1995 bis 31.12.2006) 116 Patienten wegen
einer Kielbrust operiert. Die jährliche Verteilung ergab die höchste Inzidenz in den
Jahren 2002 von 18 Patienten (15,5 %) und 2003 von 16 Patienten (13,7 %), die
niedrigste 1998 (2 Patienten; 1,72 %). Der Hauptgrund für die geringen Zahlen der
ersten Jahre lag in mangelnden Op-Kapazitäten und stationären Aufnahmemöglich-
keiten (Umbauphase in der Kinderklinik). Steigernd wirkte sich ab 2002 u.a. die Inter-
net-Präsentation des Erlanger Korrekturverfahrens aus.
Jährliche Verteilung der Kielbrustoperationen
89
7
2
12
7
4
18
16
9
11 11
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Jahre
Ab
solu
te A
nza
hl d
er
Pati
en
ten
Abb. 12: Jährliche Verteilung der Kielbrustoperationen (absolute Häufigkeiten)
34
4.1.1 Geschlechterverteilung
Die Evaluation der Kielbrustpatienten hinsichtlich ihres Geschlechtes ergab, dass das
männliche Geschlecht mit 90 % (104 Patienten) eine deutlich höhere Inzidenz zeigte,
als das weibliche Geschlecht mit einem prozentuellen Anteil von 10 % (12 Patienten).
Gechlechterverteilung der Kielbrustpatienten
männliche Patienten
90%
weibliche Patienten
10%
männliche Patientenweibliche Patienten
Abb. 13: Geschlechterverteilung
4.1.2 Altersverteilung
Die Erstdiagnose der Kielbrust erfolgte im vorliegenden Patientengut durchschnittlich
mit 7,5± 6 Jahren.
Die Altersverteilung der Kielbrustpatienten, zum Zeitpunkt der operativen Korrektur,
erstreckt sich von minimal 6 bis maximal 41 Jahren. Das durchschnittliche Operati-
onsalter lag bei 17 Jahren. Die Altersgruppe mit der höchsten prozentuellen Beteili-
gung von 43,1 % (50 Patienten) zeigte sich bei den 11-15 Jährigen, gefolgt von den
16- 20 Jährigen mit 39,6 % (46 Patienten).
35
Anzahl der Patienten innerhalb der Alterskategorien
0 1
5046
19
0
10
20
30
40
50
60
0-5 Jahre 6- 10 Jahre 11-15 Jahre 16- 20 Jahre über 20Jahre
Alterskategorien
Anz
ahl d
er P
atie
nten
Abb. 14: Anzahl der Patienten, innerhalb der gebildeten Alterskategorien, zum Zeit-
punkt der operativen Korrektur der Kielbrust
Geschlechterverteilung innerhalb der Alterkategorie
0 1
43 42
16
0 06
3 3
05
101520253035404550
0- 5 Jahre 6-10Jahre
11- 15Jahre
16- 20Jahre
über 20Jahre
Alterskategorien
Anz
ahl d
er P
atie
nten
männlichweiblich
Abb. 15: Geschlechterverteilung innerhalb der Alterskategorien, zum Zeitpunkt der
operativen Korrektur der Kielbrust
36
4.1.3 Anamnese und klinischer Befund
Bei stationärer Aufnahme erfolgte die umfangreiche Anamnese und klinische Unter-
suchung der Patienten.
4.1.3.1 Anamnese
Anamnestisch gaben 8,62 % (10 Patienten) der Patienten eine Belastungsdyspnoe
an. 5,17 % (6 Patienten) der Patienten verspürten ein belastungsabhängiges Druck-
gefühl bzw. Stechen im Bereich des Brustkorbs. Intermittierender Schwindel wurde
von 1,72 % (2 Patienten) der Patienten angegeben. Weitere 7% (8 Patienten) litten
unter Rückenschmerzen.
Eine positive Familienanamnese konnte bei 22% (n=25) der Patienten eruiert wer-
den.
4.1.3.2 Pathologische Veränderungen der Wirbelsäule
Klinisch zeigte sich bei 17 % (n=20) der Patienten nebenbefundlich eine Skoliose.
Ein Patient mit einer HWS- Skoliose, 17 Patienten mit einer BWS- Skoliose, davon
ein Patient mit einer doppelt- S förmigen BWS- Skoliose, ein Patient mit einer LWS-
Skoliose und ein weiterer Patient mit einer Kyphoskoliose. 2,5 % (n=3) der Patienten
wiesen Kyphosen auf, in einem Fall bei Morbus Scheuermann. 9,4 % (n=11) der Pa-
tienten zeigten Haltungsschwächen ohne morphologisch fassbaren Hintergrund. Bei
6,8 % (n=8) der Patienten konnte zusätzlich eine Scapula alata diagnostiziert wer-
den.
4.1.3.3 Morphologie der Kielbrust
Der durchschnittliche Bodymaßindex der Kielbrustpatienten betrug 19,4 ± 2,7. Mor-
phologisch zeigte sich am häufigsten die asymmetrische Kielbrust mit 66 % (77 Pati-
enten), gefolgt von der symmetrischen Kielbrust mit 14 % (16 Patienten). Lediglich 5
% (n=6) der Patienten wiesen gemischte Formen auf. 15 % der Patienten konnten
anhand der Beschreibung im Krankenblatt keiner Gruppe eindeutig zugeordnet wer-
den.
37
Morphologie der Kielbrust
77
166
17
0102030405060708090
asymmetrische KB symmetrische KB gemischte Form keine Angabe
Anz
ahl d
er P
atie
nten
Abb. 16: Morphologie der Kielbrust (KB)
4.1.3.4 Trichterbrustindex nach HÜMMER
Bei 57,7 % (n=67) der Patienten wurde der “Trichterbrustindex“ (vgl. Kapitel 2.6.2
Analyse der Kielbrust) mit einem Durchschnittswert von 140,3±26 bestimmt.
"Trichterbrustindex" nach Hümmer
21
0
68
6
911
13
6
3
02
02468
101214
70-8081-90
91-100
101-110
111-120
121-130
131-140
141-150
151-160
161-170
171-180
181-190
191-200
"Trichterbrustindex"
Anz
ahl d
er P
atie
nten
Abb. 17: “Trichterbrustindex“ nach HÜMMER (31)
38
Der Wert des Trichterbrustindex bei dem jüngsten (sechsjährigen) Patienten lag bei
136,6; in der Kategorie der 11-15 Jährigen (n=31) lag der durchschnittlicher Wert bei
140,3; in der Gruppe der 16-20-Jährigen (n=25) von 146,3. Die 10 mehr als zwanzig-
jährigen Patienten zeigten eine besonders große Spannbreite (75–200; Mittelwert
127,8). Ein sinnvoller statistischer Vergleich dieser Werte war nicht möglich, da zu
verschiedene Parameter eingingen. Nur bei der typischen sternokaudalen Protrusion
ist ein hoher Index zu erwarten.
Mitelwerte des "Trichterbrustindex" (TI) nach Hümmer in Abhängigkeit der Alterskategorien
115
120
125
130
135
140
145
150
1 2 3 4 5
Alterskategorien der Patienten
"TI"
nac
h H
ümm
er
Abb. 18: Trichterbrustindex-Mittelwerte in Abhängigkeit der Alterskategorien
39
4.2 Präoperative Diagnostik
4.2.1 Herzklappenfehler
4,3 % (n=5) der Patienten wiesen hämodynamisch nicht wirksame Herzklappenfehler
auf. 2 Patienten litten dabei an einer Mitralklappeninsuffizienz, 2 Patienten an einem
Mitralklappenprolaps und 1 Patient an einer Trikuspidalklappeninsuffizienz.
4.2.2 EKG
54 % (62 Patienten) der Patienten wiesen eine altersentsprechende Herzfunktion
ohne pathologischen Befund auf. Bei 42 % (49 Patienten) der Patienten lagen keine
Angaben vor.
4.2.2.1 Lagetypen
Präoperativ wurde bei dem untersuchten Patientenkollektiv (n=116), mittels EKG der
Lagetyp des Herzens bestimmt. 41% (n= 48) der Patienten wiesen einen Steiltyp auf,
21% (n=25) einen Indifferenztyp, 1,72 % (n=2) der Patienten einen Rechtstyp, 1 Pa-
tient einen Sagittaltyp und 1 weiterer Patient einen Linkstyp. Bei 33 % (n=39) der Pa-
tienten wurden keine Angaben gemacht.
Lagetyp des Herzens
40%
1%34%
2%
22%1%
Steiltyp Saggitaltyp keine AngabeRechtstyp IndifferenztypLinkstyp
Abb. 19 Lagetyp des Herzens
40
4.2.2.2 Vergleich der Lagetypen des Herzens mit dem Trichterbrustindex
Bei 33/48 Patienten mit Steiltyp und 14/25 Patienten mit Indifferenztyp des Herzens
wurde zusätzlich zum Lagetyp der Trichterbrustindex bestimmt. Der durchschnittliche
Trichterbrustindex lag beim Indifferenztyp bei 136,2; beim Steiltyp bei 146 (Normbe-
reich 133 +/- 18). Statistisch signifikante Unterschiede sind daraus nicht abzuleiten.
"TI" nach Hümmer in Bezug auf den Lagetyp des Herzens
136,2
146
130
132
134
136
138
140
142
144
146
148
Indifferenztyp Steiltyp
Lagetyp
"TI"
nach
Hü
mm
er
Abb. 20: Trichterbrustindex in Bezug auf den Lagetyp des Herzens
4.2.3 Lungenfunktionsuntersuchungen
Bezüglich der präoperativ durchgeführten Body-Plethysmographie ergab sich bei 81
% (n=94) der Patienten eine normale Lungenfunktion ohne pathologischen Befund. 6
% der Kielbrustträger (n=7) wiesen eine Einschränkung in Form einer restriktiven
Ventilationsstörung auf. Bei 13 % (n=15) wurde keine Dokumentation durchgeführt.
41
Lungenfunktion
81%
6%
13%
Lungenfunktion ohnepathologischen BefundeingeschränkteLungenfunktionkeine Angaben
Abb. 21: Präoperative Lungenfunktion der Kielbrustpatienten
4.2.4 Psychosoziale Probleme
Im Rahmen der Anamnese wurden die Patienten gebeten, das Ausmaß der Ein-
schränkung ihres Lebens zu beschreiben. Folgende Grafik stellt die Ergebnisse dar.
93 % (n=108) der Patienten gaben präoperativ an, infolge der Kielbrust an psychoso-
zialen Problemen zu leiden. 7 % (n=8) verspürten keine Einschränkung.
Psychosoziale Probleme der Patienten
7%
49%
1%4%
9%
15%
15%keine Einschränkungenvorhandensehr wenigwenigmäßigstarksehr stark
Abb. 22: Häufigkeit der subjektiven psychosozialen Probleme
42
4.3 Operation der Kielbrust Die operative Intervention erfolgte bei allen Patienten in Intubationsnarkose.
4.3.1 Operationstechnik
Der Hautschnitt wurde bei den männlichen Patienten median, bei den weiblichen
submammär durchgeführt. Die durchschnittliche Länge betrug 10,3± 2,4 cm.
Bei 57 % (n=66) aller Patienten wurden Chondrotomien der sternalen Rippenansätze
beschrieben. Im Mittel wurden 5±1,2 Chondrotomien benötigt.
Die Rekonstruktion der vorderen Brustwand erfolgte bei 78 % (n=90) der Patienten
mittels eines Metallbügels. 4 % (n=5) der Patienten benötigten zur Stabilisierung 2
Metallbügel. Insgesamt 18 % (n=21) der Patienten wurden ohne Metallbügel ver-
sorgt.
Relevante intraoperative Komplikationen traten nicht auf.
Anzahl intraoperativ eingebrachter Metallbügel
18%
78%
4%
kein MB1 MB2 MB
Abb. 23: Anzahl der zur Kielbrust-Korrektur eingebrachten Metallbügel (MB)
43
4.3.2 Operationsdauer
Die durchschnittliche Operationsdauer (Schnitt- Naht- Zeit) bei 116 Patienten betrug
98,7± 21,6 min. Die Operationsdauer (Schnitt- Naht- Zeit) betrug bei 1 Patienten 60
Minuten, bei 19 % (n=22) der Patienten 61–80 Minuten. Bei 40% (n=47) der Patien-
ten wurden 81–100 Minuten zur operativen Korrektur (Schnitt- Naht- Zeit) der Kiel-
brust benötigt, bei 26 % (n=30) der Patienten 101–120 Minuten, bei 12 % (n=14) der
Patienten 121–140 Minuten. Lediglich bei 2 Patienten betrug die Operationsdauer
(Schnitt- Naht- Zeit) 141–180 Minuten.
Operationsdauer (Schnitt- Naht- Zeit)
1%
19%
40%
26%
12%
2%0%5%
10%15%20%25%30%35%40%45%
0-60 61-80 81-100 101-120 121-140 141-180
Dauer in min
rela
tive
Häu
figke
iten
Abb. 24: Operationsdauer (Schnitt-Naht-Zeit)
4.4 Postoperativer Verlauf Die Mobilisation der Patienten erfolgte durchschnittlich am 4. (3,6 ±1) postoperativen
Tag. 1 Patient wurde am 1. postoperativen Tag mobilisiert, 3 % (4 Patienten) am 2.
postoperativen Tag.
Bei 56% (n=66) der Patienten wurden am 3. postoperativen Tag erstmalig physiothe-
rapeutische Maßnahmen durchgeführt, bei 26 % (n=30) der Patienten am 4. postope-
rativen Tag. Bei 9 % (n=11) der Patienten erfolgte die Mobilisation am 5. postoperati-
ven Tag, bei 3 % (n=3) am 6. postoperativen Tag. 1 Patientin konnte erst am 7. post-
operativen Tag, verzögert durch die Behandlung eines Pneumothorax, mobilisiert
werden.
44
Die mittlere stationäre Verweildauer betrug 12 (Bereich 8–16) Tage.
Tag der ersten Mobilisation
1% 3%
56%
26%
9%3% 1%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
1. Tag 2. Tag 3. Tag 4. Tag 5.Tag 6. Tag 7. Tag
postoperativer Tag
rela
tive
Häu
figke
it
Abb. 25: Tag der ersten postoperativen Mobilisation
4.5 Langzeitverlauf nach stationärer Entlassung 63,8 % (n=74) der Patienten benötigten keine weiteren Korrekturmaßnahmen zur
Erzielung eines zufriedenstellenden Operationsergebnisses. Bei 36,2 % (n=42) der
Patienten mussten kleinere Nach- oder Narbenkorrekturen durchgeführt werden. Bei
20 % (n=23) der Patienten wurde die primäre Operationsnarbe aus kosmetischen
Gründen nachträglich korrigiert. 3 Patienten wiesen einen störenden Restkiel, 2 wei-
tere ein „Kielbrustteilrezidiv“ auf. Sog. Exostosen (kleinere Knochenvorsprünge) wur-
den bei 7 % (n=8) der Patienten abgetragen, bei 4 % (n=5) der Patienten wurde
nachträglich eine „Knorpelglättung“ durchgeführt.
45
Korrekturmaßnahmen
7%4%
3%2%
20%
1%63%
ExostosenabtragungKnorpelglättungKielbrustrezidivKielbrustteilrezidivNarbenkorrekturSerompunktionkeine weiteren Eingriffe
Abb. 26: Im Langzeitverlauf durchgeführte korrigierende Maßnahmen zur Erzielung
eines zufriedenstellenden Korrekturergebnisses
4.6 Metallbügelentfernung Der intraoperativ eingebrachte Metallbügel wurde im Durchschnitt 12± 3,9 Monate
nach der Primäroperation entfernt. Hierbei lag die durchschnittliche Operationsdauer
bei 26,4± 17,5 Minuten.
46
5 Patientenbefragung Im postoperativen Langzeitverlauf wurden die Patienten gebeten, den Fragebogen
zum Thema Patientenzufriedenheit und Lebensqualität zu beantworten. Insgesamt
nahmen 49 % (n=57) der Operierten an der Umfrage teil. In der Altersgruppe 16–20
Jahre beantworteten 54 % der Patienten die gestellten Fragen, in der Altersgruppe
11–15 Jahre 53 %. In der Altersgruppe >20 Jahre wurde der Fragebogen von 26 %
der Patienten ausgefüllt. Die Altersgruppe <5 und 6–10 Jahre umfasste jeweils nur
einen Patienten, der den Fragebogen nicht beantwortete.
Rücklauf nach Alterskategorie
0% 0%
53% 54%
26%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
0-5 Jahre 6-10 Jahre 11-15 Jahre 16-20 Jahre über 20Jahre
Alterskategorien
proz
enue
ller A
ntei
l des
Rüc
klau
fs
Abb. 27: Prozentuelle Beteiligung der Evaluation mittels Fragebogen nach Alterska-
tegorien.
47
5.1 Frage 1: Bewerten Sie Ihre Gesundheit im Vergleich zu vor der Operation
49 % der Operierten beantworteten Frage 1 des Nachuntersuchungsfragebogens. 23
% (n=13) empfanden Ihre Gesundheit nach operativer Kielbrustkorrektur als „viel
besser“, 18 % (n=13) als „etwas besser“. 52 % (n=30) der Patienten beschrieben ih-
ren gesundheitlichen Zustand als „unverändert“. 5 % (n=3) der Patienten bewerteten
Ihre Gesundheit als „etwas schlechter“ und 1 Patient erklärte, seine Gesundheit sei
nach operativer Korrektur „viel schlechter“.
Bewerten Sie Ihre Gesundheit im Vergleich zu vor der Operation ?
2% 5%
52%18%
23%
viel schlechteretwas schlechterungefähr gleichetwas besserviel besser
Abb. 28: Relative Häufigkeiten der Antworten zu Frage 1 des Nachuntersuchungsfra-
gebogens: Bewerten Sie Ihre Gesundheit im Vergleich zu vor der Operation?
48
5.2 Frage 2: Bewerten Sie Ihre körperliche Leistungsfähigkeit im Vergleich zu vor der
Operation
12 % (n=7) der befragten Patienten beurteilten Ihre postoperative körperliche Leis-
tungsfähigkeit als “viel besser“, 30 % (n=17) als “etwas besser“ und 49 % (n=28) als
„ungefähr gleich“ im Vergleich zum präoperativen Zustand. Als “etwas schlechter“
beschrieben 7 % (n=4) der Patienten zum Zeitpunkt der Befragung ihre körperliche
Leistungsfähigkeit, 1 Patient empfand diese als “viel schlechter“.
Bewerten Sie Ihre körperliche Leistungsfähigkeit im Vergleich zu vor der Operation?
2% 7%
49%
30%
12%
viel schlechteretwas schlechtergleichetwas besserviel besser
Abb. 29: Prozentuelle Verteilung der Antworten zu Frage 2 des Nachuntersuchungs-
fragebogens: Bewerten Sie Ihre körperliche Leistungsfähigkeit im Vergleich zu vor
der Operation?
49
5. 3 Frage 3: Wie stark hat die Form Ihres Brustkorbes Ihre sozialen Aktivitäten vor
der Operation beeinträchtigt
32 % (n=18) äußerten aus retrospektiver Sicht eine “sehr stark“ Beeinträchtigung
aufgrund der Form Ihres Brustkorbes. Weitere 36 % (n=21) der Patienten gaben an,
“stark“ beeinträchtigt zu sein. 21 % (n=12) der Patienten evaluierten Ihre Beeinträch-
tigung als “mäßig“. 9 % (n=5) der Patienten gaben an, Ihre sozialen Aktivitäten wür-
den durch die Kielbrust nur “wenig“ beeinflusst und 1 Patient fühlte sich “sehr wenig“
beeinflusst.
Wie stark hat die Form Ihres Brustkorbes Ihre sozialen Aktivitäten
vor der Operation beeinträchtigt ?
2% 9%
21%
36%
32% sehr wenigwenigmäßigstarksehr stark
Abb. 30: Prozentuelle Verteilung der Antworten zu Frage 3: Wie stark hat die Form
Ihres Brustkorbes Ihre sozialen Aktivitäten vor der Operation beeinträchtigt?
50
5.4 Frage 4: Wie stark beeinträchtigt die Form Ihres Brustkorbes Ihre sozialen Aktivi-
täten jetzt?
Nach operativer Korrektur des Pectus carinatum beeinträchtigte die Form des Brust-
korbes 39 % (n=22) der Patienten “sehr wenig“ und 32 % (n=18) “wenig“. Einen “mä-
ßigen“ Einfluss auf das soziale Leben hatte die postoperative Form des Brustkorbes
bei 19 % (n=11) der Operierten. 3 Patienten gaben zum Zeitpunkt der Befragung an,
dass sie “stark“ und weitere 3, dass sie “sehr stark“ von der korrigierten Form Ihres
Thorax beeinflusst seien.
Wie stark Beeinträchtigt die Form Ihres Brustkorbes Ihre sozialen Aktivitäten jetzt ?
39%
32%
19%
5% 5%
sehr wenigwenigmäßigstarksehr stark
Abb. 31: Prozentuelle Verteilung der Antworten auf Frage 4 des Nachuntersuchungs-
fragebogens: Wie stark beeinträchtigt die Form Ihres Brustkorbes Ihre sozialen Akti-
vitäten jetzt?
51
5.5 Frage 5: Wie zufrieden sind Sie jetzt mit dem Aussehen Ihres Brustkorbes?
12 % (n=7) der Patienten beurteilten das Aussehen Ihres Brustkorbes als “äußerst
zufriedenstellend“. “Sehr zufrieden“ waren 28 % der Operierten mit Ihrem Brustkorb.
33 % (n=19) der Befragten waren mit dem Operationsergebnis “zufrieden“. 23 %
(n=13) der Patienten gaben an, mit dem Operationsergebnis “unzufrieden“ zu sein. 2
Patienten fühlten sich “äußerst unzufrieden“.
Wie zufrieden sind Sie jetzt mit dem Aussehen Ihres Brustkorbes ?
4%
23%
33%
28%
12%
äußerst unzufrieden unzufriedenzufriedensehr zufriedenäußerst zufrieden
Abb. 32: Prozentuelle Verteilung der Antworten der Patienten auf Frage 5: Wie zu-
frieden sind Sie jetzt mit der Form ihres Brustkorbes?
52
5.6 Frage 6: Stört Sie die Narbe optisch?
Durchschnittlich empfanden die Patienten die Operationsnarbe als “mäßig“ störend.
21 % (n=12) der Patienten gaben an, dass die Narbe “absolut“ nicht stört, 28 %
(n=16) empfanden sie als “sehr geringfügig“ störend, 26% (n=16) als “mäßig“ stö-
rend. Rund 18 % (n=10) der Kielbrustpatienten beschrieben Ihre Korrekturnarbe als
“deutlich“ störend, 7 % (n=4) als “extrem“ störend.
Stört Sie die Narbe optisch ?
7%
18%
26%28%
21%
extremdeutlichmäßigsehr geringfügigabsolut nicht
w
Abb. 33: Prozentuelle Verteilung der Antworten der Kielbrustpatienten auf Frage 6:
Stört Sie die Narbe optisch?
53
5.7 Frage 7: Hat die Operation Ihr soziales Leben beeinflusst?
Bei 36 % (n=21) der Patienten wurde durch die operative Korrektur der Kielbrust sub-
jektiv eine Verbesserung des sozialen Lebens erzielt, 25 % (n=14) der Patienten ver-
spürten eine “deutlichen Verbesserung“. Für 31 % (n=18) der Operierten hatte die
Operation “keinen“ Einfluss auf das soziale Leben. Zwei Patienten beschrieben Ihr
soziales Leben nach der Operation als “schlechter“, weitere zwei empfanden es als
“deutlich schlechter“.
Hat die Operation Ihr soziales Leben beeinflußt ?
4% 4%
31%
36%
25%
jetzt deutlich schlechterjetzt schlechterkeine VeränderungVerbesserungdeutliche Verbesserung
Abb. 34: Prozentuelle Verteilung der Antworten der Befragten auf die Frage 7: Hat
die Operation Ihr soziales Leben beeinflusst?
54
5.8 Frage 8, 9 und 10 Schmerzanamnese
Die Fragen 8,9 und 10 des Nachuntersuchungsfragebogens thematisieren retrospek-
tiv das subjektive Schmerzempfinden der Patienten.
Von Interesse war dabei der Schmerz der Patienten während des Krankenhausauf-
enthaltes, das Schmerzempfinden in einem Zeitraum von 4 Wochen vor der Befra-
gung und das Schmerzempfinden zum Zeitpunkt der Befragung.
Im Durchschnitt evaluierten die Patienten den Schmerz während des Krankenhaus-
aufenthaltes als “mäßig“. 1 Patient verspürte angeblich “keine“ Schmerzen, 19 %
(n=11) gaben an “geringe“ Schmerzen gehabt zu haben. Als “mäßig“ beschrieben 30
% (n=17) der Operierten Ihre Schmerzen. “Starke“ Schmerzen hatten 26 % (n=15)
der Patienten, “sehr starke“ Schmerzen 23 % (n=13) der Patienten.
Hatten Sie Schmerzen während des Krankenhausaufenthaltes ?
23%
26%30%
19%2%
sehr starkestarkemäßigegeringekeine
Abb. 35: Prozentuelle Verteilung der Antworten der Befragten auf Frage 8: Hatten
Sie Schmerzen während des Krankenhausaufenthaltes?
55
Auf die Frage, wie stark die subjektiv empfundenen Schmerzen in den 4 Wochen vor
der Befragung die täglichen Aktivitäten der Patienten eingeschränkt haben, antworte-
ten 80 % (n=45) der Befragten mit “überhaupt nicht“, 13 % (n=7) fühlten sich “sehr
geringfügig“ eingeschränkt. Eine “deutliche“ Aktivitätseinschränkung aufgrund von
Schmerzen wurde von 7 % (n=4) der operierten Patienten angegeben.
Im Zeitraum der letzten 4 Wochen: waren Sie durch Schmerzen in Ihren täglichen Aktivitäten
eingeschränkt
0%7%0%13%
80%
extrem
deutlich
mäßig
sehr geringfügig
überhaupt nicht
Abb. 36: Prozentuelle Verteilung der Antworten der Patienten auf die Frage 10: Wa-
ren Sie im Zeitraum der letzten 4 Wochen durch Schmerzen in Ihren täglichen Aktivi-
täten eingeschränkt?
56
Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung erklärten 75 % (n=43) der Kielbrustpatienten,
dass sie keine Schmerzen verspüren. 25 % (n=14) der Patienten verspürten
Schmerzen. Davon gaben 18 % (n=10) der Patienten an, “gelegentlich“ Schmerzen
zu empfinden. 7 % (n=4) würden Ihre Schmerzen zum Zeitpunkt der Befragung als
“mäßig“ stark beschreiben und griffen aufgrund dessen auf Schmerzmittel zurück.
Haben Sie derzeit Schmerzen ?
0% 7%0%
18%
75%
starke Schmerzen
mäßig- Schmerzmittel
mäßig- keineSchmerzmittelgelegentlich
nein
Abb. 37: Prozentuelle Verteilung der Antworten der Befragten auf Frage 9: Haben
Sie derzeit Schmerzen?
57
5.9 Frage 11: Spüren sie den Metallbügel?
Die Brustwandkorrektur erfolgte bei 77 % der betrachteten Kielbrustpatienten unter
Verwendung eines Metallbügels. Von Interesse ist hierbei, ob die Patienten den Me-
tallbügel in der Zeit bis zur Entfernung spürten. Lediglich 14 % der Patienten (n=13),
deren Pectus carinatum mittels eines Metallbügels stabilisiert wurde, beantworteten
die Frage 11 des Nachuntersuchungsfragebogens. Davon spürten 54 % (n=7) der
Patienten den Metallbügel “überhaupt nicht“, 15 % (n=2) “ein wenig“, 23 % (n=3)
“mäßig“ stark; nur 1 Patient registrierte den Metallbügel “extrem“ stark.
Spüren Sie den Metallbügel ?
8%0%
23%
15%
54%
extremdeutlich mäßigein wenigüberhaupt nicht
Abb. 38: Prozentuelle Verteilung der Antworten der Kielbrustpatienten auf Frage 11:
Spüren Sie den Metallbügel?
58
5.10 Frage 12: Sind Sie insgesamt mit dem Operationsergebnis zufrieden?
Insgesamt waren 13 % (n=7) der antwortenden Patienten mit dem Operationsergeb-
nis “äußerst zufrieden“, 30 % (n=17) “sehr zufrieden“ und 36 % (n=20) “zufrieden“. 16
% (n=9) der Patienten würden sich selbst als “unzufrieden“, 5 % (n=3) als “äußerst
unzufrieden“ mit dem Operationsergebnis beschreiben.
Mit dem endgültigem Operationsergebnis sind Sie insgesamt ?
5%
16%
36%
30%
13%
äußerst unzufriedenunzufriedenzufriedensehr zufriedenäußerst zufrieden
Abb. 39: Zufriedenheit der Patienten mit dem Operationsergebnis?
59
5.11 Frage 13: Hat sich das Aussehen Ihres Brustkorbes verbessert?
Für 31 % (n=17) der Patienten verbesserte die operative Korrektur das Aussehen
des Brustkorbes „deutlich“. 52 % (n=28) empfanden Ihr Brustkorb durch die Operati-
on als “verbessert“, 9 % (n=5) als “unverändert“. Für einen Befragten erbrachte die
operative Korrektur subjektiv eine “Verschlechterung der Ästhetik“. Drei Patienten
glaubten, dass durch die Operation eine deutliche Verschlechterung Ihres Ausse-
hens erzielt wurde.
Das Aussehen Ihres Brustkorbes hat sich insgesamt ?
6% 2%9%
52%
31% deutlich verschlechtertverschlechtertnicht verändertverbessertdeutlich verbessert
Abb. 40: Prozentuelle Verteilung der Antworten der Patienten auf Frage 13
60
5.12 Fragenkomplex 14: Wie lange nach der Operation waren Sie im Beruf, in der
Freizeit und hinsichtlich der Partnerschaft/ Sexualität eingeschränkt?
5.12.1 Berufliche Einschränkung
Bei Bewertung dieser Frage ist zu berücksichtigen, dass operierten Patienten routi-
nemäßig dringend empfohlen wird, frühestens 2–3 Wochen postoperativ Tätigkeiten
in der Größenordnung von Büroarbeit zu versuchen und sich frühestens nach 3 Mo-
naten und erfolgter Stabilitätskontrolle (Nachuntersuchung) wieder voll körperlich zu
belasten.
Im Durchschnitt waren die Patienten nur 4 Wochen beruflich eingeschränkt. 28 % (26
Patienten) erinnerten sich an keine körperlichen Einschränkungen bezüglich der
Ausübung Ihrer beruflichen Tätigkeit. Ein Patient war beruflich 1 Woche lang einge-
schränkt, 9 % (n=5) der Patienten 2 Wochen. Jeweils 9 % (n=5) der Patienten muss-
ten 3 und 4 Wochen körperliche Einschränkungen im Berufsleben tolerieren, 4 %
(n=2) 5 Wochen. 7 % (n=4) der Patienten erinnerten sich, bis zu 6 Wochen lang, be-
ruflich eingeschränkt gewesen zu sein. Weitere 11 % (n=6) der Patienten verspürten
die Auswirkungen der Kielbrustkorrektur innerhalb eines Zeitraumes von 8 Wochen.
1 Patient war 10 Wochen beruflich körperlich eingeschränkt. Rund 19 % der Operier-
ten (n=11) erklärten, erst nach über 10 Wochen körperlicher Einschränkungen beruf-
lich die volle körperliche Leistungsfähigkeit wieder erlangt zu haben.
Wie lang nach der Operation waren Sie im Beruf körperlich eingeschränkt ?
28%
2%
9%
9%9%4%
7%0%
11%
0%
19%2%
0 Wochen1 Wochen2 Wochen3 Wochen4 Wochen5 Wochen6 Wochen7 Wochen8 Wochen9 Wochen>10 Wochen10 Wochen
61
Abb. 41: Prozentuelle Verteilung der Antworten der Kielbrustpatienten auf Frage 14a:
Wie lange waren nach der Operation waren Sie im Beruf körperlich eingeschränkt?
5.12.2 Einschränkung der Freizeitgestaltung
Hierbei ist zu berücksichtigen, dass körperliche Einschränkungen bis 12 Wochen
notwendiger Bestandteil der Therapie sind. 9 % (n=5) der Patienten erklärten, dass
Sie nach der Kielbrustkorrektur in ihrer Freizeit nicht eingeschränkt gewesen waren.
Jeweils 4 % (n=2) der Operierten waren 1 und 2 Wochen lang weniger aktiv. 9 %
(n=5) der Patienten waren 4 Wochen lang und 7 % (n=4) der Patienten 5 Wochen
lang in ihrer Freizeitgestaltung eingeschränkt. Jeweils 12 % (n=7) der Patienten ga-
ben an, dass die Kielbrustkorrektur 6 und 8 Wochen lang die Gestaltung ihrer Freizeit
beeinflusst habe. 38 % (n=22) konnten 10 Wochen post operationem die gewohnte
Freizeitgestaltung wieder aufnehmen.
Wie lang nach der Operation waren Sie in Ihrer Freizeit körperlich eingeschränkt?
52 2 1
5 47
0
7
0 1
22
0
5
10
15
20
25
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >10
Anzahl der körperlichen Einschränkung in Wochen
Anzahl der Patienten
Abb. 42: Verteilung der von den Patienten gegebenen Antworten auf Frage 14b: Wie
lang nach der Operation waren Sie in Ihrer Freizeit körperlich eingeschränkt?
62
5.12.3 Einschränkung der Partnerschaft/ Sexualität
Auch bei dieser Frage sind die vorgeschriebenen normalen Schonzeiten zu berück-
sichtigen. Die Korrektur des Pectus carinatum beeinflusste die Partnerschaft und Se-
xualität von 62 % (n=34) der befragten Patienten nicht. 38 % (n=20) der Operierten
gaben an, die Kielbrustkorrektur hätte Einfluss auf Ihre Partnerschaft und Sexualität
gehabt. Worin diese Einschränkungen (z.B. bestimmte Sexualpraktiken) bestanden,
konnte bei der pauschalen Fragestellung naturgemäß nicht differenziert werden. Ab-
bildung 43 klassifiziert die Dauer der körperlichen Einschränkung in Bezug auf das
Sexualleben und die Partnerschaft der Befragten näher.
Wie lang waren Sie in Ihrer Partnerschaft/ Sexualität nach der Operation körperlich eingeschränkt?
62%6%
4%
6%
7%
2%
13%0 Wochen2 Wochen3 Wochen4 Wochen8 Wochen10 Wochen>10 Wochen
Abb. 43: Prozentuelle Verteilung der Antworten der Patienten auf Frage 14c: Wie
lang waren Sie in Ihrer Partnerschaft/Sexualität nach der Operation körperlich einge-
schränkt?
6 % (n=3) der Patienten gaben an, 2 Wochen, 4 % (n=2) der Patienten, 3 Wochen in
Partnerschaft und Sexualität körperlich eingeschränkt gewesen zu sein. Weitere 6 %
(n=3) der Kielbrustpatienten konnten 4 Wochen, 7 % (n=4) der Patienten 8 Wochen
nach der operativen Korrektur des Pectus carinatum ihr gewohntes Partnerschafts-
und Sexualleben wieder aufnehmen. 1 Patient verspürte 10 Wochen körperliche Ein-
schränkungen. 13 % (n=7) der Patienten nahmen nach 13 Wochen ihr gewohntes
Partnerschafts- und Sexualleben wieder auf und verhielten sich somit streng „vor-
schriftsmäßig“!
63
5.13 Frage 15: Würden Sie sich rückblickend wieder für diese Operation entschei-
den?
64 % (n=36) der am Universitätsklinikum Erlangen operierten Patienten würden sich
ohne Einschränkung erneut für die operative Korrektur der Kielbrust entscheiden. 25
% (n=14) der Patienten beantworteten diese Frage mit „vielleicht“. Lediglich 11 %
(n=6) der Patienten gaben an, dass sie sich rückblickend gegen die Operation der
Kielbrust entscheiden würden.
Würden Sie sich rückblickend wieder für diese Operation entscheiden ?
64%
25%
11%
JaVielleichtNein
Abb. 44: Prozentuelle Verteilung der Antworten der Kielbrustpatienten auf Frage 15:
Würden Sie sich rückblickend für diese Operation wieder entscheiden?
64
6 Diskussion
In der aktuellen Literatur existieren keine eindeutigen Daten bezüglich der Inzidenz
und Prävalenz der Kielbrust. SCHAMBERGER et al. (59) beschrieben eine Häufigkeit
der Kielbrust von 16 % bezogen auf alle Brustwanddeformitäten; diese Größenord-
nung (um 15%) entspricht auch der Erfahrung anderer Autoren und dem in früheren
Studien untersuchten Erlanger Patientengut.
Auch die Ätiologie und Pathogenese der Kielbrust ist bis heute nicht in jeder Bezie-
hung klar. Bei bis zu 25 % der betroffenen Patienten konnte eine positive Familien-
anamnese hinsichtlich der Kielbrust nachgewiesen werden (13,59,62,73). Der tat-
sächliche Anteil liegt deutlich höher, wenn nach familiärer Belastung auch mit ande-
ren Thoraxdeformitäten (z.B. Trichterbrust) gefragt wird. 22% (n=25) der in dieser
Studie betrachteten Patienten gaben an, dass weitere Familienmitglieder an einer
Brustwanddeformität leiden. Ein genetischer Faktor („Brustwand-Gen“) ist in den
meisten Fällen anzunehmen, auch wenn aussagefähige humangenetische Studien
bisher fehlen (13,59,62,73). Prädiktive Aussagen, ob und mit welcher Wahrschein-
lichkeit die Kielbrust auf nachkommende Generationen weiter vererbt wird, sind somit
nur begrenzt möglich und werden von den Patienten nur selten gewünscht.
Bezüglich der Formalgenese wurde früher postuliert, dass durch ein überschießen-
des Rippenwachstum das Sternum deformiert und rotiert wird (10,20,62,73). Diese
Annahme ist aufgrund prä- und postoperativer Umfangsmessungen und einfacher
Analogversuche mit flexiblen Zeichenlinealen jedoch mit Sicherheit falsch (29). So-
wohl Trichter- als auch Kielbrüste lassen sich chirurgisch prinzipiell umformen, ohne
einen einzigen Zentimeter Rippenknorpel zu resezieren. Das mechanische Problem
aller „typischen“ Thoraxdeformitäten ist vielmehr in der Verbiegung eines zeitweise
zu weichen Rippenknorpels zu sehen.
Operationsindikationen und geeignete Techniken zur Korrektur der Kielbrust (Pectus
carinatum) werden kontrovers diskutiert. Diese können in offene Verfahren mit oder
ohne Metallbügelimplantation, und thorakoskopisch assistierte (sog. minimalinvasive)
Verfahren untergliedert werden und gelten bis heute irrtümlicher Weise noch immer
als sehr komplikationsreich (15).
65
Ziel dieser Studie war die Analyse einer größeren Gruppe von Erlanger Kielbrustpati-
enten aus einem Zeitraum von 12 Jahren hinsichtlich morphologischer Klassifikation,
spezieller Operationsindikationen, der angewandten operativen Techniken. Ferner
sollten die subjektiven Behandlungsergebnisse aus Patientensicht ermittelt werden.
Zufriedenheit und Lebensqualität der Kielbrustpatienten wurden mittels eines selbst
entwickelten Nachuntersuchungsfragebogens evaluiert.
Übereinstimmend mit der aktuellen Literatur dominierte die Kielbrust beim männli-
chen im Verhältnis 9:1 gegenüber dem weiblichen Geschlecht (16,17,36,73).
In der heutigen durch Medien und Werbung geprägten Zeit, in der ein ideales Kör-
perbild bereits im Kindes- und Jugendalter postuliert wird, empfinden Betroffene die
Kielbrust nicht nur als ästhetische Abweichung von der Norm, sondern häufig als ex-
treme körperliche Entstellung mit entsprechenden psychosozialen Konsequenzen.
Durchschnittlich gaben unsere Patienten bzw. deren Eltern an, die Kielbrust erstmalig
bis zu einem Alter von 7 Jahren und damit meist im Vorschulalter bemerkt zu haben.
Nach Literaturangaben bemerkt ein Großteil der Patienten die Deformierung des
Brustkorbes erstmalig vor Vollendung der pubertären Wachstumsphase (8,14,
56,62,73). Die Anamnese reicht nach allgemeiner Erfahrung bei Kielbrust weniger
weit zurück als bei Trichterbrustpatienten; fast immer geben gezielt befragte Kiel-
brustpatienten eine deutliche Progredienz während der Pubertät an.
Einzelne Autoren und – auf sie gestützt – die Gutachter vieler Krankenversicherun-
gen bezeichnen die Kielbrust pauschal als rein kosmetisches Problem (48). Was in
Einzelfällen gilt, ist als allgemeine Wertung sicher falsch. 93 % aller in der vorliegen-
den Studie untersuchten Patienten gaben präoperativ an, sie hätten aufgrund des
Pectus carinatum unter mehr oder weniger ausgeprägten psychischen und psycho-
sozialen Einschränkungen gelitten. Verhaltensstörungen, Partnerschaftsprobleme
und auch der Kostenfaktor (Behandlungsalternative: langwierige psychotherapeuti-
sche Maßnahmen!) sollten in die Operationsindikation aus ärztlicher Sicht unbedingt
mit einbezogen werden (71). Andererseits sind die Objektivierung des psychischen
66
Leidensdruckes und psychosomatischer Zusammenhänge, sowie die Evaluierung
der Psychotherapie schwierig und sollten dem Fachgutachter überlassen bleiben.
Subjektiv geben Kielbrustpatienten häufig kardiopulmonale Symptome und körperli-
che Einschränkungen an (10,15,16,56,57), die nach allgemeiner Erfahrung häufig
nicht objektivierbar bzw. mit sogenannten objektiven Funktionsuntersuchungen nicht
korrelierbar sind. Die von zahlreichen Autoren beschriebenen Symptome finden sich
auch im untersuchten Patientengut. So gaben präoperativ 15 % der Patienten an, an
belastungsinduzierter Dyspnoe, thorakalen Schmerzen und intermittierendem
Schwindel zu leiden. Die beschriebenen Symptome konnten jedoch mit den von uns
verwendeten Diagnostikverfahren in der Mehrzahl der Fälle nicht objektiviert werden.
Somit kann ein regelhafter Zusammenhang zwischen der Kielbrust und den von den
Patienten geäußerten Beschwerden auch in unserem Patientengut nicht verifiziert
werden. Nach Ausschluss objektivierbarer Funktionsstörungen und einer entspre-
chenden thorakalen Raumforderung mittels CT ergibt sich jeweils die Frage nach der
Natur dieser Beschwerden. Bewusst unwahre Angaben, um in den Genuss einer
„medizinischen Indikation“ und damit der Kostenübernahme durch die Krankenversi-
cherung zu gelangen, dürften die seltene Ausnahme darstellen. Die Mitbeurteilung
durch Psychosomatiker hat sich in solchen Fällen als hilfreich erwiesen, ist jedoch
Gegenstand einer anderen Studie.
Im Rahmen der präoperativ durchgeführten klinischen Untersuchung zeigten sich bei
4 % der Kielbrustpatienten hämodynamisch nicht wirksame Herzklappenvitien, bei
nur 6 % wurden restriktive Ventilationsstörungen diagnostiziert. Bei Klappenvitien
stellt die Brustwandkorrektur selbstverständlich keine kausale Therapie dar, bei Lun-
genrestriktionen nur, wenn tatsächlich die Form und Beweglichkeit der Brustwand
hierfür eine Erklärung liefern. Zusammenfassend kann man sagen, dass kardiopul-
monale Funktionsstörungen zwar routinemäßig ausgeschlossen werden sollten, für
die Operationsindikation bei Kielbrust jedoch eher selten eine Rolle spielen.
Verwiesen wurde auch auf die „orthopädischen“ Folgen der Kielbrust, die für die me-
dizinische Indikationsstellung eine erhebliche Rolle spielen können. Anders als kar-
diopulmonale Beschwerden finden sie in der Fehlstellung der Rippen und resultie-
renden Asymmetrien ein direktes Korrelat. Sie können durch die operative Brust-
67
wandkorrektur tatsächlich gebessert werden. Ähnlich wie in der Literatur zeigte sich
im betrachteten Patientengut bei 17 % der Patienten nebenbefundlich eine Skoliose
(16,17,21,24). JAROZEWSKI und FONKALSRUD diagnostizierten bei vorwiegend adulten
Patienten in bis 68 % der Fälle Kyphosen (35). Im Gegensatz dazu wurde bei unse-
rem im Mittel jugendlichem Patientengut nur in 2,5 % der Fälle eine hochgradige
Kyphose diagnostiziert. Ohne spezielle Wirbelsäulendiagnostik mit Ermittlung genau-
er Krümmungswinkel sind die Angaben verschiedener Autoren nicht vergleichbar.
Übereinstimmend mit der aktuellen Literatur ergab sich die Operationsindikation bei
dem Großteil unserer Patienten aus ästhetischen Gründen und dem damit verbunde-
nen psychischen Leidensdruck, nur vereinzelt aus kardiopulmonalen Störungen; rela-
tiv häufig standen pathologische Veränderungen der Wirbelsäule bzw. die durch die
Rippenfehlstellung bedingten gehäuften Rückenschmerzen im Vordergrund
(16,17,21, 35,71).
Über die Häufigkeit der asymmetrischen Kielbrust finden sich in der Literatur unter-
schiedliche Angaben. 48 % der von FONKALSRUD (13), als auch 32 % der von SHAM-
BERGER et al. (59) untersuchten Patienten wiesen eine Asymmetrie der Kielbrust auf.
In unserer Studie zeigte sich eine Prävalenz der asymmetrischen Kielbrust von 66%,
gefolgt vom symmetrischen Typ mit 14 % und dem gemischten Typ mit 5%. HÜMMER
hält fest, dass der Mensch ein asymmetrisches Wesen ist und dementsprechend die
asymmetrische Kielbrust im Vergleich zur symmetrischen Form gehäuft auftreten
muss (33).
Zur Bestimmung der Ausprägung und des Schweregrades des Pectus carinatum,
sowie zur Indikationsstellung der Kielbrustkorrektur verwendeten wir Profilzeichnun-
gen mittels flexibler Lineale (routinemäßig in jeder Sprechstunde) sowie die Becken-
zirkelmessung, um die Sternumposition relativ zur Wirbelsäule zu dokumentieren Der
als Quotient zweier Durchmesser ermittelte Trichterbrustindex nach HÜMMER (31) lag
bei unserem Patientengut mit einem Wert von 140,3 durchschnittlich im oberen
Normbereich (115–145). Vergleicht man die unterschiedlichen Altersgruppen bis zu
einem Operationsalter von 20 Jahren (siehe Kapitel 4.1.5), so fällt auf, dass mit dem
Operationsalter auch der Trichterbrustindex steigt (31). Folglich nimmt der Ausprä-
gungsgrad der „typischen“ Kielbrust i.d.R. mit dem Patientenalter zu. Die gewonne-
68
nen Messwerte bestätigen die allgemeine klinische Erfahrung einer charakteristi-
schen Kielbrust-Progredienz im 2. Lebensjahrzehnt bis zum Wachstumsabschluss.
Eine Korrelation zwischen der bei Kielbrust meist prominenten Sternumposition
(Trichterbrustindex) und kardiopulmonalen Funktionsstörungen konnte erwartungs-
gemäß nicht nachgewiesen werden.
Das ideale Alter der Kielbrustpatienten bei operativer Korrektur wird in den aktuellen
Studien unterschiedlich angegeben (35,42,56,59,63). Einige Autoren halten dafür,
dass die Kielbrust bevorzugt im Kindesalter korrigiert werden sollte, da der Eingriff zu
diesem Zeitpunkt technisch einfacher durchzuführen sei (56,59). Andere warten bis
zum Wachstumsabschluss, damit der Brustkorb die für eine dauerhafte Korrektur
benötigte Stabilität erreicht hat (16,17,73).
Obwohl der Eingriff im Erwachsenenalter häufig ausgedehnter als bei jugendlichen
Kielbrustpatienten ist, sind die funktionellen und ästhetischen Ergebnisse vergleich-
bar gut (16,17,18,41,73). Das mittlere Operationsalter unserer Patienten lag bei 17
Jahren. Die größte Altersgruppe umfasste die 11–15-jährigen Patienten. Gerade Ju-
gendliche in der Pubertät leiden subjektiv unter ihrem Aussehen. Sie werden gehän-
selt, scheuen sich, Beziehungen einzugehen, ziehen sich auf sozialer Ebene zurück.
Der Wunsch nach einer frühen operativen Korrektur aufgrund psychischer Beein-
trächtigung rückt somit in den Vordergrund.
WEBER und HÜMMER empfehlen zur Erzielung eines bestmöglichen Ergebnisses, das
Operationsalter so zu wählen, dass einsichtige Patienten zur Mitarbeit motivierbar
sind und begleitende physiotherapeutische Maßnahmen bzw. selbständige Übungen
in vollem Umfang möglich sind (63).
Übersichtsweise werden die Operationsmethoden, dabei die Möglichkeiten der Stabi-
lisation der Brustwand aufgezeigt. Hinsichtlich des konventionellen Zugangs besteht
die Möglichkeit der medianen Längsinzision (bei Jungen) sowie der submammären
Schnittführung (16,17,52,56,59,71). Nach Berechnung der Submammärlinie aus Ab-
stand der Mammillen und Radius der Mammabasis können Schablonen für die güns-
tigste Inzisionslinie bereits bei präpubertären Mädchen hergestellt werden (32). Bei
älteren Mädchen orientiert man sich problemlos an der Submammärfalte und den
69
Spaltlinien der Haut, wobei aus Durchblutungsgründen zu steile Hautschnitte zwi-
schen den Mammae zu vermeiden sind. Im Vergleich zu früheren Jahren und älteren
Verfahren konnte die Schnittlänge – längs oder submammär – im Erlanger Patien-
tengut um mehr als Zweidrittel reduziert werden. Die Narbe spielt, wie auch diese
Studie bestätigt, für die subjektive Patientenzufriedenheit eine große Rolle.
Die Korrekturverfahren lassen sich in offene Methoden mit oder ohne Metallbügelim-
plantation sowie in „minimalinvasive“ videoassistierte Methoden untergliedern. Bei
fast allen Verfahren werden zur Korrektur der Kielbrust Rippenknorpelresektionen
und Osteotomien der Rippen und/oder des Sternums notwendig. Eine Vielzahl von
operativen Variationen wird in der Literatur diskutiert. Uni- und/oder bilateral durchge-
führte Rippensegmentresektionen (38,55,59) sind ein- und/ oder zweistufig durch-
führbar (64). Die Reimplantation von Knorpelstücken (59,73) sowie subperichondrale
Rippenknorpelsegmentresektionen (17,54,59) stellen Möglichkeiten des operativen
Vorgehens dar. Zusätzlich zur Rippenkorrektur können einzelne transversale Osteo-
tomien (16,52) oder multiple Osteotomien (55) des Brustbeines durchgeführt werden.
In Anpassung an die individuellen anatomischen Verhältnisse werden an der Kinder-
chirurgischen Abteilung des Universitätsklinikums Erlangen fast ausschließlich sub-
perichondrale Rippenknorpelsegmentresektionen, Chondrotomien und Osteotomien
des Sternums zur Mobilisierung einer Kielbrust durchgeführt (Kapitel 3.2.2).
Die Stabilisierung der Thoraxwand kann mit (15,16,32,56) oder ohne Implantation
(32,41,52,59,73) eines oder mehrerer Metallbügel erfolgen. Vorteile sind die erhöhte
Stabilität des Brustkorbes, eine geringere Rezidivrate und die Verkürzung des Klinik-
aufenthaltes, womit insgesamt die Kosten für die Behandlung sinken (15,16).
Die Implantation des Metallbügels ist nicht in allen Fällen erforderlich; Kriterien sind
Ausdehnung des Eingriffs, Symmetrieverhältnisse und die individuell bereits ohne
Metall (z.B. durch Kunststoffkordeln) erzielbare Stabilität. Die Brustwand von 81 %
der untersuchten Patienten wurde durch Metallbügel stabilisiert. 77 % benötigten ei-
nen Bügel, bei 4 % wurden zwei Bügel eingebracht. Postoperativ wird der Erlanger
Metallbügel routinemäßig nach einem Jahr entfernt. Neuere Erfahrungen sprechen
dafür, dass die Metallentfernung bei Kielbrust ohne Nachteile auch wesentlich früher
70
(nach 3–6 Monaten) erfolgen kann. Eine entsprechende prospektive Untersuchung
ist noch nicht abgeschlossen.
Befürworter der metallfreien Kielbrustkorrektur beschreiben die Metallentfernung als
nachteilig, da ein zweiter operativer Eingriff und stationärer Aufenthalt notwendig sei-
en (47). Dazu ist festzustellen, dass die Metallentfernung durch eine Stichinzision
einen Bagatelleingriff darstellt, der prinzipiell ambulant möglich ist. Im Rahmen der
Metallentfernung können auch noch kleinere Nachkorrekturen (z.B. Rippenglättun-
gen) erfolgen, die (bei allen Verfahren) ohnehin nicht selten erforderlich werden.
Die durchschnittliche Operationsdauer der Kielbrustkorrektur betrug bei Fonkalsrud
et al. 2,6 Stunden (16), bei SCHAARSCHMIDT et al. „minimalinvasiv“ 3 Stunden (57).
Bei den Erlanger Patienten waren im Mittel nur 1,6 Stunden (98,7 min) erforderlich.
Die mittlere stationäre Verweildauer unserer Patienten betrug 12±1 Tage (Aufnahme
bis Entlassung). Die in aktuellen Studien angegebene mittlere postoperative stationä-
re Verweildauer von Patienten, die mit vergleichbaren Methoden z.B. nach RAVITCH
versorgt wurden, wird mit 2,6 Tagen bis zu 16 Tagen angegeben (15,16,32,72,73).
Dabei sind die speziellen Verhältnisse des Gesundheitswesens in einzelnen Ländern
– z.B. den Vereinigten Staaten – zu berücksichtigen, die dort eine sehr frühe Klinik-
entlassung erzwingen. Andererseits ist seit Einführung des DRG Abrechnungssys-
tems auch in Deutschland der Trend zu schnellerer Entlassung zu beobachten.
Mögliche Komplikationen der Kielbrustkorrektur stellen der Pneumothorax, der Pleu-
raerguss, Serome und Atelektasen dar (16,17,21,56,59,61,72). Im Langzeitverlauf
können Wundheilungsstörungen, hypertrophe Narbenbildungen, Exostosen,
Schmerzen, langfristig auch Rezidive auftreten (16,17,21,56,59,61,72). Bei den meis-
ten „Kielbrust-Rezidiven“ handelt es sich um inkomplett korrigierte Protrusionen oder
auch sekundäre Deformitäten/Heilung in Fehlstellung nach zu früher körperlicher Be-
lastung bzw. früh postoperativ erlittenen Traumen. Die Raten der genannten Kompli-
kationen werden in der Literatur mit Werten von 3,9 % bis 24 % angegeben (15,41,
56,59,72).
Relevante intraoperative Komplikationen traten bei unseren Patienten nicht auf. Kein
Kielbrustpatient musste postoperativ in einer Intensivstation behandelt werden.
71
63,8 % der Patienten benötigten keine weiteren korrigierenden Maßnahmen. Fast
alle Nachkorrekturen waren nicht aus medizinischen Gründen, sondern vorwiegend
ästhetisch indiziert: Aufgrund subjektiv störender Narben (20 %), Exostosen (7 %),
Knorpelunebenheiten (4 %), sowie bei sogenannten Rezidiven/Teilrezidiven (5 %)
wurden bei insgesamt 36,5 % der Patienten zusätzliche korrigierende Maßnahmen,
bevorzugt im Rahmen der Metallbügelentfernung, durchgeführt.
Ein Schwerpunkt dieser retrospektiven Studie betraf die subjektive Patientenzufrie-
denheit und Lebensqualität. Dabei ist zu berücksichtigen, dass auch nach Literatur-
mitteilungen zwischen subjektiver Zufriedenheit des Patienten und des nachuntersu-
chenden Arztes häufig eine deutliche Diskrepanz besteht. Dennoch kommt der Pati-
entenzufriedenheit bei Eingriffen mit ästhetischer Komponente wohl der größere Stel-
lenwert zu. Schon frühere Untersuchungen an Erlanger Patienten zeigten, dass spe-
ziell das Aussehen der Narbe für die Selbstbewertung durch den Patienten eine ent-
scheidende Rolle spielt.
Ein standardisierter Fragebogen wurde an alle 116 Kielbrustpatienten aus dem Un-
tersuchungszeitraum von 12 Jahren zeitgleich versandt. 64 % der in Erlangen ope-
rierten Patienten würden sich erneut für die Kielbrustkorrektur entscheiden, nur 11%
sicher dagegen. 83 % der Befragten empfinden das Aussehen Ihres Brustkorbes als
verbessert bis deutlich verbessert. 79 % der Patienten würden das endgültige Opera-
tionsergebnis als zufriedenstellend bis äußerst zufriedenstellend bezeichnen. Eine
Verbesserung bis deutliche Verbesserung der psychosozialen Situation empfanden
subjektiv 61 % der operierten Patienten.
Die erzielten morphologischen Ergebnisse sowie die hohe subjektive Zufriedenheit
der Patienten dieser Studie verdeutlichen, dass die offene Kielbrustkorrektur nach
dem Erlanger Konzept, das verschiedene technische Prinzipien und die Möglichkeit
individueller Variationen einschließt, auch im internationalen Vergleich ein geeigne-
tes Verfahren zur Korrektur der Kielbrust darstellt.
72
7 Literaturverzeichnis
1. Brodkin H. A., (1949), Congenital chondrosternal prominence (pigeon breast): A
new interpretation. Pediatrics 3,286
2. Brodkin H. A., (1958), Pigeon breast congenital chondrosternal prominence: etiol-
ogy and surgical treatment by xiphosternopexy, Archives of surgery77, 261
3. Becker J.M., Schneider K.M., (1962), Indications for the surgical treatment of
pectus excavatum, The journal of the American Medical Association 180,22-24
4. Castile R.G., Staats B.A., Westbrook P.R., (1982), Symptomatic pectus deformi-
ties of the chest, The American review of respiratory disease 126,564-568
5. Chidambaram B., Mehta A. V.: Curriano- Silverman sindrome (pectus carinatum
type 2 deformity) and mitral valve disease. Chest 102 (3): 780-782 (1992)
6. Chin E. F., (1957), Surgery of funnel chest and congenital sternal prominence.
The British journal of surgery 44, 360-367
7. Coonar A.S., Qureshi N., Smith I., Wells F.C., Reisberg G., Wihlm J. M., (2009), A
novel titanium rib bridge system for chest wall reconstruction, The Annals of
thoracic surgery 87,46- 48
8. Coehlo M.S., Stori W. S., Pizarro L. D., Zanin A. S., Gonçalves J. L., Bergonse
Neto N., (2003), Pectus Excavatum/ Pectus Carinatum Tratamento Cirurgico,
Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões 30 (4), 249-261
9. Coelho M.d.S., Guimarãres P. d. S. F., (2007), Pectus carinatum, Jornal brasileiro
de pneumologia. 33 (4):463-474
10. Davis J. T., Weinstein S., (2004), Repair of Pectus deformity: results of the
Ravitch Approach in the Current Era. Annual of Thoracic Surgery 78, 421-426
73
11. De Matos A. C., Bernardo J. E., Fernandes L. E., Antunes M. J., (1997), Surgery
of chest wall deformities, European Journal of Cardio- thoracic Surgery 12, 345-
350
12. Egan J. C., DuBois J. J., Morphy M., Samples T. L., Lindell B., (2000), Compres-
sive Orthotics in the Treatment of Asymmetric Pectus Carinatum: A Preliminary
Report with an Objective Radiographic Marker. Journal of Pediatric Surgery 35
(8), 1183-1186
13. Fonkalsrud E.W., (2008), Surgical correction of pectus carinatum: lessons learned
from 260 patients, Journal of Pediatric Surgery 43, 1235- 1243
14. Fonkalsrud E. W., (2004), Management of pectus chest deformities in female pa-
tients, The American Journal of Surgery 187, 192-197
15. Fonkalsrud E. W., (2003), Pectus carinatum: The Undertreated Chest
Malformation, Asian Journal of Surgery 26 (4), 189-192
16. Fonkalsrud E. W., Anselmo D.M., (2004), Less extensive techniques for repair of
pectus carinatum: the undertreated chest deformity, Journal of the American Col-
lege of Surgeons 198 (6), 898-905
17. Fonkalsrud E. W., Beanes S., (2001), Surgical Management of Pectus Carinatum:
30 Years Experience, World Journal of Surgery 25, 898-903
18. Fonkalsrud E. W., Bustorff S. J., (1999), Pepair of Pectus Excavatum and Cari-
natum in Adults, The American Journal of Surgery 177,121-122
19. Fonkalsrud E.W., DeUgarte D., Choi E.: Repair of pectus excavatum and cari-
natum Deformities in 116 Adults. Annals of Surgery 236, 304-314 (2002)
20. Geisbe H., Budecke E., Flach A., Fendel H., (1972), The aetiology and patho-
genesis of funnel chest, Progress in pediatric surgery 3, 13
74
21. Golladay E. S., (2003), Pectus Carinatum and Other Deformities of the Chest
Wall. In Ziegler Moritz (Hrsg.).: Operative Pediatric Surgery, 269-273
22. Haje S. A., Bowen R. J., (1992), Preliminary results of orthotic treatment of pectus
deformities in children and aldolescents, Journal of pediatric orthopedics. 12, 795-
800
23. Haje S. A., Bowen J. R., Harcke H. T., Guttemberg M. E., Bacon C. R., (1999),
Growth disturbance of the sternum and pectus deformities: imaging studies and
clinical correlation, Pediatric radiology 29 (5), 334-341
24. Hefti, F.: Kinderorthopädie in der Praxis
Springer Verlag
Berlin, Heidelberg, New York, 1997, 123-124
25. Hegemann G., Leutschaft R., (1965), Die operative Behandlung der Trichterbrust,
Thoraxchirurgie 13, 281
26. Hegemann G., Morschewsky V., Kemmerer G., Köllermann M. W., Leutschaft R.,
Spies B., (1968), Trichterbrustoperation, Medizinische Klinik 63, 293
27. Hegemann G., Schoberth H., (1958), Die operative Korrektur der Trichterbrust,
Deutsche medizinische Wochenschrift 83, 277
28. Howard R.,(1958), Pigeon chest (protrusion deformity of the sternum), Medical
Journal of Australia 2, 664
29. Hümmer H. P.: Die Trichterbrust: Stadien und formgerechte Korrektur.
Zuckschwerdt, München, Bern, Wien (1985)
30. Hümmer H. P., (1981), Mechanische Wirkung der Trichterbrust, Münchener medi-
zinische Wochenschrift, 1739
31. Hümmer H. P., (1981); Der Trichterbrustindex; Chirurgische Praxis 28, 533
75
32. Hümmer H.P., König R., Willital G.H., (1981), A new procedure for standardizing
the submammary incision for funnel chest correction, Chirurg 52, 104-107
33. Hümmer H. P., Rupprecht H,(1985), Die Asymmetrie der Trichterbrust: Beurtei-
lungen, Häufigkeiten und Konsequenzen, Zeitschrift für Orthopädie 123, 218-222
34. Hümmer H. P., Willital G.H., (1983), Klassifizierung und Subklassifizierung der
Trichter- und Kielbrust, Zeitschrift für Orthopädie 121,216- 220
35. Jaroszewski D. E., Fonkalsrud E. W., (2007), Repair of Pectus Chest Deformities
in 320 Adult Patients 21 Years Experience, Annual of Thoracic Surgery 84, 429-
433
36. Kravarusic D., Dicken B. J., Dewar R., Harder J., Poncet P., Schneider M., Sigalet
D. L., (2006), The Calgary protocol for bracing of pectus carinatum: a preliminary
report, Journal of Pediatric Surgery 41, 923-926
37. Lees R. F., Calidcott J. H.,(1975), Sternal anomalies and congenital heart dis-
ease, American journal of roentgenology. 124, 423
38. Lester C. W., (1953), Pigeon breast (pectus carinatum) and other protrusion de-
formities of developmental origin, Annals of surgery 137,482
39. Lewerenz-Kemper K. B., Die operative Korrektur angeborener Brustkorbdeformi-
täten im Erwachsenenalter. Indikationen, Technik, Langzeitergebnisse und Pati-
entenzufriedenheit: Eine retrospektive Analyse des Patientengutes der Klinik für
Thorax- Herz- und gefaßchirurgie Münster im Zeitraum von 1989-1999, Medizini-
sche Dissertation, Westfälische Wilhelmsuniversität Münster,2006,15
40. Maneke M., (1959), Untersuchungen zur Pathogenese der Brustkorbverformun-
gen, Deutsche Medizinische Wochenschau. 85, 504
76
41. Mansour K. A., Thourani V.H., Odessey E.A., Durham M.M., Miller J. I., Miller D.
L., (2003), Thirty-year experience with repair of pectus deformities in adults. An-
nual of Thoracic Surgery 76, 391-395
42. Martinez D., Juame J., Stein T., Pena A., (1990), The effect of costal cartilage
resection on chest wall development, Pediatric Surgery international 5, 170-173
43. Meier C. M.: Klinisch relevante licht und elektronenmikroskopische Veränderun-
gen in der Morphologie des Knorpelgewebes bei der Trichterbrust, Medizinische
Dissertation,Westfälische Wilhelms- Universität Münster, 1997, 21-24
44. Menge M., (1982), Form und Haltung der normalen Wirbelsäule im Röntgenbild,
Zeitschrift für Orthopädie 120, 146
45. Mielke C.H., Winter R. B.,(1993), Pectus carinatum successfully treated with brac-
ing. A case report, nternational orthopaedics 17 (6), 350-352
46. Murek J., Grimm T., Holinski- Feder E., Taschenlehrbuch Humangenetik, 7. Auf-
lage, Thieme Verlag, Stuttgart,2006, 278
47. Muschnik M., Wagenitz A., Zippel H. (1998), Operative Trichter- und Kielbrustkor-
rektur nach einer modifizierten Methode nach Ravitch, Zeitschrift für Herz-, Tho-
rax-, und Gefäßchirurgie 12, 226-231
48. Picard L. K., Tepas J. J., Shermeta D. W.,(1979), Pectus carinatum: results of
surgical therapy, Journal of Pediatric Surgery 14: 228-230
49. Pschyrembel W., Pschyrembel Klinisches Wörterbuch, 259 Auflage, Walter de
Gruyter, Berlin, 2002, 1268
50. Pyeritz R.E., McKusick V. A., (1979), The Marfan syndrom: diagnosis and man-
agement, The New England journal of medicine 300, 772- 777
51. Ravitch M. M., (1966), Atypical deformities of the chest wall, Surgery 59,483
77
52. Ravitch M. M., (1960), The operative correction of pectus carinatum, Annals of
Surgery 151, 705-714
53. Robicsek F., Daugherty H. K., Mullen D. C., Harbold N. B. Jr., Hall D. G., Jackson
R. D.,(1974), Technical considerations in the surgical management of pectus
excavatum and carinatum, The Annals of thoracic surgery.18 (6), 549-564
54. Robicsek F., Sanger P. W., Taylor F. H., (1963), The surgical treatment of
chondrosternal prominence (pectus carinatum), The Journal of thoracic and
cardiovascular surgery 45, 691
55. Sanger P. W., Taylor F. H., Robicsek F.,(1963), Deformities of the anterior wall of
the chest, Surgery, gynecology and obstetrics 116, 515
56. Saxena A. K., Willital G., (2007), Valuable lessons from two decades of pectus
repair with the Willital-Hegemann procedure, The Journal of Thoracic and Cardio-
vascular Surgery 134, Number 4, 871- 876
57. Schaarschmidt K., Kolberg- Schwerdt A., Lempe M., , Schlesinger F., (2006),
New Endoscopic Minimal Access Pectus Carinatum Repair Using Subpectoral
Carbon Dioxide, Annual of Thoracic Surgery 81, 1099-1104
58. Shamberger R. C., (1996), Congenital chest wall deformities, Current problems in
surgery 33,469- 552
59. Shamberger R. C., Welch K. C., (1987), Surgical correction of pectus carinatum,
Journal of Pediatric Surgery 22, 48- 53
60. Shicadic16m/Forum med1 Gesundheit: Kielbrust.
http://www.med1.de/Forum/Orthopaedie/23122 (25.05.2009)
61. Sieghardz H., Analyse postoperativer Komplikationen bei Trichter- und Kielbrust-
operationen, Medizinische Dissertation, Medizinischen Fakultät der Freidrich- A-
lexander- Universität Erlangen- Nürnberg, (1989), 96
78
62. Stanford Frey A., Garcia V. F., Brown R. L., Inge T. H. , Ryckman F. C., Cohen A.
P., Durett G. , Azizkhan R.G., (2006), Nonoperative management of pectus
carinatum, Journal of Pediatric Surgery 41, 40-45
63. Universitätsklinikum Erlangen: Alter, http://www.trichterbrust.uk-
erlangen.de/e47/e49/e57/index_print_ger.html, (28.08.2007)
64. Universitätsklinikum Erlangen: Alter, http://www.trichterbrust.uk-
erlangen.de/e47/e59/index_print_ger.html, (28.08.2007)
65. Universitätsklinikum Erlangen: Entscheidungsbasis, http://www.trichterbrust.uk-
erlangen.de/e47/e49/e53/index_print_ger.html, (28.08.2007)
66. Universitätsklinikum Erlangen: Die Kielbrust, http://www.trichterbrust.uk-
erlangen.de/e16/e37/index_ger.html, (25.05.2009
67. Universitätsklinikum Erlangen: Medizinische Faktoren, http://www.trichterbrust.uk-
erlangen.de/e47/e49/e53/index_print_ger.html, (28.08.2007)
68. Universitätsklinikum Erlangen: Psychische Faktoren, http://www.trichterbrust.uk-
erlangen.de/e47/e49/e55/index_print_ger.html, (27.05.2009)
69. Vidal J., Perdriolle R., Brahin B., (1977), Conservative treatment of deformities of
the anterior chest wall. Revue de chirurgie orthopédique et réparatrice de l'appa-
reil moteur 63, 595-608
70. Wachsmann S., Untersuchungen zur Operationsindikation und –technik bei Trich-
terbrust und Kielbrust. Erlangener Krankengut 1981-1982, Medizinische Disserta-
tion, Medizinischen Fakultät der Friedrich- Alexander- Universität Erlangen- Nürn-
berg 1985, 8-9
79
71. Weber P. G., Hümmer H. P., (2006), Die „neue“ Erlangener Trichterbrustkorrek-
tur- Minimalisierung eines bewährten Verfahrens, Zentralblatt für Chirurgie 131,
493-498
72. Weinstein D., (2004), Ravitch Approach to repair the pectus deformity, Annual of
thoracic surgery 78, 421-426
73. Welch K. J. , Vos A., (1973), Surgical correction of pectus carinatum, Journal of
Pediatric Surgery 8 (5), 659-667
80
8 Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1 : Die Kielbrust
Abbildung 2 : Die Einteilung der Brustwanddeformitäten nach WILLITAL :
Abbildung 3 : Messpunkte t1, t2 und t3 als Grundlage zur Bestimmung des “Trich-
terbrustindex“ nach HÜMMER
Abbildung 4 : CT- Bildgebung der asymmetrischen und symmetrischen Kielbrust in
Längs- und Querschnitt
Abbildung 5 : Videoraster- Stereographie nach WILLITAL und CASTRO
Abbildung 6 : Kompressionsorthesen
Abbildung 7 : Kielbrustpatientin vor und nach operativer Korrektur
Abbildung 8 : Kielbrustpatient vor und nach dem ersten und zweiten Schritt der
operativen Korrektur
Abbildung 9 : Knorpelresektionen und doppelte Osteotomie des Sternums
Abbildung 10: Rippenknorpelresektion modifiziert nach RAVITCH
Abbildung 11: Stabilisierung der Brustwand mittels eines transsternal eingebrachtem
Metallbügels
Abbildung 12: Jährliche Verteilung der Kielbrustoperationen (absolute Häufigkeiten)
Abbildung 13: Geschlechterverteilung
Abbildung 14: Anzahl der Patienten, innerhalb der gebildeten Alterskategorien,
zum Zeitpunkt der operativen Korrektur der Kielbrust
Abbildung 15: Geschlechterverteilung innerhalb der Alterskategorien, zum Zeitpunkt
der operativen Korrektur der Kielbrust
Abbildung 16: Morphologie der Kielbrust
Abbildung 17: “Trichterbrustindex“ nach HÜMMER
Abbildung 18: Mittelwerte des „Trichterbrustindex“ nach HÜMMER in Abhängigkeit der
Alterskategorien
Abbildung 19: Lagetyp des Herzens
Abbildung 20: “Trichterbrustindex“ nach HÜMMER in Bezug auf den Lagetyp des
Herzens
Abbildung 21: Präoperative Lungenfunktion der Kielbrustpatienten
Abbildung 22: Darstellung der Häufigkeiten der subjektiven psychosozialen Probleme
der Patienten
81
Abbildung 23: Anzahl der zur operativen Korrektur des Pectus carinatum
eingebrachten Metallbügel
Abbildung 24: Operationsdauer
Abbildung 25: Tag der ersten postoperativen Mobilisation
Abbildung 26: Im Langzeitverlauf durchgeführte korrigierende Maßnahmen zur
Erzielung eines zufriedenstellenden Operationsergebnisses
Abbildung 27: Prozentuelle Beteiligung der Evaluation mittels Fragebogen nach
Alterskategorien
Abbildung 28: Relative Häufigkeiten der Antworten zu Frage 1 des
Nachuntersuchungsfragebogens: Bewerten Sie Ihre Gesundheit im
Vergleich zu vor der Operation?
Abbildung 29: Prozentuelle Verteilung der Antworten zu Frage 2 des
Nachuntersuchungsfragebogens: Bewerten Sie Ihre körperliche Leis-
tungsfähigkeit im Vergleich zu vor der Operation?
Abbildung 30: Prozentuelle Verteilung der Antworten zu Frage 3: Wie stark hat die
Form Ihres Brustkorbes Ihre sozialen Aktivitäten vor der Operation be-
einträchtigt?
Abbildung 31: Prozentuelle Verteilung der Antworten auf Frage 4 des
Nachuntersuchungsfragebogens: Wie stark beeinträchtigt die Form Ih-
res Brustkorbes Ihre sozialen Aktivitäten jetzt?
Abbildung 32: Prozentuelle Verteilung der Antworten der Patienten auf Frage 5: Wie
zufrieden sind Sie jetzt mit der Form ihres Brustkorbes?
Abbildung 33: Prozentuelle Verteilung der Antworten der Kielbrustpatienten auf
Frage 6: Stört Sie die Narbe optisch?
Abbildung 34: Prozentuelle Verteilung der Antworten der Befragten auf die Frage 7:
Hat die Operation Ihr soziales Leben beeinflusst?
Abbildung 35: Prozentuelle Verteilung der Antworten der Befragten auf Frage 8:
Hatten Sie Schmerzen während des Krankenhausaufenthaltes?
Abbildung 36: Prozentuelle Verteilung der Antworten der Patienten auf die Frage 10:
Waren Sie im Zeitraum der letzten 4 Wochen durch Schmerzen in Ih-
ren täglichen Aktivitäten eingeschränkt?
Abbildung 37: Prozentuelle Verteilung der Antworten der Befragten auf Frage 9:
Haben Sie derzeit Schmerzen?
82
Abbildung 38: Prozentuelle Verteilung der Antworten der Kielbrustpatienten auf
Frage 11: Spüren Sie den Metallbügel?
Abbildung 39: Prozentuelle Verteilung der Patientenantworten hinsichtlich der
Zufriedenheit der Patienten mit dem Operationsergebnis?
Abbildung 40: Prozentuelle Verteilung der Antworten der Patienten auf Frage 13
Abbildung 41: Prozentuelle Verteilung der Antworten der Kielbrustpatienten auf
Frage 14a: Wie lange waren nach der Operation waren Sie im Beruf
körperlich eingeschränkt?
Abbildung 42: Verteilung der von den Patienten gegebenen Antworten auf Frage
14b: Wie lang nach der Operation waren Sie in Ihrer Freizeit körperlich
eingeschränkt?
Abbildung 43: Prozentuelle Verteilung der Antworten der Patienten auf Frage 14c:
Wie lang waren Sie in Ihrer Partnerschaft/Sexualität nach der Operation
körperlich eingeschränkt?
Abbildung 44: Prozentuelle Verteilung der Antworten der Kielbrustpatienten auf
Frage 15: Würden Sie sich rückblickend für diese Operation wieder ent-
scheiden?
83
9 Abkürzungsverzeichnis a. p. anterior posterior
BWS Brustwirbelsäule
CT Computertomographie
EKG Elektrokardiogramm
HWS Halswirbelsäule
KB Kielbrust
LWS Lendenwirbelsäule
MRT Magnetresonanztomographie
t Thoraxdurchmesser
TI “Trichterbrustindex“ nach HÜMMER
84
10 Danksagung Mein besonderer Dank gilt Herrn Prof. Dr. H.P. Hümmer, Leiter der Abteilung für Kin-
derchirurgie des Universitätsklinikums Erlangen, für die Überlassung des Themas,
sowie der Durchsicht und Korrektur der Dissertationsschrift.
Ich danke Herrn Dr. med. P. Weber, Oberarzt der Abteilung Kinderchirurgie des
Krankenhauses Barmherzige Brüder Regensburg, für die Betreuung der Arbeit, so-
wie der Beratung bei der Erstellung, der Durchsicht und Korrektur der Dissertations-
schrift.
Des weiterem Danke ich Herrn Dr. med. M. Kolbeck für seine Hilfe bei der computer-
technischen Umsetzung der Datenbank.
Mein Dank gilt allen Patienten und Patientinnen die durch die Bereitschaft der Be-
antwortung des Fragebogens diese Arbeit ermöglicht haben.
Ich danke meiner Familie, Petra Lindner, Joachim Lindner und Katrin Lindner, sowie
Philipp Metzler für Ihre bedingungslose Unterstützung, Ihre Geduld und Liebe ohne
die diese Arbeit nicht möglich gewesen wäre.
85
11 Lebenslauf
Persönliche Daten: Name: Petra Susanne Lindner
Geburtsdatum: 21.03.1985
Geburtsort: Lichtenstein
Eltern: Petra Lindner
Joachim Lindner
Geschwister Katrin Lindner
Familienstand: ledig
Nationalität: Deutsch
Schulbildung: 1991-1995 Herderschule Hohenstein- Ernstthal
1995-2003 G.-E.- Lessing- Gymnasium Hohenstein-
Ernstthal
06/2003 Abitur
Hochschulausbildung: 2004-2010 Studium der Humanmedizin an der Friedrich-
Alexander- Universität Erlangen- Nürnberg
04/2006 Erster Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
04/2010 Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
Beruflicher Werdegang: 01/2011 Assistenzärztin für Psychiatrie und Psychothera-
pie ipw Winterthur
09/2010 Assistenzärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe
am Kantonsspital Fürstenland Toggenburg Standort Wil
