Aus der Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe(Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. Dr. hc. Wolfgang Straube)

undder Abteilung für Pulmologie und Infektiologie

(Leiter: Univ.-Prof. Dr. med. Ralf Ewert)der Klinik für Innere Medizin B

(Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. Stephan Felix)

der Medizinischen Fakultät der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald

Thema: Perioperative Lungenfunktionsparameter und Schmerzanalyse

nach unterschiedlichen Hysterektomie-Methoden

Inaugural-Dissertation

zur

Erlangung des akademisches

Grades

Doktor der Medizin

(Dr. med.)

der

Medizinischen Fakultät

der

Ernst-Moritz-Arndt-Universität

Greifswald

2006

Vorgelegt von:

Garri Tchartchiangeb. am: 10.02.1974

in: Simferopol (UdSSR)

2

Dekan: Prof. Dr. rer. nat. Heyo K. Kroemer

1. Gutachter: Prof. Dr. med. Thomas Römer

2. Gutachter: Prof. Dr. med. Ralf Ewert

Betreuer: PD Dr. Bernd Bojahr

Raum: Seminarraum Frauenklinik

Tag der Disputation: 07. 11. 2006

3

Inhaltsverzeichnis

Seite

1. Einleitung 5

1.1 Historische Entwicklung der Hysterektomietechniken 5

1.2 Zielstellung 9

1.3 Arbeitshypothesen 10

2. Material und Methoden 11

2.1 Erhebung der Patientendaten und Probandenbeschreibung 11

2.2 Ein- und Ausschlußkriterien 11

2.3 Gruppenaufteilung in vier Hauptgruppen 12

2.4 Operationstechniken 12

2.5 Operationsindikationen 13

2.6 Lungenfunktionsuntersuchungen 13

2.7 Postoperative Schmerzanalyse 18

2.8 Krankenblattanalyse 18

2.9 Statistik 19

3. Ergebnisse 20

3.1 Anthropometrische Daten (Alter, Größe, Gewicht) 20

3.2 Operationsdauer 20

3.3 Blutverlust 20

3.4 Lungenfunktionen 20

3.5 Schmerzanalyse 25

4. Diskussion 28

4.1 Gruppenhomogenität 28

4.2 Einfluß der vier Hysterektomiemethoden 28auf die Lungenfunktion

4.3 Einfluß der vier Hysterektomiemethoden 31auf den Analgetikaverbrauch und die Schmerzempfindung

4.4 Kritikpunkte und Fehlerquellen 33

4

5. Zusammenfassung 35

6. Verzeichnisse 37

6.1 Abkürzungen 37

6.2 Abbildungen 37

6.3 Tabellen 37

6.4 Literatur 38

Eidesstattliche Erklärung 48

Lebenslauf 49

5

1. Einleitung

1.1 Historische Entwicklung der Hysterektomietechniken

Das Grundproblem bei der Entfernung der Gebärmutter bei Frauen (Hysterektomie) entwi-

ckelte sich ähnlich wie bei anderen vergleichbaren Operationen: Es ging zum einen um eine

begründete Indikationsstellung und zum anderen um die Entwicklung und Anwendung mög-

lichst schonender Operationsmethoden.

Aus anatomischer Sicht ist es verständlich, daß bei der Hysterektomie (HE) zwei Zugangswe-

ge in Konkurrenz zueinander traten: der abdominale und der vaginale. Beide wurden unter

Hinzunahme zeitgemäßer Techniken weiter ausgebaut.

Die Geschichte der abdominalen Hysterektomie (abd. HE) beginnt mit Berichten aus der ers-

ten Hälfte des 19. Jh., in denen bei der Operation voluminöser Ovarialtumore versehentlich

oder willentlich Uteri entfernt wurden.. Die Letalität war zu Beginn bei ungefähr 100 %, so

daß diese Operation 1872 von der Pariser Akademie formal verurteilt wurde. 1880 lag sie

immer noch bei ca. 70 %. Es ist schon erstaunlich, wie viele Frauen sich in dieser Zeit den-

noch operieren ließen. Ein Grund dafür war offensichtlich, weil die Operation als ultima ratio

gegen Hysterie und menstruelle Melancholie angepriesen wurde (Thomas 1944).

Anders verhält es sich mit der Geschichte der vaginalen Hysterektomie (vag. HE). Wegen der

Möglichkeit des Gebärmuttervorfalls unter der Geburt gehört sie wohl zu den ältesten Opera-

tionen überhaupt. Aus der Antike gibt es vage Berichte, daß diese Operation mit einigem Er-

folg, gemeint war ohne sofortiges Versterben der Patientin, vorgenommen wurde. Es existie-

ren medizinische Texte aus dem 16. und 17. Jh., die von Patientinnen berichten, die die vag.

HE überlebt haben sollen. Medizinhistoriker haben den Beitrag der europäischen Hebammen

zur vag. HE weitestgehend ignoriert, obwohl diese wohl von Zeit zu Zeit einen prolabierten

oder invertierten Uterus amputierten (Leonardo 1944, Lameras 1975).

Sorgfältig von einem Geburtshelfer im Jahre 1670 dokumentiert, findet sich der haarsträuben-

de Bericht einer Resektion am eigenen Leibe: der Fall Faith Howard, eine 46jährige englische

Bäuerin, die das lästige Fleisch, das ihr beim Anheben einer größeren Reisiglast immer wie-

der zwischen die Beine fällt und sie behindert, selbst mit einem Messer entfernt. Ihre folgen-

den Lebensjahre leidet sie unter ständigem Harnverlust, offensichtlich aufgrund einer Blasen-

scheidenfistel (Sutton 2002).

Berichte zu den ersten elektiven vag. HE gibt es seit dem Anfang des 19. Jh.. Baudelocque,

ein berühmter Geburtshelfer Frankreichs, beschrieb 1800 die Technik, den Uterus künstlich

6

vorfallen zu lassen und ihn mit Anhängen zu entfernen (Leonardo 1944). Die meisten dieser

Operationen wurden an puerperalen Gebärmüttern im Notfall vollzogen, Osiander in Göttin-

gen jedoch operierte seit 1801 wirklich unter elektiver Indikation.

Langenbeck unternimmt 1813 die erste ausgiebig geplante vag. HE wegen eines Karzinoms.

Dabei führte er eine retroperitoneale Dissection durch, um unter großer Vorsicht die perito-

neale Höhle nicht zu öffnen. Gegen Ende der Operation kommt es zu heftigen Blutungen, und

er bittet seinen Assistenten ihm zu helfen. Sein Assistent jedoch, behindert durch eine ausge-

prägte Gicht, ist in diesem Moment unfähig sich von seinem Stuhl zu erheben. Langenbeck

blieb nichts anderes übrig, als sich selbst zu helfen, die blutende Arterie mit der einen Hand

abzudrücken und schließlich den Faden mit den Zähnen zu halten, um das Gefäß ligieren zu

können (Senn 1895).

Den enormen Blutverlusten bei der Resektion der Gebärmutter begegnet die Chirurgie 1829

endlich mit dem sorgfältigen Absetzen und Unterbinden der uterinen Gefäße. Dieser durch

den Franzosen Recamier angeregte Prozeß war ein wichtiger Schritt zu Standardisierung der

Operation (Recamier 1829).

1886 konnte der französische Chirurg Péan mittlerweile von 60 Patientinnen berichten, die

seine vag. HE alle überlebt hatten. Im Kontrast dazu steht die Studie zur abd. HE wegen fib-

röser Uteri, die er 1881 veröffentlichte , wo er die Letalität mit 35 % beziffert (Pean 1886).

Die deutsche Schule entwickelte methodische Varianten der chirurgischen Nahttechniken.

Schröder präsentierte 1880 sein Vorgehen, den Fundus durch einen Schnitt im hinteren

Scheidengewölbe zu stürzen. Döderlein hingegen benutzte dafür eine anteriore Kolpotomie

(Schröder 1880). Richelot schließlich unterscheidet 1894 verschiedene operative Techniken

beim mobilen, fixierten und fibromatösen Uterus (Lameras 1975).

Während der letzten Jahre des 19. Jh. wurde die Technik der abd. HE verfeinert. Schuchardt

und Wertheim entwickelten und verbesserten die radikale HE bei karzinomatösem Uterus.

Schauta beschrieb die radikale vag. HE mit Entfernung extraperitonealer Lymphknoten

(Schauta 1909).

Durch Einführung des Prinzips der Antisepsis sowie neuer Techniken der Anästhesie sank die

ohnehin bereits niedrige Letalitätsrate noch einmal deutlich: für die vag. HE lag sie 1886 bei

ca. 15 %, 1890 10 % und 1910 bei 2,5 % (Sutton 2002, Thomas 1944).

Die vielzitierte Studie von Dicker, welche die Überlegenheit der vag. HE mit einer Letalitäts-

rate von 24,5 % im Vergleich mit der der abdominalen HE von 42,8 % aufzeigt, bezeugt deut-

7

lich die Effizienz prophylaktischer Antibiotikagaben, welche lediglich bei vag. HE zum Ein-

satz kamen (Dicker et al.1982).

Nach der Einführung der diagnostischen Laparoskopie durch den Schweden Hans Christian

Jacobaeus im Jahre 1910 wurden gerade in der Gynäkologie der dreißiger Jahre die ersten the-

rapeutischen Laparoskopien durchgeführt (Leonardo 1944).

Unweigerlich führte die gesteigerte Sicherheit der Operation zu einem explosionsartigen An-

stieg der ausgeführten HE. Im Jahre 2000 wurden in den USA mehr als 650 000 HE vorge-

nommen, davon 175 000 wegen Uterus myomatosus (Wilcox et al. 1994, Lepin et al. 1997,

Farquhar et al. 2002). Die Kosten dafür sollen bei 3 Milliarden Dollar gelegen haben. Die In-

dikation zu dieser Operation wurde mittlerweile so weit gestellt, dass Ende der 80er Jahre sta-

tistisch nur noch jede zweite kalifornische Frau die Chance hatte, im Sterbefall mit ihrem Ute-

rus begraben zu werden (Sutton 2002).

In Deutschland wird die HE mittlerweile an jeder dritten Frau vollzogen.

- Knapp die Hälfte wegen eines Uterus myomatosus,

- 17 % wegen eines Gebärmuttervorfalls oder einer Gebärmuttersenkung,

- 10 % wegen Menstruationsstörungen,

- 5 % wegen Krebs,

- 4 % wegen Präkanzerosen,

- 2 % wegen Endometriose,

- 13 % aufgrund anderer Diagnosen, z. B. unspezifischer Bauchschmerzen.

Es ist immer noch strittig, ob endoskopische Methoden gleichberechtigt gegenüber konven-

tionelle Methoden sind oder ob sie diese sogar verdrängen können.

Alle operativen Eingriffe im Abdomen führen zeitweilig zur Einschränkung der Lungenfunk-

tion. Dieser Sachverhalt gab Anlaß zu einer langen Reihe von Studien. Mit den allgemeinen

Auswirkungen abdominaler Chirurgie auf die postoperative Lungenfunktion bei älteren Pa-

tienten (70 Jahre und älter) beschäftigt sich eine Studie, in der bei 48 % der Patienten post-

operative Einschränkungen der Lungenfunktion auftraten (Kaibara et al. 1981).

Zu postoperativen Lungenfunktionsstörungen hat eine Reihe von Studien zu laparoskopisch

bzw. laparotomisch durchgeführten Cholezystektomien Stellung genommen. Bei laparos-

kopisch assistierten Gallenblasenentfernung waren durchweg weniger postoperative pulmona-

8

le Komplikationen aufgetreten als bei der laparotomischen Technik (Konishi et al. 1993, De-

logu et al, 1968, Mimica et al. 2000). Diese Beobachtung machte auch die Studie von

Schwenk et al. 1999, bei der laparoskopisch assistierte kolorektale Resektion versus konven-

tionelle Resektion untersucht wurden.

Die Veränderungen der Lungenfunktion nach laparoskopischen und offenen chirurgischen

Prozeduren wurde ebenfalls verglichen (Kimberly et al. 1996). Es wurde gezeigt, dass die

postoperative Lungenfunktion abhängig vom Ort des Eingriffes (Oberbauch versus Unter-

bauch) und vom chirurgischen Verfahren (laparoskopisch versus offen) war. Die Eingriffsor-

te am Unterbauch und diejenigen, die laparoskopisch assistiert waren, hatten deutlich weniger

negative Auswirkungen auf die postoperative Lungenfunktion als die anderen.

Außerdem wurden zahlreiche Studien zu Lungenfunktionen und pulmonalen Komplikationen

nach Lebertransplantation durchgeführt (Collison et al. 2002, Matsumi et al. 2004, Swanson

et al. 2005, Nusair et al. 2005, Culafic et al. 2004).

Zur Bedeutung des Eingriffsortes auf postoperative Lungenfunktionen nach laparoskopischen

Eingriffen (Cholezystektomie) im oberen Abdomen und solchen im unteren Abdomen (gynä-

kologische Operationen) untersuchte auch eine britische Studie. Dabei wurden die postopera-

tive Lungenfunktionen mittels Spirometrie verglichen. Erwartungsgemäß waren die spiromet-

rischen Ergebnisse bei laparoskopischen Eingriffen im Oberbauch deutlich schlechter ausge-

fallen als bei gynäkologischen Laparoskopien (Joris et al. 1997).

In der Gynäkologie hat die Laparoskopie einen festen Platz gefunden .Es wurden kontinuier-

lich laparoskopische Operationsmethoden entwickelt und auch ein spezifisches Operationsins-

trumentarium geschaffen. Daher kann heute die Mehrzahl aller gynäkologischen Operationen

laparoskopisch durchgeführt werden. Bereits zur Beginn der Laparoskopieepoche hat sich er-

wiesen, dass laparoskopisch operierte Patienten geringer traumatisiert sind und eine niedrige-

re Letalitäts- und Morbiditätsrate aufweisen.

Die Weiterentwicklung des Operationsinstrumentariums macht immer umfangreichere und

längere Eingriffe möglich. Dies gibt uns die Chance, auch bei Risikopatientinnen die Laparo-

skopie anzuwenden. Die Risikopatientinnen profitieren von der Vorteilen der minimal-

invasiven endoskopischen Operationstechniken, aber bei der verbreiteten CO2 - Laparoskopie

treten eben bei diesen Patientinnen negative Nebenwirkungen ein. Dies sind in erster Linie in-

traoperative und postoperative hämodynamische und respiratorische Veränderungen. Deswe-

gen ist es vorteilhafter, auf das Pneumoperitoneum bei kardiopulmonalen Risikopatienten zu

verzichten.

9

Für diese Patientengruppe ist die gaslose Laparoskopie das Alternativverfahren der Wahl

(Gazayerli 1991, Araki et al. 1993, Nagai et al., 1991, Kitano et al. 1992, Maher et al. 1994,

Volz et al. 1996, Goldberg and Maurer 1997, Cravello et al. 1999, D´Ercole et al. 1996).

Das Prinzip der gaslosen Laparoskopie ist das mechanische Anheben der Bauchdecke .Das

am meisten für diese Methode angewandte System, nicht nur in der Gynäkologie, sondern

auch in der Chirurgie und in der Urologie, ist das Laparolift - System. Dieses System wurde

auch von uns in einer Arbeit verwendet (Bojahr 2001).

In der Chirurgie kam das System bisher erfolgreich für Cholezystektomien, Hernienoperatio-

nen, Appendektomien und in der Unfallchirurgie zur Anwendung (Lieng et al. 2005, Smith et

al. 1995).

In der Gynäkologie erlaubt uns das System, fast das ganze Spektrum gynäkologischer Opera-

tionen durchzuführen. Die Literatur weist auch die Anwendung der gaslosen Technik wäh-

rend der Schwangerschaft nach. So wurde 1995 über eine erfolgreiche gaslose laparoskopi-

sche Cholezystektomie in der Schwangerschaft berichtet (Iafrati et al. 1995). Durch die Ent-

wicklung der gaslosen Laparoskopie wird einem breiterem Patientenspektrum der Zugang zu

minimal-invasiven Operationen ermöglicht.

Besonders sind dies Patientinnen mit schweren kardialen und pulmonalen Erkrankungen. Die

gaslose Laparoskopie vermeidet die Erhöhung des intraabdominalen Volumens und führt da-

durch nicht zur einer Einschränkung der Zwerchfellbeweglichkeit und der damit verbundenen

Abnahme der Vitalkapazität.

Die laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie (LAVH) mit ihrer neuen Variante der

gaslosen Laparoskopie war bereits Gegenstand einer Studie (Bojahr 2001).

1.2 Zielstellung

Eine evidence based orientierte Medizin kann nur zum Fortschritt gereichen, wenn die Daten-

fülle immer wieder auf ihre Wahrhaftigkeit und Reproduzierbarkeit hin überprüft wird. Dies

verlangt die Wiederholung von Studien unter genau denselben oder unter leicht abgewandel-

ten Parametern.

Ziel dieser Arbeit ist es, den Einfluß verschiedener Hysterektomietechniken auf den periope-

rativen Verlauf hinsichtlich der Lungenfunktionen und Schmerzentwicklung darzustellen.

Unter diesem Gesichtspunkt durchgeführte Untersuchungen sind in der Literatur noch nicht

evaluiert.

Im Mittelpunkt der Untersuchungen stehen folgende Fragen:

10

- Welche Auswirkungen haben alle vier Operationsmethoden

. die laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie mit CO2 - Insufflation

(LAVH CO2),

. die laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie gaslos (LAVH gaslos),

. die vaginale Hysterektomie (vag. HE) und

. die abdominale Hysterektomie (abd. HE)

auf die postoperativen Lungenfunktionen?

- Welche Unterschiede zwischen den Methoden ergeben sich dabei?

- Sind endoskopische Methoden vorteilhafter für die postoperative Lungenfunktion?

- Welche Operationsmethoden führen zu geringeren postoperativen Schmerzen?

1.3 Arbeitshypothesen

Aus dem derzeitigen wissenschaftlichen Hintergrund und den bisher vorliegenden Erfahrun-

gen postulieren wir folgende Hypothesen:

1. Die abd. HE beeinträchtigt die postoperativen Lungenfunktionen mehr als die anderen

drei Methoden.

2. Die Beeinträchtigung der postoperativen Lungenfunktionen bei LAVH gaslos ist

geringer als bei LAVH CO2.

3. Die laparoskopisch assistierten Operationsmethoden beeinträchtigen die postoperati-

ven Lungenfunktionen weniger als die konventionellen Operationsmethoden.

4. Die Auswirkungen auf die postoperative Schmerzsymptomatik sind nach LAVH CO2

und LAVH gaslos größer als bei vag. HE.

5. Die Auswirkungen auf die postoperative Schmerzsymptomatik sind nach abd. HE

ausgeprägter im Vergleich zur anderen Untersuchungsgruppen .

11

2. Material und Methoden

2.1 Erhebung der Patientendaten und Probandenbeschreibung

Es wurden insgesamt 80 Patientinnen prospektiv randomisiert untersucht. Alle Operationen

im Rahmen dieser Studie wurden im Zeitraum vom 1. Juni 1999 bis 1. Mai 2001 von demsel-

ben Operateur, jeweils zur gleichen Tageszeit mit standardisiertem Instrumentarium und Nar-

kosemanagement an der Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der

Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald durchgeführt.

2.2 Ein- und Ausschlußkriterien

Für den Vergleich von vier unterschiedlichen Hysterektomiemethoden hinsichtlich postopera-

tiver Schmerzen und Veränderungen der Lungenfunktion wurden vier prospektive offene ran-

domisierte Parallelstudien durchgeführt.

Die Ethikkommission der Ernst-Moritz-Arndt-Universität hat die Durchführung der Studie

genehmigt.

Die Patientinnen haben vor Studienbeginn sowie nach einer Aufklärung über Sinn und Zweck

der Studie eine Einwilligungserklärung unterschrieben.

In die Untersuchungen einbezogen wurden erwachsenen Frauen, bei denen aufgrund eines

Uterus myomatosus eine Indikation zur HE vorlag. Diese wurde vom einweisenden Gynäko-

logen und letztlich vom Operationsteam gestellt.

Patientinnen, die Kontraindikationen für den chirurgischen Eingriff oder für die Allgemein-

narkose aufwiesen, wurden nicht in die Studien aufgenommen. Zu nennen wären beispiels-

weise akute oder chronische Infektionskrankheiten sowie entsprechende internistische Er-

krankungen. Zusätzlich galten für die vorliegende Arbeit folgende spezielle Ausschlusskrite-

rien:

- Anästhesie-Risikogruppe ASA > 1,

- vorbestehende chronische Lungenerkrankungen,

- supraventrikuläre oder ventrikuläre Tachyarrhythmien,

- nicht kontrollierbarer arterieller Hypertonus,

- Zustand nach Myokardinfarkt < 3 Monate,

- Anämie, Hämoglobin < 4 mmol/l, Hämatokrit < 0,22 %,

- intraoperative Änderung des chirurgischen Vorgehens.

12

2.3 Gruppenaufteilung in vier Hauptgruppen

An der Studie nahmen insgesamt 80 Patientinnen teil, die in vier Gruppen mit jeweils 20 Pro-

bandinnen unterteilt wurden.

Die HE erfolgte entweder

- nach konventioneller Methode durch Laparatomie, wobei zwischen

. abdominalem Zugangsweg (Gruppe 4, abd. HE) oder

. vaginalem Zugangsweg (Gruppe 3, vag. HE) unterschieden wurde,

oder

- laparoskopisch in Form einer assistierten vaginalen HE. Diese wurde entweder

. mit CO2 - Insufflation (Gruppe 1, LAVH CO2) oder

. gaslos (Gruppe 2, LAVH gaslos)

durchgeführt.

2.4 Operationstechniken

Wurde die Methode LAVH gaslos angewandt, stand der elektrisch angetriebene Hebearm La-

parolift der Firma Origin Medsystems, Mento Park USA, zur Verfügung. Um die Bauchdecke

mechanisch anzuheben, wurden nach einer etwa 2 cm langen Unilaparotomie in der unteren

Nabelgrube V-förmig spreizbare Retraktoren (Laparofan) in geschlossenem Zustand in das

Abdomen eingeführt, gespreizt und an den Laparolift angekoppelt. Dieser hob anschließend

unter gleichmäßigem Kraftaufwand die Bauchdecke an. Da bei dieser Technik kein Gas insuf-

fliert wird, können ventillose Trokarhülsen benutzt werden. Es wurden zwei flexible 12 mm

Hülsen im Unterbauch rechts bzw. links lateral der epigastrischen Gefäße eingebracht.

Bei der Methode LAVH CO2 befand sich ein 10 mm Trokar im Nabel und zwei 5 mm Troka-

re im Unterbauch. Beim laparoskopischen Absetzen der Ligg. Teretii und der Adnexe oder

des Uterus von den Adnexen mittels bipolarer Koagulation und anschließender Dissektion,

wurden endoskopische 5 mm Klemmen (Endoclinch, bipolare Koagulationsklemme), eine 5

mm monopolare Schere und ein 5 mm Saug-Spül-Rohrsystem eingesetzt.

Die gaslose Technik erlaubte es, zusätzlich konventionelle Klemmen, Metzenbaum-Scheren,

Fasszangen und Nadelhalter zu verwenden.

Bei beiden Methoden wurde die Plica vesicouterina endoskopisch eröffnet. Anschließend er-

folgte von vaginal die Ligatur und Durchtrennung der Vasa uterina und der Ligg. Sacrouteri-

13

na. Vor Operationsende wurde nochmals eine laparoskopische Kontrolle durchgeführt und ei-

ne intraperitoneale Robinson-Drainage gelegt.

Die abd. und vag. Hysterektomie wurden nach konventioneller Technik durchgeführt.

2.5 Operationsindikationen

Unabhängig von der Indikationsstellung zur HE bei Uterus myomatosus durch den einwei-

senden Arzt, wurde bei allen Patientinnen am Aufnahmetag eine gynäkologische Anamnese

erhoben und eine vaginale Untersuchung und Sonographie durchgeführt.

Abhängig vom Untersuchungsergebnis erfolgte die Zuordnung der Patientinnen zu einer der

Vergleichsgruppen. Patientinnen mit kleinem mobilen Uterus myomatosus ohne zusätzliche

Risikofaktoren, wurden der Gruppe zur vag. HE zugeordnet.

Ein großer mobiler Uterus myomatosus mit unklarem bzw. unauffälligem Adnexbefund stell-

te eine Indikation für die LAVH dar. Dies galt außerdem für Patientinnen mit dringendem

Verdacht auf Adhäsionen, bei schlecht mobilisierbarem Uterus mit unklarem Adnexbefund

sowie für Patientinnen ohne vaginale Entbindung in der Anamnese.

Wurden die LAVH oder die vag. HE von der Patientin abgelehnt, wurde sie der Gruppe der

abd. HE zugeteilt. In diese Gruppen fielen auch Patientinnen, die Kontraindikationen oder

mehrere Risikofaktoren für eine Laparoskopie aufwiesen.

Der Untersuchungszeitraum erstreckte sich vom 1. Juni 1999 bis zum 1. Mai 2001.

Alle Hysterektomiegruppen wurden perioperativ auf respiratorische Auswirkungen und post-

operativ auf das Schmerzempfinden sowohl miteinander als auch untereinander verglichen.

2.6 Lungenfunktionsuntersuchungen

Ein häufiges pathologisches Substrat der Lungenfunktionsstörungen ist die Atemwegsob-

struktion. Sie äußert sich funktionell als erhöhter Strömungswiderstand. Dieser läßt sich mit-

tels Messung des forcierten exspiratorischen Volumens der ersten Sekunde (FEV1) messen.

Das FEV1 ist besonders bei Patienten mit chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen

(COPD) im pathologischen Bereich. So läßt sich mittels Spirometrie ein schnelles und preis-

wertes Screening der Lungenfunktionen bei gesunden und chronisch Lungenkranken durch-

führen. Diese Untersuchung allerdings ist einerseits stark von der Mitarbeit der Patientinnen

und andererseits von der Elastizität der peripheren Atemwege abhängig. Außerdem ist es an-

14

hand der Untersuchungsergebnisse nicht möglich, zwischen peripheren und zentralen Atem-

wegsobstruktionen zu unterscheiden (Hagert-Winkler 2005).

In unseren Untersuchungen benutzten wir daher zusätzlich noch die Pneumotachographie, mit

der eine Flußvolumenkurve erstellt wird. Dabei wird der Peak-flow gemessen, der Auskunft

gibt über die Funktion der großen Atemwege. Als Marker für eine Obstruktion der peripheren

Atemwege werden die maximalen exspiratorischen Flußwerte (MEV) bei 75 %, 50 % und

25 % der Vitalkapazität gemessen.

Die funktionsdiagnostischen Standardmethoden wie Spirometrie oder Pneumotachographie

haben den Nachteil, daß sie bei forcierter Exspiration durchgeführt werden. Dafür ist eine

maximale Kooperation und Motivation des Patienten erforderlich. Sehr leichte Obstruktionen

können durch forcierte Atemmanöver muskulär kompensiert werden. Somit kann es bei spi-

rometrischen Messungen zu ungenauen Ergebnissen kommen. Wegen solcher Meßunter-

schiede wurden Standards der Lungenfunktionsdiagnostik erstellt, die eine dreifache Bestim-

mung der spirometrischen Parameter erfordern (ATS 1991). Dieses bereitet Kranken und Ge-

sunden gleichermaßen erhebliche Probleme. Ein methodisches Problem besteht darin, daß

erst dann der Obstruktionsnachweis mit dieser Methode gelingt, wenn die pathologischen

Veränderungen bereits fortgeschritten sind.

Daher besteht ein Bedarf in der Diagnostik nach sensitiveren und praktikableren Methoden

zur Einschätzung des Atemwegswiderstandes, die weniger von der Motivation und Koopera-

tion des Patienten abhängig sind.

Eine solche ist die Impulsoszillometrie, welche als eine Alternative zur Spirometrie entwi-

ckelte. Sie ist im wesentlichen von der Mitarbeit des Patienten unabhängig und bedarf eines

geringeren apparativen Aufwandes.

Ihr Prinzip besteht darin, daß die Energiezufuhr in Form sinusförmiger Schwingungen (Oszil-

lationen) erfolgt, die durch einen externen Generator erzeugt und der Ruheatmung des Patien-

ten überlagert werden. Währenddessen atmet der Patient über ein Mundstück -ein definierter

Abschlußwiderstand - die Raumluft. Die Oszillationen werden über die Atemwege weiter in

das Lungengewebe geleitet. Am Mundstück entsteht eine Wechselströmung und ein Wech-

seldruck, die registriert und analysiert werden. Die Analyseergebnisse hängen nicht nur von

den Widerständen der Atemwege, sondern auch von der Elastizität der Thoraxwand und des

peribronchialen Lungengewebes ab. So entsteht der komplexe Atemwegswiderstand Impe-

danz (Zresp). Die Impedanz beinhaltet Teilwiderstände, die sich aus der sogenannten Resi-

stance (R) und der Reactance (X) zusammensetzen:

15

1. Als Resistance (R) wird der eigentliche Strömungswiderstand in den Atemwegen be-

zeichnet. Sie entspricht analog zum elektrischen Strommodell dem Ohmschen Widerstand

und definiert sich hier als Quotient aus Druckdifferenz und Luftströmung.

2. Die Reactance (X), ein sogenannter Blindwiderstand, setzt sich aus trägen und elasti-

schen Widerständen des thorakopulmonalen Gewebes zusammen.

3. Die Impendanz (Zresp) ergibt sich durch die vektorielle Addition von Reactance und

Resistance.

Abbildung 1: Prinzip der Impulsoszillometrie (nach Smith et al. 1995)

Die Oszillometrie wurde im Laufe von fast 40 Jahren auf der Basis moderner Computertech-

nik immer weiter modernisiert und verbessert. Dabei handelt es sich um eine vereinfachte Im-

pulserzeugung und ein verbessertes Testsignal. Während der Untersuchung wird dem Patient

über die Atemwege ein kontinuierliches Frequenzspektrum über einen Zeitraum appliziert.

Die Fluß- und Rückantwort wird am Mundstück mit einer speziellen Sensorik registriert. Die

Analyse erfolgt im diagnostisch relevanten Bereich von 5 bis 35 Hertz. Dabei kommen cha-

rakteristische Widerstandsparameter wie R und X zur Darstellung.

Die Resistance entspricht dem Strömungswiderstand der Atemwege.

16

Die Reactance setzt sich aus thorakopulmonaler Dehnbarkeit, in der Peripherie auftretender

Obstruktionen, und der Masseträgheit der Luftsäule in den oberen Atemwegen zusammen.

Die Meßwerte beider Parameter werden bei bestimmten Frequenzen ausgewertet.

Die Resistance wird bei 5 und 20 Hz ( R 5, R 20) und die Reactance bei 5 Hz (X 5) ausgewer-

tet (Vogel und Smith 1997). Dabei beschreibt R 5 die Summe der totalen Atemwiderstände

und enthält damit Informationen über die kleineren Atemwege. R 20 dagegen beschreibt die

großen Atemwege.

Ein weiterer Meßparameter, der die Reagibilität des Bronchialmuskeltonus beschreibt, ist die

Resonanzfrequenz (Fres). Die diagnostische Auswertung erfolgt durch die Betrachtung der

oben beschriebenen einzelnen Parameter im Zusammenhang.

Eine globale Obstruktion wird durch erhöhte Werte R 5 und R 20 beschrieben. Dabei werden

alle Sollwertüberschreitungen der gemessenen Parameter um 30 bis 50 % als pathologisch

gewertet. Die anderen Parameter, so wie der totale Atemwegswiderstand R 5, die Reactance

X 5 und die Fres, werden zur funktionellen Differentzierung in zentrale und periphere Kom-

ponenten einer Obstruktion der Atemwege miteinbezogen. Die peripheren Obstruktionen sind

durch einen erhöhten totalen Atemwegswiderstand R 5, eine Abnahme der distalen kapazita-

tiven Reactance X 5 und eine Zunahme der Fres erkennbar. Die zentrale Obstruktion dagegen

ist durch einen erhöhten R 20, normale Fres und eine normale Reactance X 5 gekennzeichnet.

(Smith et al. 1995).

In unserer Studie wurden die lungenfunktionellen Untersuchungen (stets zwei oszillometri-

sche und anschließend eine spirometrische Aufzeichnung) jeweils präoperativ und 4 Stunden

post operationem sowie an den ersten drei postoperativen Tagen unter Anleitung des Opera-

teurs durchgeführt.

Es wurde ein portabler Lungenfunktionsmessplatz der Firma Jäger GmbH Würzburg verwen-

det. Über ein Silikonmundstück (bei durch einen Clip verschlossener Nase) wurden die Pa-

tientinnen bei aufrechter Oberkörperhaltung mit dem Gerät verbunden und atmeten über

Pneumotachographen, Y-Adapter und Abschlußwiderstand stets Außenluft.

Bei der spirometrischen Messung wurden die forcierte Vitalkapazität (FVC), das forcierte ex-

piratorische Volumen der ersten Sekunde (FEV1) und der expiratorische Spitzenfluss (peak

expiratory flow - PEF-) bestimmt.

Für die Auswertung wurden jeweils die Bestwerte verwendet. Die Parameter dienen zur Dif-

ferenzierung restriktiver und obstruktiver Ventilationsstörungen. Hierbei zeigt die FVC Ver-

17

änderung bzw. Verkleinerung der ventilatorischen Volumenreserve (Restriktion) an, während

über die Bestimmung des FEV1 und PEF die Einschränkung des ventilatorischen Atemflusses

(Obstruktion) beurteilt werden kann.

Bei der Impulsoszillometrie fixiert die Patientin während der Messung mit den Händen Ihre

Wangen, um einen sogenannten ,,upper airway shunt“ zu vermeiden.

Jede Aufzeichnung dauert 30 Sekunden.

Während dieser Zeit werden von dem über dem Messkopf liegenden Lautsprecher (Abb. 1)

etwa 150 akustische Impulse generiert, die als Meßsignale dem Atemstrom überlagert wer-

den, d. h. es wird ein zusätzlicher impulsförmiger Druckströmungsverlauf erzeugt. Pneumota-

chographisch werden zunächst die Signale für Gesamtdruck und Gesamtströmung mit den

Anteilen der Spontanatmung und dem überlagerten Impuls erfaßt.

Abbildung 2: Differenzierung von Obstruktion und Restriktion über Spirometriebzw. Bodyplethysmographie (nach Smith et al. 1995)

18

In der anschließenden automatischen Messdatenverarbeitung erfolgt mittels einer Zeit- und

Frequenzanalyse wieder eine Abtrennung der Impulssignale von der Atmung. Nur die Impuls-

signale gehen in die Berechnung der respiratorischen Impedanz ein, die entsprechend der je-

weiligen Beschaffenheit der Lunge dann auf einer charakteristische Relation von Impulsdruck

und -strömung basiert. Wie bereits oben beschrieben, besteht dieser komplexe Atemwider-

stand aus zwei Komponenten zusammen: der Resistance (R) und der Reactance (X).

Die resistive Komponente entspricht dabei den Strömungswiderständen der Atmung, wobei

noch zentrale und periphere Obstruktion unterschieden werden können. Die reaktive Kompo-

nente entspricht zwar mit ihrer „Capacitance“ den viskoelastischen Eigenschaften des thora-

kopulmonalen Systems, meßtechnisch sind diese jedoch aus den Impedanzdaten nicht be-

stimmbar.

Während also bei der Spirometrie eine beträchtliche Kooperation der Patientinnen erforder-

lich ist, genügen der Impuls-Oszillometrie wenige, ganz normale Atemzüge, um spezifische

Funktionsparameter der Atmung zu bestimmen. Dies dürfte ein Vorteil sein, wenn es darum

geht, etwaige Beeinflussungen der Atmung durch nicht primär thorakopulmonal bedingte Pro-

zesse zu erfassen.

2.7 Postoperative Schmerzanalyse

Der exakte Analgetikabedarf wurde mit Hilfe patientenkontrollierter intravenöser Spritzen-

pumpen (PCA), die das Analgetikum „Piritramid“ enthielten, ermittelt. Vier Stunden postope-

rativ schätzten die Patientinnen mittels einer 100 mm visuellen Analogskala (VAS) Bauch-

schmerzen im Wundbereich ein. Diese Einschätzung wurde bis zum dritten postoperativen

Tag vorgenommen und anschließend ausgewertet. Die Skala reichte von 0 mm, was keinem

Schmerzempfinden entspricht, bis 100 mm, entsprechend den maximal vorstellbaren Schmer-

zen.

2.8 Krankenblattanalyse

Durch Einsicht in die Krankenakte wurden die Parameter Alter, Größe, Gewicht, Operations-

dauer, Blutverlust jeder Probandin festgehalten und diese innerhalb jeder Gruppe sowie zwi-

schen den vier Hauptgruppen miteinander verglichen.

19

2.9 Statistik

Die statistische Auswertung wurde mit Hilfe des Programms „SPSS 12“ durchgeführt. Die

Irrtumswahrscheinlichkeit alpha = 0,05, entsprechend 5 %, wurde dabei als vertretbar angese-

hen.

Bei Vergleichen zwischen den Hauptgruppen wurde der „Mann-Whitney-U-Test“, bei Indivi-

dualvergleichen innerhalb der Gruppe der „Wilcoxon-Test“ angewandt.

Außerdem wurden für die Randomisierung und die statistische Auswertung die deskriptive

Statistik und die Regressionsanalyse hinzugezogen.

Die Poweranalyse hat gezeigt, dass die ausgewertete Anzahl der Patientinnen (20 pro Gruppe)

für die statistisch bekräftigte Aussage und Auswertung mit rund 85 % ausreichend ist (Abbil-

dung 3).

Abbildung 3: Power as a Function of Sample Size(Two sample t-test)

20

3. Ergebnisse

3.1 Anthropometrische Daten (Alter, Größe, Gewicht)

Die beiden Laparoskopiegruppen unterschieden sich hinsichtlich des Alters, der Größe sowie

des Körpergewichts nicht signifikant. Zwischen beiden LAVH-Gruppen und den konventio-

nellen Hysterektomiegruppen ergaben sich ebenfalls nach Prüfung keine signifikanten Unter-

schiede (Tabelle 1 ).

Tabelle 1: Anthropometrische Daten der HE-Studie

3.2. Operationsdauer

Folgende Daten wurden ermittelt:

Tabelle 2: Operationsdauer in der HE-Studie

3.3 Blutverlust

Der mittlere Blutverlust betrug:

Tabelle 3: Mittlerer Blutverlust in der HE-Studie

3.4. Lungenfunktionen

In allen Probandengruppen traten postoperativ Veränderungen der Lungenfunktionsparameter

auf. Diese wurden sowohl spirometrisch als auch oszillometrisch bestimmt. Die folgenden

Tabellen enthalten die konkreten Meßergebnisse der vier Gruppen.

21

Tabelle 4: Perioperative spirometrische Meßergebnisse in der LAVH CO2-Gruppe

Die p-Werte (4 h bis 3. Tag) beziehen sich jeweils auf die präoperativ ermittelten Daten. Dasgilt auch für die nachfolgenden Tabellen.

Tabelle 5: Perioperative impulsoszillometrische Messergebnisse in der LAVH CO2-Gruppe

In der Gruppe 1 (LAVH CO2) ergaben sich signifikante Verschlechterungen zu den präopera-tiven Werten bei folgenden Parametern:

FEV1 4, 24 und 48 h postoperativ,

FVC 4 h sowie 24 h postoperativ

PEF 4, 24 und 48 h postoperativ,

R 5 4 und 24 h postoperativ,

Fres 4 und 24 h postoperativ,

VC max 4, 24 und 48h postoperativ,

X 5 4 und 72 h postoperativ,

Zresp 4 und 24 h postoperativ.

Tabelle 6: Perioperative spirometrische Meßergebnisse in der LAVH gaslos-Gruppe

22

Tabelle 7: Perioperative impulsoszillometrische Messergebnisse in der LAVH gaslos-Gruppe

In der Gruppe 2 (LAVH gaslos) ergaben sich für die Parameter

FEV1 4, 24, 48 und 72 h postoperativ,

FVC 4, 24, 48 und 72 h postoperativ,

PEF 4 und 24 h postoperativ,

R 5 4 und 24 h postoperativ,

Fres 4 h postoperativ,

X 5 4 h postoperativ und

Zresp 4 und 24 h postoperativ

signifikante Veränderungen.

Tabelle 8: Perioperative spirometrische Messergebnisse in der vag. HE-Gruppe

Tabelle 9: Perioperative impulsoszillometrische Messergebnisse in der vag. HE-Gruppe

23

In der Gruppe 3 (vag. HE) traten bei den Parametern FVC, FEV1, PEF, R 5, VC max. und

Zresp 4, 24 und 48 h postoperativ signifikante Veränderungen auf.

Tabelle 10: Perioperative spirometrische Messergebnisse in der abd. HE-Gruppe

Tabelle 11: Perioperative impulsoszillometrische Messergebnisse in der abd. HE-Gruppe

Für die Gruppe 4 (abd. HE) wurden bei den Parametern FVC, FEV1, PEF, VC max. und

Zresp 4, 24, 48 und 72 h postoperativ sowie für R5 4 und 24 h postoperativ und für Fres 24

und 48 h postoperativ signifikante Differenzen ermittelt.

Tabelle 12: Unterschiede zwischen LAVH CO2 - und vag. HE-Gruppen

Tabelle 13: Unterschiede zwischen vag. HE- und abd. HE-Gruppen,vag. HE- und LAVH gaslos-Gruppen

24

Ein Vergleich beider LAVH-Gruppen ergab sowohl bei der spirometrischen als auch bei der

impulsoszillometrischen Bestimmung zu keinem postoperativen Zeitpunkt für keine Parame-

ter signifikante Veränderungen.

Bei einem Vergleich beider laparoskopischen Techniken mit der vag. HE wurden lediglich

bei X 5-Parameter signifikante Unterschiede ermittelt:

Gruppe 1-3 (LAVH CO2, vag. HE) X 5 prae- und 4, 24, 48 und 72h postoperativ.

Gruppe 2-3 (LAVH gaslos, vag. HE) X 5 48 h postoperativ.

Allerdings ergaben sich bei einem Vergleich der Gruppen 1 und 3 hinsichtlich der X 5-

Parameter bereits präoperativ signifikante Unterschiede. Die postoperativ gemessenen Signi-

fikanzen sind darauf zurückzuführen.

Zwischen den Gruppen 1 und 4 (LAVH CO2, abd. HE) lagen zu keinem Zeitpunkt signifikante

Unterschiede vor.

Tabelle 14: Unterschiede zwischen LAVH gaslos- und abd. HE-Gruppen

Dagegen wurden bei einem Vergleich der Gruppen 2 und 4 (LAVH gaslos – abd. HE) zahl-

reiche signifikante Unterschiede deutlich:

R 5 48 h postoperativ (Gruppe 2 = 0,37 + 0,1; Gruppe 4 = 0,55 + 0,3; p = 0,04),

Fres 48 h postoperativ (Gruppe 2 = 10,56 + 4,7; Gruppe 4 = 16,07 + 6,3; p = 0,04),

VC max. 48 h postoperativ (Gruppe 2 = 3,51 + 0,5; Gruppe 4 = 3,00 + 1,0; p = 0,02),

Zresp 48 h postoperativ (Gruppe 2 = 0,37 + 0,1; Gruppe 4 = 0,64 + 0,6; p = 0,035).

25

Tabelle 15: Unterschiede zwischen vag. HE- und abd. HE-Gruppen,vag. HE- und LAVH gaslos-Gruppen

Bei den konventionellen Methoden (Gruppe 3 und 4) wurden folgende Unterschiede ermittelt:

PEF 72 h postoperativ (Gruppe 3 = 6,36 + 1, 2; Gruppe 4 = 5,22 + 11,6; p = 0,029),

Fres 48 h postoperativ (Gruppe 3 = 11,61 + 5, 5; Gruppe 4 = 16,07 + 6,3; p= 0,038).

3.5 Schmerzanalyse

Die Analyse der VAS zeigte keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden LAVH-

Gruppen (Gruppe 1 und 2) und bei einem Vergleich der Gruppe 3 (vag. HE) mit der LAVH

CO2 - Gruppe (Gruppe 1) hinsichtlich der Beurteilung der postoperativen Bauchschmerzen im

Wundbereich (Abbildung 4).

Abbildung 4: Pain-Score der VAS im Gruppenvergleich

26

Auch bei einem Vergleich der Gruppe 3 (vag. HE) mit der LAVH CO2 (Gruppe 1) wurden

keine signifikanten Unterschiede deutlich. Dagegen konnten bei einem Vergleich der Gruppe

3 mit der gaslosen LAVH Methode (Gruppe 2) signifikante Unterschiede am Operationstag

ermittelt werden:

VAS Operationstag (Gruppe 2 = 4,19 + 1,5; Gruppe 3 = 3,11 + 1, 7; p = 0,049).

Bei einem Vergleich der LAVH CO2 - Gruppe (Gruppe 1) mit der Gruppe der abdominalen

Hysterektomie (Gruppe 4) ergaben sich folgende signifikanten Unterschiede:

VAS 72 h postoperativ.

Dagegen wurden zwischen der gaslosen LAVH Technik (Gruppe 2) und der abdominalen Hy-

sterektomie (Gruppe 4) zu keinem Zeitpunkt Signifikanzen deutlich.

Wie erwartet zeichneten sich bei einem Vergleich der beiden konventionellen Methoden

(Gruppen 3 und 4) signifikante Unterschiede ab:

VAS Operationstag (Gruppe 1 = 3,28 + 1, 9; Gruppe 4 = 4, 9 + 1, 4; p = 0,001),

VAS 72 h postoperativ (Gruppe 1 = 1,23 + 1, 9; Gruppe 4 = 2,5 + 2, 8; p = 0,015).

Die Abbildung 5 verdeutlicht den Verbrauch an Piritramid im postoperativen Verlauf.

Abbildung 5: Schmerzmittelverbrauch im postoperativen Verlauf

27

Am 2. postoperativen Tag hatten Patientinnen aus der Gruppe der LAVH CO2 (Gruppe 1) ei-

nen signifikant höheren Schmerzmittelverbrauch als Patientinnen aus der Gruppe der abdomi-

nalen Hysterektomie (Gruppe 4):

Gruppe 1 = 5,25 + 9,8; Gruppe 4 = 20,65 + 25,2; p = 0,014.

Diese Untersuchungsergebnisse korrelierten mit den Ergebnissen aus der VAS Analyse.

Beim Vergleich zwischen beiden konventionellen Operationsmethoden (Gruppe 3 und 4)

zeichneten sich signifikante Unterschiede am 1. und 2. postoperativen Tag ab:

1. postoperativer Tag: Gruppe 1 = 18,85 + 17,6; Gruppe 4 = 40,35 + 30,6; p = 0,023),

2. postoperativer Tag: Gruppe 1 = 6,76 + 13, 3; Gruppe 2 = 20,65 + 25,2; p = 0,043).

Auch diese Ergebnisse zeigten eine Korrelation zu den Ergebnissen der VAS Analyse.

Im Gegensatz zur VAS Analyse ergaben sich beim Vergleich der abd. HE-Technik mit der

gaslosen LAVH Methode (Gruppe 2 und 4) allerdings bei der Untersuchung des Schmerzmit-

telverbrauchs signifikante Unterschieden zwischen beiden Gruppen:

1. postoperativer Tag: Gruppe 2 = 21,03 + 23,7; Gruppe 4 = 40,35 + 30, 8; p = 0,033).

2. postoperativer Tag: Gruppe 2 = 4,4 + 9,5; Gruppe 4 = 20,65 + 25,2; p = 0,007).

Der Vergleich innerhalb der vier Hauptgruppen hinsichtlich VAS und Schmerzmittelver-

brauch zeigte einen signifikant niedrigeren Schmerzmittelverbrauch bzw. ein geringeres

Schmerzempfinden am 1., 2. und 3. postoperativen Tag im Vergleich zum Operationstag.

Diese Tendenz beobachteten wir in allen vier Hauptgruppen.

28

4. Diskussion

4.1 Gruppenhomogenität

Zwischen allen vier Untersuchungsgruppen ergaben sich hinsichtlich des Alters, der Größe

und des Gewichts keine signifikanten Unterschiede. Damit war die Gruppenhomogenität ein-

deutig gegeben.

4.2 Einfluß der vier Hysterektomiemethoden auf die Lungenfunktionen.

Alle chirurgischen Eingriffe, sowohl im Unterbauch als auch im Oberbauch, beeinflussen die

postoperativen Lungenfunktionen (Ellstrom et al. 1998, Munegato and Brandolese 2001, Sha

et al. 2001, Filardo et al. 2002, Trcan et al. 2002, Crema et al. 2005, Hasuki and Mesic 2001).

Nach Operationen im Unterbauch ist dieser Effekt allerdings weniger ausgeprägt (Ellstrom et

al. 1996, Joris et al. 1997, McKeague and Cunningham 1997, Wightman 1986).

Dies trifft auch auf laparoskopische Eingriffe zu (Liu et al. 1991, Luiz et al. 1992, Pelosi et al.

1996, Poulin et al. 1992, Joris et al. 1992). Auch hier ist postoperativ das Ausmaß der einge-

schränkten Lungenfunktion nach Unterbaucheingriffen geringer als nach Oberbauchlaparoto-

mien (Giroux et al. 1987, Jackson 1988).

Der postoperative Schmerz sowie die Zwerchfelldysfunktion sind hauptsächlich dafür ver-

antwortlich, dass die postoperativen Lungenfunktionen negativ beeinflusst werden (Simmo-

neau et al. 1983, Ford et al. 1993).

Es ist bekannt, dass die laparoskopischen Eingriffe geringere postoperativen Schmerzen ver-

ursachen, und damit verbunden die Lungenfunktion weniger beeinträchtigen als Laparoto-

mien (Constantini et al. 2005, Nascimento et al. 2005, Baskett 2005, Zapico et al. 2005, John-

son et al. 2005, Ellstrom et al. 1998, Rorarius et al. 2001, Good et al. 2000, Hamitouche and

Benhamou 2004, El-Mowafi et al. 2004, Garry et al. 2004, Sarmini et al. 2005, Polanecky et

al. 2003, Atabekoglu et al. 2004, Gupta et al. 2004).

Der Grad der Beeinflussung ist dabei abhängig von der Lokalisation und der Größe der Lapa-

rotomieinzisionen (Joris et al. 1997, MacKeague and Cunningham 1997, Nottle et al. 1991,

Reddick and Olsten 1990, Volpino et al. 1998, Eickhoff et al. 1997, Schulze and Thorup

1993, Liu et al. 1993, Cigarini et al. 1991, Williams and Brenowitz 1975, Ali and Khan

1979).

Die Verschlechterung der Lungenfunktionen steht dabei in direkter Beziehung zur Schnittent-

fernung vom Zwerchfell (Ali et al. 1974, Craig 1981, Durenid et al. 1986, Diament and Pla-

mer 1966, Latimer et al. 1971).

Das trifft auch auf die laparoskopischen Operationen zu (Kum et al. 1996).

29

Es gibt Hinweise darauf, daß die laparoskopischen Operationen die postoperativen Lungen-

funktionen weniger und kürzer beeinflussen als vergleichbare Eingriffe (Frazee et al: 1991,

McMahon et al. 1994, Mimica et al. 2000).

In unseren eigenen Untersuchungen stellten wir in allen vier Untersuchungsgruppen postope-

rativ eine signifikante Verschlechterung der Lungenfunktion fest.

Nach der abdominalen Hysterektomie waren die postoperativen spirometrischen Werte am

stärksten und am längsten signifikant beeinträchtigt. Zwischen beiden Laparoskopietechniken

ließen sich sowohl anhand der spirometrisch als auch der impulsoszillometrisch gemessenen

Lungenfunktionsparameter keine signifikanten Unterschiede nachweisen.

Damit konnten wir einerseits die von uns gestellte Hypothese Nummer 1: „Die abd. HE be-

einträchtigt die postoperative Lungenfunktionen mehr als vag. HE bzw. LAVH“ bestätigen.

Andererseits konnten wir feststellen, dass sich die Hypothese Nummer 2: „Die Beeinträchti-

gung der postoperativen Lungenfunktionen bei gasloser LAVH ist geringer als bei CO2-

LAVH“ in unseren Untersuchungen nicht bestätigen ließ.

Eine Änderung von der abdominalen zur thorakalen Atmung könnte als eine der Ursachen für

die postoperativen Lungenfunktionsbeeinträchtigung angenommen werden (Lerman 1992,

Durenil et al. 1987).

Nach Laparotomien scheint dieser mögliche Mechanismus stärker ausgeprägt zu sein als nach

Laparoskopien (McMahon et al. 1994, Mimica et al. 2000).

Als zusätzlichen negativen Einflussfaktor auf die postoperative Lungenfunktion wird auch die

Beeinträchtigung der diaphragmalen Aktivität durch das Pneumoperitoneum angesehen (Du-

mont et al. 1997).

Eine Hemmung der Aktivität des Nervus phrenicus führt außerdem zu einer Verminderung

der Zwerchfellfunktion (Jammes et al. 1986, Shannon 1980).

In der Gruppe der vag. HE beobachteten wir in Übereinstimmung mit anderen Untersuchern

aufgrund des fehlenden laparoskopischen Operationsabschnitts und der ausbleibenden Zusatz-

inzisionen in der Bauchdecke eine geringere Operationszeit sowie eine geringere Traumatisie-

rung im Vergleich zu den LAVH-Gruppen (Malinowski et al. 2005, Costantini et al. 2005,

Zapico et al. ???, Rorarius et al. 2001, Claerhout and Deprest 2005, Sneth 2005, Wang et al.

2005, Dhainant et al. 2005). Dennoch konnten wir keine postoperativen signifikanten Unter-

schiede bei den spirometrischen Untersuchungen zwischen den genannten Gruppen feststel-

len.

30

Beim Vergleich beider konventioneller Methoden miteinander lagen die PEF-Werte in der

Gruppe der abdominalen Hysterektomie am dritten postoperativen Tag immer noch im signi-

fikant schlechteren Bereich.

Aufgrund dieser Tatsachen können wir folgendes festhalten: Einerseits wird die in der Hypo-

these 3 geäußerte Vermutung, daß die laparoskopisch assistierten Methoden die postoperati-

ven Lungenfunktionen weniger als die konventionellen Methoden beeinträchtigen, teilweise

widerlegt, da es keine signifikanten Unterschiede zwischen der Methode der vag. HE und den

LAVH-Techniken gab. Andererseits wird mit der Verschlechterung in der abd. HE-Gruppe

im Vergleich zur vag, HE-Gruppe nochmals unsere Hypothese 1 bestätigt.

Insgesamt wird dadurch die in der Literatur beschriebene Theorie, die Traumatisierung im

Operationsfeld spiele eine entscheidende Rolle in der Pathogenese der postoperativen pulmo-

nalen Auswirkungen, bestätigt (McMahon et al. 1994, Mimica et al. 2000).

Die Spirometrie ist eine anerkannte Methode für einen Screeningtest. Allerdings ist dabei eine

aktive Mitarbeit der Patientin erforderlich. Die Durchführung der Untersuchungen hängt im

wesentlichen auch von der Motivation der Probandin und des anleitenden Untersuchers ab.

Die fehlende Möglichkeit zur Differenzierung in zentrale und periphere pulmonale Verände-

rungen, wird allgemeinen von den Pulmologen als Nachteil dieser Methode angesehen.

Mit der Impulsoszillometrie ist dagegen diese Differenzierung möglich. Eine zentrale Atem-

wegsobstruktion zeigt sich besonders in einer Erhöhung der totalen Resistance sowohl bei 5

Hz (R 5) als auch bei 20 Hz (R 20), wobei der Reactanceverlauf über der Frequenz im Norm-

bereich liegt (X 5 und Fres normal). Die periphere Obstruktion wäre dagegen durch eine ge-

genüber der R 20 deutlich höhere Resistance bei 5 Hz (R 5) gekennzeichnet und das Reactan-

cespektrum verläuft besonders im niederfrequenten Bereich mit X 5 weit unterhalb des Nor-

malen, wobei die Fres dann erhöht ist.

Wie bei der Spirometrie ergaben sich keine signifikanten Unterschiede der Parameter der Im-

pulsoszillometrie zwischen beiden laparoskopischen Gruppen.

Damit konnten wir nochmals die Hypothese 2, die postoperativen Lungenfunktionen werden

nach gasloser LAVH weniger beeinträchtigt als nach CO2 LAVH, falsifizieren.

Beim Vergleich beider laparoskopischen Gruppen mit der Gruppe der vag. HE konnten wir

hinsichtlich des X 5 - Parameters signifikante Veränderungen beobachten. Allerdings ergaben

sich bei einem Vergleich der Gruppe 1 mit der Gruppe 3 schon präoperative signifikante Un-

31

terschiede bezüglich dieses Parameters, sodass die postoperativ gemessenen Veränderungen

darauf zurückzuführen sind.

Am zweiten postoperativen Tag ließen sich für die Parameter R 5, Fres, VC max., Zresp zwi-

schen den Gruppen 2 und 4 signifikante Veränderungen nachweisen. Dieses deutet formal auf

eine sowohl periphere als auch zentrale Obstruktion der Atemwege in der Gruppe der abd.

HE hin.

Beim Vergleich zwischen den Gruppen 3 und 4 konnten wir, wie andere Autoren auch, eine

signifikant höhere periphere Atemwegsobstruktion in der Gruppe der abd. HE nachweisen

(Gupta et al. 2004).

In diesem Fall ist interessant, dass sich die hinsichtlich der Methode der LAVH und der vag.

HE nicht bestätigte Hypothese Nummer 3, „ Die laparoskopisch assistierten Operationsme-

thoden beeinträchtigen die postoperativen Lungenfunktionen weniger als die konventionelle

Techniken“ mit der Verschlechterung in der abdominalen Gruppe im Vergleich zur LAVH

gaslos - Gruppe teilweise bestätigt hat. Außerdem konnten wir mit der Verschlechterung in

der abd. HE - Gruppe im Vergleich zur vaginalen Methode noch einmal unsere Hypothese

Nummer 1 bestätigen.

Die Ergebnisse der Spirometrie korrelieren nicht mit den impulsoszillometrischen Untersu-

chungsergebnissen. Dies könnte darauf hindeuten, dass die Spirometrie mehr von der Koope-

ration und Motivation der Patientinnen abhing.

4.3 Einfluß der vier Hysterektomiemethoden auf Analgetikaverbrauch und

Schmerzempfindung

Anhand der 100 mm VAS und des tatsächlichen Schmerzmittelverbrauches, den die Patien-

tinnen durch die PCA - Pumpe selbst steuern konnten, sollte die zunächst subjektive Schmerz-

empfindung objektiviert werden.

Die postoperative Schmerzbeurteilung mittels VAS ließ keine signifikanten Unterschiede

zwischen LAVH gaslos und LAVH CO2 - Gruppen erkennen.

Ein Vergleich zwischen der Gruppe der abd. HE mit der Gruppe der LAVH CO2 ergab bei

Patientinnen aus der erstgenannten Gruppe am Operationstag sowie am 3. postoperativen Tag

ein signifikant höheres Schmerzempfinden.

Operationstag: Gruppe 1 = 3,28+ 1,9; Gruppe 2 = 4,9 + 1,4; p = 0,001;

3. postoperativer Tag: Gruppe 1 = 1,23 + 1,9; Gruppe 2 = 2,5 + 2,8; p = 0,005.

32

Am Operationstag lag das Schmerzempfinden bei Patientinnen aus der Gruppe der gaslosen

LAVH im Vergleich zur vag. HE-Gruppe signifikant höher.

Operationstag: Gruppe 2 = 4,19 + 1,5; Gruppe 3 = 3,11 + 1,7; p = 0,049.

Wie erwartet lag am Operationstag und am dritten postoperativen Tag bei Patientinnen aus

der abdominalen Hysterektomiegruppe im Vergleich zur Gruppe der vaginalen Operationsme-

thode der Schmerzpegel signifikant höher.

Operationstag: Gruppe 3 = 3,1 + 1,7; Gruppe 4 = 4,9 + 1, 4; p = 0,001;

3. postoperativer Tag: Gruppe 3 = 0,33 + 0,6; Gruppe 4 = 2,49 + 2,8; p = 0,004.

Beim Vergleich der Mittelwerte aller Gruppen am Operationstag konnten wir zusammenfas-

send folgende Reihenfolge hinsichtlich der Schmerzintensität festlegen:

1. abd. HE

2. LAVH gaslos

3. LAVH CO2

4. vag. HE

Diese Tatsache unterstreicht auch die Vermutung, dass die Schmerzintensität in korrelativer

Verbindung zum Ausmaß der Bauchdeckentraumatisierung steht (Davila-Cervantes et al.

2002, Korolija et al. 2004, Atabekoglu et al. 2004).

Diese drei Ergebnisgruppen bestätigen damit unsere Hypothese 4, „Die Auswirkungen auf die

postoperative Schmerzsymptomatik sind nach der LAVH Methode ausgeprägter als nach va-

ginaler Technik“, und Hypothese 5, „Die Auswirkungen auf die postoperative Schmerzsymp-

tomatik sind nach abd. HE im Vergleich zu den anderen Vergleichsgruppen am stärksten“.

Aus der Literatur ist außerdem bekannt, daß beim Vergleich von laparoskopischen und abdo-

minalen Hysterektomien die Patientinnen nach letzterer Methode signifikant schlechtere

VAS-Werte aufweisen (Ellstrom et al. 1998).

Nach laparoskopischen Cholezystektomien waren die postoperativen VAS-Werte und der

Schmerzmittelverbrauch signifikant niedriger als nach Laparotomie (Mealy et al. 1992).

Randomisierte Untersuchungen zwischen Cholezystektomien mit gasloser und CO2 - Technik

ergaben allerdings hinsichtlich des postoperativen Schmerzzustands keine signifikanten Un-

terschiede (Vezakis et al. 1999, Araki et al. 1993, Nagai et al., 1991, Kitano et al. 1992).

33

Diese Untersuchungsergebnisse können durch unsere eigenen Ergebnisse bestätigt werden.

Beim Vergleich des Schmerzmittelverbrauchs zwischen den vier Hauptgruppen ergaben sich

folgende Ergebnisse:

Im Vergleich zur Gruppe der LAVH CO2 lag der Schmerzmittelverbrauch am 2. postoperati-

ven Tag in der Gruppe der abd. HE signifikant höher:

Gruppe 1 = 5,25 + 9,8; Gruppe 4 = 20,65 + 25,2; p = 0,014.

Am 1. und 2. postoperativen Tag wiesen Patientinnen aus der Gruppe der abd. HE einen sig-

nifikant höheren Verbrauch an Analgetika auf als Patientinnen aus der LAVH gaslos:

1. postoperativer Tag: Gruppe 2 = 21,03 + 23,7; Gruppe 4 = 40,35 + 30,8; p = 0,033;

2. postoperativer Tag: Gruppe 2 = 4,40 + 9,5; Gruppe 4 = 20,65 + 25,2; p = 0,007).

Auch im Vergleich zu Patientinnen aus der Gruppe der vag. HE zeigten Patientinnen mit der

abdominalen Technik am 1. und 2. postoperativen Tag einen höheren Schmerzmittelbedarf

auf.

Diese Ergebnisse decken sich mit den Ergebnisse aus der VAS - Analyse. Damit bestätigen

sich die beiden von uns aufgestellten Hypothesen 4 und 5 hinsichtlich der Schmerzanalyse.

Beim Vergleich der VAS - Analyse mit dem Schmerzmittelverbrauch in den vier Hauptgrup-

pen registrierten wir am Operationstag im Vergleich zum 1. – 3. postoperativen Tag einen si-

gnifikant höheren Schmerzmittelverbrauch sowie eine höhere Schmerzintensität. Diese Er-

gebnisse widerspiegeln die Ergebnisse aus der Cholezystekomiestudie (Joris et al. 1992).

4.4 Kritikpunkte und Fehlerquellen

Die Ergebnisse der Spirometrieuntersuchungen hängen im wesentlichen von der Motivation

der Probandin und ihrer aktiven Mitarbeit ab. Dies muss bei der Interpretation unserer Ergeb-

nisse berücksichtigt werden.

Die unmittelbar postoperativ (4 h) durchgeführten Messungen wurden von der individuellen

Reaktion jeder Patientin auf die durchgeführte Narkose mit den bekannten Nebenwirkungen

wie Übelkeit, Erbrechen oder Benommenheit und die dadurch eingeschränkte Motivation be-

einflußt.

Bei Vergleich der impulsoszillometrischen Ergebnisse zwischen den Gruppen 1 und 4 hin-

sichtlich des X 5 Parameters stellten wir fest, dass bereits präoperativ signifikante Unter-

34

schiede vorlagen. Aus diesem Grund können die postoperativ ermittelten Signifikanzen dar-

auf zurückgeführt werden und müssen als tatsächliche Unterschiede kritisch betrachtet wer-

den.

35

5. Zusammenfassung

Das Ziel dieser Arbeit bestand darin, vier unterschiedliche Hysterektomiemethoden hinsicht-

lich perioperativer Lungenfunktionsparameter, Schmerzempfinden und Krankenblattanalyse

miteinander zu vergleichen.

Die parallel prospektiv randomisierte Studie bestand aus vier Hauptgruppen mit jeweils 20

Probandinnen.

In der Gruppe 1 wurde die Methode der LAVH CO2, in der Gruppe 2 die Methode der LAVH

gaslos angewendet. In der Gruppe 3 wurde die vag. HE sowie in der Gruppe 4 die abd. HE

durchgeführt.

Die perioperativen Lungenfunktionsparameter wurden jeweils mittels Spirometrie und impul-

soszillometrischen Messungen ermittelt.

Das Schmerzempfinden wurden zum einen subjektiv mittels einer 100 mm Visualanalogskala

(VAS), zum anderen wurde der Analgetikabedarf auf objektive Weise mit Hilfe patienten-

orientierter intravenöser Spritzenpumpen (PCA) ermittelt.

Die Krankenblattanalyse wurde auf konventionelle Art und Weise durchgeführt. Für die sta-

tistische Auswertung kam das Programm SPSS-12 mit einer angenommenen vertretbaren Irr-

tumswahrscheinlichkeit von alpha = 0,05 zum Einsatz.

Zu Studienbeginn wurden fünf Hypothesen aufgestellt, die nach Abschluss unserer Untersu-

chungen überprüft wurden. Dabei konnten wir feststellen, dass es in allen vier Hauptgruppen

bis zum dritten postoperativen Tag zu einer signifikanten postoperativen Verschlechterung

der Lungenfunktionsparameter sowie zu einem signifikantem Anstieg des Schmerzmittelver-

brauchs bzw. der subjektiv empfundenen Schmerzintensität, verglichen mit dem Operations-

tag, kam.

Beim Vergleich unserer vier Hauptgruppen überprüften wir folgende Hypothesen:

Hypothese 1:

„Die abd. HE beeinträchtigt die postoperative Lungenfunktionen mehr als vag. bzw. LAVH“.

Diese Hypothese konnte von uns bestätigt werden.

Hypothese 2:

„Die Beeinträchtigung der postoperativen Lungenfunktionen bei gasloser LAVH ist geringer

als bei CO2 LAVH“.

Diese Aussage wurde durch unsere Untersuchungen falsifiziert.

Hypothese 3:

„Die laparoskopisch assistierten Operationsmethoden beeinträchtigen die postoperativen

Lungenfunktionen weniger als die konventionelle Operationsmethoden“.

36

Da es keine signifikanten Unterschiede zwischen der Methode der vag. HE und den LAVH-

Techniken gab, konnte diese Hypothese nur teilweise bestätigt werden. Allerdings konnte hier

die Hypothese 1 noch einmal bekräftigt werden.

Hypothese 4:

„Die Auswirkungen auf die postoperative Schmerzsymptomatik sind nach der Methode der

LAVH ausgeprägter als nach vag. HE“.

Diese These konnte verifiziert werden.

Hypothese 5:

„Die Auswirkungen auf die postoperative Schmerzsymptomatik sind nach abd. HE am stärks-

ten im Vergleich zu den anderen Operationsmethoden“.

Auch diese Hypothese wurde bekräftigt.

Anhand der durchgeführten prospektiv randomisierten Studie mit insgesamt 80 Probandinnen

können wir schlußfolgern:

1. Die Traumatisierung im Operationsfeld spielt eine entscheidende Rolle in der Patho-

genese der postoperativen pulmonalen Auswirkungen und auf die Schmerzintensität.

2. Es bestehen keine Unterschiede hinsichtlich der postoperativen Lungenfunktionsver-

änderungen zwischen gasloser und CO2- LAVH.

3. Die Spirometrie ist im wesentlichen von der Motivation der Patientin und des anlei-

tenden Untersuchers abhängig. Sie ist deshalb für die exakte Einschätzung der Lungenfunk-

tionseinschränkung weniger geeignet als die Impulsoszillometrie.

4. Diese Arbeit untersuchte postoperative Lungenfunktionen durchweg bei lungengesun-

den Patientinnen. Es wäre weiterhin sinnvoll, zu untersuchen, wie sich die Lungenfunktion

postoperativ bei bereits pulmonal vorerkrankten Patientinnen verhält.

37

6. Verzeichnisse

6.1 Abkürzungen

abd. HE abdominale Hysterektomie

COPD chronisch obstruktive Lungenerkrankungen

FEV1 forciertes exspiratorisches Volumens der ersten Sekunde

Fres Resonanzfrequenz

FVC forcierte Vitalkapazität

HE Hysterektomie

IOS Impulsoszillomterie

LAVH laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie

LAVH CO2 laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie mit CO2 - Insufflation

LAVH gaslos laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie gaslos

MEV maximale exspiratorische Flußwerte

PCA patientenkontrollierte intravenöse Spritzenpumpe

PEF expiratorischer Spitzenfluss (peak expiratory flow)

R Resistance

vag. HE vaginale Hysterektomie

VAS visuelle Analogskala

X Reactance

Zresp Impedanz

6.2 Abbildungen

Abbildung 1: Prinzip der Impulsoszillometrie (nach Smith et al . 1995)

Abbildung 2: Differenzierung von Obstruktion und Restriktion über Spirometrie bzw. Body-

plethysmographie (nach Smith et al. 1995)

Abbildung 3: Power as a Function of Sample Size-Two sample t-test

Abbildung 4: Pain-Score der VAS im Gruppenvergleich

Abbildung 5: Schmerzmittelverbrauch im postoperativen Verlauf

6.3 Tabellen

Tabelle 1: Anthropometrische Daten der HE-Studie

Tabelle 2: Operationsdauer in der HE-Studie

Tabelle 3: Mittlerer Blutverlust in der HE-Studie

Tabelle 4: Perioperative spirometrische Meßergebnisse in der LAVH CO2-Gruppe

38

Tabelle 5: Perioperative impulsoszillometrische Messergebnisse in der LAVH CO2-

Gruppe

Tabelle 6: Perioperative spirometrische Meßergebnisse in der LAVH gaslos- Gruppe

Tabelle 7: Perioperative impulsoszillometrische Messergebnisse in der LAVH gaslos-

Gruppe

Tabelle 8: Perioperative spirometrische Messergebnisse in der vag. HE-Gruppe

Tabelle 9: Perioperative impulsoszillometrische Messergebnisse in der vag. HE-Gruppe

Tabelle 10: Perioperative spirometrische Messergebnisse in der abd. HE-Gruppe

Tabelle 11: Perioperative impulsoszillometrische Messergebnisse in der abd. HE-Gruppe

Tabelle 12: Unterschiede zwischen LAVH CO2 - und vag. HE-Gruppen

Tabelle 13: Unterschiede zwischen vag. HE- und abd. HE-Gruppen, vag. HE- und LAVH

gaslos-Gruppen

Tabelle 14: Unterschiede zwischen LAVH gaslos- und abd. HE-Gruppen

Tabelle 15: Unterschiede zwischen vag. HE- und abd. HE-Gruppen, vag. HE- und LAVH

gaslos-Gruppen

6.4 Literatur

1. Ali J, T A Khan, The comparative effects of muscle transaction and median upper ab-

dominal incisions on postoperative pulmonary function. Surg Gynecol Obstet, 1979 (6):

863-866.

2. Ali J, Weisel R D, Layug A B, Kripke B J, Hechtman H B. Consequences of postoperative

alterations in respiratory mechanics. Am J Surg, 1974 128 (3):3 76-382.

3. Araki K, Namikawa K, Yamamoto H, Mizutani J, Doiguchi M, Arai M, Yamaguchi T,

Uno K, Ido Y, Hayashi N. Abdominal wall retraction during laparoscopic cholecystecto-

my. World J Surg 1993.17 (1):105-108.

4. Atabekoglu C, Sonmezer M, Gungor M, Aytac R, Ortac F, Unlu C. Tissue trauma in ab-

dominal and laparoscopic–assisted vaginal hysterectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc

2004 Nov; 11 (4): 467-472.

5. Barnett R B, Clement G S, Drizin G S, Josellson A S, Prince D S. Pulmonary changes af-

ter laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc.,1992.2(2):125-127.

6. Baskett T F. Hysterctomy: evolution and trends. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol:

2005 Jun; 19 (3): 295-305

7. Bojahr B. Gaslose Laparoskopie-Evaluation einer Technik durch randomisiert prospektive

Untersuchungen zu den Auswirkungen der mechanischen Retraktion der Bauchdecken im

39

Vergleich zum CO2-Pneumoperitoneum bei gynäkologischen Operationen in Trendelen-

burgposition. Greifswald: Med.-Habil.schr. 2001.

8. Cigarini J et.al. Pain and pulmonary dysfunction after laparoscopic cholecystectomy . An-

aesthesiology , 1991.75: 122-129.

9. Claerhout F, Deprest J. Laparoscopic hysterectomy for benign diseases. Best Pract Res

Clin Obstet Gynaecol. 2005 Jun. 19. (3). 357-375.

10. Collison E A, Nourmand H, Fraiman M H, Cooper C B, Bellamy P E, Ghobrial R M, Bu-

suttil R W. Retrospective analysis of the results of liver transplantation for adults with se-

vere hepatopulmonary syndrome. Liver Transpl. 2002 Oct ;8 (10): 925-31.

11. Costantini S, Mistrangelo E, Francioso R, Valenzano M, Risso D, Lantieri P. Vaginal ver-

sus transabdominal hysterectomy: the mode of hysterectomy to influence pelvic statics or

is pelvic statics to influence mode of hysterectomy? Acta Obstet Gynecol Scand. 2005

Apr. 84 (4) 376-379.

12. Craig D B. Postoperative recovery of pulmonary function . Anesth Analg, 1981 .60 (1):

46-52.

13. Cravello L D, Ercole C, Roger V, Samson D, Blanc B. Laparoscopic surgery in gynecolo-

gy: randomized prospective study comparing pneumoperitoneum and abdominal wall sus-

pension. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1999. 83 (1): 9-14.

14. Crema E, Benelli AG, Silva A V, Martins A J, Pastore R, Kujavao G H, Silva A A , San-

tana J R. Assessment of pulmonary function in patients before and after laparoscopic and

open esophagogastric surgery. Surg Endosc. 2005 Jan; 19 (1):133-136.

15. Culafic D J, Djukic V, Jesic R. The significance of hepatopulmonary syndrome in liver

transplantation. Acta Chir Jugosl. 2004; 51 (3): 67-71.

16. Davila-Cervantes A, Borunda D, Dominquez–Cherit G, Gamino R, Vargas–Vorackova F,

Gonzales–Barranco J, Herrera MF. Open versus laparoscopic vertical banded gastroplasty:

a randomized controlled double blind trial. Obes Surg .2002 Dec;12 (6): 812-818.

17. Delogu G, Tomasello C, Vellante L, Ruberto F G, Urbano V, Costantini D, Signore L. Ef-

fects on ventilation secondary to laparoscopic and laparotomic cholecystectomy. Ann Ital

Chir.1997 Jan-Feb;68 (1): 81-85.

18. Dhainaut C, Salomon L J, Junger M, Marcollet A, Madelenat P. Hysterectomies in pati-

ents with no history of vaginal delivery. A study of 243 cases. Gynecol Obstet Fertil. 2005

Jan–Feb; 33(1-2): 11-16.

19. Diament M Z, Palmer K N. Postoperative changes in gas tensions of arterial blood and in

ventilatory function . Lancet, 1966.2. (7456): 180-182.

40

20. Dicker R C, Greenspan J R ,Strauss L T ,Cowart M R, Scally M J, Peterson H B, De Ste-

fano F, Rubin G L, Ory H W. Complications of abdominal and vaginal hysterectomy

among women of reproductive age in the United States. Am. J. Obstet. Gynecol. 1982;

144: 841-848.

21. Dumont L, Mattys M, Mardirosoff C, Vervloesem N, Alle J L, Massaut J. Changes in pul-

monary mechanics during laparoscopic gastroplastie in morbidly obese patients. Acta An-

aesthesiol .Scand, 1997. 41: 408-413.

22. Durenil B, Cantineau J P, Desmonts J M. Effects of upper or lower abdominal Surgery on

diaphragmatic function. Br J Anaest, 1987. 59. (10): 1230-1235.

23. Dureuil B, Viires N, Cantineau J P, Aubier M, Desmonts J M. Diaphragmatic contractility

after upper abdominal surgery. J Appl Physiol, 1986 .61.(5): 1775-1780.

24. Eickhoff H, Milheiro A, Manso LC, Castro-Sousa F. Changes in lung function after cho-

lecystectomy-open versus laparoscopic cholecystectomy. Langenbecks Arch Chir Suppl

Kongressbd.,1997; 114; (Suppl II): 1105-1107.

25. Ellstrom M, Haeger M, Bengtsson A, Olsson J H, Hahlin M .Tissue Trauma after laparos-

copic and abdominal Hysterectomy Measuring inflamatory Response. J Am Assoc Gyne-

col Laparosc, 1996 ,3 (4),Supplement 511.

26. Ellstrom M, Olsen M F, Olsson J H, Nordberg G, Bengtsson A, Hahlin M. Pain and pul-

monary function following laparoscopic and abdominal hysterectomy :a randomized stu-

dy. Acta Obstet Gynecol Scand .1998 Oct ; 77 (9): 923-928

27. Ellstrom M., Olsen M F, Olsson J H, Nordberg G, Bengtsson A, Hahlin M. Pain and pul-

monary function following laparoscopic and abdominal hysterectomy :a randomized stu-

dy. Acta Obstet Gynecol Scand ,1998.77 (9): 923-928.

24 El-Mowafi D, Madkour W, Lall C, Wenger J M. Laparoscopic supracervical hysterec-

tomy versus laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy .J Am Assoc Gynecol Laparosc.

2004 May; 11 (2):175-180.

28. Ercole C, Cravello L D, Guyon F, De Montgolfier R, Boubli L, Blanc B. Gasless laparos-

copic gynecological surgery .Eur J Obstet Gynecol Peprod Biol, 1996 .66 (2): 137-139.

29. Farquhar C M, Steiner C A, Steiner F. Hysterectomy Rates in the United States 1990-1997

Obstetrics and Gynecology, Original Research Feb 2002, Vol 99, 2: 229-234.

30. Filardo de F A, Faresin S M, Fernandes A L. Index for a pulmonary postoperative compli-

cation after upper abdominal surgery: a validation study. Rev Assoc Med Bras. 2002 Jul-

Sept; 48 (3): 209-216.

41

31. Ford G T, Rosenal T W, Clergue F, Whitelaw W A. Respiratory physiology in upper ab-

dominal surgery. Clin chest Med, 1993.14 (2): 237-252.

32. Frazee R C, Roberts J W, Okeson G C, Symmonds R E, Snyder S K, Hendricks J C,

Smith R W. Open versus laparoscopic cholecystectomy. A comparison of postoperative

pulmonary function .Ann Surg, 1991. 213 (6): 651-653; discussion 653-654.

24 Garry R, Fountain J, Brown J, Manca A, Mason S, Sculpher M, Napp V, Bridgman S,

Gray J, Lilford R. Evaluate hysterectomy trial: a multicentre randomised trial comparing

abdominal, vaginal and laparoscopic methods of hysterectomy. Health Technol Assess.

2004 Jun; 8 (26):1-154.

33. Gazayerli, M M. The Gzaerli Endoscopic Retractor Model 1. Surg Laparosc. Endosc,

1991.1 (2): 98-100.

34. Giroux J et al. Postoperative chest physitherapie for abdominal hysterectomy patients.

Pfysither Can, 1987.39: 89-93.

35. Goldberg J M, Maurer W G. A randomized comparison of gasless laparoscopy and CO2

pneumoperitoneum. Obstet Gynecol, 1997. 90 (3): 416-420.

36. Good M, Stanton–Hicks M, Grass J A, Anderson G C, Makii M, Geras J. Pain after gy-

naecologic surgery. Pain Manag Nurs. 2000 Sept; 1 (3): 96-104.

37. Gupta A, Perniola A, Axelsson K, Thorn S E, Crafoord K, Rawal N. Postoperative pain

after abdominal hysterectomy: a double–blind comparison between placebo and local an-

esthetic infused intraperitoneally. Anesth Analg. 2004 Oct; 99 (4): 1173-1179.

24 Hamitouche Y, Benhamou D. Postoperative pain relief after gynecologic surgery. J Gy-

necol Obstet Biol Reprod (Paris). 2004 Feb; 33 (1 Pt): 7-13.

38. Hasukic S, Mesic D. Postoperative pulmonary changes after laparoscopic cholezystecto-

my. Med Arh. 2001; 55 (2): 91-93.

39. Iafrati M D, Yarnell R, Schwaitzberg S D. Gasless laparoscopic cholecystectomy in preg-

nancy. J laparoendosc Surg .1995. 5

40. Jackson C V. Preoperative pulmonary evaluation. Arch Intern Med, 1988. 148 (10): 2120-

2127.

41. Jammes Y, Buchler B, Delpierre S, Rasidakis A, Grimaud C, Roussos C. Phrenic affer-

ents and their role in inspiratory control. J. Appl Physiol, 1986. 60 (3): 854-860.

42. Johnson N, Barlow D, Lethaby A, Tavender E, Curr L, Garry R. Methods of hysterecto-

my: systematic review and meta–analysis of randomised controlled trials. BMJ. 005 Jun

25; 30 (7506): 1478.

42

43. Joris J, Cigarini I, Legrand M, Jacquet N, De Groote D, Franchimont P, Lamy M. Meta-

bolic and respiratory changes after cholecystectomy performed via laparotomy or laparo-

scopy. Br J Aneasth, 1992 .69 (4): 341-345.

44. Joris J, Kaba A, Lamy M. Postoperative spirometry after laparoscopy for lower abdominal

or upper abdominal surgical procedures. Br J Anaesth. 1997 Oct; 79 (4): 422-426.

45. Joris J, Koba A, Lamy M. Postoperative spirometrie after laparoscopy for lower abdomi-

nal or upper abdominal surgical procedures. Br. J Anaesth.1997. 79 (4): 422-426.

46. Kaibara N, Iwai N, Nishimura O, Mizumoto K, Kishi K, Hinohara T, Takeuchi T, Koga S.

Pulmonary function before and after abdominal surgery in the aged. Jpn J Surg. 1981 Mar;

11 (2): 73-9.

47. Kimberley N A, Kirkpatrick S M, Watters J M. Alterations in respiratory mechanics after

laparoscopic and open surgical procedures. Can J Surg. 1996 Aug; 39 (4): 312-316.

48. Kitano S, Tomikawa M, Iso Y, Iwata S, Gondo K, Moriyama M, Sugimachi K. A safe and

simple method to maintain a clear field of vision during laparoscopic cholecystectomy

Surg Endosc, 1992 .6 (4):197-198.

49. Konishi A, Asahara H, Isosu T, Okuaki A. Postoperative respiratory functions after lapa-

roscopic cholecystectomy. Masui.1993 Jan; 42 (6): 867-70.

50. Korolija D, Sauerland S, Wood–Dauphinee S, Abbou C C, Eypasch E, Caballero M G,

Lumsden M A, Millat B, Monson J R, Nilsson G, Pointner R, Schwenk W, Shamiyeh A,

Szold A, Targarona E, Ure B, Neugebauer E. European Association for Endoscopic Sur-

gery. Evaluation of quality of life after laparoscopic surgery: evidence-based guidelines of

the European Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc. 2004 Jun; 18 (6): 879-

897.

51. Kum C K, Eypasch E, Aljaziri A, Troidl H. Randomized comparison of pulmonary func-

tion after the ,,French and American” techniques of laparoscopic cholecystectomy. Br J

Surg, 1996. 83 (7): 938-941.

52. Lameras K. Galen und Hippokrates. Athens: Papyrus, 1975

53. Latimer R G., Dickman M, Day W C, Gunn M L, Schmidt C D. Ventilatory patterns and

pulmonary comlications after upper abdominal surgery determined by preoperative and

postoperative computerized spirometry and blood gas analysis. Am J Surg, 1971.122 (5):

622-632.

54. Leonardo R A: History of Gynecology. New York: Foben Press. 1944

43

55. Lepine L A, Hillis S D, Marchbanks P A, Koonin L M, Morrow B, Kieke B A, Wilcox L

S. Hysterectomy surveillance-United States, 1980-1993. MMWR CDC Surveill Summ

1997; 46: 1-15.

56. Lerman J. Surgical and patient factors involved in postoperative nausea and vormiting. Br

J Anaesth., 1992 .69 (Suppl 1): 24-32.

57. Lieng M, Istre O, Langebrekke A, Jungersen M, Bus B. Outpatient laparoscopic supracer-

vical hysterectomy with assistance of the lap loop. J Minim Invasive Gynecol. 2005 May

– Juni ;12 (3): 290-294.

58. Liu J, Ding Y, White P F, Feinstein R, Shear JM. Effects of ketorolac on postoperative

analgesia and ventilatory function after laparoscopic cholecystectomie. Anaesth Analg,

1993. 76 (5): 1061-1066.

59. Liu S Y, Leighton T, Davis I, Klein S, Lippmann M, Bongard F. Prospective analysis of

cardiopulmonary responses to laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Surg,

1991.1(5): 241-246.

60. Long C Y, Fang J H, Chen W C, Su J H, Hsu S C. Comparison of total laparoscopic hys-

terectomy and laparoscopically assisted vaginal hysterectomy. Gynecol Obstet Invest.

2002, 53 (4): 214-219.

61. Luiz T, Huber T, Hartung H-J. Veränderungen der Ventilation während laparoskopischer

Cholezystektomie. Anaesthesist,1992. 41: 520-526.

62. Maher P, Hill D, Wood C . Laparovaginal hysterectomy – a new approach. Gynaec En-

dosc, 1994 3: 129-132.

63. Malinowski A, Bobin L, Maciolek-Blewniewska G. Significance of laparoscopic assistan-

ce in vaginal hysterectomy. Ginecol Pol. 2005 Jan; 76(1): 20-27. Polish.

64. Matsumi M, Kaku R, Fujii H, Kajiwara H, Sasaki T, Satoh T, Ohashi I, Morita K. Living-

related liver transplantation in a patient with hepatopulmonary syndrome. Masui. 2004

Jun: 53 (6): 668-71.

65. Mc Keague H, Cunningham A J . Postoperative respiratory dysfunktion: is the site of

surgery crucial ? Br J Anaesth., 1997 .79 (4): 415-416.

66. McMahon A J, Russel I T, Ramsay G, Sunderland G, Baxter J N, Anderson J R, Gallo-

way D, O’Dwyer P J. Laparoscopic and minilaparotomy cholecystectomy a randomized

trial comparing postoperative pain and pulmonary function. Surgery, 1994, 115 (5): 533-

539.

44

67. Mealy K, Gallagher H, Barry M, Lehnon F, Traynor O, Hyland J. Physiological and me-

tabolic responses to open and laparoscopic cholecystectomy. Br. J .Surg 1992 .79 (10):

1061-1064.

68. Mimica Z, Biocic M, Bacic A, Banovic I, Tocilj J, Radonic V, Ilic N, Petricevic A. Lapa-

roscopic and laparotomic cholecystectomy: a randomized trial comparing postoperative

respiratory function .Respiration, 2000.67 (2):153-158.

69. Munegato G, Brandolese R. Respiratory physiopathologie in surgical repair for large inci-

sional hernias of the abdominal wall. J Am Coll Surg.2001 Mar;192 (3):298-304.

70. Nagai H. A New Method of Laparoscopic Cholecystectomy: An Abdominal Wall Lifting

Technique without Pneumoperitoneum. Surg Laparosc Endosc.1991.1 (2): 126.

71. Nagai H. An abdominal wall-lift method of laparoscopic cholecystectomy without perito-

neal insufflation .Surg Laparosc Endosc,1993.3 (3):175-179.

72. Nascimento M C, Kelley A, Martitsch C, Weidner I, Obermair A. Postoperative analgesic

requirements–total laparoscopic hysterectomy versus vaginal hysterectomy. Aust N Z J

Obstet Gynaecol .2005 Apr ; 45 (2):140-143.

73. Nottle P D, Wale R J, Jonson W R. Percutaneus laparoscopic cholecystectomy: The first

fifty. Aust NZ J Surg. 1991 .61: 254-260.

74. Nusair S, Eid A, Bardach E, Berkman N. Resolving impaired response to exercise in he-

patopulmonary syndrome after liver transplantation. Int J Cardiol. 2005 Jul 20; 102 (3):

533-5. Epub 2005 Jan 28.

75. Pean A. De l´hysteréctomie vaginale totale appliquée au traitement des tumeurs, fibreuses

multiples de l´uterus; morcellement des tumeurs; pincement définitifs des ligament larges;

absence de fermeture du vagin. Gaz D´Hôp Par. 1886; 59; 950-965.

76. Pelosi P, Foti G, Cereda M, Vicardi P, Gattinoni L. Effects of carbon dioxide insufflation

for laparoscopic cholecystectomy on the respiratory system. Anaesthesia ,1996.51(8):

744-749.

77. Polanecky O, Libansky P, Smejkal M, Pazdro A, Smejkal P, Pafko P. Appendectomy –

classical or laparoscopic? Rozhl Chir. 2003 Jan; 82 (1): 25-27.

78. Poulin E C, Mamazza J, Breton G, Fortin C L, Wabha R, Ergina P. Evaluation of pulmo-

nary function in laparoscopic cholecystectomy .Surg Laparosc Endosc, 1992 .2 (4): 292-

296.

79. Recamier J C. Observation d´une extirpation complète de l´uterus. Arch. Gen. med. Par.

1829; 21: 238-42.

45

80. Reddick E J, Olsten D O. Outpatient laparoscopic laser cholecystectomy. Am J Surg

1990. 160 (5): 485-487; discussion 488-489.

81. Rorarius MG, Kujansuu E, Baer G A, Suominen P, Teisala K, Miettinen A, Ylitalo P,

Laippala P. Laparoscopically assisted vaginal and abdominal hysterectomy: comparison

of postoperative pain, fatigue and systemic response. A case–control study. Eur J Anaes-

thesiol. 2001 Aug; 18 (8): 530-539.

82. Sarmini O R, Lefholz K, Froeschke H P. A comparison of laparoscopic supracervical hy-

sterectomy and total abdominal hysterectomy outcomes . J Minim Invasive Gynecol. 2005

Mar-Apr; 12 (2): 121-124.

83. Sauerland S, Angrisani L, Belachew M, Chevallier J M, Favretti F, Finer N, Fingerhut A,

Garcia Caballero M, Guisado Macias J A, Mittermair R, Morino M, Msika S, Rubino F,

Tacchino R, Weiner R, Neugebauer E A. European Association for Endoscopic Surgery.

Surg Endosc. 2005 Feb; 19 (2): 200-221.

84. Schauta F. Die Dauerresultate der Erweiterten Vaginalen totalen Extirpation des Uterus

bei Kollumkrebs. Dtsch. Med. Wochenschr. 1909; 35:1681-1685.

85. Schröder C L E. Über totale Extirpation des Uterus von der Scheide aus. Allg. Wien. Med.

Ztg. 1880; 25: 423-52.

86. Schulze S, Thorup J. Pulmonary function, pain and fatigue after laparoscopi cholecystec-

tomie, Eur J Surg, 1993. 159: 361-364.

87. Schwenk W, Bohm B, Witt C, Junghans T, Grundel K, Muller JM. Pulmonary function

following laparoscopic or conventional colorectal resektion: a randomized controlled eva-

luation. Arch.Surg.1999 Jan; 134 (1): 6-12.

88. Semm K, Lehmann–Willenbrock E. Pelviscopy and Laparoscopy without Overpressure –

the Aspiration –Pneumoperitoneum. in: Gasless Laparoscopy in General Surgery and Gy-

necology. In: V. Paolucci and B. Schaeff, Editors; 1996, Thieme Medical Publishers

:Stuttgart, New York . P 29-33.

89. Senn N. The early history of vaginal hysterectomie. JAMA 1895; 25: 476-82.

90. Sha M, Kohno M, Yamagami J, Fujiwara Y, Hirishima N, Kitahara M, Yamauchi K,

Ohmura A. Pulmonary complications following laparoscopic cholecystectomy in patients

with abnormal spirometry. Masui; 2001 Dec; 50 (12): 1332-1336.

91. Shannon R. Intercostal and abdominal muscle afferent influence on medullary dorsal re-

spiratory group neurons. Respir Physiol, 1980. 39 (1): 73-94.

46

92. Simmoneau G, Vivien A, Sartene R, Kunstlinger F, Samii K, Noviant Y, Duroux P. Dia-

phragm Dysfunktion Induced by Upper Abdominal Surgery.Role of Postoperative Pain.

Am Rev Respir Dis, 1983.128: 899-903.

93. Smith R S, Fry W R, Tsoi E K. Isopneumic laparoscopy in general surgery and trauma: an

update. Surg Laparosc Endosc,1995.5 (5): 387-392.

94. Smith HJ, Eichler R, Vogel J, Arnold J. Technical adaptation of impulse oscillometry to

special research conditions. Pneumologie 1997, April 51 ; (2) : 465-468.

95. Sneth S S. Vaginal hysterectomy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005 Jun (3):

307-332.

96. Sutton C, in: Sheth S, Studd J. Vaginal Hysterectomie. London: Martin Dunitz, 2002.

97. Swanson K L, Wiesner R H, Krowka M J. Natural history of hepatopulmonary syndrome:

Impact of liver transplantation. Hepatology .2005 May; 41 (5): 1122-9.

98. Tercan M, Bekerecioglu M, Dikensoy O, Kocoglu H, Atik B, Isik D, Tercan A. Effects of

abdominoplasty on respiratory functions :a prospective study. Ann Plast Surg. 2002 Dec;

49 (6): 617-620.

99. Thomas T G in: Leonardo R A. History of Gynecology. New York: Forben Press, 1944.

100. Vezakis A., Davides D, Gibson J S, Moore M R, Shah H, Larvin M, Mc Mahon M J.

Randomized comparison between low-pressure laparoscopic cholecystectomy and gasless

laparoscopic cholecystectomy. Surg .Endosc. 1999 .13.(9): 890-893.

101. Volpino P, Cangemi V, D’Andrea N, Cangemi B, Piat G. Hemodynamic and pulmo-

nary changes during and after laparoscopic cholecystectomy. A comparison with traditio-

nal surgery. Surg Endosc, 1998.12.(2):119-123.

102. Volz J, Köster S, Weiß M. Developments in Gasless Gynecologic Pelvioscopy. Gas-

less Laparoscopy. in General Surgery and Gynecology. V. Paolucci and B. Schaeff, Edi-

tors. 1996, Thieme Medical Publishers: Stuttgart, New York. 108-114.

103. Wang C J, Yuen L T, Lee C L, Yen C F, Soong Y K. Laparoscopic–assisted vaginal

subtotal hysterectomy .J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2005 Feb; 15 (1): 33-37.

104. Wightman J A K. A prospective study of postoperative pulmonaly complications. Br J

Med ,1986.55: 85-91.

105. Wilcox L S, Koonin L M, Pokras R, Strauss L T, Xia Z, Peterson H B. Hysterectomy

in the United States, 1988-1990. Obstet Gynecol 1994; 83: 549-555.

106. Williams C D, Brenowitz J B. Ventilatory patterns after vertical and transverse upper

abdominal incisions. Am J Surg, 1975.130 (6): 725-728.

47

107. Zapico A, Fuentes P, Grassa A, Arnanz F, Otazua J, Cortes-Pierto J. Laparoscopic-

assisted vaginal hysterectomy versus abdominal hysterectomy in stages I and II endome-

trial cancer. Operating data, follow up and survival. Gynecol. Oncol. 2005. Aug, 98: 222-

7.

48

Eidesstattliche Erklärung

Hiermit erkläre ich, daß ich die vorliegende Dissertation selbständig verfaßt und keine ande-

ren als die angegebenen Hilfsmittel benutzt haben.

Die Dissertation ist bisher keiner anderen Fakultät vorgelegt worden.

Ich erkläre, daß ich bisher kein Promotionsverfahren erfolglos beendet haben, und daß eine

Aberkennung eines bereits erworbenen Doktorgrades nicht vorliegt.

15.05. 2006 Garri Tchartchian

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Lebenslauf

PersonalienName TchartchianVorname(n) GarriFamilienstand verheiratetNationalität deutschGeboren 10.02.1974Geburtsort Simferopol (UdSSR)Mutter Olga TchartchianVater Ruben TchartchianKinder Ruben Garigin Tchartchian

Schulbildung1980-1990 Gesamtschule mit gymnasialer Oberstufe, Abitur 1990

Studium und fachlicheQualifizierung1990-1996 Medizinstudium an der Kubaner Staatlichen Akademie (Ruß-

land)1996-1998 Facharztausbildung an der Klinik und Poliklinik für Frauen-

heilkunde und Geburtshilfe der 1. Moskauer MedizinischenAkademie

1999-2003 Facharztausbildung an der Klinik und Poliklinik für Frauen-heilkunde und Geburtshilfe der Ernst-Moritz-Arndt-UniversitätGreifswald

2005 Ärztliche Gleichwertigkeitsprüfung und Erteilung der deut-schen Approbation als Arzt

Berufliche Tätigkeit1996-1998 Assistenzarzt in Moskau1999-2003 Assistenzarzt in Greifswald2003-2005 Operativer Stationsarzt in GreifswaldSeit 01.01.2006 Operativer Oberarzt an der Klinik und Poliklinik für Frauen-

heilkunde und Geburtshilfe des St. Josefskrankenhauses inFreiburg/Breisgau

Qualifikationen undakademische GradeFacharzt für Gynäkologieund Geburtshilfe

Rußland

Facharzt für Gynäkologieund Geburtshilfe

Deutschland

Arzt für Akupunktur undMoxibustion

Rußland, China