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Aus der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie der
Julius-Maximilians-Universität Würzburg
Direktor: Prof. Dr. med. Dr. med. dent. A. C. Kübler
Ätiologie, Vorkommen und Therapie von Kieferzysten in der Klinik und Poliklinik für
Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie der Universität Würzburg
von 1997-2009
Inaugural-Dissertation
zur Erlangung der Doktorwürde der
Medizinischen Fakultät der
Julius-Maximilians-Universität Würzburg
vorgelegt von
Meike Brigitte Baumgärtel
aus Tauperlitz/Döhlau
Würzburg, Dezember 2013
2
Referent: Priv.-Doz. Dr. Dr. Tobias Reuther
Korreferent: Prof. Dr. Bernhard Klaiber
Dekan: Prof. Dr. Matthias Frosch
Tag der mündlichen Prüfung: 25. März 2014
Die Promovendin ist Zahnärztin
3
Für meine Eltern und meinen Mann
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung………………………………………………………………………………………………….….1
1.1 Zysten als lokales Phänomen……………………………………………..………1
1.2 Entstehungsmechanismen von Kieferzysten………………………………2
1.3 Einteilung der Kieferzysten nach geltender WHO-Klassifikation…3
1.4 Übersicht und Charakterisierung der einzelnen Zystenentitäten..5
1.4.1 Zysten odontogenen Ursprungs…………………………………………………5
1.4.1.1 Radikuläre Zyste…………………………………………………………………………5
1.4.1.2 Follikuläre Zyste………………………………………………………………………...6
1.4.1.3 Keratozystischer odontogener Tumor………………………………………..7
1.4.1.4 Seltene Zysten odontogenen Ursprungs…………………………………….9
1.4.2 Zysten nichtodontogenen Ursprungs……………………………………….10
1.4.2.1 Ductus-Nasopalatinus-Zyste…………………………………………………….11
1.4.2.2 Seltene Zysten nichtodontogenen Ursprungs………………………….11
1.4.3 Zysten nichtepithelialen Ursprungs………………………………………….12
1.4.4 Retentionszysten der Kieferhöhlenschleimhaut……………………….14
1.4.5 Zysten der Weichteile…………………………………………...……………..….14
1.5 Zysten als Symptom einer Systemerkrankung………………………….16
1.6 Behandlungsmethoden der Kieferzysten………………………………….17
1.6.1 Zystostomie (Methode nach Partsch I)…………………………………….17
1.6.2 Zystektomie (Methode nach Partsch II)…………………………………...18
1.6.3 Zweizeitiges Vorgehen……………………………………………………………..18
1.6.4 Zystantrostomie……………………………………………………………………….19
1.6.5 Augmentative Verfahren nach Zystenentfernung…………………….19
1.7 Fragestellung……………………………………………………………….…………..20
2 Material und Methode……………………………………………………………………….………21
2.1 Auswahlkriterien…………………………………………………………………………………21
2.2 Lokalisation der operierten Zysten………………………………………………………21
2.3 Operationsmethoden………………………………………………………………………….22
2.4 Antibiotikatherapie……………………………………………………………………………..22
2.5 Histopathologische Aufbereitung des Resektats………………………………….22
2.6 Stationärer Aufenthalt und postoperative Komplikationen…………………23
2.7 Datenverarbeitung und Datenauswertung………………………………………….23
3 Ergebnisse……………………………………………………………………………………….……….…24
3.1 Allgemeine Patientendaten………………………………………………………….……..24
3.2 Verteilung der Zystenentitäten…………………………………………………………...25
3.2.1 Geschlechter- und Altersverteilung innerhalb der odontogenen
Zysten………………………………………………………………………………………………….26
3.2.2 Geschlechter- und Altersverteilung innerhalb der nichtodontogenen
Zysten………………………………………………………………………………………………….26
3.2.3 Geschlechter- und Altersverteilung innerhalb der nichtepithelialen
Zysten Zysten………………………………………………………………………………………………….26
3.2.4 Geschlechter- und Altersverteilung innerhalb der dysgenetischen
Zysten und bei Patienten mit Kombinationsbefund………………………..….27
3.3 Auftreten der unterschiedlichen odontogenen Zysten………………………..27
3.3.1 Radikuläre Zyste…………………………………………….……………………………………28
3.3.2 Keratozystischer odontogener Tumor…………………………………………………29
3.3.3 Follikuläre Zyste………………………………………………………………………………….30
3.3.4 Seltene odontogene Zysten…………………………………………………………………30
3.4 Auftreten der unterschiedlichen nichtodontogenen Zysten………………..31
3.4.1 Mukozele…………………………………………………………………………………………….32
3.4.2 Ductus-Nasopalatinus-Zyste………………………………………………………………..33
3.4.3 Nichtodontogene Zysten mit Lokalisation im Weichgewebe……………….33
3.5 Auftreten der unterschiedlichen nichtepithelialen Zysten…………….…….34
3.6 Auftreten der unterschiedlichen dysgenetischen Zysten………………..…..35
3.7 Häufigkeit der angewandten Operationstechniken……………………………..35
3.7.1 Odontogenen Zysten…………………………………………………………………………..35
3.7.2 Nichtodontogenen Zysten…………………………………………………………………..37
3.7.3 Therapietechniken bei den nichtepithelialen und
dysgenetischen Zysten………………………………………………………………….….…38
3.8 Häufigkeit und Anwendung von augmentativen Maßnahmen…………….38
3.9 Dauer des stationären Aufenthalts……………………………………………….….…39
3.10 Antibiotikatherapie………………………………..……………………………….……….…40
4 Diskussion………………………………………………………………………………………………….41
5 Zusammenfassung……………………………………………………………………….……..………52
6 Literaturverzeichnis…………………………………………………………………………………...54
7 Abbildungs-und Tabellenverzeichnis…………………………………..….………….……….65
8 Danksagung
9 Lebenslauf
1
1 Einleitung
1.1 Zysten als lokales Phänomen
Zysten und zystische Veränderungen im Kiefer sind eine im zahnärztlichen Berufsalltag
häufig diagnostizierte Erkrankung des Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereiches. Rund 3 %
der Erwachsenen erkranken im Laufe ihres Lebens an einer Kieferzyste [1, 2]. Zumeist
treten Zysten als Folge eines tief zerstörten Zahnes oder bei retinierten und
impaktierten Weisheitszähnen auf. „Echte“ Zysten sind mit Epithel ausgekleidete
Hohlräume. Sie können sowohl im Knochen als auch in Weichteilen auftreten. Ihre
Erscheinungsform kann ein- oder mehrkammrig sein. In ihrem Inneren schließen sie
einen flüssigen, breiigen oder gasförmigen Inhalt ein. Nach außen grenzt sich die Zyste
durch eine bindegewebige Kapsel, den Zystenbalg, ab. Lumenwärts ist dieser von einer
epithelialen Schicht, welche unterschiedliche histologische Merkmale aufweisen kann,
ausgekleidet. Sogenannte „Pseudozysten“ weisen ebenfalls einen Hohlraum auf.
Allerdings fehlt hier die epitheliale Auskleidung [3-5].
Oftmals wird der Zahnarzt im Zuge einer akuten Schmerzbehandlung mit dem Befund
einer radikulären oder follikulären Zyste konfrontiert. Das zumeist symptomarme
Wachstum einer Kieferzyste veranlasst viele Patienten erst bei Anzeichen einer akuten
oder bei Exazerbation einer chronischen Pulpitis, den Zahnarzt aufzusuchen. Durch
Zysten verursachte geringfügige Zahnfehlstellungen wie Drehungen oder Kippungen
der betroffenen Zähne werden nicht selten vom Patienten ignoriert oder gar nicht
registriert. Der klinischen Untersuchung durch Inspektion und Palpation werden Zysten
erst ab einer beträchtlichen Größe zugänglich [2, 6]. Bei Kindern und Jugendlichen
können Veränderungen im stomatognathen Bereich den regelrechten Durchbruch der
bleibenden Zähne erschweren oder verhindern. Differentialdiagnostisch sollte beim
Verdacht einer Nichtanlage oder beim Auftreten eines dystopischen Zahndurchbruchs
das Vorliegen einer Kieferzyste abgeklärt werden. Das verdrängende Wachstum von
Kieferzysten kann durch die beobachtete Knochenresorption, besonders im
Molarenbereich aufgrund der enormen Kaukräfte, einen pathologischen Kieferbruch
provozieren. Der osteoklastische Abbau führt zur Ausdünnung der bedeckenden
2
Knochenlamelle. Durch Palpation der betroffenen Stelle lässt sich das sog.
„Pergamentknistern“ oder auch Dupuytrensche Geräusch, hervorgerufen durch die
frakturierende Knochenlamelle, provozieren [7]. Durch die Verdrängung des
Mandibularkanals können Sensibiltätsstörungen des N. alveolaris inferior
hervorgerufen werden. Sensibilitätsprüfung, Perkussionsempfindlichkeit sowie
Dokumentation von Sondierungstiefen und Lockerungsgraden der einzelnen Zähne
sind somit obligat [7]. Die zuletzt genannten Symptome sind allerdings äußerst selten
klinisch zu beobachten. Vielmehr werden Zysten neben den bereits beschriebenen
akut auftretenden Schmerzen im Rahmen einer röntgenologischen
Routineuntersuchung diagnostiziert [8]. Zur weiteren Abklärung und Therapieplanung
können zusätzlich zur standardmäßig durchgeführten Panoramaschichtaufnahme
weitere bildgebende Maßnahmen (Computertomographie, Kernspintomographie)
hilfreich sein. Die Sinuskopie gewinnt in der Diagnostik und Therapie von Zysten im
Oberkiefer vor allem durch ihren Vorteil einer zeitgleich endoskopisch durchgeführten
Operation immer mehr an Gewicht. Im Zuge der Therapie einer Kieferzyste ist eine
histologische Untersuchung zur Bestätigung des klinisch und operativ gewonnen
Befundes, vor allem im Hinblick auf die möglichen Differentialdiagnosen, obligat [9,
10]. Als Differentialdiagnosen sind maligne Tumorerkrankungen des Kiefers,
osteolytische Tumore wie Ameloblastome, zentrale Riesenzellgranulome oder zentrale
Fibrome zu beachten. Auch darf eine mögliche, wenn auch selten zu beobachtende,
maligne Entartung der Zyste nicht unberücksichtigt bleiben [11-13]. So wiesen Kreidler
et al. bei 367 Präparaten von dentogenen Zysten in 4,1 % der Fälle einen odontogenen
Tumor nach [14]. Beim Auftreten von Fernmetastasen sind weitere Untersuchungen
im Hinblick auf den Primärtumor vor allem im Bereich Brust und Prostata
unverzichtbar.
1.2 Entstehungsmechanismen von Kieferzysten
Die Entstehung und das Wachstum von Kieferzysten beruhen auf der Proliferation des
Ursprunggewebes. Kieferzysten entwickeln sich aus odontogenem Gewebe und
kommen sowohl im Oberkiefer als auch im Unterkiefer vor [15, 16].
3
Wodurch die Epithelproliferation und das damit einhergehende Wachstum der Zyste
aktiviert werden, ist noch nicht vollständig geklärt. Neukam beruft sich auf zwei
Hypothesen [4]:
Zum einem können auf ruhendes Epithel einwirkende entzündliche oder traumatische
Reize zu einer Epithelproliferation führen; sistiert der Reiz, kann das Epithel in einen
Ruhezustand übergehen. Zum anderen wird die Epithelproliferation selbst für die
Entstehung einer Zyste verantwortlich gemacht. Die proliferierenden Epithelzellen
umfassen einen Hohlraum, wodurch die Zyste bereits definiert ist.
Durch ihr langsames, teilweise in Schüben auftretendes, expansives Wachstum
verdrängen sie das umgebende Gewebe. Die Größenzunahme beruht auf osmotischen
Vorgängen, wobei die Zystenwand semipermeable Eigenschaften besitzt.
Stoffwechselprodukte des Epithels sammeln sich im Zystenhohlraum an und erhöhen
somit die Konzentration im Zysteninneren. Bei entzündlich bedingten Kieferzysten
besteht das chronisch-entzündliche Infiltrat vorwiegend aus Lymphozyten und
Plasmazellen, die etwa 40 % Immunglobuline enthalten [17]. Interstitielle Flüssigkeit
strömt zum Ausgleich des Konzentrationsgefälles ein. Der hydrostatische Druck im
Zystenlumen erhöht sich und die Zyste beginnt zu wachsen. Der auf den umgebenden
Kieferknochen wirkende Druck induziert einen osteoklastisch gesteuerten
Knochenabbau, welcher durch appositionelles Knochenwachstum nicht ausgeglichen
werden kann [15, 18, 19]. Nur durch eine Druckentlastung ist das expansive
Wachstumsverhalten zu stoppen.
1.3 Einteilung der Kieferzysten nach geltender WHO-Klassifikation
Die heute allgemein gültige Einteilung von Zysten basiert auf der Vorgabe der World
Health Organisation von 1992. Zysten des Kiefers sind den odontogenen Neubildungen
zugeordnet. Die Einteilung erfolgt an Hand von klinischen, röntgenologischen und
histopathologischen Gesichtspunkten [20].
Im Jahr 2005 erfolgte eine Aktualisierung der bestehenden WHO Klassifikation
(s. Tab. 1) [21], worin die odontogene Keratozyste als benigner keratozystischer
4
odontogener Tumor gelistet wird. Die Ätiologie und das Wachstumsverhalten sprechen
in diesem Fall eher für eine Neoplasie als für eine rein zystische Veränderung. Reichart
merkte allerdings 2006 an, dass sich aus dieser Umbenennung und den
molekulargenetischen Erkenntnissen für die Therapie keine neuen Konsequenzen
ergeben [20].
Tab. 1: Einteilung der Kieferzysten nach WHO
Odontogene Zysten, bedingt durch
Entzündungen
Odontogene Zysten, bedingt durch
Entwicklungsstörungen
Nicht-odontogene Zysten und
Pseudozysten
Radikuläre Zyste (apikal und lateral) Keratozyste (Primordialzyste) Globulomaxilläre Zyste des Ductus
nasopalatinus (bedingt durch
Entwicklungsstörungen)
Parodontale Zyste Eruptionszyste Nasolabiale (nasoalveoläre) Zyste
Radikuläre Residualzyste Laterale parodontale Zyste Solitäre Knochenzyste (traumatische,
einfache, hämorrhagische
Knochenzyste)
Follikuläre Zyste Aneurysmatische Knochenzyste
Die Häufigkeit der epithelialen Kieferzysten zeigt die folgende Tabelle [2]:
Tab.2: Übersicht über die Häufigkeit unterschiedlicher Zysten
Zystentyp Radikuläre
und
residuale
Zysten
Follikuläre
Zysten Keratozysten Nasopalatinale
Zysten Paradentalzysten Übrige
Zysten
Häufigkeit 52,3% 16,6% 11,2% 11,0% 2,5% 6,4%
5
1.4 Übersicht und Charakterisierung der einzelnen Zystenentitäten
1.4.1 Übersicht der Zysten odontogenen Ursprungs
1.4.1.1 Radikuläre Zyste
Die radikuläre Zyste entsteht durch das Absterben der vitalen Pulpa mit der
einhergehenden Entzündung des periapikalen bzw. des lateralen parodontalen
Gewebes. Meist geht der Zystenentstehung eine chronisch apikale Parodontitis voraus.
Hierbei werden die Malassez–Epithelreste zur Proliferation angeregt. Die Malassez-
Epithelreste bilden Epithelinseln der Hertwigschen Epithelscheide, die zeitlebens nach
Abschluss der Zahnbildung in der Wurzelhaut verbleiben [4]. Der erkrankte Zahn steht
entweder über das Foramen Apicale (apikale radikuläre Zyste) oder über einen
lateralen Seitenkanal (laterale radikuläre Zyste) direkt mit der Zyste in Kontakt. Die
Sensibilitätsprobe ist negativ, die Perkussionsprobe zumeist positiv.
Histologisch zeichnet sich die radikuläre Zyste lumenwärts durch ein mehrschichtiges,
nicht verhornendes Plattenepithel aus. Subepithelial grenzt Granulationsgewebe an,
welches nach außen von dem bindegewebigen Zystenbalg umgeben ist. Die gesamte
Wandstärke des dreigliedrigen Aufbaus ist variabel und kann bis zu 5 mm betragen [2].
Bei der Wahl des Therapieverfahrens finden sich in der Literatur unterschiedliche
Angaben. Im Anfangsstadium kann klinisch keine Unterscheidung zwischen einem
apikalen Granulom und einer radikulären Zyste getroffen werden [22, 23]. Ab einer
Läsionsfläche von mehr als 2 cm2 bzw. einem röntgenologisch nachweisbaren
Durchmesser von 6-8 mm wird eine radikuläre Zyste angenommen.
Aufgrund ihres Wachstumsverhaltens ist eine operative Behandlung der radikulären
Zyste angezeigt. Zum anderen wird bei röntgenologisch scharf begrenzten
Aufhellungen eine konservative endodontische Behandlung befürwortet. Becker und
Neukam vertreten hierbei die Meinung, dass bis zu einer Größe von 10 mm dem
konservativen endodontischen Behandlungsansatz der Vorzug zu geben wäre.
Allerdings ist hierbei eine Röntgenverlaufskontrolle der perapikalen Osteolyse
6
unverzichtbar. Unterbleibt die knöcherne Regeneration, ist ein operatives Vorgehen
angezeigt [2].
1.4.1.2 Follikuläre Zyste
Die follikuläre Kieferzyste beruht auf einer Flüssigkeitszunahme zwischen Zahnkrone
und Schmelzepithel bzw. zwischen Schichten des Schmelzepithels bei einem (noch)
nicht durchgebrochenen Zahn. Für ihre Entstehung werden verschiedene
pathogenetische Faktoren diskutiert.
Zum einem wird eine Entwicklungsstörung durch Verlagerung und Retention des
Zahnkeims angenommen. Hierdurch unterbleibt der zeitgerechte Durchbruch.
Abhängig davon, wann die Entwicklungsstörung einsetzt, entsteht eine zahnlose bzw.
eine zahntragende Zyste. Ein gehäuftes Auftreten bei Syndromen wie Dysostosis
Cleidocranialis, Klippel-Feil-Syndrom, Cherubismus oder dem Hunter-Syndrom spricht
für eine genetische Veranlagung [24]. Auch mit Schmelzhypoplasien einhergehende
Degenerationserscheinungen der Schmelzpulpa werden diskutiert [24]. Des Weiteren
diskutieren auch einige Autoren eine entzündungsbedingte Entstehung ähnlich der
Ätiologie der radikulären Zyste. Man nimmt an, dass Zystenentstehung und Wachstum
durch eine apikale oder marginale Entzündung an den Milchzähnen oder eine
hämatogene Infektion ausgelöst werden [25].
Röntgenologisch stellt sich eine scharf begrenzte, meist einkammrige Aufhellung dar,
welche die noch nicht durchgebrochene Zahnkrone bzw. Zahnanlage umgibt [26]. Man
unterscheidet nach der Lage der Zyste zum Zahn einen zentralen (perikoronalen),
lateralen, periradikulären oder zirkulären Typ [27]. Pindborg gibt als Faustregel an,
dass ein radiologischer Abstand von mehr als 3 mm zwischen Zahnkrone und
Zystenwand gegen einen physiologischen Zahnfollikel spricht, und das Vorliegen einer
follikulären Zyste somit wahrscheinlich ist [2]. Follikuläre Zysten führen häufiger als
andere Kieferzysten zu Resorptionen an benachbarten Zahnwurzeln [28]. In der
Literatur diskutiert man über einen Zusammenhang zwischen der natürlich
ablaufenden Milchzahnresorption und dem Resorptionsverhalten der follikulären
Zysten [29, 30].
7
Histologisch ist in der Regel ein zweischichtiges Epithel nachweisbar, das von einem
dünnen, kollagenfaserarmen Bindegewebe (Zystenbalg) umgeben ist [24].
Die Wahl des Therapieverfahrens ist abhängig von Größe, Lage und Alter, bzw. Zahn-
und Gebissentwicklung des betroffenen Patienten. Im Kinder- und Jugendalter wird
dem Erhalt des betroffenen retinierten und verlagerten Zahnes eine größere
Bedeutung zugemessen. Auch die gute Regenerationsbereitschaft des Knochens
spricht für eine Zystostomie. Im Erwachsenenalter ist die Zystektomie das empfohlene
Therapieverfahren.
1.4.1.3 Keratozystischer odontogener Tumor
Der keratozystische odontogene Tumor (KOT) wurde erstmals 1956 von H. P. Philipsen
beschrieben. 1992 wurde die Keratozyste in der WHO-Klassifikation den
entwicklungsbedingten odontogenen Kieferzysten zugeordnet. Die mittlerweile
gewonnen Erkenntnisse zeigen jedoch, dass der KOT als echter Tumor einzustufen ist
und somit der Gruppe der benignen epithelialen odontogenen Tumore ohne Induktion
von Ektomesenchym zugeteilt wird. Die Tumorgenese folgt einem zweistufigen Ablauf.
Einem Schaden des Zellgenoms folgt eine konsekutive Überexpression [2].
Klinisch verhält sich der KOT meist stumm und wird erst ab einer beträchtlichen
Raumforderung sichtbar. Knochenauftreibungen finden sich selten. Das verdrängende
Wachstum führt zur Lockerung und Kippung benachbarter vitaler Zähne.
Röntgenologisch ist eine scharf begrenzte, meist mehrkammrige Aufhellung zu
beobachten, dessen Rand bedingt durch ortständige Osteolyse girlandenförmig
verläuft [31, 32]. Der KOT führt auch zu Zahnwurzelresorptionen an unmittelbar in das
Zystenlumen hineinragenden Zähnen. Dies erschwert die Abgrenzung zum
Ameloblastom.
Histologisch weist der KOT ein verhornendes mehrschichtiges Plattenepithel, begrenzt
durch eine dünne fibröse Bindegewebskapsel, auf. Man unterscheidet drei Suptypen
[2, 24]:
8
Subtyp I: charakteristisches, flaches, bis sechsschichtiges Epithel mit Para- und
Orthokeratose
Subtyp II: breiteres, bis achtschichtiges Epithel mit Para-, Hyperkeratose
Subtyp III: nur abschnittsweise den Kriterien der odontogenen Keratozyste
entsprechend, aber keiner anderen Zystenform eindeutig zuzuordnen
Zysten, des Subtyps III weisen nur zum Teil das histologisch charakteristische Epithel
odontogener Keratozysten auf [33]. Man vermutet eine in der Entstehung befindliche
Keratozyste. Andere Autoren bezeichnen diesen Suptypen der odontogenen
Keratozyste als „nicht-genuine Keratozyste“ [34].
Der KOT kann als einzige Zyste außerhalb des Kieferknochens Tochterzysten im
Weichgewebe bilden. Diese entstehen in Spongiosaräumen und dem umgebenden
Weichgewebe, nachdem ein Wachstum vom Zystenepithel ausgehender schmaler
Zellstränge in das umgebende Gewebe erfolgte [33, 35, 36].
Aufgrund des aggressiven Wachstumsverhaltens sollte eine vollständige operative
Entfernung des KOT angestrebt werden. Das gewählte Therapieverfahren spiegelt auch
die Rezidivhäufigkeit von 2-63 % wider [37-41]. Die häufigsten Rezidive beobachtet
man bei Zystostomie, die wenigsten bei Radikaloperationen. Meistens treten Rezidive
fünf bis sieben Jahre nach Erst-OP auf [42, 43]. Auch der histologische
Differenzierungsgrad soll Hinweise auf das Auftreten eines Rezidivs liefern: dabei
sollen eine Orthokeratose und epitheliale Proliferation bei zusätzlicher Unterbrechung
des auskleidenden Epithels mit einer erhöhten Rezidivrate korrelieren [4, 44].
Intraoperativ wird eine vollständige Entfernung von Zyste und gebildeten Mikrozysten,
meist unter Verwendung von Carnoyscher Lösung, angestrebt [45, 46]. Es konnte ein
Rückgang der Rezidivquote von 13,5 auf 2,5 % bei einer zusätzlichen Anwendung von
Carnoyscher Lösung nachgewiesen werden [47]. Eine postoperative Nachsorge sollte
mindestens 10 Jahre lang halbjährlich klinisch und röntgenologisch erfolgen [48-50].
9
Im Rahmen des autosomal dominant vererbten Gorlin-Goltz-Syndroms kommt es zum
multiplen Auftreten des KOT bei gleichzeitigem Auftreten von Hauteffloreszenzen
(Basalzellnävi) und verschiedenen skelettalen Anomalien und Verkalkungen der Falx
Cerebri [51].
1.4.1.4 Seltene Zysten odontogenen Ursprungs
Die Gingivazyste weist eine Häufigkeit von ca. 0,3-0,5 % aller Kieferzysten auf [52].
Man unterscheidet hierbei die als Epstein-Perlen benannten Epithelkörperchen bei
Kleinkindern, welche meistens vor dem dritten Lebensmonat im Bereich des
Oberkieferalveolarfortsatzes auftreten, von den Gingivazysten im Erwachsenenalter
mit vorwiegender Lokalisation im Bereich der Eckzähne und Prämolaren des
Unterkiefers [26, 53]. Die Zyste tritt mit den benachbarten Zähnen in keinen direkten
Kontakt. Gingivazysten werden auch als Sonderform der periodontalen Zysten
angesehen [24], welche eine gemeinsame Histogenese besitzen und sich jeweils intra-
bzw. extraossär manifestieren [54]. Andere Autoren definieren sowohl die Gingiva- als
auch die Periodontalzyste als eigene Zystenart [55]. Teils wird aber auch hier eine
gemeinsame epitheliale Abstammung vermutet [56].
Die Eruptionszyste stellt eine Sonderform der follikulären Zyste dar. Sie imponiert als
bläulich livide Auftreibung im Bereich des Alveolarfortsatzes über einem im
Durchbruch befindlichen Zahn und ist somit zum Teil außerhalb des Kieferknoches im
Weichgewebe lokalisiert. Das Auftreten von Eruptionszysten ist mit einer
Wahrscheinlichkeit von 0,8 % selten [24].
Die laterale Parodontalzyste entsteht aus odontogenen Epithelresten zwischen oder
neben den Wurzeln vitaler Zähne. Ein entzündlicher Stimulus fehlt. Eine Beziehung der
Zyste zur Zahnfleischtasche ist nicht nachweisbar. Im Röntgenbild zeigt sich eine runde
bis ovale Aufhellung, teilweise mit einem sklerosierten Randsaum [2]. Innerhalb der
Zyste lassen sich Reste der Zahnleiste, des Malassez-Epithels oder des Schmelzepithels
nachweisen. Ihr Vorkommen ist mit 0,7 % aller Kieferzysten selten [24].
10
Die von Weathers und Waldron 1973 erstmals beschriebene botryoide odontogene
Zyste stellt eine Sonderform der lateralen Parodontalzyste dar [57]. Ihr Name beruht
auf der im Röntgenbild ersichtlichen traubenähnlichen Struktur.
Die glanduläre odontogene Zyste ist eine äußerst selten auftretende Erkrankung im
Bereich des zahntragenden Kiefers [58]. Im Jahr 1987 wurde erstmals über zwei
Patientenfälle berichtet [59]. Allerdings wurde sie zuerst den sialoodontogenen Zysten
zugeordnet. Gardner et al. führten aufgrund des fehlenden Nachweises, dass diese
Zyste ihren Ursprung aus Speicheldrüsengewebe nimmt, den Namen glanduläre
odontogene Zyste ein [60, 61]. Ab dem Jahr 1992 wurde sie von der WHO als eigene
Entität beschrieben [2, 62]. Die glanduläre odontogene Zyste kann eine beträchtliche
Größe erreichen und neigt zu einem aggressiven Wachstumsverhalten [60].
Pathohistologisch muss die große Ähnlichkeit zum zentralen Mukoepidermoidkarzinom
erwähnt werden. Es wird angenommen, dass eine große Anzahl von zentralen
Mukoepidermoidkarzinomen auf dem Boden bereits existierender odontogener Zysten
entsteht [63]. Hervorzuheben ist die große Rezidivneigung der glandulären
odontogenen Zyste. In der Literatur werden Rezidivqouten von 21-43 % angegeben
[64-67].
Residualzysten entwickeln sich aus belassenem Zystenepithel bei vorausgegangener
unvollständiger Entfernung des Zystengewebes.
1.4.2 Übersicht der Zysten nichtodontogenen Ursprungs
Nichtodontogene bzw. dysgenetische Zysten entstehen im Bereich embryonaler
Gesichtsfurchen aus versprengten Epithelresten. Meist führt ein
entzündungsbedingter Stimulus zur Wachstumsproliferation der in der Tiefe
befindlichen Epithelrelikte aus der embryonalen Entwicklungsphase.
In der Literatur werden ebenfalls die Bezeichnungen dysontogenetische oder fissurale
Zysten als Synonym verwendet.
11
1.4.2.1 Ductus-Nasopalatinus-Zyste
Die Ductus-Nasopalatinus-Zyste entwickelt sich aus embryonalen Zellsträngen des
Tractus Nasopalatinus und ist im Oberkiefer zwischen den beiden ersten Inzisivi
lokalisiert. Sie zählt mit 73 % zu den häufigsten nicht-odontogenen Kieferzysten und
macht ca. 4-5 % aller Kieferzysten aus [2, 52]. Allerdings finden sich in der Literatur
auch Angaben von 0,08-1,3 % [26, 68].
Ihren Ursprung nimmt die nasopalatinale Zyste aus persistierendem Epithel des Canalis
Nasopalatinus. Der in der Embryonalzeit offene, paarig angelegte Kanal ist im oralen
Abschnitt mit Plattenepithel, im nasalen mit Zylinderepithel ausgekleidet. Im Laufe der
weiteren Entwicklung bildet sich der Kanal zurück und enthält dann das
Gefäßnervenbündel des N. Nasopalatinus und der Arteria und Vena Incisiva.
Klinisch ist die Zyste durch Palpation schwer zu erkennen. Schmerzen während der
Zystenentstehung und deren Wachstum gelten als Erkennungsmerkmal [7]. Die
Oberkieferfrontzähne reagieren in der Vitalitätsprobe positiv. Bei nasal gelegenen
Zysten kann eine Auftreibung des Nasenbodens beobachtet werden. Röntgenologisch
stellt sich eine herz- oder birnenförmige, klar begrenzte Aufhellung dar, deren Spitze
zwischen den Apices der beiden ersten Schneidezähne liegt; der Parodontalspalt ist
erkennbar. Selten überschreitet ihr Durchmesser mehr als 2 cm [7, 25].
Histologisch weist die nasopalatinale Zyste bei einer verstärkten Entwicklung zur
Mundhöhle hin vermehrt Plattenepithel, bei einer weiter nasal orientierten Lage
mehrheitlich Flimmerepithel des Respirationstrakts als auskleidendes Epithel auf.
1.4.2.2 Seltene Zysten nichtodontogenen Ursprungs
Die globulomaxilläre Zyste entsteht im Fissurenbereich des medialen und lateralen
Nasenwulstes. Durch ihre Größenzunahme verdrängt sie die Wurzeln der vitalen
Zähne, vor allem der zweiten seitlichen Schneidezähne und der Oberkiefereckzähne.
Oftmals ist eine zunehmende Konvergenz der benachbarten Kronen ein erstes
Anzeichen für das Vorliegen einer Zyste. Diese seltene Zystenform (0,7 % aller
Kieferzysten) wurde erstmals 1937 beschrieben [24]. Die Epithelkeime stammen aus
12
den Resten der Hochstetterschen Epithelmauer [1]. Röntgenologisch ist eine klar
begrenzte, herz- bis ovalförmige Aufhellung erkennbar. Die Wurzeln der benachbarten
Zähne divergieren im Röntgenbild. Neueren Erkenntnissen nach wird die Zyste jedoch
nicht mehr als eigene pathologische Entität betrachtet, sondern vielmehr beschreibt
der Begriff „globulomaxillär“ die anatomische Lage [2]; oftmals wird histopathologisch
die Zugehörigkeit zu den odontogenen Zysten nachgewiesen [69, 70].
Die nasoalveoläre bzw. nasolabiale Zyste ist mit einem Vorkommen von etwa 0,6 %
aller Kieferzysten ebenso selten [71]. Sie ist im engeren Sinne keine wirkliche
Kieferzyste, da ihre Lokalisation extraossär auf dem Processus Alveolaris liegt [72].
Erstmals wurde sie von Emil Zuckerkandl beschrieben [73]. Vermutet wird, dass sie aus
Epithelresten der bei der Nasenbildung entstehenden Epithelmauer ihren Ursprung
nimmt. Andererseits wird auch eine Entwicklung aus Epithelresten, die bei der
Abschnürung des epithelialen Nasenpfropfs entstehen, angenommen. Des Weiteren
wird auch eine Entstehung aus dem Ductus Nasolacrimalis in der Literatur diskutiert [2,
24]. Klinisch imponiert die Zyste als umschriebene derbe, schmerzlose Schwellung
unterhalb des Nasenflügelfortsatzes, teilweise mit Anheben des Nasenbodenfortsatzes
und der Oberlippe [72]. Aufgrund der subperiostalen Lage ist röntgenologisch nur eine
Eindellung an der Oberkiefervorderseite zu beobachten. Die Verwendung von
Kontrastmitteln erleichtert die Diagnostik [74].
1.4.3 Charakterisierung der Zysten nichtepithelialen Ursprungs
Die nichtepithelialen Kieferzysten erfüllen die histologischen Merkmale von Zysten im
eigentlichen Sinne nicht. Somit beschreibt der Begriff der Pseudozyste den Umstand,
dass diese „Zyste“ zwar im Röntgenbild alle Merkmale einer Zyste aufweist,
histologisch allerdings eine epitheliale Auskleidung des Zystenhohlraumes fehlt.
Lediglich eine den knöchernen Hohlraum begrenzende, bindegewebige Kapsel ist
nachweisbar. Neben der solitären und aneurysmatischen Kieferzyste wird ebenfalls die
latent idiopathische, statische Knochenhöhle den Zysten nichtepithelialen Ursprungs
zugeordnet.
13
Die solitäre Kieferzyste wird auch als traumatische oder hämorrhagische Knochenzyste
bezeichnet. Der Begriff „traumatisch“ beruht auf der Vermutung, dass als Folge eines
Traumas diese Knochendegeneration auftritt. Die solitäre Knochenzyste tritt im
Bereich des Gesichtsschädels vorzugsweise im Unterkiefer auf. Des Weiteren wird sie
oftmals bei Jugendlichen im Bereich der Metaphysen von Femur und Humerus
diagnostiziert. Sie verhält sich in der Regel klinisch stumm. Ihre Diagnose beruht oft auf
radiologischen Zufallsbefunden, in denen eine klar begrenzte einkammrige Aufhellung
zu erkennen ist, die bei entsprechender Ausdehnung die Wurzelspitzen der vitalen
Zähne umgibt [4, 24]. Die Therapie besteht zumeist in der Trepanation und Kürettage.
Das entstehende Blutkoagulum wird in der Regel knöchern reorganisiert [75]. Je nach
Größe erfolgt ein Auffüllen des Defektes mit Knochenersatzmaterial [4].
Die aneurysmatische Knochenzyste tritt meistens im Bereich der Metaphysen langer
Röhrenknochen und der Wirbelkörper auf. Im Kiefer tritt sie äußerst selten,
vorwiegend im Unterkiefer auf [76]. Ätiologisch vermutet man eine lokale
Kreislaufstörung mit Erhöhung des venösen Drucks mit der Folge einer Erweiterung
des vaskulären Raums. Aber auch ein Trauma mit darauffolgender Einblutung wird als
Ursache diskutiert. Sie charakterisiert sich durch das frühe Auftreten von Schwellungen
und Schmerzen. Radiologisch ist sie aufgrund des raschen Wachstums nicht eindeutig
definierbar. Sie tritt sowohl ein- als auch mehrkammrig auf. Aufgrund ihres raschen
Wachstumsverhaltens kann eine klar abgrenzbare knöcherne Randstruktur fehlen und
somit das Vorhandensein eines malignen osteolytischen Prozesses vortäuschen [4, 24].
Im Bindegewebe sind mehrkernige Riesenzellen zu beobachten, sodass eine klare
Abgrenzung zu einem Riesenzellgranulom bzw. -tumor schwierig sein kann [4]. Deshalb
sollte eine Entfernung in toto anstelle einer Kürettage erfolgen [77].
Die latent idiopathische, statische Knochenhöhle wurde erstmals 1969 von Stafne
beschrieben („Stafne-Kavität“). Sie stellt weder eine Zyste noch eine krankhafte
Veränderung des Kiefers im eigentlichen Sinne dar. Röntgenologisch ist eine klar
begrenzte runde bis ovale Aufhellung (Durchmesser 1-3 cm) unterhalb des
Mandibularkanals im Bereich der Prämolaren und Molaren zu erkennen. Ihre Ätiologie
14
ist unklar. Vermutet wird eine durch Druck der Glandula Sublingualis hervorgerufene
Knochenatrophie der lingualen Knochenoberfläche.
1.4.4 Charakterisierung der Retentionszysten der Kieferhöhlenschleimhaut
Auch Retentionszysten der Kieferhöhlenschleimhaut, sogenannte Mukozelen, können
bei Routineröntgenuntersuchungen oftmals als Zufallsbefund im OPG erkannt werden.
Die Entstehungsursache für eine „einfache Mukozele“ ist oftmals eine apikale Ostitis
im Seitenzahnbereich des Oberkiefers [78], hingegen entsteht eine „posttraumatische
Mukozele“ aus verschlepptem Flimmerepithel im voroperierten, vernarbten Bereich
der Kieferhöhle [24].
Röntgenologisch stellt sich am basalen Kieferhöhlenboden eine kugelförmige, gut
abgrenzbare Verschattung mit mäßigem Röntgenkontrast dar [24]. Mukozelen zeigen
in der Regel lange ein klinisch stummes Verhalten [79]. Bei enormer
Größenentwicklung oder sekundärer Infektion können Kopfschmerzen, diffuse
Druckschmerzen im Bereich des Wangenknochens, neuralgiforme Beschwerden oder
eine erschwerte Nasenatmung auftreten.
Histologisch zeigt die Mukozele eine typische endothelartige epitheliale Auskleidung,
vergleichbar der Extravasationszyste, wobei das variable Auftreten von Flimmer- und
Zylinderepithel beobachtet wurde. Der Zystenhohlraum ist mit klarem, gelblichem,
dünnflüssigem Inhalt gefüllt, welcher sich teilweise spontan durch die Nase entleert.
Bei auftretenden Beschwerden können Mukozelen größtenteils endoskopisch entfernt
werden. Eine operative Eröffnung der Kieferhöhle ist nur selten und nur bei
Beschwerden notwendig.
1.4.5 Zysten der Weichteile
Im Bereich der oralen Speicheldrüsen kommt es aufgrund von Obstruktionen der
Ausführungsgänge zu häufig rezidivierenden zystischen Veränderungen. Aber auch
durch embryonale Entwicklungsstörungen können Zysten wie z.B. die mediane und
laterale Halszyste auftreten.
15
Die laterale Halszyste wird entwicklungsbedingt und histologisch den lymphoepi-
thelialen Zysten zugeordnet. Durch Entwicklungsstörungen des branchialen Apparates
kommt es zur Bildung von Obliterationszysten aus Resten des Zervikalbläschens [24,
80]. Zum anderen wird eine Entstehung aus versprengten Epithelkeimen innerhalb der
Halslymphknoten durch einen entzündlichen Stimulus angenommen [2].
Klinisch imponiert eine rundlich-ovale, gut abgrenzbare Schwellung bis zu 10 cm
unterhalb des Kieferwinkels im Bereich der Carotisgabel am Vorderrand des
M. Sternocleidomastoideus. Das bedeckende Weichgewebe sowie die Zyste selbst sind
frei verschieblich, teilweise ist ein strangartiger Gang von der Zyste ausgehend durch
die Carotisgabel bis in den Bereich der Tonsilla Palatina tastbar [24, 81]. Selten treten
lymphoepitheliale Zysten auch im Bereich der Parotis auf. Im Rahmen des HIV-
assoziierten Diffus-Infiltrativen-Lymphozytosis-Syndrom (DILS) kommt es zu einer
asymptomatischen bilateralen Parotisschwellung [2].
Die mediane Hals- bzw. Ductus-Thyroglossalis-Zyste erstreckt sich entwicklungsbedingt
entsprechend ihrer Abstammung aus persistierenden Resten des Ductus Thyreoglossus
in der Medianebene zwischen dem Foramen Caecum der Zunge und dem Isthmus der
Schilddrüse. Teilweise ist eine Verwachsung mit dem Zungenbeinkörper zu
beobachten. Klinisch imponiert eine weiche bis prall elastische Schwellung, welche
beim Schlucken oder Herausstrecken der Zunge nach kranial wandert [24].
Zur vollständigen Entfernung ist zumeist aufgrund der ansonsten hohen Rezidivgefahr
von 25 % eine Teilresektion des Zungenbeinkörpers unvermeidbar [24]. Zum
Ausschluss einer ektopen Schilddrüse muss eine Kontrolle der Schilddrüsenhormone
T3, T4, TSH sowie eine szinitigraphische Untersuchung des Parenchyms erfolgen [2].
Dermoid- und Epidermoid-Zysten manifestieren sich ebenfalls in den Weichteilen des
Kopf- und Halsbereichs. Prädilektionsstellen sind die Mitte des Mundbodens und der
laterale Bereich der Orbita unterhalb der Augenbraue [82]. Während der embryonalen
Entwicklungsphase kommt es zum Einschluss versprengter Zelllinien der (Epi-)dermis in
die embryonalen Gesichtsfurchen und –spalten, sodass histologisch auch
Hautanhangsgebilde nachgewiesen werden können. Eine traumatische Verlagerung
16
von Epithelien in die Tiefe wurde ebenso als Ursache beobachtet. Im klinischen Bild
erscheinen die Zysten als prall-derbe, schmerzlose Vorwölbung.
Die Ranula stellt eine oberhalb des M. Mylohyoideus und lateral des Zungenbändchens
liegende Extravasations- bzw. Retentionszyste der Gl. Sublingualis dar. Bei enormer
Größenzunahme kommt es durch das Anheben der Zunge zu Sprech- und
Schluckstörungen. Sie entsteht meist durch traumatisch bedingte Gangobstruktionen
und neigt zur spontanen Entleerung, jedoch kommt es nach kurzer Zeit zum
Wiederauffüllen des zystischen Hohlraums [2, 24], sodass eine Entfernung teilweise
mit Exstirpation der Gl. Sublingualis erfolgen sollte.
1.5 Zysten als Symptom einer Systemerkrankung
Kieferzysten können auch als Bestandteil einer Systemerkrankung auftreten und somit
Hinweise auf eventuell bislang nicht diagnostizierte Gendefekte geben. So weist das
1960 von Gorlin und Goltz beschriebene nävoide Basalzellkarzinomsyndrom auf einen
seltenen, autosomal dominant vererbten Gendefekt hin. Auch wenn das Auftreten bei
einer Prävalenz von 1:256000 bis 1:57000 sehr gering erscheint, sollte man bei der
Diagnose von Kieferzysten, vor allem beim Vorliegen eines KOT, stets eine systemische
Erkrankung bedenken [83, 84]. Vor allem ein geringes Patientenalter zwischen zehn
und 20 Jahren bei Erstauftreten eines KOT kann erste Hinweise geben [84-86]. Gorlin
und Goltz definierten 1960 die nun geltende Symptomtrias aus multiplen
Basalzellkarzinomen, Kieferzysten und Skelettanomalien [51]. Das nävoide
Basalzellkarzinomsyndrom liegt beim Auftreten von zwei Hauptsymptomen oder dem
gemeinsamen Auftreten von einem Haupt- und zwei Nebensymptomen vor. Als
Hauptsymptom gelten hierbei multiple Basalzellkarzinome oder das Auftreten eines
Basalzellkarzinoms vor dem 20. Lebensjahr, palmoplantare Grübchen, Verkalkungen
der Falx Cerebri, Rippenanomalien und das gehäufte Auftreten odontogener Zysten.
Als erkennbare Nebensymptome im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich können
kongenitale Fehlbildungen wie zum Beispiel Lippen-, Kiefer- und Gaumenspalten
beobachtet werden [87, 88].
17
1.6 Behandlungsmethoden der Kieferzysten
1.6.1 Zystostomie (Methode nach Partsch I)
Bei der Zystostomie wird die vestibuläre bzw. palatinale Zystenwand samt knöchernem
Anteil entfernt und das Zystenlumen zu einer Nebenbucht der Mund-, Nasen- oder
Kieferhöhle erweitert. Um ein dauerhaftes Offenbleiben zu gewährleisten, werden die
Ränder des Zystenepithels mit der Mundhöhlenschleimhaut vernäht. Aufgrund der
Druckabnahme reagiert der Knochen mit einem langsamen, lumenwärts gerichteten
appositionellen Wachstum. Das vorhandene Zystenepithel metaplasiert zur Mund-,
Nasen- oder Kieferhöhlenschleimhaut.
Je nach Größe, Art und Lokalisation der Zyste sowie in Abhängigkeit vom
Patientenalter ist in der Regel nach zwei bis drei Jahren eine vollständige Regeneration
zu erwarten. Während dieser Zeit ist eine engmaschige Nachsorge unverzichtbar.
Unmittelbar nach dem operativen Eingriff erfolgt die Tamponade der Zystenbucht.
Konnte eine Eröffnung der Kiefer- bzw. Nasenhöhle vermieden werden, wird nach zwei
bis drei Wochen ein eigens angefertigter Obturator eingebracht. Dieser wird
regelmäßig auf seinen sicheren Sitz kontrolliert und der immer kleiner werdenden
Knochenhöhle angepasst.
Der Vorteil der Zystostomie ist vor allem die geringe Verletzungsgefahr von
Nachbarstrukturen (Mandibularkanal, N. Alveolaris Inferior, N. Mentalis). Auch eine
unabsichtliche Perforation des Kieferhöhlen- oder Nasenbodens oder eine iatrogene
Devitalisierung von Nachbarzähnen kann hierdurch vermieden werden. Vor allem die
Gefahr von pathologischen Kieferbrüchen wird durch diese OP-Methode verringert.
Nachteilig wirkt sich jedoch die lange und teilweise auch für den Patienten sehr
belastende Behandlungszeit aus. Eine vollständige knöcherne Regeneration ist bereits
ab dem 20. Lebensjahr nicht mehr zu erwarten. Als größter Nachteil ist eine
histologische Aufbereitung der gesamten Zyste aufgrund der anteiligen Entnahme
nicht möglich. Somit besteht die Gefahr, dass falsche histologische Zuordnungen
getroffen oder maligne Prozesse übersehen werden.
18
Die Zystostomie ist bei größeren Zysten angezeigt, wenn Nachbarstrukturen bei der
Operation geschädigt werden könnten oder im Wechselgebiss retinierte und
verlagerte Zähne erhalten werden sollen.
1.6.2 Zystektomie (Methode nach Partsch II)
Bei der Zystektomie wird die gesamte Zyste vollständig entfernt und die entstandene
Wunde vernäht. Das hierbei in der Knochenhöhle entstehende Blutkoagulum wird
zunächst bindegewebig und später knöchern organisiert.
Der Vorteil der Zystektomie besteht vor allem in der vollständigen Entfernung der
gesamten Zyste. Neben einer kompletten histologischen Aufbereitung ist vor allem die
Gefahr von Rezidiven minimiert. Des Weiteren kann auf eine langwierige und
zeitaufwendige Nachsorge verglichen mit der Zystostomie verzichtet werden.
Allerdings sind die erhöhte Gefahr der Verletzung von Nachbarstrukturen und auch
eine postoperative Infektion des Blutkoagulums als Nachteil der Zystektomie nicht
außer Acht zu lassen.
Die Zystektomie ist vor allem bei kleinen Zysten angezeigt, wenn die Gefahr der
Verletzung von Nachbarstrukturen gering ist.
1.6.3 Zweizeitiges Vorgehen
Infizierte oder extrem große Zysten können ein modifiziertes zweizeitiges Vorgehen
nötig machen.
Bei infizierten Zysten wird zunächst durch Eröffnen des Zystenbalgs ein Sekretabfluss
und somit ein Abklingen der Entzündungssymptomatik (Schmerz, Schwellung)
ermöglicht. Im Anschluss an die akute Entzündungsphase erfolgt die vollständige
Entfernung im Sinne einer Zystektomie. Bei extrem großen Zysten ist eine primäre
Zystostomie dann angezeigt, wenn durch eine sofortige vollständige Entfernung
wichtige Nachbarstrukturen verletzt oder aber pathologische Kieferfrakturen
provoziert werden würden. Nach ausreichender knöcherner Regeneration schließt sich
eine Zystektomie der gesamten Zyste an.
19
1.6.4 Zystantrostomie
Bei ausgedehnten Zysten im Oberkieferseitenzahnbereich empfiehlt sich eine
Fensterung zur Kieferhöhle. Der operative Zugang erfolgt durch eine Schnittführung
im Vestibulum parallel der Zahnreihen. Die Trennwand zwischen Zyste und Kieferhöhle
wird entfernt, das Zystenepithel mit der Kieferhöhlenschleimhaut verbunden, sodass
eine einzige große Höhle entsteht. Ein wiederholter Druckaufbau wird durch die
zusätzliche Fensterung des unteren Nasengangs verhindert. Erfolgt die Eröffnung zur
Nasenhöhle dauerhaft, spricht man von einer Zystantrorhinostomie.
1.6.5 Augmentative Verfahren nach Zystenentfernung
Durch die operative Entfernung entsteht eine Knochenhöhle, die oftmals einen
primären Wundverschluss nur bedingt zulässt. Als kritische Größe gilt heute ein
Durchmesser von 15-20 mm [6]. Übersteigt der Durchmesser die kritische Größe läuft
man Gefahr, durch Retraktion oder Verlust des entstandenen Blutkoagels
Wundheilungsstörungen zu provozieren und dadurch eine knöcherne Regeneration zu
verhindern. Zur Stabilisierung des Blutkoagels stehen unterschiedliche
Ersatzmaterialien zur Verfügung. Hierbei unterscheidet man autogenes
(selbes Individuum), allogenes (anderes Individuum der gleichen Spezies) oder
xenogenes (Individuum einer anderen Spezies) Material [4, 89].
Das Einbringen von Kollagen, zumeist als Kegel oder Vlies, hat sich bei Zysten mit
einem Durchmesser von ca. 20 mm bewährt [6, 90]. Bei größeren Durchmessern wird
ein kombiniertes Einbringen von Kollagen und Knochenersatzmaterialien praktiziert.
Bei den Knochenersatzmaterialien unterscheidet man zwischen biologischen,
organischen Materialien in Form von aufbereitetem Knochen und synthetischen,
anorganischen Werkstoffen wie Tricalciumphosphatkeramiken oder Hydroxylapatit [4].
Die genannten Materialien haben eine osteogene, osteoinduktive bzw.
osteokonduktive Wirkung und beschleunigen somit die vollständige Verknöcherung.
20
1.7 Fragestellung
Ziel der vorliegenden, retrospektiven Studie war es, Auftreten, Häufigkeit und
Verteilung der verschiedenen Zystenentitäten darzustellen.
Neben der Alters- und Geschlechterverteilung wurde dazu die Lokalisation im Mund-,
Kiefer- und Gesichtsbereich für die unterschiedlichen Zystenarten bestimmt. Des
Weiteren wurde unterschieden, ob die jeweiligen Zysten als alleiniges Krankheitsbild
oder im Rahmen einer Systemerkrankung auftraten. Zusätzlich zur Ermittlung
klinischer Ergebnisse über einen Zeitraum von zwölf Jahren sollte ein Vergleich zu den
bereits in der Literatur vorliegenden Ergebnissen angestellt werden.
Außerdem sollte untersucht werden, welche Operationstechniken bei den jeweiligen
Zystentypen klinisch zur Anwendung kamen. Darüber hinausgehend sollte der Einsatz
augmentativer Verfahren hinsichtlich Methodik und Häufigkeit beleuchtet werden.
21
2 Material und Methode
2.1 Auswahlkriterien
Als Grundlage einer retrospektiven Studie diente die Auswertung der Krankenakten
von 285 Patienten. Diese Patienten wurden im Zeitraum von 1997-2009 mit der
Diagnose einer Zyste im Bereich des Kiefers oder Gesichtes in der Klinik und Poliklinik
für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie der Julius-Maximilians-Universität
Würzburg stationär behandelt. Davon waren 124 Patienten weiblich (43,5 %) und 161
männlich (56,5 %), das Alter zum Zeitpunkt der Zystenoperation erstreckte sich von
zwei Monaten bis 88 Jahren. Das durchschnittliche Patientenalter der männlichen
Patienten zum Operationszeitpunkt betrug 41 Jahre, dass der weiblichen 36.
Geschlechtsunabhängig betrachtet betrug das Durchschnittsalter 39 Jahre.
Zweihundertsiebzehn Patienten wurden durch ihren Hauszahnarzt überwiesen, 20
Patienten suchten die Poliklinik selbstständig auf. Bei 51 Patienten handelte es sich um
Rezidivfälle. Dreiundvierzig Patienten wurden vor Erstuntersuchung an der Poliklinik
bereits anbehandelt. Die Patienten wurden im Zuge ihrer stationären Aufnahme zu
ihrer bisherigen Anamnese befragt. Die Angaben wurden schriftlich erfasst.
2.2 Lokalisation der operierten Zysten
Anhand des präoperativen Röntgenbefunds sowie der Erwähnung der Lokalisation im
OP-Bericht erfolgte die Auswertung der Lokalisation der histopathologisch
diagnostizierten Zysten (siehe 2.5). Neben der Dokumentation der Lage in Ober- bzw.
Unterkiefer erfolgte noch die Unterteilung in Seiten- oder Frontzahnbereich,
Unterkieferkorpus, Kieferwinkel und Ramus mandibulae. Ebenso wurden Befunde im
Weichgewebe an Oberlid, Nasolabialfalte, Mundboden, Vestibulum, Lippe und Hals
unterschieden.
22
2.3 Operationsmethoden
Im Rahmen der Operationen wurden die gängigen Techniken nach Partsch I und II
sowie die Zystantrostomie angewandt. Man dokumentierte zusätzlich, ob der Zugang
zum Operationsgebiet von intra- oder extraoral geschaffen wurde. Gegebenfalls
erfolgten osteoplastische Maßnahmen. Hierbei wurden autologe, allogene bzw.
xenogene Ersatzmaterialien eingesetzt. Autologe Entnahmestellen wählte man im
Bereich des Beckenkamms und des retromolaren Unterkiefers. Als allogene
Materialien setzte man demineralisierte Knochenmatrix in Form von Grafton®
(Fa. Osteotech Inc., USA) oder AAA-Bonechips und -Pulver ein. Die Gewinnung und
Aufbereitung dieses autolysierten, Antigen-extrahierten, allogenen Knochens erfolgte
im wissenschaftlichen Labor der Abteilung für Mund-, Kiefer- und Plastische Chirurgie
der Universität Würzburg. Bei der xenogenen Defektdeckung wurden Bio-Oss® und
Bio-Gide® der Firma Geistlich Pharma AG, Schweiz, verwendet.
Bei Entfernung von Zysten eines Durchmessers von weniger als 10 mm erfolgte ein
primärer Wundverschluss. Zystenlumina mit einem Durchmesser von 10-20 mm
wurden zusätzlich mittels osteoplastischer Maßnahmen versorgt. Hier wurden
Kollagenkegel zumeist kombiniert mit autologen oder allogenen Knochenbestandteilen
verwendet. Überstieg die Zyste eine Größe von 20 mm, kamen autologe Transplantate
der Beckenkammspongiosa zum Einsatz.
2.4 Antibiotikatherapie
Intra- und postoperativ erfolgte vorwiegend eine antibiotische Therapie. Insgesamt
wurden vier verschiedene chemotherapeutische Wirkstoffklassen eingesetzt. Dabei
können Betalaktam-Antibiotika und andere Chemotherapeutika unterschieden
werden.
2.5 Histopathologische Aufbereitung des Resektats
Die pathologische Aufbereitung der operativ gewonnenen Resektate fand am Institut
für Pathologie der Universität Würzburg statt, um eine eindeutige histologische
Klassifikation der einzelnen Zysten zu erzielen. Die entnommenen Operationspräparate
23
wurden hierzu frei schwimmend in zehnprozentigem Formalin bei neutraler Pufferung
fixiert. Das entsprechende Probegefäß wurde mit Name und Geburtsdatum des
Patienten versehen. Zum fixierten Präparat wurden weiterhin Angaben zur Lokalisation
und Orientierung gemacht. Im Pathologischen Institut entwässerte man das Präparat
mit Ethanol, bevor das Resektat nach Austausch des Alkohols durch ein Intermedium
mit flüssigem Paraffin durchsetzt wurde. Vor der Anfärbung des Präparates mit
Hämatoxylin-Eosin-Färbung wurde der gewonnene Paraffinblock mit Hilfe eines
Mikrotoms in Scheiben definierter Dicke geschnitten.
2.6 Stationärer Aufenthalt und postoperative Komplikationen
Man erfasste pro Patientenfall postoperativ die Dauer des stationären Aufenthalts und
das etwaige Auftreten von Wundheilungsstörungen. Weitere Komplikationen wie
Schwellung, Schmerz, bakterielle Infektion des Knochens und der umgebenden
Weichteile, Kieferklemme, Verletzung von Nachbarzähnen, Mund-Antrum-Verbindung,
Verletzung anatomischer Nachbarstrukturen und Sensibilitätsstörungen wurden
begleitend dokumentiert.
2.7 Datenverarbeitung und Datenauswertung
Die statistische Auswertung wurde mit dem Programm IBM SPSS® Statistics 20 für
Windows® erstellt. Die in der Studie erfassten Daten wurden als Variablen in das
Statistikprogramm eingegeben, sodass eine Grundlage zur tabellarischen und
graphischen Auswertung entstand.
Die Auswertung der Daten erfolgte dann am Rechenzentrum der Universität
Würzburg.
Zusätzlich wurden die Softwareprogramme Microsoft Word® 2007 zur
Textverarbeitung und Microsoft Excel®2007 zur Erfassung der gewonnenen Ergebnisse
benutzt.
24
3 Ergebnisse
3.1 Allgemeine Patientendaten
Die Auswertung der Patientendaten ergibt eine Geschlechterverteilung von 1:1,3
Frauen zu Männern.
Die meisten Patienten erkrankten geschlechtsunabhängig zwischen dem 11. und 20.
Lebensjahr (18,6 %). Bei der dritten bis zur sechsten Lebensdekade wurde ein
gleichbleibendes Auftreten von Zysten beobachtet (14,4-15,8 %). Abbildung 1 zeigt die
geschlechtsunabhängige Altersverteilung der Patienten zum Zeitpunkt der Operation.
Abb.1: Anzahl der Patienten je Altersgruppe am Tag der Operation
Die meisten Frauen wurden im Alter zwischen 11 und 20 Jahren (22,6 %) therapiert.
Bei Männern wurde eine Erkrankung am häufigsten bei den 51- bis 60-Jährigen
(18,6 %) diagnostiziert (s. Abb. 2).
25
Abb.2: Geschlechtsspezifische Verteilung der Patienten innerhalb der Altersgruppen zum OP-Termin
Hundertachtunddreißig Patienten gaben in ihrer Anamnese Schmerzen und
Schwellungen an. Bei 66 Patienten wurde die Zyste im Zuge einer röntgenologischen
Routineuntersuchung festgestellt, ohne dass etwaige klinische Symptome auftraten.
Acht Patienten (2,8 %) wiesen als Vorerkrankung ein Gorlin-Goltz-Syndrom auf.
Hiervon waren drei Patienten weiblich, fünf männlich.
3.2 Verteilung der Zystenentitäten
Die Untersuchungen des pathologischen Instituts der Universität Würzburg ergaben in
191 Fällen (67 %) odontogene Zysten. Nichtodontogene Zysten traten in 77 Fällen
(27 %) auf. Nichtepitheliale Zysten wurden elfmal operativ entfernt (4 %).
Dysgenetische Zysten wurden dreimal diagnostiziert (1 %) (s. Abb. 3).
Abb.3: Prozentuale Verteilung der unterschiedlichen Zystenentitäten innerhalb des Patientenkollektivs
67%
27%
4% 1% 1%Odontogene Zysten
Nichtodontogene Zysten
Nichtepitheliale Zysten
Dysgenetische Zysten
(Nicht-) odontogene Zysten
0
10
20
30
40
<10 Jahre
11-20 Jahre
21-30 Jahre
31-40 Jahre
41-50 Jahre
51-60 Jahre
61-70 Jahre
71-80 Jahre
81-90 Jahre
Pat
ien
ten
anza
hl
Altersgruppen
männlich
weiblich
26
Bei drei Patienten (1 %) ergaben sich Mischformen odontogener und
nichtodontogener Zysten. Hier wurden die Kombinationen radikuläre Zyste/Mukozele,
follikuläre Zyste/Mukozele sowie follikuläre/Ductus-Nasopalatinus-Zyste beobachtet.
3.2.1 Geschlechter- und Altersverteilung innerhalb der odontogenen Zysten
Die operative Entfernung einer rein odontogenen Zyste fand bei 73 Frauen und 118
Männern statt. Dies entspricht einem prozentualen Anteil von 25,6 % der behandelten
Frauen und 41,4 % der Männer. Das Durchschnittsalter betrug zum Zeitpunkt der
Operation geschlechtsunabhängig 41,5 Jahre. Hierbei traten Erkrankungen im Alter
von acht bis 88 Jahren auf. Weibliche Patienten waren durchschnittlich 39,6 Jahre und
männliche Patienten 42,7 Jahre alt. Die häufigsten Erkrankungen kamen
geschlechtsunspezifisch im Alter von 51-60 Jahren (17,3 %) vor. Bei den Frauen wurden
die meisten operativen Eingriffe bei den 11 bis 20- und 31 bis 40-Jährigen (je 16,4 %),
bei den Männern bei den 51 bis 60-Jährigen (19,5 %) vorgenommen.
3.2.2 Geschlechter- und Altersverteilung innerhalb der nichtodontogenen Zysten
Insgesamt wurden 42 weibliche (14,7 %) und 25 männliche (8,8 %) Patienten aufgrund
einer nichtodontogenen Zyste stationär behandelt. Durchschnittlich waren diese 36,5
Jahre alt. Das Alter differierte zum Zeitpunkt der Operation zwischen zwei Monaten
und 77 Jahren; das Durchschnittsalter der Frauen betrug 34,5 Jahre, das der Männer
38,8 Jahre. Von 11 bis 30 Jahren (37,7 %) wurden geschlechtsunabhängig die meisten
Erkrankungen festgestellt. Bei den Frauen wurden die meisten Operationen bei den 11
bis 20-Jährigen (23,8 %), bei den Männern bei den 21-30-Jährigen (22,9 %)
vorgenommen.
3.2.3 Geschlechter- und Altersverteilung innerhalb der nichtepithelialen Zysten
Sieben Frauen (2,5 %) und vier Männer (1,4 %) wurden aufgrund einer
nichtepithelialen Zyste therapiert. Das durchschnittliche Patientenalter betrug 18,2
Jahre. Erkrankungen traten zwischen dem 11. und 42. Lebensjahr auf. Die weiblichen
Patienten waren im Schnitt 19,3 Jahre, die männlichen 16,3 Jahre alt. Die meisten
27
Operationen wurden in der zweiten Lebensdekade vorgenommen, hierbei waren sechs
Patienten weiblich und drei männlich.
3.2.4 Geschlechter- und Altersverteilung innerhalb der dysgenetischen Zysten und
bei Patienten mit Kombinationsbefund
Insgesamt lagen bei jeweils drei Studienteilnehmern dysgenetische Zysten bzw. ein
pathologischer Kombinationsbefund einer nicht-/und odontogenen Zyste vor. Bei den
dysgenetischen Zysten wurden zwei Männer (44 und 48 Jahre) und eine Frau (33
Jahre) therapiert. Zwei männliche Patienten (42 und 69 Jahre) und eine 33-jährige
Patientin wiesen einen histopathologischen Kombinationsbefund auf.
3.3 Auftreten der unterschiedlichen odontogenen Zysten
Radikuläre Zysten traten in 73 Fällen (37,6 %) von 194 diagnostizierten odontogenen
Zysten am häufigsten auf. Am zweithäufigsten wurden keratozystische odontogene
Tumoren (65 Fälle/ 33,5 %), gefolgt von follikulären Zysten (43 Fälle/22,2 %) operativ
therapiert. In drei Fällen konnte histopathologisch keine genaue Zuordnung getroffen
werden, da im Präparat radikuläre und follikuläre Zellbereiche mikroskopiert wurden.
Residualzysten wurden sechsmal, glanduläre odontogene Zysten und Eruptionszysten
je zweimal histologisch nachgewiesen (s. Abb. 4). Geschlechtsspezifisch waren 38,1 %
der operierten Patienten weiblich, 61,9 % männlich.
28
Abb.4: Prozentuale Verteilung einzelner Zysten innerhalb der Gesamtzahl odontogener Zysten
3.3.1 Radikuläre Zyste
Die operative Entfernung radikulärer Zysten wurde bei 27 Frauen (37 %) und 46
Männern (63 %) durchgeführt. Hierbei ergibt sich ein Verhältnis von 1:1,7 zwischen
Frauen und Männern. Das geschlechtsunabhängige Durchschnittsalter betrug zum
Zeitpunkt der Operation 40,6 Jahre. Es wurden Erkrankungen im Alter von neun bis 81
Jahren beobachtet. Frauen waren im Schnitt 40,2 Jahre, Männer 41 Jahre alt. Die
Altersgruppe der 21 bis 30-Jährigen (18 Fälle/24,7 %) war am stärksten vertreten. Die
vierte bis sechste Dekade war gleichmäßig verteilt (je 11 oder 12 Fälle/15,1 bis 16,4 %).
Die meisten operativen Eingriffe erfolgten bei beiden Geschlechtern zwischen dem 21.
und 30. Lebensjahr (weiblich 25,9 %, männlich 23,9 %).
Radikuläre Zysten waren 41 Mal im Unterkiefer, 28 Mal im Oberkiefer lokalisiert.
Viermal wurde in gleicher Sitzung sowohl im Oberkiefer als auch im Unterkiefer ein
operativer Eingriff vorgenommen.
Das Auftreten radikulärer Zysten im Oberkiefer wurde im rechten Seitenzahnbereich
achtmal, im Frontzahnbereich elfmal, im linken Seitenzahngebiet 13 Mal
dokumentiert.
Radikuläre Zyste
KOT
Follikuläre Zyste
Rad./Foll.Zyste
ResidualzysteGl. odontogene Zyste
Eruptionszyste
Radikuläre Zysten
KOT
Follikulären Zysten
Radikuläre/Follikuläre Zysten
Residualzysten
Glanduläre odontogene Zysten
Eruptionszysten
29
Der Unterkiefer wurde in Frontzahnbereich sowie eine linke und rechte Seite jeweils
für Korpus, Kieferwinkel und aufsteigender Ast unterteilt.
Am rechten Kieferwinkel wurde in fünf Fällen, im Korpus in sieben Fällen, im
kombinierten Bereich von Kieferwinkel und Korpus in zwei Fällen eine Operation
durchgeführt. Der linke Kieferwinkel war achtmal, der Korpus 15 Mal und die
Unterkieferfront insgesamt achtmal betroffen.
3.3.2 Keratozystischer odontogener Tumor
Ein operativer Eingriff aufgrund eines keratozystischen odontogenen Tumors (KOT)
wurde bei 29 Frauen (44,6 %) und 36 Männern (55,4 %) vorgenommen, hieraus ergibt
sich ein Geschlechterverhältnis von 1:1,2 zwischen Frauen und Männern. Im
Durchschnitt waren die Patienten 43,6 Jahre alt. Der jüngste Patient wurde mit zehn
Jahren, der älteste mit 88 Jahren operiert. Frauen wiesen ein Durchschnittsalter von
42,8 Jahren, Männer von 44,3 Jahren auf. Am häufigsten wurde in der zweiten und
sechsten Lebensdekade (je 13 Fälle/je 20 %) ein KOT therapiert. Bei Frauen wurde die
Diagnose zumeist zwischen dem 11. und 20. Lebensjahr (7 Fälle/24,1 %) gestellt. Des
Weiteren wurde zwischen dem 31. und 70. Lebensjahr eine gleichmäßige Verteilung
des KOT zwischen den Dekaden beobachtet (je vier Fälle mit 13,8 %). Die größte
männliche Patientengruppe (9 Fälle/25 %) stellten die 51-60-Jährigen dar, gefolgt von
den 11-20-Jährigen (6 Fälle/16,7 %).
Der KOT wurde mehrheitlich im Unterkiefer (59 Fälle) entfernt. Lediglich sechs
Patienten wurden im Oberkiefer therapiert.
Bei vier Patienten war der KOT im Bereich des linken Oberkiefers, bei zwei Patienten in
der Oberkieferfront lokalisiert.
Der linke Kieferwinkel war in 21 Fällen, der Bereich linker Kieferwinkel/aufsteigender
Ast in vier Fällen, der Bereich linker Kieferwinkel/Korpus einmal betroffen. Ein
isoliertes Auftreten im linken aufsteigenden Ast wurde bei einem Patienten
beobachtet. Dreimal wurde linksseitig eine Entfernung im Korpus
vorgenommen. 21 Patienten wurden am rechten Kieferwinkel operiert. Im Gebiet
30
rechter Kieferwinkel/Korpus und rechter Kieferwinkel/aufsteigender Ast wurden vier
bzw. zwei KOT diagnostiziert. Ein alleiniges Auftreten im rechten aufsteigenden Ast
wurde einmal dokumentiert. Bei einem Patienten wurde in der Unterkieferfront eine
Operation durchgeführt.
3.3.3 Follikuläre Zysten
Bei den follikulären Zysten betrug das Geschlechterverhältnis zwischen Frauen und
Männern 1:1,9. Insgesamt wurde bei 15 Frauen (34,9 %) und 28 Männern (65,1 %) ein
Eingriff vorgenommen. Das Durchschnittsalter lag bei 40,5 Jahren. Die weiblichen
Patienten waren zum Zeitpunkt der Operation im Schnitt jünger (31,8 Jahre) als die
männlichen Patienten (45,2 Jahre). Eine operative Entfernung erfolgte im Alter von
acht bis 77 Jahren. Geschlechtsunspezifisch wurden die meisten follikulären Zysten bei
den 41-50-Jährigen (12 Fälle/27,9 %) diagnostiziert. Frauen wurden zumeist im zweiten
Lebensjahrzehnt operiert (4 Fälle/26,7 %). Männer erkrankten am häufigsten zwischen
dem 41.und 50. Lebensjahr (10 Fälle/35,7 %).
Follikuläre Zysten waren bei sieben Patienten im Oberkiefer und bei 36 Patienten im
Unterkiefer lokalisiert.
Im Oberkiefer war der linke Seitenzahnbereich in vier Fällen betroffen, im rechten
Seitenzahngebiet traten eine Zyste, in der Front zwei Zysten auf.
Bei zehn Patienten wurde ein operativer Eingriff am linken Kieferwinkel
vorgenommen. Bei fünf Patienten erfolgte die Therapie im linken Unterkieferkorpus.
Rechtsseitig wurden im Kieferwinkel 13 Zysten, im Korpus sechs Zysten entfernt. Ein
alleiniges Auftreten im rechten aufsteigenden Ast sowie im kombinierten Bereich
Kieferwinkel/aufsteigender Ast wurde je einmal beobachtet.
3.3.4 Seltene odontogene Zysten
Hier ergab sich ein seltenes Auftreten von glandulären odontogenen Zysten (insgesamt
zwei männliche Patienten, im Alter von 38 und 44 Jahren), Residualzysten (insgesamt
drei weibliche Patienten mit einem Durchschnittsalter von 41,3 Jahren und drei
31
männliche Patienten im Alter von durchschnittlich 58,7 Jahren) und Eruptionszysten
(zwei männliche Patienten im Alter von neun und elf Jahren).
3.4 Auftreten der unterschiedlichen nichtodontogenen Zysten
Es wurden 80 nichtodontogene Zysten operativ entfernt. Am häufigsten (36mal, 45 %)
erfolgte die Operation aufgrund einer Mukozele. In neun Fällen (11,3 %) wurde eine
Ductus- Nasopalatinus-Zyste stationär therapiert. Die Behandlung einer lateralen
Halszyste erfolgte achtmal (10 %). Mediane Halszysten und Retentionszysten wurden
sechsmal (je 7,5 %), Ranula und Dermoid- Zysten viermal (je 5 %), eine Zyste der
Kieferhöhlenschleimhaut fünfmal beobachtet (6,3 %). Bei je einem Patienten ergab der
pathologische Befund eine Zyste der Glandula Submandibularis bzw. eine Epidermoid-
Zyste (je 1,3 %) (s. Abb. 5).
32
Abb.5: Anzahl und prozentuale Verteilung der einzelnen unterschiedlichen nichtodontogenen Zysten
innerhalb ihrer Gesamtzahl
Geschlechtsspezifisch ergab sich ein Verhältnis von 1,16:1 zwischen Frauen und
Männern. Insgesamt wurden 43 Frauen und 37 Männer an einer nichtodontogenen
Zyste operiert.
3.4.1 Mukozele
Von einer Mukozele waren Frauen und Männer gleich betroffen (je 18 Patienten).
Auch das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Operation lag bei Frauen und Männern
gleich (je 41,6 Jahre). Eingriffe aufgrund einer Mukozele wurden bei Patienten im Alter
von 17 bis 77 Jahren durchgeführt. Die meisten Operationen (58,3 %) erfolgten im
Alter von 31-60 Jahren (s. Abb. 6).
33
Abb.6: Patientenanzahl (Geschlechtsunabhängig/-abhängig) je Altersgruppen des an einer Mukozele
operierten Patientenkollektivs
Bei Frauen wurden die häufigsten stationären Behandlungen bei den 31- bis 40-
Jährigen (33,3 %) beobachtet. Bei den männlichen Patienten stellt die Altersgruppe
der 41- bis 60-Jährigen (44,4 %) die größte Patientengruppe dar.
Bei der Auswertung der betroffenen Körperseiten ist eine relativ gleichmäßige
Verteilung erkennbar. Im Bereich des I. Quadranten wurde in 18 Fällen eine Mukozele
entfernt. Im II. Quadranten erfolgte in 15 Fällen und im Frontbereich in 3 Fällen ein
operativer Eingriff.
3.4.2 Ductus-Nasopalatinus-Zyste
Am zweithäufigsten (11,3 %) wurden Zysten des Ductus Nasopalatinus entfernt. Das
durchschnittliche Patientenalter betrug zum Zeitpunkt der Operation 46,2 Jahre.
Insgesamt wurden eine Frau und acht Männer stationär aufgenommen. Die weibliche
Patientin war 39 Jahre alt, die männlichen Patienten durchschnittlich 47,1 Jahre alt. Es
ergab sich keine besondere Prävalenz in einer bestimmten Altersgruppe. Das
Patientenalter umfasste ein Spektrum von 26-69 Jahren.
3.4.3 Nichtodontogene Zysten mit Lokalisation im Weichgewebe
Als weitere nichtodontogene Zysten wurden laterale und mediane Halszysten, Zysten
der Glandula Submandibularis, Retentionszysten, Ranula, Zysten der
Kieferhöhlenschleimhaut sowie Dermoide bzw. Epidermoide Zysten operativ entfernt.
Hierbei überwiegen vor allem Zysten im Halsbereich.
0
2
4
6
8
10
11-20 Jahre
21-30 Jahre
31-40 Jahre
41-50 Jahre
51-60 Jahre
61-70 Jahre
71-80 Jahre
Pat
ien
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anza
hl
Altersgruppen
Patienten gesamt
Frauen
Männer
34
Die operative Entfernung lateraler Halszysten (acht Fälle) trat vor allem bei jungen
Frauen (sieben Fälle/ 87,5 %) im Alter von 17 bis 31 Jahren auf. Die meisten Eingriffe
erfolgten in der dritten Lebensdekade, dies spiegelt auch das Durchschnittsalter der
weiblichen Patienten von 25,4 Jahren wider. Der einzige männliche Patient war zum
Zeitpunkt der Operation 27 Jahre alt.
Mediane Halszysten traten bei beiden Geschlechtern gleich häufig auf (je drei Fälle).
Geschlechtsunabhängig wurden 83,3 % der medianen Halszysten in den ersten vier
Lebensjahrzehnten entfernt. Nur eine Patientin war älter als 40 Jahre. Therapeutische
Maßnahmen wurden im Säuglingsalter (zwei Monate) bis ins Alter von 77 Jahren
durchgeführt.
Retentionszysten (sechs Fälle) wurden bei zwei jungen weiblichen Patienten (ein und
vier Jahre) und bei vier männlichen Patienten mit einem Durchschnittsalter von
40,3 Jahren diagnostiziert.
Eine hohe Prävalenz des weiblichen Geschlechts tritt vor allem bei Ranulae (75 %),
Zysten der Kieferhöhlenschleimhaut (80 %) und Dermoid-Zysten (100 %) auf. Bei den
Zysten der Kieferhöhlenschleimhaut ist keine Bevorzugung einer Altersgruppe
erkennbar. Das weibliche Durchschnittsalter beträgt 48,2 Jahre; Erkrankungen traten
bei Frauen im Alter von zehn bis 72 Jahren auf. Geschlechtsunabhängig traten 75 % der
Ranulae innerhalb der ersten drei Lebensdekaden auf. Lediglich bei einer Patientin
wurde mit 60 Jahren eine operative Entfernung vorgenommen. Dermoid-Zysten
wurden bei jungen Patientinnen im Alter von 15 bis 23 Jahren festgestellt.
3.5 Auftreten der unterschiedlichen nichtepithelialen Zysten
Eine Therapie aufgrund einer nichtepithelialen Zyste wurde insgesamt elfmal,
siebenmal bei Frauen und viermal bei Männern, eingeleitet. Hierbei traten in acht
Fällen solitäre, in drei Fällen aneurysmatische Knochenzysten auf. Die Auswertung der
vorliegenden Patientendaten ergab ein junges Patientenalter von durchschnittlich 17,3
Jahren. Die größte Altersgruppe stellte die zweite Lebensdekade mit 81,8 % dar.
Operative Eingriffe wurden bei Patienten im Alter von 11-42 Jahren durchgeführt.
35
3.6 Auftreten der unterschiedlichen dysgenetischen Zysten
Den kleinsten Anteil der stationär behandelten Zysten stellen mit 1,1 % die
dysgenetischen Zysten dar. Insgesamt wurden zwei männliche Patienten im Alter von
44 und 48 Jahren und eine 33jährige weibliche Patienten an einem Atherom im
Gesichts- und Halsbereich operiert.
3.7 Häufigkeit der angewandten Operationstechniken
Zweihunderteinunddreißig Patienten (81 %) wurden einer Zystektomie unterzogen. Bei
diesen Patienten sind die drei Fälle eines Kombinationsbefundes aus odontogenen und
nichtodontogenen Zysten enthalten, welche alle mittels Zystektomie operiert wurden.
In 22 Fällen erfolgte die Therapie durch eine Zystostomie (7,7 %). Eine zusätzliche
Fensterung zur Kieferhöhle im Zuge einer Zystantrostomie wurde bei 31 Patienten
vorgenommen (10,9 %). Einmalig ist ein bewusst zweizeitiges Vorgehen durch eine
Kombination der Operationsmethoden Partsch I und II dokumentiert (0,4 %). In 259
Fällen wurde eine intraorale Schnittführung gewählt. Bei 26 Patienten erfolgte der
Zugang von extraoral.
3.7.1 Häufigkeit der angewandten Operationstechniken bei den odontogenen Zysten
Die Operation einer odontogenen Zyste erfolgte 164mal durch Zystektomie (84,5 %),
22mal (11,3 %) wurde die Entfernung im Sinne einer Zystostomie durchgeführt. Bei
sieben Patienten (3,6 %) musste zusätzlich eine Öffnung zur Kieferhöhle
(Zystantrostomie) geschaffen werden. Einmalig wurde ein bewusst zweizeitiges
Vorgehen dokumentiert (0,5 %).
Radikuläre Zysten wurden mehrheitlich durch die Anwendung der Operationstechnik
nach Partsch II therapiert (62 Fälle/84,9 %). Am zweithäufigsten wurde die Methode
Partsch I herangezogen (sieben Fälle/9,6 %). Eine Zystantrostomie wurde dreimal
(4,1 %), ein kombiniertes Vorgehen einmal (1,4 %) angewandt.
36
Beim Befund eines KOT wurde zumeist eine vollständige Entfernung des Tumors in
einer Sitzung angestrebt; bei 57 Patienten (87,7 %) wurde somit eine Zystektomie
durchgeführt. Bei acht Patienten (12,3 %) erfolgte eine Zystostomie.
Ebenso wurden follikuläre Zysten vorwiegend nach Partsch II operiert (38
Fälle/88,4 %). In vier Fällen (9,3 %) wurde die Entfernung durch eine Zystostomie
vollzogen. Einmal wurde eine Zystantrostomie dokumentiert (2,3 %).
Bei der Therapie der Residualzysten wurden alle drei Operationstechniken,
Zystektomie (dreimal), Zystostomie (einmal) und Zystantrostomie (zweimal),
angewandt. Eruptionszysten (zwei Fälle) wurden durch Zystostomie, Glanduläre
odontogene Zysten (zwei Fälle) je einmal durch Zystektomie bzw. Zystantrostomie
operativ behandelt. Bei den drei Patienten mit histologischem Mischbefund (radikuläre
und follikuläre Gewebeanteile) erfolgte eine Zystektomie (s. Abb. 7).
Abb.7: Prozentuale Verteilung der angewandten Operationstechniken innerhalb der Gesamtzahl
odontogener Zysten
37
3.7.2 Häufigkeit der angewandten Operationstechniken bei den nichtodontogenen
Zysten
Bei der Therapie der nichtodontogenen Zysten kamen zwei verschiedene
Operationstechniken, Zystektomie (56 Fälle/70 %) und Zystantrostomie (24 Fälle/30 %)
zum Einsatz.
Mukozelen wurden in 17 Fällen (47,2 %) durch Zystektomie, in 19 Fällen durch
Zystantrostomie behandelt.
Die Therapie der Ductus-Nasopalatinus-Zysten erfolgte vorwiegend durch Zystektomie
(8 Patienten/88,9 %). Einmalig musste eine zusätzliche Fensterung zur Kieferhöhle
durchgeführt werden (11,1 %).
Retentionszysten und Zysten der Kieferhöhlenschleimhaut wurden nach beiden
Verfahren operiert. Die Entnahme der Retentionszyste im Ganzen konnte viermal
(66,7 %) bewerkstelligt werden, bei zwei Patienten (33,3 %) musste eine
Zystantrostomie durchgeführt werden. Zysten der Kieferhöhlenschleimhaut wurden
bei drei Patienten (60 %) ektomiert, bei zwei Patienten (40 %) erfolgte eine Fensterung
zur Kieferhöhle.
Im Bereich des Halses wurde bei allen Zysten eine Entnahme in toto angestrebt. Somit
wurden die lateralen und medianen Halszysten (acht und sechs Fälle) nach Partsch II
exzidiert. Gleichsam wurden Ranulae und Dermoid-Zysten (je vier Patienten), sowie
Epidermoid-Zysten und Zysten der Glandula Submandibularis (je ein Patient) therapiert
(s. Abb. 8).
38
Abb.8: Prozentuale Verteilung der angewandten Operationstechniken innerhalb der Gesamtzahl
nichtodontogener Zysten
3.7.3 Therapietechniken bei den nichtepithelialen und dysgenetischen Zysten
Die Therapie der diagnostizierten nichtepithialen und dysgenetischen Zysten verlief
gleich.
Sowohl solitäre und aneurysmatische Knochenzysten, als auch Atherome wurden in
toto enukleiert; sodass als alleinige OP-Methode das Verfahren nach Partsch II
angewandt wurde.
3.8 Häufigkeit und Anwendung von augmentativen Maßnahmen
Bei 132 Patienten (46,3 %) wurden im Zuge der Zystenentfernung augmentative
Maßnahmen durchgeführt. Bei 63 Patienten wurden rein autologe Materialien
angewandt. Allogene Ersatzstoffe kamen in 52 Fällen zum Einsatz. Auf Augmentativa
xenogener Herkunft wurde in zwölf Fällen zurückgegriffen. Bei fünf Patienten wurden
sowohl autologe als auch allogene Anteile verwendet.
39
Die Eigenspende wurde in 66 Fällen aus dem Beckenkamm entnommen, zweimal
wurde eine Spenderregion im Unterkiefer des Patienten gewählt.
Bei den allogenen Ersatzmaterialien wurde in 43 Fällen Grafton® eingesetzt, bei 14
Patienten wurde AAA-Bonechips bzw. –Pulver eingebracht.
Die Verwendung von Bio-Oss® wurde insgesamt zwölfmal dokumentiert. Zehnmal
kamen dabei Bio-Gide®-Membranen zum Einsatz.
Bei der operativen Therapie von odontogenen Zysten waren 113 Mal augmentative
Maßnahmen erforderlich. Bei 53 Patienten wurde körpereigenes Material angewandt.
Bei 44 Patienten griff man auf allogene Produkte zurück, elfmal wurden xenogene
Produkte eingebracht. Bei fünf Patienten kamen autologe und allogene Materialien
gleichzeitig zum Einsatz. Bei der Therapie der nichtodontogenen Zysten wurde je
dreimal autologes bzw. allogenes Augmentativum zur Defektdeckung herangezogen.
Sowohl autologes (sechs Fälle), allogenes (vier Fälle) sowie xenogenes (ein Fall)
Knochenersatzmaterial kam bei der Therapie der nichtepithelialen Zysten zum Einsatz,
sodass diese alle operativ augmentiert wurden. Bei der Entfernung zweier
dysgenetischer Zysten musste jeweils auf autologen oder allogenen Knochen
zurückgegriffen werden.
3.9 Dauer des stationären Aufenthalts
Im Schnitt verweilten die Patienten 9,4 Tage im Universitätsklinikum. Frauen wiesen
eine stationäre Behandlungszeit von durchschnittlich 9,2 Tagen auf. Bei Männern
wurde eine durchschnittliche Verweildauer von 9,6 Tagen beobachtet. Der kürzeste
Aufenthalt wurde mit einem Tag, der längste mit 53 Tagen dokumentiert. Beim
Vergleich der unterschiedlichen operierten Zystenarten (odontogen, nichtodontogen,
nichtepithelial, dysgenetisch) konnte typabhängig keine Unterscheidung festgestellt
werden. Im Mittel zeigten sich Werte zwischen 7,7 und 9,7 Tagen. Am längsten wurden
im Schnitt Patienten mit KOT (10,3 Tage) stationär betreut.
40
3.10 Antibiotikatherapie
Intra- und postoperativ erfolgte bei 249 Patienten eine antibiotische Therapie.
Insgesamt wurden vier verschiedene chemotherapeutische Wirkstoffklassen
eingesetzt. Dabei können Betalaktam-Antibiotika und andere Chemotherapeutika
unterschieden werden.
Aus der Gruppe der Betalaktam-Antibiotika wurden Penicilline und Cefalosporine zur
Therapie herangezogen. Benzylpenicillin mit dem Wirkstoff Penicillin G wurde bei
einem Patienten, das Aminopenicillin Ampicillin in Kombination mit dem
Betalaktamase-Hemmer Sulbactam bei 82 Patienten angewandt. Cefalosporine
verabreichte man in 38 Fällen, davon das Cefalosporin der zweiten Generation
Cefotiam (3) und Cefalosporine dritter Generation, nämlich Cefotaxim (34) und
Ceftriaxon (1).
Die zweitgrößte Patientengruppe (78 Patienten) wurde mit Chemotherapeutika der
Gruppe der Gyrasehemmer (Chinolone) zweiter und dritter Generation antibiotisch
therapiert. Die Antibiotikatherapie erfolgte in 75 Fällen mit Levofloxacin (dritte
Generation), zwei Patienten erhielten Ofloxacin und ein Patient Moxifloxacin (jeweils
zweite Generation).
Dreiundzwanzig Patienten wurden mit Chemotherapeutika der Makrolid-, Lincosamid-
und Streptogramin-Gruppe (MLS-Gruppe) therapiert. Bei 22 Patienten wurde das
Lincosamid Clindamycin gewählt, in einem Fall kam Clarithromycin als Makrolid-
Wirkstoff zum Einsatz.
41
4 Diskussion
Das anteilige Auftreten odontogener und nichtodontogener Zysten bei Erkrankungen
des kraniofazialen Systems ist ein häufig anzutreffendes Krankheitsbild. Verschiedene
Studienergebnisse aus unterschiedlichen Ländern belegen die hohe Prävalenz. So
beschäftigten sich Jones et al. über einen 30jährigen Zeitraum mit dem Auftreten
odontogener Zysten. Bei 12,8 % der eingereichten Biopsien handelte es sich um
odontogene Zysten [91]. Eine ähnlich hohe Krankheitsrate beobachteten auch
Sharifian M.J. und Khalili M. bei ihren Untersuchungen innerhalb der iranischen
Bevölkerung. Eine Auswertung der histologischen Präparate bestätigte in 1227 (14,4 %)
von 8529 Fällen die Diagnose einer odontogenen Zyste [92]. Die Analyse der
histologischen Präparate aus einer anderen Studie von 1976 bis 2004 ergab in 10 % der
eingereichten Fälle odontogene Zysten [93]. Ähnliche Ergebnisse (11,5 % und 10,45 %)
wurden auch in Mexiko bzw. Brasilien gefunden [94, 95]. Daley T.D. gab 1994 für
Kanada sogar eine Prävalenz von 17,2 % an [96].
Vergleicht man das Auftreten zystischer Läsionen zwischen den Geschlechtern, ist eine
Bevorzugung des männlichen Geschlechts zu beobachten. Neukam und Becker geben
in ihren Aufzeichnungen zum Auftreten unterschiedlicher Zysten im Kiefer- und
Gesichtsbereich eine Prädisposition des männlichen Geschlechts an. Bei ihren
Untersuchungen zeigte sich ein Geschlechterverhältnis von 58 zu 42 % zwischen
Männern und Frauen [4]. Hoffmeister und Härle fanden bei ihrer Studie bei der
Untersuchung von 3353 Zysten einen ähnlichen Quotienten vor. Im Rahmen ihrer
Untersuchungen unterschieden sie zwischen odontogenen und nichtodontogenen
Zysten. Bei den odontogenen Zysten trat ein Verhältnis von 1:1,4 zwischen Frauen und
Männern auf und bei den nichtodontogenen Zysten eine Relation von 1:1,3 zwischen
Frauen und Männern auf [97]. Zu einem ähnlichem Ergebnis kamen auch Acikgöz et al..
In ihrer Veröffentlichung von Januar 2012 zeigte sich ein vermehrtes Auftreten von
Zysten im Kiefer- und Gesichtsbereich beim männlichen Geschlecht (53,8 zu 46,2 %)
[98]. Die genannten Beobachtungen decken sich mit der retrospektiven Auswertung
des hier untersuchten Patientenstamms. Im zugrundeliegenden Patientenkollektiv
42
waren ebenfalls vermehrt männliche Patienten (56,5 %) betroffen. In einigen Studien
wird die Vermutung geäußert, dass Männer ehr eine schlechtere Mundhygiene
aufweisen und regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen seltener wahrnehmen als
Frauen, wodurch das gehäuftere Auftreten inflammatorischer Zysten bei Männern
begünstigt würde [98-100].
Die meisten Erkrankungen (18,6 %) traten in der vorliegenden Studie
geschlechtsunspezifisch zwischen dem 11. und 20. Lebensjahr auf. Zwischen der
dritten bis sechsten Lebensdekade beobachtete man ein gleichbleibendes Auftreten
(14,4 bis 15,8 %). Somit wurden 79,3 % der Operationen zwischen der zweiten bis
sechsten Lebensdekade durchgeführt. Neukam und Becker beschreiben ebenfalls ein
gehäuftes Auftreten von Kieferzysten zwischen dem 20. und 50. Lebensjahr [2]. Ebenso
finden die gewonnenen Ergebnisse Übereinstimmung mit denen von Acikgöz et al.. Bei
seinen Untersuchungen zeigte sich, dass 82,4 % der diagnostizierten odontogenen und
nichtodontogenen Zysten innerhalb der zweiten bis fünften Lebensdekade, mit einem
Gipfel von 25,9 % im dritten Lebensjahrzehnt, auftraten. Ein vermehrtes Vorkommen
von odontogenen und nichtodontogenen Zysten zwischen dem zehnten und 60.
Lebensjahr mit einer Häufung im dritten Dezennium wurde auch in der brasilianischen
Bevölkerung beobachtet [101]. Auch weitere Studien aus Südamerika und Saudi-
Arabien belegen ein verstärktes Auftreten innerhalb des zweiten und dritten
Lebensjahrzehnts [102, 103]. In der Literatur schwanken die Angaben zum
durchschnittlichen Patientenalter zwischen 28 und 36 Jahren [92, 102-104]. Das
durchschnittliche Patientenalter zum Zeitpunkt der stationären Behandlung bei der
durchgeführten Studie betrug 39,3 Jahre (Frauen 36,6 Jahre, Männer 41,4 Jahre). Das
leicht erhöhte Durchschnittsalter des untersuchten Patientenstamms lässt sich durch
das gewählte Studiendesign erklären. Die gesammelten Daten beziehen sich auf
stationär behandelte Patienten. Die alleinige Diagnose einer Kieferzyste bedingt noch
keinen operativen Eingriff in Intubationsnarkose. Somit liegen weitere Faktoren
(zumeist Größe der zystischen Läsion, Allgemeinzustand und Medikation der
Patienten) vor, die eine Einweisung ins Klinikum bedingen. Vor allem die Einnahme von
gerinnungshemmenden Medikamenten, welche oftmals im fortgeschrittenen
43
Patientenalter beobachtet wird, veranlasst viele niedergelassene Kollegen zu einer
stationären Überweisung. Bei verwandten Studien werden die Ergebnisse allein aus
den Auswertungen der unterschiedlichen pathologischen Institute gewonnen,
unabhängig davon, ob eine ambulante bzw. stationäre Behandlung vorliegt. Die
Abnahme der Erkrankungen ab dem siebten Lebensjahrzehnt lässt sich zum einem
durch einen in dieser Altersgruppe zu beobachtenden stärker reduzierten Zahnbestand
erklären. Zum anderen ließe sich erklären, dass ältere Patienten vermehrt die
empfohlenen halbjährlichen Routineuntersuchungen nicht mehr regelmäßig
wahrnehmen, sodass periodisch angedachte Röntgenkontrolle oftmals nicht mehr
durchgeführt werden können und deshalb klinisch symptomlose Zysten unentdeckt
bleiben.
Die pathologische Aufbereitung der innerhalb der Studie entnommenen Biopsate
bestätigte in 67 % der Fälle odontogene, bei 27 % nichtodontogene Zysten.
Nichtepitheliale und dysgenetische Zysten wurden in 4 bzw. 1 % der Fälle entfernt.
Beim Vergleich der gewonnen Studienergebnisse ist eine Abweichung im prozentualen
Verhältnis zu erkennen. Fickling gibt eine Verteilung von 89,6 % odontogener zu 10,4 %
nichtodontogener Zysten an [52]. Weitere Studien zeigen eine noch geringere
Prävalenz (1,5 bis 3,2 %) nichtodontogener Zysten [98, 101, 104]. Zu berücksichtigen
ist, dass bei dem vorliegenden Patientengut Mukozelen als nichtodontogene Zysten
gelistet wurden, wohingegen die genannten Studien diese Zystenethnität nicht
beinhalten. Bei Nichtberücksichtigung dieses Zystentyps ergäbe sich in der hier
untersuchten Studie ein Verhältnis von 81,5 % odontogener zu 18,5 %
nichtodontogener Zysten. Das vermehrte Aufkommen nichtodontogener Zysten lässt
sich durch das vordefinierte Patientengut erklären. Die zum Vergleich dienenden
Studienergebnisse aus der Literatur stammen aus Analysen unterschiedlicher
pathologischer Institute, welche ein breites Spektrum an zugesandten Gewebeproben
beinhalten. Viele dieser Proben stammen auch von niedergelassenen Zahnärzten, die
im Praxisalltag im Rahmen kleinerer chirurgischer Eingriffe vorrangig odontogene
Zysten einsenden. Somit spiegelt die Auswertung des Probenpools die
durchschnittliche Verteilung innerhalb der Bevölkerung wider. Demgegenüber bezieht
44
sich die Analyse der hier gewonnen Studienergebnisse auf eine eng gefasste und
aufgrund der gewählten Studienparameter begrenzte Patientengruppe. Die Therapie
erfolgte zumeist bei großen Läsionen und Risikopatienten stationär in
Intubationsnarkose an einer Universitätsklinik. Die Entfernung nasopalatinaler Zysten,
lateraler und medialer Halszysten stellte somit einen überdurchschnittlichen Anteil im
Vergleich mit anderen Studien der Literatur dar.
Betrachtet man die Verteilung der unterschiedlichen odontogenen Zysten isoliert, so
ist die radikuläre Zyste die am häufigsten diagnostizierte odontogene Kieferzyste [2,
91, 105]. Unterschiedliche Langzeituntersuchungen belegen die Vorrangstellung dieser
Zystenart. Prockt et al. diagnostizierten im Zeitraum von 1985 bis 2005 einen Anteil
von radikulären Zysten an odontogenen Zysten von 72,5 % [95]. Einen ähnlich hohen
Wert (61 %) lieferte die retrospektive Untersuchung von Grossmann et al. [101].
Hierbei erfolgte die Auswertung der Präparate über eine Beobachtungszeit von 51
Jahren. Die Mehrheit der Untersuchungen gibt eine Häufigkeit radikulärer Zysten mit
48-55 % an [91, 93, 98, 106]. Die Auswertung der hier untersuchten Patientengruppe
weist die radikuläre Zyste ebenfalls als häufigste Kieferzyste mit einem prozentualen
Anteil von 37,6 % aus. Die gewonnen Studienergebnisse sind vergleichbar mit denen
von Mosqueda et al. (39,9 %) und Sharifian et al. (37,8 %), die ihre Ergebnisse auf die
Analyse von 856 bzw. 1227 Fälle stützen [92, 94]. Der in der vorliegenden Studie
ermittelte geringere prozentuale Anteil lässt sich dadurch erklären, dass die
Entfernung kleiner radikulärer Zysten zumeist ambulant durch den Hauszahnarzt bzw.
Kieferchirurgen erfolgt, und derartige Zysten aufgrund der Parameter des
Studiendesigns einen verhältnismäßig geringeren Anteil einnehmen.
In der Altersgruppe der 21 bis 30jährigen wurden die meisten radikulären Zysten
operativ entfernt. Diese Beobachtung deckt sich mit den Ergebnissen der Literatur,
welche ein vermehrtes Auftreten in der dritten und vierten Lebensdekade
widerspiegeln [92, 93, 98, 101]. Mehrheitlich wurden männliche Patienten (63 %) an
einer radikulären Zyste therapiert. Ebenso geben Tekkesin et al. in ihren
Beobachtungen über 2802 radikuläre Zysten eine höhere Männerrate an [104]. Auch
45
Meningaud et al. bestätigten ein Verhältnis von 1,7:1 zwischen Männern und Frauen
[107].
Vergleicht man die Angaben zur Lokalisation von radikulären Zysten, findet man
zumeist eine Bevorzugung des Oberkiefers (71,3-58,9 %) [91, 92, 98]. Die Entfernung
der meisten radikulären Zysten erfolgt im anterioren Bereich des Ober- und
Unterkiefers [91, 104]. Im vorliegenden Patientenstamm wurden mehrheitlich
Operationen im Unterkiefer (58,4 %) vorgenommen. Dies mag sich aus der Tatsache
ergeben, dass die Entfernung ausladender Zysten im Unterkiefer durch die enge
Lagebeziehung eine Verletzung des N. Alveolaris Inferior nach sich ziehen könnte. Vor
allem die dreidimensionale Diagnostik der Lagebeziehung zwischen Zahn, Zyste und
Nerv bedarf einer hohen technischen Ausstattung (DVT bzw. CT), welche zumeist
niedergelassenen Zahnärzten nicht zur Verfügung steht. Deshalb sind in dieser Studie
solcherart Fälle nach Überweisung an das Klinikum vermehrt aufgetreten: 82,2 % der
im Unterkiefer entnommenen Zysten standen in Nachbarschaft zum Nervus Alveolaris
Inferior.
Im Oberkiefer wurde dagegen eine vornehmliche Prävalenz des Front- und
Prämolarenbereiches in der Studie beobachtet. Verschiedene Autoren führen dieses
verstärkte Auftreten darauf zurück, dass vor allem aus ästhetischen Gründen Front-
und vordere Seitenzähne länger erhalten werden; zudem zeigt sich bei den Patienten
eine größere Bereitschaft, Schmerzen länger zu tolerieren, wenn dadurch ein Zahn
erhalten werden könnte [93]. Auch die kassenzahnärztlichen Richtlinien zur
Durchführung endodontischer Maßnahmen haben zur Folge, dass Molaren bei
gleichem Befund zumeist nicht Wurzelkanal behandelt, sondern extrahiert werden,
wohingegen bei Prämolaren und Frontzähnen zuerst ein Erhalt angestrebt wird, auch
wenn dies im Falle eines endodontischen Misserfolges eine Wurzelspitzenresektion mit
gleichzeitiger Entfernung einer radikulären Zyste nach sich ziehen könnte.
Am zweithäufigsten erfolgte die operative Entfernung eines keratozystischen
odontogenen Tumors (33,5 %). Dies deckt sich mit den Ergebnissen von Tekkesin et al.
und Koseoglu et al.. Bei beiden rangieren KOT im Vergleich der odontogenen Zysten
46
an zweiter Stelle (20,6 und 27 %) [104, 108]. Myoung et al. geben in ihren
Ausführungen über die histopathologische Auswertung von 256 KOT eine Männerrate
von ca. 60 % an [109]. Gleichsam geben weitere Autoren eine Prädisposition des
männlichen Geschlechts mit einem Verhältnis von 1,7:1 bis 1,38:1 zwischen Männern
und Frauen an [42, 43, 110]. Der höhere männliche Anteil (55,4 %) in der vorliegenden
Studie stimmt somit mit den Resultaten von Myoung et al. und Lam et al. überein [43,
109]. Das Auftreten eines KOT wurde innerhalb des 10. bis 88. Lebensjahres
beobachtet; das ermittelte Häufigkeitsmaximum liegt hierbei in der zweiten und
sechsten Lebensdekade, übereinstimmend mit den Ergebnissen von Acikgöz et al.,
Ochsenius et al. und Jones et al., welche ebenfalls ein Maximum in diesen beiden
Dekaden bestätigen [91, 93, 98]. Eine ähnliche Spannweite des Patientenalters
beobachteten auch andere Autoren, wobei die Angaben bzgl. des
Häufigkeitsmaximums zwischen dem zweiten und dritten Lebensjahrzehnt schwanken
[43, 101, 109-111].
Einigkeit besteht in dem vermehrten Auftreten des KOT im Unterkiefer. Bei einer
Studie der Universität Florida an 398 an KOT erkrankten Patienten traten 66,8 % der
zystischen Veränderungen im Unterkiefer auf [73]. Weitere Statistiken bestätigen das
bevorzugte Vorkommen im Unterkiefer [109, 110, 112]. Des Weiteren wurde weltweit
eine Häufung des KOT im Molaren- und Kieferwinkelbereich beobachtet [33, 110, 113,
114]. Im vorliegenden Fall wurden über 90 % der KOT im Unterkiefer entfernt. Auch
die vorrangige Lage im Molaren- und Kieferwinkelbereich (93,2 %) deckt sich mit den
Beobachtungen von Simiyu et al. Bei ihren Beobachtungen waren über 86,7 %, der im
Unterkiefer aufgetretenen KOT im posterioren Bereich lokalisiert [110]. Lam et al.
beobachtete, dass 92 % der Tumore distal der Unterkiefereckzähne auftraten [43].
Innerhalb der untersuchten Studie wurde das Auftreten im Oberkiefer sechsmal
beobachtet, nämlich viermal im linken Seitenzahnbereich und zweimal in der
Oberkieferfront. In der Literatur herrscht Uneinigkeit über die Häufigkeit der
beobachteten Lokalisationen innerhalb der Maxilla. Zum einen wird eine gleichmäßige
Verteilung zwischen dem Tuber- und Fontzahnbereich beschrieben [115]. Zum
47
anderen wird eine Prädisposition im posterioren Bereich beschrieben [33, 109, 111].
Ein vermehrtes Auftreten in der vorderen Oberkieferregion beobachteten Pindborg et
al., Panders et al. und Chow bei ihren Untersuchungen [116-118]. Eine Eingliederung
der gewonnen Ergebnisse in eine der drei genannten Gruppen ist aufgrund der
geringen Fallzahlen im Oberkiefer nicht möglich.
Der KOT zählt zu den Hauptsymptomen des Gorlin-Goltz-Syndroms. Bei 65 bis 75 % der
betroffenen Patienten tritt eine neoplastische Veränderung auf [85, 119]. Eine
Erkrankung am nävoiden Basalzellkarzinomsyndrom wurde im hier untersuchten
Patientenkollektiv in acht Fällen (12,3 %) mit dem Befund eines KOT dokumentiert. In
der Literatur wird eine Prävalenz von 1,4 bis 8,2 % für das Vorliegen eines Gorlin-Goltz-
Syndroms bei Auftreten eines KOT angegeben [44, 109, 110, 114]. Die hier leicht
erhöhte Rate lässt sich mit einem vordefinierten Patientenklientel erklären. In den zum
Vergleich herangezogenen Studien wurden zumeist Auswertungen der
histopathologischen Institute zu Grunde gelegt, sodass ein homogenerer Probenpool
entstand. Kleinere Zysten, vor allem in Assoziation mit retinierten Zähnen, werden
oftmals durch den Hauszahnarzt entfernt und eingesandt. Nicht selten werden KOT
fälschlicherweise zuerst nur röntgenologisch und klinisch als follikuläre Zysten
eingestuft und ohne besondere Maßnahmen ambulant entfernt und zur
pathologischen Kontrolle weitergeleitet. Bei dem vorliegenden Patientenklientel war
bei allen acht Patienten die Diagnose Gorlin-Goltz-Syndrom bekannt, deshalb wurden
diese zur Therapie an die Poliklinik überwiesen. Daraus ergibt sich der vergleichsweise
höhere Anteil an Syndrompatienten.
Das Auftreten von KOT wird bei Gorlin-Goltz-Patienten vor allem in den ersten
Lebensdekaden beobachtet [43, 87, 119, 120]. Lo Muzio gibt eine Erkrankungsrate von
51 % bei über 20-Jährigen Patienten an [121]. Eine Auswertung von Kimonis et al. von
105 Patienten mit Gorlin-Goltz-Syndrom ergab sogar, dass sich bei 75 % der
Betroffenen in den ersten beiden Lebensjahrzehnten ein KOT entwickelt [122]. Das
Durchschnittsalter des hier untersuchten Patientenklientels betrug 22,1 Jahre. Fünf der
48
acht Patienten besaßen ein Alter von zehn bis 20 Jahren (62,5 %). Die gewonnenen
Ergebnisse spiegeln somit die Angaben der Literatur wider.
Bei den odontogenen Zysten werden follikuläre in der Literatur meistens als
zweithäufigste Art geschildert [92-94, 106, 107]. Einige Autoren geben sie als
dritthäufigste odontogene Zystenentität an [104, 108]. Tekkesin et al. untersuchten
hierzu 5088 odontogene und nichtodontogene Zysten, wobei als häufigste Zysten
radikuläre gefolgt von dem KOT und an dritter Stelle follikuläre Zysten auftraten [104].
Bei der vorliegenden Untersuchung an der ZMK Würzburg rangiert die follikuläre Zyste
an dritter Stelle (22,2 %). Die beobachtete Häufigkeit von 22,2 % stimmt mit anderen
Studien überein. Für die follikuläre Zyste wird eine Prävalenz von 10,4 bis 33 %
angegeben, mit einer Häufung im Bereich zwischen 19 und 25 % [52, 92, 98, 99, 101,
104, 106]. Statistische Untersuchungen zeigen auch für diese Zystenentität eine
Prädisposition des männlichen Geschlechts. Das untersuchte Kollektiv weist ein
Verhältnis von 1,86:1 zwischen Männern und Frauen auf. Jones et al. untersuchten in
einer 30jährigen Studie 1292 follikuläre Zysten und beobachteten hierbei ein
identisches Geschlechterverhältnis [91]. Weitere Angaben zum Verhältnis zwischen
Männern und Frauen schwanken zwischen 1,2:1 bis 2,3:1 [98, 100, 102, 107]. Die Zahl
der untersuchten Fälle liegt in diesen Studien zwischen 122 und 156.
Einen altersbezogenen Häufigkeitsgipfel der follikulären Zysten beobachtet man
zwischen dem zweiten und vierten Lebensdezennium [123]. Das hier ermittelte
Durchschnittsalter der Patienten lag bei 40,5 Jahren, allerdings wurden die meisten
Eingriffe im fünften Dezennium vorgenommen. Das leicht erhöhte Durchschnittsalter
und das größte Patientenaufkommen bei den 41- bis 50-Jährigen deckt sich mit den
Beobachtungen von Jones et al.. Bei deren Untersuchungen kristallisierten sich ein
durchschnittliches Patientenalter von 41 Jahren und ein stetiger Anstieg von
Erkrankungen mit einem Gipfel in der fünften Lebensdekade heraus [91]. Mehrheitlich
findet sich aber ein gehäuftes Aufkommen follikulärer Zysten im zweiten und dritten
Lebensjahrzehnt [92, 93, 98, 102].
49
Follikuläre Zysten stehen entwicklungsbedingt in engem Kontakt zu noch nicht
durchgebrochenen Zähnen. Somit zeigt die anatomische Verteilungskurve ein
Maximum im Bereich des Kieferwinkels und der Eckzahnregion des Oberkiefers auf
[14, 91, 92]. Dies spiegelt auch die enge Korrelation zwischen den am häufigsten
retinierten und impaktierten Zähnen und operativ entfernten Gewebefehlbildungen
wider [123]. In 83,7 % der hier untersuchten Fälle wurden follikuläre Zysten im
Unterkiefer entfernt, wobei in 69,4 % Operationen im Kieferwinkel bzw. aufsteigenden
Ast vorgenommen wurden. Ähnliche Ergebnisse wurden auch in England (81,6 % im
posterioren Unterkiefer, 73,2 % im Bereich der Weisheitszähne) und der Türkei (79,5 %
im posterioren Unterkiefer) dokumentiert [91, 98]. Eine vermehrte Assoziation mit den
Eckzähnen des Oberkiefers konnte aufgrund der geringen Anzahl an Zysten im
Oberkiefer nicht nachgewiesen werden.
Als weitere odontogene Zystenentität traten Residualzysten (insgesamt sechs Fälle),
glanduläre odontogene Zysten und Eruptionszysten (je zwei Fälle) auf. Im
internationalen Vergleich wurden Residualzysten in 2,7-13,7 % der Fälle beobachtet
[94, 95, 98, 99, 102]. In der vorliegenden Studie wurden bei den odontogenen Zysten
3,1 % der Operationen an Residualzysten vorgenommen, je 1 % der Eingriffe erfolgte
aufgrund glandulärer odontogener Zysten und Eruptionszysten. Für die beiden zuletzt
genannten Zystenarten werden in der Literatur Werte zwischen 0,2 bis 0,8 %, bzw. 0,1
bis 5 % genannt [93, 95, 102, 106]. Die leicht erhöhte Prävalenz der glandulären
odontogenen Zysten ist aufgrund der geringen Anzahl nicht repräsentativ vergleichbar.
Vergleichbare Studien, welche sich ebenfalls mit dem Auftreten odontogener und
nichtodontogener Zysten beschäftigen, schließen Mukozelen gemäß der WHO-
Klassifikationen von 1992 bzw. 2005 als eigenständige Zystenentität aus, womit diese
dort nicht behandelt werden. Vielmehr wird deren Therapie oftmals als Gegenstand
des Fachgebietes der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde angesehen. Entsprechend der
WHO-Klassifikationen wurde in der vorliegenden Studie deshalb definitionsgemäß die
Ductus-Nasopalatinus-Zyste von den nichtodontogenen Zysten als die häufigste
genannt. Ductus-Nasopalatinus-Zysten traten in 3,9 % aller Fälle auf (9 Patienten);
50
innerhalb der nichtodontogenen Zysten nehmen sie einen Anteil von 11,3 % ein.
Bislang wurden nur wenige Studien über das Auftreten und die Therapie dieser
Zystenart durchgeführt, obwohl sie die am meisten beobachtete nichtodontogene
Zyste im Kieferbereich ist [124]. Grossmann et al. geben eine Prävalenz von 2,2 %
innerhalb odontogener und nichtodontogener Zysten an [101]. Bei Daley et al. ergab
die Auswertung von 7282 Zysten einen prozentualen Anteil von 4 % [96]. Ebenso wird
ein vermehrtes Auftreten bei Männern, vor allem in der vierten bis sechsten
Lebensdekade beschrieben [124, 125]. Swanson et al. fanden bei ihren
Untersuchungen über 334 Fälle gleichfalls eine Prädisposition für das männliche
Geschlecht und ein allgemeines Durchschnittsalter von 42,5 Jahren [126]. Im zugrunde
liegenden Patientenkollektiv ist eine deutliche Gewichtung zu Gunsten des männlichen
Geschlechts zu beobachten (acht männliche Patienten, eine weibliche Patientin),
gleichfalls wurde ein Durchschnittsalter innerhalb des fünften Lebensjahrzehnts
beobachtet (46,2 Jahre). Die gefundenen Ergebnisse decken sich daher mit anderen
wissenschaftlichen Beobachtungen.
Als häufigste nichtepitheliale Knochenzyste traten solitäre Knochenzysten auf. Die
Angaben bzgl. des Auftretens dieser seltenen Zystenart schwanken zwischen 0,2 bis
0,7 % [127, 128]. Bei einer Untersuchung von Brandt et al. kristallisierte sich ein junges
Patientenalter von durchschnittlich 16 Jahren heraus, wobei 94,7 % der zystischen
Läsionen im Alter von neun bis 27 Jahren beobachtet wurden [129]. Jend-Rossmann et
al. beobachtete ebenfalls eine deutliche Dominanz der solitären Knochenzyste in der
zweiten Lebensdekade (80 %) [130]. Ebenso gaben Kumar et al. ein vermehrtes
Auftreten zwischen dem elften und 20. Lebensjahr an[131]. Die Ergebnisse der eigenen
Studie zeigen eine ähnliche Situation. Bei den elf- bis 30-Jährigen wurden 87,5 % der
solitären Knochenzysten beobachtet. Lediglich ein Patient war älter als 40 Jahre. Das in
der Literatur beschriebene vermehrte Auftreten beim männlichen Geschlecht konnte
innerhalb des eigenen Patientenkollektivs nicht bestätigt werden [129]. Jend-
Rossmann et al. konnte in seiner Studie gleichfalls keine geschlechtsspezifische
Prädisposition zu Gunsten des männlichen Geschlechts belegen [130].
Übereinstimmung findet man im Bezug auf die zumeist im Unterkiefer diagnostizierte
51
Lokalisation der solitären Knochenzysten [2, 129, 130, 132]. Im untersuchten Kollektiv
waren zwei Zysten im Kieferwinkel und sechs Zysten im Korpus entfernt worden. Die
häufig in der Literatur geäußerte Vermutung, der Entstehung einer solitären Zyste
könnte ein Trauma vorausgehen, wurde bislang noch nicht wissenschaftlich belegt
[133]. Allerdings lässt die zumeist beobachtete Lokalisation im Unterkiefer den
Verdacht aufkommen, dass ein Trauma im Kindesalter im Kopf-Kinn-Bereich Ursache
sein könnte.
52
5 Zusammenfassung
Die vorliegende Arbeit umfasst alle Patienten (n=285), welche in den Jahren 1997 bis
2009 in der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie der
Julius-Maximilians-Universität Würzburg aufgrund einer Kieferzyste in Intubations-
narkose operiert wurden.
Als Grundlage der retrospektiven Auswertung dienten die Krankenakten der
behandelten Patienten, sowie die histologische Aufbereitung des pathologischen
Instituts Würzburgs. Ziel der Untersuchung war es, dass Auftreten und die Häufigkeit
von Kieferzysten am Universitätsklinikum zu dokumentieren und mit anderen Studien
zu vergleichen.
Innerhalb des 13jährigen Beobachtungszeitraums traten mehrheitlich odontogene
Zysten (67 %) auf. In 27 % der Fälle wurden nichtodontogene Zysten dokumentiert. Die
Therapie von nichtepithelialen und dysgenetischen Zysten erfolgte in 4 bzw. 1 % der
Fälle. Odontogene Zysten wiesen bei der hier durchgeführten Studie eine geringere
Prävalenz im Vergleich zum in der Literatur geschilderten Auftreten innerhalb der
Bevölkerung auf. Hingegen wurden nichtodontogene Zysten überdurchschnittlich
häufig diagnostiziert. Das Auftreten nichtepithelialer und dysgenetischer Zysten wurde
elf- bzw. dreimal beobachtet, sodass keine repräsentativen vergleichenden Aussagen
getroffen werden konnten.
Eine Prädisposition des männlichen Geschlechts zeigte sich auch in dem
zugrundeliegenden Patientengut. Das vermehrte Vorkommen von Kieferzysten
innerhalb der zweiten bis fünften Lebensdekade wurde ebenso bestätigt.
Innerhalb der unterschiedlichen Zystenentitäten wurde die odontogene radikuläre
Zyste am häufigsten diagnostiziert. An zweiter Stelle wurden KOT gefunden, gefolgt
von follikulären Zysten. Bei Vergleichen mit der Literatur besteht Übereinstimmung
darüber, dass radikuläre Zysten die am häufigsten entstehenden odontogenen Zysten
sind. Einige Autoren fanden bei ihren Untersuchungen eine umgedrehte Reihenfolge
zwischen KOT und follikulären Zysten als in der hier durchgeführten Studie vor.
53
Allerdings fanden sich auch Studien mit identischen Ergebnissen. Das Auftreten von
Residualzysten, glandulären odontogenen Zysten und Eruptionszysten wurde
entsprechend der in der Bevölkerung bekannten Verteilung beobachtet.
Mukozelen wurden in der hier durchgeführten Studie als nichtodontogene Zysten
gelistet. Allerdings fallen diese zystischen Veränderungen zumeist in den
Zuständigkeitsbereich der Hals-Nasen-Ohren-Ärzte, sodass in der Literatur keine
verwertbaren Angaben zum Vergleich gefunden wurden. Auf der Grundlage der WHO-
Klassifikation von 1992 und 2005 wurden als häufigste nichtodontogene Zysten
innerhalb des untersuchten Patientenstamms die Ductus-Nasopalatinus-Zysten
operiert. Als weitere Vertreter dieser Zystenart traten mediale und laterale Halszysten,
Retentionszysten, Ranulae, Zysten der Glandula Submandibularis, Zysten der
Kieferhöhlenschleimhaut, sowie Dermoid- und Epidermoidzysten auf.
Vorwiegend erfolgte die operative Entfernung der Zysten im Sinne einer Zystektomie.
Als weitere Operationsmethoden wurden Zystostomie und Zystantrostomie
angewandt, ebenso wurde die Kombination der beiden Methoden nach Partsch I und II
dokumentiert. Mehrheitlich wurde eine intraorale Schnittführung gewählt. Bei ca. der
Hälfte der untersuchten Patienten wurden augmentative Maßnahmen mit autologen,
allogenen bzw. xenogenen Materialien durchgeführt. Ein alleiniger primärer
Wundverschluss erfolgte bei Zysten mit einem Durchmesser von bis zu 10 mm. Bei
einer Zystengröße von 10-20 mm wurden xenogene Materialien in Kombination mit
autologen und allogenen eingesetzt. Autologe Knochentransplante aus dem Bereich
des Beckenkamms wurden ab einer Defektgröße von 20 mm verwendet. Größtenteils
erfolgte intra- und postoperativ eine antibiotische Therapie der Patienten.
54
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7 Abbildungs- und Tabellenverzeichnis
Tab. 1: Einteilung der Kieferzysten nach WHO……………………………..…………………..4
Tab.2: Übersicht über die Häufigkeit unterschiedlicher Zysten………………….…….4
Abb.1: Anzahl der Patienten je Altersgruppe am Tag der
Operation……………………………………………………………………………………………24
Abb.2: Geschlechtsspezifische Verteilung der Patienten innerhalb der
Altersgruppen zum OP-Termin……………………………………………………………25
Abb.3: Prozentuale Verteilung der unterschiedlichen Zystenentitäten
innerhalb des Patientenkollektivs……………………………………………………….25
Abb.4: Prozentuale Verteilung einzelner Zysten innerhalb der Gesamtzahl
odontogener Zysten……………………………………………………………………………28
Abb.5: Anzahl und prozentuale Verteilung der einzelnen unterschiedlichen
nichtodontogenen Zysten innerhalb ihrer Gesamtzahl………………………..32
Abb.6: Patientenanzahl (Geschlechtsunabhängig/-abhängig) je Altersgruppen
des an einer Mukozele operierten Patientenkollektivs………………………..33
Abb.7: Prozentuale Verteilung der angewandten Operationstechniken
innerhalb der Gesamtzahl odontogener Zysten…………………………………..36
Abb.8: Prozentuale Verteilung der angewandten Operationstechniken
innerhalb der Gesamtzahl nichtodontogener Zysten…………………………..38
8 Danksagung
Ich möchte mich bei folgenden Personen herzlich bedanken, die zum Gelingen dieser
Arbeit beigetragen haben:
Bei Herrn Professor Dr. Dr. A. Kübler, ärztlicher Direktor der Mund-, Kiefer- und
Plastischen Gesichtschirurgie der Universität Würzburg für die Möglichkeit, meine
Dissertation in seiner Abteilung zu erstellen.
Mein besonderer Dank gilt Frau Dr. Dr. Isabell Reuther und Herrn PD Dr. Dr. Tobias
Reuther für die interessante Themenstellung, die hervorragende Betreuung,
Hilfsbereitschaft und das Korrekturlesen.
Bei Herrn Spahn für die Hilfe und Unterstützung bei der statistischen Auswertung.
Besonders bedanken möchte ich mich bei meinen Eltern und meinem Bruder Dirk. Sie
haben mich jederzeit unterstützt, motiviert und standen mir liebevoll mit Rat und Tat
zur Seite.
Mein größter Dank gilt meinem Mann, Dr. Holger Roschlau. Er weiß wofür.
9 Lebenslauf
Meike Brigitte Baumgärtel
Familienstand: ledig
Geb.: 28.02.1986 in Hof/Saale
Eltern: Inge Baumgärtel
Rudolf Baumgärtel
1992-1996 von Pühel Grundschule, Tauperlitz
1996-2005 Schiller-Gymnasium Hof
2005 Abitur
2005-2010 Studium der Zahnheilkunde an der Julius- Maximilians-Universität
Würzburg
2010 Approbation
2010- 2011 Vorbereitungsassistentin in der zahnärztlichen Gemeinschaftspraxis
Dr. Karl Roschlau und Dr. Holger Roschlau in Nordhalben
2011-2013 Vorbereitungsassistentin in der Zahnarztpraxis Dr. Holger Roschlau in
Nordhalben
Feb. 2013 Niederlassung in der zahnärztlichen Gemeinschaftspraxis
Dr. Holger Roschlau und Meike Baumgärtel in Naila
