Aus der Klinik und Poliklinik für Orthopädie und

Aus der Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie

( Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. H. Merk )

der Medizinischen Fakultät der Ernst-Moritz-Arndt-Universität zu Greifswald

Thema: Die Behandlung der Hallux-valgus-Deformität – mittelfristige Ergebnisse nach

korrigierenden Osteotomien

Inaugural – Dissertation

zur

Erlangung des akademischen Grades

Doktor der Medizin

( Dr.med.)

der

Medizinischen Fakultät

der

Ernst-Moritz-Arndt-Universität

zu Greifswald

2005

vorgelegt von:

Gilbert Engel

geb. am: 03.05.1973

in: Eberswalde-Finow

2

Dekan: Prof. Dr. rer. nat. H. Kroemer, Greifswald

1. Gutachter: Prof. Dr. med. H. Merk, Greifswald

2. Gutachter: Prof. Dr. med. H. W. Neumann, Magdeburg

Datum der Disputation: 14.Dezember 2005; 16:30 Uhr

Ort, Raum: Klinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie,

Neubau, 3.Etage, Seminarraum

3

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung und Problemstellung 6

1.1 Die Anatomie des Fußes 9

1.1.1 Osteologie 9

1.1.2 Muskulatur 12

1.1.3 Gefäß-Nerven-Versorgung 14

1.1.4 Anatomische Besonderheiten am Großzehengrundgelenk 16

1.2 Die Hallux-valgus-Deformität 18

1.2.1 Definitionen 18

1.2.2 Äthiologie und Häufigkeit des Hallux valgus 20

1.2.3 Pathogenese 25

1.3 Die Therapie des Hallux valgus 27

1.3.1 Konservative Behandlungsansätze des Hallux valgus 27

1.3.2 Operative Verfahren zur Therapie des Hallux valgus 28

1.3.3 Die Entwicklung der Vorfußchirurgie in Deutschland 30

1.3.4 Die subkapitale v-förmige Osteotomie des Metatarsale I nach 31

Austin ( Chevron-Osteotomie )

1.3.5 Die diaphysäre z-förmige Schrägosteotomie des Metatarsale I 35

nach Meyer-Scarf ( Scarf-Osteotomie )

1.3.6 Die Akin-Osteotomie 38

1.3.7 Die Basisosteotomie ( closed wedge ) 39

1.3.8 Die komplexen Eingriffe am Metatarsale I 41

4

2. Patientengut und Methode 42

2.1 Patienten 42 2.2 Klinische Untersuchung und Auswertung 44 2.3 Datenerfassung und statistische Auswertung 46

2.4 Radiologische Untersuchung und Auswertung 47

2.4.1 Hallux-valgus-Winkel 47

2.4.2 Intermetatarsaler Winkel 48

3. Ergebnisse 49

3.1 Klinische Ergebnisse 49

3.1.1 Gesamtergebnis des A.O.F.A.S.-Score 49

3.1.2 Schmerzen 50

3.1.3 Funktion 51

3.1.4 Alignement 52

3.2 Ergebnisse der Einfachosteotomien am Metatarsale I 53

3.2.1 Gruppe der Austin-Osteotomien 53

3.2.2 Gruppe der Scarf-Osteotomien 54

3.2.3 Gruppe der Basisosteotomien 55

3.3 Ergebnisse der Komplexen Eingriffe am 1. Strahl 56

5

3.4 Röntgenologische Ergebnisse 57

3.4.1 Hallux-valgus-Winkel 57

3.4.2 Intermetatarsalwinkel 58

3.5 Stationäre Verweildauer 59

3.6 Operationsdauer 60

3.7 Komplikationen 61

3.7.1 Gruppe der Austin-Osteotomien 62

3.7.2 Gruppe der Scarf-Osteotomien 63

3.7.3 Gruppe der Basisosteotomien 64

3.7.4 Gruppe der Komplexen Eingriffe am Metatarsale I 65

3.8 Statistische Ergebnisse 67

4. Diskussion 68

5. Zusammenfassung 74

6. Literaturverzeichnis 76

7. Anhang 87

7.1 Lebenslauf 87

7.2 Eidesstattliche Erklärung 88

7.3 Danksagung 89

6

1. Einleitung und Problemstellung

Der Hallux valgus ist das wohl häufigste Problem in der orthopädischen Praxis in

Industriestaaten; vorwiegend bei Frauen, schon bei jungen Damen recht häufig, bei

älteren in städtischen Verhältnissen dann schon beinahe obligat. Die jungen

Patientinnen kommen eher wegen der Ästhetik zum Arzt, die älteren wegen Schmerzen.

In Dritte-Welt-Ländern und bei Kindern ist der Hallux valgus ausgesprochen selten

( Debrunner 2002 ).

Die allgemeinen Wandlungen der gesundheitlichen Wahrnehmung in unserer

Gesellschaft spiegeln sich auch in dem komplexen Thema der Vorfußchirurgie und im

speziellen in den Korrektureingriffen bei Hallux-valgus-Deformität wider. So ist

heutzutage nicht nur die klinische Beschwerdesymptomatik ein ausreichender Grund

zur operativen Korrektur eines Hallux valgus. Zunehmend ist auch der kosmetisch-

ästhetische Aspekt ausschlaggebend. Dieser zeigt sich zum einen in der Bereitschaft

auch bei wenig ausgeprägter Deformität sich einer Operation zu unterziehen und zum

anderen in dem sinkenden Alter der Patientinnen bzw. Patienten ( Debrunner 2002 ).

Du Vries vertritt die Auffassung, dass 50-70% der Erwachsenen in den zivilisierten

Gesellschaften Störungen des Fußes haben und etwa 90% davon den Vorfuß betreffen

( Du Vries 1959 ).

Das „ National Center of Health Statistics“ führte in den USA eine groß angelegte

Studie durch, mit dem Ziel, die Häufigkeit des Auftretens eines Hallux valgus zu

ermitteln. Dazu wurden 42 000 Haushalte und 134 000 Personen befragt. Im Ergebnis

lag eine Häufigkeit des Hallux valgus von 12,3% in der Gesamtpopulation vor. Das

Verhältnis weiblich – männlich betrug, ohne Berücksichtigung der Altersverteilung,

3,8:1. Mit zunehmendem Alter verschlechtert sich dieses Verhältnis zu ungunsten der

Frauen ( Bauer 1996 ).

Eine 10-Jahres-Statistik der Universität Chicago ergab, dass 88% der Hallux-valgus-

Operationen bei weiblichen Patienten mit einem durchschnittlichen Alter von 43,5

Jahren durchgeführt worden waren. Früher vermutete rassenspezifische Unterschiede

konnten nicht bestätigt werden ( Bauer 1996 ).

Auf der Suche nach der Ätiologie des Auftretens eines Hallux valgus kommt man

unweigerlich zu dem Thema der Auswahl des Schuhwerkes. So zeigten

übereinstimmende Untersuchungen in der internationalen Literatur, dass die Tatsache

des Schuhtragens oft der einzige Faktor war, der mit der Häufigkeit der Hallux-valgus-

7

Deformität einhergeht. Fook & Hodgson ( 1955 ) fanden bei der chinesischen

Bevölkerung eine Hallux-valgus-Deformität von 33% bei Personen die Schuhe tragen,

und vergleichsweise nur 1,9% bei barfuß gehenden Personen.

Fast man die epidimiologischen Untersuchungen zur Häufigkeit des Hallux valgus

zusammen, so scheint folgende Aussage zuzutreffen: Der Hallux valgus ist vor allem

eine Erkrankung der Schuhe tragenden Frau vom mittlerem Lebensalter an

(Bauer1996).

Da der Fuß im Stand und im Gang die gesamte Last des Körpers trägt, haben Vorfuß-

deformitäten eine beträchtliche funktionelle Bedeutung und eine suffiziente Korrektur

einen hohen Stellenwert. Die Entwicklung der Vorfußchirurgie zeigt, dass sich das

Wissen um die Pathomechanik des Fußes als Voraussetzung für effiziente

Behandlungsverfahren durchgesetzt hat. Als Beispiel sei hier nur die 1991 gegründete

Deutsche Assoziation für Orthopädische Fußchirurgie ( DAF ) als Sektion der

Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie ( DGOOC )

genannt. Sie verfolgt das primäre Ziel einer strukturierten Fort- und Weiterbildung auf

fußchirugischem Gebiet ( Fuhrmann 2001 ).

Mit Beginn des 20. Jahrhunderts stieg die Zahl der operativen Verfahren in so rasantem

Maße, dass bis heute weit über 100 Methoden zur operativen Korrektur des Hallux

valgus publiziert worden sind ( Magerl 1982, Wülker 1997 ).

Diese reichen von proximalen und distalen Osteotomien am Metatarsale I, Osteotomien

der Großzehengrundphalanx und Weichteileingriffen am Großzehengrundgelenk bis hin

zu Arthrodesen und Arthroplastiken des ersten Strahles.

Es ist schwierig, verschiedene Patienten mit einer Hallux-valgus-Deformität mit ein und

derselben Operationsmethode behandeln zu wollen, da sich Art und Ausprägung der

Fehlstellung bei verschiedenen Füßen stark unterscheiden. Welches Verfahren nun zur

Anwendung kommt, hängt daher von verschiedenen Faktoren ab. Der Umfang des

Eingriffes hängt nicht nur von dem Ausmaß der Beschwerden, vom Alter des Patienten,

dem anatomischen Ausgangszustand ( Gelenkflächenbeschaffenheit, Ausmaß der

Fehlstellung, Statik des Fußes ) und der Erwartungshaltung des Patienten ab, sondern

auch von der klinischen Erfahrung und der Ausbildung des Operateurs.

Das Ziel einer erfolgreichen Behandlung sollte ein möglichst genaue Rekonstruktion

der Anatomie und somit eine normale Funktion der Großzehe und des gesamten Fußes

sein, gleich für welche Methode man sich auch entscheidet ( Mann 1993 ).

8

Eines dieser vielen verschiedenen Verfahren zur Korrektur der Hallux-valgus-

Deformität ist die distale v-förmige Osteotomie des Metatarsale I nach Austin.

Diese auch als Chevron-Osteotomie bezeichnete Methode, die von Dale W. Austin

erstmals 1962 in den USA angewandt wurde, hat Anfang der 80er Jahre auch in Europa

Fuß gefasst ( Diebold 1997 ). Ihren Namen verdankt diese Operationsmethode der

Ähnlichkeit der nach proximal geöffneten V-förmigen Osteotomie mit dem auch als

„Chevron“ bezeichneten amerikanischen Militärabzeichen.

Ziel dieser Arbeit war es, die Ergebnisse einzelner Korrekturverfahren in der Hallux-

valgus-Chirurgie kritisch nachzuuntersuchen und die Frage zu klären, wie umfangreich

Hallux-valgus-Korrekturen sein müssen bzw. können.

Die Ergebnisse der zu vergleichenden Operationsverfahren wurden anhand einer

retrospektiven Studie belegt. Alle Patienten wurden an der Klinik und Poliklinik für

Orthopädie und Orthopädische Chirurgie der Universität Greifswald stationär operiert

und nachuntersucht.

Die Patienten wurden klinisch und radiologisch untersucht.

Unter Zuhilfenahme des 100-Punkte-Hallux-Metatarsophalangeal-Interphalangeal-

Score der American Orthopedic Foot and Ankle Society ( A.O.F.A.S. ) nach Kitaoka et

al. ( 1994 ) wurden alle Patienten postoperativ befragt und untersucht. Auf prä- und

postoperativen Röntgenbildern wurden die spezifischen Winkel ( Hallux-valgus-

Winkel, Intermetatarsale- Winkel ) ausgewertet.

Diese Arbeit zeigt nach einer Darstellung der Anatomie des Fußes und im speziellen des

Vorfußes, sowohl die Äthiologie und Pathogenese der Hallux-valgus-Deformität als

auch konservative und aktuelle operative Verfahren der Vorfußchirurgie.

Anschließend werden die Ergebnisse der Nachuntersuchung vorgestellt und diskutiert.

9

1.1 Anatomie des Fußes

1.1.1 Osteologie

Der Fuß besteht insgesamt aus 33 Gelenken, 26 Knochen, 114 Bändern und 20

Muskeln. Die 26 Knochen des Fußes werden aus 7 Fußwurzelknochen ( Ossa tarsi ), 5

Mittelfußknochen ( Ossa metatarsi I-V ) und 14 Zehenknochen ( Ossa digitorum pedis )

gebildet.

Am Fuß werden 3 hintereinander geordnete Abschnitte unterschieden: die Fußwurzel

( Tarsus ), der Mittelfuß (Metatarsus) und die Zehen ( Digiti pedis ).

Das obere Sprunggelenk ( OSG ) bilden gemeinsam das Sprungbein ( Talus ), das

Schienbein ( Tibia ) und das Wadenbein ( Fibula ). Die wichtigsten Bänder, die dieses

Gelenk stabilisieren, sind lateral die Ligg. talofibularia anterius et posterius und das Lig.

calcaneofibulare, medial das Lig. deltoideum (Partes tibiotalares et posterior, Pars

tibionavicularis und Pars tibiocalcanea). Das OSG ist ein Scharniergelenk, dessen

Querachse durch die Mitte der Sprungbeinrolle ( Trochles tali ) geht, an der Fibula die

Spitze des Außenknöchels ( Malleolus lateralis ) trifft und auf der Tibialseite distal des

Innenknöchels ( Malleolus medialis ) verläuft. Das OSG erlaubt die Plantarflexion

( Senkung der Fußspitze ) und die Dorsalextension ( Hebung der Fußspitze ) ( Lippert

1993 ).

Als queres Fußwurzelgelenk ( Articulatio tarsi transversa ) bezeichnet man die vordere

Kammer des unteren Sprunggelenkes und die Articulatio calcaneocuboidea

( Chopart`sche Amputationslinie ).

Die Ossa tarsi stehen untereinander durch so genannte Amphiarthrosen ( Ligg. tarsi

dorsalia ) in Verbindung, die nur kleinste Bewegungen zulassen und dienen mit ihrer

federnden Wirkung der Statik des Fußes.

Aus der Normalstellung des Fußes, wobei die Längsachse ( durch das Metatarsale II

und dem Calcaneus ) senkrecht zur Traglinie des Beines steht, kann der Fuß beim

Erwachsenen eine Plantarflexion von ca. 60°, eine Dorsalextension von ca. 45° und eine

Adduktion bzw. Abduktion von ca. 30° erreichen ( Debrunner & Hepp 1994 ).

Die Articulationes tarsometatarsales ( Lisafranc`sche Amputationslinie ) bilden den

Übergang von Mittelfuß zu Vorfuß. Das Metatarsale I bildet mit dem Os cuneiforme

mediale eines der Articulationes tarsometatarsales, nämlich das erste

Tarsometatarsalgelenk. Zwischen dem 1. und dem 2. Tarsometatarsalgelenk ist als

10

anatomische Struktur das Lisfranc-Ligament zu nennen, welches vom Os cuneiforme

mediale zur Basis des Metatarsale II zieht. Dieses Band spielt eine wichtige Rolle in

Bezug auf die Stabilität des Mittelfußes ( Potter et al. 1998 ).

Nach distal folgen die Grundgelenke Articulationes metatarsophalangeales I-V. Sie

erlauben eine aktive Beweglichkeit von ca. 70° Dorsalextension und ca. 40°

Plantarflexion ( Macinko 1994 ), wobei hier eine große individuelle Variabilität besteht

( Wülker 1997 ). Willkürliches Spreizen der Zehen ist nur in Streck- oder

Überstreckstellung möglich. Aktive Rotationsbewegungen lassen sich in den

Zehengrundgelenken nicht durchführen. Beim unbelasteten Fuß sind die

Metatarsophalangealgelenke leicht dorsalextendiert. In den Mittel- und Endgelenken der

Zehen ( Articulationes interphalangeales pedis ) besteht eine geringgradige

Plantarflexion ( Debrunner & Hepp 1994 ).

Pathologische Veränderungen des Fußes, wie z. B. Hallux valgus, Spreiz-, Knick-,

Senk- und Plattfuß, sind oft Auslöser für eine Vielzahl von Beschwerden, die sich an

den proximal gelegenen Skelett- und Gelenkabschnitten manifestieren. Fußdeformitäten

können den gesamten Haltungsaufbau stören und weitere Haltungsschäden verursachen

( Jerosch & Mamsch 1998 ).

11

Ossa tarsl [Tarsalia]

Sinus tarsi

Articulatio tarsi transversa

Os cuboideum

Ossa metatarsl [Metatarsalia] I-V

Ossa digitorum [Phalanges]

Phalanx med.II

Phalanx dist. II

Collum tali

Caput tali Os naviculare Tuberositas ossis navicularis

Os cuneiforme lat. Os cuneiforme'intermedium Os cuneiforme med. Articulationes tarsometatarsales Basis metatarsalis l

Caput metatarsale l

Basis phalangis prox. l

Caput phalangis prox. l

Basis phalangis dist. l

Calcaneus — — •

Proc. post, tali, Tuberculum lat, — —

Sulcus tendinis musculi flexorls hallucis longi

—— Proc. post. tali, Tuberculum med.

— Trochlea taliProc lat. tali — — — —

Tuberositas ossis metalarsalis V — —

Phalanx prox. II — — —

— — — Tuberositas phalangis dist. l

Abb. 1.1 Knochen des Fußes, Ansicht vom Fußrücken ( Sobotta 1993 )

12

1.1.2 Muskulatur

Die Muskulatur des Fußes wird zunächst in eine Extensoren- und eine Flexorengruppe

unterteilt ( Lippert 1993 ).

A) Extensorengruppe

Vordere Muskelgruppe ( Innervation N. peronaeus profundus )

- M. tibialis anterior

- M. extensor digitorum longus

- M. extensor hallucis longus

- M. peroneus tertius

Laterale Muskelgruppe ( Innervation N. peronaeus superficialis )

- M. peronaeus longus

- M. peronaeus brevis

Das Band der Extensorenmuskeln (Retinaculum musculorum extensorum) dient als

Führung der Extensorensehnen und liegt quer auf dem Fußrücken.

B) Flexorengruppe

Oberflächliche Schicht ( Innervation N. tibialis )

- M. triceps surae ( Mm. gastrocnemius et soleus )

- M. plantaris

Tiefe Schicht ( Innervation N. tibialis )

- M. tibialis posterior

- M. flexor hallucis longus

- M. flexor digitorum longus

- M. popliteus

Die Sehnen der tiefen Flexoren ziehen durch den Sulcus malleolaris zu ihren

Ansatzstellen und werden durch das Retinaculum musculorum flexorum am Knochen

entlang geführt.

13

Kurze Fußmuskeln

A) Fußrückenmuskeln ( Innervation N. peronaeus profundus )

- M. extensor hallucis brevis

- M. extensor digitorum brevis

B) Fußsohlenmuskeln

Muskeln der Großzehe

- M. abductor hallucis ( Innervation N. plantaris medialis )

- M. flexor hallucis brevis ( Innervation N. plantares medialis et lateralis )

- M. adductor hallucis ( Innervation N. plantaris lateralis )

Muskeln der Sohlenmitte ( Innervation Nn. plantares mediales et lateralis )

- M. flexor digitorum brevis

- M. quadratus plantae

- Mm. lumbricalis et interossei

Muskeln der Kleinzehe ( Innervation N. plantaris lateralis )

- M abductor digiti minimi

- Mm. flexor digiti minimi brevis et opponens digiti minimi

Die Plantaraponeurose ( Aponeurosis plantaris ) ist eine derbe sehnige Platte und reicht

vom Tuber calcanei bis zu den Zehenmittelphalangealen. Sie bildet mit den Septen der

plantaren Fußmuskeln, dem Fettgewebe und dem Fußskelett eine funktionelle Einheit.

Neben der Bildung des Fußgewölbes hat sie eine Schutzfunktion für die Gefäße und

Nerven gegenüber Druckeinwirkungen ( Platzer 1991 ).

14

1.1.3 Gefäß – Nerven – Versorgung

A) dorsales Gefäß – Nerven – Bündel

- A. dorsalis pedis

- Vv. dorsales pedis

- N. peronaeus profundus

B) mediales Gefäß – Nerven – Bündel

- A. plantaris medialis

- Vv. plantares mediales

- N. plantaris medialis

C) laterales Gefäß – Nerven – Bündel

- A. plantaris lateralis

- Vv. plantares laterales

- N. plantaris lateralis

Die arterielle Gefäßversorgung

Zwischen den Mm. interossei und dem M. add. hallucis liegt die distal konvexe

Fortsetzung der A. plantaris lateralis, der Arcus plantaris.

Hier gehen die Aa. metatarsalae plantares in die zugehörigen Intermetatarsalräume ab

und teilen sich in Höhe der verschiedenen Zehengrundgelenke in jeweils zwei Aa.

digitales plantares auf. Gleichzeitig geben sie je einen Ramus perforans anterior pedis

zu den dorsalen Metatarsalarterien ab. Das Großzehengrundgelenk bekommt von der A.

plantaris medialis zusätzlich noch eine Anastomose ( Saraffin 1993 ).

Das erste Metatarsale und das Metatarsophalangealgelenk erhalten ihre Blutversorgung

aus der A. metatarsalis dorsalis, der A. metatarsalis plantaris und dem Ramus

superficialis der A. plantaris medialis. Diese versorgen schließlich über kleine Äste und

kleinste Kapillaren das Periost und die Gelenkkapsel ( Shereff, Yang & Kummer

1987 ).

15

Das extraossäre Versorgungssystem ( A. metatarsalis dorsalis, A. metatarsalis plantaris

und der Ramus superficialis der A. plantaris medialis ) bildet den Zufluß für das

intraossäre Blutversorgungssystem des Metatarsale I, welches aus drei Quellen besteht:

1. dem periostalen arteriellen Gefäßsystem

2. der A. nutritia – perforiert das Metatarsale I zwischen dem mittlerem

und dem distalen Drittel

3. die Metaphysen- und Köpfchengefäße

( Resch, Stentström & Gustafson 1992, Saraffin 1993, Shereff, Yang & Kummer

1987 ).

Der venöse Abfluß

Er erfolgt über die tiefen Venen des Fußrückens, die mit den plantaren Venen des Fußes

und mit dem epifaszial gelegenem Rete venosum dorsale pedis in Verbindung stehen.

16

1.1.4 Anatomische Besonderheiten am Großzehengrundgelenk

Im Unterschied zu den anderen Zehen findet man am Metatarsophalangealgelenk der

Großzehe zwei plantare Sesambeine – Os sesamoideum mediale und Os sesamoideum

laterale. Sie liegen an der Unterseite des Metatarsale – I – Köpfchens jeweils in einer

Rinne. Diese längsgerichteten Rinnen sind voneinander durch einen abgerundeten

knöchernen Kamm ( Crista ) getrennt (Alvarez et al. 1984, Saraffin 1993).

Die Plantaraponeurose umschließt diesen sog. Sesambeinkomplex und verbindet ihn

nach distal mit der proximalen Phalanx ( Alvarez et al. 1984, Saraffin 1993 ).

Die Sesambeine liegen etwa auf gleicher Höhe und sind ungefähr gleich groß. Sie sind

miteinander verbunden durch das Lig. intersesamoidale und jeweils in der medialen (Os

sesamoideum mediale) und lateralen (Os sesamoideum laterale) Sehne des M. flexor

hallucis brevis eingelagert. Das mediale Sesambein ist mit dem Lig. sesamoideum

mediale, das laterale Sesambein mit dem Lig. sesamoideum laterale an den Epikondylen

des Metatarsaleköpfchens verbunden. Sie bilden zusammen mit den Ligg. collaterale

mediale et laterale des Metatarsophalangealgelenkes einen kräftigen Komplex um das

Metatarsophalangealgelenk ( Alvarez et al. 1984, Saraffin 1993 ).

Die lateralen Bandstrukturen ziehen distal fächerförmig plantarwärts und setzen an der

Basis der proximalen Phalanx an. Die Bänder der Sesambeine schließen sich jeweils

medial und lateral an der Plantaraponeurose an.

Die Seitenbänder geben dem Metatarsophalangealgelenk der Großzehe Stabilität, die

Sesambeine sind für die Führung in den plantarseitigen Rinnen des Metatarsale I

verantwortlich ( Alvarez et al. 1984 ).

Weitere Bestandteile des Sesambeinkomplexes sind das Lig. metatarseum transversum.

welches die Sesambeine zusätzlich am Köpfchen des Metatarsale II befestigt sowie das

Retinaculum extensorum, welches jeweils von dorsal nach plantar ziehend, die Basis

der Grundphalanx umspannt und den M. extensor hallucis longus dorsal an der Basis

der Grundphalanx in seiner Führung hält. Der M. extensor hallucis longus setzt

unterhalb dieses Retinaculum extensorum (engl. Hood ligament) an der dorsalen Basis

der Grundphalanx an ( Mann & Coughlin 1999 ).

Die Sehnen der Mm. abductor et adductor hallucis ziehen medial bzw. lateral der

Sesambeine an die Basis der Grundphalanx. Die Sehne des M. adducter hallucis wird

aus zwei Köpfen gebildet – Caput transversum und Caput obliquum. Sie setzt sowohl an

der Basis der Grundphalanx als auch am lateralen Sesambein an. Hinsichtlich

17

Vereinigungsort und –art des M. adductor hallucis bestehen zahlreiche Variationen

( Appel & Gradinger 1989 ).

18

1.2 Die Hallux – valgus – Deformität

1.2.1 Definitionen

Hallux valgus

Die Hallux–valgus-Deformität besteht aus einer Abweichung der Großzehe im

Grundgelenk nach lateral bei gleichzeitiger Innenrotation und evtl. bestehendem

Metatarsus primus varus, so dass klinisch das Bild eines Spreizfußes ( Pes transversus )

dargestellt wird. Dadurch kommen die Streck- und Beugesehen der Großzehe lateral

zum Metatarsophalangealgelenk zu liegen, was ebenso wie der Muskelzug des M.

adductor hallucis zur Deformität beiträgt ( Wanivenhaus 2001, Wülker & Schulze

1998 ).

Beim Hallux valgus liegt eine Vergrößerung des Hallux-valgus-Winkels über den

Normalwert von 8-20° vor ( Antrobus 1984, Boebel &Wolff 1960, Donick et al. 1960,

Durman 1957, Eulert & Mau 1986, Hardy & Clapham 1951, Kilmartin et al. 1991,

Piggott 1960 ).

Metatarsalgie

Sie besteht aus Schmerzen unterhalb der Metatarsalköpfchen, vor allem am zweiten und

vierten Strahl. Die Metatarsalgie ist ein häufiges Krankheitsbild, das als Folge des

Ungleichgewichtes zwischen den Belastungszonen Calcaneus, Metatarsale I und V

vorkommt. Die Metatarsalgie entsteht oft durch angeborene oder erworbene Verkürzung

des ersten Strahles ( Delagoutte & Mainard 1990, Mann 1993, Wülker & Schulze

1998 ).

Spreizfuß ( Pes transversus )

Der Spreizfuß ist häufig kombiniert mit einem Plattfuß. Er ist charakterisiert durch ein

eingesunkenes Gewölbe unter den Metatarsalköpfchen II-IV und einer Verbreiterung

des Vorfußes durch Abspreizung der Metatarsalia I ( Metatarsus primus varus ) und V.

Häufig findet sich eine Kombination mit einem Hallux valgus und Hammerzehen oder

Metatarsalgien infolge statischer Überlastung ( Wanivenhaus 2001, Wülker & Schulze

1998 ).

19

Abduktion/Adduktion

Die Abduktion ist gekennzeichnet durch eine Fußbewegung in der Horizontalebene

nach außen, die überwiegend im Bereich des Mittelfußes stattfindet. Die entgegen-

gesetzte Richtung ist die Adduktion ( Wülker & Schulze 1998 ).

Eversion/Inversion

Die Eversion ist gekennzeichnet durch eine Bewegung des Rückfußes nach außen.

Diese Bewegung findet im Subtalargelenk ( Articulatio subtalares ) statt. Die entgegen-

gesetzte Richtung der Bewegung nach innen wird als Inversion bezeichnet. Klinisch

wird die Eversion durch Auslenkung der Ferse bei fixiertem Unterschenkel geprüft

( Debrunner & Hepp 1994, Wülker & Schulze 1998 ).

Pronation/Supination

Die Pronation besteht aus einer Kombination von Eversion am Rückfuß

( Subtalargelenk ) und einer Abduktion am Mittelfuß ( Verwringung des Vorfußes

gegenüber dem Rückfuß ). Die entgegen gesetzte Bewegungsrichtung ist die

Supination. Am gesunden Fuß erreicht die Pronation ca. 15° ( Debrunner & Hepp 1994,

Wülker & Schulze 1998 ).

20

1.2.2 Äthiologie und Häufigkeit des Hallux valgus

Die Äthiologie eines Hallux valgus ist nicht eindeutig benennbar, sie ist ein

multifaktorielles Geschehen. Es bestehen Zusammenhänge mit dem gehäuften Auftreten

dieser Vorfußdeformität hinsichtlich des Geschlechtes ( weiblich > männlich ), des

Alters sowie des zu tragenden Schuhwerkes ( Mann & Coughlin 1999 ). Zur Diskussion

stehen des Weiteren der Spreizfuß, die Längenverhältnisse von Metatarsalia und

Großzehe, die Hypermobilität des ersten Tarsometatarsalgelenkes und der

Bindegewebszustand des Fußes. Jedoch ist jeder der genannten Gründe nicht zwingend

für die Ausbildung eines Hallux valgus.

Als alleinige Ursache für einen Hallux valgus kommen Pronationsfehlstellungen des

Fußes bei cerebraler Spastik, Arthritiden des Großzehengrundgelenkes bei z.B.

chronischer Polyarthritis oder Gicht, Traumata von Knochen und/ oder Weichteilen,

sowie der angeborene Hallux valgus in Frage.

Der Normalfuß ist vorn am breitesten, die Zehen bilden die gerade Fortsetzung der

Mittelfußknochen. Bei Kindern hat die Fußform daher noch eine Fächerform.

Fächerförmige Füße passen allerdings in keinen geschlossenen Konfektionsschuh für

Erwachsene und deshalb muß eine gewisse Abweichung der Großzehe nach lateral als

Begleiterscheinung der Zivilisation angesehen werden. Solange die Großzehe durch den

M. abductor hallucis noch aktiv abgespreizt werden kann ( im Kindesalter ), entsteht

kaum ein Hallux valgus. Im Erwachsenenalter ist dies jedoch nicht mehr möglich. Dem

Zug des M.adductor hallucis und dem Druck der Schuhspitze, welche die Großzehe in

Valgusstellung drängen, steht dann keine aktive Kraft mehr entgegen.

Trotz des großen Vorkommens in der weiblichen Bevölkerung verursacht der Hallux

valgus meistens keine oder nur geringe Beschwerden. Ein wichtiger Grund für den

Wunsch nach operativer Behandlung besteht in dem ästhetischen Makel ( Wülker

1997 ).

Allerdings sollte die Aussage, dass ein Hallux valgus keine oder nur geringe

Beschwerden verursacht, so nicht stehen bleiben. Es ist richtig, dass ein Hallux valgus

fast keine Beschwerden macht. Aber in Verbindung mit dem modischen Schuh klagen

die Patientinnen sehr wohl über Schmerzen.

Vorn spitz zulaufende Schuhe mit einem zu engen Vorfußbereich verbunden mit hohen

Absätzen, die den Fuß wie auf einer schiefen Ebene in die Schuhspitze drücken,

verhindern die natürliche Abrollbewegung des Fußes und stören die empfindliche

21

Muskelbalance, die den ersten Strahl und somit die Großzehe in achsengerechter

Stellung hält ( Wülker 1997 ).

Nun könnte man auf eine dem Problem angemessene Auswahl des Schuhwerks

verweisen, mit dem man zweifelsfrei eine Verringerung der Beschwerden erreichen

könnte. Dieser Rat widerspricht leider allzu oft dem modischen Empfinden der

Patientinnen. Die Folge von Modeschuhen auf die Entwicklung der Fußform und der

daraus resultierenden Hallux-valgus-Fehlstellung konnte in Untersuchungen bereits

belegt werden ( Creer 1938, Elmslie 1939, Craigmile 1953 ).

In zahlreichen Untersuchungen konnte nachgewiesen werden, dass auch die Vererbung

beim Auftreten eines Hallux valgus eine Rolle spielt. So konnten Hardy und Clapham

(1951) bei 63% ihrer Patienten eine positive Familienanamnese finden. Dem gegenüber

stand in dieser Untersuchung nur 1% der Probanden mit positiver Familienanamnese

ohne Fußbeschwerden. Ähnliche Ergebnisse konnten Mitchell (1958) mit 58% und

Glynn et al. (1989) mit einer 68%igen positiven Familienanamnese berichten. Bei 31

Müttern, deren Kinder eine Hallux-valgus-Deformität aufwiesen, wurden in 94% der

Fälle ein Ballen an der Großzehe gefunden werden ( Mann & Coughlin 1999 ).

Von dem vermehrten Auftreten der Kombination eines Hallux valgus mit einem

Spreizfuß wurde schon berichtet. In einer Reihenuntersuchung von 345

Gymnasialschülern im Alter zwischen 10 und 13 Jahren konnten Jerosch & Mamsch

( 1998 ) einen statistischen Zusammenhang zwischen einer Hallux-valgus-Deformität

und einem Spreizfuß nachweisen ( p<0,001 ).

Coughlin ( 1995 ) konnte, entgegen vielen anderen Veröffentlichungen, keine

statistische Relevanz zwischen dem juvenilen Hallux valgus und einem Pes planus

feststellen. Bestätigt wurde dies auch von Kilmartin, Barring & Wallace ( 1991 ). Mann

( 1999 ) schloß sich ebenfalls dieser Meinung an. Er veröffentlichte, dass bei Patienten

mit einem Pes planus zwar ein schnelleres Voranschreiten der Hallux-valgus-Deformität

zu verzeichnen ist, aber die Fußform keinen auslösenden Faktor für den Hallux valgus

darstellt.

Die Längenverhältnisse der Metatarsalia I und II werden ebenso als ein möglicher

Auslöser für einen Hallux valgus diskutiert. Der sog. Ägyptische Fußtyp (Abb. 1.3), bei

dem die Großzehe im Vergleich zur zweiten Zehe länger ist ( Index-plus-Variante ), soll

nach Meinung mehrerer Autoren zum Hallux valgus prädestinieren ( Boebel & Wolff

1960, Hardy & Clapham 1951, Lelièvre 1967, Nilsonne 1930, Sandelin 1924, Skinner

1932 ).

22

Im Gegensatz dazu steht der Griechische Fuß ( Abb. 1.4 ), bei dem die Großzehe im

Vergleich zur zweiten Zehe kürzer ist ( Index-minus-Variante ).

Neutralstellung nimmt hier der sog. Quadratfuß ( Abb.1.5 ) ein, der dadurch auffällt,

dass die Großzehe und die zweite Zehe gleich lang sind ( Index-plus-minus-Variante ).

Abb. 1.3 Ägyptischer Fuß

Abb. 1.4 Griechischer Fuß

23

Abb. 1.5 Quadratfuß

Im alten Ägypten scheint eine lange Zehe als Schönheitsideal gegolten zu habe,

während bei den altgriechischen Plastiken meist die zweite Zehe die längste ist. In

unseren Breiten sind häufig erste und zweite Zehe gleich lang ( Quadratischer Typ ).

Diese Unterschiede spielen nicht nur in der Kunstgeschichte, der Ästhetik und der Mode

eine erhebliche Rolle, sondern auch bei der Operationsindikation. Eine kurze Großzehe

sollte, wenn möglich, nicht noch weiter verkürzt werden. Bei einer überlangen

Großzehe wirkt sich eine Verkürzung hingegen eher günstig aus. Die fünf Zehen sollten

nicht nur einzeln, sondern müssen auch als eine harmonische Reihe betrachtet werden

( Debrunner 2002 ).

Eine Hypermobilität im ersten Tarsometatarsophalangealgelenk kann auch mit einer

größeren Hallux-valgus-Deformität einhergehen. Hinweis für eine bestehende

Instabilität in diesem Gelenk ist die Clavusbildung unter dem zweiten

Metatarsaleköpfchen als Folge von Fehlbelastung des Vorfußes durch dorsomediale

24

Abweichung des Metatarsale I ( Mann & Coughlin 1999 ). Auch andere Autoren

sprachen in diesem Zusammenhang von einem Hypermobilitätssyndrom des ersten

Strahls ( Morton 1928, Klaue, Hansen & Masquelet 1994 ). Allerdings besteht

dahingehend keine einheitliche Meinung in der internationalen Literatur.

Wanivenhaus ( 1988 ) schrieb z.B., dass sich nur eine geringe Beweglichkeit des

Tarsometatarsalgelenkes finden ließ. Die Beweglichkeit nehme alters entsprechend

degenerationsbedingt in Dorsalextension zu.

Die Beschwerdesymptomatik ist individuell unterschiedlich ausgeprägt und kann mit

anamnestischen, klinischen und radiologischen Befunden schlecht vereinheitlicht

werden.

Genaue Angaben zum Auftreten eines Hallux valgus sind nicht leicht zu treffen, da

schon bei der Definition eines Hallux valgus keine einheitlichen Kriterien bestehen. So

wird von einigen Autoren ein Hallux-valgus-Winkel zwischen 8 und 20° als

Normalwert angegeben ( Antrobus 1984, Boebel & Wolff 1960, Donick, Berlin, Block,

Costa, Fox & Martorana 1980, Kilmartin, Barring & Wallace 1991, Piggott 1960,

Durman 1957, Eulert & Mau 1986, Hardy & Clapham 1951 ).

Der Literatur kann man unterschiedliche Angaben zum Häufigkeitsverhältnis Frauen zu

Männern entnehmen: 2:1 ( Wilkins 1941 ), 3:1 ( Hewitt, Stewart & Webb 1953, Marwil

& Brantingham 1943 ), 4:1 ( Gudas & Marcinko 1994 ), 9:1 ( Steinböck 1993 ) und

15:1 ( Creer 1938, Hardy & Clapham 1951 ).

Man findet in der Literatur jedoch Übereinstimmung darin, dass der Hallux valgus mit

Beschwerdesymptomatik vor allem bei Frauen im jungen Erwachsenenalter auftritt.

Debrunner ( 1996 ) berichtet, dass bis zum 20. Lebensjahr bei ca. 15% der jungen

Frauen ein Hallux valgus auftritt. Craigmile ( 1953 ) konnte bei 16-järigen Mädchen

einen Anteil von 22% nachweisen.

Diskutiert wird als äthiologischer Faktor die bei Frauen häufiger vorkommende

Bandlaxität oder Bindegewebsschwäche, da ein Hallux valgus verstärkt bei diesen

auftritt.

Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis, wie z.B. chronische Polyarthritis

oder Psoriasisarthritis, können ebenfalls zur Entstehung eines Hallux valgus beitragen.

Entzündlich rheumatische Prozesse an den Gelenken, Bändern und Muskeln des Fußes

führen zu Bandinsuffizienzen, zu schmerz- und entzündungsbedingten Muskel-

athrophien sowie zur Destruktion von Sehnenanteilen mit daraus resultierendem

25

Funktionsverlust. Dieses führt zu einer gestörten Statik und veränderten Biomechanik

und letztlich zu einer Progredienz der Entstehung eines Hallux valgus ( Thabe 1997 ).

Weitere äthiologische Faktoren können Amputation der zweiten Zehe, Resektion des

Metatarsale-II-Köpfchens, Achillessehnenkontrakturen oder das Ehler-Danlos-Syndrom

sein ( Mann & Coughlin 1999 ).

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass viele begünstigende Faktoren existieren,

wobei erbliche Faktoren die Grundlage bilden und prädisponieren und äußere Faktoren

einen Hallux valgus entstehen lassen ( Debrunner 1996 ).

1.2.3 Pathogenese

Unabhängig von der eigentlichen Äthiologie entwickelt sich beim Hallux valgus ein

mechanisches Ungleichgewicht im Großzehengrundgelenk. Das Köpfchen des

Metatarsale I wird nach medial verlagert. In weiterer Folge weicht die Grundphalanx

der Großzehe nach lateral ab, wobei sowohl intrinsische als auch extrinsische Faktoren

eine Rolle spielen.

Die mediale Gelenkkapsel wird gedehnt, das Köpfchen des Os metatarsale I gleitet über

die Sesambeine nach medial, die Zugrichtung des M. extensor hallucis longus wird nach

lateral verlagert. Die Sehnenplatte des M. abductor hallucis wird nach plantar verlagert.

Die Deformität ist progredient. Durch die Lateralverlagerung der Sesambeine kommt es

zu einer Erosion der plantar gelegenen Crista intersesamoidea am Köpfchen des Os

metatarsale I, wodurch die weitere Lateralisierung der Sesambeine begünstigt wird. Da

die Zugkräfte sowohl der Beuger, als auch der Strecker der Großzehe dadurch lateral

des Mittelpunktes des Köpfchens des Os metatarsale I zu liegen kommen, wird der I.

Zehenstrahl destabilisiert ( Abb. 1.6 ). Die Belastungsverhältnisse beim Gehvorgang

ändern sich, es kommt zur Ausbildung einer Hyperkeratose medialseitig am

Großzehengrundgelenk ( Alvarez, Haddad & Gould 1984, Cralley, Mc Gonagle & Fitch

1976, Dykyi 1989, Hardy & Clapham 1951, Marcinko 1994, Mc Carthy & Grode 1980,

Rega & Green 1978, Scranton & Rutkowski 1980 ).

Die normale Gelenkanatomie ist gestört und in weiterer Folge ist mit dem Auftreten

degenerativer Veränderungen zu rechnen.

Durch die Valgisierung der Großzehe kommt es zudem zu einer Verdrängung der

übrigen Zehen. Durch diesen vermehrten interdigitalen Druck weichen die Zehen

entweder nach dorsal, manchmal auch nach plantar aus. Es bilden sich Hammer- und

26

Krallenzehen, die nicht selten durch den Druck im Schuh Clavi und Hautulzerationen

hervorrufen ( Wülker 1997 ).

Unabhängig von der im Einzelnen gewählten Operationstechnik ist darauf zu achten,

dass die oben beschriebene pathologisch veränderte Biomechanik normalisiert wird, um

das gestörte Gangbild wiederum zu verbessern, die Entstehung drohenden Arthrose zu

verhindern und die z. T. erheblich gestörte Kosmetik des Fußes zu beseitigen

( Kelikian 1965, Magerl 1982, Mann & Coughlin 1981, Marcinko 1994, Scranton &

Rutkowski 1980 ).

Abb. 1.6 Die Hallux-valgus-Deformität mit Varusbildung/ Pronation der

Großzehe, Pseudoexostose und Bursa ( Alvarez et al. 1984 )

Var

VARUS Ist METATARSAL BUNION

27

1.3 Die Therapie des Hallux valgus

1.3.1 Konservative Behandlungsansätze des Hallux valgus

Die Indikation zur konservativen Therapie wird sehr eingeschränkt gestellt und

meistens im Kindesalter während des Skelettwachstums angewandt. Oft wird damit die

Zeit überbrückt bis der Patient aus eigenem Entschluß die Entscheidung zur Operation

treffen kann ( Wülker 1997 ). Die Behandlung des Hallux valgus ist im jugendlichen

Alter meist eine rein konservative ( Hohmann 1951 ).

Teil der konservativen Behandlung sind u. a. Redressionsverbände, die sowohl die

Lateralabweichung, als auch die Pronation der Großzehe korrigieren ( Tab. 1 ).

Oder auch Orthesen wie z. B. die Hallux-valgus-Nachtlagerungsschiene, die die

Großzehe gerade ausrichtet und eine weitere Progression verhindert.

Die konservative Therapie beinhaltet auch die Behandlung eines oft begleitenden

symptomatischen Spreizfußes und der Metatarsalgie.

Bei Beschwerden helfen eine Zeit lang lokale antiphlogistische Applikationen,

ringförmige Polster, bei akuten bakteriellen Entzündungen evtl. auch lokale

Infiltrationen von Hydrokortison. Mit Einlagen allein verschwinden die Schmerzen

nicht. Weitgehende Beschwerdefreiheit erzielt man im Anfangsstadium praktisch immer

mit geeignetem Schuhwerk - vorne besonders weite Schuhe, seitliches Ausweiten des

Oberleders, offene Schuhe wie Sandalen usw. ( Debrunner 2002 ).

Die Kräftigung der Fußmuskulatur (Anspreizung der Großzehe) unter

krankengymnastischer Anleitung ist ebenfalls sinnvoll, wird aber oft nicht konsequent

durchgeführt.

28

1.3.2 Operative Verfahren zur Therapie des Hallux valgus

Der Erfolg einer Hallux-valgus-Chirurgie hängt von der Wahl einer geeigneten

Operationstechnik ab, die sich auf die spezifische anatomische Deformität beziehen

muß. Da nicht in allen Fällen einer Hallux-valgus-Deformität dieselben anatomischen

Veränderungen bestehen, darf nicht erwartet werden, dass mit einem Verfahren

sämtliche Formen der Deformität korrigiert werden können. Der Hallux valgus mit

Subluxation im Metatarsophalangealgelenk hat eine Weichteil- und eine knöcherne

Komponente, die beide korrigiert werden müssen, wenn man ein zufriedenstellendes

Ergebnis erwarten will. Die Weichteildeformität besteht in einer Kontraktur der

lateralen und einer Ausweitung der medialen Kapsel. Die knöcherne Deformität besteht

aus der Pseudoexostose und einer Vergrößerung des Intermetatarsalwinkels. Da ein

vergrößerter Intermetatarsalwinkel normalerweise mit einer – bis zu einem gewissen

Grad – fixierten Deformität einhergeht, ist die Osteotomie des Metatarsale meist

notwendig, um auf lange Sicht die Korrektur zu halten. Wenn die Osteotomie nicht

durchgeführt wird, ist mit einem Rezidiv der Deformität zu rechnen, da die fixierte

knöcherne Deformität nicht durch einen Weichteileingriff korrigiert werden kann. Beim

Hallux valgus kann in den Fällen der Weichteileingriff allein durchgeführt werden, bei

denen der Intermetatarsalwinkel nicht über 12° beträgt. Ist er jedoch größer, so ist die

proximale Osteotomie angezeigt. Wird nur ein distaler Weichteileingriff durchgeführt,

so resultiert bei einem Intermetatarsalwinkel von deutlich mehr als 12°-14° daraus eine

inkomplette Korrektur ( Mann & Coughlin 1991, Mann & Coughlin 1993, Mann,

Rudicel & Graves 1992 ).

29

Konservative Therapie

Therapiemöglichkeiten Indikationen Einlagen

Hallux-Nachtschienen

Krankengymnastik

Ringpolster

- Jugendlicher Patient vor Wachstumsabschluß

- Ältere Patienten mit absoluter Kontraindikation für

eine Operation oder als symptomatischer Therapie-

versuch

Operative Therapie

Therapiemöglichkeiten Indikationen

1. Gelenkerhaltende Eingriffe - nur ohne Grundgelenksarthrose

Weichteilkorrektur

OP nach McBride

- Hallux valgus mit Gelenkinkongruenz

- bei IMW I-II 12- 15° optional mit Basisosteotomie

- bei IMW I-II ab 15° obligat mit Basisosteotomie

subcapitale Osteotomie

Chevron-Osteotomie

Mitchell-Osteotomie

Kramer-Osteotomie

Hohmann-Osteotomie

- Hallux valgus bis 40° leichte Gelenkinkongruenz

- IMW I-II ab 12° mit Basisosteotomie

- bei distalem Gelenkflächenwinkel ab 10° mit

medialer Keilentnahme

Basisosteotomie - bei Metatarsus primus varus ab IMW 10-15°

optional und ab 15° obligat

Grundphalanxosteotomie nach Akin - bei Hallux valgus interphalangeales

2. nicht gelenkerhaltende Eingriffe - bei Grundgelenksarthrose

Tabelle 1 Übersicht der Therapiemöglichkeiten und ihren Indikationen in Abhängigkeit der klinischen und radiologischen Befunde (Wülker 1997), IMW= Intermetatarsalwinkel

30

1.3.3 Entwicklung der Vorfußchirurgie in Deutschland

Die Fußchirurgie in Deutschland wurde bereits zum Ende des 19. Jahrhunderts durch

die Einführung von Tenodesen und knöchernen Eingriffen zur Korrektur angeborener

und lähmungsbedingter Fehlstellungen vor allem nach Poliomyelitis maßgeblich

geprägt. Ziel waren die Wiederherstellung eines plantigrad belastungsstabilen Fußes

und der Verzicht auf externe Apparate. Zur gleichen Zeit wurden neben verschiedenen

Resektionsarthroplastiken zur Behandlung des Hallux valgus bereits gelenkerhaltende

Verfahren propagiert, die trotz engagiert geführter wissenschaftlicher Diskussionen

jedoch während der folgenden Jahrzehnte v. a. in Deutschland keine Verbreitung

fanden. Die Resektionsarthroplastiken stellten bis vor wenigen Jahren deshalb die

Standardversorgung in der Behandlung des Hallux valgus dar. Erst in den letzten Jahren

haben weitreichende Erkenntnisse auf äthio-pathogenetischem und biomechanischem

Gebiet zur Behandlung eines neuen Behandlungsalgorhythmus mit der Maßgabe des

Gelenkerhalts beim Hallux valgus geführt, was in Anlehnung an die historischen

Abläufe unverändert Anlass engagiert geführter Diskussionen gibt ( Fuhrmann 2001 ).

Diskussionen über geeignete Operationsmethoden zur Behandlung des Hallux valgus

werden seit mehr als 100 Jahren geführt ( Wolf 1988 ). 1877 war es Carl Hueter, der die

Resektion des ersten Mittelfußkopfes zur Behandlung der symptomatischen

Pseudoexostose des Hallux valgus propagierte und damit eine Methode vorstellte, die

bis zum heutigen Tag in der Behandlung komplexer rheumatischer Vorfußdeformitäten

einen Stellenwert besitzt. Charles Horace Mayo ( 1908 ) empfahl bei dieser

Operationstechnik die zusätzliche Interposition eines gestielten Bursalappens in den

Resektionsspalt. Die Entfernung der Grundgliedbasis und das Abmeißeln der

Pseudoexostose wurde 1886 von Bernhard Riedel und 1887 von Davis-Colley

angegeben. Sie beschrieben damit eine Operationstechnik, die sich gegenüber der

wenige Jahre später von William Lordan Keller und Max August Ludwig Brandes

( 1929 ) angegebenen Technik nur durch das Ausmaß der Resektion unterschied.

1918 trat bereits Karl Ludloff und 1925 Georg Hohmann engagiert für eine

gelenkerhaltende Therapie des Hallux valgus ein. Hohmann definierte bereits damals als

Ziele einer Hallux-valgus-Korrekturoperation die Beseitigung des Schiefstandes der

Großzehe, die Korrektur der pathologischen Abspreizung des I. Metatarsale, die

Wiederherstellung des Muskelgleichgewichts und die Korrektur des Spreizfußes. Diese

Aussagen haben bis zum heutigen Tag Gültigkeit.

31

1.3.4 Die subkapitale v-förmige Osteotomie des Metatarsale I nach Austin

( Chevron-Osteotomie )

Historischer Überblick

1881 beschrieb Reverdin die erste distale Metatarsalosteotomie. Nach Entnahme eines

Keiles mit medialer Basis richtete er die Gelenkflächen des Metatarsalköpfchens

senkrecht zum Schaft aus, um damit die laterale Abweichung der Zehe zu korrigieren.

Roux berichtete 1921 über eine zusätzliche Lateralverschiebung des

Metatarsalköpfchens, eine Methode, die später von Hawkins aufgegriffen und von

Mitchell stärker verbreitet wurde. Hohmann war 1923 der erste, der auf

biomechanischen Überlegungen aufbauend, sowohl eine Kippung als auch eine nach

lateral und nach plantar gerichtete Verschiebung des Köpfchens propagierte.

Daraus entwickelte sich die Verschiebung des Metatarsalköpfchens nach lateral entlang

einer v-förmig angelegten Osteotomie. Dieses proximal geöffnete „v“ im Köpfchen des

Metatarsale I wird wegen seiner Ähnlichkeit zu dem v-förmigen Militärabzeichen

(Gefreitenwinkel, auch v-förmige Holzverbindung in der Zimmerei) als „Chevron“

bezeichnet. Gegenüber den bisherigen subcapitalen Osteotomien zeichnet sich die

Chevron-Osteotomie durch eine verbesserte Stabilität aus und wurde 1962 von Austin

erstmals angewandt. 1967 trat Austin mit seiner seit 1962 angewandten Methode im

Rahmen einer Tagung der American Academy of Orthopedic Surgeons zum ersten Mal

an die Öffentlichkeit. Ab 1979 popularisierte Johnson die v-förmige Osteotomie als

Chevron-Osteotomie. 1981 veröffentlichte Austin gemeinsam mit Leventen eine

Publikation über eine horizontal gerichtete v-förmige Verschiebeosteotomie des

Metatarsalköpfchens für Hallux valgus und primus varus.

Indikation

Die Indikation für die Korrektur des Hallux valgus durch einen distalen

Weichteileingriff mit proximaler Metatarsalosteotomie ist bei einer Hallux-valgus-

Deformität gegeben, bei der die proximale Phalanx nach lateral auf dem

Metatarsalköpfchen subluxiert ist. Hinsichtlich des Intermetatarsalwinkels und des

Hallux-valgus-Winkels werden unterschiedliche Angaben gemacht. Laut Austin und

Leventen wird die Einschränkung zur Operation bei einem Intermetatarsalwinkels von

32

< 15° und einem Hallux-valgus-Winkel von < 30° angegeben ( Austin & Leventen

1981, Coughlin 1995, Hattrup & Johnson 1985, Mann & Coughlin 1981, Mann 1993 ).

Es werden von anderen Autoren aber auch höhere Winkelangaben, wie ein

Intermetatarsalwinkel < 16° und ein Hallux-valgus-Winkel < 40° vertreten (Cracchiolo

1993, Elleby et al. 1994). Steinböck ( 1996 ) spricht sogar von Intermetatarsalwinkel

>20° und Hallux-valgus-Winkel >50°.

Operative Technik

Der Hautschnitt verläuft längs 1 cm medial der Sehne des M. extensor hallucis longus.

Er beginnt 1 cm distal des Gelenkspaltes und wird 4- 5 cm nach proximal geführt. Die

Haut und Subcutis wird einschließlich der Gleitschichten und des dorsomedialen

Gefäßnervenbündels mittels Präparierschere medial nach plantar abpräpariert und die

Kapsel des Großzehengrundgelenkes bis zur Einstrahlung der Sehne des M. abductor

hallucis dargestellt. Lateral wird die Gelenkkapsel unter Schonung der Sehnenscheide

des M. extensor hallucis longus und des dorsolateralen Gefäßnervenbündels dargestellt.

Zunächst wird das laterale Release durchgeführt: Am proximalen und distalen

Wundrand wird nun je ein 12 mm breiter Faraboeuf- Haken mit seinem Blatt in

Längsrichtung des Intermetatarsalraumes tief eingesetzt und um 90° gedreht. Dadurch

wird der Intermetatarsalraum gespreizt und der laterale Anteil der Gelenkkapsel nach

Durchtrennung von lockerem Bindegewebe sichtbar gemacht. Der distale Wundhaken

soll distal des Gelenkspaltes, der proximale proximal des tiefen intermetatarsalen

Querbandes (Lig. metatarseum transversum profundum) sitzen. Die Sehne des M.

adductor hallucis wird an ihrem Durchtritt zwischen dem tiefen und dem

oberflächlichen Blatt des intermetatarsalen Ligaments durchtrennt. In Höhe des

Gelenkspaltes wird die Kapsel quer durchtrennt, bis eine Varisierung von 30° möglich

ist. Dabei wird auch der Ansatz der Adductorsehne an der Grundphalanx abgelöst.

An der Medialseite wird die Kapsel im dorsalen Drittel längs gespalten und in

Gelenkspalthöhe rechtwinklig nach kaudal absteigend zu einer L-förmigen Inzision

ergänzt. Der Längsschnitt wird nach proximal ca. 3 cm auf das Periost fortgesetzt. Das

Periost wird von dieser Inzision aus mit einem scharfen Raspatorium unter Schonung

der Gelenkkapsel abgeschoben. Nach Einführen von Phalangealhebeln in das Gelenk

wird die mediale Pseudoexostose sparsam abgetragen.

33

In Vorbereitung für die Osteotomie wird ein 1,8-mm-Kirschner-Draht in den

Mittelpunkt eines imaginären Kreises ( Abb. 1.7 ), den das Köpfchen bildet, senkrecht

zur Längsachse des Metatarsale I gebohrt. Der Draht markiert die Spitze des V und

dient als Visier beim Schneiden der Osteotomie. Das Sägeblatt wird parallel zum

Kirschner-Draht gehalten, der plantare Osteotomieschenkel zielt auf einen Punkt

proximal der Einstrahlung des Periosts in den Hals des Metatarsale I. In einem Winkel

zwischen 60 und 45° zum plantaren wird der dorsale Schenkel der Osteotomie

geschnitten.

Abb. 1.7 Operationsskizze zur Festlegung der Osteotomie nach Austin

Unter Zug an der Zehe mit der einen und Fixierung und Abduction des

Metatarsalschaftes mit der anderen Hand wird das Fragment mit dem Daumen nach

lateral verschoben und nach proximal eingestaucht. Die Lateralisierung beträgt je nach

Bedarf bis zur halben Schaftbreite.

Abb. 1.8 Osteotomie nach Austin präoperativ ( links ) und postoperativ ( rechts )

34

Die Osteosynthese erfolgt idealer Weise mittels kanülierter Schrauben mit zwei

Gewindesteigungen, die eine sehr stabile Osteosynthese ermöglichen ( Abb. 1.8 ).

Der medial überstehende Teil des Metatarsale I wird mit der oszillierenden Säge

entfernt.

Der Verschluß der Kapsel beginnt mit einer quer verlaufenden nicht resorbierbaren U-

Naht der Stärke 1, welche die v-förmige Osteotomie überquert und nahe dem

Sesambein verläuft. Die überschüssigen Kapselanteile werden abgetragen und der

Verschluß der Gelenkkapsel mit resorbierbarem Material der Stärke 0 fortgesetzt. Für

die Hautnaht wird ein monofiler Kunststoffaden der stärke 4,0 verwendet ( Steinböck

1996 ).

Nachbehandlung

Mit aktiven Bewegungsübungen wird am Operationstag begonnen. Der Verband wird,

wenn nicht anders notwendig, am 2. postoperativen Tag gewechselt. Die Entfernung der

Drainage erfolgt ebenfalls am 2. postoperativen Tag. Die Mobilisierung erfolgt unter

Entlastung der operierten Extremität. Ab dem 2. postoperativen Tag wird das Tragen

des Vorfußentlastungsschuhes angewöhnt. Die Entfernung des Nahtmaterials wird um

den 10. postoperativen Tag vorgenommen. Die Röntgenkontrolle nach 4 Wochen

entscheidet darüber, ob auf den Vorfußentlastungsschuh verzichtet und dem Patienten

das Tragen von Sportschuhen oder Sandalen erlaubt werden kann.

Alle Patienten erhalten eine antiphlogistische und analgetische Standardtherapie mit

Imbun® retard ( Ibuprofen, Merckle GmbH, Deutschland ) und Tramal®

( Tramadolhydrochlorid, Grünenthal GmbH, Deutschland ) sowie eine low-dose

Heparinisierung mit Fragmin® P forte ( Dalteparin-Natrium, Pfizer Pharma GmbH,

Deutschland ) für 4 Wochen. Die weitere Medikation erfolgt bedarfsadaptiert.

Ab dem 1. postoperativen Tag wird eine aktive und passive Beübung des

Großzehengrundgelenkes durchgeführt. Ab dem 14. postoperativen Tag ist in den

meisten Fällen eine Lymphdrainage erforderlich gewesen.

35

1.3.5 Die diaphysäre z-förmige Schrägosteotmie des Metatarsale I nach Meyer-Scarf

( Scarf-Osteotomie )

Die diaphysäre Korrekturosteotomie in Form der Scarf-Osteotomie für die Behandlung

einer Hallux-valgus-Deformität, die auf die Idee von Meyer ( 1926 ) zurückgeht, wurde

von Weil in Amerika und Barouk ( 1992 ) in Europa popularisiert ( Abb. 1.9 ).

Abb. 1.9 Osteotomie nach Scarf präoperativ ( links ) und postoperativ ( rechts )

Das laterale Release erfolgt wie beschrieben ( Abschnitt 1.3.4 ) über einen

dorsomedianen Zugang, der dann auch für die Osteotomie genutzt wird.

Nun erfolgt medial des MT I über der Pseudoexostose die sorgfältige Präparation der

Kapsel. Gegebenenfalls ist eine Bursektomie vorzunehmen. Je nach Ausmaß der

Fehlstellung kann eine ovaläre Kapselexision vorgenommen werden. Unter leichtem

axialem Zug kann der Gelenkbinnenraum inspiziert werden. Bedarfsweise ist eine

Synovialektomie durchzuführen. Mit einem von distal nach proximal gerichtetem

Meißelschlag wird die Pseudoexostose abgetragen und mit einem Luer geglättet. Bei

Präparation des MT-I-Köpfchens ist der plantare und laterale Übergang zur Metaphyse

zu schonen, da die Gefäßversorgung des Köpfchens über den medialen und lateralen

Ast der intermetatarsal verlaufenden Arterie und der medialen plantaren Arterie erfolgt.

Die Präparation entlang des proximal plantaren Anteils des Metatarsus I dagegen ist

eher unkritisch.

36

Zur Markierung der Scarf-Osteotomie erfolgt die Einbringung von zwei parallelen 1,4

mm Kirschner-Drähten in die Diaphyse des Metatarsus. Der distale Draht soll in der

Sagittalebene ein Drittel des Metatarsaledurchmessers von der Streckseite aus

markieren und der proximale Kirschner-Draht ein Drittel des Metatarsaledurchmessers

von plantar aus. Die Positionierung der Markierungskirschnerdrähte ist entscheidend,

um Eckpunkte für die gewünschte Korrektur vorgeben zu können. Die Drähte sollen in

der dorsoplantaren Ebene etwa rechtwinklig zur Ausrichtung des Metatarsus II in den 1.

Strahl eingebracht werden. Die Plantarisierung des distalen MT-I-Fragments kann durch

eine nach plantar gerichtete Kirschnerdrahtmarkierung erreicht werden. Die Verkürzung

erfolgt durch die zum lateralen Fußrand gerichtete Position der Kirschnerdrahtspitzen

( Abb. 1.10 ).

Abb. 1.10 Skizze der Korrekturmöglichkeiten mit der Osteotomie nach Scarf

Unter fortlaufender, jedoch sparsamer Spülung ist mit einer feinen oszillierenden Säge

die z-förmige Osteotomie entlang der Kirschnerdrahtmarkierung vorzunehmen.

Insbesondere proximal ist auf eine vollständige Kortikotomie der lateralen MT-I-

Kortikalis zu achten. Ggf. kann mit einem feinen Lambotte-Meißel nachgearbeitet

werden. Die Länge der Osteotomie sollte etwa ¾ der gesamten Länge des Metatarsus

betragen, um nach Verschiebung und etwaiger Rotation stabile kortikale und spongiöse

Flächen aufeinander stellen zu können. Die ausreichend lange Osteotomie ist ein gutes

Präventiv gegen das Risiko des so genannten „troughing“, dem Eintauchen harter

kortikaler Kanten in die weiche Spongiosa ( Coetzee 2003 ).

37

Mit den nun vorliegenden Fragmenten sind weitestgehend alle Korrekturen

durchführbar. In Abhängigkeit von der präoperativ durchzuführenden Analyse der

Deformität können folgende Verschiebungen durchgeführt werden:

Insbesondere bei milden Fehlstellungen ist die Lateralisation des Fragments in der

Regel ausreichend. In ausgeprägten Fällen wird das Ausmaß der Verschiebung lediglich

von der minimal erforderlichen Kontaktfläche der beiden Metatarsalfragmente limitiert.

Die Rotation des distalen Fragmentes zum Ausgleich eines pathologischen DMAA

erfolgt durch eine Lateralschwenkung des proximalen Schenkels des Gelenk tragenden

Metatarsalfragmentes und ist bis zu einer Korrektur von ca. 20° möglich ( Coughlin

1997 ). Dabei ist zu beachten, dass Rotationskorrektur und Lateralisationskorrektur sich

gegenseitig beeinflussen können.

Die Plantarisierung des distalen Fragmentes ergibt sich durch die Richtung der

horizontalen Sägeschnittführung. In der Regel ist die erreichbare Plantarisierung

ausreichend, um eine Metatarsalgie des 2. Strahls suffizient behandeln zu können. Eine

Elevation wird nur ausnahmsweise bei einer gleichzeitig bestehenden Hohlfuß-

Fehlstellung erforderlich sein.

Die Verkürzung des ersten Strahls wird durch die Richtung der schrägen transversen

Osteotomien oder durch Resektion einer entsprechenden Knochenscheibe erreicht.

Die korrigierende Verschiebung des distalen MT-I-Fragmentes erfolgt dosiert manuell,

ggf. unter Zuhilfenahme einer Backhaus-Klemme.

Die Osteosynthese erfolgt idealer Weise mittels kanülierter Schrauben mit zwei

Gewindesteigungen, die eine sehr stabile Osteosynthese ermöglichen.

Der medial bestehende knöcherne Überstand wird mit der oszillierenden Säge geglättet.

Die Kapsulodese erfolgt in Korrekturposition mit einem 2,0er resorbierbaren Faden in

Rückstichtechnik. Die korrekte Zugrichtung des M. abductor hallucis muß überprüft

werden, ggf. ist eine zusätzliche Raffung erforderlich. Bei Weichteilversorgung ist

peinlichst darauf zu achten, dem im streckseitigen Aspekt der Wunde verlaufenden

sensiblen Nervenast nicht zu schädigen oder mit der Naht zu erfassen ( Sabo & Buchner

2004 ).

Die Nachbehandlung ist identisch wie unter Abschnitt 1.3.4 beschrieben.

38

1.3.6 Die Akin-Osteotomie

Bei Vorliegen eines zusätzlichen Hallux valgus interphalangeales erfolgt eine

Erweiterung des Hautschnittes nach distal über den proximalen Anteil des

Grundgliedes. Die suprabasale Osteotomie wird sparsam deperiostiert. Ein vollständiges

Umfahren mittels Hohmann-Hebeln ist in der Regel nicht notwendig. Mit der feinen

oszillierenden Säge wird ein medialbasiger schmaler Keil reseziert. Nach Möglichkeit

soll die laterale Kortikalis nicht osteotomiert werden, solange keine ausgeprägte MT-I-

Verkürzung erforderlich ist. Die Osteosynthese kann entweder mit einem zuggurtenden

Varisationstaple ( Abb. 1.11 ) oder mit einer eingebrachten Kompressionsschraube

erfolgen ( Sabo & Buchner 2004 ). Die Nachbehandlung ist identisch wie unter

Abschnitt 1.3.4 beschrieben.

Abb. 1.11 Osteotomie nach Akin präoperativ ( links ) und postoperativ ( rechts )

39

1.3.7 Die Basisosteotomie des Os metatarsale I

Durch einen separaten Hautschnitt wird die Basis des Metatarsale I dorsomedial

dargestellt. Dabei ist die Sehne des M. extensor hallucis longus zu schonen. Hohmann-

Haken werden medial und lateral eingesetzt. Die Osteotomie erfolgt 1 cm distal zum

Gelenk zwischen Os metatarsale I und Os cuniforme I, letzteres kann mit dem Skalpell

deutlich getastet werden. Die Osteotomie mit der oszillierenden Säge erfolgt an der

medialen Kortikalis, die laterale Kortikalis bleibt erhalten. Nach Keilexzision ( closed

wedge ) wird die Osteotomie mit zwei Barouk-Schrauben stabilisiert, die von distal-

dorsal nach proximal-plantar oder gekreuzt eingebracht werden ( Abb. 1.12 ).

Abb. 1.12 Basisosteotomie, präoperativ ( links ) und postoperativ ( rechts )

Mit 2-3 kräftigen resorbierbaren Nähten im ersten Interdigitalraum wird die mediale

Kapsel des ersten Metatarsophalangealgelenkes deutlich proximal zum Gelenkspalt

gefasst. Lateral liegt die Naht im proximalen Anteil der Kapsel des

Metatarsophalangealgelenkes der zweiten Zehe. Der Metatarsus primus varus wird -

evtl. zusätzlich zur Basisosteotomie - reponiert, wenn diese Nähte geknüpft werden.

Anschließend wird die mediale Kapselinzision verschlossen, wobei sich durch die Naht

der vertikalen Kapselinzision nach Resektion eines ausreichend breiten Kapselstreifens

die Großzehe in der gewünschten Korrekturstellung einstellen muß. Durch die Richtung

der Nähte kann auch die Pronation der Großzehe aufgehoben werden. Anschließend

40

erfolgt der Hautverschluß mit unterbrochenen Nähten. Der Wundverband wird

redressiert gewickelt, um die Großzehe in der Korrekturstellung zu halten und der

häufig mit dem Hallux valgus verbundenen Pronation der Großzehe entgegenzuwirken.

Nachbehandlung

Auch wenn die Osteotomie an der Basis des Os metatarsale I streng genommen

biomechanisch nicht belastungsstabil ist, kommen ein Korrekturverlust oder eine

Pseudarthrosebildung unter Vollbelastung praktisch nicht vor. Eine Fixierung im Gips

ist daher nicht notwendig. Der Verbandschuh wird bis 6 Wochen postoperativ

beibehalten ( Wirth & Zichner 2002 ). Alternativ wählten wir dennoch in allen Fällen

eine 14tägige Entlastung der operierten Seite mit anschließender 4wöchiger

Teilbelastung (Kreuzgang) im Verbandschuh mit eingesteifter Sohle. Während dieser

Zeit wird der Redressionsverband durch den Patienten täglich erneuert. Bestehen

Zweifel an der Mitarbeit des Patienten, soll eine Hallux-valgus-Nachtschiene verordnet

werden. Die Fädenentfernung erfolgt frühestens 14 Tage postoperativ.

41

1.3.8 Die komplexen Eingriffe am Metatarsale I

Die Gruppe der komplexen Eingriffe beinhaltet Korrekturosteotomien, die aus einer

Kombination zweier oder mehrerer einfacher Osteotomien, z.B. Akin- und Austin-

Osteotomien, bestehen. Allerdings werden in Abhängigkeit vom klinischen und

radiologischen Befund auch Osteotomien in größerem Umfang vorgenommen. Wie in

Abb. 1.13 zu sehen ist: Akin, Austin und eine Basisosteotomie.

Abb. 1.13 komplexe Korrekturosteotomie am Metatarsale I, präoperativ ( links ) und postoperativ ( rechts )

42

2. Patientengut und Methode

2.1 Patienten

Von Januar 1996 bis Dezember 2004 wurden an der Orthopädischen Universitätsklinik

Greifswald 720 stationäre primäre Hallux-valgus-Korrekturosteotomien durchgeführt.

Für die Nachuntersuchung konnten insgesamt 601 Patienten bzw. Füße ( 83 % )

gewonnen werden. Die übrigen 119 ( 17 % ) waren u.a. unbekannt verzogen, zeigten

keine Bereitschaft an der Nachuntersuchung teilzunehmen oder waren verstorben.

Von den insgesamt 601 Operationen, die nachuntersucht werden konnten, waren, wie

Abb. 2.2 zeigt, 191 Osteotomien nach Austin, 108 Osteotomien nach Scarf und 54

Basisosteotomien ( closed wedge ). Hinzu kamen 248 komplexe Eingriffe am 1. Strahl.

Die komplexen Osteotomien am 1. Strahl beinhalteten jeweils eine Akin-Osteotomie

kombiniert mit Osteotomien nach Austin, Scarf und/oder einer Basisosteotomie ( Abb.

2.1 ).

Abb. 2.1 Komplexe Osteotomie am Metatarsale I, Osteotomie nach Scarf und

Akin, präoperativ ( links ) und postoperativ ( rechts )

43

Operationsverfahren

191

10854

248

Austin Scarf Basisosteotomien komplexe Eingriffe

Abb. 2.2 Übersicht der Verteilung der Hallux-valgus-Korrekturosteotomien

Insgesamt wurden 530 Frauen ( 88,2% ) und 71 Männer ( 11,8% ) operiert. Das

Durchschnittsalter lag bei 46,7 Jahren ( 12 – 77 Jahre ). Es wurden 288 Patienten rechts,

267 Patienten links und 46 Patienten in einer Sitzung beidseits operiert. 583

Korrekturosteotomien ( 97% ) führte ein Operateur durch. Die restlichen 18 Eingriffe

wurden von 2 weiteren Operateuren durchgeführt.

44

2.2 Klinische Untersuchung und Auswertung

Die Patienten wurden vor und nach der Operation untersucht und befragt. Das mittlere

Nachuntersuchungsintervall betrug 4,5 Jahre ( 9 Monate – 6,5 Jahre ).

Die zur Auswertung verwendeten Daten wurden zum einen aus der Befragung der

Patienten und zum anderen aus dem Studium der Krankenunterlagen gewonnen.

Aus den Krankenunterlagen der Patienten wurden Daten wie Geschlecht und Alter der

Patienten zum Operationszeitpunkt, Art des operativen Eingriffs, Dauer der Operation

und des stationären Aufenthaltes und das Auftreten von Komplikationen herangezogen.

Zu der klinischen Untersuchung und Anamnese wurden die Patienten nach dem von der

American Foot And Ankle Society ( A.O.F.A.S ) entwickelten Score für

Vorfußoperationen beurteilt ( Kitaoka et al. 1994 ).

Dieser Score ist speziell geschaffen worden für die Beurteilung des ersten Metatarsale,

des Metatarsophalangealgelenks ( MTP-Gelenk ), der proximalen und der distalen

Phalanx und des Interphalangealgelenks ( IP-Gelenk ) bei Hallux valgus, Hallux varus,

MTP-Gelenksarthrose (Hallux rigidus, Osteoarthrose, traumatische oder entzündliche

Arthrosen), bei Hallux valgus interphalangeus, bei Hammer- und Krallenzehe, bei

MTP-Arthrodesen, Cheilektomien, MTP-Arthroplastik, MTP-Instabilität oder bei

Dislokation, bei MTP-Resektionsarthroplastik und bei sowohl intra- als auch

extraartikulären Frakturen des ersten Metatarsale oder des ersten Zehengliedes ( Kitaoka

et al. 1994 ).

In diesem Hallux-Metatarsophalangeal-Interphalangeal-Score der A.O.F.A.S. werden

maximal 100 Punkte vergeben, die in verschiedenen Bereichen wie folgt verteilt

werden:

Schmerzen ( 40 Punkte ),

Funktion ( 45 Punkte ) und

Alignment ( 15 Punkte ).

Eine Score von 100 Punkten bedeutet keine Schmerzen, keine funktionellen

Einschränkungen und eine gute Stellung der Großzehe ( Tab. 2 )

45

Nachuntersuchungsbogen Hallux-Metatarsophalangeal-Interphalangeal-Score der A.O.F.A.S. Schmerzen (max. 40 Punkte)

Keine ( 40 )

Leicht, gelegentlich ( 30 ) Mäßig, täglich ( 20 ) Stark, immer ( 0 ) Funktion ( max. 45 Punkte) 1. Belastungseinschränkung Keine Einschränkungen ( 10 ) Keine Einschränkung täglicher Aktivitäten,

aber eingeschränkte Freizeitaktivitäten ( 7 )

starke Einschränkung täglicher Aktivitäten und Freizeitaktivitäten ( 0 )

2. Schuhe Normale Schuhe ohne Einlagen ( 10 ) Schuhe mit Einlagen ( 5 ) Spezialschuhe bzw. modifizierte Konfektions-

schuhe ( 0 )

3. Beweglichkeit des MTP-Gelenkes

( Dorsalextension/ Plantarflexion )

Normal oder gering eingeschränkt ( <74°) ( 10 ) Geringfügig eingeschränkt (30°-74°) ( 5-9 ) Stark eingeschränkt (<30°) ( 0 ) 4. Beweglichkeit des IP-Gelenkes ( Plantarflexion ) Keine Einschränkung ( 5 ) Starke Einschränkung (<10°) ( 0 ) 5. MTP-IP-Stabilität ( alle Richtungen ) Stabil ( 5 ) Dislozierbar bzw. instabil ( 0 ) 6. Schwielen MTP-IP des Hallux Keine/ asymptomatisch ( 5 ) Symptomatisch ( 0 ) Stellung der Großzehe ( max. 15 Punkte )

Gut ( 15 )

Zufriedenstellend, geringe bzw. leichte asymptomatische Fehlstellung ( 8 )

Schlecht, offensichtliche symptomatische Fehlstellung ( 0 )

Score gesamt

Tabelle 2 Hallux-Metatarsophalangeal-Interphalangeal-Score der A.O.F.A.S. ( Kitaoka 1994 )

46

2.3 Datenerfassung und statistische Auswertung

Die statistische Auswertung erfolgte mit Hilfe von Microsoft Excel XP und des SPSS-

Programms Version 10.0.

Hinsichtlich signifikanter Unterschiede wurde ein p<0,05 als signifikant, ein p<0,01 als

hoch signifikant eingestuft.

Bei der statistischen Auswertung der erhaltenen Untersuchungsergebnisse wurde in

dieser Arbeit der t-Test für gepaarte Stichproben angewendet.

Seine Verwendung bietet sich an, wenn man die gleiche Stichprobe zweimal untersucht,

beispielsweise vor und nach einer Behandlung/ Operation. Durch entsprechende

Formeln und Tabellen erhält man letztlich die gesuchten Signifikanzen.

47

2.4 Radiologische Untersuchung und Auswertung

Es wurden präoperativ und postoperativ Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen

( dorso-plantar und seitlich ) im Stehen angefertigt. Die zur Auswertung verwendeten zu

messenden Größen waren der Hallux-valgus-Winkel und der Intermetatarsale-Winkel.

2.4.1 Hallux-valgus-Winkel

Der Hallux-valgus-Winkel ( HVW ) wird gebildet aus der Schafthalbierenden des

Metatarsale-I-Schaftes und der Schaftbeinhalbierenden der proximalen Phalanx der

Großzehe. Der Schnittpunkt dieser beiden Geraden bildet den Scheitel des HVW.

Nach der Methode nach Venning & Hardy ( 1951 ) wird die Linie in zwei Ebenen durch

die Breite des Schaftes gezogen. Die Mittelpunkte dieser Linien werden miteinander

verbunden und bilden so die Schafthalbierende des Metatarsale I bzw. der proximalen

Phalanx.

Abb. 2.3 Hallux-valgus-Winkel nach Venning & Hardy ( 1951 )

48

2.4.2 Intermetatarsaler Winkel

Der Intermetatarsale-Winkel ( IMV ) wird gebildet aus der Schafthalbierenden des

Metatarsale I und der Schafthalbierenden des Metatarsale II. Der Schnittpunkt dieser

beiden Geraden bildet den Scheitel des Intermetatarsale-Winkels ( Venning & Hardy

1951 ).

Abb. 2.4 Intermetatarsale-Winkel nach Venning & Hardy ( 1951 )

49

3. Ergebnisse

3.1 Klinische Ergebnisse

3.1.1 Gesamtergebnis des A.O.F.A.S. – Scores

Die durchschnittliche Punktzahl des gesamten Patientengutes im 100 Punkte – Score der

A.O.F.A.S. betrug postoperativ 76,38 Punkte.

Im Vergleich zum präoperativen Ausgangswert von 34,9 Punkten bedeutet das eine

signifikante Verbesserung um 41,48 Punkte oder eine signifikante Steigerung um mehr

als das Doppelte, um 116%.

34,9

76,38

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Punk

te

präoperativ postoperativ

* *

Abb. 3.1 A.O.F.A.S. – Score gesamt prä- und postoperativ

** p < 0,01

50

3.1.2 Schmerzen

Bei der Bewertung der 601 operierten Füße hinsichtlich der Schmerzen konnte

postoperativ eine signifikante Steigerung von präoperativ 18,9 Punkten auf postoperativ

32,1 Punkte ( + 13,2 Punkte ) verzeichnet werden.

18,9

32,1

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Punk

te


*

Abb. 3.2 A.O.F.A.S.-Score gesamt: Schmerzen

* p < 0,05

51

3.1.3 Funktion

Bei der Funktion konnte durch die Operation im gesamten Patientengut eine

Verbesserung von präoperativ 12 Punkten auf postoperativ 34,9 Punkte verzeichnet

werden. Das bedeutet eine signifikante Steigerung um 22,9 Punkte.

12

34,9

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Punk

te


* *

Abb. 3.3 A.O.F.A.S.-Score gesamt: Funktion

** p < 0,01

52

3.1.4 Alignment

Die Stellung der Großzehe wurde praktisch von allen Patienten, die in die

Nachuntersuchung einbezogen worden waren, vor der Operation als schlecht und

offensichtlich symptomatisch bezeichnet. Der durchschnittlich präoperative Punktewert

im A.O.F.A.S.-Score betrug hierbei 4 Punkte. Postoperativ wurden durchschnittlich 9,4

Punkte von 15 möglichen Punkten vergeben. Dieses bedeutet eine signifikante

Steigerung um 5,4 Punkte.

4

9,4

0123456789

101112131415

Punk

te


* *

Abb. 3.4 A.O.F.A.S.-Score gesamt: Alignment

** p < 0,01

53

3.2 Ergebnisse der Einfachosteotomien am Metatarsale I

3.2.1 Gruppe der Austin-Osteotomien

Abb. 3.5 zeigt die signifikante Verbesserung des Gesamt-Scores von 36,5 Punkten als

präoperativer Ausgangswert auf 79,2 Punkte postoperativ. Das bedeutet eine Steigerung

um 42,7 Punkte. Die Steigerungen in den einzelnen Kategorien Schmerz, Funktion und

Alignment sind aus Abb. 3.5 ersichtlicht.

36,5

79,2

21,8

31,7

14,6

36,1

3,211,36

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Punk

te

A.O.F.A.S.ges. Schmerzen Funktion Alignment


* *

*

*

**

Abb. 3.5 Gruppe der Austin-Osteotomien, A.O.F.A.S.-Scale, n=191

** p < 0,01; * p < 0,05

54

3.2.2 Gruppe der Scarf-Osteotomien

Abb. 3.6 zeigt die signifikante Verbesserung des Gesamt-Scores von 37,6 Punkten

präoperativ auf 71,2 Punkte postoperativ, eine Steigerung um 33,6 Punkte.

37,6

71,2

18,5

30,9

13,7

33

5,4 7,3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Punk

te



* *

**

Abb. 3.6 Gruppe der Scarf-Osteotomien, A.O.F.A.S.-Scale, n=108

** p < 0,01; * p < 0,05

55

3.2.3 Gruppe der Basisosteotomien

Abb. 3.7 gibt die signifikante Verbesserung des Gesamt-Scores von 38,7 Punkten auf

76,8 wieder, eine Steigerung um 38,1 Punkte.

38,7

76,8

22

33,2

11,4

35,9

5,3 7,7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Punk

te



**

* **

Abb. 3.7 Gruppe der Basisosteotomien, A.O.F.A.S.-Scale, n=54

* p < 0,05; ** p<0,01

56

3.3 Ergebnisse der komplexen Eingriffe am Metatarsale I

Abb. 3.8 gibt die signifikante Verbesserung des Gesamt-Scores von 36 Punkten auf

76,34 Punkte wieder, eine Steigerung um 40,34 Punkte.

36

76,34

19,6

30,6

14

34,9

2,410,84

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Punk

te



Abb. 3.8 Gruppe der komplexen Eingriffe am Metatarsale I, A.O.F.A.S.-Scale,

n=248; * p < 0,05; ** p < 0,01

***

**

**

57

3.4 Radiologische Ergebnisse

3.4.1 Hallux-valgus-Winkel

Der Hallux-valgus-Winkel wurde mit der Methode nach Venning und Hardy ( 1951 )

bestimmt.

Präoperativ wurde ein durchschnittlicher Winkel im gesamten Patientengut von 33°

( 13-53° ) ausgemessen.

Der durchschnittliche postoperative Winkel betrug, ebenfalls im gesamten Patientengut,

11,25° ( 0-37° ). Das bedeutet eine signifikante Verringerung um durchschnittlich

21,71°.

32,96

11,25

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Gra

d


* *

Abb. 3.9 Hallux-valgus-Winkel, prä- und postoperativ ( ges. Patientengut )

* * p < 0,01

58

3.4.2 Intermetatarsalwinkel

Der Intermetatarsalwinkel wurde ebenfalls mit der Methode nach Venning und Hardy

( 1951 ) bestimmt.

Es wurde ein präoperativer Intermetatarsalwinkel von durchschnittlich 13,36° ( 8-22° )

gemessen. Postoperativ wurde ein Winkel von 7° ( 2-16° ) ermittelt. Das bedeutet eine

durchschnittliche signifikante Reduzierung des Intermetatarsalwinkels um 6,36°.

13,367

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Gra

d


*

Abb. 3.10 Intermetatarsalwinkel, prä- und postoperativ ( ges. Patientengut )

* p < 0,05

59

3.5 Stationäre Verweildauer

Die Dauer des stationären Aufenthaltes war bei der Gruppe der komplexen Eingriffe

überraschender Weise mit durchschnittlich 9,3 ( 4-17 ) Tagen am kürzesten, gefolgt von

der Gruppe der Austin-Osteotomien mit 9,7 Tagen ( 1-30 ), der Gruppe der

Basisosteotomien mit 11,7 Tagen ( 5-23 ) und den Scarf-Osteotomien mit 12,4 Tagen

( 6-18 ). Siehe Abb. 3.11 .

9,3 9,7

11,712,4

0

2

4

6

8

10

12

14

Tag

e

Komplexe Eingriffe Austin Basisosteotomien Scarf

Abb. 3.11 Stationäre Verweildauer im Vergleich

60

3.6 Operationsdauer

Die Eingriffe der Austin-Osteotomien benötigten die wenigste Zeit: 67,5 ( 25-185 )

Minuten im Durchschnitt.

Für die Gruppe der komplexen Eingriffe waren im Mittel 81,6 ( 24-181 ) Minuten

notwendig, die Scarf-Osteotomien dauerten im Mittel 91,6 ( 46-190 ) Minuten und die

Basisosteotomien benötigten im Mittel 94,5 ( 45-140 ) Minuten ( Abb. 312 ).

67,5

81,691,6 94,5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Min

uten

Austin komplexe Eingriffe Scarf Basisosteotomien

Abb. 3.12 Operationsdauer im Vergleich

61

3.7 Komplikationen

Komplikationen, die mittelbar oder unmittelbar mit der Operation zusammenhingen,

wurden den Krankenakten entnommen.

Die erfassten Komplikationen gingen von verzögerter Wundheilung über Infektion,

Materialdislokation bzw. -lockerung, Fraktur, Köpfchennekrose bis zu Pseudarthrose-

bildung.

Bei 601 operierten Füßen traten insgesamt in 90 Fällen ( 15% ) Komplikationen auf.

Davon waren 54 revisionspflichtig, was einen prozentualen Anteil von 9% ausmacht.

Das Auftreten von revisionspflichtigen Komplikationen in den einzelnen Gruppen und

im Vergleich ist der Abb. 3.11 zu entnehmen.

7,8

1314,8

6,8

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Proz

ent

Austin Scarf Basisosteotomien Komplexe Eingriffe

Abb.3.13 Revisionspflichtige Komplikationen

62

3.7.1 Komplikationen in der Gruppe der Austin-Osteotomien ( n=191 )

Komplikationen Anzahl % von 191

Revisionspflichtig, gesamt 15 7,8

Köpfchennekrose 3 1,6

Infektion 2 1

Schraubenlockerung 3 1,6

Pseudarthrose 2 1

Materialbruch 1 0,5

Störendes Osteosynthesematerial 2 1

Hallux varus 2 1

Wundheilungsstörung, ohne Revision 9 4,7

Gesamtkomplikationen 24 12,5

Tabelle 3 Komplikationen in der Gruppe der Austin-Osteotomien

32

312

22

Köpfchennekrose Infektion Schraubenlockerung Materailbruchstörendes Material Pseudarthrose Hallux varus

Abb. 3.14 Revisionspflichtige Komplikationen in der Gruppe der Austin-

Osteotomien

63

3.7.2 Gruppe der Scarf-Osteotomien ( n=108 )

Komplikationen Anzahl

% von

108

Revisionspflichtig, gesamt 14 13

Pseudarthrose 5 4,7

Materialbruch 1 0,9

MT I Fraktur 8 7,4



Tabelle 4 Komplikationen in der Gruppe der Scarf-Osteotomien

5

18

Pseudarthrose Materialbruch Fraktur MT I

Abb. 3.15 Revisionspflichtige Komplikationen in der Gruppe der Scarf-

Osteotomien

64

3.7.3 Komplikationen in der Gruppe der Basisosteotomien ( n=54 )



Pseudarthrose 5 9,3

Infektion 1 1,9

Störendes Osteosynthesematerial 2 3,6



Tabelle 5 Komplikationen in der Gruppe der Basisosteotomien

1

5

2

Infektion Pseudarthrose störendes Material

Abb. 3.16 Revisionspflichtige Komplikationen in der Gruppe der Basisosteotomien

65

3.7.4 Komplikationen in der Gruppe der komplexen Eingriffe am Metatarsale I

( n=248 )



Infektion, Osteomyelitis 1 0,4

Pseudarthrose, basale Phalanx 4 1,6

Schraubenlockerung, -dislokation 5 2,0

MT-I-Köpfchennekrose 3 1,2

Pseudarthrose, MT I 4 1,6



Tabelle 6 Komplikationen in der Gruppe der komplexen Eingriffe

4

54

31

Pseudarthrose, bas. Phalanx Infektion, Osteomyelitis SchraubenlockerungPseudarthrose MT I MT-I-Köpfchennekrose

Abb. 3.17 Revisionspflichtige Komplikationen in der Gruppe der komplexen Ein-

griffe am Metatarsale I

66

Radiologische Beispiele für Komplikationen nach Korrekturosteotomien

Abb. 3.18 Köpfchennekrose nach Austin-Osteotomie, dorso-plantar und lateral

Abb. 3.19 Fraktur nach Scarf-Osteotomie, rechts Behandlung durch

Plattenosteosynthese

67

3.8 Statistische Ergebnisse

Die in den vorherigen Abschnitten gezeigten Ergebnisse wurden mit dem t-Test für

unabhängige Stichproben mit Hilfe von Microsoft Excel XP und des SPSS-Programmes

auf statistische Signifikanzen geprüft.

Es wurden die mit dem A.O.F.A.S. – Scores ermittelten Werte im prä- und

postoperativen Vergleich hinsichtlich der Signifikanz beurteilt.

Statistik bei gepaarten Stichproben ( A.O.F.A.S. - Score gesamt )

Mittelwert N Standard-

abweichung

Standardfehler des

Mittelwertes

Gesamtscore

präoperativ 34,9201 601 9,6844 ,3950

Gesamtscore

postoperativ 76,3860 601 13,0632 ,5329

Test bei gepaarten Stichproben

Gepaarte Differenzen

95% Konfidenzintervall

der Differenz

Mittelwert Standardab-

weichung

Standardfehler des

Mittelwertes untere obere

Gesamtscor prä

Gesamtscore post -41,4659 15,8515 ,6466 -42,7358

-

40,1960

Test bei gepaarten Stichproben

T

df Signifikanz ( 2-seitig )

Gesamtscore prä –

Gesamtscore post -64,130 600 ,000

68

4. Diskussion

In unserer mittelfristigen Nachuntersuchung konnten von den insgesamt 601 operierten

Füßen mit einem durchschnittlichen Nachuntersuchungsintervall von 54 Monaten ( 4,5

Jahre ) 40,3% gute bis sehr gute Ergebnisse erreichen. D.h., dass die Patienten im 100-

Punkte-Score der A.O.F.A.S. ( Kitaoka et al. 1994 ) mindestens 80 Punkte ( gut ) bzw.

90 Punkte ( sehr gut ) erreichten. 58,5 % zeigten befriedigende Werte ( >50 Punkte )

und nur in 1,2% der Fälle wurden weniger als 50 Punkte vergeben.

Im Mittel wurden in unserer Studie präoperativ 76 Punkte ( präoperativ 35 Punkte )

vergeben.

Im internationalen Vergleich spiegeln sich ähnliche Ergebnisse wider ( Lewis & Feffer

1981, Horne, Tantzer & Ford 1984 ). Allerdings mussten wir bei der Auswertung des

100-Punkte-Scores der A.O.F.A.S. ( Kitaoka et al. 1994 ) feststellen, dass die von uns

postoperativ durchschnittlich ermittelten 76,38 Punkte im Vergleich mit anderen

internationalen Arbeiten doch geringer waren.

So ist bei Easley et al. (1996 ) ein Score von 90 Punkten postoperativ ( präoperativ 50 )

nachzulesen. Ebenso konnten Markbreiter & Thomson ( 1997 ) und Chou, Mann &

Casillas ( 1998 ) durchschnittliche Scores von > 90 Punkte ermitteln. Allerdings

bestanden die in den o.g. Studien nachuntersuchten Patientenkollektive aus weit

geringeren Teilnehmerzahlen ( 43 bzw. 25 Patienten ) als unsere Studie.

Eine Untersuchung von 27 operierten Füßen von Lewis & Feffer ( 1981 ) ergab 89,5%

beschwerdefreie Füße, wobei keine näheren Erläuterungen für „beschwerdefrei“

gemacht wurden. Horne, Tantzer & Ford ( 1984 ) berichteten bei 76 operierten Füßen in

66% der Fälle von einer Besserung der Beschwerden. Hattrup & Johnson ( 1985 )

konnten in 79% der Fälle zufriedene Patienten vorweisen. Excellente Ergebnisse in 75%

der operierten Patienten stellten Hirvensalo et al. (1991 ) vor. Brunner, Thüringer &

Schmidt-Hoensdorf ( 2000 ) konnten gute bis sehr gute Ergebnisse in 78% der Fälle

vorweisen.

Jedoch sollte man bei der Betrachtung der Ergebnisse anderer Studien und bei dem

Vergleich mit eigenen Resultaten nicht außer Acht lassen, dass die Kriterien der

Beurteilung selten erwähnt werden. Somit ist die Einteilung in gute bzw. sehr gute

Ergebnisse oft nicht nachvollziehbar und letztlich zum Vergleich nicht immer geeignet.

69

Natürlich sollte man an dieser Stelle auch die Eignung des 100-Punkte-Hallux-

Metatarsophalangeal-Interphalangela-Score der A.O.F.A.S. ( Kitaoka et al. 1994 ) zur

zuverlässigen Widerspiegelung des tatsächlich erreichten Operationsergebnisses kritisch

hinterfragen.

In diesem Score werden unserer Meinung nach alle wichtigen Kriterien, die zur

klinischen Nachuntersuchung und Anamneseerhebung notwendig sind, erfüllt.

Während Rubriken wie „Schmerzen“, „Belastungseinschränkung“ und „Schuhe“

subjektiv durch den Patienten beurteilt werden, sind die Punkte „Beweglichkeit“,

„Stabilität“ und „Stellung“ der Großzehe objektiv vom Untersucher abhängig.

Die klinisch subjektive und objektive Bewertung anhand des 100-Punkte-Score der

A.O.F.A.S. ist somit durchaus ein gutes Instrument zur Beurteilung des

Gesamtergebnisses einer Operation.

Die besten Ergebnisse konnte die Gruppe der Austin-Osteotomien erzielen. Hier wurde

in fast der Hälfte der Fälle mehr als 80 Punkte vergeben ( 49,2% ) und in einem Prozent

weniger als 50 Punkte. Außerdem wurden in dieser Gruppe postoperativ im Mittel

ebenfalls die meisten Punkte – 79,2 – vergeben.

In der Gruppe der Basisosteotomien wurden im Mittel postoperativ 76,8 Punkte

vergeben, allerdings konnten nur 38,9 Prozent gute bis sehr gute ( 80-100 Punkte )

ermittelt werden.

Die komplexen Eingriffe erreichten im Gesamtpunktescore der A.O.F.A.S. 76,34

Punkte und stellen in 41,9% der Fälle gute bis sehr gute Ergebnisse dar.

Die Gruppe der Scarf-Osteotomien erreichte im Vergleich der 4 Gruppen postoperativ

die schlechtesten Ergebnisse. Nur 21,3% der Fälle erzielten gute bis sehr gute ( > 80

Punkte ) Ergebnisse. Der postoperative Gesamtpunktewert ergab ebenfalls den

niedrigsten Wert: 71 Punkte.

Besonders auffällig war zudem, dass in der Beurteilung des Alignements, also der

Stellung der Großzehe, die als subjektives Merkmal zur persönlichen Einschätzung des

Operationsergebnisses durch den Patienten/ die Patientin herangezogen wird, die besten

Ergebnisse in den Gruppen der komplexen Eingriffe und der Austin-Osteotomien

erreicht werden konnten. Und im Gegenzug zeigte sich, dass die Patienten der Scarf-

Gruppe mit diesem Kriterium am wenigsten zufrieden waren.

In unserer Nachuntersuchung traten in 54 Fällen revisionspflichtige Komplikationen

auf. Das entspricht einem prozentualen Anteil von 9%.

70

Die Komplikationsrate von 9 % erscheint mit denen anderer Autoren vergleichbar zu

sein ( Vollmert & Jerosch 2003, Crevoisier et al. 2001, Salmeron et al. 2001 ).

Einschließlich der nicht revisionspflichtigen Komplikationen, wie beispielsweise

verzögerte Wundheilung ohne nachweislichen Infekt, betrug unsere Komplikationsrate

insgesamt 15%.

Revisionspflichtige Komplikationen waren für uns z.B. Infektionen ( 4 Fälle ),

Schraubenlockerung bzw. –dislokation ( 8 Fälle ), Materialbruch ( 2 Fälle ),

Pseudarthrosenbildung ( 20 Fälle ). In einem Fall kam es zu einer periprothetischen

Fraktur ( Scarf ). In 2 Fällen trat ein Hallux varus im Sinne einer Überkorrektur auf.

4 x wurde eine Revision mit Entfernung des Osteosynthesematerials durchgeführt, da

das Material von den Patienten als störend empfunden wurde.

Über eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation, der avaskulären Nekrose, wird

immer wieder berichtet. Die avaskuläre Nekrose des Metatarsalköpfchens ist an sich

selten und wird wegen der besonderen Blutversorgung gewöhnlich nach distalen

Osteotomien am Metatarsale I in Kombination mit lateralem Weichteileingriff

beobachtet. Nach Easley & Kelly ( 2000 ) ist die avaskuläre Nekrose im Gegensatz zur

Arthrose nur vorübergehend und wird selten symptomatisch. Das Metatarsalköpfchen

passt sich den veränderten Blutversorgungsbedingungen an. Es gibt keine

standardisierte Therapie.

Bei uns traten in der Gruppe der Austin-Osteotomien und der Gruppe der komplexen

Eingriffe jeweils drei Fälle einer Köpfchennekrose auf. Einen solchen Fall konnten

allerdings Austin & Leventen ( 1981 ) und Hattrup & Johnson ( 1985 ) in ihren

Untersuchungen nicht feststellen.

In vergleichbaren Arbeiten wird auch von Halluces vari, also von einem negativen oder

„überkorrigierten“ Hallux valgus berichtet. So geben Lian & Leventen ( 1989 ) eine

Rate von 4,4% an, Steinboeck ( 1996 ) sogar 18%. In unserer Nachuntersuchung

mussten wir zwei Fälle eines Hallux varus im Sinne einer Überkorrektur des Hallux-

valgus-Winkels registrieren.

In unserer Nachuntersuchung traten in 54 Fällen ein Rezidiv des Hallux valgus auf.

Unsere „Hallux-Rezidiv-Rate“ lag somit bei 9%. Das Vorkommen eines Rezidivs

definierten wir mit einem postoperativen Hallux-valgus-Winkel von >15°. Im Vergleich

71

mit anderen Studien lagen wir hinsichtlich einer Rezidivrate von 9% im oberen Bereich.

So berichteten Austin & Leventen ( 1981) von 10%, Lewis & Feffer von 3%, Lian &

Leventen ( 1989 ) von 9% und Hattrup & Johnson ( 1985 ) von 2%. Allerdings war aus

den Arbeiten nicht ersichtlich, welche Gradzahl die Autoren als Rezidiv festgelegt

hatten. Jedoch wurde das Eintreten des Rezidivs bei uns von keiner Patientin/ keinem

Patienten als so störend empfunden, dass eine Revision gewünscht wurde.

Im Vergleich der einzelnen Gruppen traten bei den komplexen Eingriffen die wenigsten

revisionspflichtigen Komplikationen ( 6,8 % ) auf, gefolgt von den Austin-Osteotomien

mit 7,8 %. Mit einem deutlichen Abstand befinden sich die Gruppen Scarf- und

Basisosteotomien mit 13% bzw. 14,8 % revisionspflichtiger Komplikationen.

Der Hallux-valgus-Winkel betrug in unserer Nachuntersuchung präoperativ 33° ( 13-

53° ) und postoperativ 11,25° ( 0-37° ), gemessen mit der „klassischen“ Methode nach

Venning und Hardy ( 1951 ).

Tabelle 7 ( S. 73 ) gibt einen Überblick der in der Fachliteratur veröffentlichten

Ergebnisse anderer Studien bezüglich des bestimmten Hallux-valgus-Winkels vor und

nach Korrekturosteotomien am 1. Strahl wieder. Wobei keine Aussage zu den dort

verwendeten Operationstechniken und/ oder der angewandten Meßmethode gemacht

werden kann.

Daraus ist ersichtlich, dass die in unserer Nachuntersuchung ermittelten Werte

Ausdruck eines sehr guten Korrekturergebnisses hinsichtlich des Hallux valgus sind und

im internationalen Vergleich standhalten.

Für den Hallux-valgus-Winkel nach Venning und Hardy werden in der Literatur

Normalwerte zwischen 8 und 20° angegeben ( Antrobus 1984, Boebel & Wolff 1960,

Kilmartin et al. 1991, Piggott 1960 ).

72

Autoren Hallux-valgus-Winkel

präoperativ postoperativ Korrektur

Johnson et al. (1991) 21,2° 11,2° 10°

Donnelly et al. (1994) 25° 17° 8°

Pochatko et al. (1994) 31° 17,5° 13,5°

Steinböck (1996) 30° 18° 12°

Diebold ((1997) 28,4° 16,4° 12°

Côrte-Real et al. (1998) 32° 18° 14°

Chou, Mann & Casillas (1998) 22° 18° 4°

Tan, Seow & Tay (1998) 27° 12° 15°

Brunner et al. (2000) 30,5° 17,5° 13°

Studie Greifswald (2005) 32,96° 11,25° 21,71°

Tabelle 7 Überblick internationaler Ergebnisse bei Hallux-valgus-Korrektur-

osteotomien: Hallux-valgus-Winkel ( HVW )

Der durchschnittliche Intermetatarsalwinkel betrug in unserer Nachuntersuchung

präoperativ 13,36° ( 8-22° ) und postoperativ 7° ( 2-16° ).

Auch diese Werte befinden sich, wie aus Tabelle 8 ( S. 48 ) ersichtlich ist, im

internationalen Maßstab.

Autoren Intermetatarsalwinkel

präoperativ postoperativ Korrektur

Johnson et al. (1991) 13° 9° 4°

Donnelly et al. (1994) 12° 8° 4°

Pochatko et al. (1994) 13° 8° 5°

Steinböck (1996) 14,4° 3° 11,4°

Diebold ((1997) 13,2° 6,4° 6,8°

Côrte-Real et al. (1998) 14° 10° 4°

Chou, Mann & Casillas (1998) 11° 9° 2°

Tan, Seow & Tay (1998) 13° 8° 5°

Brunner et al. (2000) 14,7° 10,7° 4°

Studie Greifswald (2005) 13,36° 7° 6,36°

Tabelle 8 Überblick internationaler Ergebnisse bei Hallux-valgus-Korrektur-

osteotomien: Intermetatarsalwinkel ( IMW )

73

Die Operation nach Austin hat sich mit ihren gut reproduzierbaren Möglichkeiten zur

Verschiebung des Metatarsalköpfchens nach lateral und plantar und der Kippung nach

lateral oder nach medial als gelenkerhaltendes Verfahren in der Therapie zur Korrektur

der Hallux-valgus-Deformität bewährt. Gleiches gilt für die diaphysäre Osteotomie nach

Scarf.

Wenn gleich die Korrekturosteotomie nach Austin laut US-amerikanischen Autoren

( Coughlin 1996, Hattrup & Johnson 1985, Mann 1993 ) bei leichten bis mäßigen

Fehlstellungen mit kongruentem Metatarsophalangealgelenk, einem IM-Winkel <13°

und einem HVW <30° angewendet wird, kommt die Osteotomie nach Scarf auch bei

„mittleren bis schweren“ Deformitäten zur Anwendung ( Vollmer & Jerosch 2003).

Durch alle in dieser Arbeit betrachteten Operationstechniken konnte sowohl der Hallux-

valgus-Winkel als auch der Intermetatarsalwinkel signifikant verringert werden. So

wurde der Hallux-valgus-Winkel durchschnittlich um 21,71° von präoperativ 32,96° auf

11,25° postoperativ verringert, der Intermetatarsalwinkel um 6,36° von durchschnittlich

13,36° präoperativ auf 7°.

Insbesondere zur Verbesserung des Alignements und somit zur deutlichen Steigerung

der subjektiven Zufriedenheit der operierten Patienten hat sich ein komplexer Eingriff

am 1. Strahl als besonders positiv herausgestellt. Mit einer zusätzlichen Osteotomie

nach Akin lässt sich das heutzutage für die Patienten nicht unbedeutsame kosmetische

Gesamtergebnis der Operation deutlich verbessern.

74

5. Zusammenfassung

Von Januar 1996 bis Dezember 2004 wurden in der Klinik und Poliklinik für

Orthopädie und Orthopädische Chirurgie der Ernst-Moritz-Arndt-Universität

Greifswald 720 Halluces valgi operiert. Davon konnten 601 Halluces valgi ( 83% ) in

die Nachuntersuchung einbezogen werden. In 97% der Fälle nahm ein und derselbe

Operateur ( Fach- und Oberarzt der Orthopädische Klinik ) die Operation vor. Die

restlichen 18 Eingriffe wurden von 2 weiteren Kollegen vorgenommen.

Es wurden 191 Osteotomien nach Austin, 101 Osteotomien nach Scarf, 54

Basisosteotomien und 248 komplexe Eingriffe, Osteotomie nach Akin kombiniert mit

Austin, Scarf und/ oder Basisosteotomie, durchgeführt. Das Nachuntersuchungsintervall

betrug durchschnittlich 4,5 Jahre ( 54 Monate ). Die Patienten wurden anhand des 100-

Punkte-Hallux-Metatarsophalangeal-Interphalangela-Score der A.O.F.A.S. befragt. Bei

der Befragung wurde das subjektive Ergebnis hinsichtlich Schmerzen, Funktion,

Belastbarkeit, Beeinträchtigung der Auswahl des Schuhwerks und der Stellung der

Großzehe ( Alignement ) ermittelt.

Auf standardisierten Röntgenaufnahmen wurden prä- und postoperativ 2 Winkel

gemessen: der Hallux-valgus-Winkel ( HVW ) und der Intermetatarsalwinkel ( IMW ).

Präoperativ wurde ein Punktewert von durchschnittlich 34,9 gemäß des 100-Punkte-

Score ermittelt. Dieser steigerte sich postoperativ um 41,48 Punkte auf 76,38.

Insgesamt wurde in 40,3 % der Fälle ein gutes bzw. ein sehr gutes postoperatives

Ergebnis erreicht. 1,2% der Fälle waren mit dem Ergebnis nicht zufrieden ( 50 Punkte

und weniger ).

Der Hallux-valgus-Winkel verringerte sich durchschnittlich von präoperativ 32,96° auf

postoperativ 11,25°, der Intermetatarsalwinkel von präoperativ 13,36° auf postoperativ

7°.

Ein Auftreten von revisionspflichtigen Komplikationen mit 9% befindet sich durch aus

im internationalen Maßstab. Schwere Komplikationen wie z.B. avaskuläre Nekrosen

oder aber auch Überkorrekturen traten bei uns in nur geringer Zahl auf.

Die Rezidivrate von unter 54 Fälle ( 9% ) ist im internationalen Vergleich als ebenso

gut einzuschätzen.

75

Abschließend können wir zu der Aussage kommen, dass alle in der vorliegenden Arbeit

vorgestellten Operationstechniken bei korrekter Indikationsstellung sich sehr gut zur

Korrektur eines Hallux valgus eignen.

Mit einem komplexen Eingriff am 1. Strahl lässt sich insbesondere durch ein sehr gutes

kosmetisches Ergebnis die Patientenzufriedenheit deutlich steigern.

76

6. Literaturverzeichnis

Alvarez R, Haddad RJ, Gould N, Trevino S (1984) The simple bunion: Anatomy at the

Metatarsophalangeal Joint of the Great Toe. Foot And Ankle 5: 229- 240

Antrobus JN (1984) The primary deformity in Hallux valgus and metatarsus primus

varus. Clin Orthop 184: 251- 255

Austin DW, Leventen EO (1968) Scientific exhibit of V-Osteotomy of the first

metatarsal head. AAOS, Chicago 1968

Austin DW, Leventen EO (1981) A new osteotomy for Hallux valgus. Clin Orthop 157:

25

Barouk LS (1992) Notre experience de l’osteotomie “scarf” des premier et cinquime

mètatasiens. Med Chir Pied 8: 67- 84

Barouk LS (1994) Osteotomie scarf du premier mètatarsiens. Med Chir Pied 10: 111-

120

Barouk LS (2000) Scarf osteotomy for hallux valgus correction. Local anatomy,

surgical technique and combination with other forefoot procedures. Foot Ankle Clin 5:

525- 555

Barouk LS (2003) Forefoot reconstruction. Springer, Paris

Bauer R (1996) Der Vorfuß. Der Orthopäde 25:301.

Boebel A, Wolff K (1960) Über die Beziehung zwischen Großzehenlänge und Hallux

valgus. Z Orthop 93: 254- 259

Brandes M (1929) Zur operativen Therapie des Hallux valgus. Zbl Chir 56: 2434- 2440

77

Brunner W (2000) Mittelfristige Ergebnisse nach intrakapitaler Umstellungsosteotomie

nach Austin-Chevron des Os metatarsale I. Orthop Praxis 36, 5: 297- 300

Chou LB, Mann RA, Casillas MM (1998) Biplanar chevron osteotomy. Foot Ankle 19

(9): 579- 584

Coetzee JC (2003) Scarf osteotomy for hallux valgus repair: the dark side. Foot Ankle

Int 24: 29- 33

Côrte-Real N et al. (1998) Chevron osteotomy fixed with biodegradable screws in the

treatment of Hallux valgus. Foot Ankle 4: 87- 91

Coughlin MJ (1995) Juvenile hallux valgus: Etiology and treatment. Foot Ankle 16:

682: 697

Coughlin MJ (1997) Hallux valgus in men: effect of the distal articular angle on hallux

valgus correction. Foot Ankle Int 18: 463- 470

Cracchiolo A (1993) Chevron-Osteotomy In: Wirth CJ, Ferdini R, Wülker N (Hrsg.)

Vorfußdeformitäten. Springer, Berlin Heidelberg New York, S. 251. 258

Craigmile DA (1953) Incidence, origin and prevention of certain foot defects. Br Med J

2: 749- 752

Cralley JC, McGonagle W, Fitch K (1976) The role of adductor hallucis in bunion

deformity. Part I. J Am Podiatr Assoc 66: 910

Creer WS (1938) The foot of the industrial worker: clinical aspect; relation to footwear.

Lancet 2: 1482- 1483

Crevoisier X, Moushine E, Ortolano V, Udin B, Dutoit M (2001) The scarf osteotomy

for the treatment of hallux valgus deformity: a review of 84 cases. Foot Ankle Int ( 12 ):

970: 976

78

Curvale G (1990) Hallux rigidus. In: Forefoot surgery/ èd sous dir. De Bernard Valtin;

collab. L.S. Barouk, F. Bonnel, S. Braun et al. – Expansion scientifique francaise, Paris,

S. 93-102

Davis-Colley N (1887) Contraction of the metatarsophalangeal joint of the great toe

(hallux flexus ). Br Med J 1:728.

Debrunner AM (2002) Orthopädie Orthopädische Chirurgie. Verlag Hans Huber, Bern

Göttingen Toronto Seattle, Kap. 69, S. 1122- 1185

Debrunner HU, Hepp WR (1994) Orthopädische Diagnostik. Thieme, Stuttgart, New

York

Debrunner HU (1996) Äthiologie und Pathogenese des Hallux valgus. In: Blauth W

(Hrsg.) Hallux valgus. Springer, Berlin, Heidelberg New York, S. 37- 44

Delagoutte JP, Mainard D (1990) Metatarsalgia. In: Forefoot surgery/ èd. sous la dir. De

Bernard Valtin; collab. L.S. Barouk, F. Bonnel, S. Braun et al. – Expansion scientifique

francaise, Paris, S. 87-92

Dereymaeker G (2000) Scarf osteotomy for correction of hallux valgus. Surgical

technique and results as compared to distal chevron osteotomy. Foot Ankle Clin

5(3):513-524

Diebold PF (1997) Distal chevron osteotomy of the first metatarsal. In: Forefoot

surgery/ èd. Sous la dir. De Bernard Valtin; collab. L.S. Barouk, F. Bonnel, S.Braun et

al. – Expansion scientifique francaise, Paris, S. 77- 81

Donick II, Berlin SJ, Block LD, Costa AJ, Fox JS, Martorana VJ (1980) An approach

for Hallux valgus surgery – Fifteen year review: Part I. Foot Surg 19: 113-126

Donick II, Berlin SJ, Block LD, Costa AJ, Fox JS, Martorana VJ (1980) An approach

for Hallux valgus surgery – Fifteen year review: Part II. Foot Surg 19: 171- 184

79

Donnelly RE et al. (1994) Modified chevron osteotomy for Hallux valgus. Foot Ankle

15: 642- 645

Dykyi D (1989) Pathologic anatomy of the hallux abducto valgus. Clin Podiatr Med

Surg 1: 1

Durman DC (1957) Metatarsus primus varus and Hallux valgus. Arch Surg 74: 128-

135

DuVries HL (1959) Surgery of the foot. St. Louis: Mosby; 1959.

Easley ME, Kiebzak GM, Davis WH, Anderson RB (1996) Prospective, Randomized

Comparison of Proximal Crescentic and Proximal Chevron Osteotomies for Correction

of Hallux Valgus Deformity. Foot Ankle 17: 307-316

Easley ME, Kelly IP (2000) Avascular necrosis of the Hallux metatarsal head. Foot

Ankle 5:591-608

Elleby DH, Kostakos DP, Mariash SA, Marcinko DE (1994) Distale und subcapitale

Osteotomien im metaphysären Bereich. In: Marcinko DE (Hrsg.) Hallux valgus:

Morphologie, Klinik und operative Therapie. Ullstein Mosby, Berlin, S. 121-138

Emslie M (1939) Prevention of foot deformities in children. Lancet 2: 1260- 1263

Engel G, Follak N, Merk H (2005) Mittelfristige Ergebnisse nach 1000

Vorfußoperationen. 53. Jahrestagung der Vereinigung Süddeutscher Orthopäden e.V.

Baden-Baden 2005

Eulert J, Mau H (1986) Der Hallux valgus: klinisches und röntgenologisches Bild. In:

Blauth W (Hrsg.) Hallux valgus. Springer, Berlin Heidelberg New York, S. 45- 52

Fuhrmann RA (2001) Fußchirurgie in Deutschland. Orthopäde 30: 798- 804.

80

Glynn MK, Dunlop JB, Fitzpatrick D (1980) The Mitchell distal metatarsal osteotomy

for hallux valgus. J Bone Joint Surg 62- B: 188- 191

Guddas CJ, Marcinko DE (1994) Hallux valgus – eine komplexe Deformität. In:

Marcinko DE (Hrsg.) Hallux valgus: Morphologie, Klinik, operative Therapie, Ullstein

Mosby, Berlin, S. 11- 27

Haines RW (1954) Mc DA: The anatomy of hallux valgus. J Bone Joint Surg Br

36-B(2): 272- 293

Hardy RH, Clapham JCR (1951) Observation on hallux valgus. J Bone joint Surg 33- B:

376- 391

Hattrupp SJ, Johnson KA (1985) Chevron osteotomy: analysis of factors in patients

dissatisfaction. Foot Ankle 5: 327- 332

Hawkins FB, Mitchell CC, Hedrich DW (1945) Correction of Hallux valgus by

metatarsal osteotomy. J Bone Joint Surg 27: 387

Hewitt D, Stewart AM, Webb JW (1953) The prevalence of the foot defects among

wartime recruits. Br Med J 2: 745- 749

Hohmann G (1923) Über Hallux valgus und Spreizfuß, über Entstehung und

physiologische Behandlung. Arch Orthop Unfall Chir 21: 524

Hohmann G (1925) Der Hallux valgus und die übrigen Zehenkrümmungen. Berlin:

Springer

Hohmann G (1951) Fuß und Bein, 5. Aufl., Bergmann, München, S. 145- 180

Horne G, Tantzer T, Ford M (1984) Chevron osteotomy fort he treatment of hallux

valgus. Clin Orthop 183: 32-36

Hueter C (1877) Klinik der Gelenkerkrankungen mit Einschluß der Orthopädie.

Leipzig

81

Imhäuser G (1976) Erinnerungen an Prof. Dr. Dr. h. c. Max Brandes. Z Orthop 114:

871- 873

Jerosch J, Mamsch H (1998) Inzidenz von Fehlformen und Fehlhaltungen im Bereich

des Fußes bei 10- bis 13jährigen Kindern. Orthop Praxis 34, 5: 340- 346

Johnson KA, Cofield RH, Morrey BF (1979) Chevron osteotomy for Hallux valgus.

Clin Orthop 166: 173

Johnson JE et al. (1991) Comparison of chevron osteotomy and modified McBirde

bunionectomy for correction of mild to moderate Hallux valgus deformity. Foot Ankle

12: 61- 68

Kelikian H (1965) Hallux valgus, allied deformities of the forefoot and metatarsalgie.

Saunders Philadelphia

Keller WL (1904) The surgical treatment of bunions and hallux valgus. New York Med

J 80: 741- 742.

Kilmartin TE, Barring RL, Wallace WA (1991) Metatarsus primus varus, a statistical

study. J Bone Joint Surg 73-B: 937- 940

Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, Nunley JA, Myerson MS, Sanders M (1994)

Clinical Rating System for the Ankle-Hindfoot, Midfoot, Hallux and Lesser Toes. Foot

Ankle 15: 349- 352

Klaue K, Hansen ST, Masquelet AC (1994) Clinical, quantitative assessment of the first

tarsometatarsal mobility in the sagittal plane and its relation to hallux valgus deformity.

Foot Ankle 15: 9- 13

Lelièvre J (1967) Pathologie du pied. Masson et Cie., Paris, S. 462- 502

Lewis RJ, Feffer HL (1981) Modified Chevron-Osteotomy of the first metatarsal. Clin

Orthop 157: 105-109

82

Lian G, Leventen EO (1989) Hallux valgus correction by chevron osteotomy. Presented

at the American Foot and Ankle Society, Sun Valley, August 1989

Lippert H (1993) Lehrbuch Anatomie, 3. Aufl. Urban & Schwarzenberg, München,

Wien, Baltimore, S. 733- 741

Ludloff K (1918) Die Beseitigung des Hallux valgus durch die schräge planto-dorsale

Osteotomie des Metatarsale I. Arch Klin Chir 110: 364- 387.

Magerl F (1982) Stabile Osteotomien zur Behandlung des Hallux valgus und

Metatarsale I varus. Orthopäde 11: 170

Mann RA (1993) Distaler Weichteileingriff und proximale Metatarsalosteotomie. In:

Wirth CJ, Ferdini R, Wülker N (Hrsg.) Vorfußdeformitäten. Springer, Berlin Heidelberg

New York, S. 285-299

Mann RA, Coughlin MJ (1981) Hallux valgus: etiology, anatomy, treatment and

surgical considerations. Clin Orthop 157: 31- 41

Mann RA, Coughlin MJ (1991) The great toe. In: Mann RA, Coughlin MJ (eds) The

video textbook of foot and ankle surgery. Medical Video Productions, St. Louis Mo, pp

160-169

Mann RA, Coughlin MJ (1993) Adult hallux valgus. In: Mann RA, Coughlin MJ (eds)

Surgery of the Foot and ankle, vol 1, ed. 6 Mosby, St. Louis Mo, pp 204-226

Mann RA, Rudicel S, Graves SC (1992) Hallux valgus repair utilizing a distal soft

tissue procedure and proximal metatarsal osteotomy: A long term follow up. J Bone

Joint Surg (Am) 47: 124-129

Marcinko DE (1994) Hallux valgus: Morphologie, Klinik, operative Therapie, Ullstein

Mosby, Berlin, S. 231

83

Markbreiter LA, Thompson FM (1997) Proximal Metatarsal Osteotomy in Hallux

Valgus Correction: A Compaison of Crescentic and Chevron Procedures. Foot Ankle

18: 71-76

Marwill TB, Brantigham CR (1943) Foot problems of womens reserve. Hosp Corp Q

16: 98- 100

Mayo CH (1908) The surgical treatment of bunion. Ann Surg 48: 300-302

Mc Carthy DJ, Grode S (1980) The anatomical relationship of the first metatarso-

phalangeal joint, J Am Podiatry ASSOC 70: 493

Meyer M (1926) Eine neue Modifikation der Hallux-valgus-Operation. Zbl Chir 53:

3215- 3268

Mitchell CC, Fleming JL, Allen R, Glenning C, Sanford GA (1958) Osteotomy-

bunionectomy for Hallux valgus. J Bone Joint Surg 40: 41

Morton DJ (1928) Hypermobility of the first metatarsal bone: The interlinking factor

between metatarsalgia and longitudinal arch strais. J Bone Joint Surg 10- A: 187- 196

Nilsonne H (1930) Hallux rigidus and his treatment. Acta Orthop Scand 1: 295- 303

Piggott H (1960) The natural history of hallux valgus in adolescence and early adult

life. J Bone Joint Surg 42- B: 749- 760

Platzer W (1991) Bewegungsapparat. In: Taschenatlas der Anatomie. Kahle W,

Leonhardt H, Platzer W, Thieme, Stuttgart, New York, S. 252- 275

Potter HG, Deland JT, Gusmer PB, Carson E, Warren RF (1998) Magnetic Resonance

Imaging of the Lisfranc Ligament of the Foot. Foot Ankle 19: S. 438- 446

Rega R, Green D (1978) The extensor hallucis longus and flexor hallucis longus tendon

in HAV. J Am Podiatry ASSOC 68: 467

84

Resch S, Stentström A, Gustaffson T (1992) Circulatory Disturbance of the First

Metatarsal Head after Chevron Osteotomy as Shown by Bone Scientigraphy. Foot

Ankle 13: S. 137- 142

Reverdin J (1881) Anatomie et operation d’hallux valgus. Int Med Congr 2: 408

Roux C (1929) Aux pieds sensibles. Rev Med Suisse Romandes 40: 62

Sabo D, Buchner M (2004) Die Behandlung des Hallux-valgus-Syndroms mit Scarf-

Osteotomie, Akin-Osteotomie und Weil-Osteotomie, Fuss Sprungg 2: 76- 84

Salmeron F, Sales De Gauzy J, Galy C, Darodes P, Cahuzac JP (2001) Scarf osteotomy

of hallux valgus in children and adolescents. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot

87 (7): 706-711

Sandelin (1924) Über Hallux valgus und die von dieser Affektion bedingte

Verunstaltung des Fußes und die Behandlung. Acta Chir Scand 56: 1- 25

Scranton PE, Rutkowski R (1980) Anatomic variations of the first ray. I. Anatomic

aspects related to bunion surgery. Clin Orthop 151: 244

Shereff MJ, Yang QM, Kummer FJ (1987) Extraosseous and Intraosseous Arterial

Supply to the First Metatarsophalangeal Joint. Foot Ankle 8: S. 81-93

Skinner BM (1932) Note on the relative lengths of the first and second toes of the

human foot. J.R.A.M.C. 58: 215- 219

Putz R, Pabst R (1993) Sobotta - Atlas der Anatomie des Menschen, Band 2, 20. Aufl.

Urban & Schwarzenberg, München, Wien, Baltimore, S. 295- 305

Steinböck G (1996) Pathogenese des Hallux valgus. In: Wirth CJ, Ferdini R, Wülker N

(Hrsg.) Vorfußdeformitäten. Springer, Berlin Heidelberg New York, S. 187- 200

85

Steinböck G (1996) Die horizontale v-förmige Verschiebeosteotomie des Metatarsale-

köpfchens nach Austin (Chevron-Osteotomie) zur Behandlung des Hallux valgus.

Orthopäde 25: 308- 316

Tan MY, Seow KH, Tay BK (1998) Chevron osteotomy for hallux valgus-SGH

experience. Med J Malaysia 53 (1): 63- 69

Thabe H (1997) Praktische Rheumaorthopädie. Clapham & Hall, Weinheim

Vollmer O, Jerosch J (2003) Mittelfristige Ergebnisse nach diaphysärer MT-I-

Osteotomie zur Therapie des Hallux valgus mit Metatarsus primus varus. Fuss Sprung

1:110-116

Wanivenhaus AH (2001) Unterschenkel und Fuß. In: Jäger M, Wirt CJ (Hrsg.), Praxis

der Orthopädie Bd. 2, Operative Orthopädie. Thieme, Stuttgart, New York, Kap. 19: S.

557- 640

Wirth CJ, Zichner L (2002) Orthopädie und Orthopädische Chirurgie – Fuß. Thieme,

Stuttgart, New York, Kap. 8: S. 182-190

Wilkins EH (1941) Feet: with particular reference to school children. Med Officer 66:

5- 29

Wolf HJ (1988) Die Hallux-valgus-Operation nach Max Brandes und ihre Vorläufer-

varianten nach Bernhard Riedel und William Keller. Operat Orthop Traumatol 10:242-

247.

Wülker N, Wirth CJ, Maßmann J (1991) Erkrankungen an den Sesambeinen der

Großzehe. Z Orthop 129: 431- 4337

Wülker N (1997) Hallux valgus – Hallux rigidus. Enke, Stuttgart

Wülker N, Schulze M (1998) Fachlexikon Orthopädie – Fuß. Ecomed, Landberg/ Lech

86

Venning P, Hardy RH (1951) Sources of error in the production and measurement of

standard radiographs of the foot. Br J Radiol 24: 18- 26

87

7. Anhang

7.1 Lebenslauf Greifswald, September 2005

Name: Gilbert Engel

Geburtsdatum: 03.05.1973

Geburtsort: Eberswalde-Finow

Staatsangehörigkeit: deutsch

Familienstand: ledig

Eltern: Dipl.-vet.-med. Gerhild Engel, geb. Rönnefahrt und

Hochschulagraringenieur Thomas Engel

Schulbildung:

1979-1989 Polytechnische Oberschule „Pablo Neruda“ in Britz

1989-1990 Ausbildung mit Abitur zum Facharbeiter für Tier-

produktion in Lichterfelde/ Brandenburg

1990-1992 Abitur am „Alexander-von-Humboldt-Gymnasium“ in

Eberswalde

1992-1993 Wehrdienst in Neubrandenburg/ M/V

Studium:

1993-1994 Studierender der Med. Fakultät der Ludwig-Maximilian-

Universität zu München

1994-2002 Studierender der Med. Fakultät der Humboldt-Universität

zu Berlin

III. Staatsexamen am 21.03.2002 in Berlin

Tätigkeiten:

07/2002-12/2003 Arzt im Praktikum ( AiP ) an der Chirurgischen Klinik

und Poliklinik, Abteilung für Unfall- u. Wiederher-

stellungschirurgie der Universität Rostock

( Dir.: Prof. Dr. med. habil. Th. Mittlmeier )

01/2004- Assistenzarzt an der Klinik und Poliklinik für Orthopädie

und Orthopädische Chirurgie der Ernst-Moritz-Arndt-

Universität Greifswald

( Dir.: Univ.-Prof. Dr. med. H. Merk)

88

7.1 Eidesstattliche Erklärung

Eidesstattliche Erklärung

Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Dissertation selbstständig verfasst und

keine anderen als die angegebenen Hilfsmittel benutzt habe.

Die Dissertation ist bisher keiner anderen Fakultät vorgelegt worden.

Ich erkläre, dass ich bisher kein Promotionsverfahren erfolglos beendet habe und dass

eine Aberkennung eines bereits erworbenen Doktorgrades nicht vorliegt.

Greifswald, den 19.09.2005 Gilbert Engel

Documents

Aus der Klinik und Poliklinik für Orthopädie und