Aus zahnmedizinischer Sicht - · PDF fileFreitag, 27. Mai 2016 Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie Herzklappenerkrankungen Aus zahnmedizinischer Sicht

Freitag, 27. Mai 2016

Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie

Herzklappenerkrankungen Aus zahnmedizinischer Sicht

Yuliana Yakobus

27.05.2016


Herr Meyer, 65-jähriger Patient Seit drei Wochen zunehmende, drückende

Zahnschmerzen im linken UnterkieferTeilprothesen

Demnächst in Ihrer Praxis 2

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Zähne mit tiefen kariösen VeränderungenAnzeichen für Wurzelinfektionen im linken

Unterkiefer

Zahnstatus 3

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18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

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Beim Hinlegen auf dem Zahnarzt klagt der Patient über zunehmende Luftnot

Weiterer Verlauf 4

Wie geht es weiter?

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Anamnese:– Seit 3 Wochen Zahnschmerzen– Seit 2 Wochen Dyspnoe bei Belastung– Intermittierend Fieberschübe bis 39,5 °C

Klinische Untersuchung:– Fieber, kaltschweißig– auskultatorisches Rasselgeräusch über beiden

Lungenfeldern– Belastungsdyspnoe bis Orthopnoe– 4/6 Diastolikum mit p.m. über Aortenfeld

Weiterer Verlauf 5

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Weiterer Verlauf 6

Verdachtsdiagnose: Aortenklappenendokarditis

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• überwiegend im linken Herz (85%)

• Aortenklappe > Mitralklappe

• in selteneren Fällen ist das rechte Herz betroffen (15%), meist TK-Endokarditis bei i.v.Drogenabhängigen

Infektiöse Endokarditis 7

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native Klappe - Streptokokken (65 %)- Staphylokokken (25 %)- Enterokokken (10 %)

Prothese - Streptokokken (10 %)- Staphylokokken (50 %)

i.v. Drogen - Streptokokken (10 %)- Staphylokokken (60 %)- Enterokokken (10 %)


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• Fieber (92 %)• Appetitlosigkeit (68 %)• Nachtschweiß (62 %)• Schüttelfrost (49 %)• Gewichtsverlust (49 %)• kardiale Beschwerden,

Herzinsuffizienz (31 %)• Arthralgien (29 %)• Hautembolien (20 %)• arterielle Embolien (15 %)

• pos. Auskultationsbefund (99 %)• BKS-Beschleunigung (90 %)• Hämoglobinabfall (90 %)• Fieber (85 %)• pathol. Sediment (85 %)• Milzvergrößerung (50 %)• schweres Krankheitsgefühl (45%)• Gewichtsverlust (20 %)• Leukozytose (40 %)

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Modifizierte Duke-Kriterien für die Diagnose der infektiösen EndokarditisHauptkriterien1.Blutkulturen positiv für eine IE:•Nachweis endokarditistypischer Erreger in zwei unabhängigen Blutkulturen: Streptokoccus viridans, Streptococcus bovis, HACEK-Gruppe, Staphylococcus aureus; oder ambulant erworbene Enterokokken, ohne Nachweis eines primären Fokus;oder•Mikroorganismen vereinbar mit einer IE in persistierend positiven Blutkulturen: Mindestens zwei positive Blutkulturen aus Blutentnahmen mit mindestens zwölf Stunden Abstandoder•Eine einzelne positive Blutkultur mit Coxiella burnetii oder Phase-I-IgG-Antikörper-Titer > 1:800


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2. Nachweis einer endokardialen Beteiligung:• Positive Echokardiographie für eine IE Vegetation – Abszess –

neue partielle Dehiszenz einer Klappenprothese• neu aufgetretene Klappeninsuffizienz

Nebenkriterien1. Prädisposition: Prädisponierende Herzerkrankung, i.v.

Drogenabusus2. Fieber: Körpertemperatur > 38°C3. Vaskuläre Phänomene4. Immunologische Phänomene5. Mikrobiologischer Nachweis: Positive Blutkulturen, die nicht einem

Hauptkriterium entsprechen, oder serologischer Nachweis einer aktiven Infektion mit einem mit IE zu vereinbarenden Organismus


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Diagnose „Definitive IE“ bei• 2 Hauptkriterien• 1 Haupt- und 3 Nebenkriterien• 5 Nebenkriterien

Diagnose „Mögliche IE“ bei• 1 Haupt- und 1 Nebenkriterium• 3 Nebenkriterien


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*alternativ Cephalexin 2 g i.v. bei Erwachsenen oder 50 mg/kg KG bei Kindern, Cefazolinoder Ceftriaxon 1 g i.v. bei Erwachsenen oder 50 mg/kg KG i.v. bei Kindern.Cephalosporine sollten nicht bei Patienten mit früherer Anaphylaxie, Angioödem oder Urtikarianach Einnahme von Penicillin oder Ampicillin eingesetzt werden.


Empfohlene Prophylaxe mit Antibiotika für zahnärztliche RisikoeingriffeEinzeldosis 30–60 min vor dem Eingriff

Situation Antibiotikum Erwachsene Kinder

Keine Allergiegegen Penicillinoder Ampicillin

Amoxicillin oderAmpicillin*

2 g p.o. oder i.v. 50 mg/kg KG p.o.oder i.v.

Allergie gegenPenicillin oderAmpicillin

Clindamycin 600 mg p.o. oder i.v.

20 mg/kg KG p.o.oder i.v.

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Kardiale Erkrankungen mit dem höchsten Risiko für eine IE, für die eine Prophylaxe bei Hochrisikoprozeduren empfohlen wirdEmpfehlungen zur Prophylaxe Empfehlungs-

gradEvidenzgrad

Eine Prophylaxe mit Antibiotika sollte nur in Betracht gezogenwerden bei Patienten mit dem höchsten Risiko für eine IE1. Patienten mit Klappenprothesen oder mit rekonstruiertenKlappen unter Verwendung alloprothetischen Materials2. Patienten mit überstandener Endokarditis3. Patienten mit angeborenen Vitiena. Unkorrigierte zyanotische Vitien oder residuelleDefekte, palliative Shunts oder Conduitsb. Binnen 6 Monaten nach operativer oder interventionellerVitien-Korrektur unter Verwendung vonprothetischem Materialc. Persistierende residuelle Defekte von chirurgisch oderinterventionell eingebrachtem prothetischen Material

IIa C

Bei anderen Klappenerkrankungen oder angeborenen Vitienwird eine Prophylaxe mit Antibiotika nicht länger empfohlen.

III C

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Kardiale Erkrankungen mit dem höchsten Risiko für eine IE, für die eine Prophylaxe bei Hochrisikoprozeduren empfohlen wird

Empfehlungen zur Prophylaxe Empfehlungs-grad

Evidenzgrad

Eine Prophylaxe mit Antibiotika sollte nur in Betracht gezogenwerden bei Patienten mit dem höchsten Risiko für eine IE1. Patienten mit Klappenprothesen oder mit rekonstruiertenKlappen unter Verwendung alloprothetischen Materials2. Patienten mit überstandener Endokarditis3. Patienten mit angeborenen Vitiena. Unkorrigierte zyanotische Vitien oder residuelleDefekte, palliative Shunts oder Conduitsb. Binnen 6 Monaten nach operativer oder interventionellerVitien-Korrektur unter Verwendung vonprothetischem Materialc. Persistierende residuelle Defekte von chirurgisch oderinterventionell eingebrachtem prothetischen Material

IIa C

Bei anderen Klappenerkrankungen oder angeborenen Vitienwird eine Prophylaxe mit Antibiotika nicht länger empfohlen.

III C

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Indikation für die chirurgische Therapie 19

Indikationen und optimaler Zeitpunkt einer chirurgischen Therapiebei linksseitiger Nativklappen-IEEmpfehlungen:Indikation zur chirurgischen Therapie

Zeitpunkt*

Empfehlung-grad

Evidenzgrad

A – Herzinsuffizienz

Aorten- oder Mitralklappen-IE mit schwerer akuter Insuffizienz oder Klappenobstruktion mit resultierendem refraktären Lungenödem oder kardiogenen Schock

Notfall I B

Aorten- oder Mitralklappen-IE mit Fistel in eine Herzkammer oder ins Perikard mit resultierendem refraktären Lungenödem oder kardiogenen Schock

Notfall I B

Aorten- oder Mitralklappen-IE mit schwerer akuter Insuffizienz oder Klappenobstruktion mit persistierendem Herzversagen oder echokardiographischen Zeichen einer beginnenden Dekompensation (früher Mitralklappenschluss oder pulmonale Hypertonie)

Dringend I B

Aorten- oder Mitralklappen-IE mit schwererInsuffizienz ohne Zeichen der Herzinsuffizienz

Elektiv II B

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Zeitpunkt*

Empfehlung-grad

Evidenzgrad

B – Unkontrollierte Infektion

Lokal unkontrollierte Infektion (Abszess, falsches Aneurysma, Fistel, progrediente Vegetation)

Dringend I B

Persistierendes Fieber und positive Blutkulturen> 7-10 Tage

Dringend I B

Infektion durch Pilze oder multiresistenteOrganismen

Dringend/Elektiv

I B

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Zeitpunkt*

Empfehlung-grad

Evidenzgrad

C – Prävention einer Embolisierung

Aorten- oder Mitralklappen-IE mit großenVegetationen (> 10 mm) mit einem oder mehrerenembolischen Ereignissen trotz adäquaterAntibiotikatherapie

Dringend I B

Aorten- oder Mitralklappen-IE mit großenVegetationen (> 10 mm) mit einem oder mehrerenembolischen Ereignissen trotz adäquaterAntibiotikatherapie

Dringend I C

Isolierte sehr große Vegetationen (> 15 mm)* Dringend IIb C

*Chirurgische Therapie sollte bevorzugt werden, wenn bei dem Eingriff die native Klappeerhalten werden kann.

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Herzklappenersatz• Mechanisch (Künstlich) (Alloplastisch)• Biologisch (Xenoplastisch)• Vom Menschen (Homograft)• Eigene Herzklappen (Autograft)

Operative Therapieoptionen 23

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Operative Therapieoptionen 24

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Aufbau: • Herstellung aus Titan und/oder Pyrolyt/Carbonlegierung• Äußerer Ring: synthetisches Gewebe: Dacron/Teflon

(Gefäßprothesenmaterial)• Drehbarkeit der Klappenöffnung (Flügel – Disci: ein- oder

zweiflüglig)• Radiopaque• Silastikball (heute nur noch sehr selten!)

Mechanische Herzklappen 25

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• Sehr lange Funktionssicherheit• Geringeres Re-OP-Risiko• Immer implantierbar

• Antikoagulation (Marcumar lebenslang) erforderlich

• Klappengeräusch• Hausarzt • „3. Welt“• Notfall/Schwangerschaft• Blutungen – Hämolyse• Prothesenendokarditis• Klappenausriss• Fehlfunktion (Pannus,

Metallbruch)

Mechanische Herzklappen – Vor- und Nachteile 28

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Mechanische Herzklappen – Vor- und Nachteile 29

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Aufbau:

Biologische Herzklappen 30

Gerüst-(stent)Prothesen: Gerüstfreie (stentless-) Prothesenbiologisches Herzbeutelgewebe (Pericard) auf Kunstgerüst

SchweineherzklappenRinderherzklappen

1. Gerüst aus synthetischem Material(Polypropylene oder Delrin Stent)

2. Nahtring: Silikon-Kautschukmit gewebtem Dacron

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• Organspende• Autograft:

a) menschliche Pulmonalklappeb) menschlicher Herzbeutel

• Valve Conduit

Homografts/Autografts 31

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• Keine Antikoagulation notwendig

• Kein Klappengeräusch• Keine „Abhängigkeit“ vom

Hausarzt• Schwangerschaft „normal“

möglich

• Sehr empfindlich (Lagerung, Implantation, Infektion)

• Hoher Klappengradient bei kleinen Prothesen

• Klappenendokarditis/ Thrombembolierate

ca. 1 %/Jahr• Re-OP oft unumgänglich,

deutlich erhöhtes OP-Risiko• Nicht unbegrenzte

Funktionstüchtigkeit (bis 20 Jahre?!)

Biologische Herzklappen – Vor- und Nachteile 32

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Herzklappenersatz 33

Die Qual der Wahl

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Auswahl der Klappenprothese:• Allgemein:

• Wahl im Gespräch Patient/Arzt• Keine grundsätzlich geltende Regel• „Klappentypphilosophie“


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Faktoren, welche die Auswahl der Herzklappe mitbestimmen sind:• Was ist der persönliche Wunsch des Patienten?• Wie alt ist der Patient? - Welche Compliance hat der Patient?• Bestehen andere Gründe (z. B. Herzrhythmusstörungen/wie

Vorhofflimmern) die sowieso eine Blutverdünnung erfordern?• Sind Begleiterkrankungen vorhanden, die eine Blutverdünnung nicht

erlauben?• Besteht Kinderwunsch bei Frauen im gebärfähigen Alter?• Wie sind die Lebensgewohnheiten des Patienten?• Ist der Patient dialysepflichtig?• Gibt es Unverträglichkeiten bei der Einnahme blutverdünnender

Medikamente?• Wie ist die Art und die Schwere der Erkrankung?• Lebt der Patient in einem Umfeld, dass die regelmäßige Einnahme der

gerinnungshemmenden Medikamente gewährleistet?


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Nachsorge 36

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• Endokarditisprophylaxe bei Patienten• Nach Klappenersatz• Z.n. bakterieller Endokarditis• Bestimmten Herzfehlern• Bestimmten Herzerkrankungen

• Durchzuführen bei:• Zahnärztlichen Eingriffen mit Blutungsgefahr• HNO-Eingriffen mit Blutungsgefahr• Chirurgischen Eingriffen• Langandauernden Herzkathetereingriffen (z.B.

Klappenrekonstrutionen)

Nachsorge 37

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