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Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz

KardiologieJournal für

Austrian Journal of CardiologyÖsterreichische Zeitschrift für Herz-Kreislauferkrankungen

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Kontroversen in der

Katecholamintherapie bei kritisch

kranken Patienten

Smolle KH

Journal für Kardiologie - Austrian

Journal of Cardiology 1998; 5 (3)

116-127

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Die in unseren Webseiten publizierten Informationen richten sich ausschließlich an geprüfte und autorisierte medizinische Berufsgruppen und entbinden nicht von der ärztlichen Sorg-faltspflicht sowie von einer ausführlichen Patientenaufklärung über therapeutische Optionen und deren Wirkungen bzw. Nebenwirkungen. Die entsprechenden Angaben werden von den Autoren mit der größten Sorgfalt recherchiert und zusammengestellt. Die angegebenen Do-sierungen sind im Einzelfall anhand der Fachinformationen zu überprüfen. Weder die Autoren, noch die tragenden Gesellschaften noch der Verlag übernehmen irgendwelche Haftungsan-sprüche.

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116 J KARDIOL 3/1998

Die pharmakologische Unterstüt-zung der Herzkreislauffunktionbeim kritisch kranken Patientenmuß sowohl auf die Herzaus-wurfleistung, also das Herzminu-tenvolumen (HZV), oder bezogenauf die Körperoberfläche/m2, denCardiac index (CI), als auch aufden systemischen und pulmonal-vaskulären Widerstand gerichtetsein. Das Ziel einer vasoaktivenund inotropen Therapie bedeutetnicht nur die Wiederherstellungdes Blutflusses, sondern gleich-zeitig auch die Optimierung derSauerstoffversorgung für Gehirn,Leber, Niere und Darm, um einder kardiozirkulatorischen Insuf-fizienz möglicherweise nachfol-gendes Organversagen zu ver-hindern. Die vielfach noch vor-herrschende isolierte Betrach-tung der Restitution des akutenoder chronischen Herzversagen,in der Meinung damit das Proble-me geklärt zu haben, würde denkomplexen Zusammenhängen,wie sie beim Intensivpatientenvorliegen, in keiner Weise ge-recht werden.

Die Begriffe, die zum besserenVerständnis dieser Zusammen-hänge beitragen, sind Sauerstoff-zufuhr oder Sauerstofftransportund Sauerstoffverbrauch (imengl. DO2 und VO2). Zum einenist klar ersichtlich, daß DO2 undVO2 mehr sind als nur Herz-arbeit, nämlich der Sauerstoff-transport wird bestimmt durchdas HZV und den arteriellenSauerstoffgehalt (Abb. 1):

O2-Transport (DO2) ml/min/m2 =CI x CaO2 x 10CaO2 mg/dl (arterieller Sauer-stoffgehalt) = Hb x 1,34 x SaO2

(arterielle Sättigung) + 0,003 xPaO2

O2-Verbrauch (VO2) ml/min/m2 =CI x (CaO2-CvO2) x 10

CvO2 mg/dl (gemischt-venöserSauerstoffgehalt aus derPulmonalarterie) = Hb x 1,34 xSvO2 (gemischt-venöse Sätti-gung) + 0,003 x Pv02

Andererseits besteht ein direkterZusammenhang zwischen DO2

und VO2 (Abb. 2).

Aus der Darstellung der Bezie-hung zwischen DO2/VO2 ist klarerkennbar, daß bei Abfall vonDO2 unter einen kritischen Wert,auch VO2 abnimmt und daßdieser kritische Wert von DO2

bei Patienten mit Sepsis deutlichhöher liegt [1, 2]. Während beimGesunden und bei der Mehrzahlder kritisch Kranken die O2-Auf-nahme des Organismus inner-halb weiter Grenzen vom O2-Angebot unabhängig verläuft(erhöhter O2-Bedarf wird kom-pensiert durch vermehrte O2-Extraktion bis 80 %) [3, 4], ist bei

Patienten mit ARDS oder Sepsisdie Regulation der O2-Extraktiondurch das Gewebe gestört [5, 6].Tatsache ist, daß Sauerstoff inausreichender Menge vorliegenmuß, andernfalls kommt es zueinem Sauerstoffdefizit, wodurchbei der Metabolisierung vonSubstrat, im speziellen Glukose,lediglich 2 Mol ATP gebildetwerden (anaerobe Glykolyse).Eine sich entwickelnde oderbestehende Laktatazidose kenn-zeichnet das klinische Bild. DerSauerstoffbedarf ist zudem vonOrgan zu Organ verschieden,hängt weiters ab von der Organ-funktion und den unterschiedli-chen Anforderungen wie Stressoder reparativen Leistungen.

Zahlreiche pathologische Pro-zesse beeinflussen nicht nur diekardiale Kontraktilität (Inotropie),sondern auch Vorlast, Nachlast,Herzfrequenz und die Relaxa-

K. H. Smolle

KONTROVERSEN IN DER KATECHOL-AMINTHERAPIE BEI KRITISCH KRANKENPATIENTEN

HERZ-MEDIKAMENTE

Abbildung 1: Parameter, die den Sauerstofftransport mitbestimmen

SAUERSTOFFTRANSPORT

Herzminutenvolumen Sauerstoffgehalt

Schlagvolumen (SV) Herzfrequenz (HF) (Hb x art. Sättigung x 1,34) + (PaO2 x K)

Abbildung 2: Zusammenhang zwischen DO2 und VO2 bei Sepsis im Vergleichzu Gesunden

117J KARDIOL 3/1998

tion. Die therapeutische Zielset-zung muß daher sein, in Kenntnisder zugrundeliegenden kardialenFunktionsstörung und der meistgleichzeitig vorliegenden Mikro-zirkulationsstörung bei septi-schen Patienten (Shunt, Vaso-konstriktion oder Vasodilatation)die myokardial-systemischeInterdependenz in Hinblick aufO2-Transport und O2-Aufnahmezu optimieren, ohne dabei denSauerstoffverbrauch des Herz-muskels weiter negativ zu be-einflussen [7].

In den Tabellen 1 und 2 wird derEinfluß der Katecholamine aufverschiedene Rezeptoren undder unterschiedliche Einfluß aufden regionalen Blutfluß darge-stellt. Berücksichtigt werden mußallerdings, daß in vielen Studienoft mehrere Katecholamine inKombination verabreicht wurdenund sich daraus natürlich einsehr differentes Wirkungsprofilergibt, das von der Einzelsub-

stanz gravierend abweichenkann.

DOPAMIN

Dopamin ist eine sehr komplexwirkende Substanz, dessen Effektsich dazu noch dosisabhängigauf die Organsysteme auswirkt.In einer Konzentration von 1–3(5) µg/kg/min, als „Nierendosis“bezeichnet, steigert Dopamindurch Stimulierung von dopa-minergen Rezeptoren den rena-len und splanchnischen Blutflußbei gleichzeitig nur geringemEinfluß auf das myokardialeSchlagvolumen. Dosen zwi-schen 5–15 µg/kg/min stimulie-ren bevorzugt ß1-Rezeptoren,woraus eine Erhöhung vonHerzfrequenz, Schlagvolumenund somit des Herzminuten-volumens resultiert. Der optimaleEffekt, das Schlagvolumen unddas HZV betreffend, liegt bei

ungefähr 4 µg/kg, da höhereDosen durch Nachlasterhöhungdiesen Effekt wieder wettmachenkönnen. Über 15 µg/kg/minverursacht Dopamin durchStimulierung von �1-Rezeptoreneine periphere Vasokonstriktion[8, 9]. Nach wie vor wirdDopamin bei kritisch krankenPatienten empfohlen, derenHämodynamik durch eine aus-geprägte Hypotension, mittlererarterieller Druck < 65 mmHgoder systemischer Druck < 80mmHg, gekennzeichnet ist. DieKombination mit Dobutamin hateinen additiven Effekt hinsicht-lich O2-Transport und O2-Auf-nahme. Dazu muß einschrän-kend festgestellt werden, daß beiseptischen Patienten, die durchDopamin nicht kreislaufstabili-siert werden konnten, erst mitder zusätzlichen Gabe vonEpinephrin oder Norepinephrineine Verbesserung hinsichtlichder Hypotension, der kardialenDysfunktion und des O2-Trans-portes erreicht wurde. Im klini-schen Alltag wird Dopaminimmer wieder mit der Indikation,einen renal protektiven Effekt zubesitzen, eingesetzt. Therapie-ziel sollte eine Verbesserung desrenalen Blutflusses und dieErhöhung der Natriurese undHarnausscheidung sein. In denletzten Jahren wurden durchausauch nachteilige Wirkungen vonDopamin bekannt, die es not-wendig machen, die Substanzeiner kritischen Analyse zuunterziehen [10].

Nebeneffekte von Dopamin

1. Herz-Gefäßsystem:Dopamin erhöht den myokar-dialen Sauerstoffverbrauch,ein Effekt, der eine schon be-stehende myokardiale Isch-

Tabelle 1: Einfluß der Katecholamine auf unterschiedliche Rezeptoren

alpha 1 alpha 2 beta 1 beta 2 DA 1 DA 2

Dobutamin ++ 0 +++ ++ 0 0Epinephrin +++ +++ ++ +++ 0 0Norepinephrin +++ +++ ++ + 0 0Dopamin0–3 µg/kg 0 + 0 0 +++ ++2–10 µg/kg + + ++ + ++ ++> 10 µg/kg ++ ++ ++ + + +Dopexamin 0 0 + +++ ++ +

Tabelle 2: Einfluß der Katecholamine auf unterschiedliche Rezeptoren

Niere Gehirn Herz Splanchnikus Muskel Haut

Dobutamin + + + + ++ +Epinephrin ± + + ± +/0 –Norepinephrin ± + + ± –/0 0Dopamin0–3 µg/kg +++ + 0 +++ 0 02–10 µg/kg ++/+ + + +/+ 0 0> 10 µg/kg ± + + ± – –Dopexamin +++ + + +++ + +

HERZ-MEDIKAMENTE

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ämie weiter verschlechtert.Durch die Downregulationvon ß-Rezeptoren und diegleichzeitige Verminderungder cAMP-Spiegel bei Patien-ten mit chronischer Herzin-suffizienz ist die Ansprechrateauf Dopamin oft inadäquat,oder es kommt sogar zu einerExazerbation der schon einge-schränkten Kontraktilität. BeiPatienten nach herzchirurgi-schen Eingriffen fand manebenfalls nur einen mäßigenAnstieg des HZV. In den ge-nannten Dosen von > 15 µg/kgtreten gehäuft Tachyarrhyth-mien auf, und die Vasokon-striktion, im Sinne einer Nach-lasterhöhung, tritt in denVordergrund, wodurch dieAuswurfleistung oder das SVeines insuffizienten Herzenweiter abnehmen würden [11].

2. Niere:In zahlreichen Studien konntebei Gesunden eine Steigerungder glomerulären Filtrations-rate (GFR) durch Dopamin-gabe erreicht werden, bedingtdurch eine Vasodilatation anden afferenten Arteriolen. BeiPatienten mit Herzinsuffizienz,die nicht selten eine deutlicheingeschränkte Nierenfunktionaufweisen, war keine Verbes-serung der GFR erkennbar,möglicherweise durch einenentgegengesetzten Effektneurohumoraler Hormone aufdas renale Gefäßsystem. DieSteigerung des renalen Blut-flusses unter Nierendosis fälltbei eingeschränkter Nieren-funktion nicht mehr so deutlichaus, und unter einer GFR von50 ml/min war kein Effekt aufden renalen Blutfluß mehrerkennbar. Die natriuretischeWirkung von Dopamin, be-

dingt durch eine Blockierungder tubulären Na-Rückresorp-tion, und die Diurese setzenmeist rasch ein, auch bei Pa-tienten mit Herz- und Nieren-insuffizienz, Diabetes undSepsis, vor allem wenn gleich-zeitig eine Hypervolämievorliegt und das Ansprechenauf Diuretika ohne Erfolgbleibt. Diese Effekte nehmenallerdings nach ungefähr 24 hab, möglicherweise durch einenun bestehende Hypovolämie,eine Gegenregulation anti-natriuretischer Substanzenoder eine Rezeptorendown-regulation. Auch bei Patientenmit Leberzirrhose konntedurch Dopamingabe wederder hepatische Blutfluß nochdie Nierenfunktion stabilisiertwerden. Einen eindeutig renalprotektiven Effekt sah manlediglich bei prophylaktischerAnwendung von Dopamin beiKontrastmittel-induziertemNierenversagen. Nicht zuletztwurden im Zusammenhang mitDopamin häufig Elektrolyt-störungen wie Hypokaliämie,vereinzelt auch Hypophos-phatämie und Hypomagnesi-ämie beobachtet [12, 13].

3. Gastrointestinaltrakt:Der Einfluß auf den Blutfluß imSplanchnikusgebiet ist sehrkomplex. Tierexperimentellwar unter niedriger Dopamin-gabe eine absolute Steigerungdes Blutflusses im erwähntenGebiet feststellbar, allerdingsbei gleichzeitiger Abnahmeder Durchblutung in der intesti-nalen Mukosa durch Shuntingdes Blutes weg von der Mu-kosa. Bei hohen Dosen warsogar ein Abfall des intra-gastralen ph-Wertes (phi-Wert)festgestellt worden (Ausdruck

der Mukosaischämie), wohin-gegen unter Norepinephrin,einem Vasokonstriktor, einAnstieg des phi-Wertes gemes-sen werden konnte [14].

4. ZNS:Dopamin besitzt eine aktiveRolle als zentraler Neurotrans-mitter. Es gibt gute Hinweisefür eine dopaminvermittelteKontrolle oder gar Suppressionvon Prolaktin, luteinisierendemHormon und Wachstumshor-mon. Die Konsequenz einerHemmung der Prolaktinsekre-tion bedeutet Immunsuppres-sion. Ein weiteres Hormon,das ebenfalls unter dopa-minerger Kontrolle steht, istAldosteron. Schon geringeMengen von Dopamin errei-chen Serumspiegel, die in derLage sind, die Aldosteron-sekretion zu blockieren. Einesowohl zentral bedingte ver-minderte Ausschüttung vonADH, wie auch die Inhibie-rung der peripheren ADH-Wirkung, dürfte die Ursacheeiner unter Dopamin gestei-gerten freien Wasserclearencesein [11].

DOBUTAMIN

Dobutamin – ein sehr potentesß-Sympathomimetikum, dasbevorzugt ß1-Rezeptoren, weni-ger ß2-und �-Rezeptoren, stimu-liert. Das charakteristischeWirkprofil ist eine Erhöhung desHZV, eine Steigerung der Herz-frequenz und Senkung despulmonalkapillären Verschluß-druckes, sowie des peripher-vaskulären Widerstandes und –ganz entscheidend – des links-ventrikulären Füllungsdruckes.

HERZ-MEDIKAMENTE

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Hinsichtlich der schlagvolums-steigernden Wirkung (2,5–10 µg/kg) besteht im Gegensatz zuDopamin eine klare Dosis-Wir-kungsbeziehung. Damit bietetsich Dobutamin als Therapie derWahl bei blutdruckstabilenPatienten mit akuter und/oderchronischer Links- und Rechts-herzinsuffizienz an, bei denenneben der Inotropie eine Sen-kung der Füllungsdrücke und despulmonalvaskulären Widerstan-des das Ziel ist. Dobutaminsteigert auch den koronarenBlutfluß, wodurch bei Patientenmit koronarer 3-Gefäßerkran-kung möglicherweise eineInhomogenität der Koronardurch-blutung in Betracht gezogenwerden muß. Wie allen inotro-pen Substanzen gemeinsam,erhöht sich mit deren Applikationder O2-Verbrauch und damit derO2-Bedarf. Ebenso ist das Auftre-ten oder die Aggravierung vonTachyarrhythmien eine bekannteund nicht selten den Einsatz oderFortführung der Therapie limitie-rende Nebenwirkung [15].

Die meisten Studien mit Dobut-amin wurden an Patienten mitSepsis oder septischem Schockdurchgeführt. Die Ergebnissedieser Studien lassen sich hin-sichtlich des isolierten Effektesdes Dobutamin auf verschiedeneOrgansysteme nur schwer, wennüberhaupt beurteilen, da zurStabilisierung der mit der Dobut-aminapplikation einhergehendenVasodilatation, bei septischenPatienten, zusätzlich Vasopres-soren verabreicht wurden. Seitden Arbeiten von Shoemaker etal. wurde in den letzten Jahrenimmer wieder das Erreichen von„supranormalen” DO2-Werten(Optimierung von O2-Angebot?)sowie eine Verbesserung des

O2-Verbrauchs durch O2-Ange-bot oder O2-Extraktion als Zielinotroper und vasoaktiver Thera-pie angesehen [16–20]. In denStudien aus der Arbeitsgruppeum Shoemaker et al. konntetatsächlich auch die Mortalitätpostoperativer und posttraumati-scher Patienten reduziert und dasOutcome verbessert werden.Ähnlich positive Ergebnissefinden sich auch bei Patientenmit septischem Schock. Trotz-dem besteht bei vielen Experteneine nicht unbegründete Skepsisbetreffend dieser Ergebnisse, dain der Studie von Gattinoni et al.und ebenso in der Studie vonHayes et al. bei vergleichbarenCardiac index-Werten keineSenkung der Mortalität gefundenwerden konnte. Bemerkenswertwar aber, daß sowohl beiGattinoni als auch bei Hayesund Tuchschmidt et al. der Anteilder Patienten, die tatsächlichsupranormale Werte erreichten,lediglich bei 44,9 % bzw. 30 %und 27 % lag [21–23]. Eine derErklärungen für die in den Stu-dien sehr unterschiedlich not-wendigen Dobutamindosierun-gen zur Erreichung supranorma-ler Zielwerte war ganz eindeutigdas Alter der Patienten. Tatsäch-lich waren es in 5 randomisiertenStudien die jüngsten Patienten,die letztendlich supranormaleWerte erreichten.

Welche Konsequenzen sinddaraus zu ziehen? Von entschei-dender Bedeutung scheint näm-lich die physiologische, alters-bedingte Abnahme der Herz-leistung zu sein, und daß mandaher weg von einer einheitli-chen Betrachtung supranormalerWerte, eher zu einer individuellangepaßten Optimierung derTherapie unter Miteinbeziehung

klinischer wie hämodynamischerZielwerte kommen muß. Es stelltsich natürlich auch die Fragenach der Sinnhaftigkeit solchexzessiv verwendeter Dobut-amindosen (25 µg bis max.200 µg), nicht zuletzt auch in derKenntnis einer Mortalitätszu-nahme etwa von Patienten imkardiogenen Schock [24].

Effekte auf den Gastrointestinal-trakt:

Dobutamin stimuliert wie schoneingangs erwähnt bevorzugtß-Rezeptoren, woraus eineVasodilatation im Splanchnikus-bereich resultiert, obwohl auch�-adrenerge Effekte bekanntsind. Ruokonen et al. wieder-legten in ihrer Studie die vielfachverbreitete Ansicht, eine syste-mische Steigerung von DO2 aufsupranormale Werte bedeutet injedem Fall eine gleichzeitigeVerbesserung des splanchni-schen Blutflusses [25, 26]. Derindividuelle Dobutamineffektkann nur durch regionale Ge-websmessungen (phi-Messung)sichtbar gemacht werden.

DOPEXAMIN

Dopexamin – ein synthetischesDopaminanalog, wirkt auf DA-1Dopaminrezeptoren und zeigtzusätzlich einen ß-Rezeptoren-stimulierenden Effekt. DurchInhibierung des endogenenNorepinephrin Re-Uptake undindirekte ß1-Stimulierung besitztDopexamin auch positiv inotropePotenz. Die derzeit vorliegendenDaten betreffen vor allem Patien-ten mit Low-output-Syndromnach kardiochirurgischen Eingrif-fen, nur wenig ist bisher über die

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Therapie mit Dopexamin beiseptischen Patienten publiziertworden [27]. Wenn man diebisherigen Ergebnisse zusam-menfaßt, so zeigt Dopexamineine positiv inotropen Effekt, deretwas geringer ausgeprägt ist alsbei Dobutamin oder Dopamin.Im Vordergrund steht jedoch eineVerbesserung der Perfusion undOxygenierung im Gefäßbereichdes Splanchnikus [28]. Dopex-amin hat auch einen demDopamin vergleichbaren Effektauf die Nierenfunktion mit Stei-gerung der glomerulären Filtra-tion, des Urinflows und derNatriumexkretion. Auch hier seieinschränkend festgestellt, daß –wie den Katecholaminen eigen –das Auftreten von Tachyarrhyth-mien beobachtet wurde, und daßdie oben erwähnten positivenEffekte in einigen Untersuchun-gen nicht bestätigt werdenkonnten. Es bleibt also zukünfti-gen, prospektiv randomisiertenStudien vorbehalten, den Mecha-nismus und die Vorteile dieserSubstanz gegenüber Dopaminoder Dobutamin klar herauszu-stellen. Die Kombination mitNorepinephrin hat sich als sehrwirkungsvoll zur Antagonisie-rung der durch die Vasodilatationbedingten, unerwünschtenHypotension herausgestellt [14].

NOREPINEPHRIN

Norepinephrin ist eine sehrpotente vasoaktive Substanz mitgewisser inotroper Potenz durchStimulation von ß1- und �1-Re-zeptoren. In der Mehrzahl derStudien fand Norepinephrin dannAnwendung, wenn mit Dopamin/Dobutamin keine ausreichende

hämodynamische Stabilitäterreicht werden konnte. So istbei Patienten mit kardiogenemSchock und begleitender schwe-rer Hypotension (schlechtestePrognose nach Forrester et. al)unter subtiler hämodynamischerÜberwachung der Einsatz vonNorepinephrin durchaus gerecht-fertigt [29–31].

Vor allem bei septischen Patien-ten, gekennzeichnet durch eineausgeprägte Vasodilatation, warerst mit der Applikation vonNorepinephrin ein zufriedenstel-lender mittlerer arterieller Blut-druck erreichbar. Aus der alleini-gen Gabe von Norepinephrinresultierte ein variabler DO2-Anstieg ohne Änderung derO2-Extraktion. Auffällig und fürdie Anwendung von Norepine-phrin sprechend, war in einigenStudien der deutliche Abfall derSerumlaktatkonzentration undeine Zunahme der Harnaus-scheidung. Aus tierexperimen-tellen Untersuchungen mitakuter ischämischer tubulärerNekrose und Sepsis ist bekannt,daß die Autoregulation in derNiere eingeschränkt oder aufge-hoben ist. Dies weist darauf hin,daß beim kritisch Kranken derrenale Blutfluß direkt mit derAnhebung des systemischenBlutdrucks zusammenhängt[32–35]. Martin und ebensoRedl-Wenzl et al. fanden auchtatsächlich unter Norepinephrineine signifikant höhere Urin-ausscheidung im Vergleich zuDopamin bei Patienten im sep-tischen Schock [36, 37]. Beiälteren Patienten besitzt Nor-epinephrin den Vorteil des gerin-gen Anstiegs der Herzfrequenz,des höheren diastolischen Druk-kes mit geringerer Arrhythmie im

Vergleich zu Epinephrin, Dopa-min oder Dobutamin. Kritischwurde von einigen Autorendagegen angemerkt, daß dermittlere arterielle Druck unddamit der Perfusionsdruck vorGabe von Norepinephrin beieinigen Studien inadäquat gewe-sen sei und erst nach Anhebungdes Perfusionsdruckes die ge-nannten Effekte eintraten. Wärevielleicht durch Flüssigkeitszu-fuhr und Optimierung der Vorlastein ähnlicher Effekt sichtbar?

Hinsichtlich der Wirkung auf denhepato-splanchnischen O2-Trans-port liegen keine klaren Aus-sagen vor. Im hyperdynamischenseptischen Schock steigertDopamin in vasopressorischenDosen den Blutfluß im Splanch-nikusbereich, während sichgleichzeitig die Azidose derMagenschleimhaut unterDopamin verschlechtert. SowohlDobutamin als auch Dopexaminerhöhen den Blutfluß im ebenerwähnten Stromgebiet. Dermukosale pH-Wert verhält sichjedoch völlig kontrovers, indemer weiter abfällt, sodaß manresümierend feststellen muß, daßvasoaktive Substanzen trotzähnlicher Effekte auf den Blutflußin ihren Auswirkungen auf dieMikrozirkulation nicht vorher-sehbar sind, möglicherweisedurch die Grunderkrankung oderdurch unterschiedliche lokalemetabolische Einflüsse derSubstanzen selbst bedingt. Es istjedoch anzunehmen, daß unterNorepinephrinmonotherapie diePerfusion im Gastrointestinaltraktabnimmt. Hier haben Kombina-tionen mit niedrigen DosenDopamin, Dobutamin und auchDopexamin eindeutig Vorteile[38].

HERZ-MEDIKAMENTE

122 J KARDIOL 3/1998

EPINEPHRIN

Epinephrin ist eine Substanz, diewie Norepinephrin vor allem imseptischen Schock zur Anwen-dung kommt. In niedrigen Dosendominiert die ß-mimetischeKomponente, während mit Erhö-hung der Dosis die Stimulierungder �-Rezeptoren überwiegt. Derzu erwartende Effekt ist einAnstieg von Cardiac Index,Schlagvolumen, linksventriku-lärer Schlagarbeit, DO2 und VO2

und vor allem eine hämodyna-mische Stabilisierung durchAnhebung des mittleren arteriel-len Druckes und des systemvas-kulären Widerstandes. Geradedie peripher-systemische Wir-kung ist es, die den Einsatz derSubstanz bei Patienten empfiehlt,die sich durch die alleinige Gabehoher Dopamindosen nichtstabilisieren lassen. Vorsicht istallerdings geboten bei Patientenmit einer bekannten koronarenHerzerkrankung, bei denen hoheDosen von Epinephrin mögli-cherweise Myokardnekrosenprovozieren können [9].

SIND KOMBINATIONEN VONKATECHOLAMINEN ÜBERHAUPTSINNVOLL?

Katecholamine mit ß-mimeti-schem Effekt und hier ganz imVordergrund Dobutamin werdenin erster Linie eingesetzt, um dasHerzminutenvolumen bzw.Schlagvolumen zu erhöhen undso den O2-Transport zu steigern.In den meisten Studien wirddafür Dobutamin dem Dopaminvorgezogen. Vasopressorenfinden dann ihren berechtigten

Einsatz, wenn eine nicht be-herrschbare Hypotension imVordergrund steht oder es daraufankommt, einen ausreichendenOrganperfusionsdruck zu erhal-ten, sofern eine Hypovolämieausgeschlossen oder vorher mitVolumenzufuhr korrigiert wurde.Die negativen Einflüsse vonVasopressoren auf das Gefäßge-biet im Bereiche des Splanchni-kus, aber auch auf das koronareGefäßsystem sind bekannt undsollten in der therapeutischenEntscheidung mitberücksichtigtwerden [39].

KONKLUSION

• Die Therapie mit Katechol-aminen ist bei Kenntnis derWirkungsprofile der Einzel-substanzen und ihrer gegen-seitigen Interaktionen in Kom-bination ein Eckpfeiler imManagement von kritischkranken Patienten.

• Die Optimierung des intra-vasalen Volumenstatus istnach wie vor Grundvorausset-zung vor Beginn einer Thera-pie mit Katecholaminen undsollte bei Nichtansprechennochmals überdacht werden.

• Das Erreichen von supranor-malen Werten von DO2 undVO2 in jedem Fall kann miteiner höheren Mortalität ver-bunden sein.

• Es ist vielmehr unter demAspekt der physiologischen(Alter) und pathophysiologi-schen Gegebenheiten (kardia-le Vorschädigung) die Thera-pie dahingehend zu optimie-ren (ein zuviel an Gutem kanntödlich sein).

• Die Therapie muß wennimmer möglich auf ihre Effi-

zienz hin überprüft werden,und zwar nicht nur unterHeranziehung globaler Para-meter wie DO2, VO2, periphe-rer Widerstand und mittlererarterieller Druck, sonderndarüber hinaus durch Messungvon Serumlaktat, Urinaus-scheidung, Clearance undnicht zuletzt der intragastralenph-Messung. Gerade beigleichzeitiger Applikation vonVasopressoren ist letztereMessung sehr hilfreich, da derEffekt von Katecholaminen aufdas splanchnische Gefäßbetta priori nicht vorhersehbar ist.

HERZ-MEDIKAMENTE

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OA Dr. Karl-Heinz Smolle

Geboren 1949 in St.Veit/Glan, Kärnten. Medi-zinstudium in Graz. Promotion zum Dr. med.1978 in Graz. Ausbildung zum Facharzt fürInnere Medizin. 1984 Facharzt für innere Medi-zin. 1987 Zusatzfacharzt für Nephrologie undDialyse. 1996 Zusatzfacharzt für Intensivmedi-zin. Studienaufenthalte 1979 in Krefeld bei Prof. Grosser. 1980 inGießen bei Prof. Lasch und 1981 in Mainz bei Prof. Schuster. 1992mehrmonatiger Studienaufenthalt bei Prof. J. L. Vincent an der ErasmeUniversität in Brüssel. Seit 1988 Leiter der Intensivstation der Medizi-nischen Universitätsklinik Graz.

Wissenschaftliche Schwerpunkte: Hämodynamik und Metabolikbeim kritisch kranken Patienten, Stoffwechsel- und Energiebedarf-beim Intensivpatienten.

Korrespondenzadresse:OA Dr. Karl-Heinz SmolleMedizinische Universitätsklinik Graz / IntensivstationA-8036 Graz, Auenbruggerplatz 15

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126 J KARDIOL 3/1998

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