P.b.b. 02Z031105M, Verlagsort : 3003 Gablitz, Linzerstraße 177A/21 Preis: EUR 10,–

Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz

KardiologieJournal für

Austrian Journal of CardiologyÖsterreichische Zeitschrift für Herz-Kreislauferkrankungen

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Bilder der Herzchirurgie: Maligne

Karotissinus-Massage

Tepeköylü C, Schgör W, Hartig F

Holfeld J

Journal für Kardiologie - Austrian

Journal of Cardiology 2016; 23

(9-10), 239-240

LebensbedrohLich doch oft übersehen.1

Die Diagnose von Transthyretin-Amyloidose mit Kardiomyopathie (ATTR-CM) erfolgt in vielen Fällen erst verzögert oder wird gänzlich übersehen.

HFpEF*: bei Patienten, die typischerweise übeR 60 JAhRe alt sind2

INTOLERANZ: gegenüber Herzinsuffizienzbehandlung wie z.b.: ACe-hemmer oder beta blocker3

DISKREPANZ: zwischen Niedervoltage und erhöhter linksventrikulärer Wanddicke4

HEART FAILURE WITH PRESERVED EJECTION FRACTION in pat ients typ ica l l y over 60 1-3

INTOLERANCE to s tandard hear t fa i lu re therap ies , such as ang io tens in-conver t ing enzyme inh ib i to rs , ang io tens in receptor b lockers , and beta b lockers 7-9

DISCORDANCE between QRS vo l tage on e lect rocard iography (ECG) and le f t vent r icu la r (LV ) wa l l th ickness seen on echocard iography 10,11

D iagnos is o f CARPAL TUNNEL SYNDROME or LUMBAR SPINAL STENOSIS8,14 ,16-22

Echocard iography showing INCREASED LV WALL THICKNESS2,13 ,22 ,25 ,26

AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM dysfunction, inc lud ing gast ro in tes t ina l compla in ts or unexp la ined we ight loss 2,22,27 ,28

HEART FAILURE WITH PRESERVED EJECTION FRACTION in pat ients typ ica l l y over 60 1-3

INTOLERANCE to s tandard hear t fa i lu re therap ies , such as ang io tens in-conver t ing enzyme inh ib i to rs , ang io tens in receptor b lockers , and beta b lockers 7-9

DISCORDANCE between QRS vo l tage on e lect rocard iography (ECG) and le f t vent r icu la r (LV ) wa l l th ickness seen on echocard iography 10,11

D iagnos is o f CARPAL TUNNEL SYNDROME or LUMBAR SPINAL STENOSIS8,14 ,16-22

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AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM dysfunction, inc lud ing gast ro in tes t ina l compla in ts or unexp la ined we ight loss 2,22,27 ,28

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D iagnos is o f CARPAL TUNNEL SYNDROME or LUMBAR SPINAL STENOSIS8,14 ,16-22

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D iagnos is o f CARPAL TUNNEL SYNDROME or LUMBAR SPINAL STENOSIS8,14 ,16-22

Echocard iography showing INCREASED LV WALL THICKNESS2,13 ,22 ,25 ,26

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HEART FAILURE WITH PRESERVED EJECTION FRACTION in pat ients typ ica l l y over 60 1-3

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D iagnos is o f CARPAL TUNNEL SYNDROME or LUMBAR SPINAL STENOSIS8,14 ,16-22

Echocard iography showing INCREASED LV WALL THICKNESS2,13 ,22 ,25 ,26

AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM dysfunction, inc lud ing gast ro in tes t ina l compla in ts or unexp la ined we ight loss 2,22,27 ,28

Achten sie Auf diese hinweise:

* heart failure with preserved ejection fraction

Pfizer Corporation Austria GmbH, Wien, www.pfizer.at

Referenzen: 1. Connors LH, Sam F, Skinner M, et al. Heart failure due to age-related cardiac amyloid disease associated with wild-type transthyretin: a pro-spective, observational cohort study. Circulation. 2016;133(3):282-290. 2. Maurer MS, Hanna M, Grogan M, et al. Genotype and phenotype of transthyretin cardiac amyloidosis: THAOS (Transthyretin Amyloid Outcome Survey). J Am Coll Cardiol. 2016;68(2):161-172. 3. Brunjes DL, Castano A, Clemons A, Rubin J, Maurer MS. Transthyretin cardiac amyloidosis in older Americans. J Card Fail. 2016;22(12):996-1003. 4. Carroll JD, Gaasch WH, McAdam KP. Amyloid cardiomyopathy: characterization by a distinctive voltage/mass relation. Am J Cardiol. 1982;49:9-13. PP-VYN-AUT-0207/01.2020

Pfizer Corporation Austria GmbH, Wien, www.pfizer.at

www.verdAchtunddiAgnose.At - hier erfahren sie mehr über Attr-cM.

DIAGNOSE: eines Karpaltunnelsyndroms oder einer Lumbalstenose1,3

ECHOKARDIOGRAPHIE: hypertrophie des linken Ventrikels2

NERVENSYSTEM: Dysfunktion des autonomen Nervensystems einschließ-lich von gastrointestinalen beschwerden und unerklär-barem Gewichtsverlust2

239J KARDIOL 2016; 23 (9–10)

Bilder der Herzchirurgie:Maligne Karotissinus-Massage

C. Tepeköylü1, W. Schgör2, F. Hartig3, J. Holfeld1

Aus der 1Universitätsklinik für Herzchirurgie, der 2Universitätsklinik für Kardiologie und Angiologie sowie der 3Universitätsklinik für Innere Medizin I, Innsbruck

Fallbericht

Ein 77-jähriger Patient wird in der Notfallaufnahme aufgrund von rezidivierenden Synkopen und Schwindelanfällen, v. a. nach dem Aufstehen, vorstellig. Der Patient gibt außerdem an, in den vergangenen Monaten vermehrt Schmerzen im Kiefer-winkel gehabt zu haben. In der physikalischen Untersuchung zeigen sich eine Raumforderung rechts zervikal, eine Zungen-deviation bzw. -atrophie sowie bronchiale Atemgeräusche. An Vorerkrankungen sind ein solitäres Plasmozytom im Be-reich BWK4 (ED 06/2010) mit Z. n. Tumorexstirpation und adjuvanter Radio-Chemotherapie mit 40,0 Gy vor sowie eine COPD und eine Spinalataxie bekannt. Der Patient gibt einen Nikotinabusus von 30 py an.

Verlauf

Ein Aufnahme-EKG zeigt einen Sinusrhythmus mit einer HF von 48/min und einer PQ-Zeit von 224 ms. Es liegt ein über-

drehter Linkstyp mit linksanteriorem Hemiblock sowie einem R-Verlust bis V3 vor. Die ST-Strecke zeigt einen erhöhten Ab-gang in V2 und V3 (Abb. 1). Es wird in weiterer Folge ein Ka-rotisdruckversuch durchgeführt, dieser ist hochpositiv mit ei-ner Asystolie (10 sec) und Synkope mit anschließender Hypo-tonie sowie Bradykardie.

Eine Abklärung der Raumforderung durch die HNO-Klinik ergibt einen 4,5 × 6,5 cm großen Tumor am Kieferwinkel rechts mit Umscheidung der Carotis externa sowie Obstruk-tion der Glandula submandibularis mit deutlich glukosehyper-metabolen primär malignen Lymphadenopathien rechts zervi-kal (Stationen 2 und 3), beidseits inguinal sowie solitär links axillär (Abb. 2). Es besteht kein Hinweis auf ein vitales Resi-duum des Plasmozytoms.

Die Verdachtsdiagnose einer neuerlichen lymphoproliferati-ven Erkrankung erhärtet sich. Aufgrund der eindeutigen La-gebeziehung der Raumforderung zum Sinus caroticus sowie

For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.

Abbildung 2: MRI und PET-CT. Ein MRI sowie ein 18F-FDG-PET-CT ergeben einen 6,5 cm großen Tumor am Kieferwinkel rechts mit Um-scheidung der Carotis externa sowie Obstruk-tion der Glandula submandibularis mit deut-lich glukosehypermetabolen primär malignen Lymphadenopathien rechts zervikal (Stationen 2 und 3), beidseits inguinal sowie solitär links axillär.

Abbildung 1: Aufnahme-EKG: Sinusrhythmus mit einer HF von 48/min, PQ 224 ms, überdreh-ter Linkstyp, linksanteriorer Hemiblock.

Bilder der Herzchirurgie

240 J KARDIOL 2016; 23 (9–10)

des positiven Karotisdruckversuchs wird die Diagnose ei-nes Karotissinus-Syndroms (CSS) gestellt. Gleichzeitig wird die Entscheidung getroffen, eine Schrittmacherimplantation durchzuführen.

In Lokalanästhesie wird ein VVI-R-Schrittmacher rechts pek-toral, subfaszial implantiert (Abb. 3). Es zeigen sich eine Reiz-schwelle von 0,8 V bei einer P/R-Amplitude von 7,6 mV und einer Impedanz von 617 Ohm.

Bei regelrechter Schrittmacherfunktion wird die Raumfor-derung näher abgeklärt. Die histologischen Befunde erge-ben das Vorliegen eines diffus großzelligen B-Non-Hodgkin- Lymphoms. Es wird eine Chemotherapie nach R-COMP-Sche-ma eingeleitet, unter dieser wird eine Teil-Remission erreicht. Drei Monate nach Implantation zeigt sich bei einer ambulan-ten Kontrolle weiterhin eine regelrechte Schrittmacherfunk-tion. Der Patient berichtet, seit der Schrittmacherimplantation frei von Synkopen oder Schwindelanfällen zu sein.

Diskussion

Synkopen sind transiente Hypoperfusionen des Gehirns, die mit vorübergehendem Bewusstseinsverlust einhergehen. Sie sind gekennzeichnet durch plötzlichen Beginn, kurze Dauer und spontane und vollständige Rückbildung. Synkopen wer-den gemäß ihrer Pathologie in reflexbedingte, orthostatische und kardiale Synkopen unterteilt. Reflexbedingte Synkopen werden durch inadäquate Aktivierung physiologischer kardio-vaskulärer Reflexe ausgelöst. Die Reflexaktivierung resultiert in Vasodilatation und/oder Bradykardie, einhergehend mit Blutdruckabfall und Verminderung der Hirnperfusion. Eine spezielle Form der reflexbedingten Synkope stellt das sponta-ne CSS dar. Bei diesem wird die Synkope durch (a) mechani-sche Stimulation des Karotissinus oder (b) Überempfindlich-keit des Karotissinus getriggert [1].

Zur diagnostischen Abklärung einer Synkope empfiehlt die ESC in ihren Guidelines die Durchführung einer Karotissinus-Massage, ein Echo zum Ausschluss einer zugrunde liegenden strukturellen Herzerkrankung, ein EKG sowie einen Orthosta-se-Test [1, 2]. Bei der Karotissinus-Massage wird die Bifurka-tion der A. carotis massiert. Dabei soll der Patient aufrecht ste-hen und seine Herzfrequenz sowie der Blutdruck kontinuier-lich überwacht werden. Kommt es dabei zu einem Blutdruck-abfall von > 50 mmHg, liegt eine Überempfindlichkeit des

Karotissinus vor. Führt die Druckmassage zusätzlich zur Aus-lösung einer spontanen Synkope, liegt ein CSS vor. Die Ka-rotissinus-Massage ist kontraindiziert bei Patienten mit TIA oder Insult innerhalb der letzten 3 Monate oder bei Vorhan-densein von Strömungsgeräuschen über der A. carotis ohne Vorliegen einer rezenten Karotissonographie zum Ausschluss einer signifikanten Stenose [3].

Liegt wie im beschriebenen Fall ein CSS mit auslösbarer Bra-dykardie vor, ist die Implantation eines Schrittmachers die Therapie der Wahl [4]. Bei Überempfindlichkeit des Karotis-sinus sind physikalische Manöver angezeigt. Dabei führen die Patienten blutdrucksteigernde Manöver wie Überkreuzen der Beine oder Anspannen der Arme durch, wenn ein bevorste-hender Blutdruckabfall subjektiv bemerkt wird. Eine rezen-te Studie konnte zeigen, dass mittels physikalischer Manöver das ereignisfreie Überleben betroffener Patienten signifikant verbessert werden konnte [5]. Pharmakologische Therapien mittels -Agonisten oder -Blocker konnten in Studien kei-nen gesicherten Nutzen zeigen und spielen deswegen nur eine untergeordnete Rolle in der Therapie des CSS.

Wir berichten über einen Patienten mit wiederkehrenden Syn-kopen sowie Schwindelattacken aufgrund eines Karotissinus-Syndroms, ausgelöst durch eine maligne Raumforderung im Zervikalbereich. Nach Schrittmacher-Implantation bleibt der Patient beschwerdefrei und kann sich so der Therapie seiner malignen Grunderkrankung unterziehen.

Literatur:

1. Moja A, et al. for Task Force for the Diag-nosis and Management of Syncope. Guide-lines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). Eur Heart J 2009; 30: 2631–71.

2. Crane SD. Risk stratifi cation of patients with syncope in an accident and emergency department. Emerg Med J 2002; 19: 23–7.

3. Puggioni E, et al. Results and complications of the carotid sinus massage performed ac-

cording to the “method of symptoms”. Am J Cardiol 2002; 89: 599–601.

4. Claesson JE, Kristensson BE, Edvardsson N, Wahrborg P. Less syncope and milder symp-toms in patients treated with pacing for in-duced cardioinhibitory carotid sinus syndrome: a randomized study. Europace 2007; 9: 932–6.

5. van Dijk N, et al. Effectiveness of physical counterpressure maneuvers in preventing va-sovagal syncope: the Physical Counterpres-sure Manoeuvres Trial (PC-Trial). J Am Coll Cardiol 2006; 48: 1652–7.

Korrespondenzadresse:Priv.-Doz. Dr. Johannes HolfeldUniversitätsklinik für HerzchirurgieMedizinische Universität InnsbruckA-6020 Innsbruck, Anichstraße 35E-Mail: johannes.holfeld@i-med.ac.at

Abbildung 3: Thorax-Röntgen und postope-ratives Ergebnis. In Lokalanästhesie wird ein VVIR-Schrittmacher implantiert. Die Implanta-tion verläuft komplikationslos. Postoperativ zeigt der Schrittmacher eine regelrechte Funk-tion.

Haftungsausschluss

Die in unseren Webseiten publizierten Informationen richten sich ausschließlich an geprüfte und autorisierte medizinische Berufsgruppen und entbinden nicht von der ärztlichen Sorg-faltspflicht sowie von einer ausführlichen Patientenaufklärung über therapeutische Optionen und deren Wirkungen bzw. Nebenwirkungen. Die entsprechenden Angaben werden von den Autoren mit der größten Sorgfalt recherchiert und zusammengestellt. Die angegebenen Do-sierungen sind im Einzelfall anhand der Fachinformationen zu überprüfen. Weder die Autoren, noch die tragenden Gesellschaften noch der Verlag übernehmen irgendwelche Haftungsan-sprüche.

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