Auswirkungen der aktuellen Gesundheitsreform in Bezug auf ... · 4. Berliner Infobörse des Arbeitskreises Palliative Pflege (DGP / RG Berlin) Der palliativmedizinische Ansatz „Alle

4. Berliner Infobörse des Arbeitskreises Palliative Pflege (DGP / RG Berlin)

Auswirkungen der aktuellen Gesundheitsreform

in Bezug auf die palliative Versorgung

in der Bundesrepublik Deutschland

Dr. Thomas Schindler

(Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin)

eMail: [email protected]

Was gibt es NEUES im Berliner Palliativen Netzwerk?

Berlin, 11. März 2008



Drei wichtige europaweite Veröffentlichungen in 2004

� WHO Regionalbüro Europa:

Palliative Care – The Solid Facts

� WHO Regionalbüro Europa:

Better Palliative Care for Older People

� Ministerkomitee des Europarats:

Empfehlung des Ministerkomitees

an die Mitgliedsstaaten zur Struk-

turierung der palliativmedizinischen

und –pflegerischen Versorgung ��

� Fundgrube: www.dgpalliativmedizin.de


� Der palliativmedizinische Ansatz

„Alle im Gesundheitswesen tätigen Fachkräfte sollten mit den grundlegenden palliativmedizinischen Prinzipien vertraut sein und diese … umsetzen können.“

� Allgemeine Palliativversorgung

Einige im Gesundheitswesen tätige Fachkräfte sind zwar nicht ausschließlich im palliativmedizinischen Bereich tätig, haben aber Fortbildungen absolviert und erweiterte Kenntnisse in diesem Bereich. Diese können als Träger einer allgemeinen Palliativversorgung beschrieben werden.

� Spezialisierte Palliativversorgung

„Spezialisierte Palliativversorgung bezeichnet solche Dienste, deren Haupt-tätigkeit in der Bereitstellung von Palliativversorgung besteht. Diese Dienste betreuen in der Regel Patienten mit komplexen und schwierigen Bedürfnissen.“


Auf welchen Ebenen findet Palliativmedizin statt?


0 1 1 10 014 9 50

2043

58

500

60

159147

1400

0

100

200

300

400

1986 1992 1998 2008

Ambulante Palliativdienste

Palliativstationen

Stationäre HospizeAmbulante Hospizdienste


Entwicklung von Palliativversorgung & Hospizarbeit in Deutschland


3046 53

6878

4331 39

20 19 18

60

1611

23

18

normal

(0,21 Mio)

RP-MP

(n=463)

PP

(n=836)

PM

(n=1279)

NRW-MP

(n=644)

PP & PM

(n=462)

Krankenhaus

Pflegeheim

stat. Hospiz

zu Hause

Erhebungsjahr

1999:Palliativ-Pflege (PP)Palliativ-Medizin (PM)PP & PM

2000:normal RP-Modellprojekt

2002:NRW-Modellprojekt


Sterbeorte von Krebspatienten: je nach Versorgungsstruktur


� Brumley R et al.: Increased satisfaction with care and lower costs: results of a

randomized trial of in-home palliative care. J Am Geriatr Soc 2007; 55(7): 993-1000

� Ziel: Klärung, ob der Einsatz eines Palliative Care Teams (PCT) die Patientenzufriedenheit

verbessert, Gesundheitsausgaben senkt und den Anteil häuslicher Sterbefälle steigert.

� Methode: Zwei unterschiedlich strukturierte Settings in zwei Bundesstaaten wurden prospektiv

miteinander verglichen.

� Teilnehmer: Unheilbar kranke Patienten (N=298) mit einer begrenzten Lebenserwartung

(Prognose < 1 Jahr) und mindestens einem Krkh.-Aufenthalt in den letzten 12 Monaten.

� Zielparameter: u.a. Patientenzufriedenheit, Sterbeort und Kosten der Versorgung.

� Ergebnis: Die Patienten, die zusätzlich von einem PCT versorgt wurden, waren

zufriedener und starben häufiger in der eigenen Häuslichkeit. Sie suchten seltener

die Notfallambulanzen der Krankenhäuser auf und wurden auch seltener einge-

wiesen. Dadurch konnten die Kosten der Versorgung signifikant gesenkt werden.

This study … presents strong evidence for reforming end-of-life care.


Der Nutzen von Angeboten der spezialisierten Palliativversorgung


� GKV-WettbewerbsStärkungsGesetz (in Kraft getreten: 1.4.2007)

1. Die Einführung der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung alsindividuellen Leistungsanspruch im Rahmen der GKV ins SGB V.

2. Zusätzliche 80 Mio. Euro für die spezialisierte ambulante Palliativ-versorgung im Jahr 2007 (mit deutlich steigender Tendenz in denFolgejahren), ohne das die Vergütung der niedergelassenen Ärzte darum bereinigt wird. (Der größte Posten für Mehrausgaben im Rahmen der Gesundheitsreform!!!)

3. Auch Krankenhäuser und Heime können die Leistungsektorenübergreifend anbieten.

4. Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung kann auch von Krankenhausärzten verordnet werden.

5. Die mögliche Weiterverwendung von „Betäubungsmitteln“(= starke Opioide) von gestorbenen Patienten in Heimen und Hospizen.


GKV-WSG (Erfreuliches! �� §§ 37b & 132d SGB V)


� § 37b SGB V Spezialisierte ambulante Palliativversorgung

(1) Versicherte mit einer nicht heilbaren, fortschreitenden und weit

fortgeschrittenen Erkrankung bei einer zugleich begrenzten Lebenserwartung,

die eine besonders aufwändige Versorgung benötigen, haben Anspruch auf

spezialisierte ambulante Palliativversorgung. Die Leistung ist von einem

Vertragsarzt oder Krankenhausarzt zu verordnen. Die spezialisierte ambulante

Palliativversorgung umfasst ärztliche und pflegerische Leistungen

einschließlich ihrer Koordination insbesondere zur Schmerztherapie und

Symptomkontrolle und zielt darauf ab, die Betreuung der Versicherten nach

Satz 1 in der vertrauten häuslichen Umgebung zu ermöglichen. Dabei sind die

besonderen Belange von Kindern zu berücksichtigen.


GKV-WSG (§ 37b Abs.1 SGB V)


� Spezialisierte Teams und/oder bessere Vernetzung?� Wenn spezialisierte Teams – wo soll deren Basis sein? � Größe der Teams?� Zusammensetzung der Teams?� Qualifizierung der Teammitglieder?� Zielgruppe?� Beginn der Betreuung?� Beratung und/oder Versorgung?� Wenn Versorgung – welche Versorgung?� Erreichbarkeit der Teams? (24h? Sicherstellung?)� Eigenständige Verordnung von Arzneimitteln? (BtM-Bevoratung?) � Eigenständige Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln?� Art der sektorenübergreifenden Tätigkeit?� Art der Zusammenarbeit: Hauptamt / Ehrenamt?


Offene Fragen


� Spezialisierte Teams und/oder bessere Vernetzung?� Wenn spezialisierte Teams – wo soll deren Basis sein? � Größe der Teams?� Zusammensetzung der Teams?� Qualifizierung der Teammitglieder?� Zielgruppe?� Beginn der Versorgung?� Beratung und/oder Versorgung?� Wenn Versorgung – welche Versorgung?� Erreichbarkeit der Teams? (24h? Sicherstellung?)� Eigenständige Verordnung von Arzneimitteln? (BtM-Bevorratung?) � Eigenständige Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln?� Art der sektorenübergreifenden Tätigkeit?� Art der Zusammenarbeit: Hauptamt / Ehrenamt?


Offene Fragen > Antworten in der G-BA-Richtlinie


� § 132d SGB V Spezialisierte ambulante Palliativversorgung

(1) Über die spezialisierte ambulante Palliativversorgung einschließlich der Vergütung und deren Abrechnung schließen die Krankenkassen unter Berücksichtigung der Richtlinien nach § 37b Verträge mit geeigneten Einrichtungen oder Personen, soweit dies für eine bedarfsgerechte Versorgung notwendig ist. In den Verträgen ist ergänzend zu regeln, in welcher Weise die Leistungserbringer auch beratend tätig werden.

(2) Die Spitzenverbände der Krankenkassen legen gemeinsam und einheitlich unter Beteiligung der Deutschen Krankenhausgesellschaft, der Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene, der Spitzenorganisationen der Hospizarbeit und der Palliativversorgung und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung in Empfehlungen1. die sächlichen und personellen Anforderungen an die Leistungserbringung,2. Maßnahmen zur Qualitätssicherung und Fortbildung,3. Maßstäbe für eine bedarfsgerechte Versorgung mit spez. amb. Pall.-Vers.fest.


GKV-WSG (§ 132d Abs.1+2 SGB V)


Inhaltsverzeichnis

§ 1 Grundlagen und Ziele

§ 2 Anspruchsvoraussetzungen

§ 3 Anforderungen an die Erkrankungen

§ 4 Besonders aufwändige Versorgung

§ 5 Inhalt und Umfang der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung

§ 6 Zusammenarbeit der Leistungserbringer

§ 7 Verordnung von SAPV

§ 8 Prüfung der Leistungsansprüche durch die Krankenkasse


G-BA-Richtlinie zur Verordnung von SAPV (20.12.2007)




§ 4 Besonders aufwändige Versorgung

(1) Bedarf nach einer besonders aufwändigen Versorgung besteht, soweit die anderweitigen ambulanten Versorgungsformen sowie ggf. die Leistungen des ambulanten Hospizdienstes nicht oder nur unter besonderer Koordination ausreichen würden, um die Ziele nach § 1 Abs.1 zu erreichen. Anhaltspunkt dafür ist das Vorliegen eines komplexen Symptomgeschehens, dessen Behandlung spezifische palliativmedizinische und / oder palliativpflegerische Kenntnisse und Erfahrungen sowie ein interdisziplinär, insbesondere zwischen Ärzten und Pflegekräften in besonderem Maße abgestimmtes Konzept voraussetzt. Ein Symptomgeschehen ist in der Regel komplex, wennmindestens eines der nachstehenden Kriterien erfüllt ist:ausgeprägte Schmerzsymptomatikausgeprägte neurologische / psychiatrische / psychische Symptomatikausgeprägte respiratorische / kardiale Symptomatikausgeprägte gastrointestinale Symptomatikausgeprägte ulzerierende / exulzerierende Wunden oder Tumoreausgeprägte urogenitale Symptomatik




§ 5 Inhalt & Umfang der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung

(2) SAPV wird ausschließlich von Leistungserbringern nach § 132d SGB V erbracht. Sie wird nach Bedarf intermittierend oder durchgängig erbracht, soweit das bestehende ambulante Versorgungsangebot (§ 1 Abs.4), insbesondere die allgemeine Palliativversorgung nicht ausreicht, um die Ziele nach § 1 Abs.1 zu erreichen. Sie kann dem jeweiligen aktuellen Versorgungsbedarf entsprechend als> Beratungsleistung,> Koordination der Versorgung,> additiv unterstützende Teilversorgung,> vollständige Versorgungerbracht werden. Die Leistungen müssen ausreichend und zweckmäßig sein, dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und sind wirtschaftlich zu erbringen.




§ 5 Inhalt & Umfang der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung

(2) SAPV wird ausschließlich von Leistungserbringern nach § 132d SGB V erbracht. Sie wird nach Bedarf intermittierend oder durchgängig erbracht, soweit das bestehende ambulante Versorgungsangebot (§ 1 Abs.4), insbesondere die allgemeine Palliativversorgung nicht ausreicht, um die Ziele nach § 1 Abs.1 zu erreichen. Sie kann dem jeweiligen aktuellen Versorgungsbedarf entsprechend als> Beratungsleistung,> Koordination der Versorgung,> additiv unterstützende Teilversorgung,> vollständige Versorgungerbracht werden. Die Leistungen müssen ausreichend und zweckmäßig sein, dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und sind wirtschaftlich zu erbringen.


Absolute Zahl Pro 1 Mio Einwohner

Bremen 27 39 / 1 Mio Einwohner

Niedersachsen 273 34 / 1 Mio Einwohner

Hessen 165 27 / 1 Mio Einwohner

Schleswig-Holstein 64 23 / 1 Mio Einwohner

Rheinland-Pfalz 90 22 / 1 Mio Einwohner

Gesamtes Bundesgebiet 1.536 19 / 1 Mio Einwohner

Sachsen 54 13 / 1 Mio Einwohner

Sachsen-Anhalt 26 10 / 1 Mio Einwohner

Bayern 100 8 / 1 Mio Einwohner

Brandenburg 22 8 / 1 Mio Einwohner

Berlin 24 7 / 1 Mio Einwohner


Ärzte/Ärztinnen mit Zusatzbezeichnung Palliativmedizin (Stand: 11/2007)


� „Die Leistung soll nur durch Leistungserbringer abgegeben werden,

die in einer interdisziplinären Versorgungsstruktur, bestehend

insbesondere aus qualifizierten Ärzten und Pflegekräften unter

Beteiligung der Hospize, organisiert sind (Palliative Care Teams).“

� „Es wird davon ausgegangen, dass es für die Kompetenzen der im

Palliative Care Team tätigen Ärzte nicht darauf ankommt, in welcher

ärztlichen Funktion sie im übrigen tätig sind. So hat zum Beispiel ein

Arzt, der im übrigen im Krankenhaus tätig ist, aus dem Team heraus

die gleichen Kompetenzen zur Verordnung von Arzneimitteln, wie ein

Arzt der im übrigen als Vertragsarzt tätig ist.“


Aus dem BMG-Schreiben zur Genehmigung der SAPV-Richtlinie (14.2.2008)


� Zu § 37b Abs.1 SGB V

„Nach Schätzungen von Experten haben ca. 10 % aller Sterbenden

einen besonderen Versorgungsbedarf, der im Rahmen der

spezialisierten ambulanten Palliativversorgung abzudecken ist. Die

übrigen Palliativpatienten werden weiterhin in den derzeitigen

Strukturen, insbesondere durch Vertragsärzte, Pflegedienste und

stationäre Einrichtungen palliativmedizinisch versorgt.“


Begründung der Bundesregierung im Gesetzentwurf (I)


� Zu § 132d Abs.1 SGB V

„Die SAPV ist nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung, weil es

sich um eine ärztliche und pflegerische Komplexleistung einschließlich

von Koordinierungsanteilen handelt, die über Leistungsart und –umfang

der vertragsärztlichen Versorgung hinausgeht. Diese Leistung ist bisher

in dieser Weise nicht erbracht und vergütet worden. Dies gilt auch für den

ärztlichen Leistungsanteil, der in dieser spezifischen Weise nicht in der

vertragsärztlichen Versorgung erbracht und damit auch nicht von der

Gesamtvergütung erfasst wurde. Demzufolge ist auch die

Gesamtvergütung nicht um die Kosten für den ärztlichen Leistungsanteil

der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung zu bereinigen.“


Begründung der Bundesregierung im Gesetzentwurf (II)


� GKV-WSG: Aussage zur Finanzierung der SAPV

�� Jährliche Mehrausgaben resultieren ab 2007 aus folgenden Maßnahmen:

> Verbesserung der Palliativversorgung

in 2007: rd. 0,08 Mrd. € in 2009: rd. 0,18 Mrd. €

in 2008: rd. 0,13 Mrd. € in 2010: rd. 0,24 Mrd. €

� Antwort der Bundesregierung auf eine Kleine Anfrage (2/2008)

„Da die erforderlichen Richtlinien erst 2008 in Kraft treten werden,

sind 2007 keine Ausgaben für spezialisierte ambulante

Palliativversorgung erfolgt.“


Begründung der Bundesregierung im Gesetzentwurf (III)


� Finanzierung (angelehnt an ursprüngliche Modellannahmen)

�� Annahme 1: 240 Mio € werden pro Jahr für SAPV zur Verfügung gestellt

�� Annahme 2: 330 Teams in Deutschland (1 Team pro 250.000 Einwohner)

= 14 Palliative Care Teams in Berlin

�� Annahme 3: Verteilung der Gelder wie folgt

> 60 % für Palliative Care Teams (= 144 Mio € = 436.000 € pro Team / a)

> 20 % für behandelnde Ärzte (= 48 Mio € = 600 € pro Sterbefall / 2 p.a.)

> 20 % für zusätzlich induzierte Massnahmen (Pflege, Arzneimittel, H&H)

� Mögliche Finanzierung in Berlin

�� Palliative Care Teams in Berlin: 14 x 436.000 € = 6,10 Mio € / Jahr

�� Behandelnde Ärzte in Berlin: = 2,04 Mio € / Jahr

�� Zusätzlich induzierte Maßnahmen in Berlin: = 2,04 Mio € / Jahr


Finanzielle Überlegungen (unverbindliche Schätzung)

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