Auswirkungen eines 3-monatigen Kraft- und Ausdauer ...esport.dshs-koeln.de/296/1/Dissertation_susanne_meyer.pdf · 1 Aus dem Institut für Kreislaufforschung und Sportmedizin Abteilung

1

Aus dem Institut für Kreislaufforschung und Sportmedizin

Abteilung für präventive und rehabilitative Sport- und

Leistungsmedizin

der Deutschen Sporthochschule Köln

Leiter: Universitätsprofessor Dr. med. Hans-Georg Predel

Auswirkungen eines 3-monatigen Kraft- und Ausdauer-trainings versus Ausdauertraining auf die isometrische Maximalkraft, die körperliche Leistungsfähigkeit und die Lebensqualität bei Patienten mit chronischer Herzinsuffi-zienz

Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades

Doktor der Sportwissenschaft von der Deutschen Sporthochschule Köln

Susanne Meyer-Cremer

Bern 2011

II

Erste Referentin: Prof.’in Dr. Sportwiss. Birna Bjarnason-Wehrens

Zweiter Referent: Prof. Dr. med Hugo Saner

Vorsitzender des Promotionsausschusses: Univ.-Prof. Dr. Wilhelm Bloch Tag der mündlichen Prüfung: 24.November 2011

III

Eidesstattliche Versicherung Hiermit versichere ich: Ich habe diese Arbeit selbständig und nur unter Benutzung

der angegebenen Quellen und technischen Hilfen angefertigt; sie hat noch keiner

anderen Stelle zur Prüfung vorgelegen. Wörtlich übernommene Textstellen, auch

Einzelsätze oder Teile davon, sind als Zitate kenntlich gemacht worden.

Hierdurch erkläre ich, dass ich die „Leitlinien guter wissenschaftlicher Praxis“ der

Deutschen Sporthochschule Köln eingehalten habe.

Susanne Meyer-Cremer

Bern, Juli 2011

IV

Danksagung

Mein aufrichtiger Dank gilt Frau Prof. Bjarnason-Wehrens für ihre langjährige sehr gute Betreuung und Motivation, ihre anregenden Diskussionen und sehr gründli-chen Korrekturen. Ich danke der kardiovaskulären Prävention und Rehabilitation des Inselspitals Bern für die freundliche Überlassung des Themas dieser Arbeit. Besonders Danken möchte ich Frau Ursula Kissing, die für meine Überlegungen und auch Probleme jederzeit ein offenes Ohr hatte und vor allem durch ihre freundliche und unkomplizierte Art wesentlich zum Gelingen dieser Dissertation beigetragen hat. Desweiteren möchte ich auch dem Bewegungsteam der Rehabilitation, speziell Antje Meissner, Ulrich Bartikowski und Martin Verra danken, u.a. für die Unterstüt-zung nach der Schwangerschaft und Schaffung der nötigen Freiräume, die die Vollendung der Arbeit ermöglicht haben. Für die unkonventionelle und vertrauensvolle Überlassung von technischen Gerät-schaften und Beratung in der korrekten Handhabung möchte ich auch Herrn Dr. Lorenz Radlinger meinen Dank ausdrücken. Mein Dank gilt auch Marzena Zurek und Clemens Busch, die mir bei statistischen Fragen immer zur Seite standen. Abschließend danke ich auch meiner Familie, vor allem meinem Mann Claus, für das Korrekturlesen, die moralische Unterstützung und das Verständnis für die in diese Arbeit investierte Zeit und Energie.

V

INHALTSVERZEICHNIS

1 Einleitung ......................................................................................... 1

2 Methodik .......................................................................................... 5

2.1 Untersuchungsdesign ...................................................................... 5

2.2 Ein- und Ausschlusskriterien ........................................................... 6

2.2.1 Einschlusskriterien ........................................................................... 6

2.2.2 Ausschlusskriterien .......................................................................... 6

2.3 Powerberechnung und Fallzahlbestimmung .................................... 7

2.4 Randomisierung ............................................................................... 8

2.5 Ethikkommission .............................................................................. 8

2.6 Untersuchungsdesign ...................................................................... 8

2.7 Untersuchungsgruppe ..................................................................... 8

2.8 Kardiale Diagnose ........................................................................... 9

2.9 Kardiovaskuläres Risikoprofil ......................................................... 11

2.10 Begleiterkrankungen ...................................................................... 12

2.11 Medikamente ................................................................................. 12

2.12 Untersuchungsgang ....................................................................... 13

2.13 Laborchemische Untersuchung ..................................................... 14

2.14 Echokardiographie ......................................................................... 14

2.15 Spiroergometrie ............................................................................. 14

2.16 Belastungsuntersuchung auf dem Fahrradergometer zur

Bestimmung der Laktatleistungskurve ........................................... 16

2.17 Kraftmessung................................................................................. 16

2.17.1 Messmethode ................................................................................ 17

2.17.2 Schema der Testung für die Knieextension: .................................. 18

2.18 Fragebögen zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität ............... 18

2.18.1 Der SF-36 Fragebogen .................................................................. 18

2.18.2 Auswertung .................................................................................... 19

2.18.3 Der MLHFQ-Fragebogen ............................................................... 20

2.18.4 Auswertung .................................................................................... 20

2.18.5 Der HADS-D Fragebogen .............................................................. 20

2.18.6 Auswertung .................................................................................... 21

VI

2.19 Trainingsinhalte der Kontroll- und Interventionsgruppe ................. 21

2.20 Statistische Methoden ................................................................... 22

2.20.1 Signifikanzniveau ........................................................................... 22

2.20.2 Chi-Quadrattest und Kreuztabellen ................................................ 23

2.20.3 Übersicht der Testverfahren .......................................................... 23

2.20.4 Verwendung des Wilcoxon-Rangsummentest oder des

Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentests ...................................... 24

2.20.5 Mehrfaktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung ................. 24

2.21 Fragestellung und Hypothesen ...................................................... 25

3 Ergebnisdarstellung ....................................................................... 26

3.1 Ergebnisse der spiroergometrischen Untersuchung. ..................... 26

3.1.1 Maximale und relative maximal erreichte Ergometerleistung ......... 26

3.1.2 Maximale und relative maximale Sauerstoffaufnahme .................. 29

3.2 Ergebnisse der Belastungsuntersuchung auf dem

Fahrradergometer mit Bestimmung der

Laktatleistungskurve ...................................................................... 33

3.2.1 Leistung bei definierten Laktatwerten ............................................ 33

3.4.1 Herzfrequenzwerte bei definierten Laktatwerten............................ 39

3.5 Ergebnisse der Messung der Brain Natriuretic Peptide

(BNP) ............................................................................................. 44

3.6 Ergebnisse der isometrischen Maximalkraftmessung .................... 46

3.7 Vergleich der HADS-Skala ............................................................ 49

3.7.1 Vergleich der HADS-Angst-Skala .................................................. 49

3.7.2 Vergleich der HASD-Depression-Skala ......................................... 51

3.8 Fragebogen Minnesota Living with Heart Failure

Questionnaire ................................................................................ 54

3.9 Fragebogen Short-Form (SF)-36 Health Survey ............................ 59

4 Diskussion ..................................................................................... 63

4.1 Bewertung der gewählten Untersuchungsmethoden ..................... 63

4.1.1 Untersuchungsdesign .................................................................... 63

VII

4.1.1.1 Powerberechnung und Fallzahlbestimmung .................................. 64

4.1.1.2 Patientengruppe ............................................................................ 64

4.1.1.3 Trainingsintervention ..................................................................... 65

4.1.1.4 Spiroergometrie ............................................................................. 67

4.1.1.5 Stufentest mit Bestimmung der Blutlaktatwerte ............................. 69

4.1.1.6 Isometrische Maximalkraftmessung ............................................... 70

4.1.1.7 Fragebogenerhebung .................................................................... 71

4.2 Ergebnisdiskussion ........................................................................ 73

4.2.1 Einfluss der Intervention auf die spiroergometrische

Leistung ......................................................................................... 73

4.2.1.1 Maximale Leistungsfähigkeit .......................................................... 73

4.2.1.2 Relative maximale Leistungsfähigkeit ............................................ 74

4.2.1.3 Maximale Sauerstoffaufnahme ...................................................... 75

4.2.1.4 Relative maximale Sauerstoffaufnahme ........................................ 75

4.3 Ergebnisdarstellung der isometrischen

Maximalkraftmessung .................................................................... 81

4.4 Einfluss der Intervention auf das NT-pro BNP ............................... 88

4.5 Veränderungen der Leistung bei definierten Laktatwerten

durch die Intervention .................................................................... 93

4.6 Ergebnisdarstellung der Fragebögen, Ergebnisse des

HADS-Fragebogens ...................................................................... 95

4.6.1 Einfluss der Intervention auf die Angst .......................................... 95

4.6.2 Einfluss der Intervention auf die Depression ................................. 96

4.7 Ergebnisse der Lebensqualitätsfragebögen SF-36 und

MLWHF ......................................................................................... 97

4.7.1 Einfluss der Intervention auf dem MLWHF .................................... 97

4.8 Ergebnisse des SF-36 Fragebogens ........................................... 103

4.8.1 Einfluss der Intervention auf den SF-36 ....................................... 103

4.9 Fazit ............................................................................................. 106

5 Zusammenfassung und Ausblick ................................................. 108

VIII

6 Literatur ....................................................................................... 109

7 Verzeichnisse .............................................................................. 123

7.1 Abkürzungsverzeichnis ................................................................ 123

7.2 Tabellenverzeichnis ..................................................................... 125

7.3 Abbildungsverzeichnis ................................................................. 128

8 Lebenslauf ................................................................................... 130

9 Abstract ....................................................................................... 131

EINLEITUNG 1

1 Einleitung

In den westlichen industrialisierten Ländern zeigte sich in den letzten 30 Jah-

ren eine steigende Inzidenz und Prävalenz der Herzinsuffizienz [1]. Heute

stellt die Herzinsuffizienz eine der häufigsten internistischen Erkrankungen

dar. In Europa wird die Anzahl der Patienten, die an einer Herzinsuffizienz

leiden, auf mehr als 10 Millionen geschätzt [2].

Wesentliche Gründe für die Zunahme der Herzinsuffizienz sind zum einen

global in der veränderten Altersstruktur der Bevölkerung zu sehen, zum an-

deren in der Verbesserung der Behandlung von Patienten mit koronarer

Herzkrankheit (KHK), die somit länger leben und häufiger in das Stadium der

Herzinsuffizienz eintreten [1].

In der Schweiz schätzt man, dass ca. 8500-9000 Patienten mit einer Herzin-

suffizienz leben, was einer Prävalenz von 0,1 % entspricht. Im Geschlechter-

vergleich liegt die Prävalenz der Männer generell höher als die der Frauen. In

der Schweiz ist der Anteil älterer Frauen jedoch höher als der der Männer,

dementsprechend findet sich ein häufigeres Auftreten der Erkrankung bei

den Frauen (4498 Frauen im Jahr 2008) als bei den Männern im gleichen

Zeitraum (4276) [3]. Heute gilt die Herzinsuffizienz als eine der häufigsten

und kostenintensivsten chronischen Erkrankungen [4] und stellt damit ein

bedeutendes klinisches und gesundheitsökonomisches Problem dar [5]. In

den westlichen Industrienationen wird geschätzt, dass sie für 1 – 2 % der

direkten Krankheitskosten verantwortlich ist [6, 7].

Unter einer Herzinsuffizienz wird die Unfähigkeit des Herzens verstanden,

bei normalem Füllungsdruck eine adäquate Blutversorgung entsprechend

dem metabolischen Bedarf bereitzustellen [8-13]. Bei einer chronischen

Herzinsuffizienz liegt in der Regel eine eingeschränkte körperliche Leistungs-

fähigkeit infolge der kardialen Funktionsstörung vor. Diese eingeschränkte

körperliche Leistungsfähigkeit zeigt sich unter anderem in schneller muskulä-

rer Ermüdbarkeit und in Dyspnoe bei leichter bis moderater Belastung. Dies

wirkt sich nachteilig auf die Alltagsbewältigung, die Lebensqualität und die

Prognose der Patienten aus [1, 12-15].

Während Patienten nach einem Myokardinfarkt bereits in den 50er Jahren in

ein Rehabilitationsprogramm aufgenommen wurden, riet man noch bis Mitte

der 70er Jahre herzinsuffizienten Patienten von einem Bewegungstraining im

EINLEITUNG 2

Rahmen einer kardialen Rehabilitation ab. Befürchtet wurden gefährliche

Rhythmusstörungen, eine zusätzliche Schädigung des Myokards oder ein

akutes Linksherzversagen [16-18]. Die Therapie der herzinsuffizienten Pati-

enten bestand sonst bis zum Anfang der 80er Jahre allein in der pharmako-

logischen Therapie sowie Bettruhe [19].

In den 80er Jahren wurden erste Ergebnisse retrospektiver Untersuchungen

publiziert [20-24], die von einem möglichen positiven Trainingseffekt für Pati-

enten mit moderater oder schwerer Herzinsuffizienz berichteten. Die erste

prospektive, randomisierte, kontrollierte Trainingsstudie mit Herzinsuffizienz-

patienten wurden von Coats et al. [25] durchgeführt. Sie konnten in einer

Gruppe von 12 Patienten mit einer moderaten bis schweren Herzinsuffizienz,

die ein achtwöchiges Ausdauertraining zu Hause auf dem Hometrainer

durchführten, eine im Vergleich zur Kontrollgruppe ohne Training signifikante

Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit und der kardialen Symp-

tomatik nachweisen. Die positiven Ergebnisse dieser Studie führten dazu,

dass erstmals ein moderates Ausdauertraining anstatt Bettruhe und Bewe-

gungsverbot für Patienten mit moderater bis schwerer Herzinsuffizienz emp-

fohlen wurde. Zudem konnten die in den folgenden Jahren durchgeführten

prospektiven, randomisierten Studien die positiven Ergebnisse eines aeroben

Ausdauertrainings bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz bestätigen

[26-31]. Inzwischen liegen Ergebnisse von systematischen Reviews und Me-

taanalysen vor, die nicht nur die Sicherheit, sondern auch die Effektivität ei-

nes aeroben Ausdauertrainings zur Verbesserung der körperlichen Leis-

tungsfähigkeit, der Symptomatik, der Lebensqualität, der

Hospitalisierungsrate und der Prognose bei Patienten mit Herzinsuffizienz

nachweisen [31-37].

Die Empfehlung, im Rahmen einer kardialen Rehabilitation bei Patienten mit

chronischer Herzinsuffizienz ein adäquates Ausdauertraining durchzuführen

[9, 29, 31, 33, 35, 38, 39], ist in den letzten Jahren vermehrt umgesetzt und

zu einer wichtigen Komponente in der Behandlung herzinsuffizienter Patien-

ten geworden und hat dementsprechend auch Eingang gefunden in europäi-

sche und amerikanische Richtlinien zur Behandlung der Herzinsuffizienz [9,

40, 41].

Im Rahmen des Krankheitsverlaufes weisen 70% der Patienten mit Herzin-

suffizienz eine Dysfunktion der Skelettmuskulatur auf [42], die mitverantwort-

EINLEITUNG 3

lich ist für die reduzierte körperliche Leistungsfähigkeit [43, 44] und die

schnelle Beinermüdung [45]. Infolge der Herzinsuffizienz kommt es zu einer

erhöhten Ausschüttung neurohumoraler Botenstoffe, die u.a. zu einer

vermehrten Vasokonstriktion mit konsekutiv verminderter Durchblutung und

damit auch zu metabolischen und strukturellen Veränderungen der Skelett-

muskulatur führt [45]. Weitere von der Durchblutung unabhängige Verände-

rungen führen zu einem höheren Laktatanstieg unter Belastung als bei ver-

gleichbar gesunden Probanden [42]. Sullivan et al. [44] führen die

verminderte Fähigkeit der Muskulatur, den Sauerstoff zu metabolisieren, auf

zahlreiche Veränderungen in der Ultrastruktur der Skelettmuskulatur zurück.

Hierzu zählen:

1. Verringerung der Muskelfaserdicke und reduzierte Anzahl und Größe

der Mitochondrien [47, 48]

2. Reduzierte Kapillardichte in der Skelettmuskulatur [45]

3. Veränderung der histologischen Zusammensetzung zugunsten ra-

scher erschöpfbarer Typ 2b Fasern und Abnahme der Typ 1 Fasern

(oxidative Fasern) [44, 47, 49]

4. Reduzierte Volumendichte mit verkleinerter Oberfläche der

Mitochondriencristae und Abnahme aerober Enzyme [47]

Von diesen Veränderungen sind nicht nur größere Muskelgruppen, sondern

auch die kleinen Handmuskeln betroffen [53-54], was sich in einer Ver-

schlechterung der Feinmotorik bemerkbar machen kann.

Patienten mit chronischen Herzinsuffizienz leiden im Alltag in der Regel mehr

unter den Veränderungen der Skelettmuskulatur als unter der eingeschränk-

ten Pumpfunktion des Herzens [47, 51]. Deshalb gilt ein zielgerichtetes Kraft-

training für ältere und chronisch Kranke als wichtig und empfehlenswert [56-

62].

Es wirkt der altersbedingten Kraftabnahme (Sarkopenie) vor allem der

schnellen Muskelfasern vom Typ 2, dem Verlust an Muskelquerschnitt und

an Muskelfaserdichte [63] entgegen. Die Wiederherstellung der Leistungsfä-

higkeit des aktiven Bewegungsapparates kann sich positiv auf Begleiterkran-

kungen wie Rückenleiden, Osteoporose oder Übergewicht auswirken. Auch

die vielen Alltags- und Freizeitaktivitäten sowie Arbeitsplatzaufgaben erfor-

dern Kraftanwendungen, die durch eine Kraftzunahme verbessert werden

EINLEITUNG 4

können. Dadurch erlangt der Patient wieder mehr Lebensqualität und Selbst-

vertrauen sowie ein verbessertes psychisches Wohlbefinden. Des Weiteren

kann die Sturzgefahr verringert werden. Generell führt ein Krafttraining zu

einem erhöhten Kalorienverbrauch. Es hat auch einen positiven Einfluss auf

verschiedene kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Hypertonie, erhöhter

Bauchumfang, Insulinresistenz und Dyslipidämie [ 64-72].

Ein adäquates Krafttraining führt bei herzinsuffizienten Patienten weiterhin

zu zahlreichen positiven strukturell-morphologischen Effekten: Unter ande-

rem verbessert sich die Funktion und Morphologie der Skelettmuskulatur in

Bezug auf die Parameter Masse, Kraft, Kapillardichte, oxidative Kapazität,

Glykogenspeicher, Glucosetransport, Blutfluss, Sauerstoffausschöpfung und

die Anhebung der Laktatschwelle [69-73]. Die körperliche Leistungsfähigkeit

verbessert sich, nachweisbar im Rahmen der Einstufung der NYHA - Klassi-

fikation, durch einen Anstieg der VO2peak, der Belastungsdauer beim Ergo-

metertest sowie im 6-Minuten-Walking-Test [48, 74-76].

Der Einsatz von Krafttraining in dieser Patientengruppe wird im Gegensatz

zum traditionell empfohlenen Ausdauertraining jedoch immer noch kontro-

vers diskutiert. Die Empfehlungen sind bislang zurückhaltend, insbesondere

aufgrund der Problematik des durch das Training hervorgerufenen Blut-

druckanstieges, mit dem zahlreiche Risiken für kardiovaskuläre Komplikatio-

nen verbunden sind [9, 77]. Die bisherigen Empfehlungen wurden zudem

aufgrund von Studien herausgegeben, die überwiegend ein Krafttraining mit

hohen isometrischen Anteilen durchführten. Dieses Training führte zu hohen

Nachlastanstiegen mit einer akuten Reduktion des Herzzeitvolumens [64, 78,

79]. Des Weiteren wurden Verschlechterungen einer vorbestehenden

Mitralinsuffizienz beschrieben [80] und es besteht die Gefahr von malignen

Rhythmusstörungen und einer myokardialen Ischämie, ausgelöst durch einen

erhöhten linksventrikulären diastolischen Druck und Wandstress [64]. In neu-

eren Studien zeigte sich jedoch, dass sich durch eine Verkürzung der isomet-

rischen Anspannungsphase und eine Erhöhung des isotonischen Anteils ho-

he hämodynamische Belastungen [81-83] und Blutdruckspitzen [84, 85]

vermeiden lassen.

Inzwischen weisen zahlreiche Untersuchungen nach [73, 74, 87], dass die

Durchführung eines dynamischen Krafttraining mit niedriger bis moderater

Intensität bei Herzinsuffizienzpatienten sicher und effektiv ist. Durch die Ver-

METHODIK 5

besserung des Muskelmetabolismus sowie die Zunahme der Muskelmasse

kann die Kraftausdauer und die Muskelkraft erhöht werden. Der krankheits-

bedingten Abnahme der Muskelmasse und Muskelkraft kann durch ein ent-

sprechend gestaltetes Krafttraining entgegengewirkt werden [49, 88-92].

Im Gegensatz dazu verbessert das aerobe Ausdauertraining zwar die Be-

lastbarkeit herzinsuffizienter Patienten [93], es kann aber die Steigerung der

Muskelmasse und der Muskelkraft nur wenig beeinflussen [94]. In aktuellen

Empfehlungen und Leitlinien für das Training mit dieser Patientengruppe wird

daher die Durchführung eines moderaten dynamischen Krafttrainings in Er-

gänzung zum aeroben Ausdauertraining empfohlen [9, 95].

Seit Juli 1999 wird im Inselspital in Bern ein dreimonatiges ambulantes Re-

habilitationsprogramm der Phase II für Patienten mit chronischer Herzinsuffi-

zienz angeboten. Das übergeordnete Ziel dieser Studie war die Überprüfung,

ob die Ergebnisse der Rehabilitation Phase II durch die Erweiterung der

Trainingsintervention verbessert werden können. Im Rahmen einer prospek-

tiven randomisierten Untersuchung wurden die Auswirkungen eines

dreimonatigen kombinierten dynamischen Kraft- und Ausdauertrainings im

Vergleich zum alleinigen Ausdauertraining auf die isometrische Maximalkraft,

die körperliche Leistungsfähigkeit und die Lebensqualität von Patienten mit

chronischer Herzinsuffizienz untersucht.

2 Methodik

2.1 Untersuchungsdesign

Die Untersuchung wurde als prospektive, randomisierte kontrollierte Studie

bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz von August 2005 bis März

2008 durchgeführt. Die Teilnehmer nahmen an einem 3-monatigen standar-

disierten Rehabilitationsprogramm der Abteilung für ambulante kardiovasku-

läre Prävention und Rehabilitation am Inselspital Bern teil. Die Patienten

wurden in 2 Gruppen randomisiert:

Die Kontrollgruppe (KG) durchlief das reguläre Trainingsprogramm für Herz-

insuffizienzpatienten, welches ein aerobes Ausdauertraining mit anschlie-

ßender Gymnastik beinhaltete. Die Interventionsgruppe (IG) absolvierte ein

kombiniertes Kraft- und Ausdauertraining (vgl. Tab. 1).

METHODIK 6

Tab. 1: Untersuchungsdesign (SF - 36 = Short-Form Health Survey mit 36 Fra-gen; HADS-D = Hospital Anxiety and Depression Scale; MLHFQ = Minnesota Living With Heart Failure Questionnaires; BNP = Brain Natriuretic Peptide)

Gruppe 1

Kontrollgruppe (KG)

Gruppe 2

Interventionsgruppe (IG)

Trainingsform „Standardtraining“

Ausdauertraining

Krafttraining,

Ausdauertraining

Trainingsdetails 3 Trainingseinheiten

pro Woche

3 Trainingseinheiten

pro Woche

Fragebögen

(zu Beginn/

nach 3 Monaten)

SF 36

HADS-D

MLHFQ

SF 36

HADS-D

MLHFQ

Untersuchungen

(zu Beginn/

nach 3 Monaten)

Echokardiographie

Spiroergometrie

Laktatstufentest

Isometrische Kraftmessung

BNP

Echokardiographie

Spiroergometrie

Laktatstufentest

Isometrische Kraftmessung

BNP

2.2 Ein- und Ausschlusskriterien

2.2.1 Einschlusskriterien

In die Studie wurden Patienten mit einer chronischen Herzinsuffizienz und

einer echokardiographisch gemessenen, eingeschränkten systolischen links-

ventrikulären Ejektionsfraktion (EF) von unter 40 % eingeschlossen.

Als weitere Aufnahmekriterien galten:

1. Alter > 18 Jahre,

2. kompensiertes Stadium der Herzinsuffizienz, NYHA-Klassifikation I-III,

3. unterschriebene Einwilligungserklärung zur Teilnahme an der Studie.

2.2.2 Ausschlusskriterien

Ausschlusskriterien waren

1. NYHA-Klasse IV,

2. unkontrollierte arterielle Hypertonie (> 180/100 mm HG in Ruhe).

3. dekompensierte Herzinsuffizienz,

4. Z.n. Herztransplantation

5. Unzureichende Sprachkenntnisse

6. Teilnahme an anderen Studien

METHODIK 7

2.3 Powerberechnung und Fallzahlbestimmung

Über die Auswirkungen eines kombinierten Kraft-/ Ausdauertrainings bei Pa-

tienten mit einer Herzinsuffizienz liegen bisher nur wenige Untersuchungen

vor.

Die Poweranalyse erfolgte in Analogie zum Primärparameter („working

capacity“) auf der Basis der Ergebnisse von Delagardelle et al. [96].

Dieser vergleicht bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz die Auswirkungen

eines 3-monatigen kombinierten Kraft-/ Ausdauertrainings mit denen eines

alleinigen Ausdauertrainings. Ausgehend von dieser Arbeit ergeben sich un-

ter der Annahme der symmetrischen Verteilung der vorliegenden „working

capacity“ Daten unter den Bedingungen p = 0,05 und ε = 0,80 folgende

Stichprobengrößen (Tabelle 2):

Tab. 2: Berechnung der Stichprobengrösse

„working capacity“ Kontrollgruppe

n = 10

Kombiniertes Training

n = 10

vorher 106 +/ - 27,16 Watt 96 +/- 15,78 Watt

nachher 117 +/- 32,34 Watt 109 +/- 16,25 Watt

Berechnete Gruppengröße

p = 0,05; ε = 0,8 > 17 > 20

Für den Vergleich zwischen den Gruppen ergibt sich aus den obigen Daten

von Delagardelle et al. [96] unter der Bedingung p = 0,05 und

ε = 0,80 eine berechnete Stichprobengröße von n > 20.

Es wurde eine Effektstärke von d = 0,5 nach Cohen [97] der Interventions-

gruppe gegenüber der Kontrollgruppe angenommen. Unter Berücksichtigung

einer Power von 80 % und einem α-Fehler von 5 % ergibt sich bei einem ein-

seitigen T-Test eine Gruppenstärke von je n = 20 Teilnehmern. Bei einer ge-

schätzten drop-out-Quote von 20 % wurde eine Anzahl von n = 50 Patienten

als notwendig berechnet. Damit werden die Kriterien bezüglich der Durchfüh-

rung und Planung klinischer Studien erfüllt.

Daraus abgeschätzt sollte – unter Berücksichtigung von 5 geschätzten drop-

outs – eine jeweilige Gruppengröße für die Kontroll- und Interventionsgruppe

von n = 25 für die vorliegende Untersuchung ausreichend sein, um eine Dif-

ferenz zwischen den beiden Gruppen nachzuweisen.

METHODIK 8

2.4 Randomisierung

Patienten, die in das Herzinsuffizienzprogramm eingeschlossen wurden und

die Einschlusskriterien der Studie erfüllten, wurden von der Studienkoordina-

torin über die Studie informiert. Nach der Bereitschaftsbekundung und der

Unterzeichnung der Einverständniserklärung erfolgte die Zuweisung in die

Interventions- oder Kontrollgruppe per Los.

Insgesamt nahmen 115 (100 %) Patienten im Zeitraum zwischen August

2005 und Januar 2008 am Herzinsuffizienzprogramm teil. 73 (62,8 %) Pati-

enten konnten nicht in die Studie eingeschlossen werden.

63 (88,4 %) Patienten fielen unter die Ausschlusskriterien, 10 (7,6 %) Patien-

ten hatten kein Interesse an der Studie.

2.5 Ethikkommission

Die kantonale Ethikkommission genehmigte die Durchführung der Studie

nach Beurteilung des Ethikantrages.

2.6 Untersuchungsdesign

Im Zeitraum von August 2005 bis März 2008 konnten 39 Patienten mit kli-

nisch stabiler chronischer Herzinsuffizienz eingeschlossen werden. Davon

wurden 20 Patienten in die Interventionsgruppe (IG) und 19 in die Kontroll-

gruppe (KG) randomisiert. Diese Patienten absolvierten ein standardisiertes,

3-monatiges ambulantes Rehabilitationsprogramm für herzinsuffiziente Pati-

enten, welches im kardiovaskulären Präventions- und Rehabilitationszentrum

im Inselspital in Bern stattfand. In der IG haben alle Patienten die Studie ord-

nungsgemäß abgeschlossen. In der KG lag die Drop-out–Rate bei 3 (13 %).

Die 3 Patienten wollten nach der Randomisierung in die Ausdauergruppe

nicht mehr an der Studie teilnehmen, da sie lieber das Training in der Kraft-

gruppe absolviert hätten.

2.7 Untersuchungsgruppe

Das aus 39 Personen bestehende Patientenkollektiv setzte sich aus 5 Frau-

en (12,8 %) und 34 Männern (87,2 %) zusammen. Davon wurden 3 Frauen

(15,8 %) und 16 Männer (84,2 %) in die Kontrollgruppe (KG) und 2 Frauen

(10 %) und 18 Männer (90 %) in die Interventionsgruppe (IG) randomisiert.

METHODIK 9

Das mittlere Alter der Patienten in der Interventionsgruppe betrug zum Zeit-

punkt der Aufnahme in die Studie 63,1 ± 12,2 und in der Kontrollgruppe 62,2

± 9,6 Jahre.

Die mittleren anthropometrischen Daten beider Gruppen zum Zeitpunkt der

Aufnahme in die Studie sind in Tabelle 3 dargestellt.

Tab. 3: Die mittleren anthropometrischen Daten der Untersuchungsgruppen zum Zeitpunkt der Eingangsuntersuchung (IG = Interventionsgruppe; KG = Kont-rollgruppe; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; M = männlich; W = weib-lich; m = Meter; kg = Kilogramm; kg/m2 = Kilogramm pro Meter zum Quadrat, # Wil-coxon-Rangsummentest)

Kraft & Ausdauer (IG)

n=20

Ausdauer (KG)

n=19 p-Wert #

Geschlecht M/W 18/2 16/3 0,611

Alter (Jahre) 63,1 ± 12,2 62,2 ± 9,6 0.757

Größe (m) 175,9 ± 8,3 174,4 ± 8,97 0,755

Gewicht (kg) 81,7 ± 3,9 75,9 ± 13,3 0,062

BMI (kg/m2)

25.6 ± 3.1 24.8 ± 3.5 0.271

2.8 Kardiale Diagnose

Alle Patienten wiesen gemäß den Einschlusskriterien eine manifeste Herzin-

suffizienz mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (EF) <40 % auf. In

Tabelle 4 sind die Ätiologie der Erkrankung und die kardialen Diagnosen zum

Zeitpunkt der Eingangsuntersuchung dargestellt.

METHODIK 10

Tab. 4: Häufigkeit und prozentuale Verteilung der kardialen Diagnosen der Untersuchungsgruppen zum Zeitpunkt der Eingangsuntersuchung (IG = Inter-ventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; NYHA = New York Heart Association; i = ischämisch; non i = nonischämisch; CMP = Cardiomyopathie; PCI = Percutaneous coronary intervention; EF = Ejektionsfraktion; ml = Milliliter; VO2peak = maximale Sauerstoffaufnahme; BNP = Brain Natriuretic Peptide; pg/ml = picogramm pro Millili-ter; kg = Kilogramm; KG = Körpergewicht; sign. Unterschied p<0,05; #x2-Test, Wil-coxon-Rangsummentest)

Gesamt

n=39

(100%)

Kraft & Ausd. (IG) n=20 (100%)

Ausdauer (KG) n=19

(100%)

p-Wert

#

Ätiologie

Ischämisch (i) 21 (53,8 %) 10 (50 %) 11 (57,9 %) 0,621

Nonischämisch (non i) 18 (46,2 %) 10 (50 %) 8 (42,1 %) 0,621

Ischäm. koronare Kardiomyopathie 20 (51,3 %) 14 (70 %) 6 (31,6 %) 0,016

Idiopat. dilatative Kardiomyopathie 11 (28,2 %) 5 (25 %) 6 (31,6 %) 0,648

Valvuläre Kardiopathie 2 (5,1 %) 1 (5 %) 1 (5,3 %) 0,970

Hypertensive Kardiopathie 3 (7,7 %) 0 3 (15,8 %) 0,064

Multifakt. o. unbekannte Ursache 1 (2,6 %) 0 1 (17,7 %) 0,299

Alkoholische CMP 1 (2,6 %) 0 1 (17,7 %) 0,299

Arrhythmog. rechstventr. Dysplasie 1 (2,6%) 0 1 (17,7%) 0,299

Koro.angiographischer Befund

normaler Befund/0-Gefäßerkr. 14 (35,9 %) 4 (20 %) 10 (52,6 %) 0,034

1-Gefässerkrankung 8 (20,5 %) 4 (20 %) 4 (21,1 %) 0,935

2-Gefässerkrankung 3 (7,7 %) 3 (15 %) 0 0,079

3-Gefässerkrankung 12 (30,8 %) 9 (45 %) 3 (15,8 %) 0,048

Myokardinfarkt 17 (44 %) 9 (45 %) 8 (42 %) 0,658

PCI 17 (44 %) 10 (50 %) 7 (36.8 %) 0.661

Bypass-Operation 7 (17,9 %) 6 (31,6 %) 1 (5,3 %) 0,036

NYHA I 10 (25,6 %) 5 (25 %) 5 (26,3 %) 0,302

NYHA II 24 (61,5 %) 12 (60 %) 12 (63,3 %) 0,825

NYHA III 5 (12,8 %) 3 (15 %) 2 (10,5 %) 0,453

EF% 27,49 ± 7 27.5 ± 7.3 27,47 ± 6.7 0.989

VO2peak ml/min/kg KG 16,46 ± 4,4 15.5 ± 3.3 17.7 ± 5.2 0.166

BNP pg/ml 469,11 ±

430,9 476 ± 406 461 ± 468 0.609

METHODIK 11

Die Patienten der IG weisen signifikant häufiger eine ischämische Kardio-

myopathie (p=0,016) und eine 3-Gefässerkrankung (p=0,048) auf als die der

KG. In der KG findet sich bei der Koronarangiographie signifikant häufiger

ein 0-Gefässerkrankungsbefund (p=0,034), zudem haben sie signifikant

mehr Bypässe (p=0,036) erhalten. In den übrigen untersuchten Kategorien

gibt es keine weiteren signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen.

2.9 Kardiovaskuläres Risikoprofil

In Tabelle 5 sind die kardiovaskulären Risikofaktoren, differenziert nach

Untersuchungsgruppe, dargestellt.

Tab. 5: Kardiovaskuläre Risikofaktoren in der Gesamtgruppe und differen-ziert nach Untersuchungsgruppen (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgrup-pe; BMI = Bodymassindex; sign. Unterschied p<0,05 ; #x2-Test)

Risikofaktoren Gesamt n=39 IG n=20 KG n=19 p-Wert #

Hypertonie 21 (55,3 %) 11 (57,9 %) 10 (52,6 %) 0,973

Diabetes Mellitus 9 (23,7 %) 4 (21,1 %) 5 (26,3 %) 0,841

Familiäre Belastung 14 (36,8 %) 8 (42,1 %) 6 (31,6 %) 0,671

Dyslipidämie 20 (52,6 %) 15 (75 %) 5 (15 %) 0,004

Adipositas (BMI > 30) 5 (13,2 %) 2 (10,5 %) 3 (15,8 %) 0,544

Depression 7 (18,4 %) 4 (21,1 %) 3 (15,8 %) 0,791

aktuelle Raucher 8 (21,1 %) 6 (31,6 %) 2 (10,5 %) 0,154

nie geraucht 15 (39,5 %) 7 (31,6 %) 8 (42,1 %) 0,676

Exraucher 18 (47,4 %) 10 (31,6 %) 8 (42,2 %) 0.970

Die Patienten der IG weisen signifikant häufiger eine Dyslipidämie (p=0.004)

auf, weitere signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen finden sich

nicht.

METHODIK 12

2.10 Begleiterkrankungen

Die Verteilung der Begleiterkrankungen ist in Tabelle 6 aufgeführt.

Tab. 6: Begleiterkrankungen, differenziert nach Untersuchungsgruppen (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; BMI = Bodymassindex; COPD = chro-nische obstruktive pulmonale Dysfunktion; Hüft-TEP = Hüfttotalendoprothese; pAVK = periphere arterielle Verschlusskrankheit; #x2-Test)

Begleiterkrankungen Gesamt

n=39

IG

n=20

KG

n=19 p-Wert #

COPD 5 (12,8 %) 3 (15 %) 2 (10,5 %) 0,676

Asthma Bronchiale 2 (5,1 %) 0 2 (10,5 %) 0,136

Z. n. Lungenembolie 5(7,7 %) 2 (10 %) 3 (15,8 %) 0,589

Schlafapnoesyndrom 2(5,1 %) 1 (5 %) 1 (5,3 %) 0,970

Niereninsuffizienz 11(28,2 %) 8 (40 %) 3 (15,8 %) 0,093

pAVK 2 (5,1 %) 0 2 (10,5 %) 0,136

Onkologische Erkrankungen 3 (5,1 %) 1 (5 %) 2 (10,5 %) 0,517

Osteoporose 1 (2,6 %) 0 1 (5,3 %) 0,299

Äthylabusus 2 (5,1 %) 0 2 (10,5 %) 0,136

Erkrankungen des Bewegungsapparates

11 (28.2 %) 6 (30 %) 3 (15.8 %) 0.175

Keine Begleiterkrankungen 8 (20,6 %) 4 (20 %) 4 (21 %) 0,935

Zwischen den Gruppen gibt es keine signifikanten Unterschiede.

2.11 Medikamente

Tabelle 7 zeigt einen Überblick über die kardiale Medikation differenziert

nach Untersuchungsgruppen.

METHODIK 13

Tab. 7: Übersicht über die kardiale Medikation differenziert nach Untersu-chungsgruppen (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; ACE-Hemmer = Angiotensin-Converting-Enzyme-Hemmer; sign. Unterschied p<0,05; #x2-Test)

Medikament Gesamt

n=39

IG

n=20

KG

n=19

p-Wert

#

Gerinnungshemmer

Thrombozyten-Aggregationshemmer 19 (48,7 %) 11 (57,9 %) 8 (42,1 %) 0,413

Clopidogrel 8 (20,5 %) 4 (21,1 %) 4 (21,1 %) 0,931

Antikoagulationstherapie 25 (64,1 %) 13 (68,4 %) 12 (63,2 %) 0,909

Statin 21 (53,8 %) 14 (73,7 %) 7 (36,8 %) 0,033

Beta-Rezeptorenblocker 35 (89,7 %) 18 (94,7 %) 17 (89,5 %) 0,969

ACE-Hemmer 25 (64,1 %) 11 (57,9 %) 14 (73,7 %) 0,197

Diuretika 33 (84,6 %) 16 (84,2%) 17 (89,5 %) 0,316

Aldosteron-Antagonist 24 (61,5 %) 13 (68,4 %) 11 (57,9 %) 0,642

Digoxin 5 (12,8 %) 2 (10,5 %) 3 (15,8 %) 0,585

Amiodarone 7 (17,9 %) 5 (26,3 %) 2 (10,5 %) 0,238

Nitrate 4 (10,3 %) 3 (15,8 %) 1 (5,3 %) 0,316

A-II-Rezeptorantagonisten 10 (25,6 %) 8 (40 %) 2 (10,5 %) 0,034

Die Patienten der IG nehmen signifikant häufiger ein Statin (p=0,033) und

einen A-II-Rezeptorantagonisten (p=0,034) ein. Ansonsten gibt es keine wei-

teren signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen.

2.12 Untersuchungsgang

Bei Eintritt in das Rehabilitationsprogramm wurden die Patienten über das

Studiendesign informiert und erhielten gemäß den Vorgaben der Ethikkom-

mission einen Patienteninformationsbogen. Nach der Einwilligung zur Studi-

enteilnahme und der schriftlichen Einverständniserklärung wurden die Pati-

enten in die jeweilige Gruppe randomisiert.

Alle in die Studie eingeschlossenen Patienten wurden vor Beginn und nach

Beendigung der 3-monatigen Rehabilitation einem einheitlichen Untersu-

chungsablauf unterzogen.

Zu diesem gehörten:

eine laborchemische Untersuchung mit Bestimmung des Brain

Natriuretic Peptide (BNP)

METHODIK 14

eine Echokardiographie

eine Spiroergometrie

eine Belastungsuntersuchung auf dem Fahrradergometer mit Be-

stimmung der Laktatleistungskurve

Messung der maximalen isometrischen Kraft der Kniestrecker

Minnesota living with heart failure (MLHF)

Short-Form Health Survey mit 36 Fragen (SF - 36)

Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-D)

2.13 Laborchemische Untersuchung

Die Untersuchungen der Patienten fanden unter räumlich identischen Bedin-

gungen im Inselspital Bern statt. Die quantitative BNP-Bestimmung erfolgte

nach standardisierter Blutentnahme im Zentrallabor des Inselspitals mittels

Fluoreszenz-Immunoassay der Firma Biosite Diagnostic.

2.14 Echokardiographie

Die linksventrikuläre Funktion wurde gemäss Teichholz und Simpson mit

dem Echokardiographiegerät „Acuson Sequoia TEQ“ von der Firma Siemens

ermittelt.

2.15 Spiroergometrie

Alle Patienten führten eine symptomlimitierte, standardisierte, spiroergomet-

rische Untersuchung auf dem Fahrradergometer in aufrecht sitzender Positi-

on durch. Der Belastungstest erfolgte unter ärztlicher Kontrolle gemäß den

aktuellen Leitlinien der American Heart Association [98]. Zum Einsatz kam

dabei das computergesteuerte, drehzahlunabhängige Fahrradergometer „Er-

go-metrics 800 S“ der Firma Ergoline GmbH & Co. KG, Bitz Germany [99,

100].

Durch den EKG-Schreiber der Firma GE Medical Systems wurden die zwölf

Standardableitungen nach Einthoven, Goldberger und Wilson erfasst. Die

manuellen Blutdruckmessungen erfolgten alle 2 Minuten manuell am Ober-

arm in Herzhöhe nach der RIVA-ROCCI-Methode.

Die Messung der Gasaustauschparameter erfolgte mit Hilfe einer Maske, die

Mund und Nase überdeckte. Mit dem Gerät „Oxycon Alpha“ der Firma Jae-

ger-Toennies, Höchberg aus Deutschland wurden die Gaskonzentrationen

METHODIK 15

jedes Atemzuges kontinuierlich vom Computer erfasst. Die Sauerstoffsätti-

gung wurde permanent über ein Pulsoximeter kontrolliert.

Für die Untersuchung wurde ein Rampenprotokoll verwendet. Der Test star-

tete mit einer einminütigen Ruhephase. Anschließend erfolge eine 3-minütige

Aufwärmphase, in der die Patienten ohne Widerstand fuhren. Im weiteren

Verlauf stieg der Widerstand um 10W/ Minute an. Die Tretfrequenz lag dabei

kontinuierlich bei 60 - 70 Umdrehungen pro Minute. Nach Ende der Belas-

tungsphase erfolgte ein 3 - 5 minütiges Ausfahren unter fortgeführter EKG-

Monitorisierung und Blutdruckmessung. Bei komplikationslosem Verlauf galt

der Test hiernach als beendet.

Die Belastung erfolgte generell bis zur subjektiven Erschöpfung. Traten wäh-

rend des Tests eines der in Tabelle 8 genannten Abbruchkriterien auf, wurde

die Belastung abgebrochen. Als Ausbelastungskriterium wurde ein respirato-

rischer Quotient von 1,1 angesehen. Die maximale Sauerstoffaufnahme (VO2

peak) wurde definiert als der höchste VO2-Wert, der innerhalb der letzten 30

Sekunden während maximaler Belastung erreicht wurde.

Tab. 8: Abbruchkriterien der Spiroergometrie [98] (mV = millivolt; EKG = Echokardiographie; mmHG = Millimeter Quecksilbersäule, AV-Block = Atrioventrikulärer Block)

Abbruchkriterien

Symptome der Patienten

Allgemeine Erschöpfung/ Dyspnoe

Zyanose, Blässe, kalter Schweiß

Schwindel, Kopfschmerz

Befunde im Belastungs-EKG

Angina Pectoris mit klassischen Ischämiezeichen im EKG mit horizontaler oder descendierender ST-

Streckensenkung ab 0,2 mV Tiefe

ventrikuläre und supraventrikuläre Tachykardien

schwerwiegende Erregungsüberleitungsstörungen,

z.B. AV-Block 2. oder 3. Grades

Atypisches Blutdruckverhalten

Blutdruckanstieg auf Blutdruckwerte von 240 mmHG systolisch oder 120 mmHG diastolisch

METHODIK 16

2.16 Belastungsuntersuchung auf dem Fahrradergome-

ter zur Bestimmung der Laktatleistungskurve

Ein zweiter Fahrradergometertest wurde eine Woche nach Beginn der Reha-

bilitation in aufrecht sitzender Position nach dem WHO-Schema (Stufenpro-

tokoll) durchgeführt. Zum Vorgehen sowie zum Gerätesetting gelten die glei-

chen Aussagen wie bereits unter dem Kapitel „Spiroergometrie“ angeführt,

abgesehen von der fehlenden Erhebung der spirometrischen Daten. Der Stu-

fentest startete mit einer 1-minütigen Ruhephase, an die sich eine 2-minütige

Aufwärmphase anschloss, in der die Patienten ohne Widerstand pedalierten.

Anschließend wurde der Wiederstand alle 2 Minuten um 25 Watt gesteigert.

Auch in diesem Testverfahren galt die Einhaltung der Tretfrequenz von 60 -

70 Umdrehungen pro Minute. In der jeweils 2. Hälfte der zweiten Belas-

tungsminute erfolgten auf jeder Belastungsstufe die Bestimmung der Herz-

frequenz, die Blutdruckmessung und eine Blutentnahme aus dem hyperämi-

sierten Ohrläppchen zur Bestimmung des Laktatwertes. Am Ende jeder

Belastungsstufe wurde der Patient nach seinem subjektiven Belastungsemp-

finden mittels der Borg-Skala befragt. Bei einem Laktatwert von 3 mmol/l

oder bei Auftreten eines Abbruchkriteriums (siehe Kapitel Abbruchkriterien

Spiroergometrie) wurde der Test beendet [98, 101].

Die Laktatkonzentration wurde mit dem Gerät „Lactate Pro TM LT 1710“ von

der Firma Axonlab AG aus Baden-CH bestimmt. Vor Testbeginn erfolgte die

Kalibrierung des Gerätes durch Einlesen des mitgelieferten Strichcodes. Die

kapillare Blutgewinnung erfolgte am hyperämisierten Ohrläppchen mit einer

sterilen Einmallanzette (FEATHER, Japan). Nach Benetzung eines in das

Gerät eingeschobenen Laktatteststreifens (Lactate Pro Test Strip der Firma

Lactate Pro, Japan) mit 5 ml Blut konnte nach einer Messdauer von 60 Se-

kunden der Laktatwert in mmol/l abgelesen werden.

2.17 Kraftmessung

Bei der Kraftmessung wurde die isometrische Maximalkraft des Musculus

quadriceps femoris des linken und rechten Beines gemessen.

Ein nichtelastisches, zirka 6 cm breites Band wurde an jeweils definierter

Stelle beim Studienteilnehmer befestigt. Der Winkel zwischen dem Band und

dem zu messenden Körperteil betrug jeweils 90°. Das Band wurde mit einer

METHODIK 17

auf Zug reagierenden Kraftmesszelle mit einer kontinuierlichen Skala von 0-

500 N verbunden [99, 100].

2.17.1 Messmethode

Der Proband saß in aufrechter Position auf einer Untersuchungsliege, sein

Kniegelenk befand sich in 90 ° Flexion. Die Hände des Probanden lagen ent-

spannt auf seinen Oberschenkeln. Der Oberschenkel wurde zur besseren

Stabilisierung beckennah mit einem Gurt an der Liege fixiert. Die Manschette

der Kraftmesszelle wurde distal am Unterschenkel knapp oberhalb des obe-

ren Sprunggelenks fixiert, so dass die Kraftmesszelle im rechten Winkel zum

untersuchten Bein ausgerichtet war. Das Gerät wurde in standardisierter

Weise positioniert und durch die Untersucherin gehalten, indem diese immer

im gleichen Abstand zum Probanden saß.

Der Zug auf die Kraftmesszelle verlief horizontal zum Boden, im rechten

Winkel zur Schwerkraft [99, 100].

Der Proband erhielt folgende Instruktionen:

Die Untersucherin zählte zuerst von 3 bis 1 rückwärts. In dieser Zeit konnte

sich der Patient auf die folgende Anspannung vorbereiten. Bei 0 - 3 vorwärts

wurde der Patient instruiert, die maximale isometrische Kraft allmählich und

kontinuierlich bis zum Erreichen des maximalen Kraftplateaus aufzubauen,

indem er den Unterschenkel langsam gegen die Manschette nach vorne

drückte, so dass er bei 3 die maximal mögliche Anspannung erreichte. Bei

der Testung wurde darauf geachtet, dass der Oberkörper aufrecht blieb und

die Kniegelenke sich nicht verlagerten. Des Weiteren wurde der Patient in die

richtige Atemtechnik eingewiesen, um einen durch die Pressatmung ausge-

lösten Valsalva-Mechanismus zu vermeiden. Die Kraftmesszelle wurde so

gehalten und fixiert, dass es zu keiner zusätzlichen Bewegung im Bereich

der Messapparatur kam. Eine spezielle Motivierung des Patienten über das

Zählen hinaus erfolgte nicht. Vor der Messung wurde jeweils ein Probever-

such durchgeführt. Insgesamt wurde jede Seite 5 - mal gemessen. Nach je-

dem Versuch hatte der Patient 5 Sekunden Pause. Im Anschluss daran er-

folgte die Messung der anderen Seite.

Um die Bewegungsamplitude möglichst gering zu halten, wurde jeweils in

Zugrichtung ein Signalgeber angebracht, welcher bei Berührung ein Signal

abgab. Bei Ertönen des Signals wurde der Test wiederholt.

METHODIK 18

2.17.2 Schema der Testung für die Knieextension:

das Kniegelenk 90° flektiert, Hände liegen entspannt auf den Ober-

schenkeln

die Manschette distal am Unterschenkel, möglichst nah am oberen

Sprunggelenk

die Oberschenkel beckennah und kniegelenksnah mit einem Gurt fi-

xieren

die Untersucherin hält die Kraftmesszelle

Insgesamt erfolgten 5 Durchgänge, jeder Durchgang wurde in ein Formblatt

eingetragen. Der höchste und der tiefste Wert wurden verworfen, die ande-

ren drei gemittelt.

In der Abbildung 1 ist exemplarisch die Testung der Kraftmessung der Knie-

strecker dargestellt [99].

Abb. 1: Isometrische Maximalkraftmessung des M. quadriceps femoris [99]

2.18 Fragebögen zur gesundheitsbezogenen Lebensqua-

lität

Zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität wurden die Fra-

gebögen SF 36 (Short-Form Health Survey mit 36 Fragen) und die deutsche

Version des Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) zu

Beginn und am Ende der Studie eingesetzt. Die Angst und Depressivität

wurde durch die Deutsche Version des HADS-D Fragebogen (Hospital

Anxiety and Depression Scale) erfasst.

2.18.1 Der SF-36 Fragebogen

Der SF-36 ist ein Instrument zur Messung der subjektiv eingeschätzten

gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Er gilt als Standardinstrument in der

METHODIK 19

Evaluierung von gesundheitsbezogener Lebensqualität und subjektiver Ge-

sundheit [102]. Dieser Fragebogen ist ein krankheitsübergreifendes Messin-

strument, welches weder erkrankungs-, noch behandlungs- oder altersspezi-

fisch ist. Der SF-36 ist aus 36 Items aufgebaut und beinhaltet subjektive

Angaben zu den Bereichen psychisches Wohlbefinden, allgemeine Gesund-

heits- und Schmerzwahrnehmung, Vitalität, emotionale und körperliche Rol-

lenerfüllung sowie der sozialen Funktion.

Die 36 Items sind zu acht Subskalen der subjektiven Gesundheit zusam-

mengefasst:

1. Körperliche Funktionsfähigkeit: Ausmaß, in dem körperliche Betäti-

gung durch den Gesundheitszustand eingeschränkt wird, z.B. Trep-

pensteigen, Spazieren gehen, Selbstversorgung.

2. Körperliche Rollenfunktion: Ausmaß, indem die alltäglichen Aktivitäten

durch den körperlichen Gesundheitszustand beeinträchtigt sind.

3. Körperliche Schmerzen: Messung der Intensität und Beeinträchtigung

des Alltags sowohl in häuslicher Umgebung als auch im außerhäusli-

chen Alltag durch körperliche Schmerzen.

4. Allgemeine Gesundheitswahrnehmung: Individuelle Einschätzung des

eigenen augenblicklichen Gesundheitszustandes.

5. Vitalität: Der Patient gibt an, ob er sich im Vollbesitz seiner Kräfte oder

eher schwach und kraftlos fühlt.

6. Soziale Funktionsfähigkeit: Sie misst, in welchem Masse der Gesund-

heitszustand das soziale Leben einschränkt.

7. Emotionale Rollenfunktion: Sie erfasst, inwieweit emotionale Probleme

die alltäglichen Aktivitäten beeinträchtigen.

8. Psychischen Wohlbefinden: Sie hat zum Ziel, die allgemeine psychi-

sche Gesundheit (eingeschlossen sind Depression, Angst, und gene-

relle positive Affekte) einzuschätzen.

2.18.2 Auswertung

Die Subskalen werden aufaddiert und entweder der körperlichen oder der

psychischen Gesundheit zugeordnet. Die Antwortkategorien reichen von

sechsstufigen Antwortskalen zum binären „ja“ und „nein“.

Durch eine Transformation der Skalenrohwerte in 0 - 100 kann die Interpreta-

tion des Fragebogens erfolgen. Ein Skalenwert von 0 entspricht einem

METHODIK 20

schlechten, ein hoher Skalenwerte einem besseren Lebensqualitätszustand.

Der SF-36 wird hierbei eingesetzt, um den auf sich selbst bezogenen

Gesundheitszustand in Beziehung zu den erhobenen klinischen Messwerten

sowie parallel erhobene Angaben zur Lebensqualität zu setzen. Es erfolgt

also keine direkte Differenzierung zu einer idealtypischen Skalenbreite oder

etwa einem Vergleich von Subskalen zu entsprechenden Referenzwerten

[102].

2.18.3 Der MLHFQ-Fragebogen

Mit der deutschen Version des Minnesota Living With Heart Failure

Questionnaires [103] wird die Wahrnehmung der Auswirkungen von chroni-

scher Herzinsuffizienz auf das Leben der betroffenen Patienten evaluiert. Der

MLHFQ ist ein Fragebogen mit 21 Items , der herzinsuffizienzbezogene kör-

perliche, psychische und soziale Beeinträchtigungen erfasst. Jede spezifi-

sche Einschränkung wird hinsichtlich der Stärke der Behinderung auf einer

Skala von „0“ Punkte bis „5“ Punkte eingestuft.

2.18.4 Auswertung

Der Summenscore setzt sich zusammen aus der Summe aller Einzelantwor-

ten. Es kann maximal eine Punktzahl von 105 Punkten erreicht werden. 105

Punkte sind als schwere Behinderung zu werten, 0 Punkte als kein Behinde-

rung. Für die körperliche (8 Items) und emotionale (5 Items) Dimension lässt

sich ebenfalls ein Wert berechnen [103].

2.18.5 Der HADS-D Fragebogen

Die Deutsche Version des HADS-D Fragebogens [103] dient der Erfassung

von Angst und Depressivität. Er ist ein Fragebogeninstrument zur Selbstbe-

urteilung von Angst und Depressivität bei Erwachsenen mit körperlichen Be-

schwerden. Er beinhaltet 14 Items, aus denen die Subskala Angst und die

Subskala Depressivität gebildet wird.

Jede Frage wird auf einer 4-Punkte-Skala eingestuft. Das ergibt eine maxi-

male Punktzahl von 21 für Angst und Depression.

METHODIK 21

2.18.6 Auswertung

11 oder mehr Punkte auf jeder Subskala werden als ein signifikantes Argu-

ment für eine psychische Krankhaftigkeit angesehen. 8 - 10 Punkte repräsen-

tieren einen Grenzwert, Punkte zwischen 0 und 7 werden als normal ange-

sehen. Der Bogen ist auswertbar, sofern 13 der 14 Fragen beantwortet

wurden [104].

2.19 Trainingsinhalte der Kontroll- und Interventions-

gruppe

Beide Gruppen nahmen an einem 12-wöchigen Interventionsprogramm mit

jeweils 3 Trainingseinheiten pro Woche teil. In beiden Gruppen bestand das

Training aus 2 Einheiten zu je 45 Minuten. In der ersten Einheit fand ein

Ausdauertraining auf dem Fahrradergometer statt. Die Trainingsintensität

wurde anhand des Ergebnisses des Laktatstufentests festgelegt. Alle Patien-

ten führten als erste Einheit ein Ausdauertraining durch mit einer Trainingsin-

tensität von 60 % der Wattleistung, die sie bei 3mmol/l erreichten. Zu Beginn

fuhren die Patienten sich 5 Minuten warm mit 60 % von der vorgegebenen

Trainingsintensität in Watt. Im Anschluss daran fuhren die Patienten 22 Minu-

ten mit der ermittelten Trainingsintensität und am Ende erfolgte ein 3-

minütiges Abwärmen bei 60 % der Trainingsintensität. Die Anfangsdauer des

Ausdauertrainings betrug 22 Minuten und wurde innerhalb von 2 Wochen auf

32 Minuten erhöht.

Der Inhalt der zweiten Trainingseinheit war in beiden Gruppen unterschied-

lich. In der KG wurde eine 45-minütige gezielte Gymnastik mit Schwerpunkt

Flexibilität und Koordination, sowie verschiedene Spielformen und Entspan-

nungsübungen durchgeführt. Die Patienten der IG absolvierten ein 45 minü-

tiges Kraftausdauertraining im hauseigenen Fitnessstudio, in dem verschie-

dene Ausdauer- und elektropneumatische Krafttrainingsgeräte der Firma

TechnoGym, Gambettola (Italien) zur Verfügung standen.

Die Patienten absolvierten insgesamt 6 verschiedene Übungen an 3 unter-

schiedlichen Geräten:

1. Leg Press: M. quadriceps femoris, M. gastrocnemicus,

2. Standing Leg Curl: Ischiocrurale Muskulatur

METHODIK 22

3. Zugapparat: M. biceps brachii, M. triceps und die Aussenrotatoren der

Schulter

Das Training an den Geräten erfolgte unilateral mit jeweiligem Absetzen des

Gewichtes. In der ersten Woche erfolgte ein Eingewöhnen an die Geräte

(Bewegungsausführung und korrekte Atemtechnik) und das Erlernen der kor-

rekten Gerätejustage. Es wurde mit keinem bzw. dem kleinsten Gewicht bei

20 Wiederholungen und 2 Serien trainiert. Nach einer Woche erfolgte die

Austestung in jedem Gerät. Nach einer Austestung des 10 Repetition-

Maximums (RM) an allen Geräten, bei dem der Patient ein Gewicht maximal

10 x mit der korrekten Bewegung (Borg-Skala ≤15) und ohne Pressatmung

durchführen sollte, wurde mit dem hier ermittelten Gewicht trainiert. Alle 2

Wochen erfolgte eine erneute Austestung. Zu Beginn trainierten die Patien-

ten zunächst mit einer Serie, nach 6 Wochen wurde auf 2 Serien erhöht [85,

105-112].

Während des Programms nahmen alle Patienten an 12 Informationsvorträ-

gen zu den Themen Ernährung, Stressbewältigung, Medikation sowie zu wei-

teren Aspekten des Umgangs mit der Herzinsuffizienz teil.

Weiterhin wurde den Patienten die Möglichkeit gegeben, bei Bedarf das Be-

ratungsteam (Ernährungsberaterin, Psychologin, Rauchberaterin) zu einem

Gespräch zu kontaktieren.

2.20 Statistische Methoden

Die statistische Auswertung erfolgte mit dem Programmsystem SPSS® for

Windows® software (Version 15.0, SPSS® Inc., Chicago, Illinois, USA).

Mittelwerte und Standardabweichungen wurden berechnet. Die Erstellung

der Programme erfolgte mit dem Programm EXCEL® (Version 2007). De-

skriptive Analysen und statistische Verfahren, die genauer erläutert werden,

wurden für die Auswertung der Daten herangezogen [113].

2.20.1 Signifikanzniveau

Die Irrtumswahrscheinlichkeit (p), mit der eine Hypothese angenommen oder

verworfen werden kann, wird als Signifikanzniveau bezeichnet. Wenn

α = 5 % ist, kann die Alternativhypothese mit einer Wahrscheinlichkeit von 95

% angenommen werden. Das Ergebnis ist signifikant, wenn p ≤ 0,05 ist. Bei

einem p > 0,05 ist das Ergebnis nicht signifikant (n.s.).

METHODIK 23

Für die statistischen Testverfahren wurden folgende

Signifikanzklassifizierungen vorgenommen (p = Irrtumswahrscheinlichkeit):

p > 0,05 nicht signifikant n.s.

p < 0,05 signifikant *

p < 0,01 hochsignifikant **

p < 0,001 höchst signifikant ***

2.20.2 Chi-Quadrattest und Kreuztabellen

Als Testverfahren für die Unterschiede im Gruppenvergleich kamen Kreuzta-

bellen und der Chi-Quadrat-Test für kategorische Variablen zum Einsatz.

Der Chi-Quadrattest wurde für den Vergleich von Häufigkeiten in den Grup-

pen bei der Ätiologie, der Medikation und der Begleiterkrankungen sowie bei

der HADS-Kategorie-Auswertung verwendet. Mit diesem Testverfahren wird

indirekt die Unabhängigkeit zweier Merkmale und deren Zusammenhang ge-

prüft.

2.20.3 Übersicht der Testverfahren

Bei der Wahl der passenden Testverfahren müssen gewisse Kriterien be-

rücksichtigt werden. Einerseits wird nach der Größe der Stichprobenumfänge

unterteilt und andererseits nach der Voraussetzung, ob die Daten aus einer

Normalverteilung stammen. Entsprechend sind dann die passenden Verfah-

ren zu wählen. In Tabelle 9 sind die Testverfahren in der Übersicht darge-

stellt.

Tab. 9: Übersicht der Testverfahren bei Mittelwertvergleichen bei einer oder zwei Stichproben [113]

Kleine Umfänge (n) Grosse Umfänge (n)

Normalverteilte Da-ten, gleiche Varian-

zen

Parametrische Verfahren: t-Test

Parametrische Verfahren: z-Test (t-Test)

Nicht normalverteilte Daten

Nichtparametrische Verfahren: Wilcoxon Rangsummentest, Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest Vorzeichentest

Nichtparametrische Verfahren: Wilcoxon Rangsummentest

Vorzeichen Test oder z-Tests

METHODIK 24

2.20.4 Verwendung des Wilcoxon-Rangsummentest oder des

Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentests

Bei den abhängigen Stichproben (Vergleich prä-post innerhalb der Gesamt-

gruppe) wurde der Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest angewendet.

Der Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest (Wilcoxon signed rank test) für

gepaarte Daten oder den Einstichprobenfall gehören zu den Rangtests.

Nichtparametrische Tests sollten angewendet werden, falls die parametri-

schen Annahmen nicht erfüllt sind. Falls also die Daten nicht normalverteilt

sind und falls im ungepaarten Zweistichprobenfall die Varianzen nicht unge-

fähr gleich sind, ist die Anwendung der parametrische Tests (t-Tests) nicht

berechtigt.

Die nichtparametrischen Tests werden besonders bei kleinen Stichproben-

umfängen verwendet.

Der Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest wird im Einstichprobenfall und

bei zwei gepaarten Gruppen verwendet. Die Daten müssen dabei von

ordinalem oder quantitativem Skalenniveau sein [113] .

2.20.5 Mehrfaktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung

Die mehrfaktorielle Varianzanalyse (ANOVA) mit Messwiederholung wurde

bei den abhängigen (Vergleich prä-post innerhalb von IG bzw. KG) und un-

abhängigen Stichproben (Vergleich IG und KG post) eingesetzt. Über die

Stufen eines Hauptfaktors (in der vorliegenden Studie ist es die Zeit) über-

prüft dieses Verfahren einen Messwert in Bezug auf den Unterschied zwi-

schen den Zeitpunkten (IG prä und post) und zwischen den Gruppen (IG und

KG post) (Faktor Gruppe).

Das Ziel dieses Verfahrens besteht darin, einen Einfluss der Messwiederho-

lung (in diesem Fall der Faktor Zeit) und den Einfluss der Gruppe (Faktor

Gruppe) zu konstatieren. Aus der Wechselwirkung (Faktor Interaktion) kann

eine unterschiedliche Entwicklung des Messparameters über die Zeit in den

Gruppen detektiert werden [113].

METHODIK 25

2.21 Fragestellung und Hypothesen

In der vorliegenden Studie stellten sich zu Beginn folgende Hauptfragen:

1. Kann ein dreimonatiges kombiniertes Kraft- und Ausdauertraining ge-

genüber dem herkömmlichen Standardprogramm zu einer verbesser-

ten isometrischen Maximalkraft und zu einer verbesserten Leistungs-

fähigkeit führen?

2. Führt das Interventionsprogramm zu einer verbesserten Lebensquali-

tät und zu verminderten Angst- und Depressionswerten?

3. Hat das Krafttraining einen stärkeren Einfluss auf die BNP- Ausschüt-

tung als das Standardtraining?

Aus diesen Fragestellungen ergeben sich dann die Haupthypothesen:

I. Die Patienten der IG erreichen durch ein dreimonatiges kombiniertes

Kraft- und Ausdauertraining gegenüber den Patienten der KG eine

signifikant größere Verbesserung der isometrischen Maximalkraft,

gemessen am M. quadriceps femoris.

II. Die Patienten der IG erreichen durch die Intervention eine signifikant

größere Verbesserung der kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit, ge-

messen an der maximale Sauerstoffaufnahme, der maximal erreichten

Ergometerleistung sowie der Leistung bei definierten Laktatwerten im

Vergleich zur Kontrollgruppe.

III. Durch die Intervention können die Patienten aus der IG ihre subjektive

Lebensqualität, gemessen anhand des SF-36 und des MLWHF signi-

fikant gegenüber der KG verbessern und ihre Angst- und Depressi-

onswerte, ermittelt durch den HADS-Fragebogen, vermindern.

IV. Die Ausschüttung des BNPs ist nach der Intervention in der Interventi-

onsgruppe signifikant geringer als in der Kontrollgruppe.

ERGEBNISDARSTELLUNG 26

3 Ergebnisdarstellung

3.1 Ergebnisse der spiroergometrischen Untersuchung.

3.1.1 Maximale und relative maximal erreichte Ergometerleis-

tung

In der Tabelle 10 und den Abbildungen 2 und 3 sind die Veränderungen der

mittleren maximal erreichten Ergometerleistung in Watt sowie der mittleren

relativen maximal erreichten Ergometerleistung (Watt/kg Körpergewicht) in

der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation dargestellt.

Tab. 10: Veränderung der mittleren maximal erreichten Ergometerleistung in Watt sowie der mittleren relativen maximal erreichten Ergometerleistung (Watt/kg Körpergewicht) durch die Rehabilitation in der Gesamtgruppe, (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsab-schluss; kg = Kilogramm; KG = Körpergewicht; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; min = Minimalwert; max = Maximalwert). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.

n MW SD min Max p-Wert

Watt/kg/KG Ges prä 38 1,24 0,44 0,63 2,98

0.001

Watt/kg/KG Ges post 38 1,49 0,54 0,78 3,29

Watt Ges prä 38 94,3 30,2 40 180

0.001

Watt Ges post 38 114,8 39,8 57 204


Abb. 2: Veränderung der mittleren maximalen Ergometerleistung (Watt) in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Re-habilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.

Abb. 3: Veränderung der mittleren maximalen relativen Ergometerleistung (Watt/kg/KG) in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation (Ges = Gesamtgrup-pe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; kg = Ki-logramm; KG = Körpergewicht). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.

Ges-prä Ges-post0

20

40

60

80

100

120

140W

att

p = 0,001

Ges-prä Ges-post0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

Wat

t/kg

/KG

p = 0,001


Durch die Rehabilitation konnte in der Gesamtgruppe eine signifikante Ver-

besserung der maximalen (p<0,001) und der relativen (p<0,001) maximal

erreichten Ergometerleistung erzielt werden.

Tabelle 11 zeigt die Veränderungen der mittleren maximal erreichten relati-

ven Ergometerleistung in Watt durch die Rehabilitation, differenziert nach

Untersuchungsgruppen.

Tab. 11: Veränderung der mittleren maximal erreichten relativen Ergometer-leistung in Watt/kg/Körpergewicht durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; kg = Kilogramm; KG = Körpergewicht; p-Wert (Zeit) = Unterschied zwischen prä und post; p-Wert (Gruppe) = Unterschied zwischen den Gruppen; p-Wert (Interaktion) = Unterschied in der Entwicklung der Faktoren Zeit und Gruppe). Mehrfaktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung.

Max. relative Leistung

(Watt/kg/KG)

IG (n=19)

(MW ± SD)

KG (n=19)

(MW ± SD)

p-Wert

(Zeit)

Prä 1,18 ± 0,38

(Watt/kg/KG) 1,29 ± 0,49

(Watt/kg/KG)

p=0,001

Post 1,41 ± 0,45

(Watt/kg/KG)

1,56 ± 0,62

(Watt/kg/KG)

Δ (Zeit) 0,23 (Watt/kg/KG)

(19,5%)

0,37 (Watt/kg/KG)

(20,9%)

Gruppe (p) p=0,398

Interaktion (p) p=0,706

Zwischen IG und KG wurde kein signifikanter Unterschied festgestellt (Faktor

Gruppe (p=0,398)). Durch die Rehabilitation kam es in beiden Gruppen zu

einer signifikanten Veränderung der mittleren maximalen relativen Ergome-

terleistung (Faktor Zeit (p=0,001)). Es ergab sich keine signifikante Wech-

selwirkung zwischen den Gruppen (Faktoren Zeit * Gruppe (p=0,706)). Dies

zeigt, dass durch die Rehabilitation in beiden Gruppen eine vergleichbare

Entwicklung der maximalen relativen Ergometerleistung festgestellt wurde.

Tabelle 12 zeigt die Veränderungen der mittleren maximal erreichten Ergo-

meterleistung in Watt durch die Rehabilitation, differenziert nach Untersu-

chungsgruppen.


Tab. 12: Veränderung der mittleren maximal erreichten Ergometerleistung in Watt durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; p-Wert (Zeit) = Unterschied zwischen prä und post; p-Wert (Gruppe)= Unterschied zwischen den Gruppen; p-Wert (Interaktion)= Unterschied in der Entwicklung der Faktoren Zeit und Gruppe). Mehrfaktorielle Va-rianzanalyse mit Messwiederholung.

Max. relative

Leistung

(Watt)

IG (n=19)

(MW ± SD)

KG (n=19)

(MW ± SD)

p-Wert

(Zeit)

Prä 94,6 ± 32,5 (Watt) 94,1 ± 28,5 (Watt)

p=0,001

Post 116,1 ± 41,3 (Watt) 113,5 ± 39,2 (Watt)

Δ (Zeit) 21,7 (Watt) (22,7%) 19,4 (Watt) (20,6%)

Gruppe (p) p=0,891




einer signifikanten Veränderung der maximal erreichten Ergometerleistung

(Faktor Zeit (p=0,001)). Es ergab sich keine signifikante Wechselwirkung

zwischen den Gruppen (Faktoren Zeit * Gruppe (p=0,774)). Dies zeigt, dass

durch die Rehabilitation in beiden Gruppen eine vergleichbare Entwicklung

der maximal erreichten Ergometerleistung festgestellt wurde.

3.1.2 Maximale und relative maximale Sauerstoffaufnahme

In Tabelle 13 und den Abbildungen 4 und 5 sind die Veränderungen der mitt-

leren maximal erreichten und mittleren maximal erreichten relativen Sauer-

stoffaufnahme in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation dargestellt.


Tab. 13: Veränderung der mittleren maximal erreichten und maximal er-reichten relativen Sauerstoffaufnahme in der Gesamtgruppe durch die Rehabi-litation; (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Reha-bilitationsabschluss; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; min = Minimum; max = Maximum; ml = Milliliter; min = Minute; kg = Kilogramm). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.

VO2peak n MW SD min max p-Wert

ml/min Ges prä 38 1301,7 342,1 720 2077

0.001 ml/min Ges post 38 1520,6 432,5 933 2720

ml/min/kg KG

Ges prä 38 17,1 4,6 10,8 34,3

0.001 ml/min/kg KG

Ges post 38 19,7 6,3 13 43,9

Abb. 4: Veränderung der mittleren maximal erreichten Sauerstoffaufnahme (ml/min) in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; ml = Milliliter; min = Minute). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.

Ges-prä Ges-post0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

ml/

min

p = 0,001


Abb. 5: Veränderung der mittleren maximal erreichten relativen Sauerstoff-aufnahme (ml/kg/min) der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation (Ges = Ge-samtgruppe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; ml = Milliliter; kg = Kilogramm; min = Minute; KG = Körpergewicht). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.

Durch die Rehabilitation konnte in der Gesamtgruppe eine signifikante Ver-

besserung der maximal erreichten (p<0.001) und der relativen maximal er-

reichten (p<0.001) Sauerstoffaufnahme erzielt werden.

Tabelle 14 zeigt die Veränderungen der mittleren maximal erreichten Sauer-

stoffaufnahme in ml/min durch die Rehabilitation, differenziert nach Untersu-

chungsgruppen.

Ges-prä Ges-post0

5

10

15

20

25

ml/

min

/kg

KG

p = 0,001


Tab. 14: Veränderung der mittleren maximal erreichten Sauerstoffaufnahme in ml/min durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; ml = Milliliter; min = Minute; p-Wert (Zeit)= Unterschied zwischen prä und post; p-Wert (Gruppe) = Unterschied zwischen den Gruppen; p-Wert (Interaktion) = Unterschied in der Entwicklung der Faktoren Zeit und Gruppe). Mehrfaktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung.

Max. Sauer-stoffaufnahme

(ml/min)

IG (n=19)

(MW ± SD)

KG (n=19)

(MW ± SD)

p-Wert

(Zeit)

Prä 1299,9 ± 351,1(ml/min) 1321,5 ± 342,1 (ml/min)

p=0,001

Post 1509,2 ± 442 (ml/min) 1532,0 ± 434,5 (ml/min)

Δ (Zeit) 209,3 (ml/min) (16,1%) 210,5 (ml/min) (15,9%)

Gruppe (p) p=0,854




einer signifikanten Veränderung der mittleren maximal erreichten Sauerstoff-

aufnahme (Faktor Zeit (p=0,001)). Es ergab sich keine signifikante Wechsel-

wirkung zwischen den Gruppen (Faktoren Zeit * Gruppe (p=0,989)). Dies


Entwicklung der maximal erreichten Sauerstoffaufnahme festgestellt wurde.

Tabelle 15 zeigt die Veränderungen der mittleren maximal erreichten relati-

ven Sauerstoffaufnahme in ml/kg/min durch die Rehabilitation, differenziert

nach Untersuchungsgruppen.


Tab. 15: Veränderung der mittleren maximal erreichten relativen Sauer-stoffaufnahme in ml/kg/min durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; ml = Milliliter; kg = Kilogramm; KG = Körpergewicht; min = Minute; p-Wert (Zeit) = Unterschied zwischen prä und post; p-Wert (Gruppe) = Unterschied zwischen den Gruppen; p-Wert (Interaktion) = Unterschied in der Entwicklung der Faktoren Zeit und Gruppe). Mehrfaktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung.

Max. rel. Sauer-stoffaufnahme

(ml/min/kg KG)

IG (n=19)

(MW ± SD)

KG (n=19)

(MW ± SD)

p-Wert

(Zeit)

Prä 16,2 ± 3,9 (ml/min/kg

KG) 18 ± 5,2 (ml/min/kg KG)

p=0,001

Post 18,3 ± 4,9 (ml/min/kg

KG) 21,0 ± 7,3 (ml/min/kg

KG)

Δ (Zeit) 2,1 (ml/min/kg KG)

(13%) 3 (ml/min/kg KG)

(16,7%)

Gruppe (p) p=0,189




einer signifikanten Veränderung der mittleren maximal erreichten relativen

Sauerstoffaufnahme (Faktor Zeit (p=0,001)). Es ergab sich keine signifikante

Wechselwirkung zwischen den Gruppen (Faktoren Zeit * Gruppe (p=0,43)).

Dies zeigt, dass durch die Rehabilitation in beiden Gruppen eine vergleichba-

re Entwicklung der maximal erreichten relativen Sauerstoffaufnahme festge-

stellt wurde.

3.2 Ergebnisse der Belastungsuntersuchung auf dem

Fahrradergometer mit Bestimmung der Laktatleis-

tungskurve

3.2.1 Leistung bei definierten Laktatwerten

Um die realen Verbesserungen der Ausdauerleistungsfähigkeit zu beurteilen,

wurden die Veränderungen der erbrachten Leistung bei definierten Laktat-

werten (2,0 mmol/l, 2,5 mmol/l und 3 mmol/l Laktat) errechnet. In der Tabelle

16 sowie in Abbildung 6 bis 8 sind die Veränderungen der mittleren erreich-


ten Leistung bei definierten Laktatwerten in der Gesamtgruppe durch die Re-

habilitation dargestellt.

Tab. 16: Veränderung der mittleren erreichten Leistung (Watt) bei definier-ten Laktatwerten in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation (Ges = Ge-samtgruppe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; min = Minimum; max = Maximum; l = Liter). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.

n MW SD min max p-Wert

2 mmol/l Ges prä 28 51,5 22,5 3 100 0.061

2 mmol/l Ges post 28 59,8 25,6 4 96

2,5 mmol/l Ges prä 30 59,9 24,4 16.5 111.2 0.007

2,5 mmol/l Ges post 30 70,4 26,8 21.2 116.8

3 mmol/l Ges prä 30 74,3 20,0 43.3 121.6

0.006 3 mmol/l Ges post 30 84,3 27 38.4 138.7

Abb. 6: Veränderung der mittleren erreichten Leistung in Watt bei 2,0 mmol/l Laktat in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.

Ges-prä Ges-post0

10

20

30

40

50

60

Wat

t

p = 0,061


Durch die Rehabilitation konnte in der Gesamtgruppe keine signifikante

(p=0,061) Veränderung der mittleren erreichten Leistung bei 2 mmol/l Laktat

erreicht werden.

Abb. 7: Veränderung der mittleren erreichten Leistung in Watt bei 2,5 mmol/l Laktat in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation (Ges = Gesamt-gruppe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss). Wil-coxon-Vorzeichen-Rangsummentest.

Durch die Rehabilitation konnte in der Gesamtgruppe eine signifikante

(p=0,007) Verbesserung der mittleren erreichten Leistung bei 2,5 mmol/l Lak-

tat erreicht werden

Ges-prä Ges-post

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Wat

t

p = 0,007


Abb. 8: Veränderung der mittleren erreichten Leistung in Watt bei 3,0 mmol/l Laktat in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest


(p=0,006) Verbesserung der mittleren erreichten Leistung bei 3,0 mmol/l Lak-

tat erreicht werden.

Tabelle 17 zeigt die Veränderungen der mittleren erreichten Leistung bei 2,0

mmol/l Laktat durch die Rehabilitation, differenziert nach Untersuchungs-

gruppen.

Ges-prä Ges-post

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Wat

t

p = 0,006


Tab. 17: Veränderung der mittleren erreichten Leistung in Watt bei 2,0 mmol/l Laktat durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; prä = vor Rehabilitationsbegin;, post = nach Rehabilitationsabschluss; mmol/l = millimol pro Liter;l = Liter; p-Wert (Zeit) = Unterschied zwischen prä und post; p-Wert (Gruppe)= Unterschied zwischen den Gruppen; p-Wert (Interaktion) = Unterschied in der Entwicklung der Faktoren Zeit und Gruppe). Mehrfaktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung.

Watt bei

2,0 mmol/l

IG (n= 13)

(MW ± SD)

KG (n=15)

(MW ± SD)

p-Wert

(Zeit)

Prä 41,7 ± 21,1 (Watt) 59,9 ± 20,7 (Watt)

p=0,009

Post 58,2 ± 21,1 (Watt) 61,3 ± 27,7 (Watt)

Δ (Zeit) 16,5 (Watt) (39,6%) 1,4 (Watt) (2,3%)

Gruppe (p) p=0,162




einer signifikanten Veränderung der mittleren erreichten Leistung bei 2,0

mmo/l Laktat (Faktor Zeit (p=0,009)). Es ergab sich keine signifikante Wech-

selwirkung zwischen den Gruppen (Faktoren Zeit * Gruppe; Interaktion

(p=0,147)). Dies zeigt, dass durch die Rehabilitation in beiden Gruppen eine

vergleichbare Entwicklung der erreichten Leistung bei 2,0 mmol/l Laktat fest-

gestellt wurde.

Tabelle 18 zeigt die Veränderungen der mittleren erreichten Leistung in Watt

bei 2,5 mmol/l Laktat durch die Rehabilitation, differenziert nach Untersu-

chungsgruppen.


Tab. 18: Veränderung der mittleren erreichten Leistung in Watt bei 2,5 mmol/l Laktat durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; mmol/l = millimol pro Liter; l = Liter; p-Wert (Zeit) = Unterschied zwischen prä und post; p-Wert (Gruppe) = Unterschied zwischen den Gruppen; p-Wert (Interaktion) = Unterschied in der Entwicklung der Faktoren Zeit und Gruppe). Mehrfaktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung.

Watt bei

2,5 mmol/l

IG (n= 17)

(MW ± SD)

KG (n=14)

(MW ± SD)

3.3 p-Wert

3.4 (Zeit)

Prä 51,4 ± 23,9 (Watt) 70,2 ± 21,5 (Watt)

p=0,021

Post 66,0 ± 28,1 (Watt) 75,6 ± 25,2 (Watt)

Δ (Zeit) 14,6 (Watt) (28,4%) 5,4 (Watt) (7,7%)

Gruppe (p) p=0,087




einer signifikanten Veränderung der erreichten Leistungsfähigkeit bei 2,5

mmol/l (Faktor Zeit (p=0,021)). Es ergab sich keine signifikante Wechselwir-

kung zwischen den Gruppen (Faktoren Zeit * Gruppe; Interaktion (p=0,266)).

Dies zeigt, dass durch die Rehabilitation in beiden Gruppen eine vergleichba-

re Entwicklung der mittleren erreichten Leistung bei 2,5 mmol/l Laktat festge-

stellt wurde.

Tabelle 19 zeigt die Veränderungen der mittleren erreichten Leistung in Watt


chungsgruppen.


Tab. 19: Veränderung der mittleren erreichten Leistung in Watt bei 3,0 mmol/l Laktat durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; mmol/l = millimol pro Liter; l = Liter; p-Wert (Zeit) = Unterschied zwischen prä und post; p-Wert (Gruppe) = Unterschied zwischen den Gruppen; p-Wert (Interaktion) = Unterschied in der Entwicklung der Faktoren Zeit und Gruppe). Mehrfaktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung.

Watt bei

3,0 mmol/l

IG (n= 17)

(MW ± SD)

KG (n=13)

(MW ± SD)

p-Wert

(Zeit)

Prä 70,0 ± 20,2 (Watt) 80 ± 19,1 (Watt)

p=0,006

Post 79,4 ± 28,8 (Watt) 90,7 ± 24,1 (Watt)

Δ (Zeit) 9,4 (Watt) (13,4%) 10,7 (Watt) (13,4%)

Gruppe (p) p=0,194




einer signifikanten Veränderung der mittleren erreichten Leistung bei 3,0

mmol/l Laktat (Faktor Zeit (p=0,006)). Es ergab sich keine signifikante Wech-



vergleichbare Entwicklung der mittleren erreichten Leistung bei 3,0 mmol/l

Laktat festgestellt wurde.

3.4.1 Herzfrequenzwerte bei definierten Laktatwerten

In der Tabelle 20 sowie in den Abbildungen 9 bis 11 sind die Veränderungen

der mittleren Herzfrequenzwerte bei definierten Laktatwerten (2,0 mmol/l,

2,5 mmol/l und 3,0 mmol/l) in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation

dargestellt.


Tab. 20: Veränderung der mittleren Herzfrequenzen bei definierten Laktat-werten durch die Rehabilitation in der Gesamtgruppe. (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; l = Liter; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; min = Minimum; max = Maximum). Wilco-xon-Vorzeichen-Rangsummentest.


2 mmol/l Ges prä 29 98,8 20,6 58 156 0.733

2 mmol/l Ges post 29 98,5 16,6 59 133

2,5 mmol/l Ges prä 32 103,1 20,1 66 159

0.248 2,5 mmol/l Ges post 32 104 17,6 70 139

3 mmol/l Ges prä 31 109,3 19,4 75 162 0.309

3 mmol/l Ges post 31 110,2 18,9 73 143

Abb. 9: Veränderung der mittleren erreichten Herzfrequenz in b/min bei 2 mmol/l Laktat in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation (Ges = Gesamt-gruppe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; b/min = beat per minute). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.


(p=0,733) Veränderung der mittleren erreichten Herzfrequenz bei 2 mmol/l

Laktat erreicht werden.

Ges-prä Ges-post 0

20

40

60

80

100

120

He

rzfr

eq

ue

nz

in b

/min

p = 0,733


Abb. 10: Veränderung der mittleren erreichten Herzfrequenz in b/min bei 2,5 mmol/l Laktat in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation (Ges = Ge-samtgruppe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; b/min = beat per minute). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.


(p=0,248) Veränderung der mittleren erreichten Herzfrequenz bei 2,5 mmol/l

Laktat erreicht werden.

Abb. 11: Veränderung der mittleren erreichten Herzfrequenz in b/min bei 3,0 mmol/l Laktat in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation (Ges = Ge-samtgruppe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; b/min = beat per minute). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.

Ges-prä Ges-post 0

20

40

60

80

100

120

He

rzfr

eq

ue

nz

in b

/min

p = 0,248

Ges-prä Ges-post 0

20

40

60

80

100

120

He

rzfr

eq

ue

nz

in b

/min

p = 0,309



(p=0,309) Veränderung der mittleren erreichten Leistung bei 3 mmol/l Laktat

erreicht werden.

Obwohl die Leistung bei definierten Laktatwerten durch die Rehabilitation

deutlich erhöht wurde, blieb die Herzfrequenz bei 2,0 mmol/l, 2,5 mmol/l und

3,0 mmol/l Laktat unverändert.

Tabelle 21 zeigt die Veränderungen der mittleren erreichten Herzfrequenz

bei 2,0 mmol/l durch die Rehabilitation, differenziert nach Untersuchungs-

gruppen.

Tab. 21: Veränderung der mittleren erreichten Herzfrequenz bei 2,0 mmol/l durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; b/min = beat per minute; mmol/l = millimol pro Liter; l = Liter; p-Wert (Zeit) = Unterschied zwischen prä und post; p-Wert (Gruppe) = Unterschied zwischen den Gruppen; p-Wert (Interaktion) = Unterschied in der Entwicklung der Faktoren Zeit und Gruppe). Mehrfaktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung.

Herzfrequenz

bei 2,0 mmol/l

IG (n= 14)

(MW ± SD)

KG (n=15)

(MW ± SD)

p-Wert

(Zeit)

Prä 92 ± 19,6 (b/min) 105,1 ± 20,1 (b/min)

p=0,983

Post 97,9 ± 17,9 (b/min) 99,1 ± 15,9 (b/min)

Δ (Zeit) 5,9 (b/min) (8,8%) -6 (b/min) (-5,7%)

Gruppe (p) p=0,268




keiner signifikanten Veränderung der erreichten Herzfrequenz bei 2,0 mmol/l

Laktat (Faktor Zeit (p=0,983)). Es ergab sich eine signifikante Wechselwir-

kung zwischen den Gruppen (Faktoren Zeit * Gruppe; Interaktion (p=0,032)).

Dies zeigt, dass sich durch die Rehabilitation in der Kontrollgruppe die er-

reichte Herzfrequenz bei 2,0 mmol/l signifikant mehr reduziert wurde im Ver-

gleich zur Interventionsgruppe.



chungsgruppen.


Tab. 22: Veränderung der mittleren erreichten Herzfrequenz bei 2,5 mmol/l Laktat durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; b/min = beat per minute; l = Liter; p-Wert (Zeit) = Unterschied zwischen prä und post; p-Wert (Gruppe) = Unterschied zwischen den Gruppen; p-Wert (Interaktion) = Unterschied in der Entwicklung der Faktoren Zeit und Gruppe). Mehrfaktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung.

Herzfrequenz

bei 2,5 mmol/l

IG (n= 18)

(MW ± SD)

KG (n=14)

(MW ± SD)

p-Wert

(Zeit)

Prä 98,4 ± 19,2 (b/min) 109,2 ± 20,3 (b/min)

p=0,91

Post 103,4 ± 20,3 (b/min) 104,7 ± 14,2 (b/min)

Δ (Zeit) 5 (b/min) (5,1%) - 4,5 (b/min) (-4,1%)

Gruppe (p) p=0,350




keiner signifikanten Veränderung der mittleren erreichten Herzfrequenz bei

2,5 mmol/l (Faktor Zeit (p=0,91)). Es ergab sich eine signifikante Wechsel-

wirkung zwischen den Gruppen (Faktoren Zeit * Gruppe; Interaktion

(p=0,022)). Dies zeigt, dass sich durch die Rehabilitation in der Kontrollgrup-

pe die erreichte Herzfrequenz bei 2,5 mmol/l signifikant mehr reduziert hat im

Vergleich zur Interventionsgruppe.



chungsgruppen.


Tab. 23: Veränderung der mittleren erreichten Herzfrequenz bei 3,0 mmol/l Laktat durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; b/min = beat per minute; mm/l = millimol pro Liter; p-Wert (Zeit) = Unterschied zwischen prä und post; p-Wert (Gruppe) = Unterschied zwischen den Gruppen; p-Wert (Interaktion) = Unterschied in der Entwicklung der Faktoren Zeit und Gruppe). Mehrfaktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung.

Herzfrequenz

bei 3,0 mmol/l

IG (n= 18)

(MW ± SD)

KG (n=13)

(MW ± SD)

p-Wert

(Zeit)

Prä 106,2 ± 17,9 (b/min) 113,6 ± 21,3 (b/min)

p=0,878

Post 109,9 ± 20,5 (b/min) 110,6 ± 17,3 (b/min)

Δ (Zeit) 5 (b/min) (5,1%) - 4,5 (b/min) (-4,1%)

Gruppe (p) p=0,55




keiner signifikanten Veränderung der mittleren erreichten Herzfrequenz bei

3,0 mmol/l (Faktor Zeit (p=0,878)). Es ergab sich keine signifikante Wech-



vergleichbare Entwicklung der Herzfrequenz bei 3 mmol/l festgestellt wurde.

3.5 Ergebnisse der Messung der Brain Natriuretic Pepti-

de (BNP)

In der Tabelle 24 und Abbildung 12 sind die Veränderungen der mittleren

Brain Natriuretic Peptide (BNP)-Werte durch die Rehabilitation innerhalb der

Gesamtgruppe dargestellt.

Tab. 24: Veränderung der mittleren Brain Natriuretic Peptide (BNP)-Werte in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation, (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; min = Minimum; max = Maximum; pg/ml = picogramm pro Milliliter). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.

n MW SD min max p- Wert

BNP (pg/ml) Ges prä 35 469,1 430,9 48 1750

0,009

BNP (pg/ml) Ges post 35 347,7 366,9 7 1600


Abb. 12: Veränderung der mittleren Brain Natriuretic Peptide (BNP)-Werte in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabeginn; post = nach Rehaabschluss).Wilcoxon-Vorzeichen Rangsummentest.


(p=0,009) Reduzierung der mittleren BNP-Werte erzielt werden.

Tabelle 25 zeigt die Veränderungen der mittleren BNP-Werte durch die Re-

habilitation, differenziert nach Untersuchungsgruppen.

Tab. 25: Veränderung der mittleren Brain Natriuretic Peptide (BNP)-Werte durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; p-Wert (Zeit) = Unterschied zwischen prä und post; p-Wert (Gruppe) = Unterschied zwischen den Gruppen; p-Wert (Interaktion) = Unterschied in der Entwicklung der Faktoren Zeit und Gruppe). Mehrfaktorielle Va-rianzanalyse mit Messwiederholung.

BNP (pg/ml) IG (n=19)

(MW ± SD)

KG (n=16)

(MW ± SD)

p-Wert

(Zeit)

Prä 476,2 ± 406,2 (pg/ml) 461,2 ± 468,8 (pg/ml)

p=0,117

Post 351,6 ± 385 (pg/ml) 342,9 ± 356,7 (pg/ml)

Δ (Zeit) -124,6 (pg/ml) (-26,3%) - 118,3 (pg/ml) (-25,6%)

Gruppe (p) p=0,749


Ges-prä Ges-post0

100

200

300

400

500

600pg

/ml

p = 0,009




einer Senkung der mittleren BNP-Werte von 26%, diese war jedoch nicht

signifikant (Faktor Zeit (p=0,117)). Es ergab sich keine signifikante Wechsel-

wirkung zwischen den Gruppen (Faktoren Zeit * Gruppe; Interaktion


vergleichbare Entwicklung des BNP festgestellt wurde.

3.6 Ergebnisse der isometrischen Maximalkraftmessung

In der Tabelle 26 sowie den Abbildungen 13 und 14 sind die Veränderungen

der mittleren isometrischen Maximalkraft des M. quadriceps femoris im rech-

ten und im linken Bein durch die Rehabilitation in der Gesamtgruppe darge-

stellt.

Tab. 26: Veränderung der mittleren isometrischen Maximalkraft des M. quadriceps femoris im rechten und im linken Bein in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; min = Minimum; max = Maximum; N = Newton). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.


M. quadriceps re. (N) Ges prä 35 332,8 92,7 171,3 564,7

0,001

M. quadriceps re. (N) Ges post 35 362,9 99,9 220,3 558

M. quadriceps li. (N) Ges prä 35 306,2 94,7 159,6 533,3 0,009

M. quadriceps li. (N) Ges post 35 332,2 106,6 176 551


Abb. 13: Veränderung der mittleren isometrischen Maximalkraft des M. quadriceps femoris im rechten Bein in der Gesamtgruppe durch die Rehabili-tation ((Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabi-litationsabschluss). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest

Abb. 94: Veränderung der mittleren isometrischen Maximalkraft des M. quadriceps femoris im linken Bein in der Gesamtgruppe durch die Rehabilita-tion ((Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabili-tationsabschluss). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.

Ges-prä Ges-post 0

50

100

150

200

250

300

350

400

Ne

wto

n

p = 0,001

Ges-prä Ges-post0

50

100

150

200

250

300

350

Ne

wto

n

p = 0,009


Durch die Rehabilitation konnte in der Gesamtgruppe eine signifikante Stei-

gerung der isometrischen Maximalkraft des M. quadriceps femoris im rechten

(p = 0,001) und im linken (p = 0,009) Bein erzielt werden.

Tabelle 27 zeigt die Veränderungen der mittleren isometrischen Maximalkraft

des M. quadriceps femoris des rechten Beines durch die Rehabilitation, diffe-

renziert nach Untersuchungsgruppen.

Tab. 27: Veränderung der mittleren isometrischen Maximalkraft des M. quad-riceps femoris im rechten Bein durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; N = Newton; p-Wert (Zeit)= Unterschied zwischen prä und post; p-Wert (Gruppe) = Unterschied zwischen den Gruppen; p-Wert (Interaktion) = Unterschied in der Entwicklung der Faktoren Zeit und Gruppe). Mehrfaktorielle Va-rianzanalyse mit Messwiederholung.

Isometrische. Maximalkraft (N)

IG (n=19)

(MW ± SD)

KG (n=16)

(MW ± SD)

p-Wert

(Zeit)

Prä 346,0 ± 80,3 (N) 316,0 ± 108 (N)

p=0,001

Post 396,0 ± 97,8 (N) 319 ± 87 (N)

Δ (Zeit) 53 (N) (14,5%) 3 (N) (0,9%)

Gruppe (p) p=0,098




einer signifikanten Veränderung der isometrischen Maximalkraft des M.

Quadriceps femoris im rechten Bein (Faktor Zeit (p=0,001)). Es ergab sich

eine signifikante Wechselwirkung zwischen den Gruppen (Faktoren Zeit *

Gruppe; Interaktion (p=0,003)). Dies zeigt, dass sich durch die Rehabilitation

die isometrische Maximalkraft im rechten Bein in der Interventionsgruppe

stärker verändert hat als in der Kontrollgruppe.

Tabelle 28 zeigt die Veränderungen der mittleren isometrischen Maximalkraft

M. quadriceps femoris des linken Beines durch die Rehabilitation, differen-

ziert nach Untersuchungsgruppen.


Tab. 28:Veränderung der mittleren isometrischen Maximalkraft des M. quad-riceps femoris im linken Bein durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; N = Newton; p-Wert (Zeit) = Unterschied zwischen prä und post; p-Wert (Gruppe) = Unterschied zwischen den Gruppen; p-Wert (Interaktion) = Unterschied in der Entwicklung der Faktoren Zeit und Gruppe). Mehr-faktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung.

Isometrische Maximalkraft (N)

IG (n=19)

(MW ± SD)

KG (n=16)

(MW ± SD)

p-Wert

(Zeit)

Prä 316 ± 88 (N) 293 ± 105 (N)

p=0,013

Post 372 ± 103 (N) 280 ± 90 (N)

Δ (Zeit) 56 (N) (17,7%) - 13 (N) (-5,6%)

Gruppe (p) p=0,079




einer signifikanten Veränderung der mittleren isometrischen Maximalkraft

des M. quadriceps femoris im linken Bein (Faktor Zeit (p=0,013)). Es ergab

sich eine signifikante Wechselwirkung zwischen den Gruppen (Faktoren Zeit

* Gruppe; Interaktion (p=0,001)). Dies zeigt, dass sich durch die Rehabilitati-

on die isometrische Maximalkraft des M. quadriceps femoris im linken Bein in

der Interventionsgruppe stärker verändert hat als in der Kontrollgruppe.

3.7 Vergleich der HADS-Skala

3.7.1 Vergleich der HADS-Angst-Skala

In Tabelle 29 und Abbildung 15 sind die Veränderungen der mittleren HADS-

Angst-Skala durch die Rehabilitation in der Gesamtgruppe dargestellt.

Tab. 29: Veränderung der mittleren HADS-Angst-Summenskala durch die Rehabilitation in der Gesamtgruppe (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabilita-tionsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; min = Minimum; max = Maximum). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.


Ges prä 37 10,5 3,3 4 15 0,605

Ges post 37 10,7 3,0 3 16


Abb. 105: Veränderung der mittleren HAD-Angst-Skala in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.


(p=0,605) Veränderung des mittleren HADS-Angst-Scores erzielt werden.

Tabelle 30 zeigt die Veränderungen der mittleren HAD-Angst-Skala durch die

Rehabilitation, differenziert nach Untersuchungsgruppen.

Tab. 30: Veränderung der mittleren HADS-Angst-Summenskala durch die Rehabilitation, differenziert nach Untersuchungsgruppe (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; p-Wert (Zeit) = Unterschied zwischen prä und post; p-Wert (Gruppe) = Unterschied zwischen den Gruppen; p-Wert (Interaktion) = Unterschied in der Entwicklung der Faktoren Zeit und Gruppe). Mehrfaktorielle Va-rianzanalyse mit Messwiederholung.

HADS-Angst-Skala

IG (n= 20)

(MW ± SD)

KG (n=17)

(MW ± SD)

p-Wert

(Zeit)

Prä 10,9 ± 3,0 10,2 ± 3,8

p=0,648

Post 11,4 ± 2,8 9,9 ± 3,1

Δ (Zeit) 1,5 (4,6%) 0,3 (-2,9%)

Gruppe (p) p=0,288


Ges-prä Ges-post0

2

4

6

8

10

12A

ngs

t-Sc

ore

p = 0,605




keiner signifikanten Veränderung der mittleren HADS-Angst-Summenskala

(Faktor Zeit (p=0,288)). Es ergab sich keine signifikante Wechselwirkung

zwischen den Gruppen (Faktoren Zeit * Gruppe; Interaktion (p=0,258)). Dies


Entwicklung der HADS-Angst-Summenskala stattgefunden hat.

In Tabelle 31 ist die Verteilung der einzelnen Kategorien der HADS-Angst-

Summenskala, differenziert nach Untersuchungsgruppen, dargestellt.

Tab. 31: Veränderung der Zuordnung zu den HADS-Angst Kategorien durch die Rehabilitation, differenziert nach Untersuchungsgruppen (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss). Chi-Quadrattest.

prä post

IG (n= 20)

(MW ± SD)

KG (n=17)

(MW ± SD)

IG (n= 20)

(MW ± SD)

KG (n=17)

(MW ± SD)

unauffällig 4 (20%) 4 (24%) 2 (10%) 3 (18%)

grenzwertig 4 (20%) 4 (24%) 4 (20%) 4 (24%)

auffällig 12 (60%) 9 (53%) 14 (70%) 10 (59%)

p-Wert 0,911 0,731

Bereits zu Beginn der Rehabilitation lagen 60% der Patienten der Interventi-

onsgruppe und 53% der Kontrollgruppe mit ihren Summenscorewerten für

Angst im auffälligen Bereich. Nach Beendigung der Rehabilitation waren in

der Interventionsgruppe 70% der Patienten im auffälligen Bereich, in der

Kontrollgruppe waren es 59% der Patienten. Die Unterschiede zwischen den

Gruppen waren nicht signifikant.

3.7.2 Vergleich der HASD-Depression-Skala

In Tabelle 32 und Abbildung 16 sind die Veränderungen der mittleren HADS-

Depressions-Summenskala durch die Rehabilitation innerhalb der Gesamt-

gruppe dargestellt.


Tab. 32: Veränderung der mittleren HADS-Depressions-Summenskala in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabi-litationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; min= Minimum; max= Maximum). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.


Ges prä 37 9,8 2,5 3 14 0,843

Ges post 37 9,7 2,6 2 16

Abb. 116: Veränderung der mittleren HADS-Depressions-Summenskala in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.


(p=0,843) Veränderung der mittleren HAD-Depressions-Summenskala erzielt

werden.

Tabelle 33 zeigt die Veränderungen der mittleren HAD-Depressions-

Summenskala durch die Rehabilitation, differenziert nach Untersuchungs-

gruppen.

Ges-prä Ges-post0

2

4

6

8

10

12

De

pre

ssio

n-S

core

p = 0,843


Tab. 33: Veränderung der mittleren HADS-Depressions-Summenskala durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; MW= Mittelwert; SD= Standardabweichung; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; p-Wert (Zeit) = Unterschied zwischen prä und post; p-Wert (Gruppe) = Unterschied zwischen den Gruppen; p-Wert (Interaktion) = Unterschied in der Entwicklung der Faktoren Zeit und Gruppe). Mehrfaktorielle Va-rianzanalyse mit Messwiederholung.

HADS-Depressions-

Skala

IG (n= 20)

(MW ± SD)

KG (n=17)

(MW ± SD)

p-Wert

(Zeit)

Prä 9,9 ± 2,8 9,7 ± 2,2

p=0,72

Post 10,1 ± 2,4 9,2 ± 2,8

Δ (Zeit) 0,2 (2%) -0,5 (-5,2%)

Gruppe (p) p=0,525




keiner signifikanten Veränderung des HADS-Depressions-Scores (Faktor

Zeit (p=0,72)). Es ergab sich keine signifikante Wechselwirkung zwischen

den Gruppen (Faktoren Zeit * Gruppe; Interaktion (p=0,246)). Dies zeigt,

dass durch die Rehabilitation in beiden Gruppen eine vergleichbare Entwick-

lung der HADS-Depressions-Summenskala stattgefunden hat.

In Tabelle 34 ist die Verteilung der einzelnen Kategorien der HAD-

Depressions-Summenskala differenziert nach Untersuchungsgruppen darge-

stellt.

Tab. 34: Veränderung der Zuordnung zu den HADS-Depressions-Kategorien durch die Rehabilitation, differenziert nach Untersuchungsgruppen (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss). Chi-Quadrattest.

prä post

IG (n= 20)

(MW ± SD)

KG (n=17)

(MW ± SD)

IG (n= 20)

(MW ± SD)

KG (n=17)

(MW ± SD)

unauffällig 3 (15%) 1 (6%) 2 (10%) 3 (18%)

grenzwertig 6 (30%) 12 (71%) 10 (50%) 9 (53%)

auffällig 11 (55%) 4 (24%) 8 (40%) 5 (29%)

p-Wert 0,83 0,74


Bereits zu Beginn der Rehabilitation lagen 55% der Patienten der Interventi-

onsgruppe und 24% der Kontrollgruppe mit ihren Summenscorewerten für

Depression im auffälligen Bereich. Nach Beendigung der Rehabilitation wa-

ren in der Interventionsgruppe 40% der Patienten im auffälligen Bereich, in

der Kontrollgruppe waren es 29% der Patienten. Die Unterschiede zwischen

den Gruppen waren nicht signifikant.

3.8 Fragebogen Minnesota Living with Heart Failure

Questionnaire

In Tabelle 35 und Abbildung 17 sind die Veränderungen der mittleren Werte

der körperlichen Dimension durch die Rehabilitation innerhalb der Gesamt-

gruppe dargestellt.

Tab. 35: Veränderung der mittleren Werte der körperlichen Dimension durch die Rehabilitation in der Gesamtgruppe, (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Reha-bilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung; min = Minimum; max = Maximum). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.

körperliche Di-mension (Score)

n MW SD Min max p-Wert

Ges prä 37 16,4 9,7 0 31 0.002

Ges post 37 11,4 8,5 1 21


Abb. 127: Veränderung der mittleren Werte der körperlichen Dimension der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabi-litationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.


(p=0,002) Veränderung der mittleren Werte der körperlichen Dimension er-

zielt werden.

Tabelle 36 zeigt die Veränderungen der mittleren Werte der körperlichen Di-

mension durch die Rehabilitation, differenziert nach Untersuchungsgruppen.

Tab. 36: Veränderung der mittleren Werte der körperlichen Dimension durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; p-Wert (Zeit) = Unterschied zwischen prä und post; p-Wert (Gruppe) = Unterschied zwischen den Gruppen; p-Wert (Interaktion) = Unterschied in der Entwicklung der Faktoren Zeit und Gruppe). Mehrfaktorielle Va-rianzanalyse mit Messwiederholung.

körperliche Dimension

(Score)

IG (n= 20)

(MW ± SD)

KG (n=17)

(MW ± SD)

p-Wert

(Zeit)

Prä 16,8 ± 9,3 16,6 ± 10,4

p=0,001

Post 12,3 ± 9,8 10,9 ± 7,2

Δ (Zeit) -4,5 (-26,8%) -5,7 (-34,3%)

Gruppe (p) p=0,627


Ges-prä Ges-post0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Scor

e "k

örpe

rlic

he D

imen

sion

"

p = 0,002




einer signifikanten Veränderung der körperlichen Dimension (Faktor Zeit

(p=0,001)). Es ergab sich keine signifikante Wechselwirkung zwischen den

Gruppen (Faktoren Zeit * Gruppe; Interaktion (p=0,717)). Dies zeigt, dass


der mittleren Werte der körperlichen Dimension festgestellt wurde.

In der Tabelle 37 und Abbildung 18 sind die Veränderungen der mittleren

Werte der emotionalen Dimension durch die Rehabilitation innerhalb der Ge-

samtgruppe dargestellt.

Tab. 37: Veränderung der mittleren Werte der emotionalen Dimension durch die Rehabilitation in der Gesamtgruppe (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabi-litationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; min = Minimum; max = Maximum). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.

Emotionale Dimension

(Score) n MW SD min max p-Wert

Ges prä 37 7,9 5,8 0 16 0.059

Ges post 37 6,3 5,7 0 18


Abb. 138: Veränderung der mittleren Werte der emotionalen Dimension der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabi-litationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.


(p=0,059) Veränderung der mittleren Werte der emotionalen Dimension er-

zielt werden.

Tabelle 38 zeigt die Veränderungen der mittleren Werte der emotionalen Di-

mension durch die Rehabilitation, differenziert nach Untersuchungsgruppen.

Tab. 38: Veränderung der mittleren Werte der emotionalen Dimension durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe (IG = Interventions-gruppe; KG = Kontrollgruppe; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; p-Wert (Zeit) = Unterschied zwischen prä und post; p-Wert (Gruppe) = Unterschied zwischen den Gruppen; p-Wert (Interaktion) = Unterschied in der Entwicklung der Faktoren Zeit und Gruppe). Mehrfaktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung.

Emotionale Dimension

(Score)

IG (n= 20)

(MW ± SD)

KG (n=17)

(MW ± SD)

p-Wert

(Zeit)

Prä 8,1 ± 6,4 7,9 ± 5,5

p=0,054

Post 6,8 ± 6,1 5,9 ± 5,5

Δ (Zeit) -1,3 (16%) -2,8 (25,3%)

Gruppe (p) p=0,707



Gruppe (p=0,707)). Durch die Rehabilitation konnte in keiner der beiden

Ges-prä Ges-post 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Sco

re "

em

oti

on

ale

Dim

en

sio

n"

p = 0,059


Gruppen eine signifikante Veränderung der mittleren Werte der emotionalen

Funktion erzielt werden (Faktor Zeit (p=0,054)). Es ergab sich keine signifi-

kante Wechselwirkung zwischen den Gruppen (Faktoren Zeit * Gruppe


vergleichbare Entwicklung der mittleren Werte der emotionalen Dimension

stattgefunden hat.

In Tabelle 39 und Abbildung 19 sind die Veränderungen des mittleren Ge-

samtscores durch die Rehabilitation innerhalb der Gesamtgruppe dargestellt.

Tab. 39: Veränderung des mittleren Gesamtscores durch die Rehabilitation in der Gesamtgruppe, (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung; min = Minimum; max = Maximum). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.

Gesamtscore (Score)


Ges prä 37 36,6 19,8 2 62

0.002 Ges post 37 27,8 18,4 4 51

Abb. 149: Veränderung der mittleren Werte des Gesamtscores in der Ge-samtgruppe durch die Rehabilitation (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabilita-tionsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss). Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-summentest.

Ges-prä Ges-post 0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Ge

sam

tsco

re

p = 0,002



(p=0,002) Verbesserung der mittleren Werte des Gesamtscores erzielt wer-

den.

Tabelle 40 zeigt die Veränderungen der mittleren Werte des Gesamtscores

durch die Rehabilitation, differenziert nach Untersuchungsgruppen.

Tab. 40: Veränderung der mittleren Werte des Gesamtscores durch die Rehabilitation, differenziert nach Untersuchungsgruppe (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; MW = Mittelwert; SD= Standardabweichung; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; p-Wert (Zeit) = Unterschied zwischen prä und post; p-Wert (Gruppe) = Unterschied zwischen den Gruppen; p-Wert (Interaktion) = Unterschied in der Entwicklung der Faktoren Zeit und Gruppe). Mehrfaktorielle Va-rianzanalyse mit Messwiederholung.

Gesamtscore (Score)

IG (n= 20)

(MW ± SD)

KG (n=17)

(MW ± SD)

p-Wert

(Zeit)

Prä 37,7 ± 20,1 36,5 ± 20,1

p=0,002

Post 30,3 ± 21,4 25,9 ± 14,1

Δ (Zeit) -7,4 (-19,6%) -11,6 (-29%)

Gruppe (p) p=0,497




einer signifikanten Veränderung der mittleren Werte des Gesamtscores (Fak-

tor Zeit (p=0,002)). Es ergab sich keine signifikante Wechselwirkung zwi-

schen den Gruppen (Faktoren Zeit * Gruppe; Interaktion (p=0,562)). Dies


Entwicklung des Gesamtscores festgestellt wurde.

3.9 Fragebogen Short-Form (SF)-36 Health Survey


der körperlichen Summenskala in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation

dargestellt.


Tab. 41: Veränderung der mittleren körperlichen Summenskala (physische Funktion) in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung; min = Minimum; max = Maximum). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.


Ges prä 39 22,6 4,0 14 30 0.001

Ges post 39 24,9 4,1 15 30

Abb. 20: Veränderung der mittleren Werte der körperlichen Summenskala (physische Funktion) in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsab-schluss). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.


(p=0,001) Verbesserung der körperlichen Summenskala erzielt werden.

Tabelle 42 zeigt die Veränderungen der mittleren Werte der physischen

Summenskala durch die Rehabilitation, differenziert nach Untersuchungs-

gruppen.

Tab. 42: Veränderung der mittleren Werte der psychischen Summenskala (psychische Funktion) durch die Rehabilitation, differenziert nach Untersuchungsgruppe (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; p-Wert (Zeit) = Unterschied zwischen prä und post; p-Wert (Gruppe) = Unterschied zwischen den Gruppen; p-Wert (Interaktion) = Unterschied in der Entwicklung der Faktoren Zeit und Gruppe). Mehrfaktorielle Va-rianzanalyse mit Messwiederholung.

Ges-prä Ges-post 0

5

10

15

20

25

30

Sco

re "

Ph

ysis

che

Fu

nkt

ion

"

p = 0,001


Physische Funktion (Score)

IG (n= 20)

(MW ± SD)

KG (n=19)

(MW ± SD)

p-Wert

(Zeit)

Prä 22,3 ± 4,3 23 ± 4

p=0,01

Post 24 ± 4,5 25,8 ± 2,9

Δ (Zeit) 1,7 (7,6%) 2,8 (12,2%)

Gruppe (p) p=0,161




einer signifikanten Veränderung der psychischen Funktion (Faktor Zeit

(p=0,01)). Es ergab sich keine signifikante Wechselwirkung zwischen den

Gruppen (Faktoren Zeit * Gruppe; Interaktion (p=0,141)). Dies zeigt, dass


der psychischen Funktion festgestellt wurde.


der psychischen Summenskala durch die Rehabilitation in der Gesamtgruppe

dargestellt.

Tab. 43: Veränderung der mittleren Werte der psychischen Summenskala (psychischen Funktion) durch die Rehabilitation in der Gesamtgruppe (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsab-schluss; MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung; min = Minimum; max = Ma-ximum). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.


Ges prä 39 23,4 4,5 12 30 0.207

Ges post 39 24,3 3,9 16 30


Abb.21: Veränderung der mittleren Werte der psychischen Summenskala (psychische Funktion) in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabeginn; post = nach Rehaabschluss). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.


(p=0,207) Veränderung der mittleren psychischen Summenskala erzielt wer-

den.

Tabelle 44 zeigt die Veränderungen der mittleren psychischen Summenskala

(psychische Funktion) durch die Rehabilitation, differenziert nach Untersu-

chungsgruppen.

Ges-prä Ges-post 0

5

10

15

20

25

30

Sco

re "

Psy

chis

che

Fu

nkt

ion

"

p = 0,207

DISKUSSION 63

Tab. 44: Veränderungen der mittleren Werte der psychischen Summenskala (psychische Funktion) durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; p-Wert (Zeit) = Unterschied zwischen prä und post; p-Wert (Gruppe) = Unterschied zwischen den Gruppen; p-Wert (Interaktion) = Unterschied in der Entwicklung der Faktoren Zeit und Gruppe). Mehrfaktorielle Va-rianzanalyse mit Messwiederholung.

Psychische Funktion (Score)

IG (n= 20)

(MW ± SD)

KG (n=19)

(MW ± SD)

p-Wert

(Zeit)

Prä 24,5 ± 4,5 22,3 ± 4,5

p=0,182

Post 24,8 ± 4,3 22,1 ± 3,0

Δ (Zeit) 0,3 (1,2%) -2,8 (-0,9%)

Gruppe (p) p=0,196



Gruppe (p=0,196)). Durch die Rehabilitation wurde die mittlere psychische

Summenskala nicht verändert (Faktor Zeit (p=0,182)). Es ergab sich keine

signifikante Wechselwirkung zwischen den Gruppen (Faktoren Zeit * Gruppe


vergleichbare Entwicklung der psychischen Funktion festgestellt wurde.

4 Diskussion

4.1 Bewertung der gewählten Untersuchungsmethoden

4.1.1 Untersuchungsdesign

Die hier vorliegende Studie stellt eine monozentrische, prospektiv randomi-

sierte und kontrollierte Studie dar, wobei bei diesem Studiendesign eine dop-

pelte Verblindung (Untersucher/Untersuchte) nicht möglich ist. Die Studie

bedient sich folgender Methodologie: Eine Interventionsgruppe wird gegen-

über einer Kontrollgruppe untersucht. Die Kontrollgruppe absolvierte das

DISKUSSION 64

Standardtraining, die Interventionsgruppe erhielt mit dem Krafttraining eine

zusätzliche Trainingsintervention.

Das Patientenklientel rekrutiert sich hauptsächlich aus einem Akutkranken-

haus mit öffentlichem Versorgungsauftrag unter staatlicher Trägerschaft, so

dass eine gewisse Vorselektion des Patientenguts nicht auszuschließen ist.

Zur besseren Vergleichbarkeit wurden daher zusätzlich klar definierte Ein-

und Ausschlusskriterien formuliert, so dass eine interne und externe Über-

tragbarkeit gewährleistet ist. Weiterhin beruht die Studienteilnahme auf frei-

williger Basis, so dass auch hier eine gewisse natürliche Selektion der Pati-

enten erfolgt [114, 115]. Es kann angenommen werden, dass der Studie

ablehnend gegenüber stehende Patienten aufgrund ihres eventuell negativen

Krankheitsverständnisses zu einer weiteren Selektion beitragen (Teilnahme

von eher positiv und aktivistisch eingestellten Patienten).

4.1.1.1 Powerberechnung und Fallzahlbestimmung

Die optimistische Einschätzung der Effektstärke von d = 0,5 wurde knapp

verfehlt. Die tatsächliche Effektstärke betrug d = 0,33. Die Power der Daten

liegt Post Hoc bei 53 %, so dass die Studie mit diesen Ergebnissen unterpo-

wert ist.

4.1.1.2 Patientengruppe

Im geplanten Untersuchungszeitraum konnten insgesamt 39 Patienten in die

Studie eingeschlossen und randomisiert werden. Die Drop-out Rate lag mit 3

Patienten bei 13 %, womit die angenommene Drop-out Rate von 20 % unter-

schritten wurde. Da alle Abbrüche die Kontrollgruppe betrafen, kann ausge-

schlossen werden, dass die Abbruchgründe mit dem veränderten Trainings-

programm im Zusammenhang standen. Es konnte die entsprechend der

Powerberechnung notwendige Zahl von 25 Patienten pro Gruppe nicht er-

reicht werden. In beiden Gruppen waren die Frauen unterrepräsentiert. Die

anthropometrischen Daten unterschieden sich in beiden Gruppen nicht er-

gebniswirksam voneinander. Die IG wies signifikant mehr Patienten mit einer

ischämischen Kardiomyopathie auf. Daraus resultierend waren in der IG sig-

nifikant mehr Patienten mit einer 3-Gefässerkrankung und mit Zustand nach

Bypassoperation. Bei den Patienten der IG ließ sich signifikant häufiger eine

DISKUSSION 65

Dyslipidämie nachweisen und die Patienten wurden demzufolge signifikant

häufiger mit Statinen behandelt.

Die weitere Analyse des Risikoprofils, der Begleiterkrankungen und der me-

dikamentösen Behandlung zwischen den Gruppen ergab keine weiteren Sig-

nifikanzen.

4.1.1.3 Trainingsintervention

Die Myopathie bestimmt neben der kardialen Funktionsstörung im Krank-

heitsverlauf der Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz die Belastungsli-

mitation und die Belastungstoleranz. Volterrani et al. [116] beschreiben eine

Korrelation zwischen der maximalen Sauerstoffaufnahme und der Muskel-

querschnittsfläche des Oberschenkels und der Kraft des M. quadriceps

femoris. Das sogenannte „Myopathiesyndrom“ führt zu einer Kraft- und Mus-

kelquerschnittabnahme sowie zu einer Verringerung der aeroben Kapazität

[117-119]. Der Anstrengungsgrad für alltägliche Aufgaben steigt [120, 121],

bedingt durch die abnehmende muskuläre Leistungsfähigkeit. Daraus resul-

tieren die Leitsymptome frühe Erschöpfbarkeit und Dyspnoe [122, 123].

Das Ziel der in dieser Studie eingesetzten Trainingsintervention lag in der

Optimierung der Rehabilitation der Phase 2 durch ein zusätzliches Krafttrai-

ning. Ein angeleitetes, individuell dosiertes Kraftausdauertraining mit mode-

rater Intensität kann zu einer Zunahme der Muskelkraft und damit einherge-

hender verbesserter Alltagsbewältigung, Lebensqualität und Symptomatik

führen [70, 73, 117]. Des Weiteren haben Studien gezeigt, dass gerade die

untere Extremität eine hohe Bedeutung für die Erhaltung der funktionalen

Kapazität besitzt [64, 124, 125].

Die Grundlage für das dynamische, segmentale Krafttraining bildet ein nach

den Guidelines [126] und Empfehlungen [18, 127, 128] vorgeschlagenes 3 x

45 Minuten wöchentlich durchgeführtes Training.

In Anlehnung an Buskies W. [111] wurde auch in dieser Studie die Austes-

tung des Trainingsgewichtes über das subjektive Belastungsempfinden ge-

steuert. Die Patienten wählten durch Ausprobieren ein Belastungsgewicht,

das nach der 10. Wiederholung [105, 129, 130] zu einer Einstufung im Be-

reich zwischen „mittel“ und „schwer“ (Bereich RPE-Skala 13 - 15) nach der

RPE-Skala [131] führte. Laut Baum et al. [85] und Bjarnason et al. [105, 129]

DISKUSSION 66

entsprechen diese Borg-Werte und Wiederholungszahlen einer Belastung

von bei 60 - 70% vom 1 Repetition-Maximum (RM).

Um die Hämodynamik (Blutdruck, Herzfrequenz, systolischen Blutdruck,

Herzminutenvolumen) nicht zu verschlechtern, wurde die Pausenlänge zwi-

schen den Sätzen auf 90 Sekunden gesetzt. Die Pausenlänge zwischen den

Gerätewechseln lag bei 3 Minuten [85, 130]. Dabei wurde unilateral trainiert

mit einer Bewegungsdauer von 1,5 Sekunden konzentrisch, 1,5 Sekunden

exzentrisch und dann 3 Sekunden Pause, d.h. das Gewicht wurde abgesetzt,

mit dem Ziel, durch die kurze Relaxation den Blutdruck nicht so stark anstei-

gen zu lassen [85].

Trainiert wurde an Krafttrainingsgeräten, die den Vorteil einer exakten Dosie-

rung und einer guten Bewegungsführung ermöglichen [105].

Der Schwerpunkt des Trainings lag auf den oberen (3 Geräte) und unteren (3

Geräte) Extremitäten. Nach Pu et al. [73] ist das dynamische, segmentale

Krafttraining vor allem für die untere Extremität von Vorteil, weil es vor Errei-

chen der Limitierung durch das Herz zu einer hohen peripheren Adaptations-

förderung führt.

Zu Beginn bestand das Training aus einem 1-Satz-Training, nach 6 Wochen

wurde auf 2 Sätze erhöht. Empfohlen wird in der Literatur eine langsame Hin-

führung zum Krafttraining, wobei über die Anzahl der Sätze kontrovers disku-

tiert wird. Bjarnason et al. [105] empfehlen ein Ein-Satz-Training, bei dem zu

Beginn des Krafttrainings mit 30 % des 1 RM angefangen wird, um im Ver-

lauf des Trainings eine Steigerung auf 40 - 60% des 1 RM durchzuführen

[105]. Munn et al. [112] empfehlen hingegen 3 Sätze, um einen maximalen

Benefit bzgl. der Kraftzunahme zu erreichen.

In der vorliegenden Studie wurde vor diesem kontroversen Hintergrund ein

Zweisatztraining gewählt. Die Patienten kamen mit dem Training sehr gut

zurecht und es gab keine Komplikationen während des Trainings.

Die Trainingssteuerung erfolgte über die Erfragung und Dokumentierung der

RPE-Skala (ratings of perceveid exertion - Skalenwert zwischen 13 und 15)

[131] sowie über eine korrekt durchgeführte Atmung (Pressatmung sollte

vermieden werden). Somit wurde eine Überlastung der Patienten verhindert

und eine entsprechende Sicherheit gewährleistet.

In den ersten Wochen erfolgt die Adaptation im Kraftbereich vor allem auf

koordinativer, posturaler Ebene [132]. Daher erfolgte die Gewichtsaustestung

DISKUSSION 67

in den ersten 6 Wochen alle 2 Wochen. In den zweiten 6 Wochen erfolgte die

Austestung nur noch alle 3 Wochen.

Die Anzahl der Übungseinheiten im Bereich des Ausdauertrainings war bei

beiden Gruppen identisch.

4.1.1.4 Spiroergometrie

Die Spiroergometrie ist ein nichtinvasives diagnostisches Verfahren, das zur

Abklärung einer Belastungsdyspnoe (pulmonale versus kardiale Ursache)

dient. Des Weiteren lässt sich mit dieser Methode qualitativ und quantitativ

die kardiopulmonale Leistungsfähigkeit beurteilen. Die hier ermittelten Werte

können sowohl für die Trainingssteuerung bei einem Ausdauertraining als

auch für die Beurteilung der Auswirkung einer Rehabilitationsmaßnahme

eingesetzt werden. Sie stellt eine etablierte und objektivierbare Standardun-

tersuchung bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz dar, die eine hohe

Messgenauigkeit und eine gute Reproduzierbarkeit liefert. Des Weiteren wird

sie zur Begutachtung und zur Einschätzung der Arbeitsfähigkeit eingesetzt

[133, 134]. Dabei definiert die maximale Sauerstoffaufnahme (VO2max) das

obere Limit des kardiopulmonalen Systems und gilt somit als objektives Maß

der körperlichen Leistungsfähigkeit [135, 136].

Im Hinblick auf Validität, Reliabilität und Objektivität der Spiroergometrie bei

der jeweiligen Fragestellung müssen jedoch folgende Faktoren bedacht wer-

den:

Laut Hollmann et al. [18] sind die Leistungen am Ergometer von klimati-

schen, gerätetechnischen und individuell personenabhängigen Gegebenhei-

ten beeinflusst, was beim Vergleich mit anderen Untersuchungen Berück-

sichtigung finden sollte. Die klimatischen Faktoren wie z.B. Lufttemperatur,

Luftfeuchtigkeit und Luftdruck waren bei der vorliegenden Untersuchung bei

allen Patienten konstant, so dass in dieser Hinsicht vergleichbare Bedingun-

gen vorlagen. Auch die geräteabhängigen Faktoren wie Sattelhöhe, Lenker-

stellung, Drehzahl usw. sind bei allen Untersuchenden gleich gewesen. Auch

hier gilt es, personenabhängige Faktoren wie Alter, Geschlecht, Trainingszu-

stand beim Vergleich mit anderen Studien entsprechend zu berücksichtigen.

Die Untersuchungen wurden auf einem Fahrradergometer durchgeführt. Die-

ses bietet den Vorteil einer exakten Dosier– und jederzeit präzisen Reprodu-

DISKUSSION 68

zierbarkeit [18]. Außerdem bietet diese Methode den Vorteil einer validen

Blutdruckmessung und EKG Ableitung während der Belastung.

In vielen Studien wurde das Laufband als Testgerät verwendet. Bei dem

Vergleich der Daten mit anderen Studien ist hierbei zu berücksichtigen, dass

bei Laufband-Spiroergometrien die maximal erreichten Werte im Mittel um

10%-20% höher sind als bei Ergometer-Spiroergometrien [18, 137, 138].

Um die aerobe Leistungsfähigkeit genau zu erfassen, ist die Wahl des richti-

gen Belastungsprotokolls wichtig. Dies muss auch bei den Vergleichen der

Werte der vorliegenden Studie mit anderen gemessenen Werten berücksich-

tigt werden.

Buchfuhrer et al. [139] und Myers et al. [140] schlagen bei Patienten mit kar-

diologischen Erkrankungen ein individuelles Rampenprotokoll mit minütlichen

Steigerungen von 10 oder 15 Watt vor, welches auch in der vorliegenden

Studie eingesetzt wurde.

Die Gesamtbelastungszeit sollte zwischen 10 ± 2 Minuten liegen [137, 138,

140-143]. Myers et al. [140] wiesen darauf hin, dass bei zu hoher Belas-

tungssteigerung die Belastungsdauer zu kurz und die O2-Aufnahme vor Be-

lastungsende deutlich geringer wird. Liegt die maximale Testzeit dement-

sprechend unter 8 Minuten, ist die Beziehung zwischen der

Sauerstoffaufnahme und der Ergometerleistung nicht linear. Der Abbruch

erfolgt vorzeitig durch Dyspnoe ohne Erreichen der VO2peak.

Bei zu niedriger Belastungssteigerung kann hingegen der Abbruch bei deut-

lich längerer Belastungsdauer wegen extrakardialer Limitierung hervorgeru-

fen werden [138, 140].

Die Patienten in beiden Gruppen erreichten im Mittel eine maximale Ergome-

terleistung von ca. 95 Watt. Dies entspricht in etwa einer Belastungsdauer

von 9 - 10 Minuten und somit konnte sich laut Myers et al. [140] eine lineare

Beziehung zwischen der Sauerstoffaufnahme und der Ergometerleistung

entwickeln.

Die Patienten in der Interventions- als auch in der Kontrollgruppe wiesen so-

wohl bei der Vor- als auch bei der Nachuntersuchung am Ende der Belas-

tungsuntersuchung einen mittleren RQ-Wert von ≥ 1 auf.

Wird ein RQ ≥1 erreicht, gilt dieser Wert als Ausbelastungskriterium, so dass

bei den Patienten in der Kontroll- als auch der Interventionsgruppe die prog-

nostische Aussagekraft nicht eingeschränkt ist [142, 144].

DISKUSSION 69

Wonisch et al. [135] schlagen vor, für die Interpretation der Werte die Daten

der Arbeitsgruppe um Pothoff et al. [141] zu verwenden. Hier wurden 116

normalgewichtige gesunde Personen auf dem Ergometer bei Unsteady-state

Belastungen untersucht. Die Ergebnisse entsprechen eher einem Normalkol-

lektiv, als z.B. die von Hansen JE et al. [145] publizierten Normwerte, die aus

einem Kollektiv übergewichtiger männlicher Hafen- und Werftarbeiter resul-

tieren.

Bei der Verwendung der Schweregradeinteilung der reduzierten kardiopul-

monalen Leistungsfähigkeit nach Weber et al. [142, 146] ist weiterhin in Be-

tracht zu ziehen, dass diese Werte im Rahmen einer Laufbandspiroergomet-

rie erhoben wurden. Des Weiteren berücksichtigt diese Klassifizierung nicht

die alters-, geschlechts-, grössen-, körpergewichts- und belastungsartabhän-

gigen Veränderungen der VO2peak. Trotzdem ist die Weber-Klassifikation für

den Kliniker zur Schweregradbestimmung bei Patienten mit reduzierter kar-

dio-pulmonaler hilfreich und genauer als die NYHA-Klassifikation [142].

4.1.1.5 Stufentest mit Bestimmung der Blutlaktatwerte

In der vorliegenden Studie wurde zusätzlich zur Spiroergometrie ein Stufen-

test mit gleichzeitiger Bestimmung der Blutlaktatwerte durchgeführt. Anhand

der hier gewonnenen Ergebnisse wurde die individuelle Intensität für das

Ausdauertraining auf dem Ergometer bestimmt.

Die Bestimmung der Laktatwerte erlaubt ohne maximale Ausbelastung des

Patienten eine valide Beurteilung der aeroben Ausdauerleistungsfähigkeit.

Dies ist gerade für Patienten mit geringer Belastbarkeit von hoher Wertigkeit

zur präzisen Trainingssteuerung. Die Bestimmung der Laktatwerte für eine

definierte Leistung dient als objektives, von Motivation und medikamentösen

Einflüssen unabhängiges Maß für die aerobe Kapazität der belasteten Mus-

kulatur. Somit kann eine valide Aussage auch über geringe Veränderungen

der aeroben Ausdauerleistungsfähigkeit durch die Trainingsintervention ge-

troffen werden [147, 148].

Wesentlich für eine präzise und reproduzierbare Bestimmung der Blutlaktat-

werte sind folgende Punkte [149-152]:

1. Die Blutentnahme sollte immer am gleichen Ort und unter gleichen

Umgebungsbedingungen erfolgen.

DISKUSSION 70

2. Für die Laktatbestimmmung muss unter Anwendung der gleichen

Messmethode das gleiche Messgerät benutzt werden.

3. Auf Standardisierung des Ernährungsverhaltens des Patienten vor

dem Test ist zu achten.

Um diese Voraussetzungen zu erfüllen, wurden bei dem Belastungstest mit

Bestimmung der Blutlaktatwerte die Blutproben immer aus dem hyperämi-

sierten Ohrläppchen entnommen. Die Patienten wurden angehalten, ihr nor-

males Ernährungsverhalten beizubehalten und 2 h vor dem Belastungstest

nur leichte Kost zu sich zu nehmen, so dass die Laktatkurve nicht durch die

Ernährung vor dem Test beeinflusst wurde.

4.1.1.6 Isometrische Maximalkraftmessung

Als Kraftmessung wurde die isometrische Maximalkraftmessung eingesetzt.

Bei Patienten mit Herzinsuffizienz gibt es noch keine Empfehlungen für die

Austestung der peripheren Muskelkraft für den Trainingsalltag [153]. Nach

Abernethy und Jürimäe [154], die verschiedene Kraftmessungen an gesun-

den Erwachsenen testeten, wird die Kraftveränderung am genauesten über

die 1-RM-Wiederholungsmethode erfasst, gefolgt von der isokinetischen

Messung und am wenigsten signifikant über eine isometrische Maximal-

kraftmessung. In der Studie von Quittan et al. [155] wurde die Reliabilität ei-

ner Isokinetikmessung mit der einer isometrischen Messung verglichen. Bei-

de Testungen erwiesen sich als sicher, ohne Auftreten von inadäquaten

hämodynamischen Antworten, wobei sich die isokinetische Messung reliabler

zeigte als die isometrische.

In der vorliegenden Studie wurde zur Bestimmung der individuellen Maximal-

kraft die isometrische Maximalkraftmessung gewählt und als große Muskel-

gruppe der M. quadriceps femoris getestet. Diese Art der Messung wurde

gewählt, da ein Isokinetik-Gerät nicht zur Verfügung stand und die 1 RM-

Messung doch vereinzelt zu Verletzungen bei älteren Patienten geführt hat

[156].

Die Messungen wurden immer durch die gleiche Person mit einem standar-

disierten Setting durchgeführt. Gewisse interindividuelle Abweichungen bei

der Durchführung können durch Ausweichbewegungen bzw. Mitinnervation

anderer synergistischer Muskelgruppen nicht gänzlich verhindert werden.

DISKUSSION 71

Allerdings treten diese in unterschiedlicher Ausprägung bei allen Probanden

auf und führen dadurch zu einer gewissen Nivellierung.

Ein Problem stellt die intrinsische Motivation des Probanden dar, die nur

schlecht kontrolliert werden kann. Dieser Fehlerquelle wird aber mit der Ran-

domisierung der Gruppen begegnet. Nach Huber et al. [100] erwies sich die

Intertester-Reliabilität für den M. quadriceps femoris mit 0,83 auf der rechten

und linken Seite als gut.

Um den Messfehler gering zu halten, wurden von 5 Versuchen der beste und

der schlechteste verworfen und die verbliebenen drei Messungen gemittelt.

Nach Huber et al. [100] weist die isometrische Maximalkraftmessung mit der

Kraftmesszelle eine recht hohe Validität auf. Der Einsatz der Kraftmesszelle

wurde bisher jedoch nur bei Patienten mit rheumatologischen und neurologi-

schen Erkrankungen getestet. Vergleichswerte mit Herzpatienten liegen bis-

her nicht vor. Zu Berücksichtigen ist bei dieser Messung, dass Schmerzen

während der Messung die erhobenen Kraftwerte beeinträchtigen könnten.

4.1.1.7 Fragebogenerhebung

In der vorliegenden Untersuchung wurden die Parameter Angst und Depres-

sion sowie die Lebensqualität unter Zuhilfenahme der Fragebögen Hospital

Anxiety and Depression Scale (HADS-D), Minnesota Living With Heart

Failure Questionnaire (MLWHFQ) und des Short Form-36 Health Survey

(SF36) untersucht.

Die HADS-D stellt die validierte, reliable deutsche Adaptation der englischen

HADS Version von Zigmond und Snaith [104] dar und ist ein krankheitsüber-

greifendes, hauptsächlich in der somatischen Medizin eingesetztes

Screeningverfahren. Die Interpretation der (pathologischen) Ergebnisse ist

jedoch mit Vorsicht durchzuführen, da von verschiedenen Autoren dezidiert

auf den lediglich orientierenden, nicht jedoch diagnosestellenden Charakter

dieses Fragebogens hingewiesen wird [104].

Depression und Angst treten in hoher Prozentzahl nach einem Herzereignis

auf. Vor allem ältere Patienten und Patienten nach Bypass-Operation weisen

eine erhöhte Prävalenz bzw. ein erhöhtes Mortalitätsrisiko auf. Egger et al.

[157] konnten in ihrer Studie nachweisen, dass durch Bewegung in der kar-

dialen Rehabilitation die Depressions- und Angstsymptome reduziert werden.

Mit dem HADS-D Fragebogen wurde zum Einen in dieser Studie evaluiert, ob

DISKUSSION 72

vor Eintritt in die Rehabilitation bei den Patienten Depression und Angstwerte

im pathologischen Bereich vorlagen und zum Anderen, inwieweit das Bewe-

gungsangebot der dreimonatigen Rehabilitation einen Einfluss auf diese Pa-

rameter hatte.

Wiedererlangung und Erhaltung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität

ist ein wichtiges Therapieziel in der Herzrehabilitation. Die beiden Fragebö-

gen MLWHFQ und SF-36 wurden in dieser Studie eingesetzt, um herauszu-

finden, ob die Lebensqualität durch das dreimonatige Training verbessert

wird und ob ein zusätzliches Krafttraining die Werte in beiden Bereichen

mehr verändert als in der Kontrollgruppe. Weiterhin soll untersucht werden,

ob es eine Korrelation zwischen klinischen Variablen und der Lebensqualität

gibt.

Die meisten Messinstrumente zur Erfassung der Lebensqualität sind weniger

krankheitsspezifisch als vielmehr krankheitsübergreifend. Der MLWHFQ

wurde von Rector et al. [103] evaluiert und ist ein etablierter und gut

psychometrisch getesteter krankheitsspezifischer Fragebogen zur Messung

der Lebensqualität bei Herzinsuffizienz. Die Reliabilität und Validität des Fra-

gebogens ist hinreichend bestätigt. In der vorliegenden Studie wurde die

deutschsprachige Version des MLWHF eingesetzt [103, 155].

Der hier eingesetzte SF-36 Fragebogen zum Gesundheitszustand ist ein

krankheitsübergreifendes Messinstrument der subjektiven Lebensqualität

und misst damit diesen Parameter unabhängig vom jeweiligen Krankheitssta-

tus. Er ist auf Reliabilität, Validität und Sensitivität geprüft, normiert und

zeichnet sich durch seine breit gefächerte Einsatzmöglichkeit bei gleichzeiti-

ger guter Ökonomie aus [99]. Er zählt damit zu den Standardinstrumenten

der Lebensqualitätserfassung [102]. Der SF-36 hat zum Gesundheitszustand

im Vergleich zu anderen krankheitsübergreifenden und –spezifischen Instru-

menten seine gute Eignung bei Herzinsuffizienz bewiesen [158, 159].

DISKUSSION 73

4.2 Ergebnisdiskussion

4.2.1 Einfluss der Intervention auf die spiroergometrische Leis-

tung

4.2.1.1 Maximale Leistungsfähigkeit

Die Veränderung der körperlichen Leistungsfähigkeit, u.a. gemessen an der

maximal erreichten Leistung in Watt und der maximal erreichten Sauerstoff-

aufnahme, ist ein wichtiges Maß für die Überprüfung der Effektivität der Re-

habilitation der Phase 2. In mehreren Studien wurde durch ein kombiniertes

Kraft-/ Ausdauertraining bei Herzinsuffizienzpatienten eine Steigerung der

mittleren maximal erreichten Leistung um 15 – 34 % beobachtet [96, 160-

163]. In der Untersuchung von Delagardelle et al. [161] (NYHA-Klasse II-III;

EF 31 2,7 %; VO2peak 16,7 ± 2,7 ml/min/kg KG) konnte nach einem 6-

monatigen kombinierten Kraft-/ Ausdauertraining bei 14 herzinsuffizienten

Patienten eine signifikante Steigerung (p=0,001) der mittleren maximal er-

reichten Leistung um 18 %, von 83 ± 21 Watt auf 100 ± 25 Watt erreicht wer-

den. In einer späteren Untersuchung der gleichen Arbeitsgruppe [96] wurde

bei 20 männlichen herzinsuffizienten Patienten (NYHA-Klasse II-III; EF 30 ±

7 %; VO2peak 16,7 ml/min/kg KG) eine Steigerung der mittleren maximal

erreichten Leistung durch die Teilnahme an einem dreimonatigen kombinier-

ten Kraft-/ Ausdauertraining von 96 Watt auf 109 Watt um 15,6 % beobach-

tet. Diese Veränderung war jedoch nicht signifikant (p=0,92).

Degache et al. [160] stellten bei 11 herzinsuffizienten Patienten (NYHA-

Klasse II-III; EF 32 ± 5 %; VO2peak 18,6 ± 3,7 ml/min/kg KG) nach einem 8-

wöchigen Ergometertraining in Kombination mit einem Krafttraining des M.

quadricpes femoris eine signifikante Zunahme (p<0,001) der mittleren maxi-

mal erreichten Leistung von 111,3 ± 22 Watt auf 135 ± 25 in Watt um 21,3 %

fest.

In einer Untersuchung von Conraads et al. [162] führte eine 4-monatige

kombinierte Trainingsintervention bei 27 Herzinsuffizienzpatienten (NYHA-

Klasse II-III; EF 26 ± 1 %; VO2peak 18,4 ± 0,9 ml/min/kg KG) zu einer signifi-

kanten (p<0,001) Verbesserung der mittleren maximal erreichten Leistung

von 99 ± 7 Watt auf 133 ± 9 Watt um 34,3 %.

DISKUSSION 74

In einer Untersuchung von Feiereisen et al. [163] wurde durch ein dreimona-

tiges Training bei 45 Herzinsuffizienzpatienten (NYHA-Klasse II-III; EF 23 -

25,5 %; VO2peak 14,0 ± 2,4 – 15,6 ± 3,3 ml/min/kg KG) die mittlere maximal

erreichte Leistung in Watt signifikant gesteigert. In der Trainingsgruppe, die

ein kombiniertes Kraft-/ Ausdauertraining durchführte, konnte sie signifikant

(p<0,001) um 19 % gesteigert werden. Die Kraftgruppe verbesserte ihre Leis-

tung signifikant (p=0,0025) um 8,1 %. Und auch die Patienten in der Aus-

dauergruppe konnten sich um 13% signifikant (p=0,0018) verbessern.

Durch die dreimonatige ambulante Rehabilitation konnte in unserem Patien-

tenkollektiv die maximal erreichte Leistung in der Gesamtgruppe um 21,7 %

(94,3 ± 30,2 Watt auf 114,8 ± 39,8 Watt) signifikant (p<0,001) gesteigert

werden. In der IG wurde durch die Rehabilitation die mittlere maximal er-

reichte Leistung um 22,7 % (94,6 ± 32,5 Watt auf 116,1 ± 41,3 Watt;

p<0,001), und in der KG um 20,6 % (94,1 ± 28,5 Watt auf 113,5 ± 39,2 Watt;

p<0,001) erhöht. Der Unterschied zwischen den Gruppen war jedoch nicht

signifikant. Die durch die Intervention eingetretenen Verbesserungen in Be-

zug auf die Leistungsfähigkeit entsprechen den Ergebnissen anderer Rehabi-

litationsstudien und zeigen, dass sowohl ein kombiniertes Kraft-

/Ausdauertraining als auch ein reines Ausdauertraining zu einer Verbesse-

rung der maximalen Leistungsfähigkeit führen. Durch die kombinierte Trai-

ningsintervention wurde jedoch in unserer Studie kein zusätzlicher Benefit

erzielt.

4.2.1.2 Relative maximale Leistungsfähigkeit

In der Gesamtgruppe ergab sich eine signifikante (p<0,001) Steigerung der

relativen Leistungsfähigkeit um 20,2 % von 1,24 ± 0,44 Watt pro Kilogramm

Körpergewicht (Watt/kg KG) auf 1,49 ± 0,54 Watt pro Kilogramm Körperge-

wicht.

Die Interventionsgruppe konnte ihre relative Leistungsfähigkeit um 19,5 %

signifikant (p<0,001) steigern (1,18 ± 0,38 Watt/kg KG auf 1,41 ± 0,45

Watt/kg KG). In der Kontrollgruppe wurde ebenfalls eine signifikante

(p<0,001) Steigerung von 20,9 % (1,29 ± 0,49 Watt/kg KG auf 1,56 ± 0,62

Watt/kg KG) erreicht. Der relative Anstieg war in beiden Gruppen gleich, es

gab keinen signifikanten Unterschied zwischen der IG und der KG.

DISKUSSION 75

4.2.1.3 Maximale Sauerstoffaufnahme

Die Ergebnisse der Veränderungen der mittleren maximalen Sauerstoffauf-

nahme sind vergleichbar mit denen der Entwicklung der maximalen Leis-

tungsfähigkeit.

Durch die Rehabilitation wurde in der Gesamtgruppe die maximale Sauer-

stoffaufnahme um 16,8 % (1301,7 ± 342,1 ml/min auf 1520,3 ± 432,5 ml/min)

signifikant (p<0,001) gesteigert.

Zwischen der Interventionsgruppe und der Kontrollgruppe ergaben sich keine

signifikanten Unterschiede. In beiden Gruppen wurde die maximale Sauer-

stoffaufnahme signifikant (p<0,001) gesteigert. In der IG konnte sie um 16,1

% (1299,9 ± 351,1 ml/min auf 1509,2 ± 442 ml/min), in der KG um 15,9 %

(1321,5 ± 342,1 ml/min auf 1532,0 ± 434,5 ml/min) verbessert werden. Diese

Ergebnisse zeigen, dass in beiden Gruppen eine vergleichbare Entwicklung

stattgefunden hat.

In der Literatur wird in der Regel die relative maximale Sauerstoffaufnahme

angegeben, so dass es nur wenige Vergleichsdaten für die absolute, maxi-

male Menge an eingeatmeten Sauerstoff pro Minute gibt.

Delagardelle et al. [161] stellten bei 14 Herzinsuffizienzpatienten (NYHA-

Klasse II-III; EF 31 2,7 %; VO2peak von 16,7 2,7 ml/min/kg KG) nach

einem 6-monatigem Kraft-/Ausdauertraining eine Zunahme der relativen ma-

ximalen Sauerstoffaufnahme um 9,5 % (1289 ± 279 ml/min auf 1411 ± 335

ml/min) fest. In einer Untersuchung von Mandic et al. [164] konnte sich bei 11

Patienten (NYHA-Klasse I-III; EF 33,4 %; VO2peak von 15,9 6 ml/min/kg

KG) nach einem 6-monatigen kombinierten Kraft-/ Ausdauerprogramm die

absolute, maximale Sauerstoffaufnahme nicht signifikant (p=0.2) verbessern

(1480 ± 550 ml/min auf 1540 ± 600 ml/min).

4.2.1.4 Relative maximale Sauerstoffaufnahme

Die Gesamtgruppe konnte durch die Rehabilitation ihre relative maximale

Sauerstoffaufnahme signifikant (p<0,001) von 17,1 ± 4,6 ml/min/kg KG auf

19,7 ± 6,3 ml/min/kg KG steigern. Die prozentuale Verbesserung lag bei 15,2

%. Sowohl in der IG als auch in der KG wurde die relative maximale Sauer-

stoffaufnahme signifikant (p<0,001) verbessert. In der KG konnte sie um 16,7

% (18,0 ± 5,2 ml/min/kg KG auf 21 ± 7,3 ml/min/kg KG) und in der IG um

DISKUSSION 76

13,0 % (16,2 ± 3,9 ml/min/kg KG auf 18,3 ± 4,9 ml/min/kg KG) gesteigert

werden. Der Unterschied zwischen den Gruppen war nicht signifikant. Die in

unserer Studie erzielten Veränderungen sind mit den Ergebnissen anderer

Studien vergleichbar, bei denen eine Zunahme der relativen maximalen Sau-

erstoffaufnahme von 15 – 20 % nach einem Ausdauertraining oder einen

kombinierten Training erzielt wurden [42, 165].

Degache et al. [160] konnten nach einem achtwöchigen kombinierten Kraft-/

Ausdauertraining bei 11 Patienten (NYHA-Klasse II-III; EF 32 ± 5 %,

VO2peak 18,6 ± 3,7 ml/min/kg KG) die mittlere VO2peak auf 20,5 2,8

ml/min/kg KG um 10% signifikant (p<0,008) steigern. In der Ausdauertrai-

ningsgruppe wurde die VO2peak signifikant um 20% (p<0,0015) erhöht. Zwi-

schen den Gruppen gab es jedoch keinen signifikanten Unterschied.

In der Kohorte von Mandic et al. [164] konnten 11 Patienten (NYHA-Klasse I-

III; EF 33,4%; VO2peak 15,9 ± 6 ml/min/kg KG) nach einem 6-monatigen

kombinierten Kraft-/ Ausdauertraining versus Ausdauertraining ihre VO2peak

nicht signifikant (p=0.056) um 11% verbessern. In der Ausdauergruppe konn-

te hingegen eine signifikante Steigerung der VO2peak um 12 % (p=0,026)

festgestellt werden. Zwischen den Gruppen war der Unterschied nicht signi-

fikant.

In einer Studie von Beckers et al. [166] (NYHA-Klasse II-III; EF 26 7 %;

VO2peak 18,1 ± 4,5 ml/min/kg KG) konnten zwar nach einem 6-monatigem

kombinierten Kraft-/Ausdauertraining versus Ausdauertraining die 30 Patien-

ten in der kombinierten Gruppe eine Steigerung der VO2peak von 11,6% ge-

genüber 4,7% in der Ausdauergruppe erreichen. Der Unterschied war jedoch

weder innerhalb noch zwischen den Gruppen signifikant. Die in der Kraft-

gruppe erzielten Ergebnisse sind prozentual gesehen vergleichbar mit denen

der vorliegenden Kohorte. Delagardelle et al. [161] und Conraads et al. [162]

erreichten hingegen nach einem kombinierten Kraft-/Ausdauertraining eine

signifikante Veränderung der VO2peak ml/min/kg KG.

Delagardelle et al. [161] konnten nach einem 6-monatigem kombinierten

Kraft-/Ausdauertraining eine signifikante (p=0,003) Verbesserung der

VO2peak um 10,2 % bei 14 Herzinsuffizienzpatienten (NYHA-Klasse II-III; EF

31 2,7 %; VO2peak 16,7 ± 2,7 ml/min/kg KG) erreichen.

DISKUSSION 77

Bei Conraads et al. [162] konnten bei 27 Patienten (NYHA-Klasse II-III; EF

26 ± 1%; VO2peak 18,4 ± 0,9 % ml/min/kg KG) nach einem 16-wöchigen

kombinieren Kraft-/ Ausdauertraining gegenüber einer Kontrollgruppe ohne

Training eine signifikante (p=0,022) Steigerung der VO2peak um 10,9 % in

der Interventionsgruppe erzielt werden. Die Patienten der Kontrollgruppe

konnten sich nicht verbessern. Der Unterschied zwischen den Gruppen war

signifikant (p=0,035). Feiereisen et al. [163] konnten nach 13 Wochen Trai-

ningsintervention in drei Gruppen à jeweils 15 Patienten (NYHA-Klasse II-III;

EF 23-25%; VO2peak 14,0-15,6 ± 1,9-3,3 ml/min/kg KG) eine signifikante

Steigerung der VO2peak zwischen 11 und 17% erzielen. Eine der Gruppen

führte ein kombiniertes Kraft-/Ausdauertraining, die zweite Gruppe ein reines

Ausdauertraining und die dritte Gruppe ein reines Krafttraining durch. Eine

vierte Gruppe diente als Kontrollgruppe. Es gab keinen signifikanten Unter-

schied zwischen den Trainingsinterventionen. Der Unterschied im Vergleich

zur Kontrollgruppe war für alle Trainingsgruppen signifikant. In Tabelle 46

sind die wichtigsten Ergebnisse der oben erwähnten Studien dargestellt.

Zusammenfassend kann bei Berücksichtigung der aktuellen Studienlage und

der Ergebnisse der vorliegenden Studie die Verbesserungen der Sauerstoff-

aufnahme nicht eindeutig auf eine Trainingsform zurückgeführt werden.

Durch die Hinzunahme des Krafttrainings in das Interventionsprogramm ist

es in der vorliegenden Studie nicht gelungen, die durch die Rehabilitation

erzielten Verbesserungen der relativen maximalen Sauerstoffaufnahme zu

erhöhen. Die durch eine Spiroergometrie ermittelte höchste erreichte Sauer-

stoffaufnahme (VO2peak ml/min/kg KG)) wird als wichtigster Parameter in

der Evaluierung von Therapieergebnissen nach Trainingsinterventionen bei

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz angesehen. Außerdem dient sie

der Abschätzung der Prognose. Nach Mancini et al. [42] geht eine VO2peak

unter 14 ml/min/kg mit einer erhöhten Mortalität einher und stellt einen wich-

tigen prognostischen Faktor in Bezug auf die Herztransplantation dar.

Beim Vergleich der erreichten Werte der Gesamtgruppe und der einzelnen

Interventionsgruppen mit der Weber-Klassifikation (siehe Tabelle 45), konn-

ten alle Patienten vor Beginn der Rehabilitation dem Schweregrad B (leicht

bis moderat) zugeordnet werden. Nach Beendigung der Rehabilitation er-

reichten alle Patienten den Schweregrad A (leicht bis keine).

DISKUSSION 78

Tab. 45: Weber-Klassifikation [140]

Klasse Schweregrad VO2max

(ml/min/kg KG) % max. Soll

A Leicht bis keine > 18 > 80

B Leicht bis moderat 14 - 18 65 - 80

C Moderat bis schwer 10 - 14 50 - 65

D Schwer 6 - 9 < 50

E Sehr schwer < 6

Bei Laufbanduntersuchungen +10 %

DISKUSSION 79

In Tabelle 46 sind die Ergebnisse im Hinblick im auf die erzielten Veränderungen der VO2peak-Werte (ml/min/kg KG) in Abhängigkeit

von der Trainingsform dargestellt.

Tab. 46: Veränderungen der VO2peak bei den Interventionspatienten durch die dreimonatige Rehabilitation (ml/min/kg = Millili-ter/Minute/Kilogramm Körpergewicht; KT = Kombiniertes Kraft- und Ausdauertraining; AT = Ausdauertraining, ST: Krafttraining; C: Kontrollgruppe; nr = nicht randomisiert; k = kontrolliert; r = randomisiert; RM = Repetition-Maximum; W = Wiederholungen, AnS: anaerobe Schwelle; i = ischä-misch; non i = nicht ischämisch; KHK = Koronare Herzkrankheit; DCM = Dilatative Kardiomyopathie; HKF = Herzklappenfehler; GG = Gesamt-gruppe; #p = p<0,05 Signifikanz zwischen den Gruppen; §p = p<0,05 Signifikanz innerhalb der Gruppen; &ns = Unterschiede zwischen den Grup-pen nicht signifikant)

Autor/ Studie

n Design Diagnose NYHA EF

in %

Inter-ventions-

dauer Trainingsintervention

prä

VO2 peak /ml/min/

kg KG

post

VO2 peak / ml/min/kg KG

Ände-rungen

in % Signifikanz

Degache et al. [160]

GG = 23

KT = 11

AT (C) = 12

KT versus AT

nr, k

KHK =10

DCM = 13 II-III GG = 32 5

8 Wochen

3 x Woche

KT =

65 % VO2peak; 30 Minuten

Ergometer

70 % 1 RM 10 x 10 W

1 Gerät

AT =

65% VO2peak; 45 Minuten

Ergometer

KT = 18,6 3,7

AT = 17,8 4,5

KT = 20,5 2,8

AT = 22,3 4,9

KT = 10

AT = 20

KT = §p< 0,008

AT = §p<0,0015

&ns

Mandic et al. [164]

GG = 33

KT = 11

AT = 9

C = 13

KT versus AT

versus

C

r, k

i = 19

non i = 23 I-III

KT = 33,4

AT = 30,1

C = 27,8

6 Monate

3 x Woche

KT = 50-70 % HRR; 30 Min

Laufband/ Crosstrainer

50 – 70 % 1 RM 1x10 – 2 x 15W 6 Geräte

AT = 50-70% HRR; 30 Min

Laufband/ Ergo-meter

KT = 15,9 6,0

AT = 16,9 6,0

KT = 17,6 65,6

AT = 19,0 6,8

KT = 11

AT = 12

KT = §p=0,058

AT = §p=0,026

&ns

Beckers et al. [166]

GG = 58

KT = 30

AT(C) = 28

KT versus AT

r, k

KHK = 34

DCM = 24

II-III KT = 26 7

AT = 23 9

6 Monate

3 x Woche

KT = 90% AnS;

10-45 Minuten

Ergometer

50 – 60 % 1 RM

1 x 10 – 2 x 15W 9 Geräte

AT =

90% AnS,

45 Minuten Ergo-meter

KT = 18,1 4,5

AT = 21,2 6,2

KT = 20,2 5,2

AT = 22,2 6,2

KT = 11,6

AT = 4,7

KT = ns

AT = ns

&ns

DISKUSSION 80

Autor/ Studie

n Design Diagnose NYHA EF

in %

Inter-ventions-

dauer Trainingsintervention

prä

VO2 peak /ml/min/

kg KG

post

VO2 peak / ml/min/kg KG

Ände-rungen

in % Signifikanz

Delagar-delle et al. [161]

GG = 14

KT

nr, k

KHK = 8

DCM = 5

HKF = 1

II-III GG =

31 2,7

6 Monate

3 x Woche

60 % VO2peak; 10 Minuten

50 - 75 % VO2peak; 18/ 2 Minuten Intervalle

Ergometer

75 % VO2peak; 10 Minuten Laufband

60 – 80 % 10 RM, 3 x 15 W, 6 Geräte

GG = 16,7 2,7 GG = 18,4 4,0 GG = 10,2

§p=0,03

Delagar-delle et

al. [96] 96

GG = 20

KT = 10

C = 10

KT versus C

r, k

KHK = 17 II-III KT = 30 7

AT = 26 7

13 Wochen

3 x Woche

KT =

50 – 75%VO2peak

20 Minuten

2 Minuten Intervall

Ergometer

60 % 1RM

3 x 10 W

6 Geräte

C =

50 - 75% VO2peak

2 Minuten Intervall

Ergometer

KT = 16,7

C = 19,3

KT = 17,8

C = 19,4

KT = 7,8

C = 0,2

KT = ns

AT = ns

&ns

Feiereisen

et al. [153]

GG = 60

KT = 15

AT = 15 ST = 15

KG = 15

KT versus AT versus

ST versus C

r, k

i = 31

non i = 29 II-III

KT = 23 ± 4

AT = 25 ± 5

ST = 24 ± 7

C = 25 ± 6

13 Wochen

3 x Woche

KT =

60 -75 %VO2peak

20 Minuten

Ergometer

60 % 1 RM

4 x 10 W

5 Geräte

ST =

60 % 1 RM

4 x 10 W

10 Geräte

AT =

60 -75% VO2peak

40 Minuten

Ergometer/ Lauf-band

KT = 14,0 2,4

AT = 14,4 9

ST = 15,6

KT = 16 2,3

AT = 16,0 ,7

ST = 18,2 ,3

KT = 14,3

AT = 11

ST = 17

KT = §p=0,006

AT = §p=0,0415

ST = §p=0,0024

&ns

Conraads et al. [162]

n=49

KT = 27

C = 22

KT versus C

nr, k

i = 35

non i = 14 II-III KT = 26 ± 1

16 Wochen

3 x Woche

KT = 90% AnS

10-25 Minuten

Laufband/ Ergometer

50 – 60 % 1 RM

1 x 10 – 2 x 15 W

9 Geräte

KT = 18,4 0,9

C = 19,9 1,0

KT = 20,4 1,1

C = 19,7 0,9

KT = 10,9

C = -1,1

KT = §p=0,022

C = §p=0,7

#p=0,035

DISKUSSION 81

4.3 Ergebnisdarstellung der isometrischen Maximal-

kraftmessung

In der Literatur findet sich ein zunehmend evidenzbasierter Konsens bezüg-

lich der Effizienz eines dynamischen Krafttrainings bei Herzinsuffizienzpati-

enten, vor allem in Kombination mit einem aeroben Ausdauertraining [167].

In den letzten 10 Jahren konnte in zahlreichen Studien der Effekt eines Kraft-

trainings auf die kardiovaskuläre und muskuläre Funktion gezeigt werden. In

einigen Studien wurde ein alleiniges Krafttraining durchgeführt, das je nach

Trainingsmodalitäten zu unterschiedlichen Ergebnissen bezogen auf die

Verbesserung der Muskelkraft geführt hat. In Tabelle 47 sind die Ergebnisse

der Studien zusammengefasst.

In einer Untersuchung von Magnusson et al. [168] führte ein 8-wöchiges, uni-

laterales Training von 11 Patienten in fortgeschrittenem Stadium der Herzin-

suffizienz (NYHA-Klasse II-IV; EF 11,4 ± 5,4 %; VO2peak 13,8 ± 3,3

ml/min/kg KG) zu einer 40%igen Steigerung der dynamischen und isometri-

schen Muskelkraft des M. quadriceps femoris. Die Trainingsintensität lag bei

80% vom 1 RM. Pu et al. [73] konnten bei 9 Frauen (77 ± Jahre; NYHA Klas-

se I-III; EF 36,3 ± 2,7 %; VO2peak 15,0 ± 3,7 ml/min/kg KG) durch ein 10-

wöchiges Krafttraining mit einer Intensität von 80% vom 1 RM eine Steige-

rung der dynamischen Kraft des M. quadriceps femoris um 43% feststellen.

In einer Untersuchung von Cider et al. [74], bei der 12 Patienten mit klini-

schen Zeichen einer Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse II-III; VO2peak 14.9 ±

8.5 ml/min/kg KG) über 5 Monate an einem dynamischen Krafttraining in

Circuitform teilnahmen, konnte hingegen keine signifikante Veränderung in

der isometrischen und isokinetischen Kraft gegenüber einer Kontrollgruppe

festgestellt werden. Gründe hierfür könnten in der zu niedrigen Frequenz und

Intensität des Trainings liegen. Zudem erreichte Cider et al. [74]in ihrem Pa-

tientenkollektiv lediglich eine Compliance von 75% im Vergleich zu einer re-

gelmäßigen Teilnahme (ohne Versäumnis) von 95% der Patienten dieser

Studie.

Zusammenfassend können aufgrund der unterschiedlichen Patientengrup-

pen, Trainingsmodalitäten und Interventionsdauer die in dieser Studie erziel-

ten Ergebnisse nur bedingt mit denen der hier vorliegenden Studie verglichen

werden. Die Ergebnisse dieser Studien zeigen jedoch, dass durch Krafttrai-

DISKUSSION 82

ning alleine die Muskelkraft selbst bei Patienten im fortgeschrittenen Stadium

der Herzinsuffizienz erhöht werden kann.

In der Kombination mit einem Ausdauertraining führt ein moderates Krafttrai-

ning zu einer verbesserten dynamischen [69, 70, 96, 161, 169, 170] und sta-

tischen [168] Muskelkraft.

Delagardelle et al. [161] beobachteten bei 14 herzinsuffizienten Patienten

(NYHA-Klasse II-III; EF 31 2,7 %; VO2peak 16,7 ± 2,7 ml/min/kg KG) nach

einem 6-monatigen kombinierten Kraft-/ Ausdauertraining an 6 Kraftgeräten

mit einer Intensität von 60 - 80% des 10 RM (ca. 48 - 64% vom 1RM) einen

Kraftzuwachs von 14 % (isokinetisch gemessen, peak-torque Extensors bei

180°/s). In einer weiteren Untersuchung der gleichen Arbeitsgruppe [96] wur-

de nach einem 3-monatigen kombinierten Kraft-/ Ausdauertraining an 6

Kraftgeräten bei 10 Patienten (NYHA II-III; EF 30,7 ± 7 %; VO2peak 16,7

ml/min/kg KG) eine Verbesserung von 7 % (isokinetisch gemessen, peak-

torque Extensors bei 180°/s) ermittelt.

Degache et al. [160] konnten nach einem 8-wöchigen kombinierten

Kraft-/ Ausdauertraining gegenüber einem Ausdauertraining bei 11 Patienten

(NYHA-Klasse II-III; EF 32 ± 5 %; VO2peak 18,6 ± 3,7 ml/min/kg KG) eine

signifikante (p<0.03) Zunahme der Winkelkraft der Beinstrecker bei

60/180°/s (isokinetsch gemessen) von 7- 8% beobachten.

In der Kohorte von Beckers et al. [166] konnten 30 Patienten (NYHA-Klasse

II-III; EF 26 ± 7 %; VO2peak 18,1 ± 4,5 ml/min/kg KG) nach einem 6-

monatigen kombinierten Kraft-/ Ausdauertraining gegenüber einem Ausdau-

ertraining eine signifikante Steigerung (p<0.001) der maximalen Muskelkraft

der oberen Extremität von 48,4% (gemessen mit 1 RM) erreichen.

Mandic et al. [164] konnten bei 11 Patienten (NYHA-Klasse I-III; EF 33,4 %,

VO2peak von 15,9 6 ml/min/kg KG) nach einem 6-monatigen kombinierten

Kraft-/ Ausdauertraining versus Ausdauertraining eine signifikante Zunahme

(p<0,05) der maximalen Kraft (gemessen mit 1 RM) an der Brustpresse (8%)

sowie am Kniestrecker (11%) in der Kombinationsgruppe erzielen. Die Pati-

enten der Ausdauergruppe konnten ihre Kraft nicht signifikant verbessern.

Auch zwischen den Gruppen war der Unterschied signifikant (p<0,05).

In einer Untersuchung von Barnard et al. [170] wurde bei 7 männlichen Herz-

insuffizienzpatienten (EF 22 ± 9 %) nach einem 8-wöchigen kombinierten

DISKUSSION 83

Kraft- und Ausdauertraining eine signifikante Steigerung (p<0,05) (gemessen

mit dem 1 RM) der Kraft des M. quadriceps femoris, des M. biceps brachii

und des M. latissimus gegenüber Patienten nach einem alleinigen Ausdauer-

training, die ihre Muskelkraft nicht signifikant steigern konnten, erreicht.

In der hier vorgelegten Studie wurde durch die 3-monatige Rehabilitation bei

den untersuchten Patienten in der Gesamtgruppe die isometrische Maximal-

kraft im rechten Bein von 332,8 92,7 N um 9 % auf 362,9 ± 99,9 N signifi-

kant (p=0,001) und im linken Bein von 306,2 ± 94,7 N auf 332,2 ± 106,6 N

um 8,5 % signifikant (p=0,009) erhöht.

Die Interventionsgruppe verbesserte ihre isometrische Maximalkraft im rech-

ten Bein signifikant (p=0,001) von 346,0 ± 80,3 N auf 396,0 ± 97,8 N um

14,5 %, und im linken Bein signifikant von 316,0 ± 88 N auf 372 ± 103 N

(p=0,001) um 17,7 %. Die Patienten in der Kontrollgruppe konnten nach ei-

nem 3-monatigen Ausdauertraining ihre isometrische Maximalkraft im rech-

ten Bein nicht signifikant um 0,9 % verbessern. Im linken Bein verschlechter-

te sich die Maximalkraft um -5,6 %.

Zwischen der Interventionsgruppe und der Kontrollgruppe ergab sich eine

signifikante Wechselwirkung (p=0,001), so dass sich durch die Rehabilitation

die isometrische Maximalkraft der Patienten der Interventionsgruppe signifi-

kant stärker verändert hatte als die der Patienten der Kontrollgruppe.

Aufgrund des unterschiedlichen Patientengutes in den Studien und der häu-

figen Nutzung des 1 RM als Kraftmessung anstatt der Nutzung der isometri-

schen Maximalkraft lassen sich die in der vorliegenenden Studie erzielten

Ergebnisse nur bedingt mit den oben angeführten Studien-Werten verglei-

chen. Es bestätigt jedoch die aufgeführten Ergebnisse der Studien, in denen

die Patienten ihre Maximalkraft nach einem Kraft- und Ausdauertraining im

Vergleich zu einem alleinigen Ausdauertraining signifikant verbessern konn-

ten (160,161,162,163,164).

Das kombinierte Kraft-/Ausdauertraining führt im Vergleich mit einem alleini-

gen Ausdauertraining zu einer Verbesserung der Maximalkraft, wobei mit den

hier verwendeten Testinstrumentarien ein Transfer der verbesserten Kraftfä-

higkeiten in den Alltag nicht nachgewiesen werden konnte.

Vielleicht ist durch ein spezifischeres Testdesign oder die Anpassung oder

Neuentwicklung der Testinstrumentarien ein entsprechender Nachweis in

DISKUSSION 84

Zukunft möglich. Da Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz neben der

eingeschränkten Pumpfunktion im Alltag auch stark unter der verstärkten

Muskelatrophie der Skelettmuskulatur leiden, sollte ein spezifisches Kombi-

nationstraining verstärkt in der Rehabilitation zur Anwendung kommen.

DISKUSSION 85

Tab. 47: Veränderungen der isometrischen Maximalkraft bei den Interventionspatienten durch die dreimonatige Rehabilitation (ml/min/kg = Milliliter/Minute/Kilogramm Körpergewicht; KT = Kombiniertes Kraft-/ Ausdauertraining; AT = Ausdauertraining, ST = Krafttraining, GG = Gesamtgruppe; C = Kontrollgruppe; nr = nicht randomisiert; k = kontrolliert; r = randomisiert; RM: Repetition-Maximum; W = Wiederholungen; VAT = ventilatorische anaerobe Schwelle; iso = isokinetisch; i = ischämisch; non i = nicht ischämisch; KHK = Koronare Herzkrankheit; DCM = Dilatative Kardiomyopathie; ns = nicht signifikant; #p =p<0,05 Signifikanz zwischen den Gruppen; §p = p<0,05 Signifikanz innerhalb der Gruppen; &ns = Unterschiede zwischen den Gruppen nicht signifikant)

Autor/ Studie

n De-sign

Diagnose

NYHA

VO2peak

ml/min/ kg KG

EF

in %

Inter-ventions- dauer

Trainingsintervention

Kraft-mess-

ung

Verbesserung in %

Signifikanz

Delagardelle et al. [161]

GG = 14

KT/ AT

r

KHK: 8

DCM: 5

HKF: 1

II-III GG = 16,7 2,7 GG =

31 2,7

6 Monate

3 x Woche

60 % VO2peak 10 Minuten

50 - 75% VO2peak,

18/ 2 Min Intervalle

Ergometer

75% VO2peak 10 Minuten

Laufband

60 – 80 % 10 RM 3 x 15W

6 Geräte

iso

Knieflexoren:

18%

Knieextensoren:

25%

Knieexten-soren 180°s

-1

§p= 0,01

Delagardelle et al. [96]

GG = 20

KT = 10

AT = 10

KT versus AT

r,k

KHK = 17 II-III KT = 16,7

AT = 19,3

KT = 30 7

AT = 26 7

13 Wo-chen

3 x Woche

KT =

50 - 75% VO2peak

20 Minuten

2 Minuten Interval-le

Ergometer

60 % 1RM 3 x 10 W,

6 Geräte

AT =

50 - 75% VO2peak

40 Min

2 Minuten Intervalle ,

Ergometer

iso

KT =

Knieflexoren =

20,2

Knieextensoren = 6,8

AT: =

Knieflexoren = 11,3

Knieextensoren =

3,2

KT: ns

AT: ns

&ns

DISKUSSION 86

Autor/ Studie

n De-sign

Diagnose

NYHA

VO2peak

ml/min/ kg KG

EF

in %



Kraft-mess-

ung

Verbesserung in %

Signifikanz

Degache et al. [160]

GG = 23

KT = 11

AT = 12

KT versus AT

nr, k

KHK:10

DCM: 13 II-III

KT: 18,6

3,7

AT: 17,8

4,5

GG =

32 5

8 Wochen

3 x Woche

KT =

65% VO2peak

30 Minuten

Ergometer

70 % 1 RM

10 x10 W

1 Gerät

AT =

65%VO2peak

45 Minuten

Ergometer

iso

KT =

Flexoren = 5-7%

Extensoren= 7-8%

AT:

Flexoren: 0-6%

Extensoren: -3%

KT =

Knieexten-sor

60° s-1

§p<0,03

Knieexten-sor 180°s

-1

§p<0,04

AT = ns/ &ns

Beckers et al. [166]

GG = 58

KT = 30

AT(C) = 28

KT versus AT

r, k

KHK = 34

DCM = 24

II-III

KT =

18,1 4,5

AT =

21,2 6,2

KT = 26 7

AT =

23 9

6 Monate

3 x Woche

KT = 90 % VAT

10-45 Minuten

Ergometer

50 - 60% 1RM

1 x10 – 2 x 15W 9 Geräte

AT = 90% VAT

45 Minuten

Ergometer

1 RM

KT =

Obere Extremität = 48,5%

AT =

Obere Extremität = 14,5%

#p < 0,001

Mandic et al. [164]

GG = 33

KT = 11

AT = 9

C = 13

KT versus AT

versus C

r, k

i = 19

non i = 23 I-III

KT =

15,9 6,0

AT =

16,9 6,0

KT = 33,4

AT = 30,1

C = 27,8

6 Monate

3x Woche

KT = 50-70% HRR

30 Minuten

Laufband/ Crosstrainer,

50 - 70% 1 RM

1 x10 – 2 x 15W, 6 Geräte

AT = 50-70% HRR,

30 Minuten

Laufband/ Ergometer

1 RM

KT =

Brustpresse = 7,8

Kniestrecker= 10,9

AT =

Brustpresse = 1

Kniestrecker = 4,4

KT = Brust-presse

§p<0,05

Kniestre-cker

§p<0,05

AT = ns

#p<0.05

DISKUSSION 87

Autor/ Studie

n De-sign

Diagnose

NYHA

VO2peak

ml/min/ kg KG

EF

in %



Kraft-mess-

ung

Verbesserung in %

Signifikanz

Barnard et al. [170]

GG =21

KT = 7

AT = 14

KT versus AT

r, k

i = 14

non i = 7

KT = 22,9

AT: = 25

8 Wochen

2 x 3 Woche

KT =

60 - 80% HRR

15 Minuten Ergo-meter/ Laufband

60 – 80% 1RM

2 x 12/ 2 x 8W

AT =

60-80%HRR

15 Minuten

Ergometer / Laufband

1 RM

KT =

Squats = 18,3%

AT =

Squats = 2

KT =

Squats/ Kniestreck-er/ M.biceps/ M. lattissi-mus

§p<0,05

AT = ns

& = ns

Feiereisen et al. [153]

GG = 60

KT = 15

AT = 15 ST = 15

KG = 15

C =15

KT versus AT versus

ST versus C

k, r

i = 31

non i = 29 I-III

KT = 14,0 2,4

AT = 14,4 9

ST = 15,6

KT =

23 ± 4

AT =

25 ± 5

ST =

24 ± 7

C =

25 ± 6

13 Wo-chen

3 x Woche

KT =

60–75%VO2peak

20 Minuten

Ergometer

60 % 1 RM

4 x 10 W

5 Geräte

C = kein Training

ST =

60 % 1 RM, 4 x10 W

10 Geräte

AT =

60 -75% VO2peak,

40 Minuten Ergometer/ Laufband

iso

Ext.60°s-1:

KT = 8,2

ST = 6,7

AT = 1,5

Ext. 180°s-1:

KT = 12

ST = 7,5

AT = 3,2

KT:

ext 60° s-1:

§p=0,0014

180°s-1:

§p=0,005

ST:

60° s-1:

§p= 0,0013

180° s-1:

§p=0,0001

AT/ C: ns

KT/ST/AT &ns

DISKUSSION 88

4.4 Einfluss der Intervention auf das NT-pro BNP

In der Gesamtgruppe der vorliegenden Studie wurde eine signifikante Ver-

besserung des NT-pro-BNPs von 469,1 ± 430,9 pg/ml auf 347,7 ± 366,9

pg/ml um 26% (p=0,009) durch die Rehabilitation festgestellt. In der IG konn-

te der BNP-Wert durch die Intervention von 476,2 ± 406,2 pg/ml auf 351,6 ±

385 pg/ml um 26,3%, in der KG von 461,2 ± 468,8 pg/ml auf 342,9 ± 356,7

pg/ml um 25,6% gesenkt werden. Diese Veränderungen waren jedoch nicht

signifikant. Zwischen den Gruppen wurden keine signifikanten Unterschiede

festgestellt. Das BNP als das wirksame Hormon und das NT-pro-BNP, wel-

ches ohne physiologische Bedeutung ist, werden äquimolar vom Herzmuskel

ausgeschüttet, so dass an Stelle des BNP auch das NT-pro-BNP gemessen

werden kann [171].

Der für NT-pro-BNP empfohlene Grenzwert zur Diagnose der akuten Herzin-

suffizienz beträgt 125 pg/ml beziehungsweise 100 pg/ml für Männer und 150

pg/ml für Frauen [171, 172].

Nach Maisel et al. [173] gelten folgende Einteilung:

Bei einem BNP unter 100 pg/ml ist eine Herzinsuffizienz praktisch auszu-

schließen (>92%).

Bei einem Wert zwischen 100 - 500 pg/ml ist die diagnostische Aussage un-

spezifisch. Weitere Abklärung mittels Echokardiographie ist indiziert.

Bei einem BNP-Wert über 500 pg/ml ist die Herzinsuffizienz höchst wahr-

scheinlich >95%.

Bei einem Vergleich dieser Einteilung mit den Werten der vorliegenden Ko-

horte liegen bei den Patienten in der Gesamtgruppe sowie in der Kontroll-

und Interventionsgruppe vor Beginn der Rehabilitation im Mittel mit 95% eine

Herzinsuffizienz vor.

Nach Beendigung der Rehabilitation zeigt sich eine Reduktion der BNP-

Werte in die darunter liegende Stufe (100 - 500 pg/ml). Ob die Verringerung

des BNP-Wertes in der vorliegenden Population auf die Intervention oder auf

die Optimierung der Medikation zurückzuführen ist, erscheint schwierig zu

differenzieren.

Die teilnehmenden Patienten treten die ambulanten Rehabilitation in der

Berner Klinik in einem stabilen und kompensierten Zustand an, werden aber

während ihres Aufenthaltes bei Bedarf medikamentös optimiert.

DISKUSSION 89

Bezüglich der BNP-Ausschüttung wird eine Korrelation mit dem linksventriku-

lären enddiastolischen Druck bei herzinsuffizienten Patienten nach körperli-

cher Belastung beschrieben. Schon bei moderater Belastung wie Radfahren

oder Walking wurde, bedingt durch die zunehmenden regionalen Wandbe-

wegungsstörungen unter Belastung, ein Anstieg des NT-pro-BNP für kurze

Zeit festgestellt [174-177].

In verschiedenen Studien wurde eine negative Korrelation zwischen der NT-

pro-BNP Konzentration und der maximalen Sauerstoffaufnahme (als Maß der

körperlichen Leistungsfähigkeit) beschrieben [162, 178-181].

In der Literatur (143,162-166) wird, bedingt durch die unterschiedlichen Er-

gebnisse, kontrovers diskutiert, ob ein Kraft-/ Ausdauertraining zu einer Re-

duktion der BNP-Werte führen kann.

In der Studie von Conraads et al. [162] konnte durch ein 4-monatiges kombi-

niertes Kraft-/Ausdauertraining gegenüber einer Kontrollgruppe ohne Trai-

ning bei 27 Patienten (NYHA-Klasse II-III; EF von 26 ± 1 %; VO2peak 18,4 ±

0,9 ml/min/kg) das BNP in der Interventionsgruppe von 2124 ± 397 pg/ml um

2,3% auf 1635 ± 304 pg/ml signifikant (p=0,015) gesenkt werden. In der

Kontrollgruppe gab es keine signifikanten Veränderungen. Passino et al.

[162, 180] konnten durch ein 9-monatiges Ausdauertraining gegenüber einer

nicht trainierenden Kontrollgruppe bei 47 Patienten (NYHA-Klasse I-III; EF

35,3 ± 1,6%; VO2peak von 14,8 ± 0,6 ml/min/kg) das BNP von 187 ± 29

pg/ml auf 123 ± 23 pg/ml signifikant (p<0,01) um 34% senken. In der Kont-

rollgruppe ergaben sich keine signifikanten Veränderungen. Andere Untersu-

chergruppen [182] fanden hingegen keine Veränderungen des BNP Wertes

als Folge einer Trainingsintervention. In einer Untersuchung von Arad et al.

[182] konnte durch ein 18-wöchiges Ausdauertraining bei 28 Patienten

(NYHA-Klasse III; EF 27 ± 4 %; VO2peak 11,3 ± 3,9 kg/ml/min) keine signifi-

kante Veränderung (p=0,406) des NT-pro-BNP festgestellt werden. Der An-

fangswert von 1473 ± 1770 pg/ml reduzierte sich nach dem Training um 10,6

% auf 1317 ± 1451 pg/ml.

Bei 21 herzinsuffizienten Patienten (NYHA-Klasse II-III; EF 41,5 ± 13,6 %;

VO2peak 14,92 ± 3,44 ml/kg/min) aus der Kohorte von Jonsdottir et al. [178]

wurde nach einem 5-monatigen kombinierten Kraft-/Ausdauertraining eine

nicht signifikante Veränderung der BNP-Werte um 0,8% (173,2 ± 180,4 pg/ml

DISKUSSION 90

auf 171,7 ± 155,1 pg/ml) festgestellt. Jankowska et al. [183] konnten nach

einem 12-wöchigen kombinierten Training mit 10 Patienten (NYHA-Klasse III;

EF 30 ± 5 %; VO2peak 12,4 ± 3,0 ml/min/kg) ebenfalls keine Senkung der

NT-pro-BNP Werte (p=0,52) beobachten. In dieser Studie wurde sogar ein

insignifikanter Wert (2408 ± 2927 pg/ml auf 3181 ± 3352 pg/ml; +32%) beo-

bachtet.

Der Grund für die unterschiedlichen Verläufe der Werte in den einzelnen Un-

tersuchungen könnte z.B. im Schweregrad des klinischen Status bei unter-

schiedlicher Studienpopulation liegen. Die Kohorten von Passino et al. [180]

und Conraads et al. [162], in denen vergleichbare Veränderungen erzielt

wurden, wiesen bei Aufnahme des Trainings eine vergleichbare

kardiopulmonare Leistungsfähigkeit und die gleiche Einstufung der NYHA-

Klassifikation wie die Kohorte der vorliegenden Studie auf.

Passino et al. [180] führen die Verbesserung des BNP-Wertes auf eine ver-

besserte systolische Funktion, eine Sympathikusdeaktivierung [162] und eine

Verbesserung der peripheren Sauerstoffaufnahme [184] zurück. Sie schlie-

ßen daraus, dass sich neben der funktionalen und der klinischen Verbesse-

rung auch das NT-pro-BNP durch das Training reduzieren lässt und als nütz-

licher Marker für die Trainingsverlaufskontrolle bei Patienten mit chronischer

Herzinsuffizienz fungieren kann.

Conraads et al. [162] sehen die Erklärung für die Reduzierung des BNPs in

Verbindung mit einer Reduzierung des linksventrikulären endsystolischen

Diameters als Folge des 4-monatigen Kraft-/ Ausdauertrainings.

In der Kohorte von Jondsottir et al. [178] wiesen die 43 Teilnehmer zu Beginn

der Rehabilitation eine EF von 41% und einem BNP-Anfangswert von 173

pg/ml auf und wurden somit als nicht schwer eingeschränkt eingestuft.

Jonsdottir begründet das Ausbleiben einer Veränderung mit der fehlenden

Verbesserung der kardiopulmonalen Funktion, gemessen an der VO2peak

und der EF.

Jankowska et al. [183] führen das Ausbleiben der BNP-Veränderung nach

einem 12-wöchigen Krafttraining ebenfalls auf die unveränderte linksventriku-

läre Funktion zurück.

Anand et al. [185] konnten in ihrer Studie zeigen, dass bei 4300 Patienten,

deren BNP sich 4 respektive 12 Monate postakut prozentual am stärksten

DISKUSSION 91

reduzierte, eine niedrigere Mortalität und Morbidität aufwiesen als Patienten,

deren BNP-Wert sich postakut prozentual erhöht hat. Er unterstreicht damit

die Rolle des BNP als Surrogatmarker.

Haykowsky et al. [186] zeigen in ihrem Review die positiven Effekte eines

Ausdauertrainings auf das Remodelling des linken Ventrikels auf. Dabei kann

jedoch der Anteil der Medikamente am Remodelling nicht klar abgeschätzt

werden, so dass die Ergebnisse dieser Studie nicht eindeutig auf das Aus-

dauertraining zurückzuführen sind. Die Ergebnisse der oben aufgeführten

Studien sind in Tabelle 48 zusammengefasst.

Aufgrund der oben genannten kontroversen Untersuchungsergebnisse kann

bei Berücksichtigung der aktuellen Studienlage derzeit keine klare Aussage

getroffen werden, ob anhand der NT-pro-BNP Werte Trainingseffekte ver-

lässlich abgebildet werden können [162, 178-181].

Die Bestimmung dieses Markers wird dennoch als Surrogatparameter zur

Diagnostik, Prognoseabschätzung und der Therapieoptimierung bei herzin-

suffizienten Patienten herangezogen [171, 187-193]. Zusammenfassend fin-

det sich in der aktuellen Literatur kein sicherer Vorteil eines kombinierten

Kraft-/ Ausdauertrainings gegenüber einem reinen Ausdauertrainings im Hin-

blick auf die Reduktion des BNP-Wertes.

DISKUSSION 92

Tab. 48: Veränderungen des BNP/ NT pro-BNP bei den Interventionspatienten durch die Rehabilitation (ml/min/kg Kg = Millili-ter/Minute/Kilogramm Körpergewicht pg/ml; KT = Kombiniertes Kraft- und Ausdauertraining; AT = Ausdauertraining; ST = Krafttraining; C = Kont-rollgruppe; GG = Gesamtgruppe; NR = nicht randomisiert; k = kontrolliert; r = randomisiert; BNP = brain nariuretic peptide; i = ischämisch; non = nicht ischämisch; #p =p<0,05 Signifikanz zwischen den Gruppen; §p = p<0,05 Signifikanz innerhalb der Gruppen; &ns = Unterschiede zwischen den Gruppen nicht signifikant)

Autor/ Studie

n Design Diagnose NYHA

VO2 peak

ml/min/kg KG

EF

in %

Inter-ventions-

dauer

BNP/ NT-pro-BNP

prä

pg/ml

BNP/ NT-pro-BNP post

Verbesserung in %

Signifikanz

Conraads et al. [162]

GG = 49

KT = 27

C = 22

k

KT versus

C (kein Training)

i = 35

non i = 14 II-III

KT =

18,4 ± 0.9

KT =

26 ± 1

4 Monate

3 x Woche 2124 ± 397 1635 ± 304 -23

KT =

§p= 0.015

Passino et al. [194]

GG = 90

AT = 71

C = 19

k

AT (zu Hause) versus C (kein Training)

i = 47

non i = 43 I-III

AT =

14.6 ± 0.6

AT =

35.1 ± 1.0

9 Monate

2 x Woche 179 ± 23 129 ± 19 -28

AT =

§p < 0.001

Jonsdottir et al. [178]

GG = 43

KT = 21

C = 22

k

KT versus C (kein Training)

i = 34

non i = 9

II-III KT = 14.92 ± 3.44

KT =

41.5 ± 13.5

5 Monate

2 x Woche 173.2 ± 180.4 171.1 ± 155.1 -1.2 KT =ns

Arad et al. [182]

AT = 30

nk AT i = 30 III

AT =

11.3 ± 3.9

AT =

27 ± 4

18 Wochen

2 x Woche 1473 ± 1770 1317 ± 1451 -10.5

AT =ns

Jankowska et al. [183]

KT = 10

nr, nk KT i = 10 III

KT =

12,4 ± 3,0

KT =

30 ± 5

12 Wochen

3 x Woche 2408 ± 2927 3181 ± 3352 +32 KT = ns

DISKUSSION 93

4.5 Veränderungen der Leistung bei definierten Laktat-

werten durch die Intervention

Nach 3-monatiger Rehabilitation konnte die Gesamtgruppe bei zwei der drei

definierten Laktatwerten eine signifikant (p<0,009) höhere Leistung errei-

chen. Bei 2.5 mmol/l konnte die Gesamtgruppe ihre Leistungsfähigkeit um

17,5 % und bei 3 mmol/l um 13,5 % steigern. Auch bei 2 mmol/l konnte eine

Verbesserung um 16 % festgestellt werden, diese Ergebnisse waren jedoch

nicht signifikant. Bjarnason-Wehrens et al. [195] und Lagerström et al. [196]

konnten nach einem 4-wöchigen Trainingsprogramm mit KHK-Patienten sig-

nifikante Steigerungen der Leistungsfähigkeit bei definierten Laktatwerten

feststellen. Vergleichbare Ergebnisse, wie sie in dieser Studie erzielt wurden,

sind auch von Bjarnason-Wehrens et al. [195] nach einer ambulanten Reha-

bilitation mit 235 Männern mit KHK festgestellt worden. Die Patienten der

Interventionsgruppe als auch der Kontrollgruppe erzielten bei definierten Lak-

tatwerten eine signifikante Leistungsverbesserung um 14,5 - 19,7 %.

In der vorliegenden Studie konnte die Interventionsgruppe ihre Leistungsfä-

higkeit bei 2 mmol/l signifikant um 39,6 % steigern (p=0,009), die Kontroll-

gruppe um 2,3 % (p=0,009). Bei 2,5 mmol/l lag die Verbesserung in der

Interventionsgruppe bei 28,4 % (p= 0,021), in der Kontrollgruppe bei 7,7 %

(p=0,021) und bei 3 mmol/l konnten sich beide Gruppen um 13 % (p=0,006)

signifikant steigern. Zwischen den beiden Gruppen gab es bei keiner definier-

ten Laktatstufen einen signifikanten Unterschied. Trotz der prozentual gese-

henen deutlich stärkeren Steigerung in der Interventionsgruppe zeigte sich

kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen. Dies könnte auf die

kleine Anzahl von Probanden zurückzuführen sein.

Die Ergebnisse der Laktatmessung deuten auf eine verbesserte Ausdauer-

leistungsfähigkeit hin, die nicht auf eine subjektiv höhere Ausbelastung zu-

rückzuführen ist.

Bei den definierten Laktatwerten von 2 mmol/l, 2,5 mmol/l und 3 mmol/l blie-

ben die Herzfrequenzen in der Gesamtgruppe annähernd gleich, es gab kei-

ne signifikanten Veränderungen. Dies ist ein Hinweis darauf, dass durch das

Training eine Ökonomisierung der Herzkreislauffunktion und eine Senkung

der Herzfrequenz auf einer gegebenen Belastungsstufe erreicht werden

konnte.

DISKUSSION 94

In der Interventionsgruppe blieben die Herzfrequenzen auch auf allen Lak-

tatstufen gleich, die Kontrollgruppe konnte bei 2 mmol/l und 2,5 mmol/l ihre

Herzfrequenzwerte sogar signifikant senken. Auch diese Ergebnisse sind mit

denen von Bjarnason-Wehrens et al. [195] vergleichbar. Hierbei ist jedoch zu

berücksichtigen, dass eine Änderung der Medikation in Bezug auf die Thera-

pie mit Beta-Rezeptoren-Blocker während der laufenden Studie nicht erfasst

wurde. Aus diesem Grunde besteht eine eingeschränkte Aussagefähigkeit im

Hinblick auf die Veränderung der Herzfrequenzwerte bei definierten Laktat-

werten.

Die vorliegenden Daten zeigen, dass das dreimonatige Training in beiden

Gruppen zu Verbesserungen der aeroben Ausdauerleistungsfähigkeit geführt

hat. Nach Schnellbacher et al. [197] ist es problematisch, eine kritische Beur-

teilung der Effizienz eines Rehabilitationsprogrammes anhand der Zunahme

der maximalen Leistungsfähigkeit vorzunehmen, da diese stark motivations-

abhängig ist.

In der Literatur gibt es nur wenige Studien, die Laktatmessungen bei Herzin-

suffizienzpatienten durchgeführt haben. Der Goldstandard ist bisher in den

meisten Fällen die Spiroergometrie. Studien, in denen Laktatmessungen vor-

genommen wurden, setzten diese meist als Trainingsüberprüfung oder als

Maximaltest ein, so dass nur wenige Vergleichsdaten vorliegen.

Zusammenfassend haben die Patienten in beiden Gruppen ihre aerobe Aus-

dauerleistungsfähigkeit im submaximalen Bereich verbessern können, so

dass aus den vorliegenden Daten kein Vorteil des kombinierten Kraft-/ Aus-

dauertrainings gegenüber dem Ausdauertraining zu erkennen ist.

Die Ergebnisse der Laktatmessung bestätigen die Ergebnisse der Spiroer-

gometrie. Durch den submaximalen Laktatstufentest, der in der Regel im

Leistungssport zur Überprüfung von Trainingseffekten und zur Bestimmung

der Ausdauerleistungsfähigkeit Anwendung findet, kann eine objektive, auch

von Medikamenten unabhängige Aussage über die Verbesserung der Aus-

dauerleistungsfähigkeit getroffen werden [198].

DISKUSSION 95

4.6 Ergebnisdarstellung der Fragebögen, Ergebnisse

des HADS-Fragebogens

4.6.1 Einfluss der Intervention auf die Angst

29-45 % der Herzinsuffizienzpatienten leiden an Angstsymptomen [199, 200].

Dem aktuellen Stand der Forschung nach hat Angst jedoch keine Auswir-

kungen auf die Prognose bei Herzinsuffizienz bei einer allerdings sehr dürfti-

gen Studienlage [201].

Auch in der vorliegenden Kohorte lag der Summenscore der Gesamtgruppe

für Angst vor der Rehabilitation in der Kategorie „auffällig“ und veränderte

sich auch nicht signifikant nach deren Beendigung.

Bereits zu Beginn der Rehabilitation lagen 60 % der Patienten der Interventi-

onsgruppe und 53 % der Kontrollgruppe mit ihren Summenscorewerten für

Angst im auffälligen Bereich. Nach Beendigung der Rehabilitation waren in

der Interventionsgruppe 70 % der Patienten im auffälligen Bereich, in der

Kontrollgruppe waren es 59 % der Patienten. Die Unterschiede zwischen den

Gruppen waren nicht signifikant (p=0,731), so dass weder dem Ausdauer-

noch dem kombinierten Kraft-/Ausdauertraining eine Veränderung der

Angstwerte zugeschrieben werden kann.

Weder Radzewitz et al. [202] konnten bei 67 Patienten (EF 31 ± 8 %; VO2

peak 13.9 ± 4.6 ml/min/kg KG) noch Miche et al. [203] bei 169 männlichen

(NYHA-Klasse I-III; EF 31.4 ± 7.8 %; VO2peak 12.5 ± 3.6 ml/min/kg KG) und

116 weiblichen Herzinsuffizienzpatienten (NYHA-Klasse II-III; EF 32.2 ± 7.8

%; VO2peak 11.2 ± 3.1 ml/min/kg KG) nach der Teilnahme an einem kombi-

nierten 4 wöchigen Kraft-/Ausdauertraining eine signifikanten Veränderungen

im Bereich der Angstwerte feststellen.

In einigen Studien [199, 204, 205] mit Herzpatienten konnten jedoch positive

Effekte der kardialen Rehabilitation auf die Angstwerte nachgewiesen wer-

den, allerdings handelt es sich dabei nicht um herzinsuffiziente Patienten, so

dass diese Ergebnisse hier nicht relevant sind. Im Bereich der Herzinsuffizi-

enz gibt es kaum Studien [206-208], die den HADS-Fragebogen eingesetzt

haben, so dass schlussendlich anhand der dürftigen Datenlage keine Aussa-

ge möglich ist, ob eine kombiniertes Kraft-/Ausdauertraining einen signifikan-

ten Effekt im Bereich der Angstwerte ausübt.

DISKUSSION 96

4.6.2 Einfluss der Intervention auf die Depression

Etwa 15-40 % der Herzinsuffizienzpatienten leiden an einer Depression [209-

211]. Mit zunehmendem Schweregrad der Erkrankung steigen die Depressi-

onswerte zudem an. Je schwerer die Erkrankung, desto höher ist bei diesen

Patienten die psychische Belastung [212]. Eine vorhandene Depression stellt

einen Risikofaktor für eine erhöhte Mortalität und Rehospitalisation dar [213].

In der vorliegenden Studienpopulation war zu Beginn der Rehabilitation bei

keinem Patienten eine manifeste Depression in der Diagnoseliste zu finden.

Durch die Rehabilitation veränderten sich die Patienten mit ihren

Summenscorewerten für Depression in der Gesamtgruppe nicht. Sie lagen

vor und nach der Rehabilitation in der Kategorie „ grenzwertig“. Bereits zu

Beginn der Rehabilitation lagen 55 % der Patienten der Interventionsgruppe

und 24 % der Kontrollgruppe mit ihren Summenscorewerten für Depression

im auffälligen Bereich. Nach Beendigung der Rehabilitation waren in der

Interventionsgruppe 40 % der Patienten im auffälligen Bereich, in der Kont-

rollgruppe waren es 29 % der Patienten. Die Unterschiede zwischen den

Gruppen waren nicht signifikant (p=0,74), so dass weder dem Ausdauer-

noch dem kombinierten Kraft-/Ausdauertraining ein Einfluss auf das Depres-

sionswerte der Patienten zugeschrieben werden kann.

Radzewitz et al. [202] konnten bei 67 Patienten (EF 31 ± 8 %; VO2peak 13.9

± 4.6 ml/min/kg KG) und Miche et al. [203] bei 285 Patienten (NYHA-Klasse

I-III; EF 31.4 ± 7.8 %; VO2peak 11.2 ± 3.1 % ml/min/kg KG) im Rahmen ei-

nes 4-wöchigen, kombinierten Kraft-/Ausdauertrainings ebenfalls keine Ver-

änderungen im Bereich der Depressivität feststellen.

Van den Berg-Emons et al. konnten hingegen [214] bei 18 Patienten (NYHA-

Klasse II-III; EF 23.9 ± 9.4 %; VO2peak 16.6 ± 4.2 ml/min/kg KG) nach einem

3-monatigem Ausdauertraining bei 18 herzinsuffizienten Patienten eine signi-

fikante Verbesserung des Depressionsscores feststellen.

In einigen Studien mit Herzpatienten ohne manifeste Herzinsuffizienz konn-

ten positive Effekte der kardialen Rehabilitation auf die Depressionswerte

nachgewiesen werden [157, 204, 205], jedoch können diese Werte nur ein-

geschränkt für herzinsuffiziente Patienten übertragen werden. Für dieses

Patientengut gibt es generell kaum Studien [206-208] mit Verwendung des

HADS-Fragebogen, so dass auch im Bereich der Depression aufgrund der

DISKUSSION 97

dürftigen Datenlage keine Aussage möglich ist, ob eine kombiniertes Kraft-

/Ausdauertraining zu einem signifikanten Effekt im Bereich der Depressions-

werte führt.

4.7 Ergebnisse der Lebensqualitätsfragebögen SF-36

und MLWHF

4.7.1 Einfluss der Intervention auf dem MLWHF

Über die Lebensqualität bei Herzinsuffizienzpatienten gibt es eine große An-

zahl von Studien [215-217]. Bei ambulanten kardiologischen Patienten wer-

den die beiden Fragebögen SF-36 und der MLWHF häufig im deutschspra-

chigen Raum zur Erfassung der Lebensqualität eingesetzt [218]. Nach

Burkhart et al. [218] lässt sich mit dem MLWHF-Fragebögen die reduzierte

Lebensqualität von chronisch herzinsuffizienten Patienten im Vergleich zur

gesunden Bevölkerung gut darstellen.

Sowohl im krankheitsspezifischen MLWHF als auch im allgemeinen Frage-

bogen SF-36 Fragebogen wird die Abnahme der Lebensqualität in der kör-

perlichen Dimension stärker bewertet [218].

Die durch die Erkrankung hervorgerufenen Einschränkungen wirken sich auf

die Bewältigung des Alltages, die erlebte Freizeit und dem Nachgehen der

Arbeit aus und können so die Lebensqualität nachteilig beeinflussen [219].

In der vorliegenden Kohorte konnte durch die Rehabilitation die körperliche

Dimension signifikant (p=0,002) um 30 % und der Gesamtscore signifikant

(p=0,002) um 24 % verbessert werden. Die emotionale Dimension erfuhr ei-

ne Steigerung um 20 %, jedoch ohne Signifikanz (p=0,059).

Die Interventions- und Kontrollgruppe zeigten ähnliche Werte: Sie konnten

durch die Rehabilitation ihre körperliche Dimension signifikant (p=0,001) um

27 %, respektive 34 % und den Gesamtscore signifikant (p=0,002) um 20 %,

respektive 29 % steigern, die emotionale Dimension verbesserte sich um

25 %, allerdings nicht signifikant (p=0,054). Zwischen den Gruppen war der

Unterschied nicht signifikant.

Ob die Veränderung der Lebensqualität auf eine bestimmte Trainingsform

zurückzuführen ist, lässt sich anhand der vorliegenden Literatur nicht eindeu-

tig eruieren. In einigen Studien wurde durch ein alleiniges Ausdauertraining

[38, 220-222] , durch ein alleiniges Krafttraining [223] oder durch ein kombi-

DISKUSSION 98

niertes Kraft-/Ausdauertraining [224] eine Lebensqualitätsänderung erreicht.

Es gab aber auch Studien, in denen keine Veränderungen nach einem Aus-

dauertraining [214, 221, 225] bzw. kombinierten Kraft-/Ausdauertraining [164,

226, 227] festgestellt wurden.

Austin et al. [224] untersuchten den Effekt einer kardialen Rehabilitation bei

200 Patienten zwischen 60-89 Jahren (NYHA-Klasse II-III). 100 Patienten

wurden in die Interventionsgruppe eingeschlossen, die an einem achtwöchi-

gen kombinierten Kraft-/ Ausdauertraining teilnahmen, während die Kontroll-

gruppe nicht trainierte. In der Interventionsgruppe konnte nach 8 Wochen

eine signifikante Veränderung der Lebensqualität im Bereich der körperlichen

und emotionalen Dimension sowie im Gesamtscore ermittelt werden. Die

Kontrollgruppe konnte sich signifikant im Bereich der körperlichen Dimension

und im Gesamtscore verbessern. Ein Gruppenunterschied wurde nicht erho-

ben.

Die vorliegende Population und Trainingsform sind vergleichbar mit der in der

Studie von Mandic et al. [164] (NYHA-Klasse I-III; EF 33,4%; VO2peak 15,9 ±

6 % ml/min/kg KG). Hier wurden 14 Patienten in eine Ausdauergruppe und

15 Patienten in ein kombiniertes Kraft-/Ausdauerprogramm integriert. Die

Ausgangsdaten der Patienten entsprechen den Daten der vorliegenden Pati-

enten in Bezug auf Alter und VO2peak. Im Gegensatz zur vorliegenden Ko-

horte ergaben sich keine signifikanten Veränderungen innerhalb beider

Gruppen und der Unterschied zwischen den Gruppen war nicht signifikant.

Mandic et al. [164] führen dies auf die kleine Patientenzahl zurück.

In einer Studie von McKelvie et al. [228] konnten bei 90 herzinsuffizienten

Patienten (NYHA-Klasse I-III; EF 28.2 ± 0.8 %) nach einem 3-monatigem

Kraft-/ Ausdauertraining keine signifikante Verbesserung der Lebensqualität

im Vergleich mit einer Kontrollgruppe festgestellt werden. Die Population in

dieser Studie war etwas älter und auch leistungsschwächer als die in der vor-

liegenden Studie, die Trainingsintervention war jedoch vergleichbar.

Gottlieb et al. [229] stellten nach einem 6 monatigen Ausdauertraining bei 11

älteren Herzinsuffizienzpatienten (NYHA-Klasse II-III; EF 22 ± 8 %) keine

signifikante Veränderung der Lebensqualität fest.

Haykowsky et al. [227] konnten in einer Studie mit 20 älteren Frauen (Alter:

72 ± 8 Jahre) mit Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse I-III) nach 3 Monaten weder

DISKUSSION 99

in der Ausdauer-, noch in der Kraft-/Ausdauergruppe eine signifikante Ver-

besserung der Lebensqualität feststellen. Van den Berg-Emons et al. [214]

konnten nach einem 3-monatigem Ausdauertraining bei 18 Herzinsuffizienz-

patienten (NYHA-Klasse II-III; EF 23,9 ± 9,4 %; VO2peak 16,6 ± 4,2

ml/min/kg KG) keine Verbesserungen der Lebensqualität nach einem Aus-

dauertraining beobachten.

Tyni-Lenne et al. [220] konnten hingegen eine signifikante Verbesserung des

Gesamtscores und der körperlichen Dimension bei 8 herzinsuffizienten Pati-

enten (NYHA-Klasse II-III; EF 29 ± 13 %; VO2peak 16,0 ± 3,1 ml/min/kg KG)

nach einem 8-wöchigem Einbeintraining erreichen. Zwischen der Gruppe, die

ein gewöhnliches Ausdauerprogramm absolvierte und der Gruppe, die ein-

beinig trainierte, gab es keinen signifikanten Unterschied. In der emotionalen

Dimension ergaben sich ebenfalls keine signifikanten Veränderungen. Die

Population war jedoch recht klein. In einer weiteren Untersuchung konnte

Tyni-Lenne et al. [221] mit 16 herzinsuffizienten Patienten ( NYHA-Klasse II-

III; EF 30 ± 10 %; VO2peak 14,8 ± 4,2 ml/min/kg KG) nach einem 8-wöchigen

Kraft-/Ausdauertraining eine signifikante Verbesserung des Gesamtscores

erzielen, vergleichbar mit den Ergebnissen der vorliegenden Studie.

Belardinelli et al. [38] konnten nach einem 2-monatigen Ausdauertraining bei

50 Patienten ( NYHA-Klasse II-VI; EF 28,4 ± 6 %; VO2peak 15,7 ± 2

ml/min/kg KG) eine verbesserte Lebensqualität feststellen.

In der Studie von Feieresen et al. [163] wurde die Lebensqualitätsverände-

rungen nach einem 3-monatigen alleinigen Ausdauertraining bei Patienten

(NYHA-Klasse II-III; EF 23-25 %; VO2peak 14-16ml/min/kg KG) mit alleini-

gem Krafttraining, mit einer Kraft-/Ausdauerkombination und mit einer Kont-

rollgruppe verglichen. Die 45 Patienten der Interventionsgruppen konnten

ihre Lebensqualität alle signifikant verbessern, aber kein

Trainingsassessment war dem anderen überlegen. In der Tabelle 49 sind die

Studienergebnisse dargelegt.

Zusammenfassend findet sich in der Literatur somit der Nachweis, dass die

Lebensqualität allgemein durch Bewegung verbessert wird. Allerdings zeigt

sich keine Evidenz im Hinblick auf eine signifikante Beeinflussung der ver-

schiedenen Trainingsformen auf die Lebensqualität, d.h. deren Verbesserung

kann nicht eindeutig auf eine Trainingsform zurückgeführt werden.

DISKUSSION 100

Somit kann dem kombinierten Kraft-/ Ausdauertraining gegenüber einem rei-

nen Ausdauertraining kein sicherer Vorteil in Hinblick auf die Lebensqualität

zugeschrieben werden.

Weiterhin scheint die Lebensqualität nur teilweise durch die körperliche Be-

lastbarkeit bestimmt zu werden. Weitere Faktoren spielen zudem noch im

Hinblick auf das Gesundheitsempfinden der Patienten eine Rolle [230].

DISKUSSION 101

Tab. 49: Einfluss der Intervention durch die dreimonatige Rehabilitation auf den MLWHF-Questionaire (ml/min/kg KG = Milliliter/Minute/Kilogramm Körpergewicht; KT = Kombiniertes Kraft- und Ausdauertraining = AT: Ausdauertraining, ST: Krafttrai-ning, C = Kontrollgruppe; GG = Gesamtgruppe; nr = nicht randomisier; k = kontrolliert; r = randomisiert; i = ischämisch; non i = nicht ischämisch; KI = keine Information; ♀ = Frau; ♂ = Mann; #p =p<0,05 Signifikanz zwischen den Gruppen; §p = p<0,05 Signifikanz innerhalb der Gruppen; &ns = Unterschiede zwischen den Gruppen nicht signifikant)

Autor/ Studie


VO2 peak

ml/min/kg KG

EF

in %


MLWHF

prä

1. Physisch

2.emotional

3.Gesamt

MLWHF

post

1. physisch

2.emotional

3.Gesamt

Verbesse-rung in %

Signifikanz

Austin et al. [224]

GG = 200

KT = 100

C = 100

KT versus C

r, k

i = 154

non i = 46 II-III KI KI

8 Wochen

2 x Woche

1.KT = 21,5

2.KT = 8,6

3.KT = 41,0

1.KT = 13,7

2.KT = 5,7

3.KT = 25,8

-36

-33

-37

1. KT: §P<0,001

2.KT: §P<0,001

3.KT: §P<0,001

Mandic et al. [164]

GG = 33

KT = 11

AT = 9

C = 13

r, k

KT

versus AT

versus

C

i = 19

non i = 23 I-III

KT =

15,9 6,0

AT =

16,9 6,0

KT = 33,4

AT = 30,1

C = 27,8

6 Monate

3 x Woche

1.KT = 18,2 ± 10,2

2.KT = 9,4 ± 7,8

3.KT = 40 ± 19,8

1.AT = 21,9 ± 8,9

2.AT = 9,0 ± 5,4

3.AT = 45,9 ± 16,8

1.KT = 14,9 ± 11,7

2.KT = 7 ± 5,9

3.KT = 32,6 ± 20,2

1.AT = 18 ± 9,7

2.AT = 8,2 ± 6,5

3.AT = 41,1 ± 23,2

1.KT = -18

2.KT = -22

3.KT = -12

1.AT = -13

2.AT = -8

3.AT = -10

1. KT: ns

2.KT: ns

3.KT: ns

1.AT: ns

2.AT:ns

3.AT:ns

& ns

McKelvie et al . [228]

GG = 181

KT = 80

C = 83

r,k

KT versus C

i = 137

non i = 44 I-III KI KI

12 Wochen

2 x Woche KI KI KI

ns

Haykowsky et al. [227]

GG = 20

KT = 10

AT = 10

r, k

KT versus AT

r, k

i = 8

non i = 12 II-III KI KI

3 Monate

2 x Woche 1.KT = 17,6 ± 13,4

1.KT = 9,8 ± 8,3

1.AT = 12,5 ± 11,6 1.KT: -44

1.KT = ns

1.AT = ns

DISKUSSION 102

Autor/ Studie


VO2 peak

ml/min/kg KG

EF

in %


MLWHF

prä

1. Physisch

2.emotional

3.Gesamt

MLWHF

post

1. physisch

2.emotional

3.Gesamt

Verbesse-rung in %

Signifikanz

van den Berg-Emons et al . [214]

GG = 34

AT = 18

C = 16

r, k

AT versus

C

I = 14

Non I = 20 II-III

AT = 16,6±4,2

C =

16,1±3,8

AT =

23,9 ± 9,4

C =

27,6 ± 6,0

3 Monate

2 x Woche

1:AT = 10,7 ± 8,3

2.AT = 6,5 ± 6,7

3.AT = 24,1 ± 19,7

1.AT = 7,9 ± 7,6

2.AT = 4,5 ± 6,2

3.AT = 18,1 ± 18,5

1.AT = 26

2.AT: = 30

3. AT = 24

ns

Tyni-Lenne et al. [221]

GG = 16

KT = 16

C = 8

r, k

KT versus

C

I = 15

Non I = 9 II-III

KT = 14.8 ± 4.2

KT =

30 ± 10

8 Wochen

3 x Woche 3. 33 (8–81) 3. 19 (0–61) -42

KT = §p<0.001

#p<0,001

Belardinelli et al. [38]

GG = 90

AT:= 50

C = 49

r, k

AT versus C

I = 84

Non i = 15 II-VI AT:15,7 ± 2

AT =

28,4 ± 6

8 Wochen

3 x Woche 3. 52 ± 22 3. 40 ± 19 -23 #p<0,001

Feiereisen et al. [163]

GG = 60

KT = 15

AT = 15 ST = 15

C = 15

r, k

KT versus AT versus

C

I = 31

Non i = 29 II-III

KT =

14,0 2,4

AT =

14,4 9

ST =

15,6

KT =

23 ± 4

AT =

25±5

ST =

24 ± 7

C =

25 ± 6

13 Wochen

3 x Woche

3.

KT = 23,5 ± 7,1

AT = 24,7 ± ,1

ST = 24,1 ± 12,8

C = 22,8 ± 9,5

3.

KT = 18,3±8,0

AT = 18,5±4,7

ST = 17,9±7,2

C = 21,7±10,7

KT = 22

AT = 25

ST = 26

C = 4,8

KT: §p=0,02

AT: §p<0,001

ST: §p<0,05

C:p=0,47

&ns (p=0,32)

DISKUSSION 103

4.8 Ergebnisse des SF-36 Fragebogens

4.8.1 Einfluss der Intervention auf den SF-36

In der Gesamtgruppe konnte durch die dreimonatige Intervention eine signifi-

kante Steigerung der Subskala „körperliche Funktionsfähigkeit“ (p=0,001)

festgestellt werden. In der Subskala „psychisches Wohlbefinden“ wurde hin-

gegen keine Veränderung beobachtet.

Die Kontroll- und Interventionsgruppe steigerte ebenso ihre körperliche Funk-

tionsfähigkeit signifikant (p=0,001), das psychische Wohlbefinden blieb an-

nähernd gleich. Zwischen den Gruppen gab es keine signifikanten Unter-

schiede.

In eine Untersuchung von Collins et al. [231] nahmen 15 Patienten (EF 31.7

± 6.9 %; VO2peak 17.8 ± 5.7 ml/min/kg KG) an einem 12-wöchigen Ausdau-

ertraining teil. Die Ergebnisse zeigen signifikante Verbesserungen (p=0,25)

der körperlichen Funktionsfähigkeit gegenüber der Kontrollgruppe ohne kör-

perliche Belastung. Im Gegensatz zu Collins konnte bei 12 Patienten in der

Studie von Quittan [232] (NYHA-Klasse II-III; EF 17 ± 7 %; VO2peak 15,9 ±

3,4 ml/min/kg KG) nach einem 3-monatigem Ausdauertraining zusätzlich zur

körperlichen Funktionsfähigkeit auch das psychische Wohlbefinden gegen-

über der Kontrollgruppe signifikant (p=0,002) verbessert werden.

Miche et al. [203] führten ein 4-wöchiges kombiniertes Kraft-

/Ausdauertraining mit 169 männlichen (NYHA-Klasse I-III; EF 31.4 ± 7.8 %;

VO2peak 12.5 ± 3.6 ml/min/kg) und 116 weiblichen Herzinsuffizienzpatienten

(NYHA-Klasse II-III; EF 32.2 ± 7.8%; VO2peak 11.2 ± 3.1 ml/min/kg KG)

durch. Nach der Intervention konnte eine signifikante Verbesserung der kör-

perlichen Funktionsfähigkeit (p<0,001) sowie des psychischen Wohlbefin-

dens (p< 0,01) festgestellt werden.

Der SF-36 Fragebogen kommt in der Literatur bei Patienten mit Herzinsuffi-

zienz nur sehr selten zum Einsatz, so dass nur wenig vergleichbare Studien

vorliegen. Aus den vorliegenden Untersuchungsergebnissen lassen sich kei-

ne Aussagen bezüglich einer signifikanten Verbesserung der Lebensqualität

durch die Trainingsintervention ableiten. In der Tabelle 50 sind Ergebnisse

der drei Studien aufgelistet.

DISKUSSION 104

Zusammenfassend zeigen die Ergebnisse, dass ein dreimonatiges Rehabili-

tationsprogramm generell zu einer signifikanten Verbesserung der Lebens-

qualität bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz führt. Dies ist jedoch

nicht auf eine bestimmte Trainingsform zurückzuführen.

DISKUSSION 105

Tab. 50: Einfluss der Intervention durch die dreimonatige Rehabilitation auf die körperliche Funktionsfähigkeit und das psychische Wohlbefinden (ml/min/kg = Milliliter/Minute/Kilogramm Körpergewicht; KT = Kombiniertes Kraft- und Ausdauertraining; AT = Ausdauertraining, ST: Krafttraining, C: Kontrollgruppe; nr = nicht randomisier; k =kontrolliert, r = randomisiert; KI = keine Information; ♀ = Frau; ♂ = Mann; #p = p<0,05 Signifikanz zwischen den Gruppen; §p = p<0,05 Signifikanz innerhalb der Gruppen; &ns = Unterschiede zwischen den Gruppen nicht signi-fikant)

Autor/ Studie

n Design Diagnose NYHA VO2peak

ml/min/kg KG

EF

in %

Interventions- dauer

SF-36

1.Physical Func-tion

2. psychisches Wolbefinden

post

Verbesserung in %

Signifikanz

Collins et al. [231]

GG = 27

AT =12

C = 15

AT ver-sus C

r, k

KI II-III AT = 17,8 ± 5,7 AT =

31,7 ± 6,9

12 Wochen

3 x Woche

1.AT =

10,4 ± 18,5

1. C =

-4,7 ± 12,5

2.AT = 2,3 ± 13

2.C = 1,8 ± 18,8

1.AT = 14%

1.AT =

§p = 0,025

2.AT =

§p =0,68

Quittan et al. [224]

GG = 27

AT = 12

C =13

AT versus C

r, k

non i II-III AT = 15,9 ± 3,4 AT =

17 ± 7

3 Monate

3 x Woche

1.AT = 90,3

1.C = 62,7

2.AT = 77,6

2.C = 65,8

1.AT = 33

1.C = 17,6

2.AT = 19

2.C = 5

1.AT =

§p= 0,02

2.AT =

§p = 0,02

Miche et al. [203]

GG = 285

♀ = 116

♂ = 169

KT

r

i = 143

non I = 57

I-III

♀ = 11,2 ± 3,1

♂ =12,5 ± 3,6

♀ = 32,2 ± 7,8

♂ = 31,4 ± 7,8

4 Wochen

2/3 Woche

1.♀: = 41 ± 9

1.♂ = 44 ± 8

2.♀ = 54 ±8

2.♂ = 55 ± 8

1.♀ = 20,6

1.♂ = 15,8

2.♀ = 6

2.♂ = 6

♀ = §P=0,001

♂ = §P=0,001

♀ = §P=0,01

♂= §p=0,05

DISKUSSION 106

4.9 Fazit

Folgende Hypothesen galt es in dieser Studie zu überprüfen:

I. Die Patienten der Interventionsgruppe erreichen durch ein dreimonati-

ges kombiniertes Kraft-/Ausdauertraining gegenüber den Patienten im

Standardtraining eine signifikant höhere isometrische Maximalkraft,

gemessen am M. quadriceps femoris.

II. Die kardiopulmonale Leistungsfähigkeit, ermittelt durch die Spiroer-

gometrie und den Laktatstufentest, dargestellt durch die maximale

Sauerstoffaufnahme, die Wattleistung und die Laktatwerte, sind bei

den Patienten aus der IG nach der Intervention signifikant besser als

in der Kontrollgruppe.

III. Durch die Intervention können die Patienten aus der IG ihre subjektive

Lebensqualität, gemessen anhand des SF-36 und des MLWHF, signi-

fikant gegenüber der KG verbessern und ihre Angst- und Depressi-

onswerte, ermittelt durch den HADS-Fragebogen, vermindern.

IV. Die Ausschüttung des BNPs ist nach der Intervention in der Interventi-

onsgruppe signifikant geringer als in der Kontrollgruppe.

Zu I.

In der Gesamtgruppe als auch in beiden Gruppen konnte die isometrische

Maximalkraft des M. quadriceps femoris durch die dreimonatige Rehabilitati-

on signifikant gesteigert werden. Die Patienten der Interventionsgruppe konn-

ten jedoch ihre isometrische Maximalkraft durch die Intervention signifikant

mehr verbessern als die Patienten in der Kontrollgruppe.

Zu II.

Die dynamische aerobe Ausdauerleistungsfähigkeit konnte in beiden Grup-

pen signifikant verbessert werden. Beide Gruppen konnten ebenfalls ihre

maximale Sauerstoffaufnahme und ihre Wattleistung signifikant steigern.

Zwischen den Gruppen zeigte sich kein signifikanter Unterschied. Durch den

Laktatstufentest konnten im submaximalen Bereich ebenfalls signifikante

Veränderungen der Leistung bei definierten Laktatwerten in beiden Gruppen

ermittelt werden. In beiden Gruppen waren die Veränderungen vergleichbar

ohne signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen.

DISKUSSION 107

Zu III.

In beiden Gruppen ergaben sich durch die dreimonatige Rehabilitation keine

signifikanten Änderungen der Angst- und Depressionswerte.

Die subjektive Lebensqualität, ermittelt durch den allgemeinen Fragebogen

SF-36, verbesserte sich in beiden Gruppen in der körperlichen Dimension.

Zwischen den Gruppen gab es keinen signifikanten Unterschied. Die Aus-

wertung des krankheitsspezifischen Fragebogens MLWHF zeigte ebenfalls in

der körperlichen Dimension eine signifikante Verbesserung in beiden Grup-

pen. Zwischen den Gruppen gab es keine Unterschiede.

Zu IV.

In der Gesamtgruppe konnte nach der dreimonatigen Rehabilitation eine sig-

nifikante Reduktion des BNP festgestellt werden, wobei sich jedoch innerhalb

der Gruppen nach der Rehabilitation keine signifikant niedrigere Ausschüt-

tung des BNP ermitteln ließ. Auch zwischen den Gruppen war keine signifi-

kante Veränderung feststellbar.

ZUSAMMENFASSUNG UND AUSBLICK 108

5 Zusammenfassung und Ausblick

Das Ziel der vorliegenden prospektiven, randomisierten Studie war der Ver-

gleich der Auswirkung eines kontrollierten Ausdauertrainings versus eines

kombinierten Kraft-/Ausdauertrainings im Rahmen eines ambulanten Rehabi-

litationsprogrammes auf die isometrische Maximalkraft, respektive die maxi-

male Sauerstoffaufnahme und die Lebensqualität.

Die in dieser Studie untersuchten Patienten im Gesamtkollektiv haben sich

durch die Rehabilitation in allen erhobenen Messparametern verbessert.

Beide Gruppen konnten durch die Rehabilitation ihre Lebensqualität und ihre

körperliche Leistungsfähigkeit unabhängig von der Trainingsform signifikant

verbessern. Die einzig signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen

zeigten sich bezüglich den Werten der isometrischen Maximalkraft, die sich

in der Interventionsgruppe durch die Intervention signifikant mehr verbesser-

te als in der Kontrollgruppe

Die Hypothese, dass das kombinierte Kraft-/Ausdauertraining dem alleinigen

Ausdauertraining überlegen ist, hat sich somit nur für die Verbesserung der

Muskelkraft bestätigt. Die Ergebnisse zeigen, dass, unabhängig von der kon-

kret applizierten Trainingsform, herzinsuffiziente Patienten bezüglich der kör-

perlichen Leistungsfähigkeit, der peripheren Muskelfunktion und der Lebens-

qualität von einem Rehabilitationstraining profitieren. Das kombinierte

Kraft-/Ausdauertraining führt im Vergleich zu einer Verbesserung der Maxi-

malkraft, wobei mit den hier verwendeten Testinstrumentarien ein Übertrag

der verbesserten Kraftfähigkeiten in den Alltag nicht nachgewiesen werden

konnte. Vielleicht ist durch ein spezifischeres Testdesign oder Anpassung

oder Neuentwicklung der Testinstrumentarien ein entsprechender Nachweis

in Zukunft möglich. Da Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz neben der

eingeschränkten Pumpfunktion im Alltag auch stark unter der verstärkten

Muskelatrophie der Skelettmuskulatur leiden, sollte ein kombiniertes Kraft-/

Ausdauertraining verstärkt in der Rehabilitation zur Anwendung kommen.

LITERATUR 109

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VERZEICHNISSE 123

7 Verzeichnisse

7.1 Abkürzungsverzeichnis

∆ Delta, Differenz zwischen zwei Zeitpunkten

1 RM One repetition maximum

ADL Activity of Daily Living

ANOVA Einfaktorielle Varianzanalyse

BMI Body Mass Index

BNP Brain Natriuretic Peptide

bzw. beziehungsweise

ca. circa

cm Zentimeter

CMP Cardiomyopathie

DGPR Deutsche Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation

DCM Dilatative Cardiomyopathie

EF Ejektionsfraktion

EKG Elektrokardiogramm

et al. et alia

etc. et cetera

F Frau

HAD-S Hospital Anxiety and Depression Scale

mmHg Millimeter Hydrargyrum

i ischämisch

IG Interventionsgruppe

Kap. Kapitel

kg Kilogramm

kg/m3 Kilogramm pro Kubikmeter

KG Körpergewicht

KG Kontrollgruppe

KHK Koronare Herzkrankheit

L Liter

LL Leitlinien

M. Musculus

m Meter

M Mann

VERZEICHNISSE 124

max Maximum

Min Minute

min Minimum

ml Milliliter

MLWHF Minnesota living with heart failure

mmHG Milliliter Quecksilbersäule

mmol/l Millimol pro Liter

MTT Medizinische Trainingstherapie

MVC Maximal Voluntary Contracy

MW Mittelwert

n number

n.n. nicht nachweisbar

n.s. nicht signifikant

N Newton

non i nicht ischämisch

NYHA New York Heart Association

p probability/ Irrtumswahrscheinlichkeit

PCI Percutaneous coronary intervention

pg/ml picogramm pro milliliter

Qols Lebensqualität

RM repetition maximum

RPE Received Perception of Exertion

RQ Respiratorischer Quotient

s Sekunde

SD Standardabweichung

SF-36 Short-Form Health Survey

u.a. unter anderem

vgl. vergleiche

VO2peak Sauerstoffaufnahme am Ende der Belastung

W weiblich

z.B. zum Beispiel

z.T. zum Teil

VERZEICHNISSE 125

7.2 Tabellenverzeichnis

Tab. 1: Untersuchungsdesign ............................................................................... 6

Tab. 2: Berechnung der Stichprobengrösse ........................................................ 7

Tab. 3: Die mittleren anthropometrischen Daten der Untersuchungsgruppen

zum Zeitpunkt der Eingangsuntersuchung ................................................ 9

Tab. 4: Häufigkeit und prozentuale Verteilung der kardialen Diagnosen der

Untersuchungsgruppen zum Zeitpunkt der Eingangsuntersuchung ......10

Tab. 5: Kardiovaskuläre Risikofaktoren in der Gesamtgruppe und differenziert

nach Untersuchungsgruppen .....................................................................11

Tab. 6: Begleiterkrankungen, differenziert nach Untersuchungsgruppen ........12

Tab. 7: Übersicht über die kardiale Medikation differenziert nach

Untersuchungsgruppen ..............................................................................13

Tab. 8: Abbruchkriterien der Spiroergometrie ....................................................15

Tab. 9: Übersicht der Testverfahren bei Mittelwertvergleichen bei einer oder

zwei Stichproben .........................................................................................23

Tab. 10: Veränderung der mittleren maximal erreichten Ergometerleistung in

Watt sowie der mittleren relativen maximal erreichten Ergometerleistung

(Watt/kg Körpergewicht) durch die Rehabilitation in der Gesamtgruppe

......................................................................................................................26

Tab. 11: Veränderung der mittleren maximal erreichten relativen

Ergometerleistung in Watt/kg/Körpergewicht durch die Rehabilitation

differenziert nach Untersuchungsgruppe. .................................................28

Tab. 12: Veränderung der mittleren maximal erreichten Ergometerleistung in

Watt durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe

......................................................................................................................29

Tab. 13: Veränderung der mittleren maximal erreichten und maximal erreichten

relativen Sauerstoffaufnahme in der Gesamtgruppe durch die

Rehabilitation ...............................................................................................30

Tab. 14: Veränderung der mittleren maximal erreichten Sauerstoffaufnahme in

ml/min durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe.

......................................................................................................................32

Tab. 15: Veränderung der mittleren maximal erreichten relativen

Sauerstoffaufnahme in ml/kg/min durch die Rehabilitation differenziert

nach Untersuchungsgruppe. ......................................................................33

Tab. 16: Veränderung der mittleren erreichten Leistung (Watt) bei definierten

Laktatwerten in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation. ..................34

VERZEICHNISSE 126

Tab. 17: Veränderung der mittleren erreichten Leistung in Watt bei 2,0 mmol/l

Laktat durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe.

......................................................................................................................37


Laktat durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe

......................................................................................................................38



......................................................................................................................39

Tab. 20: Veränderung der mittleren Herzfrequenzen bei definierten

Laktatwerten durch die Rehabilitation in der Gesamtgruppe. ..................40

Tab. 21: Veränderung der mittleren erreichten Herzfrequenz bei 2,0 mmol/l

durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe .........42


Laktat durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe.

......................................................................................................................43



......................................................................................................................44

Tab. 24: Veränderung der mittleren Brain Natriuretic Peptide (BNP)-Werte. ....44

Tab. 25: Veränderung der mittleren Brain Natriuretic Peptide (BNP)-Werte

durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe. ........45

Tab. 26: Veränderung der mittleren isometrischen Maximalkraft des M.

quadriceps femoris im rechten und im linken Bein in der Gesamtgruppe

durch die Rehabilitation. .............................................................................46

Tab. 27: Veränderung der mittleren isometrischen Maximalkraft des M.

quadriceps femoris im rechten Bein durch die Rehabilitation differenziert


Tab. 28:Veränderung der mittleren isometrischen Maximalkraft des M.

quadriceps femoris im linken Bein durch die Rehabilitation differenziert


Tab. 29: Veränderung der mittleren HADS-Angst-Summenskala durch die

Rehabilitation in der Gesamtgruppe. .........................................................49

Tab. 30: Veränderung der mittleren HADS-Angst-Summenskala durch die

Rehabilitation, differenziert nach Untersuchungsgruppe. ........................50

Tab. 31: Veränderung der Zuordnung zu den HADS-Angst Kategorien durch

die Rehabilitation, differenziert nach Untersuchungsgruppen. ...............51

VERZEICHNISSE 127

Tab. 32: Veränderung der mittleren HADS-Depressions-Summenskala in der

Gesamtgruppe durch die Rehabilitation ....................................................52

Tab. 33: Veränderung der mittleren HADS-Depressions-Summenskala durch

die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe. ...................53

Tab. 34: Veränderung der Zuordnung zu den HADS-Depressions-Kategorien

durch die Rehabilitation, differenziert nach Untersuchungsgruppen ......53

Tab. 35: Veränderung der mittleren Werte der körperlichen Dimension durch

die Rehabilitation in der Gesamtgruppe. ...................................................54

Tab. 36: Veränderung der mittleren Werte der körperlichen Dimension durch

die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe....................55

Tab. 37: Veränderung der mittleren Werte der emotionalen Dimension durch

die Rehabilitation in der Gesamtgruppe ....................................................56

Tab. 38: Veränderung der mittleren Werte der emotionalen Dimension durch

die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe. ...................57

Tab. 39: Veränderung des mittleren Gesamtscores durch die Rehabilitation in

der Gesamtgruppe .......................................................................................58

Tab. 40: Veränderung der mittleren Werte des Gesamtscores durch die

Rehabilitation, differenziert nach Untersuchungsgruppe. ........................59

Tab. 41: Veränderung der mittleren körperlichen Summenskala (physische

Funktion) in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation.........................60

Tab. 42: Veränderung der mittleren Werte der psychischen Summenskala

(psychische Funktion) durch die Rehabilitation, differenziert nach

Untersuchungsgruppe ................................................................................60

Tab. 43: Veränderung der mittleren Werte der psychischen Summenskala

(psychischen Funktion) durch die Rehabilitation in der Gesamtgruppe. 61

Tab. 44: Veränderungen der mittleren Werte der psychischen Summenskala

(psychische Funktion) durch die Rehabilitation differenziert nach

Untersuchungsgruppe. ...............................................................................63

Tab. 45: Weber-Klassifikation [140] ......................................................................78

Tab. 46: Veränderungen der VO2peak bei den Interventionspatienten durch die

dreimonatige Rehabilitation ........................................................................79

Tab. 47: Veränderungen der isometrischen Maximalkraft bei den

Interventionspatienten durch die dreimonatige Rehabilitation ................85

Tab. 48: Veränderungen des BNP/ NT pro-BNP bei den Interventionspatienten

durch die Rehabilitation ..............................................................................92

Tab. 49: Einfluss der Intervention durch die dreimonatige Rehabilitation auf

den MLWHF-Questionaire ......................................................................... 101

VERZEICHNISSE 128

Tab. 50: Einfluss der Intervention durch die dreimonatige Rehabilitation auf

die körperliche Funktionsfähigkeit und das psychische Wohlbefinden

.................................................................................................................... 105

7.3 Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Isometrische Maximalkraftmessung des M. quadriceps femoris [99] ...........18

Abb. 2: Veränderung der mittleren maximalen Ergometerleistung (Watt) in der

Gesamtgruppe durch die Rehabilitation. ...................................................27

Abb. 3: Veränderung der mittleren maximalen relativen Ergometerleistung

(Watt/kg/KG) in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation ...................27

Abb. 4: Veränderung der mittleren maximal erreichten Sauerstoffaufnahme

(ml/min) in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation. ..........................30

Abb. 5: Veränderung der mittleren maximal erreichten relativen

Sauerstoffaufnahme (ml/kg/min) der Gesamtgruppe durch die

Rehabilitation. ..............................................................................................31

Abb. 6: Veränderung der mittleren erreichten Leistung in Watt bei 2,0 mmol/l

Laktat in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation. .............................34


Laktat in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation. .............................35


Laktat in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation ..............................36

Abb. 9: Veränderung der mittleren erreichten Herzfrequenz in b/min bei 2

mmol/l Laktat in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation. .................40

Abb. 10: Veränderung der mittleren erreichten Herzfrequenz in b/min bei 2,5

mmol/l Laktat in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation ..................41

Abb. 11: Veränderung der mittleren erreichten Herzfrequenz in b/min bei 3,0

mmol/l Laktat in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation. .................41

Abb. 12: Veränderung der mittleren Brain Natriuretic Peptide (BNP)-Werte in

der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation. .............................................45

Abb. 13: Veränderung der mittleren isometrischen Maximalkraft des M.

quadriceps femoris im rechten Bein in der Gesamtgruppe ......................47

Abb. 14: Veränderung der mittleren isometrischen Maximalkraft des M.

quadriceps femoris im linken Bein in der Gesamtgruppe durch die

Rehabilitation. ..............................................................................................47

Abb. 15: Veränderung der mittleren HAD-Angst-Skala in der Gesamtgruppe

durch die Rehabilitation ..............................................................................50

VERZEICHNISSE 129

Abb. 16: Veränderung der mittleren HADS-Depressions-Summenskala in der


Abb. 17: Veränderung der mittleren Werte der körperlichen Dimension der


Abb. 18: Veränderung der mittleren Werte der emotionalen Dimension der


Abb. 19: Veränderung der mittleren Werte des Gesamtscores in der


Abb. 20: Veränderung der mittleren Werte der körperlichen Summenskala

(physische Funktion) in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation. ....60

Abb. 21: Veränderung der mittleren Werte der psychischen Summenskala

(psychische Funktion) in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation . .62

LEBENSLAUF 130

8 Lebenslauf

Persönliche Daten

Name: Meyer-Cremer

Vorname: Susanne

Geburtstag: 16.01.1974

Geburtsort: Kiel

Staatsbürgerschaft: deutsch

Familienstand: verheiratet, 2 Kinder

Studium und Schulische Bildung

2005-2011 Promotionsstudium an der Deutschen Sporthoch-

schule (DSHS) in Köln

Seit 2002 Angestellte in der ambulanten kardiovaskulären

Prävention und Rehabilitation im Inselspital Bern

2000 – 2002 Angestellte in der Rehabilitationsklinik Königsfeld,

Wuppertal

1995 – 2000 Studium an der DSHS Köln, Schwerpunkt Rehabi-

litation und Behindertensport

Abschluss: Diplom-Sportlehrerin

1993 – 1995 Ausbildung zur Gross- und Aussenhandelskauf-

frau, Kiel

1984 – 1993 Heinrich-Heine-Gymnasium, Heikendorf

Abschluss: Abitur

ABSTRACT 131

9 Abstract

Background: The prevalence and incidence of chronic heart failure is in-

creasing in western countries over the past three decades. While aerobic

endurance training is recommended in the management of chronic heart fail-

ure, there is no consensus on the role of resistance training in the treatment

of this patient population. This trial was designed to evaluate the impact of a

combined resistance and endurance training on isometric maximal strength,

exercise capacity and quality of life in chronic heart failure patients compared

to standard treatment during a three months outpatient cardiac rehabilitation

program.

Methods: Forty-two chronic heart failure patients (37 male), who participated

in a three months outpatient cardiac rehabilitation program, were randomly

assigned to a combined resistance and endurance training (intervention

group, IG) or gymnastics and endurance training (control group, CG). Three

patients withdrew consent after randomization due to personal preference.

Twenty patients (18 male, 2 female; mean age 63,1 ± 12,2 years) partici-

pated in the IG and nineteen patients (16 male, 3 female; mean age 62,3 ±

9.6 years) in the CG. There were no significant baseline differences between

groups. The CG underwent the standard program three times a week con-

sisting of a 40 minutes endurance bicycle ergometer training and 45 minutes

gymnastics including coordination, stretching and relaxation. The IG partici-

pated in the same endurance training sessions, but instead of gymnastics,

they performed unilateral resistance training twice including six different

modules with ten repetitions at the tenth repetition maximum. Before and at

the end of the three months program patients performed an incremental car-

diopulmonary exercise stress test and a sub maximal lactate test on a bicycle

ergometer. Isometric maximal force as well as B-type natriuretic peptide were

measured. Quality of life was assessed by the “Short-Form Health Survey“

questionaire (SF-26) and the “Minnesota Living With Heart Failure Questio-

naire“ (MLWHF).

Results: Both groups significantly improved their exercise capacity during

the rehabilitation program. Patients of the IG improved the isometric strength

of their right quadriceps muscle from 346,0 ± 80.3 N to 396,0 ± 97.8 N

ABSTRACT 132

(p<0.001, ∆53 N), while patients of the CG had an increase from 316,0 ± 108

N to 319 ± 87 N (p<0.001, ∆3 N). The IG improved the strength significantly

more than the CG (test for interaction p<0.003). Both groups significantly im-

proved their aerobic endurance exercise capacity without differences be-

tween the IG and CG. Concerning the SF-36 and MLWHF quality of life im-

proved in both groups, but there were no changes in anxiety or depression

during rehabilitation. BNP did not change during the program.

Conclusion: The significant improvements in exercise capacity and quality of

life during cardiac rehabilitation were independent from group assignment to

the IG or the CG. Only the change in isometric maximal strength was differ-

ent between groups at the end of rehabilitation, with the IG having a signifi-

cantly higher increase in strength than the CG. Our study demonstrates that

a three months outpatient cardiac rehabilitation program significantly in-

creases exercise capacity, muscle strength and quality of life in chronic heart

failure patients. How this increase in strength translates to better functioning

in daily life still needs to be proven.

ABSTRACT 133

Einleitung: In den westlichen industrialisierten Ländern zeigte sich in den

letzten 30 Jahren eine steigende Inzidenz und Prävalenz der Herzinsuffizi-

enz. Während sich das aerobe Ausdauertraining zu einer wichtigen Kompo-

nente in der Behandlung herzinsuffizienter Patienten etabliert hat, wird der

Einsatz von Krafttraining in dieser Patientengruppe immer noch kontrovers

diskutiert. Das Ziel dieser Studie bestand in der Evaluation der Auswirkung

eines kombinierten Kraft-/Ausdauertrainings im Vergleich zum Standardpro-

gramm auf die isometrische Maximalkraft, die körperliche Leistungsfähigkeit

und die Lebensqualität von Patienten mit chronischen Herzinsuffizienz.

Methodik: Bei dieser randomisierten, kontrollierten Studie konnten n = 42

Patienten (n=5 Frauen, n= 37 Männer) eingeschlossen werden, die per Zufall

in die Interventionsgruppe (IG) oder Kontrollgruppe (KG) eingeteilt wurden.

Nach erfolgter Randomisierung wurden drei Patienten ausgeschlossen, die

mit der Auslosung nicht einverstanden waren. Insgesamt konnten somit in

die IG n = 20 Patienten (m = 18/ w = 2, Durchschnittsalter: 63,1 ± 12,2 Jahre)

und in die KG n = 19 Patienten (m = 16, w = 3, Durchschnittsalter: 62,3 ± 9,6

Jahre) eingeschlossen werden. Die Patienten nahmen alle an der dreimona-

tigen Rehabilitation teil. Die Patienten der KG durchliefen das Standardpro-

gramm der kardialen Rehabilitation, welches aus einem 3 mal pro Woche

durchgeführten 40-minütigem Ausdauertraining auf dem Fahrradergometer

bestand und einem 45-minütigen Gymnastikprogramm mit den Schwerpunk-

ten Koordination, Flexibilität und Entspannung. Die Patienten der IG absol-

vierten das gleiche Ausdauertraining, anstelle des Gymnastiktrainings jedoch

ein unilaterales Krafttraining (6 Geräte, Zwei-Satz-Training mit 10 Wiederho-

lungen des 10 Repetition Maximum). Zu Beginn und am Ende der 3-

monatigen Rehabilitation wurden eine Spiroergometrie, ein submaximaler

Laktatstufentest, eine isometrische Maximalkraftmessung durchgeführt sowie

der Laborparameter B-type natriuretic peptide (BNP) bestimmt. Um die sub-

jektive Lebensqualität zu erheben, wurde der Short-Form Health Survey (SF-

36) Fragebogen eingesetzt. Als krankheitsspezifischer Fragebogen kam der

Minnesota Living With Heart Failure Questionaire (MLWHF) zum Einsatz.

Ergebnisse: Die Patienten im Gesamtkollektiv haben sich durch die Rehabi-

litation in allen erhobenen Messparametern verbessert. Die isometrische Ma-

ximalkraft des M.quadriceps wurde in der IG im rechten Bein von 346,0 ±

80.3 N auf 396,0 ± 97.8 N, p<0.001, ∆53 N, in der KG von 316,0 ± 108 N

ABSTRACT 134

auf 319 ± 87 N, p<0.001, ∆3 N verbessert. Im linken Bein konnte sie in der IG

von 316,0 ± 88 N auf 372,0 ± 103 N, p<0.001, ∆56 N, in der KG von 293,0

± 105 N auf 280 ± 90 N, p<0.001, ∆-13 N verändert werden . Es ergab sich

eine signifikante Wechselwirkung (p<0.003). Die IG konnte ihre isometrische

Maximalkraft durch die Intervention signifikant mehr steigern als die KG. Die

dynamische aerobe Ausdauerleistungsfähigkeit verbesserte sich in beiden

Gruppen signifikant. Zwischen den Gruppen konnte kein signifikanten

Unterschied erreicht werden. Es ergaben sich zudem keine signifikanten

Veränderungen der Angst- und Depressionswerte. Die subjektive

Lebensqualität verbesserte sich in beiden Gruppen in der körperlichen

Dimension. Das BNP konnte durch die Rehabilitation nicht signifikant

reduziert werden.

Diskussion: Beide Gruppen konnten durch die Rehabilitation ihre Lebens-

qualität und ihre körperliche Leistungsfähigkeit unabhängig von der Trai-

ningsform signifikant verbessern. Die einzig signifikanten Unterschiede zwi-

schen den Gruppen zeigten sich bezüglich den Werten der isometrischen

Maximalkraft, die sich in der Interventionsgruppe durch die Intervention signi-

fikant mehr verbesserte als in der Kontrollgruppe. Die Ergebnisse zeigen,

dass unabhängig von der konkret applizierten Trainingsform herzinsuffiziente

Patienten bezüglich der körperlichen Leistungsfähigkeit, der peripheren Mus-

kelfunktion und der Lebensqualität von einem Rehabilitationstraining profitie-

ren. Das kombinierte Kraft-/Ausdauertraining führt im Vergleich zu einer Ver-

besserung der Maximalkraft, wobei mit den hier verwendeten

Testinstrumentarien ein Übertrag der verbesserten Kraftfähigkeiten in den

Alltag nicht nachgewiesen werden konnte.

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Auswirkungen eines 3-monatigen Kraft- und Ausdauer ...esport.dshs-koeln.de/296/1/Dissertation_susanne_meyer.pdf · 1 Aus dem Institut für Kreislaufforschung und Sportmedizin Abteilung