(Avian Influenza) ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 3 วันที่ 1 ธันวาคม 2560 · ไข้หวัดใหญ่ในสัตว์ปีกมีแนวโน

ชอหนงสอ แนวทางการวนจฉยและการดแลรกษาผปวยไขหวดนก/ไขหวดใหญระบาดใหญ (Avian Influenza) ฉบบปรบปรงครงท 3 วนท 1 ธนวาคม 2560

บรรณาธการทปรกษา ศาสตราจารยเกยรตคณนายแพทยประเสรฐ ทองเจรญ รองศาสตราจารย (พเศษ) นายแพทยทว โชตพทยสนนท รองศาสตราจารยนายแพทยสรศกด โลหจนดารตน นายแพทยเจรญ ชโชตถาวร นายแพทยพจน อนทลาภาพร บรรณาธการ แพทยหญงนฤมล สวรรคปญญาเลศ

ผชวยบรรณาธการ นางเพยงพมพ ตนตลปกร นายยทธนา สมานมตร

1

แนวทางการวนจฉยและการดแลรกษาผปวยไขหวดนก/ไขหวดใหญระบาดใหญ โดย กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข รวมกบคณะแพทยศาสตร จากมหาวทยาลยตางๆ ฉบบปรบปรงครงท 3 วนท 1 ธนวาคม 2560

คานา ปญหาโรคไขหวดนกเปนปญหาสาธารณสขทสาคญของประเทศ นบวนจะทวความรนแรง

และมแนวโนมในการแพรกระจายมากขน ปญหาอยางหนงทพบไดคอ การวนจฉยโรคไขหวดนกในคน บางครงมความไมชดเจนยงยากซบซอน และเนองจากองคความรของโรคไขหวดนกมการพฒนาตลอดเวลา ดงนน กรมการแพทยจงไดจดทาแนวทางการวนจฉย และการดแลรกษาผปวยโรคไขหวดนก/ไขหวดใหญ ฉบบปรบปรงขน เพอพฒนาองคความรทเหมาะสมแกบคลากรทางการแพทยทกระดบ

กรมการแพทยในฐานะหนวยงานทมหนาทรบผดชอบเกยวกบการวนจฉย รกษา และปองกนโรคไขหวดนก หวงเปนอยางยงวาหนงสอเลมน จะเปนแนวทางสาหรบแพทย บคลากรทางการแพทยและเจาหนาทสาธารณสขทเกยวของกบการใหการวนจฉย และการดแลรกษาโรคไขหวดนก ไดเปนอยางด แตทงนผทใชคมอเลมนพงระลกอยเสมอวา หนงสอเลมนเปนเพยงแนวทางประกอบการใหการวนจฉยและรกษาผปวยเทานน การดแลผปวยควรใชขอมลทางคลนกอนๆ ประกอบการพจารณาการรกษาทเหมาะสม เพอประโยชนของผปวย

นอกจากน โรคไขหวดนกเปนโรคตดเชออบตใหม ตองการศกษาเรยนรและการศกษาวจยเพมเตมอยางตอเนอง อกทงการเปลยนแปลงของโรคทจะเกดขนในอนาคตอาจจะทาใหแนวทางปฏบตนตองไดรบการพฒนาปรบปรงเปลยนแปลงใหทนสมย ดงนนมความจาเปนทแพทยผรกษาตองพจารณาแนวทาง การดแลรกษาผปวยเปนรายๆ โดยพจารณาจากประวต การตรวจรางกาย การตรวจทางหองปฏบตการประกอบกบดลยพนจของแพทยทดแลผปวย จงจะทาใหการใชคมอเลมน มประโยชน สมตามความมงหมายไดเปนอยางด

คณะบรรณาธการ

2


โรคไขหวดนก (Avian Influenza) บทนา

ไขหวดนกเปนโรคทเกดขนในสตวปก เกดจากเชอ Influenza A virus โดยทสตวปกทกชนด มโอกาสตดเชอไขหวดนกได อาการ อาการแสดงและความรนแรงของโรคนในสตวปกขนกบชนดของไวรสและชนดของสตวปก โดยทไวรสไขหวดนก (avian influenza virus) แบงเปน 2 กลม คอ Highly Pathogenic Avian Influenza (HPAI) เชน H5N1 เปนตน ซง HPAI น ทาใหสตวปกเสยชวตอยางรวดเรวเปนจานวนมากภายในระยะเวลาอนสน เชน ไก ตายรอยละ 90-100 ภายใน 48 ชวโมงหลงตดเชอ ทงนสตวปกตางชนดกนจะเกดความรนแรงจาก HPAI ไดตางกน เชน เปดไลทง อาจไมมอาการหรออาการนอย สวน Low Pathogenic Avian Influenza (LPAI) เชน H7N9 สตวปกสวนใหญไมมอาการปวยใดๆ แตเมอเชอนกอโรคในคนจะรนแรงถงเสยชวตได แตอยางไรกตามในปจจบนเชอ H7N9 มการกลายพนธเปน HPAI แลว

การเกดโรคไขหวดนก H5N1 ในคนพบครงแรกทประเทศเขตปกครองพเศษฮองกงเมอป พ.ศ. 2540 สาหรบโรคนในภมภาคเอเชยตะวนออกเฉยงใตพบตงแตป พ.ศ. 2546 หลงจากนนแพรระบาดไปทวปอฟรกาจนถงปจจบน (10 พฤศจกายน พ.ศ. 2560) พบผปวย H5N1 ในคน 860 ราย เสยชวต 454 ราย (รอยละ 53) โดยพบวามความรนแรงและอตราการตายสงกวาการระบาดในครงแรกทประเทศเขตปกครองพเศษฮองกงมาก การแพรกระจายเชอไขหวดนก H5N1 ในสตวปกไดแผขยายไปหลายประเทศในทวปเอเชยและลกลามไปถงทวปยโรป นอกจากนยงพบวาเชอไขหวดนก H5N1 สามารถกอใหเกดโรครนแรงในสตวหลายชนด เชน เสอ แมว ชะมด ฯลฯ และมโอกาสจะนาไปสการระบาดใหญของไขหวดใหญ (pandemic Influenza) ทวโลก อนอาจจะกอความสญเสยอยางมหาศาลดานเศรษฐกจ สงคมและชวตมนษย เหมอนโรคไขหวดใหญระบาดใหญหลายครงในอดตทผานมา สวนโรคไขหวดนกในคนชนด H7N9 พบการระบาดในประเทศจนตงแต มนาคม พ.ศ. 2556 - 25 ตลาคม พ.ศ. 2560 มผปวยรายงานแลว 1,622 ราย เสยชวต 619 ราย (รอยละ 38) สาหรบปลาสดพบผปวยโรคไขหวดนก H7N9 ในประเทศจนมผปวยจานวนมากกวาทกปทผานมา นอกจากนในประเทศจนยงมรายงานผปวยไขหวดนกในคนชนดอนๆ ใน 3 ปทผานมารวม 17 ราย เสยชวต 12 ราย (รอยละ 75) ซงจะเหนวาสวนใหญโรคไขหวดนกในคนมกมาดวยปอดอกเสบรนแรงและมอตราตายสง

อยางไรกตามในปทผานมาจนถงปจจบนมการระบาดของเชอไวรสไขหวดใหญในสตวปกเปนจานวนมากเชน เชอไขหวดใหญชนด H5N8 ในทวปยโรปหลายประเทศและกาลงระบาดไปทวปอนๆ เชอไขหวดใหญชนด H5N6 ในเกาหล ญปน จน เชอไขหวดใหญชนด H5N5 ในทวปยโรป จงเหนไดวาเชอไวรสไขหวดใหญในสตวปกมแนวโนมจะระบาดกวางขวางหลายทวปและหลายประเทศ ซงอาจระบาดเขาสคนไดและอาจลกลามไปเปนโรคไขหวดใหญระบาดใหญได จงตองเฝาระวงอยางใกลชดของการเกดโรคนในสตวปก และคน

3


การตดตอ

การตดตอของไขหวดนกจากสตวปกมาสคนเกดจาก 1) การสมผสโดยตรง (direct contact) เชนการสมผสสงคดหลงจากสตวปกทปวยเปนโรค

เชน อจจาระ นามก นาลาย ของสตวปก และปนเปอนเขาสเยอบตา จมก ปาก 2) การสมผสทางออม (indirect contact) จากการสมผสกบสงแวดลอม หรอพนผววสด

(contaminated surfaces) หรอสถานททปนเปอนไวรสจากสตวปกทปวยหรอมเชอไวรสดงกลาว

3) การตดตอโดยทางการหายใจชนด droplet หรอเปนฝอยละออง อนเนองจากการทสตวปกมการเคลอนไหว เชน กระพอปก วง สะบดหว แลวเชอไวรสเขาสรางกายของมนษย ทางตา จมก ปากและปอด

จากรายงานในประเทศไทยพบวาผปวยไขหวดนกมกมประวตนาไกทปวย หรอ ตายมาปรงเปนอาหาร ทาใหเกดการตดเชอไขหวดนกไดในระหวางทสมผสกบสตวเหลาน โดยเฉพาะอยางยงระหวางขบวนการปรงอาหาร ผทมความเสยงตอการเกดโรค คอ ผทมอาชพและใกลชดกบสตวปก เชน ผเลยง ฆา ขนสง ขนยาย ผขายสตวปกและซากสตวปก เดกทชอบเลนคลกคลกบสตวปก สตวบาล และ สตวแพทย รวมทงผทใกลชดกบสงแวดลอมซงปนเปอนเชอโรคไขหวดนก สาหรบการตดตอจากคนสคนพบในผปวยโรคไขหวดนกในหลายประเทศทเปนกลมกอน (cluster) โดยเฉพาะสมาชกในครอบครวทมสายเลอดโดยตรง อยางไรกตามยงเกดขนไดยากและลาสดพบการตดตอจากมารดาสทารกทอยในครรภซงตองเฝาระวงตดตามสถานการณการระบาดของโรคไขหวดนกตอไป พยาธกาเนด

กระบวนการเรมตนในการเขาสรางกายมนษยของเชอไวรสไขหวดใหญ A/H5N1 ยงไมเปนทเขาใจทชดเจนนก แตเชอวาเชอไวรสดงกลาวจะอาศยกลไกการจบตวกบ receptors ชนด α 2, 3 – liked sialic acid ในคน สวนใหญ receptor เหลาน อยทเซลลบทางเดนหายใจสวนลาง (เนอปอด) ดงนนจงมกกอโรคแบบปอดบวมเปนสวนใหญ และอาจพบเชอไวรสเหลาน ในทางเดนหายใจนานถง 3 สปดาหหลงอาการโรค นอกจากนนอาจพบเชอไวรสไขหวดใหญ A/H5N1 ในเลอด นาไขสนหลง ทางเดนอาหารและอวยวะภายในรางกายตางๆ โดยเฉพาะในรายทมอาการรนแรงและเสยชวต แมกระทงพบเชอไวรสนในสมอง รกของทารกในครรภโดยตดเชอไขหวดนก H5N1 จากมารดาขณะตงครรภ ซงมารดาและทารกเสยชวตทงสองคน รางกายคนมกตอบสนองตอการตดเชอไวรสนโดยมการเพมขนของ chemokines และ inflammatory cytokines (IL-6, IL-10 และ interferon-γ) โดยเฉพาะอยางยงในผปวยทมความรนแรงถงเสยชวต

สวนเชอไวรสไขหวดใหญ A/H7N9 สตวปกชนดนกเปดนา สามารถตดเชอไขหวดนกได แตไมปวยเพราะเชอเปน LPAI แตจะมเชอไวรสในนาลาย สงคดหลงตางๆจากทางเดนหายใจของสตวปก เมอมการตดเชอสสตวปกชนดอนๆในธรรมชาต เชน เปด ไก ทอยในฟารมปศสตว จะทาใหสตวปกเหลานปวยตาย การตดเชอในมนษยแมวาจะมโอกาสยากกวา แตถาปรมาณเชอไวรสมปรมาณทสงพอเขาสรางกายมนษยทาง เยอบตา จมก ชองปาก หรอจากการสดหายใจ ทงจากการสมผสตรง ทางออมผานสงแวดลอมทปนเปอนหรอสดดมละอองไอหรอฝนของอากาศผานทางเดนหายใจ โดยไมไดมการปองกน ในการใชชวตประจาวนหรอการประกอบอาชพ

4


จากการศกษาทางระบาดวทยาถงการสมผสโรค และความเจบปวย รวมถงการศกษาในสตวทดลองพบวา การระบาดครงแรกของเชอดงกลาวมความสามารถในการตดตอสง และความสามารถในการกอโรคลดลงตามลาดบในการระบาดครงทสองและสาม โดยเฉพาะความสามารถในการแพรกระจาย โดยวธ respiratory droplets เชอไวรส H7N9 สามารถแบงตวไดรวดเรวในเซลลเยอบหลอดลมในทางเดนหายใจของมนษย โดยอาศยกลไกทงการลดระดบความเปนกรดดางของเยอบทางเดนหายใจ (pH fusion threshold) เพอใหเชอสามารถกอโรคได นอกเหนอจากกลไกปกตทพบใน H5N1 ทตองอาศย alpha -2, 3-sialic acid อาการและอาการแสดงผปวยโรคไขหวดนก ระยะฟกตว

เชอไขหวดใหญ A/H5N1 ทกอโรคไขหวดนกมระยะเวลาฟกตวนานกวาไขหวดใหญตามฤดกาล (seasonal influenza) ในคนเพยงเลกนอย โดยผปวยไขหวดนกมระยะฟกตวไดตงแต 2-5 วน ทงนระยะเวลาฟกตวในรายทสงสยวาอาจจะตดตอจากคนสคนประมาณ 3-5 วน แมวามผปวยบางรายมแนวโนมวานานถง 8-9 วน

สวนเชอไขหวดใหญ A/H7N9 ทกอโรคไขหวดนกมระยะฟกตวเฉลยประมาณ 6 วน แตมบางรายงานพบวา อาจมระยะฟกตว ตงแต 1-10 วน อาการนาและการดาเนนโรค

ผปวยไขหวดนกทเกดจากเชอไวรสไขหวดใหญ A/H5N1 ทกรายมไขสงมากวา 38 องศาเซลเซยส และสวนใหญมอาการไอ (รอยละ 67-100) เปนทนาสงเกตวา ผปวยไขหวดนกนบตงแตป พ.ศ. 2546 มกมาดวยอาการหอบมากขน (รอยละ 76-100) อนเนองมาจากอาการปอดบวมเปนสวนใหญ นอกจากนนยงมอาการระบบทางเดนอาหาร เชน ทองเสย ไดบอย (รอยละ 41-70) โดยบางรายอาจจะเปนอาการนากอนทจะมอาการระบบทางเดนหายใจ และอาจพบอาการทางสมอง เชน ซม ชก เปนอาการนาไดดวย ผปวยทรบไวรกษาในโรงพยาบาลเกอบทงหมดจะมภาวะปอดอกเสบ (pneumonia) ผปวยรายทมภาวะปอดอกเสบรนแรงจะมการดาเนนโรคไปสภาวะ acute respiratory distress syndrome (ARDS) อยางรวดเรว โดยระยะเวลาของการเรมปวยไปจนม ARDS คาเฉลยนาน 6 วน (4-13 วน) นอกจากนยงพบ ภาวะการทางานของหลายอวยวะลมเหลว (multi-organ failure) ไดดวย โดยพบตงแตปวยจนเสยชวต เฉลย 9-10 วน

อยางไรกตามรายงานผปวยตงแตชวงป พ.ศ. 2548 ในประเทศเวยดนามตอนเหนอ พบผปวยทไมมอาการ หรอมอาการทไมรนแรง ทาใหอตราการตายของโรคไขหวดนกลดลง จงเปนทวตกวาจะทาใหโรคมการแพรกระจายไดมากขน เนองจากผปวยทมอาการไมรนแรงหรอไมมอาการจะสามารถเดนทางไปทตางๆ และทาใหมการแพรกระจายเชอไวรสไขหวดนกไปยงผอนไดมากขน

สวนผปวยไขหวดนกจากไวรสไขหวดใหญ A/H7N9 มกจะมลกษณะเดนคอ อาการไข ไอ และ หายใจหอบเหนอย จากนนจะมการดาเนนโรคเปนปอดอกเสบ (pneumonia) ซงภาวะแทรกซอนทพบในผปวยทมอาการรนแรงคอ ระบบหายใจลมเหลวแบบ ARDS ผปวยทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลรอยละ 90 มกมปญหาปอดอกเสบและ ARDS โดยระยะเวลาตงแตเจบปวยจนถงภาวะ ARDS เฉลยประมาณ 7 วน (ชวง 5-9 วน) septic shock และอวยวะทางานลมเหลว (multi-organ failure) กลมผปวยทมกจะมอาการ

5


รนแรงและโอกาสเสยชวตสง คอ กลมหญงตงครรภ ผสงอาย และ มโรคประจาตว เชน ความดนโลหตสง เบาหวาน โรคหวใจ หลอดลมอกเสบเรอรง ตบอกเสบเรอรง ถงลมโปงพอง โรคขออกเสบรหมาตอยด มะเรง โรคหลอดเลอดสมอง ไตวาย เกาต ฯลฯ เปนตน แนวทางการวนจฉย

ขอแนะนาในการตรวจวนจฉยควรตรวจครงแรกทพบผปวยเพอเปนขอมลพนฐานสาหรบผปวย และตรวจซา ดงรายละเอยดในตารางท 1 เพอเปนขอมลใหมๆ ทางการแพทยในอนาคต ตารางท 1 ชนดและความถของการตรวจวนจฉยในผปวยไขหวดนก*

Laboratory Base line Follow up

หมายเหต

CBC Biochemistry

1. BUN, Cr 2. Liver function test 3. Electrolyte 4. LDH

Yes

Yes Yes Yes Yes

พจารณาตามความเหมาะสม พจารณาตามความเหมาะสม พจารณาตามความเหมาะสม พจารณาตามความเหมาะสม พจารณาตามความเหมาะสม

ระดบของ LDH สมพนธกบพยากรณโรค

Chest X-ray EKG UA Bacteriology

1. Hemoculture 2. Sputum/tracheal suction culture

Viral study 1. Throat/nasopharyngeal swab or tracheal

suction - PCR for H1N1,H3N2 - PCR for H5, H7, H9 and viral study

2. Stool/rectal swab for viral study (PCR) 3. Others : pleural effusion, CSF, tissue

biopsy, etc. Serology

1. Microneutralization

Yes Yes Yes

Yes Yes

Yes

Yes ถามขอบงช

Yes

พจารณาตามความเหมาะสม พจารณาตามความเหมาะสม พจารณาตามความเหมาะสม พจารณาตามความเหมาะสม พจารณาตามความเหมาะสม พจารณาตามความเหมาะสม Convalescent 2-3 weeks apart

For rapid test & PCR & culture ปรกษาผเชยวชาญ If specimen available

Day 0 : First day of admission before antiviral treatment * ณ วนท 29 พฤษภาคม 2560

6


แนวทางการตรวจวนจฉยโรคไขหวดนกทางหองปฏบตการ กรมวทยาศาสตรการแพทย กระทรวงสาธารณสข

วธมาตรฐานสาหรบการตรวจวนจฉยโรคไขหวดนก

เนองจากปจจบนโรคไขหวดนกทกอโรคในคน สามารถสงตรวจไดทหองปฏบตการของกรมวทยาศาสตรการแพทย ทงสถาบนวจยวทยาศาสตรสาธารณสขและศนยวทยาศาสตรการแพทยในสวนภมภาค และหองปฏบตการเครอขาย ไดแก คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย ฯลฯ ไดใหบรการตรวจวเคราะหตวอยางจากผปวยทเขานยามเฝาระวงสงสยตดเชอไขหวดนก ของกรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข และยดแนวทางการตรวจวเคราะหตามคาแนะนาขององคการอนามยโลก ทตองปรบเปลยนวธการใหสามารถตรวจจบเชอไขหวดนกสายพนธใหมๆ ไดทนการณ วธทนยมใชในปจจบน คอ วธ real time RT-PCR เปนการตรวจหาสารพนธกรรมของเชอไขหวดนก วธตรวจนใหผลทรวดเรว มความจาเพาะสง สามารถแยกเชอไขหวดนก subtype ตางๆ ออกจากกนได ซงปจจบน มแนวทางการตรวจวเคราะหดงน

1. ตรวจหาสารพนธกรรมของเชอไขหวดใหญชนด A และ ชนด B ดวยวธ real time RT-PCR 1.1 เมอพบไขหวดใหญชนด B หองปฏบตการรายงานผลไดทนท 1.2 เมอพบไขหวดใหญชนด A หองปฏบตการดาเนนการตอในขอ 2

2. จาแนก subtype ไขหวดใหญชนด A ไดแก H1, H3, H5, H7 และ H9 ดวยวธ real time RT-PCR สวนการจาแนก Nx จะดาเนนการวเคราะหภายหลงอาจใชวธ real time RT-PCR หรอ gene sequencing

3. กรณทตวอยางใหผลบวกตอ ไขหวดใหญชนด A แตใหผลลบตอ subtype H1, H3 ,H5, H7 และ H9 ทเรยกวา un-subtypeable influenza ตวอยางดงกลาวอาจเปนเชอสายพนธใหม ทไมเคยพบมากอน การตรวจดวยวธเดมไมสามารถจาแนก subtype ได หองปฏบตการจาเปนตองใชวธ หรอเทคนคทสงกวา เชน การหาลาดบนวคลโอไทดของยนทสาคญ ดวยวธ conventional gene sequencing หรอ next generation sequencing เปนตน

4. กรณทไมพบเชอไขหวดนก อาจตรวจเพมเตมเพอหาไวรสชนดอนๆ เชน เชอ adenovirus, human metapneumovirus (hMPV), respiratory syncytial virus (RSV), parainfluenza virus, corona virus, boca virus ซงเมอตดเชอแลวอาจมอาการคลายคลงกน รวมทง แบคทเรยทคาดวาอาจเปนสาเหต เชน Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae type b, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae เปนตน

วธเกบและสงตวอยางตรวจวเคราะหไขหวดนก

การเกบตวอยางสารคดหลงระบบทางเดนหายใจเพอตรวจหาสารพนธกรรม เพอใหการตรวจวนจฉยทางหองปฏบตการ มประโยชนตอการรกษาผปวย รวมถงการสอบสวนโรค

การเลอกเกบสงสงตรวจทเหมาะสมและสมพนธกบพยาธสภาพของโรค รวมถงวธการเกบสงสงตรวจทถกตอง จะชวยใหผลการตรวจวนจฉย มความถกตองและแมนยายงขน ผเกบสงสงตรวจจงควรปฏบตตามคาแนะนาดงน

7


1. ควรเกบตวอยางเรวทสด เมอผปวยเรมปรากฏอาการของโรค อยางชาภายใน 3-5 วน 2. ผปวยทมอาการรนแรง เชน ปอดอกเสบ ควรเกบตวอยางจากระบบทางเดนหายใจสวนลาง เชน

bronchoalveolar lavage, tracheal aspirate, sputum ใหใสภาชนะปลอดเชอไมตองใส viral transport media (VTM) ยกเวนกรณผปวยใส tube ใหตดสาย ET-tube จมลงในหลอด VTM และควรเกบตวอยางจากทางเดนหายใจสวนบนควบคไปดวยเพอเพมโอกาสการพบเชอจากการเกบตวอยางหลายระบบ

3. ผปวยทมอาการตดเชอทางเดนหายใจสวนบน หรอ มอาการคลายไขหวด/ไขหวดใหญ เกบจากระบบทางเดนหายใจสวนบน เชน nasopharyngeal aspirate, nasopharyngeal wash, nasopharyngeal swab, throat swab ในรายทเกบโดยใช swab ควรเกบ nasopharyngeal swab รวมกบ throat swab ใสใน VTM หลอดเดยวกนเพอเพมปรมาณไวรส ใช Rayon® swab (rayon tipped swab) หรอ Dacron® swab (polyester tipped swab) ทกานทาดวยลวดหรอพลาสตก และไมมสาร calcium alginate เมอปายเสรจใหจมลงในหลอด VTM แลวหกหรอตดปลายดาม swab ทง เพอปดหลอดเกบตวอยางใหสนท

4. ในรายทมอาการอจจาระรวง เกบอจจาระ 10-20 มลลลตร หรอประมาณ 5-10 กรม ใสในภาชนะปลอดเชอ

การเกบรกษาและนาสงตวอยางสารคดหลงและไม swab ปดฝาภาชนะเกบตวอยางสงตรวจใหสนท พนดวยเทป ปดฉลากแจงชอผปวย ชนดของตวอยาง วนทเกบ บรรจใสถงพลาสตก รดยางใหแนนแชในกระตกนาแขงทนท แลวนาสงหองปฏบตการภายใน 72 ชวโมง ถายงไมสามารถสงตวอยางไดใหเกบในตเยน อณหภม 4-8 องศาเซลเซยส อยาแชในชองแขงของตเยน กรณทไมสามารถสงตรวจภายใน 72 ชวโมง ใหเกบในตแชแขงทอณหภม -70 องศาเซลเซยส

รปท 1 แสดงทางเดนหายใจสวนบนและสวนลาง (ทมา: URL:http://www.return2health.net)

8


การเกบตวอยางเลอดเพอตรวจหาแอนตบอดหรอภมคมกน วตถประสงคในการเกบตวอยางเลอดสงตรวจ คอ ตรวจหาวาผปวยมแอนตบอดหรอภมคมกนหรอไม

สวนใหญจะตรวจพบไดหลงเรมมอาการได 10-14 วน จงไมเหมาะสมสาหรบการวนจฉยโรคเพอการรกษาโรค แตใชสาหรบศกษาวาผปวยถกสงสยวาไดรบเชอแตไมมอาการ หรอมอาการแตตรวจไมพบไวรส กรณผปวยหรอผตองสงสยตดเชอ ใหเกบตวอยางโดยเจาะเลอด 2 ครง ครงแรกในระยะเรมเปนโรค (acute serum) หรอวนทผปวยมารกษา และครงท 2 ระยะโรคทเลา (convalescent serum) เกบหางจากวนเรมปวยอยางนอย 2 สปดาห โดยเจาะเลอดจากเสนเลอดดาประมาณ 3-5 มลลลตร ใสหลอดปราศจากเชอปดผาใหสนท ตงทงไวทอณหภมหอง รอเลอดแขงตว ปนแยกซรม แบงซรมใสหลอดปราศจากเชอ เกบเขาตเยน 4 องศาเซลเซยส เพอรอการนาสง

รปท 2 แสดงอปกรณการเกบ throat swab โดยใช Rayon® หรอ Dacron® swab

9


ตารางท 2 สรปชนดและวธการเกบตวอยางเพอตรวจหาสารพนธกรรมของเชอไขหวดนก และเชอไวรส ชนดอนๆ ดวยวธ real-time PCR

ตาแหนงเกบสงสงตรวจ (อาการ)

ชนดสงสงตรวจ คาแนะนาเพมเตม

ทางเดนหายใจสวนลาง (หลอดลมอกเสบ

ปอดอกเสบ)

bronchoalveolar lavage, tracheal aspirate, tracheal suction, sputum ใหใสภาชนะปลอดเชอไมตองใส VTM ยกเวนกรณผปวยใส tube ใหตดสาย ET-tube จมลงในหลอด VTM

ควรเกบตวอยางจากทางเดนหายใจสวนบนควบคไปดวยเพอเพมโอกาสการพบเชอ

ทางเดนหายใจสวนบน(อาการคลายไขหวดใหญ :

ILI)

- nasopharyngeal aspirate, nasopharyngeal wash ใหใสภาชนะปลอดเชอไมตองใส VTM

- ควรเกบ nasopharyngeal swab รวมกบ throat swab ใสใน VTM หลอดเดยวกน

ใช Dacron® หรอ Rayon® swab ทกานทาดวยลวดหรอพลาสตก และไมเคลอบสาร calcium alginate เนองจากยบยงปฏกรยา PCR (หามใชดามททาจากไม)

ทางเดนอาหาร (อจจาระรวง)

เกบอจจาระใสในภาชนะปลอดเชอ 10-20 มล. หรอประมาณ 5-10 กรม

-

การประสานสงตวอยางผปวยเขานยามตองสงสยโรคไขหวดนก

โรงพยาบาลในสงกดรฐและเอกชนทรบผปวยทเขาขายเฝาระวงฯ ใหดาเนนการ ดงน 1. แจงสานกระบาดวทยา กรมควบคมโรค ภายใน 24 ชวโมง ทหมายเลขโทรศพท ทโทรศพท: 092-

5167939, 081-3406720, 02-5901882 โทรสาร 02 -5918579 หรอ E mail: [email protected] หรอบนทกขอมลในฐานขอมลการเฝาระวงผปวยตดเชอระบบทางเดนหายใจเฉยบพลนรนแรง SARI ทางเวบไซตสานกระบาดวทยา www.boe.moph.go.th

2. นาสงตวอยางโดยใชแบบฟอรมสงตรวจไขหวดนก ของกรมวทยาศาสตรการแพทย และแนบฟอรมแจงขอมลผปวย SARI_AI1 ของสานกระบาดวทยา (แบบฟอรมสามารถดาวนโหลดไดท เวบไซตกรมวทยาศาสตรการแพทย www.dmsc.moph.go.th) พรอมระบชอผรบแจงขอมลของสานกระบาดวทยา หรอสานกงานปองกนควบคมโรค ทงนสานกระบาดวทยา กรมควบคมโรคจะเปนผรบผดชอบคาตรวจวเคราะห

สถานทรบตวอยางของกรมวทยาศาสตรการแพทย สวนกลาง :

ศนยประสานงานการตรวจวเคราะหและเฝาระวงโรคทางหองปฏบตการ (ศปส.) สถาบนวจยวทยาศาสตรสาธารณสข กรมวทยาศาสตรการแพทย จ.นนทบร โทร. 0-2951-0000 ตอ 99248, 99614, 0-2591-2153 โทรสาร 0-2591-5449, 0-2951-1485 กรณการระบาดหรอเรงดวนตดตอไดตลอด 24 ชวโมง โทร. 08-9318-4596, 08-1875-2792

10


สวนภมภาค :

ลาดบ ชอหนวยงาน โทรศพท โทรสาร สายดวน

1 ศนยวทยาศาสตรการแพทยท 1 (เชยงใหม)

053-112188 -90 ตอ 605/606

053-112192 094-6360977 082-0323994

2 ศนยวทยาศาสตรการแพทยท 1/1 (เชยงราย)

053-176224-6 ตอ 102

053-176224-6 ตอ 700

089-8532240

3 ศนยวทยาศาสตรการแพทยท 2 (พษณโลก)

055-322824-6 055-322824-6 ตอ 700

086-7357291 089-8395375 081-6809994

4 ศนยวทยาศาสตรการแพทยท 3 (นครสวรรค)

056-245618 ถง 20 ตอ 118, 315, 316

056-245617 097-1743797

5 ศนยวทยาศาสตรการแพทยท 5 (สมทรสงคราม)

034-711945-8 ตอ 118, 119, 105, 107

034-711950 084-1316522 0817633027 0818392206

6 ศนยวทยาศาสตรการแพทยท 6 (ชลบร)

038-784006-7 ตอ 322, 327

0-38455165 089-4901848 086-8442262

7 ศนยวทยาศาสตรการแพทยท 7 (ขอนแกน)

043- 240 800 ตอ 1

043- 240845, 043-0240849

093 4280988 093 3275226 081 3805038

8 ศนยวทยาศาสตรการแพทยท 8 (อดรธาน)

042-207364-6 ตอ 104, 106, 108, 109, 110

042-207369 081-8727244 089-6228508 0934730352

9 ศนยวทยาศาสตรการแพทยท 9 (นครราชสมา)

044-346005-13 ตอ 408, 413

044-346018 081-0748787 086-3005289 087-2502117

10 ศนยวทยาศาสตรการแพทยท 10 (อบลราชธาน)

045-312230 ตอ 106

045-312230 ตอ 104

093-4961029 089-1892562 087-4585712

11 ศนยวทยาศาสตรการแพทยท 11 (สราษฎรธาน)

077-355301-6 ตอ 100

077-355300 086-2703185 083-0436769 089-5929251

12 ศนยวทยาศาสตรการแพทยท 11/1 (ภเกต)

076-600119-21 ตอ 100

076-600122 087-4632525 089-1547572

13 ศนยวทยาศาสตรการแพทยท 12 (สงขลา)

074-330277 ตอ 109

074-330215 086-2949232 089-4677966

14 ศนยวทยาศาสตรการแพทยท 12/1 (ตรง)

075-501050 ตอ 124

075-501056 089-6515762 084-6892989 095-0374161

หมายเหต: กรมวทยาศาสตรการแพทยสนบสนนนายาเกบตวอยาง (VTM) ใหกบโรงพยาบาลตางๆ เฉพาะการเฝาระวง โรคไขหวดนก และกรณการระบาดของโรคอบตใหม

11


แนวทางการรกษาพยาบาล แนวทางในการดแลรกษาผปวยไขหวดนก ประกอบดวย 3 ประเดน คอ 1. การดแลรกษาผปวยอยางถกตองเหมาะสมเพอลดอตราการเสยชวตจากโรคและภาวะแทรกซอน

แบงเปนการรกษาจาเพาะ และการรกษาทวไป 2. Infection control ในสถานพยาบาล 3. การควบคมปองกนในกลมเสยงทอาจจะตดโรคหรอผสมผสโรคโดยใหการดแลควบคมอยาง

ใกลชดและใหการรกษาตงแตในระยะแรกของโรค การรกษาจาเพาะ

ยารกษาไขหวดใหญกลม adamantanes derivative เชน amantadine และ rimantadine นน จากขอมลการระบาดของโรคไขหวดนก A/H5N1 ตงแตป พ.ศ. 2546 เปนตนมา พบวาเชอโรคไขหวดนก H5N1 ดอตอยากลมน จงไมแนะนาใหนามาใชผปวยไขหวดนก H5N1 อกตอไป

ยาตานไวรสทแนะนา เปนยารกษาไขหวดใหญกลม neuraminidase inhibitor ไดแก Oseltamivir Zanamivir และ Peramivir เปนยากลมทมขอมลยนยนผลการรกษาไขหวดนกในคน ประกอบกบการตดเชอไขหวดนกในคนมความรนแรง จงมความจาเปนทจะนายากลม neuraminidase inhibitor มาใชในผปวยสงสยหรอยนยนโรคไขหวดนก และใหเรมยาโดยเรวทสด

1. Oseltamivir มเฉพาะรปแบบยารบประทาน

ขอบงชของยาตานไวรสไขหวดใหญ Oseltamivir 1. ตามแนวทางการรกษาพยาบาลของกระทรวงสาธารณสข (แผนภมท 1-4) 2. ในกรณทผปวยไขหวดนกทตอบสนองตอการรกษาดวยยาตานไวรสไมคอยด อาการยงรนแรงอาจจะ

พจารณาใหยานาน 7-10 วน หรอขนาดยาสงขนเปน 2 เทา หรอปรกษาผเชยวชาญดานการแพทยเพอการรกษาทเหมาะสมตอไป

ขนาดยาตานไวรสไขหวดใหญ Oseltamivir เดก 13 ปขนไป และผใหญ : Oseltamivir (75 มก./เมด)

1 เมด เชา-เยน นาน 5 วน เดก 1 ปขนไป :

นาหนกตวนอยกวาหรอเทากบ 15 กก. ให 30 มก. เชา-เยน นาน 5 วน นาหนกตว 15.1 – 23 กก. ให 45 มก. เชา-เยน นาน 5 วน นาหนกตว 23.1 – 40 กก. ให 60 มก. เชา-เยน นาน 5 วน นาหนกตว 40.1 กก. ขนไป ให 75 มก. (1 เมด) เชา-เยน นาน 5 วน

เดกอายนอยกวา 1 ป : ใหยา 3 มก. ตอนาหนกตว 1 กก. ตอครง เชา-เยน นาน 5 วน

ขอควรระวง : ปรบขนาดยาในผปวยทมการทางานของไตบกพรองระดบปานกลางถงรนแรง

2. Zanamivir มทงชนดสดพน พจารณาใหแทนยา Oseltamivir ได ในกรณสงสยวาเชอดอตอยา Oseltamivir สวนยาชนดสดพนในรายทมอาการรนแรงไมแนะนาเนองจากบรหารยายากและอาจจะใหผลการรกษาไมแนนอน สวน Zanamivir ชนดฉดทางหลอดเลอดดา (ยาชนดนอยในระหวางการวจย)

12


ขนาดยาชนดฉดทางหลอดเลอดดาในผใหญ คอ 600 มก. ทก 12 ชวโมงนาน 5 วน และในเดกทนาหนกตวนอยกวา 43 กก. ลงมา คอ 10-14 มก./กก./โดส ทก 12 ชวโมงนาน 5 วน ยา Zanamivir ชนดฉดทางหลอดเลอดดานไมมใชในประเทศไทย แตอาจขอใชยาในรปแบบ compassionate use หรอการบรจาคเปนการเฉพาะไดหากอยในขอกาหนดของบรษทผผลต เนองจากเปนยาทอยในระหวางการวจย

3. Peramivir มในรปแบบยาฉดทางหลอดเลอดดา กระทรวงสาธารณสขไดจดเตรยมยานไวรองรบการ

ระบาดของไขหวดใหญ/ไขหวดนก มแนวทางการใชดงตอไปน

ขอบงชและกลมเปาหมายของการใชยาตานไวรส Peramivir ชนดฉด 1. เปนผปวยยนยนไขหวดใหญ/ไขหวดนก ชนดอาการรนแรงทไมสามารถใชยาตานไวรสชนดกน

(Oseltamivir) หรอสดพน Zanamivir ได 2. เปนผปวยยนยนไขหวดใหญ/ไขหวดนก ชนดอาการรนแรงทดอ/สงสยวาดอตอยา Oseltamivir

และไมสามารถใชยาชนดสดพน Zanamivir ได ขนาดยาตานไวรสไขหวดใหญ Peramivir

ผใหญ : 600 มก. ฉดทางหลอดเลอดดาใน 15-30 นาท ครงเดยว* เดก : 10 มก.ตอนาหนกตว 1 กก. (สงสด 600 มก.) ฉดทางหลอดเลอดดา ใน 60 นาท ครงเดยว* * ยานไดรบอนมตใหใชในเดกเฉพาะในชวงเวลาทมการระบาดใหญของไขหวดใหญ และสาหรบในรายทม

อาการรนแรงทงเดกและผใหญ หากตองการไดรบยามากกวา 1 dose ตองปรกษาผเชยวชาญดานการแพทยเพอการรกษาทเหมาะสมตอไป

ขอควรระวง : ปรบขนาดยาในผปวยทมการทางานของไตบกพรองระดบปานกลางถงรนแรง 1. Creatinine clearance (CrCl) :

CrCl > 50 mL/min 600 mg once daily CrCl > 31-49 mL/min 200 mg q24h CrCl 10-30 mL/min 100 mg q24h CrCl < 10 mL/min 100 mg single dose, then 15 mg q24h

2. Hemodialysis : 100 mg single dose, then 100 mg 2 hours AD on dialysis days only

3. CAPD : no data

4. CRRT : no data

การเบกยา Peramivir เพอความเหมาะสมในการเบกจายยา Peramivir จากกระทรวงสาธารณสข ไดมการแตงตง

คณะแพทยผเชยวชาญ 6 ทาน การพจารณาอนมตใหใชยานจะตองไดรบการอนมตจากคณะแพทยผเชยวชาญ อยางนอย 2 ทานจาก 6 ทาน โดยแพทยผมความประสงคจะใชยา สามารถตดตอแพทยผเชยวชาญไดทเวบไซตกรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข (www.dms.moph.go.th)

สาหรบยาอนๆ ไดแก ยาในกลม corticosteroid ในการรกษาผปวยไขหวดนกในคนอาจไมไดประโยชนหรออาจเปนโทษได อยางไรกตามในผปวยทมปญหาดงตอไปน ไดแก

13


1. acute respiratory distress syndrome (ARDS) ในระยะ fibroproliferative phase 2. severe sepsis และ septic shock ทม adrenal insufficiency โดยแสดงอาการของ

catecholamine resistance septic shock อาจพจารณาใหได โดยอาจใหเปน hydrocortisone, dexamethasone หรอ methyl-

prednisolone ในขนาดของ stress dose เปนเวลานาน 5-7 วน การคดกรองผปวย

หากผปวยมอาการไขรวมกบอาการทางระบบทางเดนหายใจ และมประวตสมผสสตวปก หรออาศยอยในพนททมสตวปก จากเชอไขหวดนก หรอประวตการสมผสกบผปวยปอดอกเสบโดยไมทราบสาเหต ผปวยนนๆ อาจอยในขายสงสยโรคไขหวดนก ตองทาการซกประวตความเจบปวยและตรวจรางการอยางละเอยดรวมกบถายภาพรงสทรวงอกจากขอมลของประวตการสมผส (ดแผนภมท 1-6)

แผนภมท 1 แนวทางคดกรองเพอเฝาระวงไขหวดนก/ไขหวดใหญระบาดใหญในระยะเรมแรกสาหรบแพทยและบคลากรสาธารณสข

ผปวย

เฝาระวงในโรงพยาบาล เฝาระวงทางระบาดวทยา

กลมท 1

ผปวยทมประวตสมผสสตวปก หรออยในพนททมสตวปก

ดแผนภมท 2

กลมท 2

ผปวยปอดอกเสบ


กลมท 3

ผปวยทมอาการไขหวดใหญ


14


แผนภมท 2 แนวทางการคดกรองเพอเฝาระวงและรกษาโรคไขหวดนกสาหรบแพทยและบคลากรสาธารณสข

*กรณทผปวยมประวตสมผสสตวปกทไมปวยตาย อาจพจารณาเปนรายๆไป ขนกบการสมผสใกลชดเพยงใดหรออาการผปวยรนแรงมากหรอไม

เฝาระวงในโรงพยาบาล

แผนกเวชระเบยน

คดกรองผปวย

กลมท 1* ปวยดวยอาการไข+อาการโรคตดเชอเฉยบพลนระบบทางเดนหายใจ (เชน ไอ หายใจเรว เหนอยหอบ) และมประวตขอใดขอหนง - สมผสสตวปก ในชวง 14 วน กอนปวย หรอ - สมผสผปวยปอดบวม ในชวง 14 วนทผานมา หรอ - อาศยในหมบานทมสตวปกปวย ตาย หรอ อยในพนททมการระบาดของเชอ H5N1

หรอ H7N9 หรอ H5N6 ในสตวปก ในชวง 14 วนกอนปวย - เดนทางมาจากประเทศ.... ทมการระบาดของไขหวดนก และมประวตสมผสสตวปก

(รายชอประเทศจาก http://www.oie.int)

หองตรวจแยกผปวย

แพทยซกประวต ตรวจรางกาย

investigate ตามทเหนสมควร

หาสาเหตได หาสาเหตไมได นดตดตาม การรกษา 48 ชวโมง รกษาตามสาเหต

CXR (chest X-ray) เกบตวอยาง throat swab/nasopharyngeal swab เพอ PCR ตอ H5 หรอ H7 และเกบเลอดเพอ viral Study สงตรวจ

ทกรมวทยาศาสตรการแพทย หรอศนยวทยฯ เขต (กรณใส endotracheal tube ให suction จาก tube)

CXR ไมมปอดอกเสบ CXR มปอดอกเสบ

อาการไมรนแรง อาการรนแรง

รกษาตามแนวทางปกต และ พจารณาให antiviral treatment ตามความเหมาะสม ตดตามผล RT-PCR ทกวนจนกวาจะทราบผล นดตดตามภายใน 24-48 ชม. ในกรณทไม admit

admit หองแยกโรคพจารณาตามความเหมาะสม แนะนาให antiviral treatment รกษาตามแนวทางเวชปฏบต ตดตามผล RT-PCR ทกวนจนกวาจะทราบผล สง throat swat/nasopharyngeal swab, stool เพอ

PCR ซาในกรณจาเปน

15


แผนภมท 3 แนวทางการคดกรองเพอเฝาระวงและรกษาโรคไขหวดใหญระบาดใหญ (pandemic influenza) ในระยะเรมแรกสาหรบแพทยและบคลากรสาธารณสข

เฝาระวงในโรงพยาบาล

กลมท 2 ผปวยปอดบวมรนแรงโดยหาสาเหตไมได (ทตองนอน

โรงพยาบาล) ผปวยปอดบวมในผใกลชด 2 รายขนไปพรอมกน

(Cluster of pneumonia) ผปวยปอดบวมทเปนบคลากรทางการแพทย

เกบตวอยาง throat swab/nasopharyngeal swab เพอ PCR ตอ H5 และเกบเลอดเพอ viral study สงตรวจทกรมวทยฯ หรอศนยวทยฯ เขต

แจงทมเจาหนาทระบาดวทยา เพอทาการสอบสวนโรค

ใหการรกษาตามแนวทางปกต พจารณาให antiviral treatment

ตามความเหมาะสม

PCR Negative

PCR for H5 Positive

ใหการรกษาตามแนวทางปกต

ยายออกจากหองแยก

ยายผปวยเขาหองแยก พจารณาให antiviral treatment ตดตามอาการอยางใกลชด

ใหการรกษาตามแนวทางปกต ตดตามผล PCR ทกวนจนกวาจะทราบผล ควรปฏบตตามแนวทางการปองกนการตดเชอในโรงพยาบาล (droplet precaution) อยางเครงครด

PCR Positive ตอ H1, H3, B

16


*ILI (Influenza like illness) : วนจฉยโดยแพทย

แผนภมท 4 แนวทางคดกรองเพอเฝาระวงโรคไขหวดนก/ไขหวดใหญระบาดใหญในระยะเรมแรก สาหรบแพทยและบคลากรสาธารณสข (ผปวยทตองเฝาระวงทางระบาดวทยา)

ผปวย

เฝาระวงทางระบาดวทยา

กลมผปวยมอาการคลายไขหวดใหญ influenza like illness (ILI)*

รายงาน 506

รายงาน cluster of ILI

ตรวจสอบรายงาน 506 มลกษณะของ cluster of ILI

เกบตวอยาง throat swab จากผปวยทยงมอาการไข (ไมเกน 10 ราย) สงตรวจ PCR for influenza

โดยเจาหนาทเฝาระวงทางระบาดวทยา


พจารณาให antiviral treatment ตามความเหมาะสม

รบผปวยเขารบการรกษา ในโรงพยาบาล เขาหองแยก

แนะนาใหทา antiviral treatment ตดตามอาการอยางใกลชด

PCR Negative

PCR for H5 Positive

PCR Positive H1 or H3 or B


17


แผนภมท 5 แนวทางคดกรองเพอการเฝาระวงและรกษาโรคไขหวดนก สาหรบคลนกเอกชน หรอ ศนยบรการสาธารณสข


คดกรองประวตผปวย

กลมท 1 ปวยดวยอาการไข+อาการโรคตดเชอเฉยบพลนระบบทางเดนหายใจ (เชน ไอ หายใจเรว เหนอยหอบ) และมประวตขอใดขอหนง - สมผสสตวปก ในชวง 14 วน กอนปวย หรอ - สมผสผปวยปอดบวม ในชวง 14 วนทผานมา หรอ - อาศยในหมบานทมสตวปกปวย ตาย หรอ อยในพนททมการระบาดของเชอ H5N1 หรอ

H7N9 หรอ H5N6 ในสตวปก ในชวง 14 วนกอนปวย - เดนทางมาจากประเทศ.... ทมการระบาดของไขหวดนก และมประวตสมผสสตวปก (รายชอ

ประเทศจาก http://www.oie.int)

หองตรวจแยกผปวย

แพทยซกประวต ตรวจรางกาย investigate ตามทเหนสมควร

หาสาเหตได หาสาเหตไมได

รกษาตามสาเหต นดตดตาม การรกษา 48 ชวโมง

สงตอโรงพยาบาลชมชน หรอ โรงพยาบาลศนย หรอ

โรงพยาบาลแมขายทสงกวา

เฝาระวงในคลนกเอกชน หรอ ศนยบรการสาธารณสข

18


แผนภมท 6 แนวทางคดกรองเพอการเฝาระวงและรกษาโรคไขหวดนก สาหรบ รพ.สต./PCU


คดกรองประวตผปวย

กลมท 1 ปวยดวยอาการไข+อาการโรคตดเชอเฉยบพลนระบบทางเดนหายใจ (เชน ไอ หายใจเรว เหนอยหอบ) และมประวตขอใดขอหนง - สมผสสตวปก ในชวง 14 วน กอนปวย หรอ - สมผสผปวยปอดบวม ในชวง 14 วนทผานมา หรอ - อาศยในหมบานทมสตวปกปวย ตาย หรอ อยในพนททมการระบาดของเชอ H5N1 หรอ

H7N9 หรอ H5N6 ในสตวปก ในชวง 14 วนกอนปวย - เดนทางมาจากประเทศ.... ทมการระบาดของไขหวดนก และมประวตสมผสสตวปก (รายชอ

ประเทศจาก http://www.oie.int)

สงตอโรงพยาบาลชมชน

19


Infection Control สาหรบไขหวดนก/ไขหวดใหญระบาดใหญ ในสถานพยาบาล ประกอบดวย 1. การแยกผปวยและการปองกนการแพรกระจายเชอ (isolations and precautions) 2. การใหวคซนไขหวดใหญในบคลากร 3. การใหยาตานไวรสไขหวดใหญเพอการปองกนโรคไขหวดนก/ไขหวดใหญ

การแยกผปวย และการปองกนการแพรกระจายเชอ Influenza A (H5N1, H7N9 และ H5N6) ในสถานพยาบาล ในระยะการระบาดระดบท 3 การแพรกระจายเชอ Influenza A (H5N1, H7N9) ระหวางคนสคนยงอยในวงจากด มกพบในผทมสายเลอดเดยวกน แตดวยความรนแรงของโรค องคการอนามยโลกจงแนะนาการแยกผปวยและการปองกนการแพรกระจายเชอ โดยใชหลกการของ

Standard precautions Expanded/Transmission base precautions: droplet, contact, airborne Respiratory hygiene and cough etiquette

ทงนจากหลกฐานหลายประการทสนบสนนวาเชอโรคนม short - distance aerosol (droplets) transmission การใช airborne precautions กบผปวยทมอาการไอมากหรอขณะททากจกรรม ทกอใหเกดฝอยละออง จงมความจาเปนใหถอปฏบต precautions ตางๆ จนสนสดระยะเวลาดงน

ผปวยทอาย > 12 ป ใหถอปฏบตจนพน ระยะ 7 วน หลงไขลดลง ผปวยทอาย ≤12 ป สามารถแพรเชอไดนานขน เฉลย 7 - 8 วน โดยมรายงานวาในเดกเลก

อาจแพรเชอไดนานถง 19 - 21 วน นบตงแตวนเรมมอาการ ผปวยไขหวดใหญทมภมคมกนบกพรองสามารถแพรเชอไดนานหลายสปดาห หรออาจเปนเดอน หากมหลกฐานวาผปวยยงมการแพรเชอไวรสนอย เชน เกดการดอยาตานไวรสหรอเปนผปวย

ภมคมกนบกพรองกใหถอปฏบต precautions ดงกลาว ไปจนกวาจะตรวจไมพบเชอไวรสในตาแหนงทสามารถแพรกระจายออกมาสภายนอกได

ประเดนสาคญในการแยกผปวยและปองกนการแพรกระจายเชอมดงน Early recognition, separation and isolation จะตองกระทาใหไดโดยเรวทสด เมอพบผปวยมขอบงชเขาไดกบเกณฑการเปน suspected, probable หรอ confirmed case ตามนยามขางตน จดคดกรอง

จดคดกรอง แยกตางหากและหางจากบรเวณทใชคดกรองผปวยโรคอน ตาแหนงทตงจาเปนตองเลอกสถานทใหอยดานหนา หรอกอนเขาอาคารผปวยนอก โดยมปาย

ขอความแจงเตอนและบอกเกณฑขอบงชทจาเปนตองไดรบการคดกรอง เพอใหสามารถแยกผปวยมาคดกรอง ณ จดนน

20


มเจาหนาท (สวม surgical mask) ถามคาถามตามเกณฑการคดกรองและจดใหมเจาหนาทนาสงผปวยทเขาขายสงสยไปยงหองตรวจคดกรองทจดเตรยมไวเฉพาะโรคตดตอ ตามเสนทางทกาหนดไว (หลกเลยงบรเวณทมผคนหนาแนน)

หองตรวจคดกรอง แยกจากหองตรวจผปวยโรคอนมคณสมบตทางวศวกรรมอากาศได 2 แบบคอ

ควรมการระบายอากาศตามธรรมชาตไดด หรอใชพดลมระบายอากาศระบายสบรเวณทไมมผคน สญจร ทศทางลมภายในหองตองมการจดการใหพดจากบคลากรผานไปสผปวย หรอ

หองตรวจทมการจดการอากาศใหมความดนภายในเปนลบ แบบ airborne infection isolation room (AIIR)

นอกจากนควรเปนหองทคณลกษณะดงน ตงอยในบรเวณทสะดวกในการรบสงผปวย และเครองเอกซเรยเคลอนทสามารถเขาถงไดงาย พนและผนงหอง รวมทงฝาเพดานตองมผวเรยบ งายตอการทาความสะอาด มอางลางมอ นายา

ลางมอและพนทสาหรบการถอด PPE มอปกรณสาหรบการตรวจผปวย อปกรณสาหรบดแลผปวยในภาวะฉกเฉนเบองตน มอปกรณหรอชองทางสอสารไปยงหนวยงานทเกยวของ

สาหรบระยะการระบาดของไขหวดใหญระบาดใหญระดบท 4 ซงมผปวยตองสงสยจานวนมากควรเตรยมพนทสาหรบแยกตรวจทกวางขวางขน เชน ใชแผนกผปวยนอกแผนกใดแผนกหนงและการจดแบงบรเวณสาหรบการดแลผปวยตามความรนแรง หอง/หอผปวย ระยะการระบาดของโรคไขหวดใหญระบาดใหญ ระดบ 3 - 4

ควรแยกผปวยอยในหองเดยว เพอปองกนการแพรกระจายเชอ ซงหองอาจมคณลกษณะเปน airborne infection isolation room (AIIR) หรอ modified AIIR ตามมาตรฐานของวศวกรรมสถานแหงประเทศไทย หรอหองแยกเดยว (single isolation room) ทจาเปนตองมหองนาในตวและอางลางมอ

หองสาหรบใชแยกผปวยดงกลาวควรม anteroom เพอใชเปนสถานทสาหรบการถอด PPE และจาเปนตองมอางลางมอ หรอ waterless antiseptic ทเปน alcohol-based hand rub ใน anteroom

พน ผนงหอง รวมทงฝาเพดานตองมผวเรยบ เพอใหงายตอการทาความสะอาดมอปกรณทาความสะอาดแยกเฉพาะ ตางหากจากหองอน

เครองใช/เฟอรนเจอร จดหาใหมไวภายในหองเทาทจาเปน มอปกรณเครองมอทจาเปนสาหรบใหการดแลผปวยในภาวะวกฤต ตดตงไวภายในหอง ไดแก

ออกซเจน เครองดดเสมหะ เครองวดสญญาณชพ

21


การสอสาร และการเฝาสงเกตอาการผปวยสามารถทาไดโดยงายจากภายนอกหอง จงจาเปนตองออกแบบสถานท และมการนาเทคโนโลย หรอเครองมอสาหรบสอสารมาใชได ไดแก การตดตงบานหนาตางเปนกระจกใส การตดตงโทรทศนวงจรปด สาหรบการสอสารควรตดตงเครองรบโทรศพท (อตโนมตไมตองกดหมายเลข เมอยกหโทรศพทจะตดตอโดยตรงท nurse station) หรอ intercom และควรม nurse call เพอรองรบการกรณตองการความชวยเหลอฉกเฉนจากภายในหองดวย

ระยะการระบาดของโรคไขหวดใหญระบาดใหญ ระดบ 5 - 6 ใหผปวยอยในหอผปวยรวมสาหรบโรคไขหวดใหญ (cohort ward) ซงควรแยกระหวางผปวยสงสย และผปวยยนยน หอผปวยดงกลาวควรมลกษณะดงน

แยกตางหาก และหางจากหอผปวยโรคอน โดยเฉพาะผปวยทเปนกลมเสยงทจะเกดภาวะแทรกซอนจากโรคไขหวดใหญ

ควรมการระบายอากาศทด พน ผนงหอง รวมทงฝาเพดานตองมผวเรยบงายตอการทาความสะอาด มอางลางมอ

ควรม anteroom หรอมพนทสาหรบการถอด PPE กอนออกจากหองแยกผปวย (isolation room)

ระยะหางระหวางเตยง ควรจดใหมระยะหางมากกวา 1 เมตร อาจมมานกนระหวางเตยง ควรมอปกรณในการดแลรกษาผปวยเชนเดยวกบหองแยกผปวยในระยะการระบาดของโรค

ไขหวดใหญระบาดใหญ ระดบ 3 - 4 ขางตน การทาความสะอาดหองเมอจาหนายผปวยหรอผปวยเสยชวต

Influenza virus ถกทาลายดวยความรอน ทอณหภม 60 C ในระยะเวลา 30 นาท เนองจาก influenza Virus เปน enveloped virus จงถกทาลายไดดวย detergent หลายชนด ทมสารประกอบของ phenolic, lodophor, quaternary ammonium compounds นอกจากนยงถกทาลายดวยสารเคมทม pH มากกวา 9 และนอยกวา 5 ดวย สาหรบ disinfectant ทใชในการทาลาย influenza virus ไดดคอ 70% alcohol และ sodium hypochlorite [strong solution (0.5%) หรอ high test hypochlorite; HTH (also known as calcium hypochlorite, or CaOCl, or high test chlorine)]

70% alcohol ออกฤทธทาลายไวรสไดด และรวดเรว พบวา ethyl alcohol มประสทธภาพเหนอกวา isopropyl alcohol ทงนควรเลอกใช alcohol กบพนผวขนาดเลก และเนองจาก alcohol สามารถตดไฟ ไดจงตองเพมความระมดระวง

สารละลาย 1 : 100 ของ 5% sodium hypochlorite (500 ppm available chlorine) สามารถทาลาย influenza virus ไดด โดยใชระยะเวลาสมผสประมาณ 10 นาท สาหรบการเชดพนผว ทงนควรใช นายานดวยความระมดระวงเนองจาก sodium hypochlorite ระคายเคองตอผวหนง และเยอบทางเดนหายใจ แมวาสารละลาย sodium hypochlorite จะมฤทธทาลายเชอกวางขวาง (broad spectrum) มราคาถกและออกฤทธอยางรวดเรว แตกกดกรอนโลหะ จงควรหลกเลยงการใชงานกบพนผวทเปนโลหะ สาหรบประสทธภาพการทาลายเชอ จะลดลงเมอสมผสอนทรยสาร ดงนนในการทาลายเชอบรเวณทเปอนเลอดหรอ

22


สงคดหลงจงจาเปนตองเชดคราบอนทรยสารเหลานนออกใหหมดกอน สารละลาย sodium hypochlorite ไมคงตวการเสอมสภาพเกดขนไดรวดเรว การเตรยมจงควรเตรยมเมอตองการใช และควรจดเกบในภาชนะทปองกนแสง เนองจากแสง และความรอน จะทาใหประสทธภาพของสารนลดลง

หากเปนหอง AIIR หรอ modified AIIR ทมอากาศหมนเวยน 12 ACH (air change per hour) ใหเปดระบบไวประมาณ 35 นาท จะสามารถขจดสงปนเปอนหรอเชอโรคทกระจายอยในอากาศภายในหองไดเกอบหมด การทาความสะอาดหองตองเปดระบบของหอง AIIR ตลอดเวลา และเปดตอไวอก 35 นาท หลงทาความสะอาดแลวเสรจ

ทาความสะอาดพนผวตางๆ (surface environment) ภายในหองดวยนายาทาความสะอาด (detergent) โดยเฉพาะพนผวทผปวยสมผสบอย (high frequency touch) และหองนา หากมเลอดหรอสารคดหลงเปรอะเปอนใหเชดออกกอนทาความสะอาดตาแหนงนนดวย detergent แลวเชดตามโดยใช 0.05% sodium hypochlorite หรอ 500 ppm

Personal protective equipment (PPE) ประกอบดวย Mask (N - 95 หรอ Surgical mask) แวนปองกนตา เสอกาวนแขนยาวรดขอมอ ถงมอ

ในระยะการระบาดของโรคไขหวดใหญระบาดใหญ ระดบ 3 - 4 ใหใชเครองปองกนทง 4 ชน เมอใหการดแลผปวยใกลชด โดยเฉพาะเมอทากจกรรมทกอใหเกดละอองหรอผปวยไอมาก ซงในกจกรรมเหลานควรใหบคลากรสวม mask N - 95 และทดสอบการแนบสนทกบใบหนาทกครงทใส (fit check) หากกจกรรมทเขาไปดแลผปวยเกดฝอยละอองอาจใสหมวกคลมผมได

ขนตอนการใส PPE มลาดบดงน ลางมอ สวมเสอกาวน mask แวนปองกนตา หมวก (หากใส) ถงมอ

ถอด PPE เมอดและผปวยแตละรายเสรจ โดยถอดใน anteroom หากไมม anteroom ใหถอดในหองผปวยบรเวณประตทางออกหรอถอดหนาประตหอง โดยมถง/ถงขยะทเปดฝาดวยเทารองรบ

ขนตอนการถอด PPE มลาดบดงน ถงมอ หมวก (หากใส) แวนปองกนตา เสอกาวน และ mask ทกขนตอนของการถอด PPE แตละชนดใหทาความสะอาดมอกอนจะถอด PPE ชนถดไป

PPE ทนากลบมาใชใหมได หลงทาความสะอาดแลวคอเสอกาวน และแวนปองกนตา สวน PPE ททงเปนขยะตดเชอคอ ถงมอ surgical mask สาหรบ N - 95 mask หากจะนามาใชซา (ในกรณจาเปน) ใหใชเฉพาะบคลากรรายนนและ mask ดงกลาวตองอยในสภาพดผานการ fit check ได

การใช PPE ในระยะการระบาดของโรคไขหวดใหญ ระบาดใหญ ระดบ 5 - 6 หากตองทากจกรรมทมความเสยงสงหรอกอใหเกดฝอยละออง ควรใส PPE ทง 4 ชน สาหรบการดแลผปวยทวไปใหใสเพยง surgical mask ยกเวนเมอดแลผปวยทไอมาก/มปอดอกเสบ บคลากรควรใส N - 95 mask สวน PPE ชนอนพจารณาตามความเสยง ไดแกเมอจะตองแตะตองเลอดหรอสารคดหลงควรใสถงมอ สงสาคญในระยะระบาดใหญของไขหวดใหญคอตองเนนการลางมอกอนและหลงดแลผปวยแตละราย

23


การใช PPE ใน cohort ward ใหเปลยนเฉพาะถงมอในการดแลผปวยแตละรายใน cohort นน สวน PPE ชนอน ๆ อาจไมตองเปลยนยกเวนมการปนเปอนชดเจน

ใหถอด PPE ทกชนกอนออกจาก cohort ward โดยถอดใน anteroom หรอบรเวณทจดไวใกลประตทางออก ยกเวน mask ซงตองถอดนอกหองผปวยเสมอ

Patient care equipment

มอปกรณทจาเปนในหองผปวยแตละหองหรอสาหรบผปวยแตละราย หากเปนอปกรณทใชซาไดตองผานการทาความสะอาดหรอทาใหปราศจากเชอ ตามแนวทางปฏบตของเครองมอกอนนากลบมาใชใหม สวนอปกรณทใชครงเดยวแลวทงนน ใหทงเปนมลฝอยตดเชอ Transport of Patient

จากดการเคลอนยายผปวยเทาทจาเปน เปนเพอลดการแพรกระจายเชอ การเคลอนยายผปวย จาเปนตองใชพาหนะเสมอ (รถนง หรอรถนอน) แมผปวยสามารถเดนเองได

เพอลดโอกาสเสยงตอการแพรกระจายเชอ และโอกาสสมผสทอาจเกดขนโดยไมจาเปน เตรยมเสนทางสาหรบเคลอนยาย ตองหลกเลยงการใชเสนทางสาธารณะ โดยมผรบผดชอบดแลเสนทาง กนบคคลทไมเกยวของ ออกจากเสนทางทใชเคลอนยายผปวย และแจงบคลากรทหนวยงานปลายทางรบทราบเพอการเตรยมรบผปวยกอนเสมอ

กรณไมสามารถหลกเลยงการใชเสนทางสาธารณะได ควรเตรยมการใหมระบบเคลอนยายดวน (fast transportation tract) โดยประสานกบผเกยวของ เพอ clear เสนทาง (ใชเครองมอกน หรอกนเพอขอใชเสนทางชวคราว) ซงควรมการซอมแผนการเคลอนยายดวนน ในทมผเกยวของใหมความพรอมในการปฏบตการเคลอนยายผปวย ดวยความกระชบรวดเรว และปลอดภย

บคลากรททาหนาทเคลอนยายผปวย สวมใสเครองปองกนรางกายตามความเหมาะสมของลกษณะ การสมผส ไดแก mask, ถงมอ, กาวน

สวมหนากากอนามย (surgical mask) ใหผปวยเสมอเมอทาการเคลอนยาย (หากผปวยไมมอาการเหนอยหอบ) การทาความสะอาดรถพยาบาลเมอเสรจสนภารกจการเคลอนยายผปวย ใหเชดพนผวหองโดยสารของผปวยและเปลนาสง ดวยนายาทาความสะอาด (detergent) ตามปกต หากมเลอดหรอสารคดหลงเปรอะเปอนใหเชดออกใหมากทสด ทาความสะอาดดวย detergent และเชดตามดวยนายาทาลายเชอไดแก 70% alcohol หรอ ใช 0.05% sodium hypochlorite หรอ 500 ppm แลวจงเชดถ ตามปกต

Waste Disposal มลฝอยในหองแยก หอผปวย หองตรวจผปวย ใหถอเปนมลฝอยตดเชอ ซงใหดาเนนการทาลายตามมาตรการสาหรบมลฝอยตดเชอ

24


Cleaning and disinfection การทาความสะอาดและการทาลายเชอใหปฏบตตามเกณฑปกต กลาวคอ ทาความสะอาดดวย detergent กอนแลวจงทาลายเชอตามขอบงช เชอ influenza virus เปน enveloped virus ซงทาลายไดงายดวย disinfectant ทองคการอนามยโลกแนะนาใหใชคอ 70% ethyl alcohol และสารประกอบ คลอรน โดยแนะนาใหใชแอลกอฮอลสาหรบพนผวเลกๆ สวน sodium hypochlorite แนะนาใหใช 0.05% หรอ 500 ppm สาหรบการทาความสะอาดพนผวโดยการเชด โดยใหนา household bleach (ผงฟอกขาว) (5% sodium hypochlorite หรอ 500 ppm) มาเจอจาง 1:100 และใหม contact time 10 นาท บคลากร

บคลากรทดแลผปวยไขหวดนก/ไขหวดใหญระบาดใหญควรมคณสมบต ดงน ไดรบการอบรมความรเรองไขหวดนก/ไขหวดใหญ ทงในประเดนการดแลผปวย และการปองกน

การตดเชอ การแพรกระจายเชอ ไดรบวคซนปองกนปองกนโรคไขหวดใหญตามฤดกาล หรอวคซนไขหวดใหญสายพนธระบาดใหญ

(ถาม) แลวแตระยะการระบาด (ดงรายละเอยดในเรองวคซน) สาหรบระยะการระบาดระดบท 4 - 6 หากไมมวคซนสาหรบระยะดงกลาว บคลากรทดแลผปวยใกลชดควรไดรบยาตานไวรสไขหวดใหญเพอการปองกน (ดงรายละเอยดเรองการใชยาตานไวรสเพอปองกน)

บคลากรหามไวเลบยาว หรอใสเลบปลอม และไมสวมแหวน เปนผมสขภาพแขงแรงไมมโรคหรอภาวะทเสยงตอผลแทรกซอนของโรคไขหวดใหญ เชน อาย >

55 ป เปนผทกาลงตงครรภ มโรคของหลอดเลอดและหวใจ (ยกเวนโรคความดนโลหตสง) เบาหวาน ไตวาย มะเรง ภมคมกนบกพรอง ทงนควรจดใหบคลากรกลมเสยงนไปปฏบตงานอนแทนการดแลผปวยไขหวดใหญ การจาแนกและหมนเวยนบคลากร

ในระยะการระบาดของโรคไขหวดใหญระบาดใหญ ระดบ 4 - 6 ควรแยกกลมบคลากรในการดแลผปวยโรคไขหวดใหญระบาดใหญจากบคลากรทดแลผปวยกลมอน เนองจากเชอโรคตดตอจากคนสคนไดงายและรวดเรว อยางไรกตามควรมการหมนเวยนการปฏบตหนาทเปนชวงๆ ระหวางกลมบคลากร หากบคลากรคนดงกลาว ไมมขอหามในการปฏบตงานกบผปวย influenza

การคดกรองและเฝาระวงในบคลากร ระยะการระบาดของโรคไขหวดใหญ ระบาดใหญ ระดบ 3 1. บนทกลงนาม วนเวลาปฏบตงานของบคลากรทกคนทดแลผปวยสงสย/ยนยนโรคไขหวดนก ระบ

รายละเอยด กจกรรมหรอปฏบตการพยาบาลตางๆ และ PPE ทสวม ขณะใหการดแลผปวย 2. บคลากรตดตามเฝาระวงตนเอง โดยการวดอณหภมกาย และสงเกตอาการคลายไขหวดใหญ (ILI)

หากมไขหรออาการปวยดงกลาว ตองแยกตนเองจากผอน แจงแพทย/พยาบาลผรบผดชอบเพอตรวจวนจฉยและใหการรกษาตอไป

25


ระยะการระบาดของโรคไขหวดใหญ ระบาดใหญ ระดบ 4 - 6 1. ใหคดกรองบคลากรทกคนในโรงพยาบาลโดยวดอณหภมและสงเกตอาการตนเองหากมอาการ

คลายไขหวดใหญตองหยดงานและพบแพทย เพอตรวจวนจฉยและรบการกษาตอไป รวมถงแนวทางการเฝาระวงในผสมผสใกลชด

2. แนวทางการดาเนนงานสาหรบบคลากรทมอาการคลายไขหวดใหญในขณะทางาน ไดแก การแยกบคลากรทปวย โดยการใหหยดปฏบตงานในทนท ใหการดแลรกษาเปนผปวยและตดตามเฝาระวงในผสมผสใกลชด

คาแนะนาสาหรบผปวยและญาต คาแนะนาการปองกนการตดเชอและแพรกระจายเชอ เนนเรอง hand hygiene อยางเครงครด

และ personal hygiene โดยเฉพาะอยางยงในระยะการตดตอของโรค และแนะนาใหหลกเลยงการทาใหสงแวดลอมปนเปอนสารคดหลง

จากดการเยยม หามบคลากรทเปนกลมเสยงทจะเกดภาวะแทรกซอนของโรคไขหวดใหญเขาเยยม ใหผปวยสวมหนากากอนามยเสมอ โดยเฉพาะอยางยงเมอมบคคลอนอยรวมหอง หรอใชกระดาษ

ชาระปดปาก จมก เวลามอาการจาม/ไอ แลวทงกระดาษทชชทใชแลวลงในถงรองรบมลฝอยตดเชอ มระบบการเฝาระวงและตดตามผสมผสผปวยใกลชด ในระยะการระบาดของโรคไขหวดใหญ ระบาดใหญ ระดบ 4 - 6 ใหควบคมและจากดการเยยม

และควบคมใหเขมงวด ระหวาง influenza ward กบ non - influenza ward

ขอปฏบตเกยวกบศพ บคลากรทจดการเกยวกบศพตองปฏบตตาม standard precautions อยางเครงครด สวม PPE

ลกษณะเดยวกนกบบคลากรทใหการดแลผปวย บรรจศพในถงหอหมศพททาดวยวสดกนนา เชดทาลายเชอบรเวณภายนอกถงบรรจดวย 70%

Alcohol กอนเคลอนยายออกจากหอง พนกงานเคลอนยายศพ ตองสวมใสเครองปองกนรางกายไดแก medical/surgical mask, ถงมอ,

กาวนกนนา หรอผากนเปอนพลาสตก เกบศพในตเยนแชศพ กอนเคลอนยายศพออกจากโรงพยาบาลตองบรรจศพในโลงทผนกอยางแนน

หนาเพอนาไปเผาหรอฝงโดยเรว อธบายและซกซอมความเขาใจกบญาตถงขอจากดเกยวกบการสมผสจบตองศพหรอการเผยศพ

โดยการเปดถงหอหม

การผาศพพสจน (Autopsy) ควรทาในหองผาศพทมความดนอากาศเปนลบและมการระบายอากาศทด อยางนอย 12 เทาของ

ปรมาตรหองตอชวโมง (12 ACH) บคลากรตองปฏบตตาม standard precautions อยางเครงครด และจากดจานวนบคลากรใหม

เทาทจาเปน

26


ระมดระวงการกระเซนของสารคดหลงเนอเยอของศพ ทงนมหลกฐานวาพบเชอไวรสไขหวดนก influenza A/H5N1

การใหวคซนไขหวดใหญตามฤดกาลในบคลากร

บคลากรทางการแพทยทดแลผปวยควรไดรบวคซนปองกนไขหวดใหญประจาป โดยเรมฉดตงแตเดอนเมษายนเปนประจาทกป บคลากรทดแลผปวยโรคไขหวดนก ควรไดรบการฉดวคซนไขหวดใหญตามฤดกาล (seasonal influenza vaccine) รนลาสด อยางนอย 2 สปดาห กอนทจะดแลผปวย ทงนจดประสงคเพอการปองกนไขหวดใหญตามฤดกาลแกบคลากรทางการแพทย และเพอปองกนการผสมพนธ (reassortment) ของเชอไขหวดนกกบเชอไขหวดใหญตามฤดกาลจนกลายเปนสายพนธใหม สวนวคซนปองกนไขหวดนกทมการระบาดนนใหวคซนไขหวดใหญสายพนธระบาด (ถาม) แกบคลากรตามลาดบความสาคญทจดไว ทงนขนกบจานวนวคซนทจดหาไดดวย การใหยาตานไวรสไขหวดใหญเพอการปองกนโรคไขหวดนกในคน โรคไขหวดนกในคนทเกดจากเชอไวรสไขหวดใหญชนดตางๆ เชน H5, H7, H9, ฯลฯ เปนโรคทมความรนแรงและมอตราตายสงกวาโรคไขหวดใหญตามฤดกาลมาก การกน หรอสดพนยาตานไวรสกอนสมผสเชอไวรสไขหวดนกในคน และสตว (pre-exposure chemoprophylaxis) ไมแนะนา แนะนาการใสเครองปองกนทครบถวนและเหมาะสมตามคาแนะนาของผเชยวชาญ แตแนะนากนหรอสดพนยาตานไวรสหลงสมผสใกลชดกบผปวยหรอสตวทเปนโรคไขหวดนก (post-exposure chemoprophylaxis) โดยมไดใสเครองปองกนทครบถวนและเหมาะสมดงกลาว สมผสใกลชด หมายถง บคคลทใกลชดผปวยในระยะ 2 เมตร หรออยในหองเดยวกบผปวยทสงสยหรอยนยนเปนไขหวดนก หรอสมผสโดยตรงตอสารคดหลงทนาจะมเชอไขหวดนกในขณะดแลผปวยทมอาการปวยตงแต 1 วน กอนมอาการจนถงหายจากอาการปวย โดยทวไปการพจารณาใหยาตานไวรสเพอปองกนโรคหลงสมผสขนอยกบความเสยงในการตดเชอโรคดงน 1. ความเสยงสง (High-risk exposure groups) หมายถง สมผสรวมบานกบผปวยทสงสยหรอยนยนเปนไขหวดนก กลมนแนะนาใหยาตานไวรสเพอปองกนโรคไขหวดนก 2. ความเสยงปานกลาง (Moderate-risk exposure groups) หมายถง บคลากรทางการแพทยทสมผสใกลชดกบผปวยทสงสยหรอยนยนเปนไขหวดนกโดยมไดใสเครองปองกนทครบถวนและเหมาะสม กลมนใหพจารณาใหยาตานไวรสเพอปองกนโรคไขหวดนก 3. ความเสยงตา (Low-risk exposure groups) หมายถง บคคลอนๆ ทมการสมผสเลกนอย ระยะเวลาสนๆ กบผปวยทสงสยหรอยนยนเปนไขหวดนกหรอทใสเครองปองกนทครบถวนและเหมาะสม กลมนมกไมแนะนาใหยาตานไวรสเพอปองกนโรคไขหวดนก คาแนะนาการใหยาตานไวรสเพอการปองกนโรคไขหวดนกมดงน 1. ใหกน Oseltamivir หรอสดพน Zanamivir กได (Oseltamivir) ใชไดทกอาย 2. การใหยาตานไวรสเพอปองกนควรใหเรวทสด (ภายใน 48 ชวโมง หลงสมผส)

27


3. ขนาด Oseltamivir ตามอายและนาหนก ใหกนวนละ 2 ครง (เหมอนขนาดใชรกษา) ขนาด Zanamivir ตงแตอาย 7 ปขนไป ใหสดพนวนละ 2 ครง (เหมอนขนาดใชรกษา) 4. ระยะเวลา Oseltamivir หรอ Zanamivir ใหนาน 5 วนในกรณการสมผสไมตอเนองแลว แตถาการสมผสยงตอเนองตลอด เชน สมผสรวมบาน แนะนาใหยาตานไวรสนาน 10 วน (เหมอนขนาดใชรกษา) ในกรณทไดรบ Oseltamivir เพอวตถประสงคในการปองกนโรคไขหวดนกไป 3 วน หรอมากกวาแลวเกดอาการเจบปวยขน ตองรบตรวจทางหองปฏบตการเชอไวรส และเปลยนยาเปน Zanamivir ชนดสดพนแทนเพราะอาจจะเกด Oseltamivir resistant influenza virus ได และควรปรกษาผเชยวชาญทนทเพอการดแลรกษาทเหมาะสมตอไป การควบคมปองกนในกลมเสยงทจะตดโรคหรอผสมผสโรคไขหวดนก/ไขหวดใหญสายพนธระบาดใหญ นอกเหนอจากบคลากรในโรงพยาบาลดงกลาวกลมเสยงทควรไดรบวคซนไขหวดใหญตามฤดกาลในระยะการระบาดของโรคไขหวดใหญระบาดใหญระดบ 3 ไดแก ผทาลายสตวปก ทมสอบสวนโรค ทงนหากถงระยะการระบาดของโรคไขหวดใหญระบาดใหญระดบ 4-6 บคลากรดงกลาวกควรไดรบวคซนไขหวดใหญสายพนธระบาดใหญดวย (หากมวคซน) สาหรบการใชยาตานไวรสไขหวดใหญเพอการปองกนใหใชหลกการเชนเดยวกนกบเบองตน แนวทางการสงตอผปวยสงสยหรอยนยนเปนโรคไขหวดนก

การสงตอผปวยทสงสยหรอยนยนเปนโรคไขหวดนกเปนเรองจาเปนสาหรบระบบบรการสาธารณสข เพอใหผปวยไดรบบรการรกษาพยาบาลทมมาตรฐาน มความตอเนองและมประสทธภาพ ผปวยทมภาวะวกฤตอาจไมไดอยในสถานพยาบาลทมศกยภาพเพยงพอในการใหบรการทมปญหาของโรคทซบซอนไดอยางมประสทธภาพ การสงตอ และการเคลอนยายผปวยเพอไปยงสถานพยาบาลทมศกยภาพสงกวาจงจาเปน เพอใหผปวยรอดชวตและปลอดภย

ในกรณของผปวยสงสยหรอยนยนโรคไขหวดนก ในดานการควบคมการระบาดของโรค ผปวยควรไดรบการรกษาในโรงพยาบาลใกลบาน หรอแหลงทไดรบเชอไขหวดนก เพอลดการแพรกระจายของเชอไขหวดนกออกจากพนทระบาด

ผปวยทไดรบการวนจฉยสงสยหรอยนยนเปนโรคไขหวดนก (ยนยนผลทางหองปฏบตการ) สามารถแบงไดเปน 4 กลม ตามระดบความรนแรงของโรค ดงน

ระดบท 1 ผปวยทไมมปอดอกเสบ ระดบท 2 ผปวยทมปอดอกเสบ แตอาการไมรนแรง ไมมภาวะการหายใจลมเหลว ระดบท 3 ผปวยทมปอดอกเสบรนแรง และมภาวะการหายใจลมเหลว ระดบท 4 ผปวยทมปอดอกเสบรนแรง และมภาวะ acute respiratory distress syndrome

(ARDS) หรอผปวยทมการทางานของอวยวะหลายระบบลมเหลว (multi-organ failures)

ผปวยในกลมท1 สามารถใหการรกษาในหองแยกในระดบโรงพยาบาลชมชนได แตตองเฝาระวงการเปลยนแปลงของอาการอยางใกลชด หากเพมระดบความรนแรงขนควรสงตอทนท

28


สวนผปวยในกลม 2, 3 และ 4 ควรรบการรกษาในระดบโรงพยาบาลทวไปหรอในระดบโรงพยาบาลศนย เนองจากจาเปนตองใสทอชวยหายใจและใชเครองชวยหายใจ และผปวยกลมนมโอกาสดาเนนโรคสภาวะ ARDS หรอ multi organ failures ดงนนถาผปวยไขหวดนกมการดาเนนของโรครนแรงขน หรอมภาวะแทรกซอนควรไดรบการสงตอตามขนทกลาวไปแลว ดงในตารางท 2 อยางไรกตามควรคานงถงความปลอดภยของผปวยรายนนๆ ในระหวางการสงตอ ตารางท 3 ความรนแรงของผปวยไขหวดนก และระดบของโรงพยาบาลทเหมาะสมในการดแลรกษาผปวย

ผปวยไขหวดนก ระดบของโรงพยาบาล

1. ไมมอาการปอดอกเสบ (no pneumonia) 2. มอาการปอดอกเสบไมรนแรง (mild pneumonia) 3. มอาการปอดอกเสบรนแรง (severe pneumonia)

4. มอาการปอดอกเสบรนแรงมาก รวมกบอาการอนๆ (very severe pneumonia

with ARDS, sepsis/septic shock, multi organ failures)

รพ.ชมชน, รพ.เอกชน, รพ.กทม., รพ.สงกดอนๆ รพ.ทวไป, รพ.เอกชน

รพ.ทวไป, รพ.มหาวทยาลย, รพ.ทกสงกดทมความพรอม รพ.ศนย, รพ.มหาวทยาลย, รพ.ทกสงกดทมความพรอม

การตดตอสอสารในการสงตอผปวยไขหวดนก (communication arrangement)

การตดตอสอสารกอนการสงตอ เปนปจจยสาคญททาใหการสงตอมประสทธภาพ ควรพจารณาสงตอผปวยไปยงสถานพยาบาลทมขดความสามารถ และมความพรอมทใกลทสด เพอหลกเลยงการยายผปวยหลายทอดและเพอการแพรกระจายของเชอโรค มขนตอนการสงตอทควรปฏบตดงน

1. แพทยผสงตอควรตดตอประสานงานกบแพทยผรบ เพอใหทราบถงปญหาและสภาพของผปวย ผลการตรวจทางหองปฏบตการ การรกษาทให การดาเนนโรค ภาวะแทรกซอน และความพรอมในการรบผปวยเขาหองแยก

2. ผเกยวของระหวางสถานพยาบาลทสงตอตดตอประสานงานกบทมผดแลในสถานพยาบาลทรบรกษาตอ เกยวกบขอมลทจาเปน รวมทงสถานท อปกรณ PPE และการนดหมาย

3. แพทยผสงตอควรอธบายใหผปวย บดา มารดา หรอผแทนโดยชอบธรรมรบทราบปญหาและความจาเปนในการเคลอนยายผปวย รวมทงปรกษาหารอใหผปวย บดา มารดา หรอผแทนโดยชอบธรรมยนยอมใหเคลอนยาย ในกรณทผปวยอยในสภาพทไมพรอมจะเคลอนยาย แพทยผรกษาควรอธบายใหผปวย บดา มารดา หรอผแทนโดยชอบธรรมทราบถงอนตรายทอาจเกดขนระหวางการเดนทาง

4. แพทยผสงตอควรเขยนใบสงตอ เพอเปนขอมลสาหรบแพทยผรบในการพจารณาดแลผปวยตอไป หากมรายละเอยดมาก ควรทาสาเนา แฟมเวชระเบยน ผลตรวจทางหองปฏบตการ ฟลม X-ray แนบไปดวย ขอมลทควรมในใบสงตอ ไดแก

4.1 ประวตการสมผสสตวปก หรอสมผสผปวยไขหวดนก การตรวจรางกาย ผลการตรวจทางหองปฏบตการ การวนจฉยเบองตน การรกษาทให การดาเนนโรค และภาวะแทรกซอน

4.2 ชอแพทยเจาของไข ทอานออก ชดเจน พรอมหมายเลขโทรศพททใหตดตอกลบ

29


4.3 กรณใชบตรประกนสขภาพถวนหนา (บตรทอง) ใหนามาพรอมผปวย และดาเนนขนตอนการสงตวใหถกตองตามหลกเกณฑการใชบตร

4.4 ประทบตรากากบในใบสงตวดวยวา เรยกเกบเงนจากหนวยงานใด เชน สาธารณสขจงหวด.... หรอโรงพยาบาล.... เปนตน

5. กรณผปวยอาการหนกมาก แพทยผสงตอควรปรกษาแพทยทรบยายในการใหการรกษาทจาเปนกอน และระหวางการเคลอนยายผปวยและการเตรยมความพรอมในการดแลรกษา ณ สถานพยาบาล รบยาย

6. ควรใหผปวย บดา มารดา หรอผแทนโดยชอบธรรม ทสามารถอนญาตใหทาการรกษาลงชอเปนลายลกษณอกษร (รวมทงการทาหตถการและการผาตดทอาจตองกระทาในระหวางการรกษา) เดนทางพรอมกบผปวย หรอใหตามไปยงสถานพยาบาลทรบยาย

กรณทบดา มารดา หรอผแทนโดยชอบธรรมไมไดเดนทางพรอมกบผปวย ควรมบนทกขอความใหบดา มารดา หรอผแทนโดยชอบธรรมยนยอมเปนลายลกษณอกษร ใหแพทยทางสถานพยาบาลทรบสงตอ ทาการรกษา/ผาตด นามาพรอมผปวย เพอเตรยมพรอมกรณทตองไดรบการผาตด หรอทาหตถการเรงดวน

7. ในระหวางการสงตอทมผเคลอนยายควรใช PPE ทเหมาะสม และเฝาตดตามการเปลยนแปลงทเกดขนเปนระยะๆ และสามารถตดตอสอสารกบแพทยผสงตอ และแพทยผรบรกษาเพอทราบ และใหแพทยผรบรกษาสามารถเตรยมพรอมสาหรบการดแลรกษาผปวยตอไป

8. ถาผปวยเสยชวตกอนหรอระหวางเดนทาง หรองดการยาย ตองแจงใหสถานพยาบาลทรบยายทราบดวยโดยเรวทสดเทาทจะทาได ยานพาหนะสาหรบเคลอนยายผปวยและบคลากร (transport vehicle and personnel)

ยานพาหนะสาหรบเคลอนยายผปวย (transport vehicle) ตามประกาศของกระทรวงสาธารณสข หมายความถง ยานพาหนะของสถานพยาบาล หรอทสถานพยาบาลวาจาง หรอจดหามา เพอใชในการขนสงผปวย ไมวาจะเปนทางบก ทางนา หรอทางอากาศ ทงน การเลอกยานพาหนะ และวธการสงผปวย ตองคานงถง พยาธสภาพและความรนแรงของโรค ความสามารถและทรพยากรของสถานพยาบาลทจะสงผปวย บคลากรและยานพาหนะ ทเหมาะสมกบภมประเทศ เสนทางสภาพอากาศและอตนยมวทยา สภาพการจราจร ตลอดจนคาใชจาย ยานพาหนะทใชในการเคลอนยายผปวย ควรประกอบดวย

1. เปลนง/นอน สาหรบเคลอนยายผปวยพรอมอปกรณยดตรงกบรถ 2. อปกรณชวยชวตเวชภณฑและเครองมอแพทยทคาดวาจาเปนตองใชในผปวยตามศกยภาพ

ของสถานพยาบาลทสงตอ (รายละเอยดในภาคผนวก) 3. อปกรณสอสารกบสถานพยาบาลระหวางเดนทาง 4. ขนาดพนทเพยงพอสาหรบผปวยและบคลากรทจะกระทาหตถการไดโดยสะดวกพอสมควร 5. ยานพาหนะจะตองมลกษณะและไดรบอนญาตตามประกาศและขอกาหนดของสานกงานตารวจ

แหงชาต 6. ยานพาหนะตองมความมนคงแขงแรงและมความสะดวกสบายตอผปวยในการเดนทาง ไมทาให

อาการของโรครนแรงมากขน 7. ยานพาหนะไดรบการบารงรกษาเหมาะสมกบการใชงานไดอยางปลอดภย และมการควบคมการ

แพรกระจายทเหมาะสม

30


8. ตองมการประกนภยทครอบคลมทงตวยานพาหนะ ผปวย บคลากรทโดยสารไปกบยานพาหนะนน บคลากร

บคลากรทจะทาหนาทเคลอนยายผปวย ควรไดรบการฝกอบรมการชวยชวตขนพนฐาน อบรมเรอง การปองกนและควบคมการตดเชอ (infection control) โรคตดตอ/โรคตดเชอ เชนไขหวดนก และควรทราบปญหาของผปวย ในการเคลอนยาย ผปวยเดกทอยในภาวะวกฤต เชน ผปวยใสทอชวยหายใจ ควรมบคลากร ทดแลผปวยตงแต 2 คนขนไป ควรมญาตตดตามมาดวยโดยยานพาหนะคนละคน ในระหวางการเคลอนยายผปวยควรสวมใสเครองปองกนตนเอง เชน หนากากกรองอากาศ (surgical mask) การเตรยมผปวย

การเตรยมผปวยในการเคลอนยายมความสาคญมากในการทจะใหผปวยปลอดภยและถงสถานพยาบาลรวดเรวทสด เนองจากรายละเอยดในการเตรยมมหลายอยางมาก แนะนาใหใชการประเมน ตามหวขอตอไปน คอ การตรวจด Airway, Breathing (ventilation, oxygenation), Circulation, Disability, Exposure and environment, และ อปกรณตาง ๆ หลกการ Stabilize ผปวยขณะเคลอนยาย (ตารางท 4) A - Airway

เปดทางเดนหายใจใหโลงและใหออกซเจนทมความชน โดยปรบความเขมขนของออกซเจนตามความเหมาะสม ควรใช low flow O2 นอยกวา 8 L/min ไมควรใช nebulizer เพราะอาจทาใหการแพรกระจายของเชอไวรสไขหวดนกไปกบฝอยละอองนา

B - Breathing

ประเมนการหายใจทางคลนก ถาจาเปนตองใชเครองชวยหายใจ พจารณาตงเครองตามขอแนะนาในตารางท 4 และ 5

C - Circulation ประเมนการไหลเวยนเลอด (circulation) ระหวางเคลอนยายควรประเมนตอไปนทก 5 - 15 นาท 1. ระดบความรสกตว 2. capillary refill 3. อณหภมปลายมอปลายเทา 4. สผว 5. อตราการเตนของหวใจ 6. ความดนเลอด 7. oxygen saturation 8. ปรมาณปสสาวะโดยการสวนสายปสสาวะคาไว (indwelling catheter)

31


D - Disability ประเมนการทางานของสมองและระบบประสาทเปนระยะเพอหาอาการแสดงของความดนในกะโหลก

ศรษะสง การชก อาการแสดงเฉพาะททตองใหการรกษาทนท ประเมนระบบประสาทอยางรวดเรว คอ ขนาด รมานตาและการตอบสนองตอแสง การเคลอนไหวของรางกายดวยตนเอง การเคลอนไหวตอบสนองตอการกระตนใหเจบ และความสามารถในการทาตามคาสง แลวบนทกสงทตรวจพบ อาศย glasgow coma score

ถามอาการชก หยดอาการชกโดยใช benzodiazepine เชน lorazepam, diazepam, midazolam หากทาไดใหตรวจหาภาวะนาตาลในเลอดตา

ตารางท 4 หลกการคงเสถยรภาพขณะเคลอนยายผปวย

A : Airway เปดทางเดนหายใจใหโลง ในกรณผปวยใสทอชวยหายใจใหตรวจยนยนวาอยในตาแหนงถกตอง

ตรวจประเมนซาทกครงทขยบหรอเคลอนยายผปวย ผกยดทอชวยหายใจใหมนคง ใสสายระบายอากาศในกระเพาะอาหาร

B : Breathing ใหดม 100 % ออกซเจน กรณหายใจเอง และไมไดใสทอชวยหายใจ ใหชวยการหายใจดวย mask

พรอม bag ให O2 มากกวา 8 L/min ในกรณไมหายใจเอง พยายามปรบเครองใหไดใกลเคยงสภาวะปกต

(PCO2 35 - 40 mmHg) ตดตามเฝาระวงดวย pulse oximetry (ใหระดบ SpO2 > 90%)

C : Circulation คอยๆ ใหสารนาดวยความระวงเพอใหได intravascular volume ทพอเพยงรกษาใหหวใจและการไหลเวยนเลอดทางานดทสด (inotrope, vasopressor, vasodilator) เฝาระวง capillary refill ความดนเลอด คลนไฟฟาหวใจ ตวงวดปรมาณปสสาวะ arterial blood gas และ lactate เพอประเมนภาวะเลอดเปนกรด ใสสายใหสารนาทางหลอดเลอดอยางนอย 2 ตาแหนง

D : Disability ดาเนนการสารวจทตยภมอยางรวดเรว และการประเมนระบบประสาท เฝาระวงระดบนาตาลในเลอดใหปกต ถามอาการชก ใหยาตานการชก ตรวจทางหองปฏบตการ arterial blood gas, electrolyte,

hematocrit, chest X - ray E : Exposure and

environment เฝาระวงอณหภมรางกาย หลกเลยงและรกษา hyperthermia หลกเลยงและรกษา hypothermia (<36C)

G : GI naso/orogastric tube for gastric decompression R : Renal and Restraint เฝาระวงปรมาณปสสาวะใหได >1 ml/kg/hr

ผกตรงผปวยใหมนคงปลอดภย

32


ตารางท 5 การตงเครองชวยหายใจเรมตนสาหรบผปวยเดก

Oxygen 100% Tidal volume 6 mL/kg/IBW Inspiratory time 0.6 - 1 second Peak inspiratory pressure 20 - 30 cm H2O Respiratory rate Children: 20 - 35 breaths/min

Adolescent/adult: 12 - 25 breaths/min PEEP 2-5 cm H2O (8-15 cm H2O in ARDS)

ตารางท 6 การตงเครองชวยหายใจเรมตนสาหรบผใหญ

Oxygen 100% (aim FiO2, < 0.6 Keep SaO2 > 90%) Tidal volume 6 - 10 cc/kg (ideal bodyweight) (ไมควร < 350 cc, >700 cc) Inspiratory flow rate 40 - 80 L/min (ปรบใหได I:E ~ 1:2) Respiratory rate 12 - 25 breath/min PEEP 5 - 16 cm H2O Peak inspiratory pressure PIP < 45 cm H2O Plateau pressure Pplat < 30 cm H2O

E-Exposure and Environment

ประเมนและรกษาอณหภมกายใหปกต เชดตวลดไขถามไขสง ถาม hypothermia ควรทาใหผปวยอนโดยใชผาหม G-Gastrointestinal system

ถาฟงไมไดเสยงลาไส ทองอด หรอตองใชเครองชวยหายใจ ใสสาย nasogastric tube เพอลดการตงตวของกระเพาะอาหาร (gastric distension) R-Renal and Restraint

ควรตดตามใหปรมาณปสสาวะออกมากกวา 1 mL/kg/hr ถาปสสาวะออกนอยกวาน ควรปรกษาแพทย การผกตรงผปวย (patient restraint) ในระหวางเคลอนยาย ควรผกตรงผปวยใหมนคง เชน ผก

ขอมอ ใชสายเขมขดรดกบเตยงขนสงผปวย เพอปองกนการเลอนหลดของสายใหสารนาทางหลอดเลอดและทอชวยหายใจ และเปนการปองกนการบาดเจบเพมเตมตอผปวย

33


Acute respiratory distress syndrome (ARDS) ผปวยไขหวดนกทมภาวะ ARDS เปนผปวยทม low lung compliance, intrapulmonary shunt,

refractory hypoxemia ผปวยในกลมนควรไดรบการใสทอชวยหายใจทกราย แนวทางการปฏบตมดงน 1. monitor vital signs, pulse oximetry และ ECG 2. ทอชวยหายใจ ควรมขนาดทเหมาะสม อายในเดกโต (> 8 ป) ควรใช cuffed ET tube 3. พจารณาให sedation และ muscle relaxant ตามความจาเปน 4. ใหสารนาทางหลอดเลอดดา 5. ใช self-inflating bag with reservoir bag and PEEP valve โดยตงระดบ PEEP ท

8-10 ซม.นา (ตามความเหมาะสม ใหระดบ oxygen saturation > 90%) 6. ในกรณทม transport ventilator ใหตง setting ใน volume/pressure control mode :

FiO2 1.0 , TV 6 - 10 มล./กก., Ti ยาว, PEEP 8-15 ซม.นา

34


บรรณานกรม 1. Yuen KY, Chan PK, Peiris M, et al. Clinical features and rapid viral diagnosis of human

disease associated with avian influenza A H5N1 virus. Lancet 1998;351:467-71. 2. Chan PK. Outbreak of avian influenza A (H5N1) virus infection in Hong Kong in 1997. Clin

Infect Dis 2002;34:Suppl 2:S58-S64. 3. van Kolfschooten F. Dutch veterinarian becomes first victim of avian influenza. Lancet

2003;361:1444. 4. Hien TT, Liem NT, Dung NT, et al. Avian influenza A (H5N1) in 10 patients in Vietnam. N

Engl J Med 2004 ; 350 : 1179-88. 5. Chotpitayasunondh T, Lochindarat S, Srisan P, et al. Cases of Influenza A (H5N1) -

Thailand, 2004. MMWR 2004 ;5:100-103. 6. To KF, Chan PKS, Chan KF, et al. Pathology of fatal human infection associated with avian

influenza A H5N1 virus. J Med Virol 2001; 63:242-6. 7. Brown H. WHO confirms human-to-human avian flu transmission. Lancet 2004; 363:462. 8. Tam JS. Influenza A (H5N1) in Hong Kong: an overview. Vaccine 2002; 20: S77-S81. 9. Marini JJ, Gattinoni L.Ventilatory management of acute respiratory distress syndrome : a

consensus of two. Crit Care Med 2004; 32 : 250 – 255. 10. Pelosi P, Brazzi L, Gattinoni L. Prone position in acute respiratory distress syndrome. Eur

Respir J 2002; 20: 1017-28. 11. Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A, et al. Effect of prone positioning on the survival of

patients with acute respiratory failure. N Eng J Med 2001; 345: 568-73. 12. Erdman DD, Weinberg GA, Edward KM, Walker FJ, Anderson BC, Winter J, et al. Genescan

reverse transcription-PCR assay for detection of six common respiratory viruses in young children hospitalized with acute respiratory illness. J Clin Microbiol 2003; 41:4298-303.

13. Tamiflu significantly reduced the risk of pneumonia in patients diagnosed with flu. Pharmaceutical News. 1 November 2004. Available at: : http://www.rocheusa.com/

14. Recommendation and laboratory procedures for detection of avian influenza A (H5N1) virus in specimens from suspected human cases. World Health Organization, Revised August, 2007. http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/labtests/en/index.html

15. WHO (2016). Avian and other zoonotic influenza Fact sheet November 2016 www.who.int/mediacentre/factsheets/avian_influenza len/

16. Li Q, et al. Epidemiology of human infections with avian influenza A (H7N9) Virus in China. N Engl J Med 2014 ; 370 : 520-532.

17. Jiang H et al. Preliminary epidemiologic assessment of human infection with highly pathogenic avian influenza A (H5N6) virus, China. Clin Infect 2017; DOI : http : // doi . org / 10.1093/cid/cix 334. (12 April 2017).

35


18. CDC:- Interim Guidance on Follow-up of Close Contacts of Persons Infected with Novel Influenza A Viruses Associated with Severe Human Disease and on the Use of Antiviral Medications for Chemoprophylaxis. October 2013.

19. CDC Real time RT-PCR (rRTPCR) Protocol for Detection and Characterization of Influenza 2009 A (H1N1) pdm Virus (version 2010)

20. WHO Laboratory biosafety manual, 3rd edition, 2004 21. WHO information for molecular diagnosis of influenza virus in human-update March 2014 22. กรมวทยาศาสตรการแพทย กระทรวงสาธารณสข มาตรฐานการปฏบตงานตรวจวเคราะหเชอไขหวดใหญ

สายพนธใหมชนด A(H1N1) ทางหองปฏบตการชนสตรสาธารณสข. กรงเทพฯ: พฒนาออนไลน ; 2553. 23. กรมวทยาศาสตรการแพทย กระทรวงสาธารณสข คมอการตรวจวนจฉยโรคตดเชอไวรสอโบลาและไวรส

ทางเดนหายใจตะวนออกกลางทางหองปฏบตการ 24. European Medicine Agency. Conditions of use, conditions for distribution and patients

targeted and conditions for safety monitoring addressed to member states for IV Zanamivir available for compassionate use (9 October 2015, EMA/671175/2015 Rev. 3). Available from http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Other/2010/02/WC500074124.pdf (access 14 May 2017).

25. Sugaya N, Kohno S, Ishibashi T, et al. Efficacy, safety, and pharmacokinetics of intravenous peramivir in children with 2009 pandemic H1N1 influenza A virus infection. Antimicrob Agents Chemother 2012; 56: 369-77.

26. Prescribers’ Digital Reference (PDR.net). Peramivir - Drug Summary. Available from http://www.pdr.net/drug-summary/Rapivab-peramivir-3660 (access 14 May 2017).

27. Hernandez JE, Adiga R, Armstrong R, et al. Clinical experience in adults and children treated with intravenous peramivir for 2009 influenza A (H1N1) under an Emergency IND program in the United States. Clin Infect Dis 2011; 52: 695-706.

36


ภาคผนวก แบบสงตวอยางเพอตรวจวนจฉยผปวยสงสยโรคไขหวดนก

สถาบนวจยวทยาศาสตรสาธารณสข กรมวทยาศาสตรการแพทย โทร 029510000 ตอ 99248 โทรสาร 025912153 ชอผปวย……………………………………………..........……….....เพศ….......….…อาย….….........……...ป……...……..….เดอน…….........…..... ทอย……………..………………………ตาบล…….……..................…….อาเภอ……….......……....……….จงหวด……..…….............…..……….. วนทเรมปวย…………….....….……รกษาทโรงพยาบาล………………..................………………………HN.………....….......................…….… วนทรบไวรกษา………………............……..อาชพ……..............………………… ชอแพทยผสงตรวจ……………………….................….….… หมายเลขโทรสาร……………….......……….…….โทรศพท………..……….....................……โทรศพทมอถอ……………….........………..……. E-mail………………………………………………………...................................................……………………………………………………………….. ประวตการสมผสและการเดนทาง � ชวง 7 วนกอนปวยไดมการสมผสโดยตรงกบสตวปกทมชวตหรอเพงตาย � ชวง 14 วนกอนปวยไดอาศยอยในพนททมสตวปกตายมาก � ชวง 10 วนกอนปวยไดดแลหรอสมผสใกลชดกบผปวยไขหวดนก/ไขหวดใหญหรอปอดอกเสบ � ชวง 7 วนกอนปวยไดอาศยอยหรอเดนทางมาจากพนททมการระบาด ระบจงหวด/ประเทศ….………………..............………… � ชวง 7 วนกอนปวยมการสมผสโดยตรงกบสกรหรอสตวอนๆ ทปวย/ตายอยางผดปกตและไมมผลการตรวจยนยน ทางหองปฏบตการ � เปนบคลากรทางการแพทยและสาธารณสข ประวตการรบวคซนไขหวดใหญ [ ] ไมเคย [ ] เคย ครงลาสดฉดเมอ เดอน……………………พ.ศ………….. อาการ ( ) ไขเปนมา…….. วน อณหภม………°ซ ( ) ปวดเมอยกลามเนอ ( ) ปวดศรษะ ( ) เจบคอ ( ) ไอ ( ) คดจมก ( ) มเสมหะ ( ) นามกไหล ( ) ปอดบวม ( ) ปอดอกเสบ ( ) หลอดลมอกเสบ ( ) หอบ หายใจลาบาก ( ) ออนเพลย อยางมาก ( ) ถายเหลว ( ) อาการแทรกซอนอน ๆ ………………………………………………………………….. ผลการตรวจดวย Influenza rapid test ( ) Negative Positive ( ) Flu A ( ) Flu B การวนจฉยของแพทย � ไขหวดใหญ � ปอดบวม � อนๆ ระบ……………………………………................................ ประวตการใหยาตานไวรสไขหวดใหญ...................................................................................................................... ตวอยางทสงตรวจเพอแยกเชอและตรวจหาสารพนธกรรม ตวอยางสงตรวจเพอตรวจหาแอนตบอด [ ] เจาะเลอดครงแรก วนท ………………………….........… [ ] เจาะเลอดครงแรก วนท ……..............…… ( ) Nasopharyngeal aspirate วนทเกบ…………..…… [ ] เจาะเลอดครงท 2 วนท …………………..... ( ) Nasopharyngeal swab (NPS) วนทเกบ………….. ( ) Throat Swab (TS) วนทเกบ……………………......…. ( ) NPS+TS วนทเกบ………………………........................ ( ) อนๆระบ……………………..วนทเกบ……………………… ชอและหนวยงานผนาสงตวอยาง…………………….............................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................... วนทสง………………........…..............………โทรศพท……….................……………… โทรสาร ……….................……………….............. ชอและทอยของผทตองการใหสงผล…………………………………….................................................................................………..... โทรศพท ……………………………………………… โทรสาร .......................................E-mail…………………………………………………...

(โปรดอานวธเกบและสงตวอยางดานหลง)

37


วธเกบและสงตวอยางเพอตรวจวนจฉยโรคไขหวดนกทางหองปฏบตการ การเกบตวอยางสารคดหลงระบบทางเดนหายใจเพอตรวจหาสารพนธกรรม เพอใหการตรวจวนจฉยทางหองปฏบตการ มประโยชนตอการรกษาผปวย รวมถงการสอบสวนโรค การเลอกเกบสงสงตรวจทเหมาะสมและสมพนธกบพยาธสภาพของโรค รวมถงวธการเกบสงสงตรวจทถกตอง จะชวยใหผลการตรวจวนจฉย มความถกตองและแมนยายงขน ผเกบสงสงตรวจจงควรปฏบตตามคาแนะนาดงน 1. ควรเกบตวอยางเรวทสด เมอผปวยเรมปรากฏอาการของโรค อยางชาภายใน 3-5 วน 2. ผปวยทมอาการรนแรง ปอดบวม ปอดอกเสบ ควรเกบตวอยางจากระบบทางเดนหายใจสวนลาง เชน bronchoalveolar lavage, tracheal aspirate, sputum ใหใสภาชนะปลอดเชอไมตองใส VTM ยกเวนกรณผปวยใส tube ใหตดสาย ET-tube จมลงในหลอด VTM และควรเกบตวอยางจากทางเดนหายใจสวนบนควบคไปดวยเพอเพมโอกาสการพบเชอจากการเกบตวอยางหลายระบบ 3. ผปวยทมอาการตดเชอทางเดนหายใจสวนบน หรอ มอาการคลายไขหวด/ไขหวดใหญ เกบจากระบบทางเดนหายใจสวนบน เชน nasopharyngeal aspirate, nasopharyngeal wash, nasopharyngeal swab, throat swab ในรายทเกบโดยใช swab ควรเกบ nasopharyngeal swab รวมกบ throat swab ใสใน VTM หลอดเดยวกนเพอเพมปรมาณไวรส (ใช Dacron หรอ Rayon swab ทกานทาดวยลวดหรอพลาสตก และไมมสาร calcium alginate เมอปายเสรจ ใหจมลงในหลอด VTM แลวหกหรอตดปลายดามswabทงเพอปดหลอดเกบตวอยางใหสนท) 4. ในรายทมอาการอจจาระรวง เกบอจจาระ 10 - 20 มลลลตร หรอประมาณ 5 -10 กรม ใสในภาชนะปลอดเชอ nasopharyngeal aspirate เกบโดยใชสายพลาสตกทตอกบเครองดดสอดใสเขาไปในชองจมกดดตวอยางประมาณ 2-3มล. ใสในหลอดทปราศจากเชอ กรณดดเสมหะไดนอยใช viral transport media ลางเซลลทคางสายลงในหลอด throat swab ใช swab ปายภายในบรเวณ posterior pharynx จมปลาย swabใน viral transport media หกดาม swab ทงเพอปดหลอดใหสนท Nasopharyngeal swab เกบโดยสอดลวดสวอบเขาไปในรจมกถงสวนของ nasopharynx ทงไวประมาณ 2-3 วนาท คอยๆ หมนลวดสวอบแลวดงออกจมปลายสวอบลงใน viral transport media และตดปลายลวดสวนเกนจากหลอดเกบตวอยาง การสงสงสงตรวจและขอควรระวง ตวอยางสารคดหลงหรอ swab ทบรรจในภาชนะตองปดจกใหสนท พนดวยเทป ปดฉลาก แจงชอผปวย ชนดของตวอยาง วนทเกบ บรรจใสถงพลาสตก รดยางใหแนน แชในกระตกนาแขงรบนาสงทนท ถาจาเปนตองรอ ควรเกบไวในตเยน (4 องศาเซลเซยส) หามแชในชองแชแขงของตเยน (-20 องศาเซลเซยส) ถาตองการเกบนานเกน 72 ชวโมง ใหเกบ –70 องศาเซลเซยส viral transport media (VTM) ขอไดท สถาบนวจยวทยาศาสตรสาธารณสข กรมวทยาศาสตรการแพทย โทรศพท 0-2951-0000 ตอ 99248 ตวอยางเพอตรวจหาแอนตบอดจาเพาะตอเชอไขหวดนก วตถประสงคในการเกบตวอยางเลอดสงตรวจ คอ ตรวจหาวาผปวยมแอนตบอดหรอภมคมกนหรอไม สวนใหญจะตรวจพบไดหลงเรมมอาการได 10-14 วนจงไมเหมาะสมสาหรบการวนจฉยโรค เพอการรกษาโรค แตใชสาหรบศกษาวาผปวยถกสงสยวาไดรบเชอแตไมมอาการ หรอมอาการแตตรวจไมพบไวรส กรณผปวยหรอผตองสงสยตดเชอ ใหเกบตวอยางโดยเจาะเลอด 2 ครง ครงแรกในระยะเรมเปนโรค (acute serum) หรอวนทผปวยมารกษา และครงท 2 ระยะโรคทเลา (convalescent serum) เกบหางจากวนเรมปวยอยางนอย 2 สปดาห โดยเจาะเลอดจากเสนเลอดดาประมาณ 3-5 มลลลตร ใสหลอดปราศจากเชอปดผาใหสนท ตงไวทอณหภมหอง รอเลอดแขงตว ปนแยกซรม แบงซรมใสหลอดปราศจากเชอ เกบเขาตเยน 4 องศาเซลเซยส เพอรอการนาสง

38


อปกรณชวยชพ เวชภณฑ และเครองมอแพทยทจาเปน อปกรณ เวชภณฑ และเครองมอแพทยทควรมอาจแตกตางกนไปตามความจาเปนในการสงตอแตละ

ราย (ไมจาเปนตองมทกรายการ) ประกอบดวย 1. อปกรณเพอเฝาระวงสญญาณชพ ไดแก

1.1 Monitor defibrillator หรอ Automated external defibrillator 1.2 Pulse oximeter 1.3 Sphygmomanometer or automated BP 1.4 Thermometer

2. อปกรณเพอการดแลทางเดนหายใจใหโลง และการใสทอชวยหายใจ ไดแก 2.1 Towel roll หนนไหล-คอ 2.2 Bulb suction device 2.3 Portable suction device 2.4 Suction catheter 2.5 Oxygen tank 2.6 Oxygen delivery devices:

2.6.1 Masks with reservoir 2.6.2 Nasal canulas 2.6.3 Oropharyngeal airways: 2.6.4 Masks for resuscitation: 2.6.5 Self-inflating bag-valve: child (450-750 ml) adult (1000 ml) 2.6.6 Magill forceps: 2.6.7 Laryngoscope with straight blades (ขนาด 0-2) curved blades (ขนาด 2-4) 2.6.8 Endotracheal tubes: uncuffed sizes 3-6 and cuff 6-8 2.6.9 Endotracheal tube stylets

2.7 อปกรณใหสารนาทางหลอดเลอด ไดแก 2.7.1 Intraosseous needles 15, 18 gauge หรอ Bone marrow needle 2.7.2 Intravenous catheter, 14-24 gauge 2.7.3 Intravenous tubing 2.7.4 IV boards, tape, alcohol swabs, tourniquet, syringes 2.7.5 Intravenous fluid: NSS, LRS, 5% D/NSS, 5% D/N/2, 10%D/W, 5% albumin 2.7.6 Microdrip IV devices (volume controller) with tubing 2.7.7 Syringe pump, infusion pump

2.8 อปกรณการนวดหวใจ (cardiac massage) 2.8.1 Backboard 2.8.2 ยาชวยชพทจาเปน (resuscitation medications) ไดแก

Epinephrine Nor-epinephrine Atropine Xylocard

39


Adenosine Diazepam 50% Glucose 7.5% Sodium bicarbonate 10% Calcium gluconate 50% MgSO4 Dopamine Dobutamine


คณะทางานพฒนาแนวทางการวนจฉยและการดแลรกษาผปวยไขหวดนก/ไขหวดใหญระบาดใหญ (Avian Influenza) ฉบบปรบปรงครงท 3 วนท 1 ธนวาคม 2560

1. ศ.เกยรตคณ นพ.ประเสรฐ ทองเจรญ คณะแพทยศาสตร ศรราชพยาบาล

2. ศ.เกยรตคณ นพ.สมหวง ดานชยวจตร คณะแพทยศาสตร ศรราชพยาบาล 3. รศ. (พเศษ) นพ.ทว โชตพทยสนนท สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน 4. พญ.จรยา แสงสจจา สถาบนบาราศนราดร 5. นพ.เจรญ ชโชตถาวร สถาบนโรคทรวงอก 6. รศ.นพ.สรศกด โลหจนดารตน สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน 7. ศ.พญ.กลกญญา โชคไพบลยกจ คณะแพทยศาสตร ศรราชพยาบาล 8. นพ.เฉลยว พลศรปญญา สถาบนโรคทรวงอก 9. นพ.สมคด อนเสมาธรรม โรงพยาบาลราชวถ 10. นพ.พจน อนทลาภาพร โรงพยาบาลราชวถ 11. พญ.อนงนาฎ ชนะผา โรงพยาบาลราชวถ 12. พญ.เปยมลาภ แสงสายณห สถาบนโรคทรวงอก 13. พญ.ปยรชต สนตะรตตวงศ สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน 14. พญ.นฤมล สวรรคปญญาเลศ กรมการแพทย 15. นางสาวมาลน จตตกานตพชย กรมวทยาศาสตรการแพทย 16. นางวราภรณ เทยนทอง สถาบนบาราศนราดร 17. นางสาวพรนภา เอยมลออ โรงพยาบาลนพรตนราชธาน 18. นางรจนา บารงศกด สานกวชาการแพทย กรมการแพทย 19. นางแพรจต จนทรฐตวงศ สานกวชาการแพทย กรมการแพทย 20. นางพรทพภา ชยเนตราภรณ สานกวชาการแพทย กรมการแพทย

Documents

(Avian Influenza) ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 3 วันที่ 1 ธันวาคม 2560 · ไข้หวัดใหญ่ในสัตว์ปีกมีแนวโน