Fragebogen Hypertonie

2 Gesundheitsfragen

1. Wann wurde die Hypertonie erstmals festgestellt? _______________________________________________________________________ (Monat/Jahr)

2. Befinden Sie sich in regelmäßiger ärztlicher Behandlung bzw. Kontrolle?

Nein

Ja Name/Anschrift des behandelnden Arztes: _________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

Wann zuletzt? ____________________________________________________________________________________________ (Monat/Jahr)

3. Wie wird Ihr Bluthochdruck behandelt?

Keine Behandlung

Medikament(e) Präparatename(n): _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Tagesdosis: ___________________________________________________________________________________________

Sonstige Maßnahmen – Welche? _____________________________________________________________________________________________

4. Welche Untersuchung(en) wurden zuletzt bei Ihnen durchgeführt? (Bitte Befundkopien einreichen)

Blutdruckmessung Wann? _________________________ (Monat/Jahr) Werte: __________________________________

Wann? _________________________ (Monat/Jahr) Werte: __________________________________

Wann? _________________________ (Monat/Jahr) Werte: __________________________________

Ruhe-EKG Wann? _________________________ (Monat/Jahr) Ergebnis: __________________________________

Ergometrie/EKG unter Belastung Wann? _________________________ (Monat/Jahr) Ergebnis: __________________________________

24-Stunden-Blutdruckmessung Wann? _________________________ (Monat/Jahr) Werte: __________________________________

Untersuchung des Augenhintergrundes Wann? _________________________ (Monat/Jahr) Ergebnis: __________________________________

Grad rechtes Auge: ___________________________ Grad linkes Auge: ___________________________

Röntgenaufnahme des Brustkorbs Wann? _________________________ (Monat/Jahr) Ergebnis: __________________________________

Blutuntersuchungen Wann? _________________________ (Monat/Jahr) Ergebnis: __________________________________

5. Leiden oder litten Sie an Beschwerden oder Erkrankungen des Herzens, der Blutgefäße, der Nieren, der Schilddrüse, an Arteriosklerose, erhöhten Blutfetten, Gicht, Diabetes, Übergewicht, Hormonstörungen oder Veränderungen des Augenhintergrundes?

Nein

Ja Diagnose, Therapie, Feststellungszeitpunkt: _________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

6. Rauchen Sie?

Nein

Ja Was und wie viel/Tag? _________________________________________________________________________________________________

Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen vollständig und richtig und achten Sie auf eine zutreffende Erfassung Ihrer Angaben, da Sie ansonsten Ihren Versi-cherungsschutz gefährden. Der Versicherer kann bei unvollständigen oder unzutreffenden Angaben vom Vertrag zurücktreten bzw. die Leistung verweigern, den Vertrag kündigen oder anpassen. - Auf die gesonderte Mitteilung gem. § 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht weisen wir ausdrücklich hin. - Die in den Fragen aufgeführten Gesundheitsstörungen sind als beispielhaft anzusehen und können nicht alle möglichen und bekannten Erkrankungsbegriffe umfassen.

1 Persönliche Angaben

Name/Vorname/Titel/Firmenname Geburtsdatum

Beruf Versicherungsnummer

B 5

5022

9 (0

3.19

)

3 Schlusserklärung

Ich bestätige hiermit, den wichtigen Hinweis über die Folgen einer Verletzung meiner Anzeigepflicht gemäß § 19 Abs. 5 VVG gelesen zu haben. Alle mir dazu gestellten Fragen habe ich nach bestem Wissen richtig und vollständig beantwortet und nichts verschwiegen. Ich bin darüber informiert, dass unvollständige oder unwahre Angaben den Verlust des Versicherungsschutzes zur Folge haben können. Die Angaben in diesem Fragebogen sind Bestandteil meines Versiche-rungsvertrages.

Unterschrift der zu versichernden Person, Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers (falls nicht Versicherungsnehmer) Unterschrift(en) gesetzliche Vertreter

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7. Nehmen Sie Alkohol zu sich?

Nein

Ja Was und wie viel/Woche? ______________________________________________________________________________________________

8. Sind Sie bei Ihrer Berufsausübung gesundheitlichen Einschränkungen unterworfen?

Nein

Ja Bitte nähere Angaben: _________________________________________________________________________________________________

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9. Bei welchem Arzt/welchen Ärzten stehen Sie wegen Ihrer Erkrankung/Beschwerden in Behandlung?

Hausarzt Internist Sonstige: ____________________________________________________________________________________

Name, Anschrift: ____________________________________________________________________________________________________________

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Bitte reichen Sie uns Angaben, die Sie hier nicht machen möchten, unverzüglich und schriftlich nach. Folgen noch weitere Angaben? (Bitte immer beantworten)

Zusätzliche Angaben sind beigefügt

Alles vollständig – es folgen keine weiteren Angaben

Es folgen noch Angaben; Anzahl Extrablätter: ________