Bad Kleinkirchheim 2016 Hand out - paincourse.compaincourse.com/upload/pdf-b-16/sittl-schmerzkurs-b-2016-hand-out.pdf · 398 Fehler bei 512 PNB ... „7. bei Therapieresistenz ca

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Pain Course Bad Kleinkirchheim 2016

Ultraschall bei schmerzmedizinischen Interventionen

“Disclosure of Potential Conflicts of Interest”

Fa. Pajunk & Fa. Bbraun

© Sueddeutsche.de

Zugspitze

Florian Reisig Bad Kleinkirchheim 2016

Notfall1000 Einsätze NEF

1200 Einsätze ITH

250 Schockräume mit ISS > 16 (TOP 5 in D)

Anästhesie12.000 Narkoseleistungen

1.800 cPNB

500 sPNB

ICU/IMC43 Respiratorbetten (8xQS/4xBurn) / 28 IMC

HBOT2 ICU-Druckkammern (2x Evita-HBO /1x Servo-i-HBO)

Schmerzmedizin8 stationäre Betten,

5 Ambulanztage/Woche

Gesamtklinik

380 Akutbetten (BGU & UCH-GAP)

~ 110 Betten QS / ~110 Betten BG-ReHa

Patientenversorgung aus einer Hand:

von der Präklinik bis zur Rehabilitation


Der Einsatz der Sonographie in der Therapiechronischer Schmerzmedizin ist relativesNeuland. Literatur besteht meist nur in Formvon Untersuchungen an Körperspendern,Fallberichten oder kleinste Fallserien.

Indikationen für Intervention

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Was blockieren deutschsprachige Schmerztherapeuten? (n = 273)

ITDD-GON-Facetten(LWS/HWS)-TAPB...

Tafelski S et al. (2014) [Practice of regional anesthesia for chronic pain patients in specialized pain services : A nationwide survey in Germany.] Schmerz. 2015 Apr;29(2):186-94.


„Die Nutzung von Ultraschall zu Punktionen (PNB) gaben insgesamt 47% der Befragten an.“

Komplikation bei Interventionen in der Schmerztherapie

Tafelski S et al. (2014) [Practice of regional anesthesia for chronic pain patients in specialized pain services : A nationwide survey in Germany.] Schmerz. 2015 Apr;29(2):186-94.

EBM:

� Anschlagzeit

� Blockadequalität

� Patientenzufriendheit

� weniger Punktionsversuche

� weniger Gefäßpunktionen


„…. Leider gibt es beim Einsatz des Ultraschalls alleine erste, ernst zu nehmende Hinweise

auf die oft unzureichende Kontrolle der Nadelspitze….die im deutschsprachigen Raum

übliche Kombination von Ultraschall und Nervenstimulation scheint die Vorteile beider

Verfahren zu vereinen.“

in: Anästhesiologie; Hrsg. Eckart-Jaeger-Möllhoff

Analogie zu PNB?


Sites BD et al. (2007) Characterizing novice behavior associated with learning ultrasound-guided peripheral regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 32:107-15.

Nadelkontrolle mit US alleine?

3

Nadelvisualisierung

unbeabsichtigte Bewegung Sonde

398 Fehler bei 512 PNB



6 Fortbildungsassistenten zw. 29-35 JahrenVorbildung: US und ZVK

Rotation PNB für 1 Monat 2. Ausbildungsjahr



70 PNB


regelmäßiger Gebrauch

1.) intrathekale Medikamentensysteme (ITDD)

2.) Ganglion-stellatum-Blockade

3.) selektive Nervenblockaden der oberen und unteren Extremität

4. ) Plexusblockaden der oberen und unteren Extremität

5.) Rumpfwandblockaden (thPVB, intercostal, TAPB)

7.) muskuloskeletale Botulinum-Infilration

6.) Ileosacralgelenksinfiltration

erste Erfahrung1.) N.-occipitalis-major-Block (GON)

2.) M.-piriformis –Block

3.) Facettenblockade-HWS

3.) Facettenblockade-LWS

4.) Ramus medialis LWS (MBB)

2 3

Wann nutzten nutzen wir USin der Schmerzmedizin?


Setting ITDD-Füllung

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Syncomed II,

Fa. Metronic

Florian Reisig, Thilo Geiser, Bernhard Ott, Thomas Wilhelm US-GUIDED REFILLING OF INTRATHECAL MORPHINE PUMPS - AVOIDING SERIOUS ADVERSE EVENTS IN OBESE PATIENTS. Reg Anesth Pain Med. 2014; 39(5), Supplement 1: E209


US-gestützte ITDD-Füllung CFM: proof of correct refill

Gofeld M, McQueen CK. Ultrasound-guided intrathecal pump access and prevention of the pocket fill. Pain Med. 2011; 12:607-11.


3cm

Schräg implantiertes ITDD (Archimedes, Fam. Codman) bei morbid adipöser Patientin (BMI: 44), 1x pocket-fill in der Anamnese

Peccora CD, Ross EL, Hanna GM. Aberrant intrathecal pump refill: ultrasound-guided aspiration of a substantial quantity of subcutaneous hydromorphone. Reg Anesth Pain Med. 2013 38:544-6.


Prävention: pocket-fill

3cm

H.B. (m, 46 J.) prox. OA-Amp

steriler Verhalt 6 Wochen nach Implantation ITDD (Synchromed II, Medtronic)


5

Verhalt (gelb eingefärbt) bei Leckage des Bolusseptums(Synchronmed II, Medtronic) nach 5 Jahren


„Atraumatische“ Hubernadel?


Hanlon JG, Gofeld M. Comparing Ultrasound-Guided and Landmark-Based Intrathecal Pump Refill Skills by Trainees, Pain Medicine News, Decmeber 2013


Körperspender morbide AdipositasSeptum- Punktion durch Anfänger


Subkutane Applikation L.A.

US 1,5%

LM 4,8%

Wie würde sie es selbst machen?

blinde Punktion 0 %

Prä-Scan 29 %

US-gestützt 71%

Hanlon JG, Gofeld M. Comparing Ultrasound-Guided and Landmark-Based Intrathecal Pump Refill Skills by Trainees, Pain Medicine News, Decmeber 2013

Körperspender morbide AdipositasSeptum- Punktion durch Anfänger

Markierung durch „Unterdruck“

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ITDD-Darstellung

GranulombildungMorphin: 14mg/d

paramedianer präpuntioneller

Schall der lumbalen Region


Lig. Flavum

post. Dura

ant. DuraWirbelkörper

©Reisig 2014 ©Reisig 2014

©Reisig 2014 ©Reisig 2014


US: Bestimmung Punktionshöhe, dann Landmarkenpunktion & fluoroskopische Lagekontrolle


US-CNB: EBM (lumbal)

Shaikh F, Brzezinski J, Alexander S, Arzola C, Carvalho JC, Beyene J, Sung L. Ultrasound imaging for lumbarpunctures and epidural catheterisations: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2013 Mar 26;346:f1720..

Shaikh F, Brzezinski J, Alexander S, Arzola C, Carvalho JC, Beyene J, Sung L. Ultrasound imaging for lumbarpunctures and epidural catheterisations: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2013 Mar 26;346:f1720..

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CRPS

Welches invasives Verfahren wählen sie?

kontinuierliche, periphere Nervenblockaden zur Therapie des CRPS sind in Deutschland nicht leitliniengerecht (S1)

Verlust der Therapiefähigkeit von Motorik & Sensorik durch Ergo- & Physiotherapie

Katheterverfahren:

Behandlung florides CRPS?


„7. bei Therapieresistenz ca. 10 Sympathikusblockaden nach Testblockade in erfahrenen Zentren“

http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/030-116l_S1_Schmerzsyndrome_CRPS_2012-09.pdf

Gl. Stellatum mögliche Zugänge


LM-medial US-lateral/“out-of-plane“

Lin E et al. Sonoanatomy for Anaesthesists. Cambridge University Press. Cambridge 2012, S. 112-113

US-lateral/“in-plane“

US „in-plane“-Technik

TuberculumChassaignac

MSCIdentifikationHöhe C6

Lateral Medial


8


Fascia cervicalis superficialis

L.A. „unter Sicht“

Lateral Medial


TuberculumChassaignac

MSCIdentifikationZielmuskel

MLC

SS


MCL – M. longus colli / SS – Schallschatten Proc. transv.


Blockadeeffekte

• Hornersyndrom

• Behinderung der Nasenatmung (Schwellung der Nasenschleimhaut)

• Hyperämie des gesamten Armesvorher nachher


SSSS

1 2 3

4

PD Dr. Feigl , Antomisches Institut Universität Graz

aus: Pernkopf - Atlas der topo-grafischem und angewandten Anatomie des Menschen, Urban&Schwarzenberg, München

Anatomie:

Interkostalblock


kranial kaudal

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SS-Rippe

Pleura

US-gestützter Intercostalblock:

sagittal/in-plane

ASA I, Rippenserie nach Sturz, persistierender Serothorax. VATS mit Pleurodese auswärts.Inital Interkostalneuralgie, dann Entwicklung einer großflächigen Allodynie

3-5ml/Segment

z.B. Mischung (1:1) ausRopivacain 0,75%Mepivacain 2%


US-gestützter Intercostalblock:

sagittal/in-plane

Chronischer Schmerz nach 2 Monaten 38% (1)

Chronischer Schmerz nach 1 Jahr 61% (3)

Chronischer Schmerz nach 30 Monaten 44% (2)

1) Lönnqvist PA. Br J Anaesth 2005; 95: 727–8

2) Kalso E, Perttunen K, Kaasinen S. Acta Anaesthesiol Scand 1992; 36: 96–100

3) Perttunen K, Tasmuth T, Kalso E. Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43: 563–7

VATS


Ätiologie: „intercostal nerve damage via trocar”

© S. Hauck, Murnau

© S. Hauck, Murnau Prävalenz neuropathischer Schmerzen postoperativ


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Andreae MH, Andreae DA. Regional anaesthesia to prevent chronic pain after surgery:

a Cochrane systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2013 Nov;111(5):711-20.

Katheterverfahren:

Prävention chron. Schmerzen


Mamachirurgie (n = 90) systemische Analgesie 47%chron. Schmerz nach einem Jahr 36h-PVB 13%Ilfeld BM, Madison SJ, Suresh PJ, Sandhu NS, Kormylo NJ, Malhotra N, Loland VJ, Wallace MS, Mascha EJ, Xu Z, Wen CH, Morgan AC, Wallace AM. Persistent postmastectomy pain andpain-related physical and emotional functioning with and without a continuous paravertebral nerve block: a prospective 1-year follow-up assessment of a randomized, triple-masked, placebo-controlled study. Ann Surg Oncol. 2015 2:2017-25.

Setting in der Schmerztherapie thorakaler Paravertebralblock (thPVB)


Volumen: 15-20ml

z.B. Mischung (1:1) Ropivacain 0,75%Mepivacain 2%

US-Definition:transversal – „in-plane“

ca. 40mm lat. des Proc. Spinosus („2-fingerbreit“)

ca. 5mm cranial der Rippe

Lig. costotransversum

Pleura

Lunge

A-Line (Spiegelartefakt)

Punktion (transversal /in-plane)


Intercostalmuskulatur

Pleura

Lunge

thPVB: „Pleura-Shift“


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QUIPS:30 schmerzhaftesten EingriffeNRS > 5 am 1. POD

Gerbershagen HJ, Aduckathil S, van Wijck AJ, Peelen LM, Kalkman CJ, Meissner W. (2013) Pain intensity on the firstday after surgery: a prospective cohort study comparing 179 surgical procedures. Anesthesiology. 118:934-44

Kontinuierliche Blockaden:

ungenutztes Potential!



Status Quo (A, D, CH)

Online-Umfrage 2012 (n = 1.362 )

Reisig F, Meier G, Neuburger M, Kessler P, Volk T, Buettner J. Status quo of ultrasound guided regional anaesthesiain daily practice: results of an online-survey conducted by the DGAI. Minerva Med 2013;104(Suppl.1):59-60

↠ „Singel-dose“-Verfahren überwiegen

„6. Periphere Regionalanästhesieverfahren gesamt im Jahr“

50%: >1.000 PNB/y

„7. Periphere Regionalanästhesieverfahren mit Kathet ertechnik im Jahr“

21%: > 1.000 cPNB/y



Status Quo (A, D, CH)

Online-Umfrage 2012 (n = 1.362 )


Interventionen als Therapieoption chronischer Schme rzen sollten zuvorderst perioperativ erfolgen


Bauchandblockaden:

TAPB - Punktion

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Inital (unilateral):

15-20ml Ropivacain 0,5%

PCA:

Ropivacain 0,2% 8-10ml/h

Bolus 10ml / Lockout 1h

1 Fett

2 M. obliquus externus

3 M. obliquus internus

4 M. transversus abdominis

5 Bauchhöhle

11

44

33

22

55

1

4

3

2

5

posterior anterior

55J, w: epitheloides Sarkom des Mons pubis

End-of-life-Szenario: Ø ITDD gewünscht

je Seite:15 ml Phenol 6%/Glycerin 20%


Periphere Blockaden (OE) in der Schmerzmedizin

selektive Einzelblockaden der oberen Extremität:in der Regel nur diagnostisch (peripher vs. zentral, Kombination mit QST wünschenswert)

Plexus-Blockaden: nur noch für Capasaicin-8%-Pflaster bei ausgeprägter Alodynie (dann 0,2% Ropivacain)

Nerv Punktionsort sonstige

N. suprascapularis Fossa suprascapularis gelegentlich auch zur PT

N. axillaris Übergang Humeruskopf/-schaft

N. musculocutaneus subaxillär

N. radialis distaler Humerus gesamter UA

N. medianus Ellenbeuge gesamter UA

N. ulnaris Vor oder hinter dem Sulcus gesamter UA


Stromstärke:

„Keinesfalls sollte bei zu geringen

Strömen (<0,5 mA) injiziert werden.“

Impulsbreite:

„0,1 ms beim Nervgesunden und 1 ms

beim Patienten mit Nervenaffektion bzw.

bei Blockade von rein sensiblen Nerven.“

Nervenstimulator, aber wie?


Punktion:

1.) mediale Spina scapulae

2.) laterodorsales Acromion

3.) halbieren

4.) 2cm medial - 2cm kranial

5.) Stichrichtung 30°

Single dose: 15-20ml Ropivcin 0,2%

kontinuierlich: Ropivacain 0,2% 6-8ml/h

diagnostische Blockade

Therapeutischer Block zur Mobilisation/Physiotherapie

z.B.“ Frozen shoulder“

selektive Nervenblockaden:LM-Suprascapularisblock

© Büttner / Meier

© Büttner / Meier

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Single dose:

10-15ml Ropivcin 0,2%

selektive Nervenblockaden:US-Suprascapularisblock

© Büttner / Meier

Price DJ. The shoulder block: a new alternative to interscalene brachial plexus blockade for the control of postoperative shoulder pain. Anaesth Intensive Care 2007 Aug;35(4):575-81.Harmon D, Hearty C. Ultrasound-guided suprascapular nerve block technique. Pain Physician. 2007;10:743-746. Peng PWH, Wiley MJ, Liang J, Bellingham GA. Ultrasound-guided suprascapular nerve block: a correlation with fluoroscopic and cadaveric findings. Can J Anesth. 2010;57:143-148. Gorthi V, Moon YL, Kang JH. The effectiveness of ultrasonography-guided suprascapular nerve block for perishoulder pain. Orthopedics. 2010;16:238-241. Chan CW, Peng PW. Suprascapular nerve block: a narrative review. Reg Anesth Pain Med. 2011 Jul-Aug;36(4):358-73.

http://www.nysora.com

A. suprascapularis

LTSS Lig. Transversum scapulae superius

„Suprascapular notch“M. trapezius

M. supraspinatus

LTSS

medial lateral


selektive Nervenblockaden:periphere Nerven

proximal distal

lateral 1cm

posterior 2,5cm

N. radialis distaler Humerus

N. medianus Ellenbeuge

N. ulnaris prox./dist. des Sulcus


parasacral/gluteal

Oberschenkel/Kniekehle

Sprunggelenk

Plexus sacralis Systematik Blockadehöhen

NI

NT NP

NTP NSu NPP NPSNI: N. ischadicus NCFP: N. cutaneus femoris posteriorNT: N. tibialis NP: N. peroneusNTP: N. tibialis posterior Nsu: N. suralis NPP: N. peroneus profundus NPS: N. peroneus superficialis

NCFP


selektive N.-tibialis- oder N.-peroneus-Blockade

PD Dr. Feigl , Antomisches Institut Universität Graz

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paravertebral („Psoas“/“posterior lumbar plexus block“)

inguinal

1. Adduktorenkanal2. transsatortiell3. paravasal (V. saphena magna)

Plexus lumbalis Systematik Blockadehöhen

PL

NCFL NF NOA

NS

NOP

NO

NI: N. ischadicus NT: N. tibialis NCFL: N. cutenaues femoris lateralisNOS: N. obduratorius superior NOP: N. obduratorius posterior NF: N. femoralis NO: N. obduratorius PL: Plexus lumbalis

Florian Reisig Bad Kleinkirchheim 2016 Florian Reisig Bad Kleinkirchheim 2016

N.-saphenus-Blockadeim Adduktorenkanal

Paravasale Blockade: Ausbreitung zwischen Arterie und M. sartorius ausreichend

Kirkpatrick JD, Sites BD, Antonakakis JG. Preliminary experience with a new approach to performing an ultrasound-guided saphenous nerve block in the mid to proximal femur. RegAnesth Pain Med. 2010 Mar-Apr; 35(2): 222-3.

© Büttner / Meier


Diagnostik: Meralgia paraesthetica Volumen: 3-5ml

distale Darstellung

1 M. sartorius 2 M. tensor fasziae latae 3 N. cutaneus femoris lateralis 4 Fasziae latae

aus: Büttner-Meier Atlas der peripheren Regionalanästhesie 3. Auflage 2014

V. Murnauer Ultraschallkurs für AINS 2014 Florian Reisig

N. cutaneus femoris lat. (NCFL)


Narouze S, Peng PW. Ultrasound-guided interventionalprocedures in pain medicine: a review of anatomy, sonoanatomy, and procedures. Part II: axial structures. Reg Anesth Pain Med. 2010 Jul-Aug;35(4):386-96.

HWS: Nervus occipitalis majorFacettengelenke C2-C7

LWS:FacettengelenkRamus-medialis-BlockIleosakralgelenk

US & wirbelsäulennaheInterventionen

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Greher M et al. (2010) Sonographic visualization andultrasound-guided blockade of the greater occipital nerve: a comparison of two selective techniques confirmed byanatomical dissection. Br J Anaesth. 104:637-42.

Cho JC et al. (2010) Sonography of the normal greater occipital nerve and obliquus capitis inferior muscle. J Clin Ultrasound. 38:299-304.

Occipitalis-major-Blockade: Ramus-posterior von C2

OCI: M. obliquus capitis inferiorSC: M. splenius capitisSSC: M. semispinalis capitisTR: M. trapezius.


Occipitalis-major-Blockade: Setting


Ramus medialis Blockade: „medial branch block (MMB)“

© Narouze

Diagnostik vor Radiofrequenzablation überhaupt noch sinnvoll?

23 randomisiert-kontrollierte Studien mit 1309 Patienten eingeschlossen

“The review authors found no high-quality evidence suggesting that RF denervation provides pain relief for patients with CLBP. Similarly, we identified no convincing evidence to show that this treatment improves function. “

Radiofrequency denervation for chronic low back pain. Maas ET, Ostelo RW, Niemisto L, Jousimaa J, Hurri H, Malmivaara A, van Tulder MW.Cochrane Database Syst Rev. 2015 Oct 23;10:CD008572


US-Facettengelenksblockade LWS

„lumbar zygapophyseal joints (ZJ)“

5 Körperspender 22G Quincke Nadel: 88% aller Injektionen intraartikulär

Gofeld M, Bristow SJ, Chiu S. Ultrasound-guided injection of lumbar zygapophyseal joints: an anatomic study withfluoroscopy validation. Reg Anesth Pain Med. 2012 Mar-Apr;37(2):228-31.

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Rationale / Hypotense zum Einsatz des Ultraschalls:

1.) Analogie zu EBM bei Regionalanästhesien: weniger prozedurassozierte

Komplikationen, zufriedenere Patienten

2.) Reduktion der Strahlenbelastung bei traditionell fluoroskopisch- oder

CT-gestützten Blockaden für strahlensensible Organe

3.) möglicherweise Reduktion Stress/Traumatisierung des Patienten durch

weniger Punktionsversuche und so Abmilderung von weiterer

Chronifizierung durch die Intervention selbst.

Fazit: Warum mit US? Fazit: wo & wie mit US%


1. ITDD: therapeutisch & diagnostisch / präpunktionell Spinalkatheter

2. Ganglion-Stellatum-Blockade: diagnostisch, wenn wirksam auch therapeutisch

3. periphere Nevenblockaden/Rumpfwandblockaden: diagnostischDifferenzierung: zentraler vs. periphere Schmerz, idealerweise in Kombination mit QSTPlausibilitätsprüfung Schmerzbeschwerden (z.B. Gutachten, vor Eskalation med. Therapie): NaCl 0,9% vs. L.A.

4. periphere Nervenblockaden/Rumpfwandblockaden: „Schlüssel“ für TherapieoptionenQutenza™, intensivierte Physio-/Ergotherapie, Körperwahrnehmungsschulung (Yoga, Qi Gong, Feldenkrais)

Keine kontinuierliche Kathetertechnik, wenn Motorik mitbeeinflusst wird. Vorzugsweise Blockade rein sensibler Nerven!

5. HWS (GON): Diagnose cervicogener Kopfschmerz (z.B. Schleudertrauma)

6. Facetten LWS, HWS & ISG: diagnostisch ggf. therapeutisch (Ropivacain 0,2% ggf. Triamcinolon 40mg add.)

“Primum nil nocere.”

“Failure is part of the process of success.”

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