Z Kardiol 87: Suppl 3, 65 – 71 (1998)© Steinkopff Verlag 1998

N. ReifartF. SchwarzM. HofmannS. GöhringH. StörgerJ. Haase

Ballonangioplastie der Stent-Restenose:Früh- und Spätergebnisse der ersten und zweiten PTCA bei fokaler und diffuser Stenosierung

142 ± 76 days. The recurrence ap-peared as restenosis in 199 patients(88.4 %) and as a chronic stent occlu-sion in 26 (11.6 %). In-stent-restenosiswas discovered in 94.7 % within thestent and was of focal appearance(restenosic lesion of ≤ 5 mm) in 28.5 %and diffuse (> 5 mm) in 71.5 %.

Balloondilatation (balloon : artery =1:1; maximal pressure 11.7 ± 3.3 bar)was successfull in 98 % of the stenoticlesions and in 18/26 of the chronicallyoccluded stents (definition of success:residual stenosis < 50 %, no majorcomplications). The stenosis decreasedfrom 82.2 % to 20.5 % (12.8 % infocally stenosed vessels and 23.6 % indiffuse restenosis). Complications weredeath in 0.9 %, Q-Ml in 0 % CABG in0.9 %, Non-Q-Ml in 2.4 %, subacutestent thrombosis in 0.5 % and groinbleeding in 1.8 %.

A clinical follow up after 151.7 ±87.7 days was achieved in 98.6 % andan angiographic follow up in 69.1 % of the patients: 1.9 % had died (2/4 dueto noncardiac disease), no Ml, 6.2 %CABG and 31 % PTCA (TLR 37.2 %).A second restenosis within the stentsocurred in 27.9 % of those with focaldisease and in 44.3 % of those withdiffuse in stent restenosis.

Conclusions: Restenosis withinstents may occurr in about 30 % ofunselected patients. In 2/3 thesestenoses appear diffuse and in 10 %they appear as chronic occlusions. Re-

PTCA with balloons is rather simplewith a high success rate (even inchronic stent occlusions) and a lowcomplication rate. The incidence of asecond restenosis is acceptably high infocal lesions but appears unacceptablein patients with diffuse in-stent-restenosis. Thus the indication forstenting should be restricted to patientswith clear cut advantage over balloon-angioplasty alone, e.g. threatening clo-sure, chronic occlusion, old savenousveingraft and proximal LAD stenosis.

Key words Angioplasty – coronary –stents – in-stent-restenosis

Zusammenfassung Von Januar 1996bis Februar 1997 wurden von unsererGruppe bei 3859 Patienten (60,5 %aller PTCA-Proceduren) Stents implan-tiert. Die Restenoserate im Stent betrug32,8 %. Von diesem Kollektiv wurden302 Patienten zufällig ausgewählt undanalysiert. Hiervon wiederum wurden8 Patienten (2,7 %) mittels Rotablation,21 Patienten (7,0 %) mittels Laser-angioplastie, 48 Patienten (15,9 %) miteinem weiteren Stent und 225 Patienten(74,4 %) mittels erneuter Ballonangio-plastie behandelt.

Mittleres Alter: 63 ± 10,2 Jahre, 401Stents (42,5 % Wiktor, 13,7 % Sito,12,3 % Multilink, 9,5 % GR II, u.a.),Stents/Patient: 1,68, Länge des gesten-teten Segments: 28,5 mm, Stentdiame-

Prof. Dr. N. Reifart (Y) · F. SchwarzM. Hofmann · S. Göhring · H. Störger J. HaaseKardiologisches Institut Bad Sodenund Rotes Kreuz Krankenhaus FrankfurtKronberger Str. 3665817 Bad Soden

Balloonangioplasty of in-stent-restenosis: early and late results ofthe first and second dilatation infocal and diffuse stenosis

Summary From January 1996 untillFebruary 1997 6,376 patients weretreated by our group with PTCA and3,859 (60.5 %) received one or severalstents. An angiographic followup wasachieved in 63 % of the patients with1,267 experiencing restenosis (32.8 %).Of those beeing treated with re-PTCA302 were randomly selected for furtheranalysis. In-stent-restenosis was treatedwith rotablator in 8 patients (2.7 %),with eximer laser in 21 (7.0 %) andwith another stent in 48 patients(15.9 %). 225 patients (74.4 %) of thissubselection were treated with balloon-angioplasty only.

Mean patient age was 63 ± 10.2years, 401 stents had been implanted(42.5 % Wiktor, 13.7 % Jomed Sito,12.3 % ACS Multilink, 9.5 % GR II,and some others), the number of stentsper patient was 1.68, mean stent length28.5 mm, mean stent diameter 3.01 ±0.3 mm, the time since implantation

66 Z Kardiol 87: Supplement 3 (1998)© Steinkopff Verlag 1998

Einleitung

Die Stent-Implantation hat zweifellos dazu beigetragen, daßschwere Akutkomplikationen durch Ballondilatation rargeworden sind, und daß bei ausgewählten Fällen die Reste-nose seltener ist (1–3). Eine Wiederverengung nach Stent-Implantation ist in erster Linie abhängig von der Morphologieder dilatierten Stenose und kann daher schwanken zwischenetwa 10 % und 60 %.

Die klassische Therapie der Stent-Restenose ist die erneuteBallondilatation (4, 5). In aller Regel ist die Erfolgsrate sehr

hoch, die Komplikationsrate gering, und die Restenoserateum 30 bis 70 % – je nach Morphologie (fokal oder diffus).Nobuyoshi beobachtete bei 129 Patienten mit Stent-Restenoseeine fokale Stenosierung im Stent bei 33 %, fokale Stenosenan den Stent-Enden bei 29 % und eine diffuse Restenose bei38 %. Nach erneuter Ballondilatation betrug die abermaligeRestenose 12 %, 19 % bzw. 85 % (M. Nobuyoshi 1995,Kokura Live demonstration course). Bislang gibt es nurBerichte über den Verlauf nach PTCA bei relativ kleiner Fall-zahl, häufig ohne Unterscheidung in fokale und diffuse In-Stent-Restenose sowie nur nach Erstrezidiv. Die vorliegende

ter: 3,01 ± 0,3 mm, Zeit seit Stentim-plantation: 142 ± 76 Tage. Das Rezidivwar bei 199 Patienten (88,4 %) eineStenose und bei 26 (11,6 %) eine chro-nische Stentokklusion. Die Prolifera-tion war zu 28,5 % fokal (≤ 5 mm), zu71,5 % diffus (> 5 mm) und betraf bei94,7 % das Stent-Innere.

Die Ballondilatation (RelationBallon : Arterie = 1:1, Druck 11,7 ±3,3 bar) war bei 98 % der Stenosen und69 % der Okklusionen (18/26) erfolg-reich (< 50 %) Residualstenose, keineschwere Komplikation) mit einer Ste-nosereduktion von 82,2 % auf 20,5 %(auf 12,8 % bei fokalen und 23,6 % beidiffusen Stenosen). Komplikationen:Tod 0,9 %, Q-Ml 0 %, CABG 0,9 %,

Non-Q-Ml 2,4 %, subakute Stent-Thrombose 0,5 %, Leistenblutung1,8 %.

Nach 151,7 ± 87,7 Tage konnten98,6 % der Patienten klinisch und69,1 % angiographisch erneut unter-sucht werden. 1,9 % waren verstorben(2/4 an nichtkardialer Ursache). Esereignete sich kein Myokardinfarkt, bei6,2 % war eine CABG und bei 31,0 %eine nochmalige PTCA veranlaßtworden (erneute Revaskularisation desZielgefäßes 37,2 %).

Angiographisch wurde ein Zweit-rezidiv im Stent bei 27,9 % der Patien-ten mit fokaler und bei 44,3 % derPatienten mit diffuser Stenose im Stentbeobachtet.

Schlußfolgerung: Stent-Restenosensind bei unselektiertem Patientengutbei etwa 30 % zu erwarten. Die Steno-sen sind bei mehr als 2/3 diffus, beietwa 10 % imponieren sie als Okklu-sion. Die Redilatation mittels Ballon istbei Stenosen einfach und unkompliziertund scheint auch bei chronischerOkklusion ausichtsreich. Die erneuteRezidivrate ist bei fokaler Stenoseakzeptabel und bei diffuser Stenosie-rung unbefriedigend. Daher sollte dieIndikation zur Stentimplantationkritisch gestellt werden.

Schlüsselwörter Angioplastie –Koronar – Stent – Stent-Restenose

Abb. 1 a) Beispiel einer fokalenRestenose im Stent (3,0 x 6 mmMicrostent im RIA proximal), b)nach 3 Monaten, mit erfolgreicherBallonangioplastie, c) erneuterRestenose 1 Monat später, d)erneuter Ballonangioplastie undgutem Langzeitergebnis nacheinem weiteren Jahr (ID 321780).

Vor PTCA AVE-Microstent 3,0 x 6 mm

a

N. Reifart et al. 67Ballonangioplastie der Stent-Restenose

1. Restenose nach 3 Monaten 1. Re-PTCA

2. Re-Stenose 1 Monat später 2. Re-PTCA

Gutes Langzeitergebnis nach weiteren 12 Monaten

b

c

d

68 Z Kardiol 87: Supplement 3 (1998)© Steinkopff Verlag 1998

Arbeit berichtet über eine größere Fallzahl sowie über Resul-tate nach zweiter In-Stent-Restenose.

Material und Methode

Vom 1. 1. 96 bis 27. 2. 97 wurden in unseren Herzkatheter-labors 6.376 Patienten mittels Koronarangioplastie behandelt.3.859 (60,5 %) erhielten einen oder mehrere Stents (1,27 ±0,63/Patient). Die Indikation zur Stentimplantation war: Akute

Okklusion nach PTCA, langes spiraliges Dissekat mit dro-hender Okklusion, Residualstenose über 30 %, Zustand nachchronischer Okklusion, Zweitrezidiv. Vermieden wurdenStents bei Gefäßdiameter ≤ 2,5 mm sowie diffuser Koronar-erkrankung. Für eine Nachangiographie jenseits des drittenMonates nach PTCA standen 63 % der 3.859 Patienten zurVerfügung.

Bei 1.267 Patienten (32,8 %) der Gruppe kam es zu einerangiographisch gesicherten Stent-Restenose. 302 dieser Pati-enten mit Stent-Restenose wurden nach einem Zufallsprinzipausgewählt und analysiert. Abb. 1 a-d und 2 a+b zeigen jeweils

Abb. 2 a) Lange Restenose imStent, ebenfalls RIA proximal(2 Wiktor Stents 3,5 mm), b) suboptimalem Ergebnis nachBallonangioplastie (ID 101404).

Lange Restenose im Stent (Ria proximal 2 Wiktor Stents 3,5 mm)

Suboptimales Ergebnis nach Ballonangioplastie

a

b

N. Reifart et al. 69Ballonangioplastie der Stent-Restenose

ein Beispiel mit fokaler (≤ 5 mm) Stent-Restenose und diffu-ser (> 5 mm) Stent-Restenose und dem Ergebnis der Ballon-dilatation.

Der Operateur traf die Entscheidung über die jeweiligeTechnik zur Revaskularisation. Bei 8 von 302 Patienten(2,7 %) wurde die Stent-Restenose mittels Rotablator undBallon behandelt, bei 21 (7,0 %) mittels Excimer-Laser undBallon und bei 48 Patienten (15,9 %) mittels eines weiterenStents im restenosierten Stent bzw. am Stenteingang oder -aus-gang. Bei 225 Patienten (74,4 %) wurde lediglich eine erneuteBallonangioplastie vorgenommen. Diese Patienten gehen in

die weitere Analyse ein. Das mittlere Alter betrug 62,5 Jahre.76,4 % waren männlich. Es wurden insgesamt 380 Stents ver-wendet (1,69 ± 0,92 Stents/Patient). 38,7 % litten unter einerkoronaren Zwei-Gefäß-Erkrankung, 34,2 % unter einer koro-naren Drei-Gefäß-Erkrankung. Bei 15,6 % war die linksven-trikuläre Funktion eingeschränkt (LV-EF < 50 %), 18,7 %waren früher einmal bypass-operiert worden. Die Restenosewurde im Mittel nach 142,0 ± 74,6 Tagen angiographischdiagnostiziert.

Abb. 3 zeigt die kumulative Häufigkeit der Restenosie-rung, Abb. 4 verdeutlicht, welche Stents verwendet wordenwaren. Die Verteilung spiegelt die Verteilung der Stents beiallen in diesem Zeitraum behandelten Patienten wider, so daßauf eine erhöhte Rezidivneigung bei bestimmten Fabrikatennicht geschlossen werden kann.

Bei 45,0 % war die Restenose im Ramus interventricularisanterior, bei 18,1 % im Ramus circumflex, bei 29,4 % in derrechten Kranzarterie, 5,9 % im Venenbypass, bei 0,9 % imHauptstamm und bei 0,6 % in einem Seitenast lokalisiert. Amhäufigsten war die Läsion proximal (34,7 %) und medial(48,1 %) anzutreffen. Bei 12,2 % saß der stenosierte Stent imdistalen Gefäßdrittel, bei 5 % ostial.

Bei 199 (88,4 %) der Patienten war der Stent lediglichstenosiert, bei 26 (11,6 %) handelte es sich um eine chronischeOkklusion. Die Stenose war bei 28,5 % fokal (≤ 5 mm) undbei 71,5 % diffus (> 5 mm). Die Stenose lag bei 94,6 % imStent, bei 7,9 % am Stenteingang, bei 4,6 % am Stentausgangund bei 3,8 % in unmittelbarer Stentnähe (< 5 mm), wobeimehrere Attribute zutreffen konnten.

Die gesamte Stentlänge betrug 28,5 ± 17,4 mm, der Stent-durchmesser lag bei 3,01 ± 0,3 mm. Der maximale Ballondia-meter bei Stent-Implantation wurde mit 3,09 ± 0,59 mmgemessen, wobei sich der maximale Implantationsdruck auf11,7 ± 3,3 mm/Hg belief. Während die Stenose bei Stentim-plantation von 87,7 ± 10,6 % auf 6,7 ± 8,4 % reduziert werdenkonnte, betrug sie zum Zeitpunkt der Restenose im Mittel 82,2± 12,8 % und war durch erneute Ballondilatation lediglich auf20,5 ± 19,9 % zu reduzieren. 95,0 % der Stent-Restenosenwurden angiographisch erfolgreich mittels Ballon geweitet(unter 30 % Resteinengung) – der klinische Erfolg betrugjedoch nur 90,8 % (Lumen unter 30 %, keine schwere Kom-plikation). Bei 12 Patienten (5,0 %) verlief der Eingriff nichterfolgreich (Tab. 1).

Abb. 3 Kumulative Häufung der angiographisch dokumentiertenRestenose im Stent.

Abb. 4 Verwendete Stents bei 302 zur Analyse ausgewählten Patienten.

Tabelle 1 Komplikationen bei der Ballondilatation

Tod 0,9 %Q-MI 0,0 %Not-OP 0,9 %Non-Q-MI 2,1 %Akute/subakute Stent-Thrombose 0,5 %Leistenblutung 1,8 %

70 Z Kardiol 87: Supplement 3 (1998)© Steinkopff Verlag 1998

Gründe für Mißerfolg: 8 von 26 Patienten mit chronischerOkklusion im Stent konnten nicht mittels Draht oder Ballonerfolgreich sondiert und geweitet werden. 2 Patienten, die imakuten Myokardinfarkt und kardiogenen Schock zur Re-PTCAkamen, verstarben nach nicht erfolgreichem Eingriff. 1 Patientmit akutem Infarkt und nicht erfolgreicher PTCA wurde erfol-greich notoperiert, ebenso ein weiterer Patient mit instabilerAngina pectoris und vergeblichem Dilatationsversuch.

Spätergebnisse: 151,7 ± 87,7 Tage nach 2. Intervention konn-ten 98,6 % der Patienten klinisch, 69,1 % erneut angiogra-phisch nachuntersucht werden. Zu diesem Zeitpunkt warenvier weitere Patienten verstorben, davon 2 am Infarkt, 2infolge nicht kardialer Ursache (1,9 %). Kein Patient hatteeinen Q-Infarkt erlitten. Ein angiographisches Rezidiv konntebei 39,6 % der Patienten dokumentiert werden. 6,2 % warenelektiv operiert worden, 31,0 % wurden erneut dilatiert. Die 3.Revaskularisation des Zielgefäßes war somit bei 39,6 % derPatienten notwendig.

Im Vergleich von fokaler (n = 61) und diffuser (n = 164)Restenose fallen unter anderem eine signifikant geringereResidualstenose und Rezidivrate fokaler Stenosierungen auf(Tab. 2).

67 der Patienten mit nochmaligem Rezidiv im Stent wur-den erneut mittels Ballonangioplastie (3. PTCA) behandelt.Hiervon litten 52 unter einer diffusen Stent-Restenose und bei15 war die Proliferation fokal ausgebildet. Im weiteren Verlauferlitten nun 33 % mit fokaler Stenose im Stent eine erneuteRestenose (TLR 33 % : 7 % CABG und 26 % PTCA) und 46 %der diffus erkrankten (TLR 39 % : 11 % CABG und 28 %PTCA). Der relativ geringe Anteil an erneuter Revaskularisa-tion (TLR) in der diffus erkrankten Gruppe erklärt sich mit dervom Operateur als prognostisch ungünstig eingeschätztenLage.

Diskussion

Stent-Stenosen sind häufiger als die zahlreichen Studien beigünstiger Morphologie vermuten lassen. Bei etwa 90 % han-

delt es sich um eine Stenosierung und bei ca. 10 % um einechronische Okklusion. Stent-Stenosen sind zu etwa 70 %diffus, d.h. langfristig schwer therapierbar. Andere Arbeits-gruppen wählten für die diffuse Stenosierung im Stent einevon unserer abweichende Definition (10 mm) und erzielten soteilweise noch ungünstigere Langzeitergebnisse mit dem Bal-lon. Gemessen an der von uns ermittelten hohen Rezidivratevon fast 50 % erscheint aus prognostischen Erwägungenjedoch unsere 5 mm-Definition praxisnäher.

Die erneute Ballonangioplastie bei Stent-Restenose isttechnisch einfach (ausgenommen chronische Stent-Okklu-sion, die mit einer Erfolgsrate von etwa 70 % angehbar ist),und mit geringem Risiko behaftet. Das Früh- und Langzeit-ergebnis der PTCA ist bei fokalen Stent-Stenosen günstig undsignifikant besser als bei diffusen Stent-Stenosen. Besondersfällt auf, daß bei diffuser Stenosierung nach Ballonangio-plastie mit einer relativ hohen Residualstenose durch das imLumen verbliebene Proliferationsgewebe zu rechnen ist (6).Hier stehen als Alternative die Rotablation und Laser-Angio-plastie zur Verfügung, mit der Proliferationsgewebe vor erneu-ter Ballondilatation abgetragen wird (7, 8). Weitere Alternati-ven sind Implantation eines Stents im Stent (9), gegebenenfallseines Stents mit PTFE-Beschichtung. Auch die Brachythera-pie (z.B. b- oder g-Strahlung) wird experimentell untersucht(10, 11). De eigene Erfahrung bei selektierten Patienten mitRotablation (n = 33 – Restenose 43,8 %), Laser-Angioplastie(n = 47 – Restenose 56,7 %) und Stent im oder am stenosier-ten Stent (n = 48 – Restenose 40,7 %) ist nicht gerade ermuti-gend. Kommt es zu einer diffusen Restenose, scheint diesenach unserer Erfahrung im nicht mit Stent versehenen Gefäßaussichtsreicher zu behandeln als im Stent.

Als Folge dieser jüngsten Erfahrung ist der Anteil an Pati-enten, die während PTCA einen Stent implantiert bekommenvon über 70 % im zweiten Halbjahr 1997 auf unter 60 % imersten Quartal 1998 gesunken, wobei die Anzahl der Stentsvon 1,3/Patient auf 1,07/Patient reduziert werden konnte. Obsich dies nachhaltig auf die Entwicklung diffuser Stent-Reste-nosen auswirkt, bleibt zu untersuchen. Auf eine baldigeLösung des Problems durch die Brachytherapie zu vertrauen,scheint blauäugig angesichts der immer noch relativ hohenRestenoserate bei sehr geringer Fallzahl (11).

Tabelle 2 Vergleich fokaler und diffuser Restenose im Stent

Fokal (≤ 5 mm) Diffus (> 5 mm) P

Patienten 61 164Stentlänge (mm) 24,9 ± 18,7 30,0 ± 16,3 n.s.Diameter (mm) 3,15 ± 0,33 3,04 ± 0,24 n.s.Zeitpunkt des Rezidivs (d) 147,9 ± 83,8 139,7 ± 70,7 n.s.Re-PTCA Erfolg klinisch (%) 96,7 87,8 < 0,05Residualstenose (%) 12,8 ± 9,4 23,6 ± 2,0 0,0012. Rezidiv (%) 27,9 44,3 0,05

N. Reifart et al. 71Ballonangioplastie der Stent-Restenose

Schlußfolgerungen

Nach unserer Beobachtung erscheint es ratsam, die Indikationzur Stent-Implantation zurückhaltend zu stellen und bei-spielsweise auf Fälle zu beschränken, die mit erhöhter Gefahreiner Akutokklusion behaftet sind, oder eine erhöhte Rezidiv-

neigung erwarten lassen (z.B. chronische Okklusion, Stenoseim alten Venenbypass, proximale RIA-Stenose und 2. Rezidivnach PTCA). Wir stellen die Indikation besonders kritisch beidiffuser Stenosierung und bei Gefäßdurchmesser unter 3 mm.Bei Residualstenose unter 30 % pflegen wir auf eine Stent-Implantation in der Regel völlig zu verzichten.

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