3. Interventionsworkshop

Mittwoch, 27.09.2017

Michael Dreher

Hauptstammstenose:

OP oder Intervention?

Case: 80 Jahre, männlich

Diagnostik

Pneumonie durch Influenza A

Laborchemisch als Zufallsbefund NSTEMI

Echokardiographie: global erhaltene LV-Funktion, Hypokinesie der

Vorderwand, geringe Aortenstenose

EKG: SR, unspezifische ST-Senkungen in I und aVL

Klinische Präsentation

Einlieferung durch Rettungsdienst mit Sturzsyndrom, fieberhafter Infekt,

Exsikkose und Vigilanzstörung

Nach Behandlung des Infektes Durchführung einer

Koronarangiographie

Koronarangiographie

KHK mit hochgradiger distaler Hauptstammstenose

MACCE Rate

nach

5 Jahren

ohne

signifikanten

Unterschied

Geringe

Patientenzahl

Studie

underpowert

27.09.17 7

Entwicklungen der letzten Jahre

PCI

Validierte interventionelle

Techniken

2-Stent Strategie besser als 1-

Stent Strategie in „echter

Bifurkation“ (DK Crush II, NBB IV)

Double Kiss Crush besser als

Culotte (DK Crush III)

2. Generation DE-Stent

IVUS

IFR-/FFR-Messung

Antithrombotische Therapie

CABG

Off-Pump Technik

Arterielle Grafts

Minimal invasive Bypass

Chirurgie

EXCEL

1905 Patienten, 09/2010 - 06/2014

randomisiert, unverblindet, nicht Unterlegenheit

ungeschützte distale Hauptstammstenose

Stenosegrad > 70% oder Stenosegrad 50-70% und FFR-Messung < 0,8

Syntax-Score < 32

2. Generation Everolimus-freisetzender DES (Xience, Abbott Vascular,

Strebendicke 81µm)

Primärer Endpunkt

Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall nach 3 Jahren

PCI-Gruppe CABG-Gruppe

Anzahl 948 957

Alter 66,0 ± 9,6 65,9 ± 9,5

HLP 71,5% 69,3%

DM I oder II 30,2% 28,0%

Art. Hypertonie 74,5% 73,9%

Nikotin 24,1% 20,8%

Vorherige PCI 18,4% 15,9%

SYNTAX Score 20,6 20,5

Nicht Unterlegenheit nach 3 Jahren

Schlussfolgerung: PCI ist probate Alternative zu CABG

PCI-Gruppe CABG-Gruppe

Anzahl 948 957

30 Tage

Sek. Endpunkt (Tod, Schlaganfall, Infarkt) 4,9% 7,9%

Periprozeduraler Myokardinfarkt 3,6% 5,9%

Major Blutung 1,2% [1] 3,9% [37]

Schwere periprozedurale Ereignisse 8,1% 23,0%

3 Jahre

Prim. Endpunkt (Tod, Schlaganfall, Infarkt) 15,4% 14,7%

Sek. Endpkt. (Tod, Schlaganf., Infarkt, Revaskularis.) 23,1% 19,1%

Tod 8,2% [71] 5,9% [53]

Stentthrombose o. sympt. Bypassverschluss 0,7% [6] 5,4% [48]

Ischämie induzierte Revaskularisation 12,6% [112] 7,5% [66]

Schlaganfall 2,3% [20] 2,9% [26]

Gehäuft

Bypassverschlüsse

und

Tendenz zu mehr

Schlaganfällen

nach CABG

Mehr

Revaskularisationen

nach PCI

NOBLE

1201 Patienten, 12/2008 – 01/2015

randomisiert, unverblindet, nicht Unterlegenheit

ungeschützte distale Hauptstammstenose

Stenosegrad ≥ 50% oder FFR ≤ 0,8 in LCA-HS

maximal 3 weitere nicht-komplexe Läsionen

2. Generation Biolimus-freisetzender DES (BIOMATRIX, Biosensors

International, Strebendicke 120 µm)

Primärer Endpunkt

Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall, Revaskularisation nach 3 Jahren

PCI-Gruppe CABG-Gruppe

Anzahl 592 592

Alter 66,2 ± 9,9 66,2 ± 9,4

FA IHD 58% 56%

DM I oder II 15% 15%

Art. Hypertonie 65% 66%

Nikotin 19% 22%

Vorherige PCI 20% 20%

SYNTAX Score 22,5 22,4

Unterlegenheit von PCI gegenüber CABG nach 3 Jahren

Schlussfolgerung: CABG ist die bevorzugte Methode zur

Therapie der ungeschützten Hauptstammstenose

NOBLE Ergebnisse

Gesamt-

mortalität

vergleichbar

Tendenz zu

mehr

Schlaganfällen

nach PCI

NOBLE

8% 1. Generation DES

Stentauswahl (Biolimus anstelle

Everolimus DES)

37% 2-Stent-Strategie

55% Kissing Ballon PTCA

Revaskularisationen im primären

kombinierten Endpunkt

(überwiegend „de novo Stenosen“)

Änderung des

Auswertungszeitpunktes im

Studienverlauf

EXCEL

Interventionstechnik nicht

differenziert erfasst

EXCEL Analyse: 24,2% Syntax-

Score > 33

Primärer Endpunkt im Zeitraum 30

Tage bis 3 Jahre: CABG besser als

PCI

Noch keine 5-Jahres-Daten

Limitationen

Ergebnisse von EXCEL und NOBLE im Vergleich

Stentthrombosen in NOBLE 4x häufiger als in

EXCEL bei vergleichbarem Einsatz von IVUS

Isolierte Ergebnisse für Schlaganfälle in NOBLE

Keine konsequente Erfassung prozeduraler

Myokardinfarkte in NOBLE

27.09.17 18

Was ist die Schlussfolgerung in Zusammenschau

aller Studien?

4686 Patienten

NOBLE

EXCEL

LE MANS

BUDRIOT

PRECOMBAT

SYNTAX

Klinische Ereignisse PCI vs. CABG 30 Tage Langzeit (39 Mon.)

Ereignis OR P OR P

Gesamtmortalität 0.63 0.16 0.99 0.74

Kardialer Tod 0.61 0.11 1.01 0.83

Myokardinfarkt MI 0.70 0.08 1.33 0.11

Schlaganfall 0.36 0.007 0.71 0.31

Ungeplante Revaskularisation 0.66 0.16 1.74 <0.0001

Gesamtmortalität oder Myokardinfarkt 0.69 0.04 1.11 0.26

Gesamtmortalität, MI oder Schlaganfall 0.62 0.004 1.06 0.39

Gesamtmortalität, MI, Schlaganfall oder UR 0.56 <0.001 1.27 <0.0001

Ergebnisse der Metaanalyse aus 6 RCTs

Im Langzeitverlauf zwischen PCI und CABG kein

Unterschied in Tod, Myokardinfarkt und

Schlaganfall

Nach PCI früher Sicherheitsvorteil in Bezug auf

bedeutsame ischämische Ereignisse

Erhöhtes prozedurales Risiko durch CABG

Nach CABG größere Stabilität insb. in Bezug auf

erneute Revaskularisationen

Ergebnisse der Metaanalyse aus 3 RCTs

Gesamtmortalität und kardiale Mortalität:

Syntax-Score ≤ 22: Vorteile für PCI

Syntax-Score > 32: Vorteile für CABG

27.09.17 22

Was bedeuten diese Daten für Patient X, 80 Jahre, ♂

Logistischer Euroscore 12,6 %

Prädiktoren der erhöhten Mortalität:

Alter

Niereninsuffizienz

NSTEMI

Kein Diabetes mellitus

Eine komplette Revaskularisation

wird möglich sein

Ein Syntaxscore von 21 spricht für

ein interventionelles Verfahren

Keine Berücksichtigung:

Gebrechlichkeit

Kognitive Defizite

27.09.17 23

Hauptstammintervention

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Hauptstammintervention: Endergebnis

27.09.17 25

Hauptstammintervention: Kontrolle nach 6 Monaten

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Schlussfolgerung

Gesamtmortalität und MACCE sind nicht unterlegen nach PCI

bei niedrigen und intermediären Syntax-Scores

Erhöhte Anzahl von Revaskularisationen nach PCI

Primär komplette Revaskularisation verringert nachfolgende

Ereignisse

Nach CABG erhöhtes periprozedurales Risiko und erhöhte

Anzahl von Schlaganfällen

Patientenselektion anhand Syntax-Score (±32) und validierter

klinischer Prädiktoren (Euroscore), einschließlich Kriterien wie

Gebrechlichkeit, kognitiver Funktionen und Patientenwillen