Thema:

Barrett-Ösophagus: Erkennung,

Stadien und neue Therapien

W. Schmitt, München

BarrettDefinition

Ersatz des Plattenepithels der distalen Speiseröhre durch sog. spezialisiertes Epithel

=

Intestinale Metaplasie mit Becherzellen

=

Refluxassoziiert

Esophagogastric junction (EGJ) und Landmarken

Nach

R. Lambert, P. Hainaut.

TumorDiagn u Ther 2007;28:285-290

BarrettEinteilung

• Short-Barrett: <3cm

• Long-Barrett: ≥3cm

• Prag-Klassifikation

BarrettfrühkarzinomInfiltrationstiefe

Wie häufig ist eine Barrett-Neoplasie?

Karzinomrisiko bei Short-Barrett

0,09% pro Jahr

Gesamtkohorte

0,25% Jahr

Nur 1 von 300 Patienten mit nicht- neoplastischem Barrett entwickelt ein Frühkarzinom

BarrettösophagusChromoendoskopie - Essigsäurefärbung 1,5%

Narrow Band Imaging

Kara et al. Endoscopy 2005

T1-BarrettkarzinomKonfokale Lasermikroskopie: Typ IIb-Läsion

Kiesslich, Gossner et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006

Merke:

• Nur der neoplastische Barrett wird therapiert

• Keine prophylaktische Entfernung der SH beim nicht-neoplastischen Barrett

Merke:

• Es gibt verschiedene Barrett-Neoplasien!

Barrett-Neoplasie

Definitionen: LGiN = Low-grade-intraepitheliale Neoplasie

HGiN = High-grade-intraepitheliale Neoplasie = Tis Mukosa-Karzinom

= T1m = T1a

Submukosa-Karzinom =

T1sm = T1b

T1 – Barrett-KarzinomLK-Metastasierung

Tis (HiN) = 0% N+

T1m = 0-7% N+

T1sm(gesamt) = 25-50% N+

T1sm1 (≤500µm) = 0-5% N+

cut-off-Limit

Barrett-NeoplasienIndikationen für lokale Therapie

LGiN

HGiN

T1m

T1sm ≤250µm - 500µm

Obligat L0

G1 Low Risk

G2

Barrett-NeoplasienIndikationen für onkologische Chirurgie

T1sm >250µm - 500µm

High-Risk-Situation: (L1, G3)

T2, etc.

Wie wird lokal therapiert?

Endoskopisch

Zwei-Schritt-Konzept

Zwei-Schritt-Konzept

1. Entfernung der Barrett-Neoplasie

und

2. Entfernung der nicht-neoplastischen Barrett-Mukosa (komplett)

Mit welchen Methoden geschieht die endoskopische Entfernung?

• EMR (endoskopische Mukosaresektion)

• EMRC (endoskopische Kappenresektion der Mukosa)

• ESD (endoskopische Submukosadissektion)

Empfehlung

• Sequentielles Vorgehen zur Strikturvermeidung

– Z.B. 2-3 Sitzungen beim ausgedehnten Barrett

Keine zirkuläre EMR/EMRC/ESD in 1 Sitzung!

Welche Daten zur endoskopischen Therapie gibt es?

Wiesbadendaten (1)Barrett-Frühkarzinom - Mukosa-Karzinome (T1m)

• 1000 Pat. (Short- / Long-Barrett je 50%)

• 56.6 Monate Follow-up

• 96% primäre komplette Remission (4% Ösophagusresektion)

• 15% Rezidive (HGiN + T1-Ca)

• 93,8% Langzeit-Komplettremission

82% erneute endoskopische Therapie

mit kompletter Remission

16% Rezidive•OP (14 P.)•Erneute EMR•1 Pat

Wiesbaden-Daten 2014 (2)

• Nur 2 Pat. am Barrett-Ca verstorben=

0,2% tumorbedingte Mortalität

• 111 Pat. an Komorbidität

• 5-Jahres-ÜL-Rate: 75%

• Nur 1,5% Majorkomplikationen, n=15(14 Blutungen, nur 1 Perforation)

T1-Barrettkarzinom/HIN

Wie die Rest-Barrett-SH entfernen?

• Immer wenn möglich histologiebasierttherapieren

• Radiofrequenzablation (RFA)

• Argonplasmakoagulation (APC)

• Großflächige Applikation

• Oberflächliche Läsionen

• Keine histologische Korrelation

• Exakte Tumorresektion

• Histologische Aufarbeitung

• Risikoabschätzung L+

Mukosa-resektion und Mukosa-Ablation Komplementäre Techniken

Welche Daten gibt es hierzu?

Wie effektiv ist die Barrett-SH-Entfernung wirklich?

Rezidiv der Barrett-SH nach RFA –US-Multicenter-Studie

Ergebnisse

• CR-Barrett nur bei 56% nach 2 Jahren

• Rezidiv bei 33% innerhalb der nächsten 2 Jahre- 11% HGiN- 8% LGiN- 3% Ca

N = 448

• CR-Barrett

22%

56%71%

0%

20%

40%

60%

80%

1. Jahr 2. Jahr 3. Jahr

Gupta, Gastroenterology 2013

Kommentar:

Äußerst unbefriedigend!

Nur RFA löst das Problem nicht!

Holländische StudieEMR und RFA der Rest-Barrett-Fläche

(Kombi-Technik)

Rezidiv der Barrett-SH nach RFA - Niederlande

6%

9%8%

7%6%

7%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

6 Mo 1 Jr 2 Jr 3 Jr 4 Jr 5 Jr

Patienten mit hist. Barrett (IM)

Phoa, Gastroenterology 2013

Kommentar:

Akzeptable Ergebnisse

Kombination aus EMR und RFA ist besser als die RFA alleine

Rezidiv der Barrett-SH –Englische Multicenterstudie (RFA und EMR)

• CR – Barrett: 62%

• CR – Dysplasie: 84%

• EMR vor RFA: 49%

N = 335 Pat.

• LiN = 12

• HiN = 241

• Ca = 82

• Follow up: 5 Jahre

Haidry, Gastroenterology 2013

UK-Multicenter-Studie

86%81% 83%

Haidry, Gastroenterology 2013

ER vor RFA: 49%Anzahl RFA:-Median 2-Range 1-6Follow-up: 60 Monate

Kommentar:

Fast 40% Rest-Barrett nach 5 Jahren sind problematisch!

Studienlage APCWiesbaden-Daten

Manner et al., Endoscopy 2014; 46: 6-12

• CR 78,8% = 26/33 Patnach 4 APC-Sitzungen (60W, pulsed APC)

• Stenose 9% (Dilatation)

• Rezidivneoplasie:

3% (APC-Gruppe) 37% (Beob.-Gruppe)

• 2 Jahre Nachbeobachtungszeit (prospektive Studie)

Kommentare

• Kommentar 1:22% Rest-Barrett-SH sind problematisch!

• Kommentar 2:Erste prospektive Studie, die zeigt, dass konsequente Entfernung der Rest-Barrett-SH die Rate metachroner Neoplasien deutlich senkt!

Senkung der Rate metachroner Neoplasien und Rezidive

56 Pat. mit BC in CR nach ER

Rezidiv 36%Rezidiv 2,6%

PPI und Follow-upPPI + APC des Rest-

Barretts

Randomisierung

Manner et al., Endoscopy 2014

Studienlage Radikale endoskopische Resektion

• Van Vikteren et al. Gut 2011; 60: 765-773

• Poun et al. Gut 2010: 59: 1169-1177

– CR 89-100%

– Striktur 49,7-88%

Kommentar

Gute Barrett-Eradikationsraten

Problem: Hohe Rate an Strikturen!

Barrett-SH-Eradikationbei Long-Barrett

APC:

• unelegant

• unsichere Langzeit-Eradikation

• nicht-histologiebasiert

• neuere Entwicklungen hilfreich?

RFA:

• teuer

• multiple Sitzungen

• unsichere Langzeit-Eradikation

• nicht-histologiebasiert

Zirkuläre EMR / ESD:

• hohe Strikturrate (30-70%)

• unsichere Langzeit-Eradikation

• experim. Verfahren, nicht-evaluiert

(Großflächenmukosektomie)

Kombitherapie

=

EMR und RFA/APC

=

Derzeit beste Ergebnisse

(5-20% Residuale Barrett-Schleimhaut im Follow-up

2-10% Rezidivkarzinomrate im Follow-up)

EURO-II-Studie: KombitherapieProspektive europäische Multicenterstudie (n=33)

132 Pat. Mit HGD, C3M6

Schritt 1: ER aller sichtbaren Läsionen5 Therapieversager

Schritt 2: RFA des restlichen BE

Komplette Remission:– Neoplasie: 98%– BE: 93%

3 Rezidive mit HGD/CaErfolgreiche endoskopscihe Re-Therapie

25 Monate FU

Pouw, Bishops, Pech et al., GUT 2014

Rolle der ESD beim neoplastischen Barrett?

• Derzeit noch unklar!

• Mukosaler Tumor der mit EMR/EMRC nicht One-piece als R0 entfernt werden kann, aber in ESD Technik En-bloc abgetragen werden kann

• Zirkuläre ESD wegen >80% Strikturrate nicht indiziert!

Schnittstelle zur Chirurgie

• Ulzerierte Läsion ( Typ III-Läsion)

• Karzinom > 2cm

• High-Risk-Frühkarzinom (L1, G3)

• Sm-Karzinome (außer frühinvasiv)

• Therapieversager aus der Low-Risk-Gruppe

• Long-Barrett mit multi-fokalen Neoplasien beim jungen Patienten (?!)

Empfehlungen am Schluss (1)

1. Nur der neoplastische Barrett ist therapiebedürftig

2. Der nicht neoplastische Barrett muss mit HD-Endoskopen und Chromoendoskopie überwacht werden• Short-Barrett: alle 3 Jahre• Long-Barrett: jährlich

3. Das Low-Risk-High-Risk-Konzept ist zu beachten(Ideal: LIN/HIN, T1a (Mukosa), L0, V0)

4. Beim Short-Barrett geschieht die Behandlung in der Regel rein endoskopisch

Empfehlungen am Schluss (2)

5. Das Zwei-Schritt-Konzept ist beachten (Neoplasie und komplette Barrett-SH sind zu entfernen!)

6. Insbesondere beim Long-Barrett ist die komplette Eradikation der Barrett-SH noch nicht befriedigend gelöst

7. Hieraus resultieren Rezidive der Barrett-SH und der Barrett-Neoplasien

8. Rezidive können in 90% der Fälle erneut endoskopisch erfolgreich therapiert werden

9. Die 5-Jahres-Überlebensraten entsprechen denen der Allgemeinbevölkerung

Empfehlungen am Schluss (3)

10. Die endoskopische Therapie ist die Therapie der Wahl

11. Die chirurgische Behandlung (thorako-abdominelle Ösophagusresektion) = Magenhochzugs-Operation ist bei Low-Risk-Fällen die Reservemethode

12. Eine lebenslange Nachsorge ist erforderlich: HD-Endoskopie mit Chromoendoskopie (bei R0 und kompletter Barrett-Schleimhautentfernung 1x/Jahr)

13. Die Schnittstelle zur Chirurgie sind zu beachten: High-Risk-Fälle und endoskopische Therapieversager

14. Interdisziplinäres Vorgehen an einem Zentrum ist erforderlich