Intestinale Erkrankungen - drfalkpharma.de · Kongresskurzbericht Falk Symposium Budapest (Ungarn), 2.–3. Mai 2008 Intestinale Erkrankungen 164

Kongresskurzbericht Falk Symposium

Budapest (Ungarn), 2.–3. Mai 2008

Intestinale ErkrankungenIntestinale Erkrankungen

164

Text:Dr. Beate FesslerMedizinische FachjournalistinMünchen

© Fotos: Kai-Uwe Wudtke

1. Auflage 2008

Fax: 0761/1514-321E-Mail: [email protected]

© 2008 Falk Foundation e.V.Alle Rechte vorbehalten.

Herausgeber


Budapest (Ungarn), 2.–3. Mai 2008

Intestinale Erkrankungen

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Wissenschaftliche Organisatoren

Z. Tulassay,Budapest

P. Dit ,Brno

G.J. Krejs,Graz

J. Schölmerich,Regensburg

Einleitung

Vorwort

Klinische und pathogenetische Aspekte intesti-naler Erkrankungen sind von immer größer werdendem Interesse. Auch, weil die Inzidenz intestinaler Erkrankungen stetig steigt. Neue pathophysiologische Erkenntnisse, innovative diagnostische Verfahren und die Entwicklung neuer Wirkstoffe machen es aber auch zwin-gend erforderlich, bisherige Konzepte im Dia-gnose- und Therapieregime zu überdenken und moderne Möglichkeiten sinnvoll zu integrieren. Das alles mit dem Ziel, in der täglichen Praxis optimal agieren zu können. Die wissenschaft-lichen Organisatoren des internationalen Falk Symposiums 164, Z. Tulassay, Budapest, P. Dit ,Brno, G.J. Krejs, Graz, J. Schölmerich, Regens-burg und H.-J. Schulz, Berlin, gewährleisteten mit der Zusammenstellung des Programms um-fassende Informationen und boten gleichzeitig auch eine Plattform für kontroverse Diskussionen.

H.-J. Schulz,Berlin


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Seite

• Erkrankungen des Rektums und der Perianalregion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

• Divertikelkrankheit und Reizdarmsyndrom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

• Neue Konzepte bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

• Kasuistiken und Kontroversen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

• Gastroenterologie unter „real-life“-Bedingungen – Live Demonstrationen. . . . . . . . . . . . 25

• Tumorerkrankungen des Dünndarms und des Dickdarms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

• Kolorektales Karzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

• State-of-the-Art Lecture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

• Referenten, Moderatoren und wissenschaftliche Organisatoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

• Weitere Kongresskurzberichte von Falk Symposien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

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Sitzung 1

Outlet-Obstruktion: die Operation als letzter Ausweg für den PatientenDie Obstipation ist mit einer Prävalenz von 28% ein häufiges Krankheitsbild. In etwa der Hälfte der Fälle lässt sich laut F. Jakab, Budapest, eine Outlet-Obstruktion feststellen. Sie kann isoliert oder gemeinsam mit einem verzögerten Transit im Kolon auftreten. Als Ursachen kommen mor-phologische Veränderungen wie beispielsweise ein Rektumprolaps, Neoplasien, anale Stenosen oder eine Rekto- oder Enterozele in Betracht (Abb. 1).

Aber auch Funktionsstörungen, wie Anismus, zentralnervöse Läsionen oder ein Morbus Hirsch-sprung, müssen als Möglichkeit in Erwägung gezogen werden. Als „absolut essenziell“ be-zeichnete F. Jakab die körperliche Untersuchung, einschließlich der digital-rektalen Examination, denn: „Sie müssen genau wissen, welche Art der Schädigung vorliegt“. Wichtig zur Differen-zierung zwischen Outlet-Obstruktion und Slow-Transit-Obstipation ist aus seiner Sicht die radio-logische Bestimmung der Kolontransitzeit. Daneben erläuterte F. Jakab weitere wegwei-sende Diagnoseverfahren wie die Barium-X-Ray-

Erkrankungen des Rektums und der PerianalregionVorsitz:P. Dit , BrnoF. Jakab, Budapest

F. Jakab

Abb. 1

I Morphologische Veränderungen bei einer Enterozele oder Rektozele (F. Jakab, Budapest)

Rektozele

Enterozele


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Defäkografie, die anorektale Manometrie und die Elektromyografie. Zur Therapie der Outlet-Obstruktion sollten konservative Maßnahmen ausgeschöpft werden. Ballaststoffreiche Ernäh-rung, Laxanzien und Biofeedbacktraining bei der Beckenbodensenkung stehen dabei im Vorder-grund. Bei Anismus ist auch Botulinumtoxin eine wirksame Option. Die segmentale Resektion ist aus seiner Sicht eine gute Option bei isoliertem Megasigmoid, Sigmoidozele oder rezidivierendem sigmoiden Volvulus. Der chirurgische Eingriff hat seinen Stellenwert dagegen vor allem bei spezifischen anatomischen Defekten. Die chirur-gischen Interventionsmaßnahmen sind zahlreich und umfassen die endorektale Reparatur der Rektozele durch Stapler-assistierte transanale Operation bis hin zur Proktokolektomie mit res-torativem Ileoanalreservoir. Generell aber mahnte F. Jakab zur Zurückhaltung: „Eine Operation ist der letzte Ausweg für Patienten mit Obstipation“. Bei gastrointestinaler Dysmotilität sollte sie generell nicht angeboten werden. Patienten mit psychiatrischen Störungen ist aktiv von einer Operation abzuraten, da deren Prognose beson-ders schlecht ist. Auch Patienten mit schwacher Sphinkterfunktion sollten wegen des hohen Risi-kos einer bleibenden postoperativen Inkontinenz von einer Operation ausgeschlossen werden.

Hämorrhoidalleiden: Kein Verfahren löst jedes Problem – auch die Operation ist nicht perfektDie Optionen zur Behandlung von Hämorrhoidal-leiden sind vielfältig. Sie reichen von der Des-truktion durch Sklerosierung oder Radiofrequenz-koagulation über die Exzision nach Milligan Morgan oder Ferguson bis zur Stapler-Hämor-rhoidopexie. Welche Behandlungsmethode je-weils optimal ist, lässt sich laut P.-O. Nyström, Huddinge, nicht immer einfach entscheiden: „Es gibt kein Verfahren, das jedes Problem löst“. Dass auch die Operation nicht jeden Patienten mit einem Hämorrhoidalleiden heilen kann, zeigte eine aktuelle Studie mit 270 Patienten, die

prä- und postoperativ das anatomische Stadium der Hämorrhoiden und den Symptomenscore verglich (Abb. 2).Zwar erreichten die meisten Patienten postope-rativ den günstigeren Schweregrad 1A oder 1B, bei einem kleinen Teil lag jedoch auch nach dem chirurgischen Eingriff noch ein Schweregrad 3A und 3B vor. Der Symptomenscore, der präopera-tiv unabhängig vom Hämorrhoidengrad bei allen Patienten etwa vergleichbar war, besserte sich generell deutlich. Beschwerdefreiheit wurde je-doch kaum erreicht. Inkontinenzprobleme sind häufig. Dies zeigte eine Studie, in der die Pati-enten entweder einer Operation nach Milligan Morgan oder einer Anopexie zugeführt wurden. Unabhängig von der Methode besserte sich die Symptomatik, die Kontinenzprobleme blieben aber häufig bestehen. P.-O. Nyströms Fazit: „Auch die Operation ist nicht perfekt“. Dennoch: In einem Follow-up von 145 Patienten über 1–6 Jahre nach Operation hatten zwar immer-hin 25 noch einen Symptomenscore von mindes-tens 5, ebenso viele einen Inkontinenz-Score von mindestens 6 und 12 einen Prolaps im Stadium 3. Das bedeutet umgekehrt aber auch, dass der Prolaps bei 90% geheilt und Beschwerdefreiheit bei 80% erreicht wurde. „Das ist nicht perfekt, aber es gibt nichts anderes“, so P.-O. Nyström. Er beleuchtete zudem das Problem der Stadien-einteilung von Hämorrhoidalleiden, insbesondere im Hinblick auf den Grad IV und schlug den in Abbildung 3 dargestellten Algorithmus vor.

P.-O. Nyström

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Sitzung 1

Abb. 2

I Prä- und postoperatives anatomisches Grading des mukoanalen Prolaps (P.-O. Nyström, Huddinge)

60

50

40

30

20

10

0

präop % postop %

n = 270

Pro

zen

t

Schweregrad

1A 1B 1C 2A 2B 2C 3A 3B 3C

Gerjy et al. Colorectal Dis 2008

Abb. 3

I Algorithmus zur Stadieneinteilung von Hämorrhoidalleiden (P.-O. Nyström, Huddinge)

Können die Patienten per Hand beim Stuhlgang einen Hämorrhoidenprolaps verhindern?

nein ja

Proktoskopische Beurteilung durch einen Chirurgen

Prolaps?

Akut thrombosierte und prolabierte Hämorrhoiden

nein ja

Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4

Anodermaler Prolaps mit Schleim-hautfalten und Polypen:A – keineB – eine oder wenige FaltenC – peripher


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Anorektale Fistel: Verschluss per Fibrinkleber als neue OptionAnale Fisteln und anale Fissuren sind laut J. Pfeifer, Graz, getrennte Entitäten. „Es gibt nur einen kleinen „Overlap“. Anorektale Fisteln machen 5% aller anorektalen Erkrankungen aus, Männer sind 2–4-mal häufiger betroffen als Frauen. Die Inzidenz liegt zwischen dem 20. und 60. Lebensjahr entsprechend bei 23,2 bzw. 10,4 pro 100.000. 90% der analen Fisteln sind Folge einer kryptoglandulären Infektion (Abb. 4). Die Mikrobiologie kann Aufschluss darüber geben, ob es sich bei einer anorektalen Sepsis um eine Fistel handelt, nämlich dann, wenn Darmbakterien, wie E. coli oder Bacteroides, beteiligt sind. Diagnostisch wegweisend und „ähnlich gut“ sind laut J. Pfeifer der endosko-pische Ultraschall oder die Magnetresonanz-tomografie, beide mit etwa vergleichbarer Spezifität und Sensitivität. (Sensitivität: 73–88% versus 81–100%; Spezifität: 46–100% versus 67–100%). Er betonte, dass die Fisteloperation

im Anus „nichts für Anfänger“ sei. Im Mittel-punkt steht der Erhalt der Kontinenz. Inkonti-nenz tritt insgesamt postoperativ häufiger auf als ein Rezidiv. Als „traditionelle“ Sphinkter-erhaltende Maßnahme stellte J. Pfeifer u.a. den rektalen Advancement-Flap vor, mit dem bei 78% der Patienten ein Therapieerfolg zu erzielen ist. Die zusätzliche Gabe von Gentamycin hat keinen günstigen Einfluss auf die Rezidivrate. Dass die Flap-Technik dem direkten Verschluss überlegen ist, ist inzwischen belegt. Zu den neuen Techniken gehört der Verschluss per Fibrin-kleber. Obwohl bei bis zu 80% zwar ein erneu-

J. Pfeifer

Abb. 4

I Ein analer Abszess ist die akute, eine Analfistel die chronische Form derselben Erkrankung! (J. Pfeifer, Graz)

Anale Sepsis Analfistel

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Sitzung 1

tes Verkleben notwendig ist, ist es laut J. Pfeifer dennoch ein Verfahren, „das es wert ist, ange-wandt zu werden“. Bei Crohn-Fisteln sollte nicht eingegriffen werden, solange sie keine Be-schwerden verursachen. Einen operativen Ein-griff empfahl er nur, wenn die Lebensqualität schwer beeinträchtigt ist. Anale Fissuren werden konservativ behandelt. Wirksam sind NO-Dona-toren wie Glycerintrinitrat oder Isosorbiddinitrat, die lokal appliziert werden. Sie erhöhen den Blutfluss, reduzieren den maximalen Ruhedruck

und fördern so die Abheilung der Fissur. Die Er-folgsrate liegt zwischen 27% und 68%. Proble-matisch können Kopfschmerzen werden. Besser wirksam und verträglicher ist die lokale Applika-tion von Kalziumkanalblockern, die allerdings höhere Kosten verursachen. Noch teurer ist Botulinumtoxin, das laut J. Pfeifer aber die beste Therapie ist.


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Mesalazin bei Divertikulitis: in der Akutphase und zur Rezidiv-prophylaxe70% der Patienten, die Divertikel haben, bleiben lebenslang asymptomatisch, 30% entwickeln eine unkomplizierte Divertikelkrankheit, und bei lediglich 5% dieser Patienten kommt es zu Kom-plikationen. Da sich die Divertikulitis hauptsäch-lich an der äußeren Darmseite abspielt, sind nicht die Endoskopie, sondern bildgebende Verfahren wie der Ultraschall, CT und MRT das diagnostische Rüstzeug (Abb. 5).

Die Therapie richtet sich nach dem Schweregrad und dem Verlauf der Erkrankung. Die akute, schwere Divertikulitis mit Perforation, Phlegmone oder unstillbaren Blutungen ist eine Op-Indika-tion. Dagegen ist bei der akuten, unkompli-zierten Divertikulitis eine ambulante Versorgung mit Nahrungsrestriktion, ausreichender Flüssig-keitszufuhr sowie Analgetika bzw. Spasmolytika möglich. Antibiotika sind nicht indiziert, sondern machen laut W. Kruis, Köln, nur „eine Menge Probleme“. Bei schmerzhafter, milder Diverti-kulitis kann Mesalazin die Symptome lindern.

Divertikelkrankheit und ReizdarmsyndromVorsitz:M. Simrén, GöteborgJ. Tack, Leuven

W. Kruis

Sitzung 2

Abb. 5

I Divertikulose – Divertikulitis (W. Kruis, Köln)

Eine Divertikulitis manifestiert sich über-wiegend an der Außenseite der Darmwand

Daher:

Die Diagnose der Divertikulitis erfolgt durch Schnittbildverfahren

Divertikel ohne umgebende Entzündung

Ultraschall

Divertikel mit umgebender Entzündung

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Sitzung 2

In einer prospektiven, randomisierten Studie mit 123 Patienten wurde unter Mesalazin (3 x 1 g Salofalk® Granu-Stix® pro Tag) signifi-kant schneller eine Beschwerdefreiheit erreicht als unter Plazebo. Zudem wurden insgesamt mehr Patienten beschwerdefrei (Abb. 6). Bei der unkomplizierten mäßigen bis schweren Divertikulitis ist der Patient stationär aufzuneh-men und antibiotisch zu behandeln, so W. Kruis. Kommt es zu rezidivierenden Attacken, dann ist eine Operation indiziert, wenn strukturelle Ver-änderungen wie chronische Abszesse, Stenosen und Fisteln vorliegen. Andernfalls kann eine Se-

kundärprävention durch Bewegung und ballast-stoffreiche Kost (z.B. Zusatz von Plantago ovata, z.B. Mucofalk®) erfolgreich sein. In der Präven-tion akuter Attacken bei rezidivierender Diverti-kulitis ist die antibiotische Therapie mit Rifaximin günstiger als Plazebo. Verbessern lässt sich der Effekt, wenn zusätzlich Mesalazin gegeben wird. In einer Vergleichsstudie über 1 Jahr war das Kombinationsregime bereits ab dem dritten Monat überlegen mit einem signifikant höheren Anteil beschwerdefreier Patienten (Abb. 7).

Abb. 6

I Mesalazin bei schmerzhafter Divertikelkrankheit (Divertikulitis) (W. Kruis, Köln)

Prospektiv, randomisiert (n = 123), Plazebo-kontrolliert; Salofalk® Granu-Stix® 3 x 1 g pro Tag

Mesalazin Plazebo

Schmerzscore (Tag 28)

Tage bis zur Schmerzfreiheit

% Patienten ohne Schmerzen

ITT PP ITT PP ITT PP

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

25

20

15

10

5

0

*

*

*

* signifikant; ITT = Intention-to-treat; PP = per Protokoll W Kruis et al. DDW 2207


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Divertikelblutungen: hohe Spezifi-tät und Sensitivität der KoloskopieStudiendaten zu Divertikelblutungen sind rar. Dabei verursachen sie 25–40% der schmerzlosen rektalen Blutungen, 5% davon sind schwerwie-gend. A. Forbes, London, machte auf die Über-lappung von Divertikelblutungen mit Angiodys-plasien aufmerksam, die allerdings überwiegend rechtsseitig lokalisiert sind. „Aber auch 40% der blutenden Divertikel befinden sich auf der rech-ten Seite“. Weshalb Divertikel bluten, ist unklar. Möglicherweise handelt es sich um eine chro-nische Verletzung der Vasa recta, die an das Divertikellumen angrenzen. A. Forbes erläuterte Vor- und Nachteile von Koloskopie sowie nukle-armedizinische und angiografische Verfahren in der Diagnostik. So ist die Angiografie zwar spezifisch, aber nicht sehr sensitiv und technisch eine Herausforderung. Sie ermöglicht die Diffe-

renzierung von Divertikeln und Angiodysplasien sowie ein direktes therapeutisches Vorgehen. Nuklearmedizinische Verfahren sind dagegen sensitiver, aber weniger spezifisch und bieten keine therapeutischen Möglichkeiten. Für die Planung eines operativen Eingriffs liefern sie nur ungenügende Informationen. Als besonders

A. Forbes

Abb. 7

I Prävention der rezidivierenden Divertikulitis mit Antibiose mit und ohne Mesalazin (W. Kruis, Köln)

Beschwerdefreie Patienten (%)

***

A Tursi et al. Digest Liver Dis 2002

n = 218; rezidivierende DivertikulitisRif + Mes-Gruppe:Rifaximin 400 mg bid

+ 7 TageMesalazin 800 mg bidanschließendRifaximin 400 mg bid 1 Woche/

+ MonatMesalazin 800 mg bid

Rif-GruppeRifaximin 400 mg bid 7 TageanschließendRifaximin 400 mg bid 1 Woche/

Monat

90

80

70

60

50

40

30

20

10

03 6 9 12

Monate

Rif + MesRif

***

***

***

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Sitzung 2

nützlich bezeichnete A. Forbes die Koloskopie, die eine hohe Spezifität, Sensitivität und Treffsi-cherheit besitzt und wie die Angiografie thera-peutische Maßnahmen möglich macht. Dabei ist es nicht notwendig, sofort zu koloskopieren, be-tonte A. Forbes mit Verweis auf entsprechende Studienergebnisse. „Auch nach 20 Stunden ist eine Koloskopie noch sinnvoll!“ Therapeutisch ist die Applikation vasoaktiver Substanzen nur vorübergehend erfolgreich. Zwar lässt sich die Blutung bei über 90% der Patienten kontrollie-ren, doch bei etwa der Hälfte kommt es zu Rezidivblutungen. Langfristig erfolgreicher ist die im Rahmen einer therapeutischen Angio-grafie durchgeführte Embolisation, mit der eine

Reizdarmsyndrom: „Liegt es am Darm oder am Gehirn?“Reizdarmpatienten sind eine sehr heterogene Patientengruppe, für die es nicht „die“ Therapie, sondern nur individuelle Behandlungslösungen gibt. Die erste Frage, die es bei Reizdarmpatienten zu klären gilt, ist deshalb laut R.C. Spiller, Notting-ham: „Liegt es am Darm oder am Gehirn?“. Denn die Antwort darauf gibt zumindest Aus-kunft über die infrage kommenden medika-mentösen Optionen. Der Personal Health

Abb. 8

I Hämoclips (A. Forbes, London)

40–90%ige Kontrolle erreicht wird. „Das ist eine substanzielle Reduktion“, so A. Forbes, und betonte das geringe Risiko großer Ischämien: „Wenn die selektive Embolisation vorsichtig durchgeführt wird, besteht kein Risiko für den Darm.“ Die therapeutische Koloskopie erlaubt eine definitive Kontrolle der Blutung durch thermische Verfahren, auch in Kombination mit Adrenalingabe oder mit Clips (Abb. 8). Eine Operation sieht A. Forbes nur dann als indiziert, wenn alle anderen Methoden fehlschlagen.

R.C. Spiller


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Questionnaire-15 oder -12 (ohne gastrointes-tinale Symptome) zeigt, ob und in welchem Schweregrad dem irritablen Kolon (IBS) eine Somatisierung zugrunde liegt. Dann ist die Wahrscheinlichkeit einer psychischen Genese groß und die Therapie laut R.C. Spiller schwierig. Antidepressiva oder eine kognitive Verhaltens-therapie können hilfreich sein. Von den Reizdarm-patienten ohne Somatisierung klagen knapp die Hälfte über allenfalls leichte, ähnlich viele über mäßige und ein kleiner Teil über starke Beschwer-den. Grundsätzlich richtet sich bei ihnen die Therapie danach, welche Symptomatik im Vor-dergrund steht: Diarrhö (IBS-D), Obstipation (IBS-C) oder beides. IBS-D-Patienten profitieren besonders, wenn sie Alkohol und Kaffee, vor allem aber auch Fruktane, Laktose, Fruktose, Sorbitol oder Mannitol (FODMAP: fermentierbare Oligo-, Di- und Monosaccharide und Polyole),

wie sie in Früchten, Fruchtsäften, Softdrinks und Fertigsoßen enthalten sind, meiden. Bei Patienten, die dies konsequent befolgen, bessern sich die Beschwerden deutlich (Abb. 9), wie eine Studie mit 62 IBS-Patienten zeigte. Medikamentöse Op-tionen sind Loperamid und 5-HT3-Antagonistenwie Cilansetron. Bei IBS-C steht die Einnahme von Quellmitteln (z.B. Plantago-ovata-Samen-schalen, Mucofalk®) im Vordergrund. Als neue Option nannte R.C. Spiller das Prostaglandin-E-Analogon Lubiproston, das den Transit beschleu-nigt und die Magenentleerung verzögert. Eben-falls neu sind orale Guanylcyclase-C-Agonisten, die die Chlorid-Sekretion aktivieren, den Stuhl weicher machen und die Stuhlpassage erleich-tern.

Abb. 9

I FODMAP-reduzierte Diät bei Reizdarmsyndrom (R.C. Spiller, Nottingham)

62 Reizdarmpatienten wurde eine FODMAP-Diät empfohlen, zusätzlich 1 Stunde Schulung: Informationen über Fruktose-/Fruktangehalt von Lebensmitteln

Shepherd et al. J Am Diet Assoc 2006

adhärent nicht-adhärent10

8

6

4

2

0

–2Blähungen Gas- Übelkeit Durchfall Verstopfung abdominelle

entwicklung SchmerzenSymptom

Veränderung der Symptome

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Neue Konzepte bei chronisch entzündlichen DarmerkrankungenVorsitz:J. Schölmerich, RegensburgB. Vucelic, Zagreb

G. Rogler

kungen (CED) in den Fokus gerückt. G. Rogler, Zürich, verwies darauf, dass die bei etwa 40% der Morbus-Crohn-Patienten gefundenen NOD2-Gen-Mutationen mit einer reduzierten Produk-tion antimikrobieller Defensine einhergehen. Zudem kommt es bei diesen Patienten zu einer hyperreaktiven NF- B-vermittelten Immunant-wort. In intestinalen Endothelzellen und Makro-phagen konnte auch eine erhöhte Expression des intrazellulären MDP-Sensorproteins Nalp3

Zukunftsstrategie: die gestörte Barrierefunktion stärkenIst die Barrierefunktion der intestinalen Mukosa intakt, schützt sie vor chronischer Entzündung, etwa als Reaktion auf Pathogene. Kann sie ihre Aufgabe dagegen nicht erfüllen, sind inflamma-torischen Prozessen Tür und Tor geöffnet. Die gestörte Barrierefunktion der intestinalen Muko-sa ist deshalb in der Diskussion über die Patho-genese chronisch entzündlicher Darmerkran-

Sitzung 3

Caspase-1CARD

Caspase-1Caspase-1

CARDCARD

PYD

CARDCARD

PYD LRRFIIND

Cardinal

ASC

Caspase-1CARD

Caspase-1Caspase-1

NOD

CARD NOD LRRs

NOD LRRsPYD

CARD

Abb. 10

I Nalp3, ein weiteres Sensorprotein für Muramyldipeptid (G. Rogler, Zürich)

NOD2

NALP3

Ligand:Muramyldipeptid

Parallelen zu NOD2?

• veränderte Regulation von Nalp3 bei Morbus Crohn?

• Bildung von Inflammasomen-Komplexen mit Aktivierung von Caspase-1?

Sekretion von IL-18

Caspase-1-Aktivierung

inaktivePro-Caspase-1

pro-IL-18

Infla

mm

asom


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gezeigt werden. Es bildet einen Protein-Komplex, das Nalp3-Inflammasom, das wiederum die Aktivität der proinflammatorischen Caspase-1 erhöht (Abb. 10).Auch die Translokation luminaler Bakterien und Bakterienprodukte in die intestinale Mukosa über modifizierte Zell-Zell-Kontakte wird disku-tiert. G. Rogler konnte zeigen, dass luminale Bakterien, die die Darmschleimhaut bei Morbus-Crohn-Patienten besiedeln, die para-epitheliale Barriere auf solchen Wegen durchqueren können. Noch gibt es keine konkreten Therapiemöglich-keiten auf der Basis dieser Erkenntnisse, „aber ich bin sicher, dass es sie geben wird“, betonte G. Rogler. Möglich wäre die Verdrängung inva-siver Bakterien durch Probiotika, die Unterstüt-zung der Barrierefunktion durch Phosphatidyl-cholin oder Defensine oder die Hemmung von Inflammasomen. Eher kritisch äußerte er sich zum Einsatz von Antibiotika, der immer mit dem Risiko von Resistenzen verbunden ist. Umgekehrt gehe es aber auch darum, die Barrierefunktion nicht zu schwächen, etwa durch nicht-steroidale Antirheumatika. Sie erhöhen das Risiko eines Rezidivs bei CED maßgeblich.

Sensibles Signalsystem: Toll-like-RezeptorenE. Cario, Essen, betonte die Bedeutung der an-geborenen Immunantwort für das rasche Erken-nen und Eliminieren von luminalen Pathogenen in der intestinalen Mukosa. Dort muss es gelin-gen, rasch zwischen potenziellen Pathogenen und harmlosen Kommensalbakterien oder Nah-rungsmitteln zu unterscheiden. Als wichtiges Überwachungssystem wurden die Toll-like-Re-zeptoren (TLR) identifiziert. Über sogenannte PRRs (pattern recognition receptors) erkennen sie das molekulare Muster luminaler Mikroben und reagieren, wobei sie die Reaktion in eine günstige oder ungünstige Richtung lenken kön-

nen. Bei gesunden Menschen werden Prozesse in Gang gesetzt, die die Barriereintegrität erhal-ten. E. Cario zeigte, dass TLR-KO-Mäuse emp-findlich für eine akute DSS-Kolitis sind und dass die Gabe selektiver TLR-Agonisten, etwa der TLR-2-Ligand PCSK, davor schützt. Die klinischen Zeichen und der Schweregrad werden gelindert (Abb. 11).Umgekehrt kann es durch Agonisten bei prädis-ponierten Patienten zu einer Überaktivierung der Signalwege mit Induktion einer aggressiven Im-munantwort und damit letztlich einer chronischen Entzündung kommen. TLR-Dysfunktionen sind auch in die Pathogenese von CED involviert und könnten deshalb einen neuen Ansatz für Thera-pien bieten. Hier steht die Forschung noch am Anfang und bietet ein eher verwirrendes Bild. „Die basale Stimulation der angeborenen Immun-abwehr ist günstig bei akuter Inflammation, ungünstig für die chronische Inflammation“, so E. Cario. Anormale Stimulation der angeborenen Immunabwehr kann die chronische Entzündung beispielsweise durch Kommensalbakterien-ver-mittelte proinflammatorische TH1-Effekte in der Lamina propria stützen. Zudem kann sowohl die Therapie mit TLR-Agonisten als auch mit TLR-Antagonisten schwere Nebenwirkungen, wie Autoimmunerkrankungen und Tumorgenese bzw. Infektionen, verursachen.

E. Cario

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Unabdingbar: Klassifizierung des Morbus CrohnDer Morbus Crohn lässt sich in verschiedene Subtypen einteilen: nach Phänotyp, Genotyp, Schweregrad der Erkrankung, Krankheitsaktivi-tät, Therapieresponse und verursachende Fak-toren. Eine Klassifizierung gilt als wichtig, denn sie entscheidet letztlich auch über Diagnose, Behandlung und Prognose. Die Wiener Klassifi-kation aus dem Jahr 1998 (Abb. 12) beurteilt den Morbus Crohn anhand der 3 Parameter Alter bei Diagnosestellung (über 40 Jahre, unter 40 Jahre), Lokalisation (terminales Ileum, Kolon, Ileokolon, oberer Gastrointestinaltrakt) und Krankheitsverhalten (Behavior: nicht strikturie-rend/nicht penetrierend, strikturierend, penetrie-rend). Diese ALB-Klassifizierung unterstützt die Selektion von Hochrisikopatienten, betonte C. Gasché, Wien.So ist bei frühem Krankheitsbeginn bei knapp 90% der Patienten auch der Dünndarm betrof-fen, bei späterer Manifestation nur etwa bei der Hälfte. Lokalisation und Klinik, etwa ob perforie-

rend oder strikturierend, entscheiden maßgeb-lich über die therapeutischen Optionen und die postoperative Prognose. Hochrisikopatienten mit einer B3-Klassifikation, Raucher und Patienten mit rezidivierenden Operationen sollten laut C. Gasché Azathioprin oder Infliximab erhalten. Bei der L2/L3-Lokalisation (Kolon/Ileokolon) sind 5-Aminosalizylate die Therapie der Wahl, nicht jedoch Steroide. In den Stadien L2/A1 (Manifes-tation im Kolon bei jungen Patienten) empfahl C. Gasché eine Chemoprävention. Er wies auch

Sitzung 3

C. Gasché

Abb. 11

I PCSK, ein TLR2-Ligand, lindert die Symptome einer DSS-Kolitis (E. Cario, Essen)

Dar

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– PCSK

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6

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4

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2

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+ DSS

+ P

CSK

– PC

SK

+ D

SS

Gastroenterology 2007


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darauf hin, dass sich das Krankheitsverhalten im Laufe der Zeit häufig ändert, im Gegensatz zur Lokalisation. In einer Studie, in der 125 Patienten mit Morbus Crohn zum Zeitpunkt der Diagnose entsprechend der Wiener Klassifikation ein-

geteilt und über 10 Jahre beobachtet wurden, blieb die Lokalisation unverändert, während sich das Krankheitsverhalten langfristig un-günstig veränderte (Abb. 13).

Abb. 12

I Wien-Klassifikation (C. Gasché, Wien)

Alter bei Diagnosestellung (A)A1 16 JahreA2 17–40 JahreA3 > 40 Jahre

Lokalisation (L) zusätzlich oberer GI (L4)L1 Terminales Ileum L1 + L4L2 Kolon L2 + L4L3 Ileum + Kolon L3 + L4L4 Oberer GI –

Behavior (B) zusätzlich perianale Erkrankung (p)B1 Entzündlich B1p

(nicht penetrierend oder stenosierend)

B2 Stenosierend B2pB3 Penetrierend B3p

blaue Markierung: Ergänzungen nach Montreal-Klassifikation (2005)

Abb. 13

I Entwicklung der Krankheitslokalisation und des Krankheitsverhaltens nach Wien-Klassifikation (C. Gasché, Wien)

Unveränderte Krankheitslokalisation über die Zeit

Veränderungen des Krankheitsverhaltensüber die Zeit

Diagnose 5 Jahre 10 Jahre Diagnose 5 Jahre 10 Jahre

Louis E et al. Gut 2001

18

Immer wichtiger: Responder und Non-Responder im Vorfeld der Therapie zu unterscheidenJe mehr therapeutische Optionen zur Verfügung stehen, je teurer sie sind und je mehr Nebenwir-kungen sie haben, um so wichtiger wird es, be-reits im Vorfeld einer Behandlung Responder von Non-Respondern zu unterscheiden und Patienten mit einem hohen Risiko für Neben-wirkungen zu identifizieren. So lassen sich Kos-ten sparen und unnütze Therapien vermeiden. S. Vermeire, Leuven, machte deutlich, dass Gen-polymorphismen in einem hohen Prozentsatz ausschlaggebend für die Wirksamkeit eines Medikaments sind. Was derzeit im Bereich der Langzeittherapie von CED bereits möglich ist,

ist der Test auf TPMT-Mutationen im Vorfeld einer Azathioprin-Behandlung. Knapp 90% der Kaukasier haben eine normale TPMT-Aktivität und können mit den empfohlenen Dosen be-handelt werden. Ist die Aktivität mäßig, empfahl S. Vermeire eine Reduktion der Dosis um 50%.

Sitzung 3

S. Vermeire

Abb. 14

I Ausschleichen von Kortikosteroiden bei der MDR1-C3435T-Variante (S. Vermeire, Leuven)

Katsanos K et al. UEGW 2007

100%

75%

50%

25%

0%CC (n = 25) CT (n = 78) TT (n = 38) C-Allel T-Allel

(n = 128) (n = 154)

p = 0,018OR 0,28 (0,09–0,82)

p = 0,027OR 0,58 (0,35–0,94)

18%

50%

24%

8%32%

36%

19%

13%

23%

47%

21%

9%

24%

20%

16%

40%27%

44%

18%

11%

komplettesAusschleichen

signifikanteReduktion

Teilreduktion

kein Ausschleichen


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Bei dem kleinen Anteil an Patienten ohne TPMT-Aktivität (0,3%) sollte auf Azathioprin oder 6-Mercaptopurin komplett verzichtet werden. Aus Sicht von S. Vermeire ist der Test kosten-effektiv, das übliche Monitoring kann er jedoch nicht ersetzen. Ist der Patient steroidrefraktär, könnte dies Folge einer erhöhten Expression von MDR(multi-drug-resistance)1 sein. Das MDR1-Gen kodiert für die Effluxpumpe P-Glykoprotein. Fest-gestellt werden konnte zumindest eine Assozia-tion zwischen verschiedenen MDR1-Varianten und der Möglichkeit, Steroide auszuschleichen (Abb. 14).

Als prädiktiver Faktor für ein Ansprechen auf Infliximab gilt serologisch ein erhöhter CRP-Wert, klinisch eine begleitende Immunsuppression, Nichtraucher-Status, eine kurze Krankheitsdauersowie eine Manifestation im Kolon. Noch nicht endgültig bestätigt ist die Aussagekraft gene-tischer Marker, etwa des Fas-5-Liganden 843. Für ihn konnte gezeigt werden, dass die Response-rate bei einem bestimmten Genotyp deutlich re-duziert ist. Auch Polymorphismen von Fas-670 und Caspase-9 gehen mit einer niedrigeren Ansprechrate einher.

20

Kasuistiken und KontroversenVorsitz:G.J. Krejs, GrazP. Spinelli, Mailand

Sitzung 4

B. Vucelic

Karzinome verbergen können. Beim akuten Schub ohne signifikante prästenotische Dilata-tion ist keine Operation nötig. Die Blockade lässt sich medikamentös durch Spasmolytika, intravenöse Flüssigkeitszufuhr und eine anti-inflammatorische Therapie überwinden. Bei Therapieversagen kommt auch Infliximab in Betracht, wenn ein operativer Eingriff nicht an-gemessen erscheint. Kommt es nicht zu einer Passage, muss als Ursache ein Fremdkörper, ein Karzinom oder eine fixe adhäsive Obstruktion ins Auge gefasst werden. Bei einer chronisch rezidi-vierenden fixierten Obstruktion sollte aus Sicht von B. Vucelic immer operiert werden. Nach Resektion des Dünndarms ist eine Therapie mit Mesalazin indiziert, die innerhalb von 2 Wochen begonnen werden sollte. Bei Risikopatienten ist Azathioprin die First-line-Therapie.

Schwere refraktäre Proktosigmoi-ditis: Ist ein Pouch die Lösung?P.L. Lakatos, Budapest, diskutierte die Therapie der schweren refraktären Colitis ulcerosa am Fall einer Patientin mit rezidivierender schwerer Prok-tosigmoiditis, die einen operativen Eingriff ver-weigerte. Er empfahl die hoch dosierte Gabe von Steroiden. Wird innerhalb von 3–5 Tagen keine komplette Response erreicht, sollte ein chirur-gischer Eingriff intensiv diskutiert werden. Als Second-line-Therapie kommen Ciclosporin, Infliximab oder Tacrolimus infrage. Bei schweren Verläufen kann der ileoanale Pouch die Lösung sein, meinte B. George, Oxford. Vorausgesetzt, der Patient ist richtig selektiert und die Operati-

Obstruktionen bei Morbus Crohn: konservativ behandeln oder operieren?Intestinale Strikturen sind die häufigste Kompli-kation bei Morbus Crohn. Die Operation gilt oft als notwendig, führt bei häufigerer Anwendung aber zum Kurzdarmsyndrom. Dass auch eine konservative Therapie erfolgreich sein kann, zeigte L. Herszényi, Budapest, am Fall einer Morbus-Crohn-Patientin mit Strikturen im Dünn-darm und prästenotischer Dilatation. Innerhalb von 8 Wochen konnte mit parenteraler Ernäh-rung, i.v. Steroiden und Breitspektrumantibiotika ein Therapieerfolg erreicht werden, der lang-fristig anhielt. Hospitalisierung oder Operation waren nicht notwendig. B. Vucelic, Zagreb, be-tonte, dass Strikturen häufig rezidivieren, oft auch an der Anastomose nach einer Operation. Sie bleiben unauffällig, bis es zur Obstruktion kommt, dann treten abdominelle Koliken, Blähungen und Übelkeit auf. Nicht vergessen werden sollte, dass sich hinter Strikturen auch

P.L. Lakatos

L. Herszényi


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onstechnik optimal. Wichtig ist eine realistische Aufklärung. So wird bei etwa 80% Kontinenz erreicht, 20% werden inkontinent und 75% benötigen langfristig Antidiarrhoika. Auch der Einfluss auf die männliche Sexualfunktion muss thematisiert werden. Laut einer Umfrage bei 162 Männern werden 13,5% teilweise und 3,8% komplett impotent. Die Fertilität ist nach einer Pouch-Operation nur leicht reduziert. Der Patient sollte die Risiken kennen und vor dem Eingriff möglichst mit anderen Pouch-Patienten

gesprochen haben. Risikofaktoren sind u.a. eine Colitis indeterminata, eine Sphinkterschwäche (Abb. 15) oder eine primär sklerosierende Chol-angitis (PSC). So kommt es beim Vorliegen einer PSC häufiger zu einer Beckeninfektion (14% versus 5%). Aber auch Komorbiditäten, Alter, Rauchen und psychologische Aspekte beeinflus-sen den Operationserfolg. So haben ängstliche Patienten einen schlechteren Outcome als psy-chisch Gesunde.

P. Marteau

Abb. 15

I Spinkterschwäche (B. George, Oxford)

Strukturelle Defekte

Vorderer Sphinkter-defekt, geburtshilflich

Dünner interner Analsphinkter

Analdehnung

B. George

22

P. Marteau, Paris, diskutierte die Therapie der leicht bis mäßigen Colitis ulcerosa. Er verwies auf die aktuellen Aussagen der ECCO (European Crohn’s and Colitis Organisation), die bei der leicht- bis mäßigen linksseitigen Colitis ulcerosa eine Kombinationstherapie empfiehlt. Denn Mesalazin und Steroide sind zwar wirksam, die

Monotherapie ist aber immer ungünstiger als die Kombination. Außerdem gilt: Rektales Mesa-lazin ist effektiver als rektale Steroide, orales Mesalazin ist weniger effektiv als rektales Mesa-lazin (Abb. 16).

Sitzung 4

Abb. 16

I Orale 5-ASA versus rektale 5-ASA (Klysma) versus Kombination bei akuter distaler Colitis ulcerosa (P. Marteau, Paris)

oralrektalkombiniert

Individueller DAI der rektalen Blutung: Prozentanteil der Patienten ohne Blut im Stuhl (DAI-Einteilung nach: kein Blut, Blut, keine Angaben).

* p < 0,05 versus Asacol. Safdi et al. 1997

Woche 1

% P

atie

nte

n o

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e re

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e B

lutu

ng

100

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40

30

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10

0Woche 2 Woche 3 Woche 6

**

*


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Systemische Steroide sind indiziert, wenn kein schnelles Ansprechen auf Mesalazin erreicht wird. Bei der ausgedehnten leicht bis mäßiggra-digen Colitis ulcerosa sollte laut ECCO initial orales und rektales Mesalazin kombiniert werden. „Orale Aminosalizylate allein induzieren nur bei einem Teil der Patienten eine Remission“, so P. Marteau. Er verwies auf eine eigene Studie,

die zeigte, dass die Kombination von oraler und rektaler Therapie mehr Patienten in Remission bringt als die orale Monotherapie. Auch die Zeit bis zur Stillung der rektalen Blutung ist kürzer (Abb. 17).

Abb. 17

I Die Zeit bis zum Sistieren rektaler Blutungen war unter einer Kombinations-therapie signifikant kürzer (p = 0,0031) (P. Marteau, Paris)

Marteau et al. 2005

Zeit seit Beginn der Behandlung (Tage)

Ver

häl

tnis

der

Pat

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mit

re

ktal

er B

lutu

ng

1,0

0,9

0,8

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0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0

0 7 14 21 28 35 45 49 56

orales Mesalazin + Mesalazin-Klysma (n = 31)orales Mesalazin + Plazebo-Klysma (n = 20)Anzahl der ausgeschlossenen Patienten

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Sitzung 4

Selten, dann aber eine Herausfor-derung: duodenaler Morbus CrohnDie Gesamtinzidenz für einen duodenalen Mor-bus Crohn liegt zwischen 1% und 4%. Eine Ste-nose ist bei der Hälfte der Patienten die erste kli-nische Manifestation. Besonders häufig ist sie bei Kindern. Im Fall eines Morbus-Crohn-Patienten, den P. Miheller, Budapest, vorstellte, waren nach langwierigem Verlauf mit entzündeter gastroen-teraler Anastomose und Fistelbildung letztlich eine komplette Fistulotomie und eine partielle Gastrektomie erfolgreich. Die medikamentöse Therapie mit Infliximab war nicht effektiv. Aus Sicht von M. Lukáš, Prag, kommen bei sympto-matischen Strikturen im Duodenum bei Morbus Crohn je nach Krankheitsbild medikamentöse und endoskopische Therapien infrage. Bei symptomatischen, entzündlichen Strikturen ist eine intensive anti-inflammatorische Therapie mit i.v. Steroiden oder Biologika indiziert, der sich eine Erhaltungstherapie mit Biologika oder Methotrexat anschließt. Er verwies auf die Studie von D’Haens et al. (Lancet. 2008;371:660–67), die die gute Wirksamkeit einer kombinierten immunsuppressiven Therapie in Bezug auf die mukosale Heilung zeigt. Bei fibrotischen Strik-turen im Duodenum ist die endoskopische Bal-

M. Lukáš T. Øresland

londilatation eine Option, für die in einem syste-matischen Review eine technische Erfolgsrate von 86% und eine klinische Erfolgsrate von 58% gezeigt wurden. T. Øresland, Lorenskog, disku-tierte als Langzeitstrategie den chirurgischen Bypass, ein Verfahren, das in den 40er- und 50er-Jahren populär wurde und eine Alternative zur Resektion darstellt. Grundsätzlich ist der Bypass für den Morbus Crohn keine gute Lö-sung, so T. Øresland. Die Rezidivrate ist hoch, Fisteln und Sepsis, aber auch eine bakterielle Überwucherung häufig. Zudem besteht langfris-tig ein erhöhtes Karzinomrisiko im nicht mehr genutzten Darmabschnitt. Beim gastroduode-nalen Morbus Crohn, der einer Resektion oft nicht zugänglich ist, sieht er den Bypass dennoch als mögliche Option. Auf die damit einherge-henden Risiken, wie Diarrhö, Nieren- und Gallen-blasensteine, Wasser- und Elektrolytverlust sowie Malnutrition, müsse aber entsprechend reagiert werden. Mit Blick auf die Nebenwirkungen und Risiken gehört die Zukunft aus seiner Sicht jedoch der Strikturoplastik.

P. Miheller


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164Sitzung 5 und 6

Live Demonstrationen

Gastroenterologie unter „real-life“-BedingungenC.F. Dietrich, Bad Mergentheim; L. Herszényi, Budapest; H. Neuhaus, Düsseldorf; J. Papp, Budapest; I. Racz, Györ; J. Regula, Warschau; J.F. Riemann, Ludwigshafen; H.-J. Schulz, Berlin; N. Soehendra, Hamburg; Z. Tulassay, Budapest

Beim Falk Symposium 164 gab es neben den zahlreichen wissenschaftlichen Vorträgen auch „Endoskopie zum Anfassen“. In Live-Demonstra-tionen, durchgeführt an der Universitätsklinik in Budapest, zeigten namhafte deutsche und unga-rische Gastroenterologen in enger Zusammenar-

beit eine Vielzahl komplizierter Eingriffe, etwa die Entfernung einer stecken gebliebenen Kapsel per Doppelballonenteroskopie, eine endosko-pische Lithotripsie mit dem „flower basket“ oder auch eine Submukosaresektion bei einem Barrett-Ösophagus.

26

Sitzung 7

Tumorerkrankungen des Dünndarms und des DickdarmsVorsitz:F. Farinati, PaduaM. Leja, Riga

W. Fischbach

konnte. Er beobachtete 108 MALT-Patienten im Stadium I, die 12 Monate nach Eradikation noch eine minimale Resterkrankung (MRD) hatten, über weitere 33 Monate. Nach dem Follow-up zeigten 32% eine komplette Remission, bei 62% war die MRD unverändert. Lediglich bei 6% der Patienten (n = 5) war das Lymphom progredient. 4 Patienten hatten ein lokales, nur 1 Patient ein hochgradiges Lymphom entwickelt. Für die Diagnose des seltenen intestinalen Lymphoms kommen die für den Patienten akzeptablere Kapselendoskopie (Abb. 18) infrage sowie die Doppelballonenteroskopie, die zwar zeitinten-siver ist, aber die Entnahme von Biopsien er-möglicht.W. Fischbach empfahl als diagnostische Strategie bei Patienten mit Symptomen, auffälligen Befun-den oder Risikopatienten zunächst eine Kapsel-endoskopie, bei pathologischen oder verdächti-gen Befunden die anschließende Enteroskopie. Die Therapie ist problematisch. Außer dem R-CHOP-Regime bei DLBCL (diffuse large B-cell-lymphoma) gibt es keine allgemein akzeptierte Standardtherapie.

Eradikation von H. pylori: kurativer Ansatz bei gastralem MALT-Lymphom im Stadium IDie Diagnose „gastrales MALT-Lymphom“ ist meist ein Zufallsbefund, denn die klinischen Symptome sind unspezifisch, und das endosko-pische Bild variiert. W. Fischbach, Aschaffenburg, betonte die Bedeutung eines engen Biopsie-Protokolls (Gastric-Mapping). Danach sollten 10 Biopsien aus auffälligen Arealen entnommen werden, 4 Biopsien aus unauffälligen Arealen in Antrum und Corpus und 2 Biopsien aus dem Fundus. Maßgeblich beteiligt an der Entstehung des gastralen MALT-Lymphoms ist der Magen-keim Helicobacter pylori (H. pylori). Dies belegen morphologische, epidemiologische und moleku-larbiologische Untersuchungen ebenso wie Tierversuche. Entsprechend erfolgreich ist die Eradikation von H. pylori. Bis zu 80% der MALT-Lymphome im Stadium I lassen sich mit dieser Strategie heilen. Sie gilt als Therapie der Wahl beim frühen MALT-Lymphom. Die Ergebnisse neuerer Studien weisen allerdings darauf hin, dass die Eradikation auch im Stadium II, beim hochmalignen diffusen großzelligen B-Zell-Lym-phom sowie beim H. pylori-negativen MALT-Lymphom erfolgreich sein kann. Bleiben nach Eradikation minimale histologische Residuen, genügt die „watch-and-wait“-Strategie, wie W. Fischbach in einer aktuellen Studie zeigen


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GIST: mitotischer Index und Tumor-größe als prognostische MarkerGastrointestinale Stromatumoren (GIST) sind die häufigsten mesenchymalen Tumoren im Verdau-ungstrakt, machte F. Farinati, Padua, deutlich. So werden allein in Italien jährlich 1000 neue Fälle diagnostiziert. Klinisch können sie asymptoma-tisch sein, sich aber auch je nach Lokalisation un-terschiedlich manifestieren: im Magen als abdo-minelle Schmerzen oder Blutungen, im Dickdarm durch verändertes Verdauungsverhalten, im Öso-phagus durch eine Dysphagie. Auch Lebermetas-tasen können auftreten. Sie entwickeln sich ganz überwiegend im Magen und im Dünndarm, zwischen dem 5. und 7. Lebensjahrzehnt, bei Männern und Frauen gleichermaßen. Eine Beob-achtungsstudie in Italien bei 172 GIST-Patienten bestätigte diese epidemiologischen Daten. Das mittlere Alter lag bei 65 Jahren, der Frauenanteil bei 48%. 56% der GIST waren im Magen lokali-siert, 34% im Dünndarm. Der mitotische Index lag bei 25% unter 3, bei 25% über 15. Assozi-ierte Tumoren fanden sich bei 25%, eine positive

Familienanamnese nur bei 1,5%. 40% der Tu-moren wurden endoskopisch entdeckt, 23% per Ultraschall und 12% im Rahmen einer CT. Eine gute Korrelation mit der Überlebenswahrschein-lichkeit zeigen der mitotische Index und die Größe des Tumors. Bei einer Tumorgröße unter 5 cm lag das mittlere Überleben bei 158 Mona-ten, war der Tumor größer als 10 cm lediglich bei 57 Monaten. Standardtherapie ist die kom-plette Resektion. Doch immerhin 40% rezidivie-ren innerhalb von 2 Jahren auch nach einer

F. Farinati

Abb. 18

I Kapselendoskopie (W. Fischbach, Aschaffenburg)

Follikuläres Lymphom des Ileums

28

R0-Resektion. Dann wird medikamentös Imatinib als First-line- und Sunitinib als Second-line-Thera-pie eingesetzt. Die medikamentöse Therapie sollte möglichst lebenslang durchgeführt wer-

den, erläuterte F. Farinati. Denn bei einem Ab-bruch kommt es zu einer drastischen Reduktion des progressionsfreien Überlebens (Abb. 19).

Sitzung 7

Abb. 19

I Klinischer Verlauf von GIST-Patienten nach Absetzen von Imatinib (F. Farinati, Padua)

Monate

Pro

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100

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00 6 12 18 24 30 36 42 48

Wie lange?

Progressionsfreies Überleben nach Beginn der Therapie mit Imatinib (p = 0,0285; durchgezogene Linie: Fortsetzung der Therapie, gepunktete Linie: nach Absetzen der Medikation)

Lee JL, Jpn J Clin Oncol. 2006


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Plasma-Chromogranin-A: bei neuro-endokrinen Tumoren Marker für Pro-gression und TherapieansprechenDie Inzidenz neuroendokriner Tumoren im Darm liegt bei 2,5 pro 100.000 Einwohner. Am häu-figsten sind Karzinoide (1:200.000), am seltens-ten Somatostatinome. Als Marker für das Über-leben und den hepatischen Tumorbefall von Pati-enten mit endokrinen gastroenteropankreatischen Tumoren konnte Plasma-Chromogranin-A identi-fiziert werden. In einer Studie bei 344 Patienten mit metastasierten, neuroendokrinen Tumoren ging ein plötzlicher Anstieg mit einer schnellen Progression und einer kurzen Überlebenszeiteinher. Ein Chromogranin-A-Abfall kann laut G.J. Krejs, Graz, auch als Marker für ein Thera-pieansprechen genutzt werden. Erfolgreich in der symptomatischen Therapie des malignenKarzinoidsyndroms sind Somatostatinanalogaund -Interferon. Bei 59 Patienten mit neuro-endokrinen intestinalen Tumoren konnte mit Octreotid bei 2 Patienten (3%) eine Regression,bei 53% eine Stabilisierung erreicht werden, 44% zeigten eine Progression. Neue Optionen erwartet man von Substanzen, die gleichzeitig auch Dopaminrezeptoren blockieren, die eben-falls von pankreatischen endokrinen Tumorzellen exprimiert werden. Mit -Interferon konnte in einer Untersuchung an 32 Patienten bei 63% ein objektives Ansprechen, bei 16% eine Stabili-

sierung und bei 21% eine Progression gezeigt werden. Als eine Möglichkeit bei asymptoma-tischen Patienten mit Lebermetastasen nannte G.J. Krejs die Radioligandentherapie mit Luteti-um oder Yttrium. Sind die Lebermetastasen klein, ist aus seiner Sicht bei Beschwerdefreiheit aber auch ein „watch and wait“ zu rechtfertigen. Wann immer machbar, sollte auch eine Chemo-embolisation oder eine Radiofrequenzablation ins Kalkül gezogen werden. Die Chemotherapie gilt als letzte Option. Zu den therapeutischen Innovationen gehören Somatostatinanaloga, die wie SOM 230 an mehr Somatostatinrezeptoren binden sowie Bevacizumab, mTOR-Inhibitoren oder Temozolomid.

G.J. Krejs

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Sitzung 8

Kolorektales KarzinomVorsitz:J.F. Riemann, LudwigshafenA. Vavrecka, Bratislava

M. Classen

Koloskopie-Screening ist kosten-effektiv„Noch immer sterben zu viele Menschen an einem kolorektalen Karzinom (KRK)“, betonte M. Classen, München, und plädierte für ein effizientes KRK-Screening. Grundsätzlich infrage kommen Stuhltests (gFOBT, iFOBT, DNA, TuM2PK), Sigmoidoskopie und Koloskopie sowie radiolo-gische Verfahren. Schon das jährliche Screening mit dem gFOBT (Guaiac-based fecal occult blood test) senkt die KRK-bedingte Mortalität in rando-misierten Studien um bis zu 30%. Eine höhere Sensitivität und Spezifität ist mit dem iFOBT (Fecal immunochemical test) zu erreichen, der eine Sensitivität für Karzinome von 82–87% (gFOBT: 54–64%) und eine Sensitivität für Ade-nome von 41–42% (23–30%) aufweist. Noch höher ist die Sensitivität und Spezifität des DNA-Stuhltests für kolorektale Karzinome, die Sensiti-vität für fortgeschrittene Adenome jedoch nied-rig. Als derzeit erfolgreichste Methode bewertete M. Classen die Koloskopie. Sie besitzt eine hohe Sensitivität für Karzinome und Adenome und bietet sich durch die Möglichkeit der sofortigen Adenomentfernung gleichzeitig als präventive Maßnahme an. Eine Screening-Koloskopie-Stu-

die zeigte für Deutschland einen Nachweis von Adenomen bei 22%, von Karzinomen bei 0,98% und von fortgeschrittenen Neoplasien bei 6,7%. Screeningmaßnahmen haben direkten Einfluss auf die KRK-bedingte Mortalität, da eine frühe Diagnose das Überleben nachweislich erhöht (Abb. 20). Angesichts der hohen Kosten, die ein KRK verursacht, ist das Screening laut M. Classen kosteneffektiv. Besonderes Augen-merk legte er auf die Hochrisikogruppen. Bei hereditärem KRK liegt das Risiko über 50%, bei familiärem KRK bei immerhin 20%, bei Patienten, bei denen bereits ein KRK oder ein kolorektales Adenom diagnostiziert wurde, bei 15–20% und bei Colitis-ulcerosa-Patienten bei 10–20%. In Deutschland leben etwa 640.000 Hochrisikopatienten. Explizit forderte M. Classen seine Kollegen auf: „Achten Sie mehr auf die Familienanamnese“. Dennoch muss im Auge behalten werden: 70–85% der KRK treten sporadisch auf.


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Wichtig: sorgfältiges Follow-up nach PolypektomieNur Karzinome im Frühstadium können geheilt werden, betonte A.J.M. Watson, Liverpool, mit Verweis auf die 5-Jahres-Überlebensraten in den verschiedenen Stadien des KRK. Liegen sie im Stadium I noch bei 90%, sinken sie im Stadium II bzw. III auf nur noch 65% bzw. 25% (Abb. 21). Derzeit werden die meisten Karzinome erst in diesen späten Stadien diagnostiziert. Eine effek-tive Methode um die KRK-Inzidenz zu senken, ist die Polypektomie. Wichtig ist es, die Patienten auch nach dem Eingriff regelmäßig zu überwa-chen. Bei bis zu 50% finden sich 5 Jahre nach initialer Polypektomie neue oder übersehene Adenome. Als Risikofaktoren für ein Rezidiv nannte A.J.M. Watson eine Adenomgröße über

10 mm (RR: 6,40), multiple Adenome (RR: 5,01), histologisch villöse Adenome (RR: 6,87) oder hochgradige Dysplasien (RR: 6,87) sowie eine frühere Krebserkrankung (RR: 13,56). Die Leitli-nien der verschiedenen internationalen Fachge-

A.J.M. Watson

Abb. 20

I Einfluss der Vorsorgeuntersuchungen auf die KRK-Sterblichkeit (M. Classen, München)

Üb

erle

ben

(%

)

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

bei der Vorsorge nachgewiesen

ohneVorsorge

p < 0,001

Jahre

Gupta et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2005

Frühe Diagnose erhöht die Überlebensrate!

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sellschaften für das Follow-up nach Polypekto-mie orientieren sich am individuellen Risiko des Patienten, mit leichten Abweichungen unterein-ander. Ganz entscheidend aber ist die Qualität der Koloskopie, machte A.J.M. Watson deutlich: Der Darm muss optimal vorbereitet sein, und die Dauer der endoskopischen Untersuchungen soll-te mindestens 6 Minuten betragen. Das ist das „absolute Minimum“. „Wenn Sie schneller ko-loskopieren, koloskopieren Sie schlecht“. Er plä-dierte zudem für den Einsatz der Chromoendo-skopie und des Narrow band imaging (NBI), ins-

besondere für die Detektion flacher Adenome (Abb. 22). „Sie sollten Teil der Routinekoloskopie sein.“ Nicht außer Acht ließ A.J.M. Watson die mit dem Koloskopie-Screening assoziierten Kom-plikationsraten für Blutungen, Perforationen und Mortalität. Die geschätzte Mortalitätsrate in den USA liegt bei immerhin 0,01%. „Das sollte schon ernst genommen werden“.

Sitzung 8

Abb. 21

I Nur früh diagnostizierte Karzinome können geheilt werden (A.J.M. Watson, Liverpool)

Lymphknoten

Tumor der Kolonwand

Stadium 0

Metastasen in anderenOrganen

hochgradigeDysplasie

oder

I IIIII IV

5-Jahres-Über-lebensrate 100% 90% 65% 25% 15%

Häufigkeit 11% 33% 33% 23%


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Metastasiertes KRK: Biologika verbessern die Überlebensraten – zielgerichtete Strategien möglichWesentliche Fortschritte in der Therapie des metastasierten kolorektalen Karzinoms wurden durch die Entwicklung von Irinotecan, Oxaliplatin und Capecitabin erreicht. Weitere Verbesse-rungen kamen mit der Einführung von Biologika, wie dem VEGF-Inhibitor Bevacizumab und Anti-EGF-Strategien wie Cetuximab. In der CRYSTAL-Studie wurde der monoklonale chimäre EGFR-Antikörper als First-line-Behandlung in Kombina-tion mit FOLFIRI bei mehr als 1000 Patienten untersucht. Das progressionsfreie Überleben besserte sich mit einer Erhöhung der 1-Jahres-PFS-Rate von 23% auf 34%. Die zusätzliche Gabe von Cetuximab scheint sich auch auf die

Möglichkeit einer kurativen Operation günstig auszuwirken. K. Geboes, Leuven, wies darauf hin, dass es keinen Zusammenhang der Cetuxi-mab-Wirkung mit der EGFR-Expression gibt, wohl aber mit der Hauttoxizität, denn ein Akne-

K. Geboes

Abb. 22

I Chromoendoskopie und Narrow band imaging zur Detektion flacher Adenome (A.J.M. Watson, Liverpool)

Chromo-endoskopie

Narrow band imaging

34

ähnlicher „Rush“ weist auf die Wirksamkeit hin. Je ausgeprägter die Hautreaktion, umso besser die Prognose (Abb. 23).Als klarer Marker für die Response auf einen EGFR-Blocker konnte im Zuge der Studien zum humanen EGFR-Antikörper Panitumumab der K-ras-Status identifiziert werden. Patienten mit einer K-ras-Mutation profitierten von Panitu-mumab nicht, während bei Patienten mit K-ras-

Wildtyp-Gen die Wirkung statistisch hochsignifi-kant war. Doch auch mit der Entwicklung neuer Strategien bleiben die Fragen die gleichen, so K. Geboes: Soll kombiniert oder sequenziell be-handelt werden? Kontinuierlich oder intermittie-rend? Wie sollten Biologika gegeben werden?

Sitzung 8

Abb. 23

I Therapie des metastasierten kolorektalen Karzinoms (K. Geboes, Leuven)

Wann sollten die neuen „zielgerichteten“ Therapien eingesetzt werden?EGFR und die Vorhersage einer Wirksamkeit

Hautreaktion Grad 3*, n = 112Hautreaktion Grad 2, n = 243Hautreaktion Grad 0 oder 1, n = 244

CRYSTAL-Studie:Subgruppenanalyse der PFS-Zeit anhand von Hautreaktionen

PFS-

Rat

e

Progressionsfreies Überleben (Monate)

1,00

0,75

0,50

0,25

0,00

0,0 2,5 5,0 7,5 10,0 12,5 15,0 17,5 20,0

Van Cutsem E, et al. Proc ASCO 2007* Es gab keine Grad 4-Hautreaktionen

5,4 mo 9,4 mo 11,3 mo


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164Sitzung 9

State-of-the-Art LectureVorsitz: M. Classen, München

D.K. Podolsky

94% bei Polypen von mindestens 10 mm und einer Sensitivität zwischen 89% und 94% bei Polypen über 6 mm. Als ähnlichen Fortschritt wertete er die Entwicklung von Hemmstoffen der Tumor-Angiogenese sowie die Entdeckung der verantwortlichen Kinasemutation bei GIST: „Dadurch ist es gelungen, eine medikamentöse Therapie zu eröffnen, wo vorher nur eine Opera-tion möglich war“. „Erwachsen geworden“ ist aus seiner Sicht auch die Chemoprävention rezi-divierender Adenome. Nicht vergessen werden dürften aber auch die Fortschritte auf technolo-gischem Gebiet wie die Kapselendoskopie und verfeinerte endoskopische Methoden. Von den nächsten 10 Jahren verspricht er sich noch mehr Informationen zur Pathogenese chronisch ent-zündlicher Darmerkrankungen, Erkenntnisse über klinisch nützliche Surrogatmarker und das endoskopische Management der Adipositas.

Rückblick und Ausblick in der Gastroenterologie: unübersehbare FortschritteRückblick und Ausblick in der Gastroenterologie über die letzten 10 Jahre gab D.K. Podolsky, Boston. Zu den „Top-ten“-Fortschritten zählte er bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen die Entdeckung verantwortlicher Genmutationen wie NOD2/CARD15 sowie die Entwicklung patho-physiologischer Modelle und wirksamer Biologika. Besonders betonte er die inzwischen verbreitete Akzeptanz des Koloskopie-Screenings und, in diesem Zusammenhang, die CT-Kolonografie als alternatives Verfahren (Abb. 24). Dazu stellte er 4 Studien mit insgesamt 2547 Patienten vor, in denen die Sensitivität der Methode je nach Poly-pengröße zwischen 40% und 94% lag. In der größten Studie mit 1233 Patienten waren die Ergebnisse am besten mit einer Sensitivität von

Abb. 24

I CT-Kolonografie (D.K. Podolsky, Boston)

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Verzeichnis

Referenten, Moderatoren undwissenschaftliche Organisatoren

PD Dr. E. CarioGastroenterologie/HepatologieUniversitätsklinikum EssenHufelandstr. 5545147 Essen

Prof. Dr. Dr. h.c. mult. M. ClassenUnsöldstr. 580538 München

Prof. Dr. C.F. DietrichInnere Medizin IICaritas-KrankenhausUhlandstr. 797980 Bad Mergentheim

Prof. Dr. P. DitFakultní nemocnice BohuniceIII Medical ClinicJihlavska 20CZ-639 00 Brno

Prof. Dr. F. FarinatiUniversità di PadovaClinica Medica 2Department of Surgical andGastroenterological SciencesVia Giustiniani 2I-35128 Padova

Prof. Dr. W. FischbachInnere Medizin IIKlinikum AschaffenburgAm Hasenkopf 163739 Aschaffenburg

Prof. Dr. A. ForbesUniversity College HospitalDepartment of Gastroenterology& Clinical Nutrition235 Euston RoadLondon NW1 2BUGroßbritannien

Prof. Dr. C. GaschéMedizinische Universität WienInnere Medizin IVGastroenterologie/HepatologieWähringer Gürtel 18–20A-1090 Wien

Prof. Dr. K. GeboesUniversity ZiekenhuisGasthuisbergDigestive Oncology UnitHerestraat 49B-3000 Leuven

Dr. B. GeorgeJohn Radcliffe HospitalNHS TrustDepartment of Colorectal SurgeryHeadley Way HeadingtonOxford OX3 9DUGroßbritannien

Dr. L. HerszényiSemmelweis UniversityMedical SchoolII. Dept. of Internal MedicineGastroenterology/HepatologySzentkiralyi u. 46.H-1088 Budapest

Prof. Dr. F. JakabUzsoki Teaching HospitalDepartment of Surgery& Vascular SurgeryUzsoki ut. 29.H-1145 Budapest

Prof. Dr. G.J. KrejsMedizinische Universität GrazKlinische Abteilung fürGastroenterologie & HepatologieAuenbruggerplatz 15A-8036 Graz

Prof. Dr. W. KruisInnere MedizinEvang. Krankenhaus KalkBuchforststr. 251103 Köln

Prof. Dr. P.L. LakatosSemmelweis UniversityMedical SchoolI Department of MedicineKoranyi u. 2/aH-1083 Budapest

Prof. Dr. M. LejaKliniska slimnica „Linezers“Linezera 6LV-1006 Riga

Prof. Dr. M. LukášKlinické CentrumIscare LighthouseIV Medical DepartmentLighthouse bldg., Jankovcova 156CZ-170 04 Prag 7

Prof. Dr. P. MarteauLariboisiere HôpitalService d’Hepato-Gastroenterologie2, rue Ambroise ParéF-75010 Paris

Dr. P. MihellerSemmelweis UniversityMedical SchoolII Dept. of Internal MedicineSzentkiralyi u. 46H-1088 Budapest

Prof. Dr. H. NeuhausInnere MedizinEvangelisches KrankenhausKirchfeldstr. 4040217 Düsseldorf


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Bu

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164

Prof. Dr. P.-O. NyströmKarolinska InstituteHuddinge University HospitalColorectal SurgerySurgical GastroenterologyS-141 86 Huddinge

Prof. Dr. T. ØreslandAkershus University HospitalDepartment of SurgeryThe Colorectal UnitN-1478 Lorenskog

Prof. Dr. J. PappSemmelweis UniversityMedical SchoolI Department of MedicineKoranyi u. 2/aH-1083 Budapest

Prof. Dr. J. PfeiferMedizinische Universität GrazUniversitätsklinik für ChirurgieAuenbruggerplatz 29A-8036 Graz

D.K. Podolsky, M.D. Professor of MedicineMassachusetts General HospitalSchool of MedicineGI Unit55 Fruit StreetBoston, MA 02114-2696USA

Prof. Dr. I. RaczPetz Aladar Megyei HospitalI. Dept. of Internal MedicineVasvari Pal u.2.H-9024 Györ

Prof. Dr. J. RegulaInstitute of OncologyDept. of Gastroenterologyul. Rentgena 5PL-02-781 Warschau

Prof. Dr. J.F. RiemannInnere Medizin CKlinikum der Stadt LudwigshafenBremserstr. 7967063 Ludwigshafen

Prof. Dr. Dr. G. RoglerUniversitätsspital ZürichKlinik für Gastroenterologie& HepatologieRämistr. 100CH-8091 Zürich

Prof. Dr. J. SchölmerichKlinik für Innere Medizin IKlinikum derUniversität Regensburg93042 Regensburg

Prof. Dr. H.-J. SchulzInnere MedizinSana-Klinikum LichtenbergOskar-Ziethen-KrankenhausFanningerstr. 3210365 Berlin

Prof. Dr. M. SimrénSahlgrenska SjukhusetGastroenterology & HepatologyDepartment of Internal MedicineS-413 45 Göteborg

Prof. Dr. N. SoehendraInterdisziplinäre EndoskopieUniversitätsklinikum EppendorfMartinistr. 5220251 Hamburg

Prof. Dr. R.C. SpillerUniversity HospitalQueen’s Medical CentreWolfson Digestive Disease Ctr.C Floor, South BlockNottingham NG7 2UHGroßbritannien

Prof. Dr. P. SpinelliIstituto Nazionale per lo studioe la cura dei TumoriU. O. Diagnostica eChirurgia EndoscopicaVia Giacomo Venezian, 1I-20133 Mailand

Prof. Dr. J. TackUniversity ZiekenhuisGasthuisbergCenter for GI ResearchHerestraat 49B-3000 Leuven

Prof. Dr. Z. TulassaySemmelweis UniversityMedical SchoolII Department of MedicineSzentkiralyi u. 46.H-1088 Budapest

Prof. Dr. A. VavreckaNSP sv. cyrila a MetodaGastroenterol. Klinika SPAMAntolska 11, PetrzalkaSK-851 07 Bratislava

Prof. Dr. S. VermeireUniversity ZiekenhuisGasthuisbergGastroenterology UnitHerestraat 49B-3000 Leuven

Prof. Dr. B. VucelicUniversity Hospital RebroDiv. of GastroenterologyDept. of MedicineKispaticeva 12HR-10000 Zagreb

Prof. Dr. A.J.M. WatsonThe University of LiverpoolSchool of Clinical SciencesDivision of GastroenterologyNuffield BuildingCrown StreetLiverpool L69 3GEGroßbritannien

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Basisinformation

Mucofalk®

Mucofalk® Apfel/Orange. Wirkstoff: Indische Flohsamenschalen, gemahlen (Plantago ovata Samenschalen). Zusammenset-zung: 5 g Granulat (1 Beutel bzw. 1 ML) enthält: Arzn. wirks. Bestandteil: 3,25 g Indische Flohsamenschalen, gemahlen. Sonst. Bestandteile: Dextrin, Natriumalginat, Natriumchlorid, Saccharin-Natrium, Sucrose (Saccharose), Citronensäure, Natriumcitrat 2H2O, Apfel- bzw. Orangen-Aroma. Anwendungsgebiete: Chronische Obstipation, Erkrankungen, bei denen eine erleichterte Darmentleerung mit weichem Stuhl erwünscht ist, z.B. bei Analfissuren, Hämorrhoiden, nach operativen Eingriffen im End-darmbereich. Unterstützende Therapie bei Durchfällen unterschiedlicher Ursache, Reizdarmsyndrom. Gegenanzeigen: Über-empfindlichkeit gegen Flohsamen oder einem sonst. Bestandteil, übermäßige Stuhlverhärtung, Beschwerden und Schmerzen im Bauchraum, Übelkeit und Erbrechen bis zur Klärung der Ursachen durch einen Arzt, plötzliche Änderung der Stuhlgewohn-heit (länger als 2 Wochen), nach Einnahme eines Abführmittels ohne Stuhlentleerung, nicht geklärte rektale Blutungen, Schluckbeschwerden und Brechreiz, krankhafte Verengung im Oesophagus, der Cardia oder im Gastrointestinaltrakt, dro-hender oder bestehender Ileus oder Megakolon-Syndrom, Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes, Erkrankungen, die mit eingeschränkter Flüssigkeitsaufnahme einhergehen, schwer einstellbarer Diabetes mellitus. Kinder unter 12 Jahren. Ne-benwirkungen: In den ersten Behandlungstagen mögliche Verstärkung von Blähungen und Völlegefühl, abklingend bei wei-terer Behandlung. Überempfindlichkeitsreaktionen bis zu anaphylaxieartigen Reaktionen. Ein Fall von Bronchospasmus ist be-schrieben worden. In diesen Fällen die Einnahme unterbrechen und einen Arzt aufsuchen. Enthält Natriumverbindungen. Wechselwirkungen: siehe Gebrauchsinformation. Dosierungsanleitung: Erwachsene und Heranwachsende ab 12 Jahren: 2–6 x tägl. 1 ML bzw. 2–6 x tägl. den Inhalt eines Beutels nach Einrühren in reichlich Flüssigkeit einnehmen. Packungsgrößen: 20 Btl. (N1); 100 Btl. (N3); 150 g Dose (N2); 300 g Dose (N3). Stand: 4/2006

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Basisinformation

Salofalk®

Salofalk® 500mg/1000mg Granu-Stix®; Salofalk® 250mg/500mg magensaftresistente Tabl.; Salofalk® 250mg/500mg Supposi-torien; Salofalk® 2g/30ml bzw. 4g/60ml Klysmen; Salofalk® 1g Rektalschaum. Wirkstoff: Mesalazin (5-Aminosalicylsäure). Zu-sammensetzung: 1 Btl. Salofalk® 500mg/1000mg Granu-Stix® enthält: Arzneil. wirks. Bestandteile: 500 mg/1000 mg Mesala-zin. Sonstige Bestandteile: Mikrokr. Cellulose, Hypromellose, hochdisp. Siliciumdioxid, Polyacrylat-Dispersion 40% (Eudragit NE40D; enthält 2% Nonoxinol 100), Magnesiumstearat, Simeticon, Methylcellulose, Sorbinsäure, Methacrylsäure-Methylme-thacrylat-Copolymer (1:1) (Ph.Eur.) (Eudragit L100), Triethylcitrat, Talkum, Titandioxid (E171), Carmellose-Natrium, Aspartam (E951), Citronensäure, Vanille-Custard-Aroma (enthält Propylenglycol), Povidon K25. 1 Tabl. Salofalk® 250mg/500mg enthält: Arzneil. wirks. Bestandteile: 250 mg/500 mg Mesalazin. Sonstige Bestandteile: Calciumstearat (Ph.Eur.), basisches Butylme-thacrylat-Copolymer (Ph.Eur.) (= Eudragit E), Methacrylsäure-Methylmethacrylat-Copolymer (1:1) (Ph.Eur.) (= Eudragit L), Glycin, hochdisperses Siliciumdioxid, Hypromellose, Macrogol 6000, mikrokristalline Cellulose, Natriumcarbonat, Povidon K25, Talkum, Farbstoffe: Titandioxid (E171), Eisenoxidhydrat (E172); zusätzl. Salofalk® 500mg Tabl.: Croscarmellose-Natrium. 1 Supp. Salofalk® 250mg/500mg enthält: Arzneil. wirks. Bestandteile: 250 mg/500 mg Mesalazin. Sonstige Bestandteile: Hart-fett; zusätzl. Salofalk® 500mg Supp.: Docusat-Natrium, Hexadecan-1-ol. 1 Klysma Salofalk® 2g/30ml bzw. 4g/60ml enthält: Arzneil. wirks. Bestandteile: 2 g bzw. 4 g Mesalazin. Sonstige Bestandteile: Natriumbenzoat (E211), Kaliumdisulfit (E224), Kali-umacetat, Carbomer 947P, Xanthan-Gummi, Natriumedetat (Ph.Eur.), ger. Wasser. 1 Sprühstoß Salofalk® 1g Rektalschaum enthält: Arzneil. wirks. Bestandteil: 1 g Mesalazin. Sonstige Bestandteile: Natriummetabisulfit (Ph.Eur.) (E223), Cetylstearylalko-hol (Ph.Eur.), Polysorbat 60, Natriumedetat (Ph.Eur.), Propylenglycol. Treibgase: Propan, Butan, 2-Methylpropan. Anwendungs-gebiete: Salofalk® 500mg/1000mg Granu-Stix®: Akutbeh. u. Rezidivprophylaxe Colitis ulcerosa. Salofalk® 250mg/500mg Tbl.: Akutbeh. und Rezidivprophylaxe Colitis ulcerosa. Akutbeh. Morbus Crohn. Salofalk® 250mg/500mg Supp.: Akutbeh. entzündl. Erkrank. des Dickdarms (Colitis ulcerosa), die auf das Rektum beschränkt sind. Zusätzl. Salofalk® 250mg Supp.: Behandlung zur Vermeidung eines Rezidivs. Salofalk® 2g/30ml Klysmen: Akutbeh. leichter bis mittelschwerer entzündl. Erkrank. des Dickdarms (Colitis ulcerosa), die auf das Rektum und Colon sigmoideum beschränkt sind. Salofalk® 4g/60ml Klysmen: Akuter Schub Coli-tis ulcerosa. Salofalk® 1g Rektalschaum: Beh. von leichter aktiver Colitis ulcerosa des Sigmoids und Rektums. Gegenanzeigen:Vorbestehende Überempfindlichkeit gg. Salicylsäure, deren Derivate oder einen der sonstigen Bestandteile, schwere Leber- u. Nierenfunktionsstörungen, bestehendes Ulcus ventriculi u. Ulcus duodeni, hämorrhagische Diathese. Kinder unter 6 Jahren (Rektalschaum: Kinder unter 12 Jahren). Schwangerschaft und Stillzeit: Nutzen/Risiko-Abwägung (nur Rektalschaum: Stillen). Zusätzl. Salofalk® Klysmen u. Rektalschaum: bei empfindlichen Personen (bes. mit Asthma- oder Allergievorgeschichte) wegen Gehalt an Kaliumdisulfit, Sulfit. Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Schwindel, periphere Neuropathie, Abdominalschmerzen, Diarrhö, Flatulenz, Übelkeit, Erbrechen, Nierenfunktionsstörungen einschließlich akuter u. chron. interstitieller Nephritis und Niereninsuffizienz, allergische Exantheme, Medikamentenfieber, Bronchospasmus, Peri- und Myocarditis, akute Pankreatitis, allergische Alveolitis, Pancolitis, Lupus-erythematodes Syndrom, Myalgien, Arthralgien, Veränder. des Blutbildes (aplastische Anämie, Agranulozytose, Panzytopenie, Neutropenie, Leukopenie, Thrombozytopenie), Veränder. d. Leberfunktionsparameter (Anstieg d. Transaminasen und Cholestaseparameter), Hepatitis, cholestatische Hepatitis, Alopezie (Haarausfall), Oligospermie. Zusätzl. Salofalk® Klysmen: Wegen Natriumbenzoat bei entspr. veranlagten Pat. Überempfindlichkeitsreaktionen in Form von Reizungen an Haut, Augen und Schleimhäuten. Zusätzl. Salofalk® Rektalschaum: Abdominaler Dehnungsreiz, Analbeschwer-den, Reizung am Anwendungsort, schmerzhafter Stuhldrang. Wechselwirkungen und Dosierung: siehe Gebrauchsinforma-tion. Packungsgrößen: Salofalk® 500mg Granu-Stix®: 50 Btl. (N1), 100 Btl. (N2), 300 Btl. (N3); Salofalk® 1000mg Granu-Stix®:50 Btl. (N1), 100 Btl. (N2), 150 Btl. (N3); Salofalk® 250mg Tbl.: 120 Tbl. (N2), 400 Tbl. (N3); Salofalk® 500mg Tbl.: 50 Tbl. (N1), 100 Tbl. (N2), 300 Tbl. (N3); Salofalk® 250mg Supp.: 10 Supp. (N1), 30 Supp. (N2), 120 Supp. (N3); Salofalk® 500mg Supp.: 10 Supp. (N1), 30 Supp. (N2), 120 Supp. (N3); Salofalk® 2g/30ml Klysmen: 7 Klys. (N1), 21 Klys. (N2); Salofalk® 4g/60ml Klys-men: 7 Klys. (N1), 21 Klys. (N2). Salofalk® 1g Rektalschaum: 1 Dose (N1). Verschreibungspflichtig. Stand: 1/2008

FSK142„Autoimmune Lebererkrankungen“„Pankreatitis: Fortschritte in Pathologie,Diagnose und Behandlung“„Gastroenterologie Gestern-Heute-Morgen:Ein Rück- und Ausblick“Zusammengestellt von B. Fessler und C. Vetter(2005) 60 Seiten

FSK149/150“Highlights in der gastroenterologischen Onkologie”„Krankheitsprogression und Krankheitsprävention in der Hepatologie und Gastroenterologie“Zusammengestellt von B. Fessler(2006) 52 Seiten

FSK152/153Intestinal Disease Meeting Berlin 2006„Endoskopie 2006 – Update und Live Demonstration“„Immunregulation chronisch entzündlicher Darmerkran-kungen – Heute und morgenZusammengestellt von C. Vetter(2006) 55 Seiten

Kongressbericht:Der offizielle Kongressbericht des Falk Symposiums 164 „Intestinal Disorders“ (mit den Präsentationen auf einer gesonderten CD-ROM) wird im 2. Halbjahr 2008 beim Springer Verlag, Dordrecht, Niederlande, in englischer Sprache erscheinen. Bestellungen zum Sonderpreis von 35,- können bei der Falk Foundation e.V. aufgegeben werden.

FSK155–157XIII Falk Leberwoche 2006„Gallensäuren: Biologische Wirkungen undKlinische Bedeutung“„Genetische Aspekte bei Lebererkrankungen“„Chronische Hepatitis: Metabolisch, Cholestatisch,Viral und Autoimmun“Zusammengestellt von B. Fessler(2007) 68 Seiten

FSK158„Intestinale Entzündung und kolorektales Karzinom“Zusammengestellt von B. Fessler(2007) 36 Seiten

FSK161–162II Falk Gastro-Konferenz 2008„Mechanismen der intestinalen Inflammation“„Zukunftsperspektiven in der Gastroenterologie“„Leberzirrhose: von der Pathophysiologie zur Klinik“Zusammengestellt von C. Vetter(2008) 71 Seiten

Diese Berichte können kostenlos bei der Falk Foundation e.V. angefordert werden.

Weitere Kongresskurzberichtevon Falk Symposien

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Intestinale Erkrankungen - drfalkpharma.de · Kongresskurzbericht Falk Symposium Budapest (Ungarn), 2.–3. Mai 2008 Intestinale Erkrankungen 164