Basiskurs Mammachirurgie - prohomine.de · Basiskurs . Mammachirurgie . AWOgyn Jahrestagung 2019 Kursleitung: Dr. Daniela Rezek, CÄ der Klinik für Senologie am Marien- Hospital

Basiskurs

Mammachirurgie

AWOgyn Jahrestagung 2019

Kursleitung: Dr. Daniela Rezek, CÄ der Klinik für Senologie am Marien-Hospital Wesel

Dr. Julian Puppe, FA an der Unifrauenklinik Köln, Kommission Nachwuchsförderung der DGGG

Kurskonzept

Konzept: •Die Nachwuchsförderung in der Senologie ist der AWOgyn, dem Jungen Forum und der Kommission Nachwuchsförderung der DGGG ein besonderes Anliegen. •In der Facharztweiterbildung ist die operative Ausbildung in der Mammachirurgie häufig unterrepräsentiert, obwohl für die spätere Tätigkeit in einem zertifizierten Brustzentrum eine operative Expertise erforderlich ist. •Basiskurs “Mammachirurgie“ speziell für Ärzte/innen am Anfang ihrer Karriere mit Interesse an der Senologie gerichtet ist. •Um eine Brücke zwischen dem Nachwuchs und den erfahrenen Senologen zu bauen, wird dieser Kurs auch von einem jungen Gynäkologen sowie einer erfahrenen Chefärztin geleitet.

Ziel: Nachwuchsförderung in der Mammachirurgie Speziell für Ärzte/innen am Anfang ihrer Karriere Brücke zwischen dem Nachwuchs und erfahrenen Senologen

Kurskonzept

Inhalt: •Überblick über die verschiedenen OP-Techniken und Durchführung •Basiskenntnisse im postoperativen Komplikationsmanagement •Ausblick über die verschiedenen Karrierepfade und Weiterbildungsmöglichkeiten in der Senologie Methodik: •Kurzvortrag mit Videobeispielen •Interaktiver Dialog über alltägliche Fragen und Probleme aus dem Bereich der Mammachirurgie

Übersicht der verschiedenen OP-Techniken

1. Brusterhaltende Therapieverfahren (BET): sektorale Resektionen, Skin-Sparing Mastektomie)

2. Ablative Verfahren bis radikalen hin zur Tumorchirurgie: Modifizierte radikale Mastektomie (MRM)

3. Ausräumung der Axilla (inkl. SLNB)

4. Aufbau, Reduktionsplastik

5. Beherrschung von Komplikationen nach erfolgter Operation

Anatomie der weiblichen Brust

Indikationsstellung

• Präoperative bildgebende Mammadiagnostik

• Präoperative histopathologische Sicherung

• Wunsch der Patientin unter Berücksichtigung von Allgemeinzustand und der Relation von Brust - Tumorvolumen

Operationsplanung

• Ziel: Kombination von onkologischer Sicherheit und möglichst intaktem Erscheinungsbild bei normaler Konsistenz der Brust

• BET – geg. in Kombination mit plastisch chirurg. Eingriff

• Mastektomie oder MRM ggf. mit Wiederaufbau (simultan oder sekundär)

• unabhängig davon erfolgt: Sentinellymphknotenentfernung (SNB) und / oder Axilladissektion (ALND)

Brusterhaltende Operation (BET)

Indikationen •günstige Relation von Tumorgröße zu Brustvolumen •auch bei ausgedehnter intraduktaler Komponente, sofern R0-Resektion erreicht werden kann •Sicherheitsabstand Invasive Tumorkomponente > 1 mm Intraductale Tumorkomponente > 5 mm ( > 2 mm DISK) Kontraindikationen •Ungünstige Relation von Tumorgröße zu Brustvolumen •Kontraindikationen für eine Radiatio •Inkomplette Tumorentfernung auch nach Nachresektion(en) •Multizentrisches Karzinom •Inflammatorisches Karzinom


Segmentresektion – Entfernung des Tumors zusammen mit einem Teil der Haut, der Mamille (Brustwarze) und der Faszie des Musculus pectoralis major. Lumpektomie – bei diesem Verfahren, welches auch als weite Exzision (engl. wide excision) bezeichnet wird, wird in der Regel zunächst ein zirkulärer Hautschnitt oberhalb des Tumorareals vollzogen. Quadrantektomie –Bei einem positiven diagnostischen Befund wird der Quadrant zusammen mit der darüber liegenden Hautspindel entfernt


• bogenförmige Schnittführung • Resektion einer Hautspindel bei hautnahem Sitz • segmentförmige Tumorresektion aufgrund radiärer Anordnung der

Drüsenläppchen • Eindeutige Markierung des Präparates • Clipmarkierung der Resektionsgrenzen • möglichst einzeitige Evaluation des Nodalstatus (SNB oder ALND) Intramammäre Rezidivrate nach BET innerhalb 10 Jahren ca. 10% • „klassische“ Prognosefaktoren: Tumorgröße; Resektionsrand; Lymphangiosis carcinomatosa;

extensive intraduktale Tumorkomponente; positive axilläre Lymphknoten; Alter (< 50 J.)


Einschränkung des ästhetischen Ergebnisses bei Entfernung von > 20-30% des Drüsengewebes •Hauteinziehungen •Verziehungen des Mamillen – Areola Komplexes •Asymmetrien Glanduläre Rotationslappen; Reduktionsplastiken


Video BET

Modifiziert radikale Mastektomie (MRM)

• Entfernung des Drüsenkörpers inklusive Pectoralisfaszie und der axillären Lymphknoten im Level I und II

• SNB kann über den Mastektomiezugang erfolgen

• MAK kann bei intraoperativ histologisch gesichertem Sicherheitsabstand erwogen werden

• Rekonstruktion der Brust nach Mastektomie integraler Bestandteil des operativen Therapiekonzeptes

• Bei simultanem Wiederaufbau auch hautsparende Mastektomie oder rein perimamillärer Zugang

Modifiziert radikale Mastektomie (MRM)

Rekonstruktionsverfahren

• Expanderprothesen / Implantate

• gestielte muskulokutane Lappen

• freie muskulokutane und adipokutane Lappen

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Implantatgestützte Brustrekonstruktion

Gewebeexpander Brustprothesen

05.02.2019 17

Komplikationen Implantate

Kurzfristig (während der ersten 4 Wochen): – Wundheilungsstörung (~10%) – Wundinfektionen (~10%) – Starke Schmerzen (~30% in den ersten 48 h) – Erforderliche Entfernung des Implantates (~5%)

Langfristige Komplikationen:

– Symptomatische Kapselfibrose (~10-70%/10 Jahre) – Prothesenwechsel / erneute Operation (~20-50% / 10 Jahre) – Unzufriedenheit mit dem ästhetischen Ergebnis (~10-20% / 10 Jahre) – Schmerzen und Funktionseinschränkung des Armes (~5%) – Implantatdislokationen / Rupturen / Leakage – Brustimplantat-assoziiertes Lymphom (ALCL)

Sofortrekonstruktion mit Implantat

Vorteile: •Onkologisch unbedenklich, da hinsichtlich Lokalrezidivraten und Überlebenszeit kein Unterschied gegenüber entsprechenden Kontrollgruppen besteht •Geringere psychosoziale Morbidität •Geringere OP – Zahl (Ökonomische Vorteile) •Operationstechnische Vorteile (SSM) •Erhalt von Brusthaut und Submammärfalte Nachteile: •Erhöhte Kapselfibroserate nach Radiatio bei Implantatrekonstruktion •Radiodermatitis bei Eigengewebswiederaufbau •Verzögerung des Beginns der systemischen Therapie bei prolongiertem Heilungsverlauf

Sofortrekonstruktion nach Skin-Sparing Mastektomie

Ziele der „Skin-Sparing Mastectomy“ (SSM): •Maximale Erhaltung von Brusthaut •Erleichterung der Brustrekonstruktion •Erhalt von natürlicher Sensibilität •Optimierung des ästhetischen Ergebnisses

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Brustrekonstruktion mit Eigengewebe

Möglichkeiten der Gewebeentnahme

• Unterbauch (DIEP / TRAM)

• Gesäß (S-GAP, I-GAP, FCI)

• Oberschenkelinnenseite (TMG)

• Rücken (Latissimus Dorsi)

Eigengewebsrekonstruktion

Vorteile: •Sehr gute Ergebnisse hinsichtlich Form, Größe, Haptik, Natürlichkeit, Wärme und Mitaltern der rekonstruierten Mamma Nachteile: •Auf Grund der Komplexität höhere Komplikationsrate als bei einfachen Rekonstruktionsverfahren

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Komplikationen Eigengewebe - Beispiele

Kurzfristig (während der ersten 4 Wochen): – Wundinfektionen (~5%) – Absterben des Transplantates, teilweise (~5-10%) – Absterben des Transplantates, vollständig (<2%) – Sonstige Wundheilungsstörung (~10%)

Langfristige Komplikationen:

– Unzufriedenheit mit dem ästhetischen Ergebnis (~10%/ 10 Jahre) – Schmerzen und Funktionseinschränkung (~5%)

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Komplikationen Eigengewebe

Axilladissektion

• Postoperative Morbidität: 1. Jahr 47% 5. Jahr 38% • Dysästhesien • chronische

Schmerzzustände • Armschwellungen /

Lymphödem • Bewegungseinschränkungen

Schulter/Arm

Sentinel Node Biopsy (SNB)

• Standardisierte und qualitätsgesicherte Durchführung: Ein- oder Zweitages Protokoll

• Entfernung des (der) ersten den Tumor drainierenden Lymphknoten mit der höchsten Wahrscheinlichkeit für eine Tumorinfiltration (durchschnittlich 1.9 – 2.4 NL)

• Standard für das axilläre Staging

Sentinel Node Biopsy (SNB) In der Nuklearmedizin: 1.Injektion des TC99m Radio Isotops 2.Aufnahme über das lymphatische System 3.Szintigraphie

Im Operations-Saal: 1.Mapping (Injektion von Farblsg.) 2.Lokalisation 3.In vivo Counts 4.Entfernung des „Sentinel-Lymphknoten“ 5.Schnellschnitt 6.ggf. Axilladissektion

Axilläre Lymphonodektomie (ALND) • Durchführung bei klinisch oder sonographisch befallenen Lymphknoten im

Level I – II

• Indikation zur chirurgischen Intervention im Level III besteht nicht

• Entfernung von > 10 Lymphknoten

Risiken von Brustoperationen und deren Management

NACHBLUTUNGEN: •Die Wahrscheinlichkeit hierfür beträgt ungefähr drei Prozent. •Hämatombildung normalerweise innerhalb von 12h post OP

Wie erkennen? •Schwellung, Spannungsgefühl, Schmerzen •Drainagen fördern blutig

Maßnahmen: 1.Kompressionswickel für 12h 2.Bei starker Blutung sofortige Revisions-OP


Wundinfektion / Wundheilungsstörung: •Die Wahrscheinlichkeit hierfür beträgt ungefähr 2-3 % •Treten meist innerhalb von 5-10 Tagen nach der OP auf Wie erkennen? •Schmerzen an der Wunde •Rötungen •Schwellungen •Fieber •Funktionseinschränkungen •Vermehrtes Wundsekret / Eiter

Maßnahmen: •Keimnachweis (Abstrich) •Wundspülungen •Ggf. Debridement •Wundauflage •Antibiotische Behandlung


Serome: •Mit Wundsekret und Lymphe gefüllter nicht vorgebildeter Hohlraum im Wundbereich

Symptome: •Schwellung •Druckdolent •Wundheilungsstörung •Entzündung

Maßnahmen: •Bei Schmerzen und extremer Größe steril abpunktieren •Prophylaxe: Redondrainage in Wundhöhle einlegen

wie geht es weiter?

Brustoperateur der AWOgyn Voraussetzungen: (1) Mitgliedschaft in der AWOgyn (2) Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe oder Plastische Chirurgie 3) Eine erfolgreiche Absolvierung des Fortbildungszertifikat der Deutsche Akademie für Senologie (DAS) oder Fortbildungszertifikat der European Academy of Senology (EAoS®) (4) Anerkennung als Mammaoperateur oder Senioroperateur nach Onkozert (4.a) 550 Mammachirurgische Eingriffe im Laufe der letzten 5 Jahren aus dem folgenden Repertoire. 50 Tumorchirurgische Eingriffe beim Mammakarzinom* (BET, onkoplastische Operationen, Mastektomie) Haut-/Nippelsparende Mastektomie* Prophylaktische Operationen der Brust (SSM, NSM) Tumoradaptierte Reduktionsplastik* Implantatrekonstruktionen* Lymphadenektomie Rezidivresektion mit Deckung* Ultraschallgesteuerte Punktionstechniken (z.B. core cut biopsy, hand held Vakuumbiopsie; max. 50 anrechnungsfähig)* Reduktionsplastik Augmentationsplastik Korrektur von Fehlbildungen der Brust (4.b) Werden die mammachirurgischen Eingriffe in Zusammenarbeit mit einem Mentor (Zertifizierter Operateur der AWOgyn: Breast Surgeon) durchgeführt, so reduziert sich die Anzahl der zu erbringenden Eingriffe auf eine Zahl von 250 in 3 Jahren. (analog des LogBuches). (4.c) Von den 550 mammachirurgischen Eingriffen können zusätzlich 100 rekonstruktive vaginale Eingriffe im Laufe von 5 Jahren eingebracht werden. Diese müssen Rekonstruktionen nach Vulva/Vaginalkarzinom, Vaginalaplasie und Trauma beinhalten.

Brustoperateur der AWOgyn

(5.) Hospitation an mindestens 10 Arbeitstagen bei einem Breast Surgeon der AWOgyn (innerhalb der letzten 5 Jahre). Ganztägige DAS Praxismodule werden angerechnet. (6.) Teilnahmebestätigungen für mindestens fünf der folgenden Veranstaltungen (innerhalb der letzten 5 Jahre): AWOgyn-Jahrestagung Tagung des FOG "Forum Operative Gynäkologie" DGGG Kongress Kongress der Deutschen Gesellschaft für Senologie (7.) Spezifische Aus- und Fortbildungstätigkeit Mindestens 2 der folgenden Merkmale müssen schriftlich nachgewiesen werden. Ausbildung von Operateuren zum Mamma- und/oder Senioroperateur nach Onkozert Mitwirkung an Kursen der AWOgyn als Operateur wiederholte Vortragstätigkeit / oder Kursleitung bei AWOgyn-Veranstaltungen Tätigkeit zur Förderung der Weiterentwicklung der rekonstruktiven Chirurgie in der Gynäkologie Mindestens 2 der folgenden Merkmale müssen erfüllt sein: aktuelle Publikationstätigkeit Habilitation oder vergleichbare wissenschaftliche Leistungen auf dem Gebiet der Mammachirurgie (z. B. Lehrbuch) Aktuelle gutachterliche Tätigkeit Mitwirkung in Gremien der AWOgyn Mitwirkung bei der Erstellung von Leitlinien der AWOgyn

Deutsche Akademie für Senologie (DAS)

ZIEL/KONZEPT Für die interdisziplinäre Gesellschaft der Senologen, die Deutsche Gesellschaft für Senologie (DGS), ist der Austausch innerhalb der Gesellschaft mit allen beteiligten senologischen Fachdisziplinen von besonderer Bedeutung. Die 2014 gegründete Deutsche Akademie für Senologie (DAS) verfolgt daher das besondere Ziel, mit ihren Fortbildungsangeboten die Kompetenz in den anderen Fachdisziplinen neben der eigenen Spezialisierung zu erhöhen. In die Praxis umgesetzt wird dies wie folgt: Für jede in der DGS vertretene Fachrichtung wurde ein eigenes Fortbildungsmodul konzipiert, d.h. für die Richtungen Pathologie, Radiologie, Gynäkologie, Radioonkologie, Chirurgie, Plastische Chirurgie und Innere Medizin. Mit dem Besuch von 7 Theoriemodulen und einer Praxiswoche (5 Arbeitstage) kann so das „Zertifikat der Deutschen Akademie für Senologie“ erworben werden. Mit diesem modularen Angebot wird ein interdisziplinäres, strukturiertes Fortbildungsprogramm in der Senologie geschaffen, welches die Spezialkenntnisse vernetzt und einen tieferen Einblick in die Nachbardisziplinen erlaubt. „Practical insight“ Unter diesem Motto sollen Kenntnisse der Arbeitswelt der Nachbardisziplinen gewonnen werden, mit denen die Teilnehmer die eigene Kompetenz stärken: Je besser der Überblick über die Schnittstellen zu den angrenzenden Gebieten und deren Tätigkeit ist, umso besser das Verständnis für die Anforderungen und Herausforderungen aller beteiligten Fachbereiche und die Argumentation in der interdisziplinären Tumorkonferenz. Der Mehrwert für die Behandler – ist der Mehrwert für die Patientin!

EAoS® – European Academy of Senology

Die EAoS® – European Academy of Senology engagiert sich in den folgenden Bereichen: Ausbildungscurriculum mit operativem Schwerpunkt. Berufsbegleitende Trainingsprogramme für Ärzte, die ihr Wissen über Brustkrebs vertiefen wollen. Ergänzt wird das Programm durch das Angebot der Hospitation in den dafür benannten Kooperationszentren. Vermittlung spezifischer neuer Methoden in allen Feldern der Senologie. Einführung standardisierter Qualitätssicherungs- und -Managementsysteme. In der EAoS® – European Academy of Senology arbeiten das European Institute of Oncology in Mailand, das Brustzentrum Düsseldorf, das Uni-Brustzentrum Essen und die European School of Oncology zusammen. Ein wissenschaftliches Komitee aus internationalen Experten dieser Organisationen führt die Ausbildungs- und Trainingsprogramme am Sitz der Akademie in Düsseldorf durch. Die Kurse finden einmal jährlich statt. Das Kursprogramm ist modular organisiert, die Teilnehmer kommen aus allen Teilen Deutschlands und Europas. Eine konzertierte, fachspezifische intensivierte Ausbildung in Theorie und Praxis der Senologie – basierend auf nationalen und internationalen Leitlinien – soll ein Beitrag zur Verbesserung der Ärztequalifikation und der Versorgung der senologischen Patienten sein.

Das Junge Forum der DGGG e.V.

Sprecher: Dr. med. Martin Weiss Universitätsfrauenklinik Tübingen

Sprecherin: Dr. med. Vera Kreuzer Universitätsfrauenklinik Düsseldorf

• Das Junge Forum vertritt die Interessen der jüngeren Mitglieder im Vorstand und den verschiedenen Kommissionen der DGGG. Im Mittelpunkt unserer Arbeit steht die Nachwuchsförderung in unserem Fachgebiet.

• Mit viel Begeisterung arbeiten wir im Arbeitskreis des

Jungen Forums an zahlreichen nationalen und internationalen Förderprojekten.

• Die stetige Verbesserung der Weiterbildung, die Förderung des wissenschaftlichen Nachwuchses sowie die Vereinbarkeit von Familie und Beruf liegen uns hier besonders am Herzen.

• Unser Arbeitskreis sucht tatkräftige Unterstützung.

Alle Mitglieder der DGGG, die sich in der Facharztweiterbildung befinden (unter 35 Jahre oder unter Einreichung einer Bescheinigung des Arbeitgebers über die Facharztweiterbildung) und die Interesse an der Mitwirkung im Jungen Forum haben, sind dort herzlich willkommen.

• Für Fragen, Anregungen und Wünsche stehen wir Ihnen jederzeit unter [email protected] zur Verfügung.

vielen Dank für eure Aufmerksamkeit

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