HIV – im Griff ?HIV im Griff ?

Manuel BattegayChefarzt Klinik für Infektiologie & SpitalhygieneChefarzt Klinik für Infektiologie & SpitalhygieneVizepräsident European AIDS Clinical Society

31. März 2011

HIV – Im Griff ?

• Eine kurze MedizingeschichteEine kurze Medizingeschichte• Die Krankheit HIV/AIDS

HIV Th i i d ö t M di i f t h itt• HIV-Therapie - einer der grössten Medizinfortschritte

• Individualisierte Therapie

• Der HIV-Test

• Ausblicke hier und in AfrikaAusblicke hier und in Afrika

HIV - Ursprung ca. 1920 und Ausbreitung nach 1960

T t i Af ik d Af ik h• Transportwege in Afrika und von Afrika nach Europa/USASexuelle Freizügigkeit• Sexuelle Freizügigkeit

• Kein Wissen über Virus und ÜbertragungD b• Drogenabusus

Hillis DM et al, Science, 2000

Geschichte - HIV/AIDS1981 Pneumocystis carinii pneumonia

Initial 5 Patienten in LA und New York Kumulativ ca. 60 Millionen je infiziertseit 2009 Neuansteckungsrate (Inzidenz) fallend

1983 I l i d Vi1983 Isolation des Virus1987 AZT - erste Therapie 1992 HIV führende Todesursache, 25-44 J. 1995 Diagnostik und Therapie - Saquinavir (Roche)

1981

1997 Senkung der Mortalität (SHCS)1997-03 Verbesserung der Therapien2007-12 Unverminderte Lebensverlängerung (?)2012-15 Therapien weltweit und Transmissionsreduktion

Sepkowitz, “AIDS - The first 20 years”, NEJM, 2001

Schweizerische HIV Kohortenstudie - 1988

• BAG begründet SHCS• Umfassendes Betreuungs- und Forschungsprogramm• 5 Universitätskliniken, St. Gallen und Lugano• Kantons- und Regionalspitäler, spezialisierte Privatärzte• Funding: Schweizerischer Nationalfonds

80%

100%IDU/Sex

n HET 80%

100%81_10071_80

40%

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Patie

nten HET

40%

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20%31_4021_3016_20

86 88 90 92 94 96 98 00 02 04 06 08 10

Source : SHCS 05/2012; www.shcs.ch

86 88 90 92 94 96 98 00 02 04 06 08 10

Schweizerische HIV Kohortenstudie - SHCS

• Repräsentativ• >17‘000 Patienten, Informed Consent

• 8411 Patienten im Jahre 2011, 600 Neuregistrationen/Jahr

• Integrierte Qualitätssicherung, Richtige Therapie (?) Interaktionen Neben irk ng etc• Richtige Therapie (?), Interaktionen, Nebenwirkung etc.

• Neue Therapien / Studien

• Forschungsresultate finden sofort Eingang in Klinik

• Medizinische biologische soziale ForschungMedizinische, biologische, soziale Forschung• 635 Artikel, bisher 28‘530x zitiert, 45x pro Artikel

www.shcs.ch

HIV – Im Griff ?

• Eine kurze Medizingeschichteg

• Die Krankheit HIV/AIDSHIV Th i i d ö t M di i f t h itt• HIV-Therapie - einer der grössten Medizinfortschritte

• Individualisierte Therapie

• Der HIV-Test

• Ausblicke hier und in AfrikaAusblicke hier und in Afrika

HIV ist extremst variabel – ändert sich ständig und ist durch eigene Abwehr nicht kontrollierbar

Influenza HA Gen HIV-1 env Gen, C2-V5

ist durch eigene Abwehr nicht kontrollierbar

N=1 Einzelnes Individuum Beschwerdefrei 6 Jahre

,

N = 20 1997/1998 Beschwerdefrei, 6 Jahre nach infektionGrippe In Kanada

N = 193, 1997Kongo HIV

N = 96 1996 Globale H3N2 Grippe Viren Kongo HIVGlobale H3N2 Grippe Viren

Fellay J et al, PLoS Genetics, 2009

HIV - Der natürliche Verlauf

Akutes PrimosyndromVerteilung und Einbau im Körper

Primoinfektion Tod in >951200 107

Verteilung und Einbau im Körper

AIDS

HIV R

N1100

1000

900106

Klinische Latenz

NA K

opieSymptome

900

800

700 105

n/mL600

500 104

400

300

200103AIDS Risiko

200

100

0 102

Wochen Jahre0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Fauci et al., Ann Intern Med ,1996

HIV – Im Griff ?• Eine kurze Medizingeschichte

• Die Krankheit HIV/AIDS

• HIV-Therapie - einer der grösstenHIV Therapie einer der grössten MedizinfortschritteIndividualisierte Therapie• Individualisierte Therapie

• Der HIV-Test

• Ausblicke hier und in Afrika

RT-HemmernukleosidischEmtriva (FTC)

Inhibitoren

RTEmtriva (FTC)Lamivudine (3TC)Videx (ddI)Viread (Tenofovir)

FusionshemmerEnfuvirtide (Fuzeon,T20)

C tDNA

( )Ziagen (Abacavir)Zidovudine (AZT)

Corezeptor-AntagonistCelsentri (Maraviroc)(Vi i i )

Chromosom

INnicht-nukleosidischIntelenz (Etravirine)Stocrin (Efavirenz)Viramune (Nevirapine)

(Vicriviroc)

mRNA

Viramune (Nevirapine)Rilpivirine

IntegrasehemmerIsentress (Raltegravir)

Protease-HemmerAptivus (Tipranavir)Crixivan (Indinavir)

ElvitegravirDolutegravir Kombination von 3 Medikamenten

Crixivan (Indinavir)Invirase (Saquinavir)Kaletra (Lopinavir)Telzir (Fosamprenavir)P i t (D i )M t ti

PR

Prezista (Darunavir)Reyataz (Atazanavir)Viracept (Nelfinavir)

Maturation(Bevirimat)

Dia Thomas Klimkait, Universität Basel

Therapieziele - RichtlinienTherapieziele RichtlinienUS Department of Human Health and Human Services European AIDS Clinical Society, 2012

1. Maximale Suppression HIV viral load

2. Immunologische Funktion +++

3 Reduktion HIV- Morbidität und Verlängerung des3. Reduktion HIV Morbidität und Verlängerung des Lebens mit guter Lebensqualität

4 P ä ti HIV T i i4. Prävention HIV Transmission

www.aidsinfo.nih.gov/guidelineshttp://www.europeanaidsclinicalsociety.org

600 5CD4 und Immunrekonstitution

500 4

)

400

NA /ml3Alter, Viruslast, Hepatitis

CD

4 /μ

l

300

HIV

-1 R

NLo

g10

K/

2

200

L

F ll CD4 Z ll üb d S h ll t100

Falls CD4 Zellen über den Schwellenwert von 200 ansteigen besteht praktisch kein Risiko mehr für AIDS-Krankheiten

1 3 9 12 15 18 21 24 36 42 70 month0

27 30 33 39 45 57 6348 51 54 60 661 2 3 4 5 Jahre

Risiko mehr für AIDS-Krankheiten.Stop sämtlicher Prophylaxen!

Antivirale HIV-TherapieKaufmann et al, Arch Int Med 2003, CID 2005, Battegay & Kaufmann, Lancet Inf Dis, 2006; Wolbers et al, HIV Medicine,

2008, Mocroft et al, Lancet 2007, Sabin et al, AIDS, 2008, Khanna et al, CID, 2008

3 5 Ja e

Lebenserwartung (fast) identischwie ohne HIV Infektion

y, Age <45 years at seroconversion1.0

wie ohne HIV-Infektion

e m

orta

lity

HIV infected pre 1996

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0.8

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n HIV-infected pre-19960.6

0 4

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u pro 0.4

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Esti

General uninfected population 2004–2006

HIV-infected 2004–2006

0.00 2 4 6 8 10 12 14

Ti i i ( )HIV-infected at risk (n)Pre-1996 3615 3870 2851 1716 739 166 26 32004–2006 1415 1366 1067 1009 1121 1140 1076 799

Time since seroconversion (years)

Hammer SM et al, ACTG 320, N Engl J Med, 2007; Egger et al, SHCS, BMJ 2007; Bhaskaran K et al, CASCADE, JAMA 2008; Hogg et al The ART-CC, Lancet 200 ; Elzi L et al, Arch Int Med 2010, CASCADE, PLoS Medicine 2012

Monitoringg

• Safetylabor: BB Leber Niere Chol TGSafetylabor: BB, Leber, Niere, Chol, TG• Schneller Abfall der Virusmenge

– nach 12 Wochen < 400 Kopien/mlnach 12 Wochen < 400 Kopien/ml– < 20-50 Kopien/ml nach 24 Wochen

• Adherence Drogen Alkohol Erziehung• Adherence Drogen, Alkohol, Erziehung • Nebenwirkungen, Toxizität• Interaktionen• Interaktionen• Medikamentenkonzentration• Resistenztestung• Resistenztestung

Glass TR, et al. JAIDS, 2010, Glass TR et al. PLoS One, 2012, Marzolini C et al. Antiviral Ther. 2010

Therapeutische Konzepte

1996 Heilung ? Hit hard, hit early NEIN

1997 Mortalität reduzieren JA

2003 Weniger Nebenwirkungen JA2003 Weniger Nebenwirkungen JA

2007 Mortalität reduzieren und noch weniger NW JA

2011-15 Transmission durch Therapie reduzieren JA!

2010 20 Komorbidität und Langzeitnebenwirkungen JA2010-20 Komorbidität und Langzeitnebenwirkungen JAwerden wichtiger

Es braucht eine fast perfekte Einnahme der Medikamente

(>>90%) und einen genug frühen Therapiebeginn( 90%) und einen genug frühen Therapiebeginn

Treatment status by mode of HIV infectionin the SHCS as of July 2011 Qualitätskontrollein the SHCS as of July 2011 - Qualitätskontrolle

Never TREATED

100%CD4<350

Never TREATEDCD4>=350

60%

80%

tient

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Not TREATEDbut ART experienced

40%

60%

of p

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20%% TREATED

0%HET IDU MSM

Source : SHCS 05/2012

HIV – Im Griff ?

• Eine kurze Medizingeschichteg

• Die Krankheit HIV/AIDS

• HIV Therapie einer der grössten Medizinfortschritte• HIV-Therapie - einer der grössten Medizinfortschritte

• Individualisierte Therapie• Der HIV-Test

• Ausblicke hier und in AfrikaAusblicke hier und in Afrika

Ist der Patient für die ART bereit ?Patienten Faktoren Depression

Drogen, AlkoholS öKognitive Störungen

Ausbildung

System Faktoren Versicherung, Kosten

Kontinuität in der Behandlung

Psychosoziale Unterstützung

Ko-Morbiditäten

Opportunistischer Infekt Therapie-IndikationOpportunistischer InfektInfektion mit HBVInfektion mit HCV

Therapie IndikationSpezielle MedikamenteGenetikInfektion mit HCV

Kardiovaskuläre KhReflux

GenetikInteraktionen

68% >1KomedikationRefluxPsychiatrische KhSchwangerschaft

68% >1KomedikationNebenwirkungenAdherenceSchwangerschaft

Alter, DemenzAdherence

Marzolini et al, J Antimicrob Chemother 2011, Mallal S, et al. NEJM 2008

HIV – Im Griff ?• Eine kurze Medizingeschichteg

• Die Krankheit HIV/AIDS

• HIV Therapie einer der grössten Medizinfortschritte• HIV-Therapie - einer der grössten Medizinfortschritte

• Individualisierte Therapie

• Der HIV-Test• Ausblicke hier und in AfrikaAusblicke hier und in Afrika

TestkonzeptePICT: Provider induced counselling and testing• Fieber, Symptomatik viraler Infekt (Primoinfektion)• Erkrankungen assoziiert mit HIV (AIDS, Tuberkulose,

STD, Lymphom, Hepatitis B und C)• Schwangerschaft• Schwangerschaft

VCT: Voluntary counselling and testingB i t f F i illi k it d Ei t t• Basiert auf Freiwilligkeit und Eigenverantwortung

Setting wichtigSetting wichtig AIDS-Hilfe, Check-Points: BeratungSchwangerschaft: Routineempfehlung! g gMedizinische Indikation: Informieren!Kosteneffektiv! Zugang zu Betreuung, Therapie, Sekundärprävention

Einverständniserklärung 1. Der HIV-Test soll zur Routine gehören und

darf ohne explizite Einverständniserklärungdarf ohne explizite Einverständniserklärung durchgeführt werden

2 Ei k I f ti d i HIV T t2. Eine kurze Information, dass ein HIV-Test durchgeführt wird, ist ohne Beratung adäquat i Sit ti it i di i i hin Situationen mit einer medizinischen Indikation

3. Man braucht lediglich eine mündliche Einverständniserklärung und eine BeratungEinverständniserklärung und eine Beratung

4. Patient kann HIV test verweigern

BAG Bullettin 27, 2011

HIV – Im Griff ?• Eine kurze Medizingeschichte

Di K kh it HIV/AIDS• Die Krankheit HIV/AIDS

• HIV-Therapie - einer der grössten Medizinfortschritte

• Individualisierte Therapie

• Der HIV-TestDer HIV Test

• Ausblicke hier und in Afrika

HIV im Griff ?• Individuelle Ebene

– bei guter Therapietreue fast ‚normales‘ Lebeng p ‚– Toxizität der Nebenwirkungen, Angst vor Disclosure (Stigma)– Sexualität, «Kinder kriegen» erschwert– Fixed dose Kombinationen, Elektronische Hilfen– Noch bessere Medikamente mit weniger Nebenwirkungen

• Älter werden, Komorbidität, Interaktionen der Medikamente– Forschungg– Elektronische Checks

• Neuansteckungen– Mehr HIV Tests nötig, v.a. bei Indikatorsituationen

Gezielte Informationen und Kampagnen– Gezielte Informationen und Kampagnen– Therapie als Prävention

HIV im ruralen Afrika - Beispiel Tansania

Kilombero 800‘000 Einwohner

6.2% HIV infiziert

Von einer tödlichen zu einerVon einer tödlichen zu einer

chronischen KrankheitCatchment area of CDCI, St. Francis Referral Hospital,

Ifakara

Tuberkulose-HIV!Mahenge District HospitalLugala

Lutheran Hospital

ST. FRANCISDESIGNATED DISTRICT HOSPITAL

IMANINA

AFYA

The Swiss StatementThe Swiss StatementEKAF 30.1.2008

Eine HIV-infizierte Person ohne andere STI, unter einer antiretroviralen Therapie mit vollständig supprimierter“ antiretroviralen Therapie mit vollständig supprimierter Virämie ist sexuell nicht infektiös, d.h. sie gibt das HI-Virus über Sexualkontakte nicht weiter, solange folgende Bedingungen erfüllt sind:Bedingungen erfüllt sind:

• Die ART wird eingehalten und kontrolliert

Die Viruslast liegt seit mindestens 6 Mo unter der• Die Viruslast liegt seit mindestens 6 Mo unter der Nachweisgrenze

• Es bestehen keine STIEs bestehen keine STI

”

Transmissionsreduktion durch TherapieMyron Cohen et al New England Journal of Medicine 2011Myron Cohen et al, New England Journal of Medicine, 2011

• 1763 diskonkordante Paare (HIV+/HIV-)Botswana, Brazil, India, Kenya, Malawi, South Africa, Thailand, United States, Zimbabwe

1763 diskonkordante Paare (HIV+/HIV )• Reduktion, falls therapiert 96% !

– 1 Übertragung in früher Therapiegruppe1 Übertragung in früher Therapiegruppe– 27 Übertragung bei Standard Therapiegruppe

(d.h. erst wenn Abwehr geschwächt)(d.h. erst wenn Abwehr geschwächt)

HIV im Griff ?HIV im Griff ?• Weltweite HIV-Infektionen

N t k t (I id ) f ll d b i Af ik 1 9 Mi– Neuansteckungsrate (Inzidenz) fallend, aber in Afrika 1,9 Mio Neuansteckungen, CH: ca. 500 /Jahr

– Mehr HIV testen, v.a. Männer– Alle therapieren? ‚15 by 15‘– Entwicklungsländer noch Jahrzehnte auf Hilfe angewiesen

• Heilung und Impfstoffprogrammeu a durch NIH neu angekurbeltu.a. durch NIH neu angekurbelt

L i i El iLuigia ElziMarcel StoeckleErik MossdorfAndreas F. WidmerM j W i

Aubert V, Barth J, Battegay M, Bernasconi E, Böni J, Brazzola P, Bucher HC, Burton-Jeangros C, Calmy A, Cavassini M, Cheseaux JJ, Drack G, Duppenthaler A, Egger M, Elzi L, Fehr J, Fellay J, Flepp M, Francini K, Francioli P (President of the SHCS), Furrer H,Maja Weisser

Nina KhannaStefanie BersacolaCatia MarzoliniTh Kli k it

Flepp M, Francini K, Francioli P (President of the SHCS), Furrer H, Fux CA, Gorgievski M, Grawe C, Günthard H, Gyr T, Haerry D, Hasse B, Hirsch HH, Hirschel B, Hösli I, Kahlert C, Kaiser L, Keiser O, Kind C, Klimkait T, Kovari H, Ledergerber B, Martinetti G, Martinez de Tejada B, Metzner K, Müller N, Nadal D, Pantaleo G Posfay Barbe K Rauch A Regenass S Rickenbach M Rudin CThomas Klimkait

Christoph RudinHans HirschHeiner BucherL k S l

G, Posfay-Barbe K, Rauch A, Regenass S, Rickenbach M, Rudin C (Chairman of the Mother & Child Substudy), Schmid P, Scheibner K, Schultze D, Schöni-Affolter F, Schüpbach J, Speck R, Taffé P, Tarr P, Telenti A, Trkola A, Vernazza P, Weber R, Wyler CA, Yerly S.

Lukas SponagelClaude Scheidegger

Peter Reiss

Marcel TannerChristoph HatzLars HenningFabia Franzeck

ST. FRANCISDESIGNATED DISTRICT HOSPITAL

IMANINA

AFYA

Peter ReissNathan ClumeckSylvie ChatelinDavid Haerry

S li Abd llSalim AbdullaSenga PembaPatience Kibatala