Begleitbuch Klinische Pharmakologie Pharmakotherapie · Begleitbuch Klinische Pharmakologie Pharmakotherapie Herbst-Tertial 2013 Zentrum Pharmakologie und Toxikologie Institut für

Begleitbuch Klinische Pharmakologie

Pharmakotherapie

Herbst-Tertial 2013

Zentrum Pharmakologie und Toxikologie Institut für Klinische Pharmakologie

Prof. Dr. med. Dirk O. Stichtenoth

Begleitbuch Modul Klinische Pharmakologie/Pharmakotherapie Herbst-Tertial 2013

„Ein Chirurg, der die falsche Seite des

Skalpells verwendet, schneidet glück-

licherweise nicht den Patienten, son-

dern sich selbst in die Finger; würde

das gleiche auf Arzneimittel zutreffen,

so wären sie schon vor langer Zeit sehr

intensiv untersucht worden.“

Rudolph Buchheim,

Beiträge zur Arzneimittellehre VOSS, Leipzig, 1849

Begleitbuch Klinische Pharmakologie/Pharmakotherapie Herbst-Tertial 2013

Seite 3 von 42

Inhaltsverzeichnis

I Vorwort ................................................................................................................................. 4 II Voraussetzungen zum Erhalt des Scheines Klinische Pharmakologie / Pharmakotherapie.......................................................................... 6 III Themen-Liste des Moduls Klinische Pharmakologie / Pharmakotherapie .................................. 8 IV Inhalte und Übungsaufgaben zum Modul

Klinische Pharmakologie / Pharmakotherapie........................................................................ 10 V FAQs (Antworten zu häufig gestellten Fragen) ...................................................................... 42


Seite 4 von 42

I Vorwort Was ist Klinische Pharmakologie? Die Klinische Pharmakologie ist die Lehre von der Arzneimitteltherapie am Patienten, die Schnittstelle zwischen Theorie und Praxis. Im Unterschied zum Modul Allgemeine Pharmakologie/Toxikologie, welches Wirkmechanismen, Pharma-kokinetik und unerwünschte Wirkungen lehrt, stehen bei der Klinischen Pharmakologie die Nutzen-Risiko-Abwägung (Indikationen und Kontraindikationen), Wechselwirkungen und –besonders wichtig– die Therapieindividualisierung (Beachtung von Leber-, Nierenfunktion, Konstitution, Geschlecht, Alter) im Vordergrund. Darüber hinaus zählen rechtliche und ethische Rahmenbedingungen der Arzneimittelan-wendung und Erforschung, die Planung und Durchführung sowie Bewertung klinischer Arzneimittel-Studien, Pharmakoökonomie und Informationsbeschaffung über Arzneimittel zu den Lehrinhalten der Klinischen Pharmakologie. Struktur des Moduls Klinische Pharmakologie/Pharmakotherapie Innerhalb des Moduls Klinische Pharmakologie/Pharmakotherapie liegt die Betonung auf der Vermittlung der Grundprinzipien für eine rationale, evidence-basierte, individuelle und wirtschaftliche Arzneitherapie. Dadurch erhalten Sie eine Wissensbasis von dauernder Gültigkeit, die es Ihnen ermöglicht, dem raschen Wandel der Therapiestrategien und der zur Verfügung stehenden Medikamente gerecht zu werden und die bestmögliche Therapie zu betreiben. Diese Grundprinzipien der Klinischen Pharmakologie werden in den Vorlesungen „Zentrale Inhalte der Klinischen Pharmakologie“ mit insgesamt 8 Themen vermittelt. Der Anwendung dieses Wissens im klinischen Kontext dienen die Studiengruppen Pharmakotherapie mit Fallvorstellungen über insgesamt 13 Themen, die sich innerhalb dieses Moduls mit den oben genannten Vorlesungen abwechseln. Selbststudium und Vorbereitung Um Ihnen beim Selbststudium zu helfen und die Fülle des Stoffes zu ordnen, haben wir dieses Begleit-buch erstellt. Es ist kein Skript, sondern die Vorschau auf die Lernziele und die Lerninhalte. Jede dieser Vorschauen enthält eine Übungsaufgabe, die mit dem Vorwissen und Lehrbuch-Recherche lösbar ist. Die Abgabe dieser Übungsaufgaben die Voraussetzung zur Teilnahme an der Klausur (siehe II Voraussetzun-gen zum Erhalt des Scheines). Die Inhalte der Lehrveranstaltungen werden Ihnen von den Dozenten in Form von Folien, Handouts oder Skripten zur Verfügung gestellt. Sie finden diese Materialien im Passwort-geschützten Bereich unserer Modul-Homepage (MHH-Seite, Institute, Klinische Pharmakologie: Lehre) unterhalb des Begleitbuchs. Die Zugangsdaten erhalten Sie in der Einführungsvorlesung zu Beginn des Moduls Klinische Pharmakologie / Pharmakotherapie.


Seite 5 von 42

Bevor Sie nun weiterblättern möchten wir Ihre Aufmerksamkeit auf die vorangestellte Aussage Rudolph Buchheims richten:

„Ein Chirurg, der die falsche Seite des Skalpells verwendet, schneidet glücklicherweise nicht den Patien-ten, sondern sich selbst in die Finger; würde das gleiche auf Arzneimittel zutreffen, so wären sie schon vor langer Zeit sehr intensiv untersucht worden.“

Die Arzneimitteltherapie ist genauso anspruchsvoll, effektiv und risikoreich wie ein chirurgischer Eingriff!

Bei jeder arzneitherapeutischen Entscheidung sollen Sie sich folgende Fragen stellen:

1. Welches ist mein therapeutisches Ziel?

2. Welche(s) Medikament(e) ist/sind geeignet?

3. Was ordne ich an (Dosis, Rezeptausstellung)?

4. Was muss ich dem Patienten sagen?

5. Wie überwache und wann beende ich die Arzneimittel-Therapie?

Diese 5 Punkte mögen selbstverständlich erscheinen – mehrere 10.000 vermeidbare Todesfälle durch fehlerhafte Arzneimitteltherapie sind zurzeit die traurige Realität in Deutschland. Wir hoffen, dass Sie in Zukunft in diesem Sinne handeln und wünschen Ihnen viel Erfolg für das Modul Klinische Pharmakologie / Pharmakotherapie! Prof. Dr. med. Jens Jordan Prof. Dr. med. Dirk. O. Stichtenoth


Seite 6 von 42

II Voraussetzungen zum Erhalt des Scheines Klinische Pharmakologie / Pharmakotherapie

• Anmeldung und Einteilung durch das Studiendekanat.

• Bestehen der Klausur mit mindestens 60% der möglichen Punktzahl. Voraussetzung für die Zulassung zur Klausur: Fristgerechte Abgabe der Übungsaufgaben Zu den 21 Lehrveranstaltungen werden 21 Übungsaufgaben und eine Bonus-Aufgabe „P-Liste“ (zählt als 2 Übungsaufgaben) gestellt. Lesen Sie vor der jeweiligen Lehrveranstaltung (siehe aktueller Vorlesungs-plan auf unserer Website http://www.mh-hannover.de/stundenplan.html) den Abschnitt im Begleitbuch und lösen Sie die dort gegebene Übungsaufgabe. Sie können jegliche Hilfsmittel hinzuziehen, die Ihnen zur Verfügung stehen. Achten Sie auf die angegebene Literatur, Materialien oder Internetseiten. Reichen Sie ihre Antworten vor dem jeweiligen Kurs über E-Mail an die folgende Adresse ein:

[email protected] Es sollen mindestens 17 Antworten zu den Übungsaufgaben (bzw. 15 Antworten und die Bonus-Aufgabe) bei uns vorliegen. Bitte achten Sie darauf, dass Sie einen einheitlichen Absender benutzen, der Ihren Namen enthält (dies können Sie bei Ihrem Provider über Optionen Absender einstellen). Weiterhin sind Ihre Matrikel-Nr., Thema der Vorlesung/Dozent bzw. „P-Liste“ aufzuführen. Beispiel:

An: [email protected] Von: Nachname Vorname <[email protected]> Betreff: 123456 (Matrikel-Nr.) Vorlesungsthema und Dozent (bzw. P-Liste)

Zum Vorgehen bei Gruppenarbeit siehe FAQs Kapitel V.

Erläuterung zur Bonusaufgabe: „P-Liste“. Was ist eine P-Liste? Es ist die Liste der persönlichen Arzneimittel. Zu diesen Medikamenten besitzen Sie detaillierte Kenntnisse (und später auch praktische Erfahrung). Mit dieser P-Liste werden Sie in der Lage sein die wichtigsten Erkrankungen sicher und effektiv zu therapieren. Der Begriff P-Arzneimittel wurde von der WHO geprägt, weitere Informationen finden Sie im WHO-Guide to good prescribing.


Seite 7 von 42

Eine Orientierung zur Auswahl der Arzneimittel geben die im Modul erwähnten Arzneimittel und die Arzneimittelliste des Zentrums Pharmakologie/Toxikologie der MHH. Letztere finden Sie zusammen mit dem Link zur WHO im Passwort-geschützten Bereich unserer Modul-Homepage (MHH-Seite, Institute, Klinische Pharmakologie: Lehre). Sehr hilfreich zur Erstellung der P-Liste sind neben den für die Veranstaltungen angegebenen Lehrbü-chern die offiziellen Fachinformationen der jeweiligen Medikamente. Diese erhalten Sie in der Datenbank AID-Klinik® im MHH-Intranet (http://aposrv2.mh-hannover.local/) oder durch den Fachinformationsservice unter www.fachinfo.de. Hinweis: Kostenfrei, Passwortpflichtig (siehe Hinweise im log-in).

Anforderungen an die P-Liste In der P-Liste sind zu folgenden Therapien Medikamente aufzuführen: Schmerztherapie (5 Wirkstoffe) Schlafmittel (2) Diuretika (3) Antihypertensiva (4, ohne Betablocker/Diuretika) Übelkeit (2), Verstopfung (2), Durchfall (1) Asthma und COPD (5) Magen- und Darmulkus (3, ohne Antibiotika) Zerebrale Krampfanfälle (3) Antiarrhythmika (2, ohne Betablocker)

Antidepressiva (4) Antikoagulantien (3) Plättchenaggregationshemmer (2) Immunsuppressiva (2) Antidiabetika (4) Antibiotika (10) Koronare Herzkrankheit und Herzinsuffizienz (5) Antiphlogistika (3)

Bei Überschneidungen (z.B. ASS als Plättchenaggregationshemmer und als Medikament bei koronarer Herz-krankheit) genügt ein Querverweis.

Für jedes Arzneimittel in der P-Liste sollen jeweils die wichtigsten (maximal 5) Angaben zu folgenden Punkten aufgeführt werden: Indikation(en) mit entsprechendem Dosisbereich, Kinetik, UAW, Interaktionen sowie An-wendungen bei besonderen Therapiesituationen (Dosisanpassung). Beispiel: Antibiotika - Clarithromycin Indikationen und Dosisbereich

Nicht nosokomiale Infektionen durch grampositive Erreger, z.B. Strepto-/ Pneumokokken. Atypische Pneumonien durch Mycoplasmen, Legionellen, Chlamydien. Otitis media 2x 250-500 mg/d p.o.

Kinetik orale BV 60%, HWZ 4h, Metabolisierung 80%, Elimination zu 14% renal, zu 60% biliär, überwindet nicht die Blut-Hirn-Schranke

UAW Gastrointestinale Störungen, Transaminasenanstieg, selten cholestatischer Ikterus und Allergien

Interaktionen Verminderung des hepatischen Abbaus von Ciclosporin, Theophyllin, Carbamazepin, Valproat. Erhöhung der Serumspiegel von Digoxin, einigen Benzodiazepinen ( z.B. Midazolam, Triazolam), Methylprednisolon und Kumarinderivaten

Dosisanpassung Bei terminaler Niereninsuffizienz maximal 1-2x 250 mg/d. Gering dialysierbar. Kontraindiziert bei schweren Leberfunktionsstörungen

Details zur Klausur siehe Kapitel IV, Klausur


Seite 8 von 42

III Themen-Liste des Moduls

Klinische Pharmakologie / Pharmakotherapie

Die Themen des Moduls Klinische Pharmakologie / Pharmakotherapie entsprechen den 2003 auf der Fach-konferenz „Lehre in Klinischer Pharmakologie“ empfohlenen Lehrzielen und Inhalten (Stichtenoth DO, Frölich JC. Pregraduate teaching clinical pharmacology in Germany. Eur J Clin Pharmacol 2004; 60: 225-229). Die zeitliche Abfolge der Themen ist soweit möglich an die „Leitsymptome der Woche“ des übergeordneten Moduls „Differentialdiagnostik und Therapie“ angepasst. Innerhalb dieses Moduls sind Vorlesungen und Studiengruppen inhaltlich und didaktisch von einander zu unterscheiden. Um Ihnen die bereits im Vorwort erwähnten verschiedenen Zielsetzungen zu verdeutlichen, sollen Vorlesungen und Studiengruppen hier getrennt kurz erläutert werden. Im Stundenplan wechseln sich Vorlesungen und Studiengruppen ab und sind nach Reihenfolge durchnummeriert.

Vorlesungen: "Zentrale Inhalte der Klinischen Pharmakologie"

Diese Vorlesungen vermitteln Ihnen die Grundprinzipien der Klinischen Pharmakologie für eine rationale, evidence-basierte, individualisierte und wirtschaftliche Arzneimitteltherapie. So sollen Sie in der Lage sein, eine geplante, bestehende oder vorgeschlagene medikamentöse Therapie zu beurteilen und nach den Krite-rien Wirksamkeit, Sicherheit und Kosten zu optimieren. Dadurch wird Ihnen eine Wissensbasis und Maßstäbe von dauernder Gültigkeit gegeben, die es Ihnen ermög-licht, mit dem raschen Wandel der Therapiestrategien und des zur Verfügung stehenden Armamentariums Schritt zu halten und eine optimale Therapie zu betreiben. Die zentralen Inhalte der Klinischen Pharmakologie umfassen die nachfolgend aufgeführten 8 Themen mit jeweils 2,5 Zeitstunden Unterricht und werden als Vorlesung mit praktischen Aufgaben angeboten.

• Arzneimittelentwicklung (Zulassungsverfahren, Klinische Prüfung, ethische Grundlagen klinischer For-schung)

• Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (Klassifikation, Epidemiologie, Beurteilung des Kausalzusam-menhanges, Erkennung und Vermeidung von UAW, Meldewesen)

• Besonderheiten der Arzneitherapie: Lebensalter, Gender. Therapie der Demenz

• Klinische Pharmakokinetik (Risikopopulationen, Dosisindividualisierung, Therapeutic Drug Monito-ring)

• Arzneimittelwechselwirkungen und -inkompatibilitäten (Klassifikation, Epidemiologie, Mechanismen, Pharmakogenetik)

• Arzneimitteltherapie in Schwangerschaft/Stillzeit

• Arzneimittelverschreibung I (Pharmakoökonomie)

• Arzneimittelverschreibung II (Ablauf einer rationalen Behandlung, Beschaffung und Wertung publi-zierter Arzneimittel-Daten, Rezeptieren)


Seite 9 von 42

Studiengruppen: „Pharmakotherapie mit Fallvorstellung“

Die Studiengruppen dienen der Anwendung Ihres bestehenden pharmakologischen Wissens aus der Allge-meinen Pharmakologie und Toxikologie sowie der neu erworbenen klinisch-pharmakologischen Grundkennt-nisse im klinischen Kontext. Zu diesem Zweck werden in gegenstandsbezogenen Studiengruppen mit Fallvorstellungen praktische Fragen zur Arzneimitteltherapie aus 13 Themengebieten zu jeweils 2,5 Zeitstunden systematisch gelehrt.

• Therapie akuter Vergiftungen

• Antikoagulantientherapie

• Pharmakotherapie von Asthma und COPD

• Pharmakotherapie von Neoplasien

• Pharmakotherapie der arteriellen Hypertonie

• Psychopharmakotherapie

• Pharmakotherapie der Herzinsuffizienz

• Pharmakotherapie der koronaren Herzkrankheit und des Myokardinfarktes

• Pharmakotherapie bakterieller Infektionen

• Pharmakotherapie des akuten und chronischen Schmerzes

• Pharmakotherapie rheumatischer Erkrankungen/Immunsuppression

• Pharmakotherapie des Diabetes mellitus

• Pharmakotherapie von Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes


Seite 10 von 42

IV Termine, Inhalte und Übungsaufgaben zum Modul Klinische Pharmakologie / Pharmakotherapie

Im Folgenden sind die Inhalte und Übungsaufgaben zu den einzelnen Veranstaltungen aufgeführt.

Die Reihenfolge der Themen im Begleitbuch kann von dem aktuellen Ablauf im Vorlesungsplan

(s. Termine, http://www.mh-hannover.de/stundenplan.html) abweichen!

Viel Erfolg bei der Vorbereitung!


Seite 11 von 42

Arzneimittelentwicklung: Zulassungsverfahren, Klinische Prüfung, ethische Grundlagen klinischer Forschung (Vorlesung)

Dozenten: Prof. Dr. med. Jens Jordan


Prof. Dr. med. Jens Tank

PD Dr. med. Stefan Engeli

Voraussetzungen

Geschichte der Medizin; allgemeine Pharmakologie und Toxikologie Inhalt Die Abschnitte der Arzneimittelentwicklung umfassen: (1) Entdeckung (Grundlagenforschung) (2) präklinische Entwicklung (Wirkstoffherstellung, Galenik, Pharmakokinetik, Pharmakodynamik, Toxikolo-

gie und Sicherheit) (3) klinische Entwicklung (Phasen I-III) (4) Zulassung und Verordnungsphase Insbesondere die Abschnitte (2) und (3) sind aus historischen Gründen durch vielfältige nationale, europäi-sche und transkontinentale Gesetze und Bestimmungen geregelt. Die Entwicklung eines Arzneimittels ist in Schema 1 dargestellt. Dieses starre Schema ist ebenfalls historisch begründet und wird mittlerweile je nach Arzneimittel in zahlreichen Abweichungen angewendet. In Europa ist die EMA, in Deutschland BfArM/PEI und in den USA die FDA für das Zulassungsverfahren zuständig. Schema 2 zeigt, wie aufwändig es ist, eine neue Substanz auf den Markt zu bringen.

Schema 1: Entwicklungsphasen bis zu Neuzulassungen von de novo Arzneimitteln.

Drug Discovery Präklinik Phase 1 Phase 2 Phase 3 Verordnung

IMPD: Investigational Medicinal Product DossierIND: Investigational New Drug

MAA: Marketing Authorization Application (EU)NDA: New Drug Application (USA)

möglicher Entwicklungsstopp wegen ungünstiger Kosten-Nutzen-Relation

Drug Discovery Präklinik Phase 1 Phase 2 Phase 3 VerordnungDrug Discovery Präklinik Phase 1 Phase 2 Phase 3 Verordnung

IMPD: Investigational Medicinal Product DossierIND: Investigational New DrugIMPD: Investigational Medicinal Product DossierIND: Investigational New Drug

MAA: Marketing Authorization Application (EU)NDA: New Drug Application (USA)MAA: Marketing Authorization Application (EU)NDA: New Drug Application (USA)

möglicher Entwicklungsstopp wegen ungünstiger Kosten-Nutzen-Relationmöglicher Entwicklungsstopp wegen ungünstiger Kosten-Nutzen-Relation


Seite 12 von 42

Schema 2: Erfolgsbilanz bei der Neuentwicklung von Arzneimitteln.

Lernziele

• Sie sollen Meilensteine bei der Entwicklung einer Ethik der klinischen Forschung kennen. • Sie sollen die Phasen der Arzneimittelentwicklung kennen und mit den wichtigsten Problemen bei der

Wirkstoffentdeckung und -entwicklung vertraut sein. • Sie sollen darstellen können, welches die wichtigsten Vorgaben in der präklinischen Entwicklung

sind, um eine Entscheidung für den Eintritt eines Arzneimittelkandidaten in die Klinischen Phasen I bis III treffen zu können (ethische und kommerzielle Voraussetzungen).

• Sie sollen die wichtigsten Eigenschaften kennen, die jeweils Studien der Phase I bis III kennzeichnen. Von besonderer Bedeutung ist es zu verstehen, welchen UAWs eines neuen Arzneimittels am Ende jeder Studienphase überhaupt nur bekannt sein können.

• Sie sollen relevante Punkte des Arzneimittelgesetzes und der Verordnung zur Guten Klinischen Praxis (GCP-V) kennen, die die Prüfung eines Arzneimittels (nicht nur in Zulassungsstudien) betreffen.

Vorbereitung

„Drug Discovery“ in Nature Reviews 3: 2004 (gesamtes Augustheft)

Lemmer B, Brune K (Hrsg.). Pharmakotherapie/Klinische Pharmakologie. 14. Auflage, Springer Verlag 2010

Mutschler E, Geisslinger G, Kroemer HK, Menzel S, Ruth P. Mutschler Arzneimittelwirkungen. Pharmako-logie - Klinische Pharmakologie - Toxikologie. 10. Auflage. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stutt-gart 2013

Wehling M (Hrsg.). Klinische Pharmakologie. 2. Auflage, Thieme Verlag 2011

Materialien zur Veranstaltung siehe Homepage!

Übungsaufgabe

Bitte nennen Sie 3 Inhalte der Deklaration von Helsinki


Seite 13 von 42

Pharmakotherapie der Herzinsuffizienz (Studiengruppe)

Dozent: Prof. Dr. med. Jens Jordan

Voraussetzungen • Allgemeine Pharmakologie des Herz-Kreislaufsystems • Physiologie der Herzfunktion (Frank-Starling-Mechanismus, Vorlast / Nachlast)

Lernziele • Differenzierung: Herzinsuffizienz mit erhaltener und mit reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion/

akute und chronische Herzinsuffizienz/ Pumpversagen und Stauung • Pathophysiologisch orientierte Therapie der akuten Herzinsuffizienz. Wirkmechanismus von positiv

inotropen Substanzen und deren Risiken. • Wie behandelt man chronische Herzinsuffizienz? Welche Therapieziele können dabei erreicht werden? • Wie unterscheidet sich die Therapie bei Patienten mit erhaltener und mit reduzierter linksventrikulärer

Ejektionsfraktion? • Welche besonderen Risiken bestehen bei der Arzneimitteltherapie der Herzinsuffizienz?

Vorbereitung Skript mit zusammenfassenden Dias und Schwerpunkt-Dias unter downloads


Übungsaufgabe

Eine 65-jährige Patientin stellt sich bei Ihnen mit Belastungsdyspnoe (NYHA II-III) und Unterschenkel-ödemen vor. Bei einem vorherigen Krankenhausaufenthalt wurde eine dilatative Kardiomyopathie diag-nostiziert. Die Patientin hat jedoch alle Medikamente abgesetzt, weil eine Freundin ihr stattdessen hoch-dosiert Vitamin C empfohlen hat. Der Blutdruck beträgt 110/70 mm Hg. Im EKG weisen Sie Vorhofflim-mern nach. Die linksventrikuläre Ejektionsfraktion beträgt 25%.

Fragen:

Wie würden Sie therapeutisch vorgehen? Bitte geben Sie eine kurze Begründung.

Würde sich die Therapie ändern, wenn die Patientin die gleichen Symptome bei erhaltener linksventriku-lärer Ejektionsfraktion zeigen würde?


Seite 14 von 42

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen: Erkennung und Vermeidung von UAW, Meldewesen (Vorlesung)

Dozent: Prof. Dr. med. Dirk O. Stichtenoth

Voraussetzungen

Allgemeine Pharmakologie und Toxikologie.

Lernziele

• Schaffung des Problembewusstseins, dass unerwünschte Arzneimittelwirkungen zu den häufigsten Todesursachen gehören.

• Fähigkeit des Erkennens einer UAW durch sorgfältige Medikamentenanamnese, Beurteilung von Do-sis, Nebenwirkungsprofil; Wechselwirkungen, Beschaffung von Informationen über Arzneimittel.

• Vermeidung von UAW durch Kenntnis der häufigsten Fehlerquellen, konsequenter Therapieindividua-lisierung und Sicherheitscheck (Kontraindikationen, Wechselwirkungen, Dosisanpassung.)

• Bedeutung des Spontanmeldesystems.

Vorbereitung


Lemmer B, Brune K (Hrsg.). Pharmakotherapie/Klinische Pharmakologie. 14. Auflage, Springer Verlag, 2010

Frölich JC, Kirch W (Hrsg.); Praktische Arzneitherapie; 4. Auflage, Springer Verlag, Berlin 2006

Internetlink Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (www.akdae.de)


Übungsaufgabe

Fragen:

1. Wo finden Sie Formulare zur Meldung einer UAW (bzw. des Verdachts auf eine UAW)?

2. Warum sollten auch Verdachtsfälle gemeldet werden?


Seite 15 von 42

Klinische Pharmakokinetik: Risikopopulationen, Dosisindividualisierung, Therapeutisches Drug Monitoring (Vorlesung)


Voraussetzungen Pharmakokinetische Grundlagen; Halbwertszeit, Verteilungsvolumen, Clearance, lineare und nicht-lineare Kinetik, Ladungsdosis, Erhaltungsdosis

Lernziele

• Sie sollen eine bildliche Darstellung des Plasmakonzentrationsverlaufes eines Medikamentes anferti-gen könne, wenn Ihnen Halbwertzeit und Dosierungsintervall bekannt sind.

• Sie sollen berechnen können, wann die Steady-State Konzentration eines Medikamentes erreicht wird.

• Sie sollen eine Dosisanpassung bei einem Patienten mit Niereninsuffizienz vornehmen können.

Vorbereitung




Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz (pdf 479 KB), download unter http://www.mh-hannover.de/fileadmin/institute/klinische_pharmakologie/downloads/Q0_2011.pdf


Übungsaufgabe

84-jähriger, 56 kg schwerer Patient, Routinecheck.

Körperliche Untersuchung mit altersentsprechendem Befund.

Labor unauffällig, Serum-Kreatinin mit 1,1 mg/dl (Normbereich für Männer 0.6 – 1,2 mg/dl).

Schätzen Sie die Kreatininclearance nach der Formel von Cockcroft und Gault!


Seite 16 von 42

Antikoagulantientherapie (Vorlesung)

Dozent: PD Dr. med. Stefan Engeli

Voraussetzungen

Kenntnisse in Biochemie, Allgemeiner Pharmakologie und Innerer Medizin

Lernziele

• Indikationen benennen können, bei denen orale Antikoagulation oder Heparin-Therapie notwendig sind

• Komplikationen und Kontraindikationen der Antikoagulantientherapie kennen

• Wirkungsweisen der verschiedenen Antikoagulantien kennen und daraus diagnostische Überwa-chungsmaßnahmen ableiten

• Grundregeln für die Therapie mit oralen Antikoagulantien kennen: Initiierung der Therapie, Überbrü-ckung vor Operationen, Einfluss anderer Arzneimittel und von Nahrungsmitteln auf die Wirksamkeit

Inhalt 1. Indikationen zur Antikoagulation 2. Wirkungsweisen, UAWs und Therapiesteuerung der Antikoagulantien 3. Fallbeispiele

Vorbereitung



Hertfelder HJ, Harbrecht U, Hanfland P: Praxisbuch Antikoagulation. Elsevier/Urban & Fischer. 2005.


Übungsaufgabe Kasuistik: Ein 73-jähriger Mann stellt sich mit dem Symptom „Herzrasen“ beim Hausarzt vor. Die Diagnose lautet absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern. Aus der Vorgeschichte sind Hypertonie, Diabetes mellitus und eine beginnende Herzinsuffizienz bekannt. Nach einigem Überlegen und ausführli-chem Gespräch mit dem Patienten wird entschieden, eine Therapie mit Phenprocoumon zu be-ginnen. Fragen: 1. Ist die orale Antikoagulation des Patienten mit Phenprocoumon gerechtfertigt? 2. Welche Entscheidungshilfe steht dem behandelnden Arzt zur Verfügung?


Seite 17 von 42

Pharmakotherapie von Neoplasien (Studiengruppe)

Dozent: PD Dr. med. Stefan Engeli

Voraussetzungen

Allgemeine Pharmakologie und Toxikologie, Innere Medizin

Lernziele

• Grundbegriffe der (pharmakologischen) Tumortherapie kennen

• Arzneimitteln den verschiedenen Strategien der pharmakologischen Tumortherapie zuordnen können

• Wirkungsweisen und spezifische UAWs ausgewählter antineoplastischer Arzneimittel in Zusammen-hang mit den Fallbeispielen rekapitulieren

• anhand der schweren unerwünschten Wirkungen der zytostatischen Therapie supportive Maßnahmen nennen und bewerten können

Inhalt 1. Grundbegriffe und Therapiestrategien der pharmakologischen Tumortherapie 2. Überblick über antineoplastische Arzneimittel 3. Beispielen für Tumore und deren Therapie mit antineoplastischen Pharmaka 4. supportive Therapiemaßnahmen

Vorbereitung



Deutsche Krebsgesellschaft e.V.: Kurzgefasste interdisziplinäre Leitlinien. W. Zuckschwerdt Verlag. 2008


Übungsaufgabe Kasuistik: Bei einem 59-jährigen Mann wird ein fortgeschrittenes Kolon-Karzinom mit Lebermetastasen festgestellt. Im Anschluss an die Operation erfolgt eine Chemotherapie mit der Bezeichnung FOLFIRI. Im weiteren Verlauf wird die Anwendung des monoklonalen Antikörpers Cetuximab diskutiert. Frage: Die Wirksamkeit von Cetuximab hängt von einem bestimmten Genotyp ab. Um welches Gen handelt es sich?


Seite 18 von 42

Pharmakotherapie von Asthma und COPD (Studiengruppe)

Dozent: Prof. Dr. med. Klaus Resch

Voraussetzungen

Allgemeine Pharmakologie und Toxikologie, Innere Medizin

Lernziele

• Pathogenese obstruktiver Lungenerkrankungen

• Pathologie von Asthma versus COPD

• Pharmaka bei Asthma oder COPD

• Unerwünschte Wirkungen

• Therapeutisches Vorgehen : Stufentherapien

• Kardiovaskuläre Erkrankungen bei Asthma und COPD: Probleme für die Therapie

Besprochene Medikamente Symptomatika („reliever“)

• Beta-2-Sympathomimetika

• Parasympatholytika (Ipratropiumbromid, Tiotropiumbromid)

• Theophyllin-Präparate

• Leukotrien-Antagonisten (Montelukast) Prophylaktika („controller“)

• Mastzell-Degranulationshemmer (Cromoglicinsäure)

• Glucocorticoide

• „inhalative“ Glucocorticoide

• systemisch verabreichte Glucocorticoide

Kardioselektive β1-Blocker

Neue pharmakologische Therapien

• Anti-IgE-Antikörper (Omalizumab)


Seite 19 von 42

Vorbereitung:

Lemmer B., Brune K. Hrsg. Pharmakotherapie Klinische Pharmakologie 14. Auflage, Springer, Heidelberg 2010 Resch K., Martin M., Kaever V. Immunpharmakologie UTB Ulmer, Stuttgart 2010


Übungsaufgabe

Ein Vater kommt mit seinem 11-jährigen Sohn, der seit einiger Zeit „Atembeschwerden“ hat, zu Ihnen.

Ihre Untersuchungen ergeben ein mittelgradiges Asthma bronchiale (FEV 70 %). Der Vater, der sich bereits ausführlich aus dem Internet informiert hat, lehnt die von Ihnen vorgeschlagene The-rapie mit Budesonid ab, da „Cortison so viele schreckliche Nebenwirkungen bis zur Verkrüppe-lung“ habe.

Welche Argumentation Ihrerseits ist sinnvoll?


Seite 20 von 42

Psychopharmakotherapie (Studiengruppe)

Dozent: PD Dr. med. Christoph Schröder

Voraussetzungen

Allgemeine Pharmakologie und Toxikologie

Lernziele

Am Ende dieser Veranstaltung sollten Sie…

….eine Übersicht über die Substanzgruppen der Antidepressiva und Sedativa haben,

….deren Wirkungs- und Nebenwirkungsspektren kennen,

…wichtige Interaktionen kennen und an sie denken,

…klinisch relevante Unterschiede einzelner Substanzen kennen,

…und - darauf basierend - eine persönliche Auswahl für Ihre „P-Liste“ treffen können (4 Antidepressiva + 2 Sedativa).

Vorbereitung

Antidepressiva: - Monoamin-Systeme im ZNS (Serotonin, Noradrenalin, Dopamin)

Sedativa: - GABA-A-Rezeptor

- Melatonin: Regelkreis und Physiologie


Übungsaufgabe

Nennen Sie jeweils eine charakteristische Nebenwirkung von

1. Amitriptylin

2. Moclobemid


Seite 21 von 42

Pharmakotherapie des Diabetes mellitus (Studiengruppe)

Dozent: Prof. Dr. med. Ingo Just

Voraussetzungen: Allgemeine Pharmakologie und Toxikologie

Inhalte • Indikationsstellung zur Therapie • Therapieziel

Typ 1 Diabetes mellitus • konventionelle Insulintherapie • intensivierte Insulintherapie

kurzwirksame Insuline • Normalinsulin, max. Wirkung 2-3 h, Wirkdauer 4-6 h • Insulinanaloga (Lis-Pro-, Aspart-Insulin) max. Wirkung nach 15-30 min,

Wirkdauer 2-3 h

Verzögerungsinsuline (mittel- oder langwirksam), Wirkdauer 12 bis 24 h • NPH-Insuline (neutrales Protamin-Hagedorn Insulin), Isophanie • Zink-Kristall-Suspensionen • Insulinanaloga (Insulin Glargin) 24 h

Mischinsuline (Normalinsulin + Verzögerungsinsulin (50/50 oder 30/70)

U 40 Insulin enthält 40 I.E. pro ml U100 Insulin = Pen-Insulin 100 I.E. pro ml

Typ 2 Diabetes mellitus

Orale Antidiabetika

Wirkung

Kinetik UAW Dosierung in mg

Sulfonylharnstoffe Glibenclamid

betazytrop HWZ 2-5h bei Diab. 8-10h Elim: renal/biliär

Hypoglykämie, Gewichtszunahme

1,75 – 0 - 0 7,0 – 0 - 3,5

Glinidine Repaglinid

betazytrop HWZ 1h Elim: biliär

Hypoglykämie, Ge-wichtszunahme

0,5 – 16 3 x

Biguanide Metformin

“insulin sensitizer”

HWZ 1,5-4,5h ∅ metabol. Elim: renal

G-I-Störungen, Lactatazidose

500 – 2550 1-3 x

Thiazolidindione Pioglitazon

(Vertrieb von Rosiglitazon ist seit 1.11.10 untersagt)

“insulin sensitizer”

HWZ 3-4h Elim: renal/biliär

Gewichtszunahme, Plasmavolumen ↑, Hepatotoxizität ?

4 – 8 1-2 x

alpha-Glucosidase-inhibitoren

Acarbose

Verzögerung der Glucose-Resorption

G-I-Beschwerden (25%)

max. 3 x 200


Seite 22 von 42

Spätkomplikationen: Retinopathie, Neuropathie, Nephropathie, diabetischer Fuß Behandlung von Begleiterkrankungen: Hypertonie, Hyperlipoproteinämien Weitere Informationen

http://www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/TE/A-Z/index.html

http://leitlinien.net/

Vorbereitung

Lösung der Übungsaufgabe


Übungsaufgabe

Eine 63-jährige Patientin, 88 kg/170 cm weist bei vier BZ-Bestimmungen innerhalb von fünf Wo-chen einen NBZ von 160-195 mg/dl (8,9-10,8 mmol/l) auf. Die Patientin hat seit einem halben Jahr pectanginöse Beschwerden, der Blutdruck liegt bei 178/102 mm Hg und der S-Kreatinin-Wert bei 1,9 mg/dl.

Fragen:

1. Welche Diagnose(n) stellen Sie?

2. Mit welcher Therapie würden Sie unter Berücksichtigung der Begleiterkrankungen beginnen?


Seite 23 von 42

Pharmakotherapie des akuten und chronischen Schmerzes (Studiengruppe)

Dozent: Prof. Dr. med. Jens Tank

Voraussetzungen

Allgemeine Pharmakologie und Toxikologie

Lernziele

• Adäquate Schmerzdiagnose: Akute versus chronische Schmerzen

• Schmerzstufenschema der WHO

• Therapie mit NSAR (Indikation, UAW und deren Vermeidung)

• Therapie mit Opioiden (Indikation, UAW und deren Vermeidung, BtM-Verschreibung)

• Aufgrund des Wirkmechanismus sinnvolle Kombination peripherer und zentraler Analgetika

• Notwendigkeit und Indikationen der Komedikation für eine optimale Schmerztherapie

Vorbereitung




Homepage der Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlich medizinischer Fachgesellschaften mit Leitlinien unter www.leitlinien.net darunter Schmerz anklicken. (Hinweis: Die AWMF-Leitlinien stellen auch für andere Erkrankungen eine hervorragende Informationsquelle dar)


Übungsaufgabe

Fragen:

1. Welche sehr häufige Opioid-Nebenwirkung belastet den Patienten während der gesamten Therapiedauer?

2. Was können Sie vorbeugend dagegen tun?


Seite 24 von 42

Arzneimittelwechselwirkungen und –inkompatibilitäten: Klassifikation, Epidemiologie, Me-chanismen, Pharmakogenetik (Vorlesung)

Dozent: Prof. Dr. med. Winfried Beil

Vorbemerkung

Rofecoxib (Vioxx®), Cerivastatin (Lipobay®) und Mibefradil (Posicor®) sind Medikamente, die wegen un-erwünschter Wirkungen (UAWs) in den letzten Jahren vom Markt genommen wurden. Bei Cerivastatin und Mibefradil gehen die beobachteten UAWs überwiegend auf Arzneimittelinteraktionen zurück. Die Frage ist: War dies zu vermeiden? Wie wir Arzneimittelinteraktionen prädiktiv abschätzen können, ist u.a. Inhalt die-ser Vorlesung.

Voraussetzungen

Kenntnisse der Pharmakokinetik (Absorption, Verteilung, Metabolisierung und Ausscheidung von Pharma-ka). Funktion der Cytochrom P-450 Enzyme. Funktion von P-Glykoprotein

Lernziele

• Pharmakodynamische Interaktionen (Verlängerung QT-Zeit, Serotoninsyndrom)

• Pharmakokinetische Interaktionen (Interaktionsebenen: Resorption, Metabolisierung, Ausscheidung)

• Pharmakologischen Kenngrößen des metabolischen Interaktionspotentials eines Pharmakons

• Zusammenwirken von pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Interaktionen

• Genetische Polymorphismen der Metabolisierung von Pharmaka

Vorbereitung

Wichtige Nebenwirkungen und Interaktionen von Medikamenten G. Mikus. Bern : Huber, 2011 Cytochrome: Substrate+ Inhibitoren s. Materialien zur Vorlesung auf Homepage


Übungsaufgabe 68-jähriger Mann. Diagnosen: Z.n. Bypass-Operation, KHK, Diabetes mellitus. Medikamente: Metoprolol, ASS, Simvastatin, Insulin. Wegen Vorhofflimmern zusätzlich Amioda-ron (1 x 200 mg/Tag) und Phenprocoumon (Marcumar) nach INR. Zwei Wochen nach Beginn der Amiodaron und Phenprocoumon-Gabe Muskelschmerzen, CK er-höht auf 40 000 U/L. Kreatinin 1,9 mg/dl. Fragen: 1. Was liegt bei diesem Patienten vor (Diagnose)? 2. Wodurch wurde die CK- und Kreatinin-Erhöhung verursacht?


Seite 25 von 42

Besonderheiten der Arzneitherapie: Lebensalter, Gender.

Therapie der Demenz (Vorlesung)

Dozenten: Prof. Dr. med. Winfried Beil


Teil 1: Besonderheiten der Arzneitherapie: Lebensalter, Gender


Voraussetzungen

Physiologie der Leber und Niere. Altersabhängigkeit der Leber- und Nierenfunktion

Lernziele

• Vermittlung von Kenntnissen über die Häufigkeit von Verordnungen, unerwünschten Wirkungen und ihre speziellen Ursachen besonders bei älteren Patienten.

• Strategien zur Vermeidung unerwünschten Wirkungen.

Vorbereitung




Holt S, Schmiedl S, Thürmann PA. Potentially inappropriate medications in the elderly: the PRISCUS list. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(31-32): 543-51 [http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/pdf.asp?id=77776]



Seite 26 von 42

Teil 2: Pharmakotherapie der Demenz


Vorbemerkung In Deutschland werden wir in 10 Jahren ca. 2 Mill. Demenz-Patienten zu versorgen haben. Die Pharmakotherapie der Demenz ist unbefriedigend. Welche Möglichkeiten in Therapie und Prophylaxe bestehen, ist Inhalt dieser Vorlesung. Voraussetzungen Pharmakologie der Neuroleptika und Antidepressiva. Pathophysiologie der Alzheimer- und der vaskulären Demenz.

Lernziele

• Pathophysiologie der Alzheimer-Demenz. Kausale Therapieoptionen?

• AChE-Inhibitoren und Glutamat-Antagonisten zur Therapie der Alzheimer-Demenz

• Prophylaxe? Welche Medikamente?

• Therapie der vaskulären Demenz Vorbereitung Demenzen in Theorie und Praxis. H. Förstl. 3. Auflage. Berlin, Heidelberg : Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2011


Übungsaufgabe Die PRISCUS-Liste (Holt S, Schmiedl S, Thürmann PA. Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (31-32): 543-51) ist eine Zusammenstellung potenziell inadäquater Medikamente für ältere Patienten. Nennen Sie 3 Neuroleptika aus der Priscus-Liste!


Seite 27 von 42

Pharmakotherapie von Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes (Studiengruppe)


Voraussetzungen

Allgemeine Pharmakologie und Toxikologie.

Pathogenese der chronischen Gastritis A, B und C und der Refluxerkrankung

Inhalte

• Gastritis B und Folgeerkrankungen; H. pylori und Eradikation

• NSAR Ulcera, Therapie und Prophylaxe

• NSAR (herkömmliche NSAR und Coxibe): kardiovaskuläres Risikopotential

• Refluxerkrankung und Refluxösophagitis

• Reflux und Erkrankungen der oberen Atemwege

Vorbereitung

Pharmakologie von Säurehemmern (PPI, H2-Rezeptorantagonisten), herkömmlichen NSAR und Coxiben


Übungsaufgabe

Allgemeine Angaben: 57-jähriger Taxifahrer, Raucher.

Seit 2010: Hypertonie, Therapie z. Zt. mit Ramipril; Hypercholesterinämie, Therapie z. Zt. mit Simvastatin.

Seit 6 Wochen Einnahme von Diclofenac (2 x 50 mg) wegen LWS-Beschwerden.

Jetzt: Oberbauchbeschwerden. Gastroskopiebefund: Erosive Gastritis, 1 cm großes Ulkus im Antrum, der H. pylori Nachweis (Biopsie) ist negativ.

Fragen:

Wie behandeln Sie das Ulkus (womit? wie lange? Kontrolluntersuchungen?)?


Seite 28 von 42

Arzneimitteltherapie in der Schwangerschaft und Stillzeit (Vorlesung)


Vorbemerkung

Die „Contergan-Katastrophe“ vor 50 Jahren hatte zwei Folgen: (1) Ärzte/Ärztinnen gehen meist restriktiv mit Arzneimitteln in der Schwangerschaft um; (2) das Fach „Pränataltoxikologie“ wurde geboren, und wir haben viel über die Wirkung von Pharmaka in der Schwangerschaft gelernt. Wie wir rational mit Pharmaka in der Schwangerschaft umgehen, ist Inhalt dieser Vorlesung.

Voraussetzungen

Allgemeine Pharmakologie und Toxikologie, Physiologie und Pathophysiologie der Schwangerschaft, Erkran-kungen in der Schwangerschaft (Gestosen etc.).

Lernziele

• Gründe für eine Arzneitherapie in der Schwangerschaft (wie häufig, welche Medikamente)?

• Kenngrößen über teratogene Wirkungen in der Schwangerschaft

• Risikoabschätzung für Arzneimittel (tierexperimentelle vs. epidemiologische Daten)

• Pharmakokinetik in der Schwangerschaft

• Arzneimittel mit gesicherter teratogener Wirkung

• Risikobewertung für die Arzneimittelgruppen: Analgetika und Antiphlogistika, Antibiotika, Antialler-gika, Antiasthmatika, Antiepileptika, Antihypertensiva, Antikoagulantien

Vorbereitung

Arzneimittel in der Schwangerschaft und Stillzeit: ein Leitfaden für Ärzte und Apotheker

K. Friese. Stuttgart : Wiss. Verl.-Ges., 2009

Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie: www.embryotox.de


Übungsaufgabe Eine 26-jährige Frau mit juveniler rheumatoider Arthritis wird behandelt mit: niedrig-dosiertem MTX, niedrig dosiertem Prednisolon und Diclofenac. Die Frau möchte jetzt schwanger werden. Fragen: 1. Welche der Arzneistoffe sind in der Schwangerschaft kontraindiziert? 2. Welche Alternativen stehen zur Verfügung?


Seite 29 von 42

Pharmakotherapie der koronaren Herzkrankheit und des Myokardinfarktes (Studiengruppe)

Dozent: Prof. Dr. med. Jens Jordan

Voraussetzungen • Physiologie von Herz und Kreislauf, Pathogenese der koronaren Herzkrankheit (KHK) • Innere Medizin (Diagnostik akuter Koronarsyndrome) • Gruppen von Pharmaka zur Behandlung akuter Koronarsyndrome und KHK • (Nitrate, Molsidomin, Thrombozyten-Aggregations-Hemmer, ß-Blocker, Calciumkanal-

Blocker, ACE-Hemmer, Statine)

Lernziele • Akutes Koronarsyndrom – Akutmedikation unter Notfallbedingungen • Welches sind Therapieziele bei Patienten mit chronischer KHK? • Welche Medikamente setzen Sie ein? • Wie erkennen Sie frühzeitig Nebenwirkungen (UAW) von Medikamenten (z.B. Statine) und

wie kann ich schwere UAW verhindern? • Wie kontrolliere ich den Behandlungserfolg?

Vorbereitung Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung e.V. Im Internet nachsehen unter:

http://www.dgk.org/leitlinien/LL_Akutes_Koronarsyndrom.pdf http://www.dgk.org/leitlinien/LL_ACS_Teil_2.pdf http://www.dgk.org/leitlinien/LL_KHK_DGK.pdf


Übungsaufgabe

53-jähriger Mann, 185cm, 80 kg, Raucher seit 39 Jahren. Bekannte KHK, Zustand nach 3fach By-pass vor 4 Jahren. Danach vorübergehende Beschwerdebesserung. Seit 1 Jahr wieder häufig Angi-na pectoris. Arzneitherapie derzeit mit: Metoprolol 50 mg/Tag, bei Bedarf Nitrolingual-Spray und ASS 100 mg/d. In den letzten 2 Wochen zunehmender Bedarf an Nitrolingual-Spray. Schmerzen auch in Ruhe. EKG: leichte ST-Streckensenkung Vorderwand. Keine Änderung zu Vor-EKGs. Labor: CK normal. Fragen: 1. Wie ist Ihre Diagnose? 2. Wie beurteilen Sie die Pharmakotherapie?


Seite 30 von 42

Pharmakotherapie der arteriellen Hypertonie (Studiengruppe)

Dozenten: Prof. Dr. med. Jens Jordan


Prof. Dr. med. Jens Tank

PD Dr. med. Stefan Engeli

Voraussetzungen • Physiologie von Herz- und Kreislauffunktion, Blutdruckmessung, Nierenfunktion • Innere Medizin: Folgen der Hypertonie, Gruppen von Antihypertensiva

Lernziele

• Einteilung der arteriellen Hypertonie, Erkennen der isolierten systolischen Hypertonie • Hypertensive Notfälle mit Organfunktionsstörung: Welche Pharmaka sind indiziert? • Chronische arterielle Hypertonie - Behandlungsziele • Festlegung des Ziel-Blutdruckes nach individuellem Risikoprofil des Patienten, Begleiterkrankungen

wie Diabetes mellitus und Endorganschäden • Welche Medikamente setze ich bei welchen Diagnosen unter Beachtung von Kontraindikationen ein? • Wann kombiniere ich mehrere Antihypertensiva? • Wie erkenne ich frühzeitig UAW und wie stelle ich bei UAW die Pharmakotherapie um? • Wie kontrolliere ich den Behandlungserfolg?

Vorbereitung Handout mit zusammenfassenden Dias und Schwerpunkt-Dias siehe Homepage


Übungsaufgabe

Eine 72jährige Patientin mit arterieller Hypertonie ist in Ihrer Betreuung. Weitere Diagnosen: Diabetes mellitus, chronisch obstruktive Lungenkrankheit. Die Patientin wird mit Enalapril (10 mg/Tag) und Hydrochlorothiazid (12,5 mg/Tag) behandelt. Der Blutdruck liegt bei 160/90 mm Hg (wiederholte Praxis-messungen). Bei einer Kontrolluntersuchung liegen Serum-Kalium bei 4.9 mmol/l und Serum-Cholesterin bei 300 mg/dl.

Weitere Untersuchungsbefunde: Atmung: 17/min, Auskultation: keine pathologischen Herzgeräusche, Ruhe-EKG: kein pathologischer Befund, Belastungs-EKG: ST-Senkung bei mittlerer Belastung.

Fragen: 1. Wie beurteilen Sie die antihypertensive Pharmakotherapie? 2. Sind weitere Medikamente therapeutisch sinnvoll und wenn ja welche?


Seite 31 von 42

Pharmakotherapie bakterieller Infektionen (Studiengruppe)

Dozent: Dr. med. Stefan Ziesing

Voraussetzungen

Allgemeine Pharmakologie und Toxikologie, Mikrobiologie

Lernziele

Es sollen anhand von den vorgestellten Fallbeispielen die Möglichkeiten, Auswahlkriterien und Überwachung der antibiotischen Therapie erarbeitet werden.

Vorbereitung

Literatur:

Hahn, H. et al. (Hg.) 'Medizinische Mikrobiologie und Infektiologie' Springer-Verlag (5. Auflage 2004)

Köhler, W. et al. (Hg.) 'Medizinische Mikrobiologie' Urban und Fischer-Verlag (8. Auflage 2001)

Hof, H. et al. (Hg.) 'Medizinische Mikrobiologie' Thieme-Verlag 2002 (2. Auflage)

Gastmeier, P., Rüden, H. 'Repetitorium Hygiene' Aesopus Verlag 2003, 1. Auflage

Rote Liste (verfügbar z. B. in der Bibliothek der MHH oder www.rote-liste.de Hinweis: Kostenfrei, Password-pflichtig (siehe Hinweise im log-in). Wenn Sie bereits das DocCheck® Password für den Fachinformationsservice besitzen, gilt dies auch für die Rote Liste.

Die Arzneimittelliste der MHH (innerhalb der Hochschule verfügbar im Intranet): http://www.mh-hannover.de/arzneimittelliste.html

Die Empfehlungen des Arzneimittelbeirates der MHH zur Antibiotikatherapie http://www.mh-hannover.de/arzneimittelliste.html


Seite 32 von 42

Bearbeitung der nachfolgend vorgestellten Krankheitsfälle:

Kasuistik 1:

Ein 62jähriger Patient stellt sich bei seinem Hausarzt vor. Er berichtet über eine „Grippe“, die er seit zwei Wochen habe und die nicht besser wird. Nach einer initialen Symptomatik mit Kopf- und Gliederschmerzen, Schnupfen und trockenem Husten habe er seit nunmehr einer Woche zunehmend Auswurf. Seit zwei Tagen habe er Fieber von aktuell 38,6°C. Bei der Untersuchung finden sich auskultatorisch grobblasige Rasselge-räusche, ein leichter Stridor, keine Dämpfungen bei Perkussion. Die Fragen nach Gewichtsabnahme und Nachtschweiß werden verneint.

Wie lautet die wahrscheinliche Diagnose?

Welche weiteren anamnestischen Informationen mit Implikationen für die Therapie sollten beim Patien-ten erfragt werden? Nennen Sie mindestens drei!

Ist im dargestellten Fall ein Erregernachweis anzustreben?

Schlagen Sie drei Alternativen zur empirischen Antibiotikatherapie vor. Begründen Sie Ihre Auswahl mit der mikrobiologischen Wirksamkeit, aber auch mit den Argumenten zur Kosteneffektivität. Nennen Sie Kontraindikationen Ihrer Therapievorschläge.

Könnte die anamnestische Angabe Ihres Patienten über einen vor 10 Tagen beendeten Urlaub an der spanischen Mittelmeerküste Ihre Auswahl beeinflussen?

Kasuistik 2:

Ein 56jähriger Patient, erkrankt während eines Urlaubs in Italien an einer Bronchitis. Am Urlaubsort verord-net der behandelnde Arzt ein Oral-Cephalosphorin der 2. Generation. Der Patient bricht seinen Urlaub ab und kehrt mit seiner Familie per Auto nach Deutschland zurück. Am Morgen nach der Heimkehr bringen ihn Familienangehörige in die Notaufnahme. Der Patient ist desorientiert, er hat Fieber von 38,9°C, in der ver-gangenen Nacht waren die Temperaturen über 40°C. Bei Aufnahme ist er dyspnoisch, die Kreislaufsituation ist stabil bei erhöhtem Puls. Bei der körperlichen Untersuchung finden sich feinblasige Rasselgeräusche beidseits, rechtsseitig stärker als links, verstärkte Atemgeräusche rechtsseitig betont, bei Perkussion rechts basal Dämpfungen. Anamnestisch sind keine Grundkrankheiten bekannt, der Patient ist starker Raucher.

Welche Diagnose ist wahrscheinlich?

Welche Erreger kommen als Verursacher des klinischen Bildes in Frage?


Seite 33 von 42

Eine Röntgenthoraxaufnahme zeigt Infiltrate auf beiden Lungenseiten, betont im rechten Unterlappen. Eine Flüssigkeitsansammlung im rechten Pleuraspalt ist möglich. Wegen der Schwere des Krankheitsbildes wird auf die Gewinnung von Sputum verzichtet, stattdessen wird bronchoskopisch eine bronchoalveoläre Lavage durchgeführt und zum Erregernachweis eingesandt. Als systemische Infektparameter werden eine Leukozy-tenzahl von 17.000/mm³ und ein CRP-Wert von 234 mg/l ermittelt. Es wird eine empirische Antibiotikathe-rapie eingeleitet.

Schlagen Sie drei geeignete Antibiotika vor!

Welche Besonderheiten des Falles müssen bei der Auswahl der Therapie berücksichtigt werden?

Nach einigen Stunden wird der Patient wegen einer rasch zunehmenden Ateminsuffizienz auf die Intensiv-station übernommen, wo er bald intubiert und beatmet werden muss. Am Folgetag kommt der Befund des initial abgenommenen Trachealsekretes aus dem mikrobiologischen Labor:

Nachgewiesene Keimarten:

Keime entsprechend normaler Rachenflora, vereinzelt Mikroskopie

Granulozyten: reichlich Lymphozyten: erhöht Alveolarmakrophagen: vermindert Gesamtzellbild: repräsentatives Material Grampräparat: negativ Pneumocystis carinii (DIF): negativ Legionellen (DIF): positiv Ziel-Neelsen-Färbung: negativ

Interpretieren Sie diesen Befund!

Welche Therapie wäre bei diesem Befund indiziert gewesen

Kasuistik 3:

Eine 27jährige Frau stellt sich bei einem niedergelassenen Allgemeinmediziner vor und klagt über brennende Schmerzen beim Wasserlassen und Polydipsie seit 2 Tagen. Sie habe sich wohl „die Blase verkühlt“. Im Ge-gensatz zu drei vergleichbaren Episoden in der Vergangenheit habe sich die Symptomatik durch reichliches Trinken und Blasentee jedoch nicht gebessert. Im Gegenteil, sie habe sogar eine Temperaturerhöhung auf 38,0°C festgestellt.


Ist eine bakteriologische Untersuchung des Urins notwendig?

Therapie (a) Welches ist mein therapeutischen Ziel? (b) Welche(s) Medikament(e) ist/sind geeignet? (c) Was ordne ich an (Dosis!, Rezeptausstellung)? (d) Was muss ich der Patientin sagen? (e) Wie überwache und wann beende ich die AM-Therapie?


Seite 34 von 42

Kasuistik 4:

Ein 36jähriger Patient stellt sich in der urologischen Ambulanz vor. Er berichtet über Fieber mit Temperaturen von über 39°C in der vergangenen Nacht, Schmerzen in der rechten Flanke und beim Wasserlassen. Am Morgen hatte er erstmalig Schüttelfrost. Der Patient ist der urologischen Klinik wegen rezidivierenden Harn-weginfekten bei Nierensteinleiden gut bekannt. Er wurde in der Vergangenheit mehrfach, auch parenteral, antibiotisch behandelt.

Bei der klinischen Untersuchung fällt der reduzierte AZ und ein klopfschmerzhaftes Nierenlage rechts auf. Bei Aufnahme hat der Patient 38,2°C Fieber, im Blutbild findet sich eine Leukozytose von 14.000/mm³, CRP 78 mg/l.


Welche antibiotische Therapie ist indiziert? Begründen Sie Ihre Empfehlung!

Der Patient wird stationär aufgenommen und es wird umgehend eine Antibiotikatherapie mit Ciprofloxacin eingeleitet. Am Morgen des Folgetages besteht das Fieber des Patienten weiterhin, daraufhin wird Urin zur mikrobiologischen Untersuchung eingeschickt.

Zwei Tage später hat der Patient weiterhin Fieber bis 38,5°C. Im Labor wird der Befund telefonisch erfragt:

Nachgewiesene Keime: 1. E. coli, Keimzahl 106/ml

Antibiogramm: Ampicillin R, Piperacillin R, Cefazolin R, Cefuroxim R, Ceftriaxon S, Gentami-cin I, Tobramycin S, Ciprofloxacin R, Levofloxacin R, Meropenem S, Cotrimoxazol R, Tetracyclin R

Haben Sie Verbesserungsvorschläge zur durchgeführten Diagnostik?

Welche Auffälligkeiten weist das Antibiogramm des nachgewiesenen Keimes auf?

Wie erklären sich die ggf. vorhandenen Auffälligkeiten?

Therapie (a) Welches ist mein therapeutisches Ziel? (b) Welche(s) Medikament(e) ist/sind geeignet? (c) Was ordne ich an (Dosis!, Rezeptausstellung)? (d) Was muss ich dem Patienten sagen? (e) Wie überwache und wann beende ich die AM-Therapie?


Übungsaufgabe

Bei Patienten mit rezidivierenden Harnwegsinfektionen werden häufig Isolate gramnegativer Stäbchenbakterien mit ungewöhnlicher Resistenz gefunden. Frage: Welche Antibiotikagruppe ist hiervon wegen häufiger Verordnungen sowohl im ambulanten als auch stationären Bereich besonders betroffen?


Seite 35 von 42

Pharmakotherapie rheumatischer Erkrankungen / Immunsuppression (Studiengruppe)

Dozent: Prof. Dr. med. Klaus Resch

Voraussetzungen Allgemeine Pharmakologie und Toxikologie, Innere Medizin

Lernziele

• Pathogenese und Pathologie entzündlicher Gelenkerkrankungen

• Wirkungsprinzipien der Antirheumatika

• Therapieziele

• Reihenfolge des Einsatzes von Antirheumatika („Stufentherapie“)

• Kombinationstherapie

• Kontrolle des Therapieerfolges

• Unerwünschte Arzneimittelwirkungen

• Neue pharmakologische Therapiekonzepte

Besprochene Medikamente

NSAIDs: Acetylsalicylsäure Ibuprofen Diclofenac Celecoxib (Celebrex®) Etoricoxib (Arcoxia®) DMARDs: Methotrexat Sulfasalazin Leflunomid (Arava®)

Glucocorticoide

Immunsuppressiva: Azathioprin, Leflunomid Ciclosporin, Tacrolimus Sirolimus


Seite 36 von 42

Neue pharmakologische Prinzipien: Zytokin-Hemmer Anti-TNF-Antikörper (Infliximab, Remicade®; Adalimumab, Humira®) “Lösliche” TNF-Rezeptor-Konstrukte (Etanercept, Enbrel®) Interleukin-1-Rezeptor Antagonist (Anakinra, Kineret®) Anti-Interleukin-6-Rezeptor-Antikörper (Tocilizumab, RoActemra®) Immunmodulatoren Rituximab (Mabthera®) Abatacept (Orencia®) Vorbereitung

Lemmer B., Brune K, Hrsg. Pharmakotherapie Klinische Pharmakologie, 14. Auflage, Springer, Heidelberg 2010

Resch K., Martin M., Kaever V. Immunpharmakologie UTB Ulmer Stuttgart 2010

Stichtenoth DO. Basistherapeutika und Immunsuppressiva in: Frölich/Kirch, Praktische Arzneitherapie, Springer, Berlin 2006


Übungsaufgabe

Eine 79-jährige RA-Patientin wurde erfolglos mit Monotherapien von MTX, Sulfasalazin und Gold behandelt. Ihr Arzt hat sich über Therapiealternativen informiert und sich aufgrund moderner Forschungserkenntnisse zu einer Kombinationstherapie mit Etanercept und Anakinra entschlos-sen. Drei Wochen später wird die Patientin mit einer Pneumonie, starker Sputumbildung und einer Neutropenie ins Krankenhaus eingewiesen. Röntgenbilder der Lunge zeigen alte Pleuraschwielen und eine disseminierte Verschattung der Lunge. Fragen: 1. Woran denken Sie bei diesem Krankheitsbild? 2. Wie steht es im Zusammenhang mit der medikamentösen Rheumatherapie?


Seite 37 von 42

Therapie akuter Vergiftungen (Studiengruppe)

Dozent: Prof. Dr. med. Ingo Just

Voraussetzungen

Pharmakologie und Toxikologie

Inhalt

Sicherung der Vitalfunktionen

Giftentfernung primäre Eliminationsverfahren: Minderung der Giftelimination

Gabe von Aktivkohle induziertes Erbrechen Magenspülung

sekundäre Eliminationsverfahren: Beschleunigung der Giftelimination repetitive Kohlegabe + forcierte Diarrhöe forcierte Diurese extrakorporale Verfahren: - Hämodialyse, Hämoperfusion

Antidote

Stimulation der körpereigenen Entgif-tungsfunktionen

N-Acetylcystein bei Paracetamol-Intox.

gezielte Kompetition an Zellrezeptoren Naloxon bei Opiat-Intox. Flumazenil bei BDZ-Intox.

funktioneller Antagonismus Glucagon bei Betablocker-Intox. Ethanol bei Methanol-Intox. Fomepizol bei Ethylenglycol-Intox. Physostigmin bei anticholinergen Substanzen Beclometason bei Reizgas-Intox. Diazepam bei Krämpfen, Agitation

immunolog. Inaktivierung

Gabe von Fab-Fragmenten bei Digitalis-Intoxikation

Komplexierung der Noxe DMPS bei Quecksilber- Blei-Intox. Hydroxocobalamin bei Cyanid-Intox.


Seite 38 von 42

Weitere Informationen http://www.emedicine.com/emerg/TOXICOLOGY.htm http://www.inchem.org/pages/pims.html http://toxnet.nlm.nih.gov/ Poisoning & Drug Overdose – clinical manual Kent R. Olson, Lange Medical Books / McGraw-Hill, 2004

Giftinformationszentrum Nord (GIZ-Nord) http://www.giz-nord.de/cms/ Telefon für medizinisches Fachpersonal : 0551/383180

Vorbereitung: Lösung der Übungsaufgabe


Übungsaufgabe

Ein 57-jähriger Mann mit bekannter Alkoholkrankheit kommt notfallmäßig zur Aufnahme.

Klinischer Befund: Somnolenz, Hyperventilation, V.a. zentralen Krampfanfall, Blutdruck 165/90 mm Hg bei 92/min.

Laborchemisch: arterielle BGA pH 7,0, BE -24, pCO2 23 mm Hg, pO2 98 mm Hg; Serumkalzium erniedrigt.

Fragen:

1. Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

2. Wie bestätigen Sie Ihre Diagnose?

3. Wie gehen Sie therapeutisch vor?


Seite 39 von 42

Arzneimittelverschreibung I: Pharmakoökonomie (Vorlesung)

Dozent: Prof. Dr. med. Matthias Schönermark

Voraussetzungen

Allgemeine Pharmakologie und Toxikologie, Vorlesung Arzneimittelentwicklung dieses Moduls

Lernziele

• Pharmakoökonomische Probleme (Kostenblöcke, Finanzströme, Arzneimittel-Markt, pharmazeutische

Industrie, politische Institutionen und Instrumente)

• Methodik pharmakoökonomischer Studien (Design, Outcome Parameter, Datenquellen, Cost-

Effectiveness, Cost-Minimization, Cost-Utility, Cost-Benefit, Entscheidungsmodelle)

• Diskussion ausgewählter klinischer Themen (rheumatoide Arthritis, HIV, Impfung/ Prävention, „Life-

style Drugs“)

Vorbereitung

Grundlagen der Volkswirtschaftslehre (A. Heertje und D.-H. Wenzel); Springer Verlag, 2002

Pharmabetriebslehre (O. Schöffski, F.-U. Fricke, W. Guminski und W. Hartmann); Springer Verlag, 2002

Marktstruktur und Wettbewerb (P. Oerender); Verlag Vahlen, 1984, S. 243-311

Gesundheitsökonomie (Breyer, Zweifel und Kifmann); Springer Verlag, 2004, S. 421-452

Handbook of Economics (A. Culyer und J.P. Newhouse) Elsevier, 2002 Chapter 25 (page 1299-13336)

“The Pharmaceutical Industry” (F.M. Scherer)


Übungsaufgabe

Im Deutschen Ärzteblatt lesen Sie den Begriff „G-BA“. Für was steht diese Abkürzung?


Seite 40 von 42

Arzneimittelverschreibung II:

Ablauf einer rationalen Behandlung, Beschaffung und Wertung publizierter Arzneimittel-Daten, Rezeptieren (Vorlesung)

Dozenten: Prof. Dr. med. Dirk O. Stichtenoth

Dr. rer. biol. hum. Gesine Picksak

Voraussetzungen

Allgemeine Pharmakologie und Toxikologie, Vorlesung Arzneimittelentwicklung dieses Moduls.

Lernziele

• Ablauf einer rationalen Behandlung

• gesetzliche Grundlagen, Verschreibung von Arzneimitteln, richtiges Ausfüllen des Rezeptformulars

• Kommunikation mit dem Patienten zu Therapiezielen, unerwünschten Wirkungen, Verhaltenshinweisen

• Beschaffung und Wertung publizierter Arzneimitteldaten, Strategien um up-to-date zu bleiben

Vorbereitung

• WHO Guide to good prescribing (http://apps.who.int/medicinedocs/pdf/whozip23e/whozip23e.pdf)

• Wehling M (Hrsg.). Klinische Pharmakologie. 2. Auflage, Thieme Verlag 2011

• Lemmer B, Brune K (Hrsg.). Pharmakotherapie/Klinische Pharmakologie. 14. Auflage, Springer Verlag 2010

• Frölich JC, Kirch W (Hrsg.); Praktische Arzneitherapie. 4. Auflage, Springer Verlag, Berlin 2006

• Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft. Arzneiverordnungen. 22. Auflage, Deutscher Ärz-te-Verlag, Köln 2009

• Fachinformationsservice (www.fachinfo.de) Hinweis: Kostenfrei, Password-pflichtig (siehe Hinweise im log-in)


Übungsaufgabe

Bitte senden Sie uns das PDF der Fachinformation für ELIQUIS® 5,0 mg Filmtabletten (Einsendung als At-tachment zur E-Mail)


Seite 41 von 42

KLAUSUR

Verantwortlicher: Prof. Dr. med. Dirk O. Stichtenoth

Termin: 17.12.2013

Ort: Medizinische Hochschule Hannover

Hörsaal „F“

Uhrzeit: 11:00 - 12:00

Es findet eine fachbezogene Multiple-Choice Klausur statt. Die Bestehensgrenze liegt bei 60 Prozent.

Bitte Bleistift und Lineal mitbringen!

Als Incentive für Exzellenz und um die Bedeutung des Faches Klinische Pharmakologie

hervorzuheben wird das beste Klausurergebnis mit 200,- Euro prämiert!

Bei gleicher Punktezahl wird der Preis aufgeteilt.

Das Preisgeld wird vom

Institut für Klinische Pharmakologie der Medizinischen Hochschule

gestiftet.


Seite 42 von 42

V FAQs (Antworten zu häufig gestellten Fragen)

Im Folgenden sind die bisher am häufigsten gestellten Fragen mit den entsprechenden Antworten aufgeführt:

Erfolgt eine Eingangsbestätigung von Übungsaufgaben? • Nein: Durch die elektronische Übersendung geht nichts verloren, falsch adressierte E-Mails kommen zu Ihnen

als unzustellbar zurück. • Bitte speichern Sie zu Ihrer eigenen Kontrolle während der Modulzeit das Senden der Übungsaufgaben in Ih-

rem „Sent“ Ordner. Ist Gruppenarbeit bei Übungsaufgaben erlaubt?

• JA: Unter Berücksichtigung folgender Grundsätze: 1. Maximal 5 Studierende pro Gruppe. 2. Die Antworten zu den Übungsaufgaben bzw. die Bonus-Aufgabe „P-Liste“ bitte pro Arbeitsgruppe

nur einmal einreichen! 3. Alle Arbeitsgruppenmitglieder bitte namentlich angeben!

Werden Übungsaufgaben durchgesehen?

• JA: Die Dozenten des jeweiligen Themas bzw. der Modulverantwortliche kontrollieren die Übungsaufgaben. Eine Rückmeldung erfolgt nicht an alle Einsender!

Wann wird eine Übungsaufgabe als ausreichend gewertet?

• Die Übungsaufgaben sollen Ihnen den Einstieg in die jeweilige Fragestellung erleichtern. Es muss erkennbar sein, dass Sie sich mit dem Problem ernsthaft auseinander gesetzt haben. Die Auflösung (wie in der Praxis sind oft mehrere Lösungsmöglichkeiten vorhanden) erfolgt bei der jeweiligen Lehrveranstaltung.

Wie bereite ich mich am besten auf die Klausur vor?

• Durch Anwesenheit und Vor-/Nachbereitung der Lehrveranstaltungen. • Weitere Tipps:

a) Das Lernen von Handelsnamen ist nicht notwendig! Im klinischen Alltag werden Sie die von Haus zu Haus unterschiedlichen Präparate kennen lernen. Wichtiger ist zu wissen, welche Substanz Sie ver-schreiben wollen um Doppelverordnungen (z.B. Saroten® und Amitriptylin) oder Verwechselungen (z.B. Imurek® statt Imodium®) zu vermeiden.

b) Dosierungen werden nicht gefragt (ausgenommen Notfall-Medikamente und wenn vom Dozent ausdrücklich gefordert). In der Praxis kennen Sie nach der dritten Verordnung Diclofenac 3 x 50 mg pro Tag die Normdosierung auswendig. Wichtiger ist zu wissen, wann Diclofenac in niedrigerer Dosis oder besser gar nicht gegeben wird.

c) Halbwertszeiten und Q0-Werte müssen nicht auswendig gelernt werden. Dafür gibt es Bücher und Fachinformationen.

Documents

Begleitbuch Klinische Pharmakologie Pharmakotherapie · Begleitbuch Klinische Pharmakologie Pharmakotherapie Herbst-Tertial 2013 Zentrum Pharmakologie und Toxikologie Institut für