Begutachtungs-Seminar für Chefärzte/Chefärztinnen an den am

1

© Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) – Landesverband Südwest

Begutachtungs-Seminarfür Chefärzte/Chefärztinnenan den am Verletzungsartenverfahren

beteiligten Kliniken zum Thema

„Schulterverletzungen“

am 30. März 2011 in Mannheimund

am 18. Mai 2011 in Stuttgart

Heft 31 der Schriftenreihe ÄRZTE


Titel: Begutachtungs-Seminar für Chefärzte/Chefärztinnen an den am Verletzungsartenverfahren beteiligten Kliniken zum Thema „Schulterverletzungen“ Heft 31 der Schriftenreihe ÄRZTE Herausgeber: Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung e. V. (DGUV) Landesverband Südwest Anschrift: Kurfürsten-Anlage 62, 69115 Heidelberg Postfach 10 14 80, 69004 Heidelberg Telefon (0 62 21) 5 23-0, Telefax (0 62 21) 5 23-3 99


Begutachtungs-Seminar

für Chefärzte/Chefärztinnen an den am Verletzungsartenverfahren

beteiligten Kliniken zum Thema „Schulterverletzungen“

am 30. März 2011 in Mannheim

und

am 18. Mai 2011 in Stuttgart

Leitung / Moderation Claudia Drechsel-Schlund Professor Dr. med. Gerhard Schmidmaier

1


Inhaltsverzeichnis:

Seite

1. Einleitung 3

• Einführung in das Seminar zum Thema „Schulterverletzungen“ – Präsentation Drechsel-Schlund

2. Programm 6

3. Referate 7

• Aktuelle Aspekte der Schultertraumatologie – begutachtungsrelevante Verletzungen – Zusammenfassung und Präsentation PD Dr. Meyer

8

• Rechtliche Aspekte und Gutachtensmanagement – Zusammenfassung und Präsentation Schad

31

• Begutachtung der knöchernen Verletzungen und Verletzungsfolgen – Zusammenfassung und Präsentation PD Dr. Badke /PD Dr. Bahrs

37

• Begutachtung des Bandapparates und der Sehnen – Zusammenfassung und Präsentation PD Dr. Oberst

45

• Zusammenhangsfragen bei der Begutachtung der Schulter unter Berücksichtigung von Vor-schaden und Schadensanlage – aus juristischer Sicht – Zusammenfassung und Präsentation Feddern

54

• Zusammenhangsfragen bei der Begutachtung der Schulter unter Berücksichtigung von Vor-schaden und Schadensanlage – aus medizinischer Sicht – Zusammenfassung und Präsen-tation Dr. Studier-Fischer

69

4. Rechtsprechung 85

• Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 04.02.2009 - L 2 U 406/08 - (Eignung des Unfallhergangs: Sturz auf Glatteis mit durchgestrecktem Arm, der sich in einer Drehbewegung befunden haben soll, Kausalitätskriterien für eine frische unfallbedingte Ver-letzung der Rotatorenmanschette: Reißgefühl, Pseudoparalyse und passive freie Beweg-lichkeit bei unauffälliger Muskulatur, degenerative Veränderungen)

86

• Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 13.01.2010 - L 2 U 273/08 - (Eignung des Unfallhergangs: Sturz von einer Laderampe eines LKW’s auf eine am Boden liegende Spanngurthalterung, Kausalitätskriterien: Vorbestehende Degeneration im Sinne der AC-Gelenkarthrose und Massenruptur mit Beteiligung der Infraspinatus-, Supraspinatus- und Oberrand der Subscapularissehne, Fehlen eines Knochenödems)

89

• Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 26.01.2011 - L 2 U 1936/09 - (Eignung des Unfallhergangs: gegen den Autotürrahmen eines Transporters geschlagen, Arm nach hinten weggerissen, Zweifel an der Richtigkeit der später korrigierten Hergangs-schilderung, wesentliche Kausalitätskriterien für traumatischen Defekt der Rotatorenman-schette: Vorgeschichte, Ereignisablauf, Primärbefund und Heilungsverlauf)

91

• Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 18.11.2010 - L 3 U 128/07 - (Eignung des Unfallhergangs: Sturz auf eine Betonfläche bei angelegtem Arm, Kausalitäts-kriterien für traumatische Rotatorenmanschetten-Ruptur: Fehlen von Zeichen degenerativer Veränderungen in den bildgebenden Befunden, Schmerzsymptomatik mit sofortiger Ar-beitseinstellung und Arztbesuch am selben oder nächsten Tag sowie sofortigem Schmerz-maximum abklingend in den folgenden Wochen, klinischer Befund eines Fallarmes (Drop arm), Verletzung von Nachbarstrukturen des Schultergelenkes)

98


2

• Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 07.04.2010 - L 3 U 129/09 - (Kein geeigneter Unfallhergang: Unerwartetes Nachgeben eines Werkzeugs bei großer Kraftaufwendung beim Aufschneiden einer Heckscheibe, keine traumatische Bizepseh-nenschädigung wegen gravierender degenerativer Veränderungen)

106

• Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 23.01.2008 - L 2 U 64/07 - (Eignung des Unfallhergangs: Sturz auf die Schulter bei Ausschalungsarbeiten auf die Schulter, Ausriss der Supraspinatussehne sowie Teilrupturierung der Infraspinatussehne, Kausalitätskriterien: klinische Befunde der Erstuntersuchung, MRT-Befund kurz nach dem Unfallereignis, Operationsbefund)

111

5. Literaturhinweise 114

6. Referenten


3

1. Einleitung

Die Begutachtungsseminare des Landesverbandes Südwest der DGUV bilden ein Forum für den interdisziplinären Dialog zwischen Unfallchirurgen/Orthopäden und Un-fallversicherungsträgern. Gemeinsames Ziel ist die Qualitätssicherung in der sozial-medizinischen Begutachtung unter Berücksichtigung des wissenschaftlichen Er-kenntnisstandes und der aktuellen sozialgerichtlichen Rechtsprechung.

Seite 7

Begutachtung und die „Schnittstelle“ zum Rechtsanwender

Dr. G. H. Steiner (RiLSG Hessen) in MedSach 2010, S. 245ff.:

…das „Produkt“ Gutachten kann nur so gut sein wie die Kooperation der an dessen Entstehung beteiligten Akteure…

Sächsisches Landessozialgericht, Beschluss vom 01.09.2010:

…Da Gutachter aber ebenso wie Richter nur Menschen sind, besteht immer die Möglichkeit einer gewissen Farbblindheit, einer Einseitigkeit, einer Unvollkommenheit, die Gefahr, dass gewichtige Einzelheiten übersehen werden…

…Das Gesetz kann und will diese ganzen Eventualitäten nicht eliminieren, ein gewisser Vorschuss an Vertrauen wird den Beteiligten sowohl Richtern wie auch Sachverständigen gegenüber abgefordert…

Aufgrund der zum 01.01.2011 aktualisierten Anforderungen zur Beteiligung im Durch-gangsarztverfahren mit Fortbildungspflichten im Bereich Begutachtungswesen hat die langjährige Veranstaltungsreihe des Landesverbandes Südwest der DGUV zusätzli-ches Gewicht erhalten. Das große Interesse am Begutachtungswesen im Allgemei-nen und dem Thema „Schulterverletzungen“ im Speziellen zeigt sich in der regen Be-teiligung von ärztlichen Direktoren, Chefärzten von VAV-Kliniken und deren Vertre-tern. An den beiden Veranstaltungen in Mannheim am 30.03.2011 und in Stuttgart am 18.05.2011 haben insgesamt 65 Ärzte teilgenommen. Für das Begutachtungs-Spezi-alseminar hat die Ärztekammer Baden-Württemberg 9 Fortbildungspunkte anerkannt.

Mit Schulterverletzungen wurde ein quantitativ wichtiges und qualitativ herausfor-derndes Begutachtungsgebiet ausgewählt. An sich weisen Schulterverletzungen bei den meldepflichtigen Arbeitsunfällen kleine Fallzahlen auf (mit einem Anteil von 4,38 % im Jahre 2009). Als Unfallfolgen stehen Prellungen und Distorsionen im Vorder-grund, gefolgt von Frakturen und Verletzungen der Weichteile.

Seite 3

Statistische DatenSchulterverletzungen 2009*

Sonstige Verletzungen

5.893

Wunde, Zerreißung

5.590

Geschlossene/ offene Fraktur

6.339(Dis-) Torsion

7.046

Prellungen 15.978

* Meldepflichtige Unfälle insgesamt: 932.994(Hochrechnung aus 7 %-Statistik, ohne Schüler-UV)davon Schulterverletzungen: 40.846 (4,38 %)


4

Eine hohe Relevanz haben Schulterverletzungen bei den Rentenfällen. Der Anteil an allen Neuen Renten hat sich 2009 auf 9,63 % belaufen. Bei nahezu der Hälfte der Rentenfälle handelt es sich um Frakturen des Schultergelenks und des Schlüssel-beins. Schulterverletzungen sind tatsächlich weit häufiger Begutachtungsgegenstand als die 1972 Fälle der Neuen Renten auf den ersten Blick vermuten lassen. Hinzu kommt eine Vielzahl durch Zusammenhangsgutachten zu beurteilender Kausalitäts-fragen in Bezug auf den Bandapparat und die Sehnen.

Seite 4

Statistische DatenNeue Renten 2009*

Sonstige Schulter- verletzungen

460

Schultergelenk- Luxationen

198

Schlüsselbein- Frakturen

128Weichteil- verletzungen der

Schulter 360

Frakturen Schultergelenk

826*nur gewerbliche Berufsgenossenschaften insgesamt: 20.476 Neue Renten davon 1.972 Neue Renten nach Schulterverletzungen (9,63 %)

Die Referate im Begutachtungsseminar hatten folgende Themen zum Gegenstand: � Aktuelle Aspekte der Schultertraumatologie � Rechtliche Aspekte und Gutachtensmanagement � Begutachtung der knöchernen Verletzungen und Verletzungsfolgen � Begutachtung des Bandapparates und der Sehnen � Zusammenhangsfragen bei der Begutachtung der Schulter unter Berücksichti-

gung von Vorschaden und Schadensanlage

Die gemeinsame Diskussion und Lösung praktischer Begutachtungsfälle war wie immer von besonderem Erkenntniswert für die Teilnehmer. Schwerpunkte waren hier:

� „Geeigneter“ Unfallmechanismus

� Dokumentation von Unfallhergang und Erstbefund in D-Arzt Berichten � Ermittlungen des Unfallversicherungsträgers zum Unfallhergang � Bewertung des Erstbefundes � Bedeutung bildgebender Verfahren und der Histologie für die Begutachtung � Qualitätsstandards für die Befunderhebung im Begutachtungsprozess, insbe-

sondere auch in Bezug auf die Dokumentation der aktiven und passiven Be-weglichkeit

� Feststellungen zu Schadensanlage und Vorschaden, Vergleichsbefund der nicht betroffenen Schulter

� Kriterien für die Beurteilung der haftungsbegründenden Kausalität � Anforderungen der Rechtsprechung an die gutachtlichen Darlegungen bei der

Kausalitätsdiskussion � Einschätzung der MdE

Unabhängig von Begutachtungsfragen wurde betont, dass vor allem bei Rotatoren-manschettenläsionen das Heilverfahren konsequent und zielgerichtet durch D-Ärzte und Unfallversicherungsträger zu steuern ist. Wenn in diesen Fällen die Beschwerden nach dem Unfallereignis andauern wird empfohlen, möglichst in einer Frist von 4 Wo-


5

chen die Diagnosesicherung mittels MRT zu gewährleisten. In den Konstellationen mit fraglichem Unfallzusammenhang seien frühzeitige bildgebende Verfahren für eine belastbare gutachtliche Beurteilung unverzichtbar.

Speziell in Bezug auf die gutachtliche Untersuchung wird eine qualitative Verbesse-rung im Einsatz eines „Schulterbogens“ gesehen. Auf diese Weise könne die Befund-erhebung, insbesondere die Messung der Beweglichkeit der Schulter, standardisiert und gleichzeitig besser nachvollziehbar gemacht werden. Beispielsweise sei im Gut-achten bedeutend, ob der Untersucher auf die aktive und/oder passive Beweglichkeit abgestellt habe. Einhellig sprechen sich die Teilnehmer dafür aus, über die für Begut-achtungsfragen zuständigen Gremien der DGOU/DGU und der DGUV die Einführung eines „Schulterbogens“ zu initiieren. Die Dokumentation enthält die Zusammenfassungen der Referate und die Power-Point-Präsentationen. Hinzu kommen ausgewählte Entscheidungen der Sozialgerich-te zu Begutachtungsfragen von Schulterverletzungen. Als Referenten des Begutach-tungs-Spezialseminars konnten Chefärzte aus den VAV-Klinken der Region und der beiden BG-Unfallklinken in Tübingen und Ludwigshafen gewonnen werden. Dieser Umstand trägt ganz besonders zum intensiven Erfahrungs- und Gedankenaustausch unter den Teilnehmern bei. Dem ärztlichen Moderator, Herrn Prof. Dr. Schmidmaier, und den Referenten sind für ihre Beiträge und die intensive und lehrreiche Bespre-chung der Begutachtungsfälle zu danken.


6

2. Programm

10:00 Uhr Begrüßung/Einführung in das Seminar

- DRECHSEL-SCHLUND - - SCHMIDMAIER -

10:15 Uhr Aktuelle Aspekte der Schultertraumatologie - begutachtungsrelevante

Verletzungen - MEYER - 11:00 Uhr Rechtliche Aspekte und Gutachtensmanagement - SCHAD - 12:00 Uhr Begutachtung der knöchernen Verletzungen und Verletzungsfolgen

- BAHRS und BADKE - 12:30 Uhr Begutachtung des Bandapparates und der Sehnen

- OBERST - 13:45 Uhr Zusammenhangsfragen bei der Begutachtung der Schulter unter

Berücksichtigung von Vorschaden und Schadensanlage

� aus juristischer Sicht - FEDDERN -

� aus medizinischer Sicht

- STUDIER-FISCHER - 14:45 Uhr Diskussion und Besprechung von Beispielfällen

(Workshop) 16:15 Uhr Zusammenfassung des Seminars

- Drechsel-Schlund - - SCHMIDMAIER -

16:30 Uhr Ende des Seminars


7

3. Referate


8

Aktuelle Aspekte der Schultertraumatologie - begutachtungsrelevante Verletzungen Referent: Priv.Doz. Dr. med. Christof Meyer


9

Klinikum Saarbrücken

gGmbH Akademisches Lehrkrankenhaus

der Universität des Saarlandes

Zentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie Klinikum Saarbrücken – Winterberg 1 – 66119 Saarbrücken

Begutachtungsseminar der DGUV Aktuelle Aspekte der Schultertraumatologie – Begutachtungsrelevante Verletzungen: Frakturen des Schultergelenkes Zusammenfassung des Vortrags PD Dr. med. Ch. Meyer, Klinikum Saarbrücken gGmbH, Zentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie Verletzungen des Schultergürtels haben eine große epidemiologische und ökonomi-sche Bedeutung. Clavikulafrakturen stellen die zweithäufigste menschliche Fraktur dar, die proximale Humerusfraktur wird eine Inzidenz-Steigerung um das dreifache innerhalb der nächsten 20 Jahre haben, Scapulafrakturen entstehen häufig im Rah-men von Hochrasanzunfällen. Die Clavikulafraktur ist typischerweise eine Monoverletzung, die beim Sturz auf die ausgestreckte Hand entsteht. Die Einteilung der Clavikulaschaftfrakturen erfolgt nor-malerweise nach klinischen Aspekten (Fragmentzahl und Dislokationsgrad), die late-rale Clavikulafraktur wird nach JÄGER und BREITNER (1984) klassifiziert, wobei die Stabilität des Schultergürtels als wichtigstes Kriterium fungiert. Aktuell gelten als OP-Indikationen: Offene Frakturen bzw. drohende Fragmentperfo-rationen, erhebliche Dislokationen und Verkürzungen (jeweils größer 2 cm), ausge-dehnte Trümmerzonen, begleitende instabile Scapulafrakturen (floating shoulder)

Zentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie Direktor des Zentrums Prof. Dr. U. Harland

Sekretariat: (0681) 963-2896

Fax: (0681) 963-2515

Email: [email protected]

Leiter des Funktionsbereiches Unfall-, Hand- und Wiederher-

stellungschirurgie, D-Arzt

Chefarzt PD Dr. Ch. Meyer

Sekretariat (0681)-963-2481

Fax (0681)-963-2766

Email: [email protected]

Saarbrücken, den 08.06.2011 me./mo.


10

sowie begleitende Rippenserienfrakturen, begleitende Gefäß- und Nervenläsionen sowie persistierende Beschwerden unter konservativer Behandlung und die Pseu-darthrose. In der konservativen Therapie gilt die kurzfristige Ruhigstellung im so genannten Schlingenverband als ideale Behandlungsmethode. Der weit verbreitete Rucksack-verband führt in der Regel nicht zur gewünschten Verbesserung der Fragmentstel-lung. Als operative Therapieverfahren stehen die intermedulläre Schienung sowie die Plat-tenosteosynthese in konventioneller bzw. winkelstabiler Technik zur Verfügung. Late-rale Clavikulafrakturen können bei OP-Indikation mittels so genannter Hakenplatten-osteosynthese, oder mit einem modernen winkelstabilen anatomischen Implantat ver-sorgt werden. Die Therapie der Clavikulapseudarthrose erfolgt bei hypertrophen Pseudarthrosen (70% der Fälle) mittels Plattenosteosynthese, bei atrophen Pseudarthrosen wird die-se mit einer zusätzlichen Spongiosaplastik kombiniert. Scapulafrakturen sind selten und treten meist als Kombinationsverletzung auf. Zur exakten Diagnostik wird eine Computertomographie empfohlen. Die Einteilung nach EULER und RÜEDI 2002) unterscheiden zwischen Corpus-, Fortsatz-, Collum- und Gelenkfrakturen sowie Kombinationsfrakturen mit einer Humeruskopffraktur. Die Operationsindikation wird bei Fragmentdislokationen von > 1 cm im Bereich der Gelenkfläche und des Scapulahalses gesehen. Corpusfrakturen werden in aller Re-gel konservativ behandelt. Als Osteosyntheseverfahren ist in der Regel die Schrau-benosteosynthese indiziert. Die Frakturen des proximalen Humerus weisen als Besonderheit unterschiedliche ty-pische Dislokationsmuster aufgrund der ansetzenden Muskulatur auf. Auch hier hat sich zur exakten Diagnostik sowie zur Entscheidungsfindung bezüglich der optimalen Therapie die Durchführung einer Computertomographie sehr bewährt. Die Klassifika-tionen nach AO sowie die Neer-Klassifikation sind etabliert. Die Indikation zur operativen Versorgung hat in den letzten Jahren durch die Weiter-entwicklung der unterschiedlichen Osteosyntheseverfahren eine Erweiterung erfah-ren. Lediglich undislozierte Frakturen und Frakturen mit Dislokationen von deutlich unter 10 mm werden weiterhin konservativ – funktionell behandelt. Die sonstigen Frakturformen werden in der Regel osteosynthetisch versorgt. Hierzu stehen als alternative Operationsverfahren die winkelstabile Plattenosteo-synthese sowie die Stabilisierung mittels proximalen Humerusnagels zur Verfügung. Unterschiedliche Erfahrungen mit den vorgenannten Implantaten werden auf den ak-tuellen Kongressen weiterhin kontrovers diskutiert. Die Verfahren werden allgemein als im Wesentlichen gleichwertig angesehen und die Entscheidung der Implantatwahl sollte in erster Linie durch die persönliche Erfahrung des Operateurs erfolgen. Bei Mehrfragmentfrakturen bzw. schalenförmigem Calottenfragment steht die Implantati-on einer primären Humeruskopfprothese als weitere Therapieoption zur Verfügung. Priv.-Doz. Dr. med. Ch. Meyer, Chefarzt Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, D-Arzt


11


12


13


14


15


16


17


18


19


20


21


22


23


24


25


26


27


28


29


30


31

Rechtliche Aspekte und Gutachtensmanagement Referent: Andreas Schad


32

Rechtliche Aspekte und Gutachtensmanagement (Zusammenfassung)

Das Gutachtensmanagement hat sich an den rechtlichen Vorgaben auszurichten, die bei der Erstellung eines Gutachtens für die gesetzliche Unfallversicherung von den Beteiligten des Verfahrens zu beachten sind. Die Träger der gesetzlichen Unfallver-sicherung, Berufsgenossenschaften und Unfallkassen, haben die gesetzliche Ver-pflichtung, die den Versicherten zustehenden Sozialleistungen umfassend und zügig festzustellen. Sie können diesem Beschleunigungsgrundsatz allerdings im Falle einer Begutachtung nur dann nachkommen, wenn der Gutachter seinerseits die zeitlichen Vorgaben aus dem Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger erfüllt. Darüber hinaus muss der beauftragte Gutachter auch den Grundsatz der persönlichen Gutach-tenerstellung beachten. Bei möglicher Delegation muss er sich den Inhalt des Gut-achtens durch eine eigenverantwortliche Schlussbeurteilung zu eigen machen. Auch hat der beauftragte Gutachter das Gutachten eigenhändig zu unterzeichnen. Ein an diesen Elementen ausgerichtetes Gutachtensmanagement ist die Basis für ei-ne qualitativ hochwertige Gutachtenerstellung. Neben diesen im Rahmen des Gutachtensmanagements zu beachtenden Formalien stellt das Recht der gesetzlichen Unfallversicherung auch inhaltlich Vorgaben für den Gutachter auf. Bei der meist zentralen Frage der Begutachtung, dem Ursachenzu-sammenhang zwischen dem Unfall und dem beim Versicherten zu konstatierenden Gesundheitsschaden, sind das Unfallereignis und der Gesundheitsschaden mit Voll-beweis zu sichern, während für die Feststellung des Ursachenzusammenhangs die hinreichende Wahrscheinlichkeit ausreichend ist. Das Vorliegen des Ursachenzu-sammenhangs ist positiv festzustellen, hierbei sind die für und gegen einen Zusam-menhang sprechenden Fakten zu sammeln und anschließend zu bewerten. Die Be-urteilung hat immer auf Basis des aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstandes, das heißt der herrschenden Meinung, zu erfolgen. Die Bejahung des Ursachenzu-sammenhangs als Möglichkeit reicht dagegen nicht aus. Die Beantwortung dieser zentralen Frage, der oft komplexe, gerade für den medizini-schen Laien nicht einfach zu überblickende Sachverhalte zu Grund liegen, lässt dem Gutachter aber gerade auch dem Gutachten eine exponierte Stellung im Verwal-tungsverfahren zukommen. Der Auftraggeber macht sich das im Gutachten kristallisierte Fachwissen des Gut-achters zu eigen. Aufgrund seiner Kompetenz ist die von ihm im Gutachten vorge-nommene Beantwortung der Beweisfragen oftmals Grundlage für die Entscheidung der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung oder der mit dem Sachverhalt betrau-ten Sozialgerichte. Diese herausgehobene Stellung des Gutachters sowohl im Verwaltungs- als auch im Gerichtsverfahren kann zu einer kritischen Auseinandersetzung der Verfahrenspar-teien mit seiner Person führen. Die am häufigsten in diesem Kontext vorgebrachte Einwendung gegen den Gutachter ist seine Ablehnung wegen der Besorgnis der Be-fangenheit. Aber auch gegen das Gutachten werden Einwendungen vorgebracht, die sich, mangels detaillierter medizinischer Kenntnisse der Parteien, oftmals auf den Verstoß gegen Formalien beschränken.


33

Stuttgart, 18.05.2011Andreas Schad

Rechtliche Aspekte undGutachtensmanagement

Stuttgart, 18.05.2011Andreas Schad Seite 2

Gutachtensmanagement

• Für Gutachten gilt eine Frist von längstens drei Wochen. Für den Fall, dass es dem mit der Begutachtung beauftragten Arzt nichtmöglich ist, das Gutachten innerhalb der genannten Frist bzw.des im Gutachtenauftrag genannten Termins zu erstatten, ist derUnfallversicherungsträger unverzüglich zu benachrichtigen.

• Beschluss des Bayerischen Landessozialgerichts vom 03.03.2010,Az.: L 2 U 389/09 B



• Grundsatz: Persönliche Gutachtenerstellung • Delegation• Eigenverantwortliche Schlussbeurteilung

„einverstanden aufgrund eigener Urteilsbildung“nicht „einverstanden“ oder „gesehen“

• Rechtsfolge bei VerstoßGutachten unverwertbarkein Honoraranspruch


34



• Gutachten müssen von demjenigen unterzeichnet werden, der imGutachtenauftrag als Gutachter benannt worden ist

• Keine Unterzeichnung von Gutachten in Vertretung – i. V. –

• Rechtsfolge bei VerstoßGutachten unverwertbarkein Honoraranspruch


Rechtliche Aspekte

• Exemplarische Fallkonstellationen

• Arten der Begutachtung

- Rentenbegutachtung- Zusammenhangsbegutachtung


Rechtliche Aspekte• Entscheidungserheblicher Sachverhalt

- Unfallereignis- Unfallmechanismus - Unfallfragebogen- Gesundheitsschaden- Primärschaden- Sekundärschaden- Rechtlich wesentliche Ursache


35


Rechtliche Aspekte

• Rolle des Gutachters

• Rolle des Gutachtens


Einwendungen gegen den Gutachter

Ablehnung des Gutachters

• Besorgnis der BefangenheitBeschluss des Sächsischen Landessozialgerichtsvom 01.09.2010, Az.: L 6 U 222/09 B

• Besorgnis der Befangenheit Beschluss des Bayerischen Landessozialgerichtsvom 21.06.2010, Az.: L 2 U 565/09 B


Einwendungen gegen das Gutachten

• Anwendbarkeit der Regelungen in § 200 Abs. 2 SGB VIIauf Gutachten zur Feststellung der TodesursacheUrteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalzvom 13.07.2009, Az.: L 2 U 176/08

• § 200 Abs. 2 SGB VIIGutachten vs. beratungsärztliche StellungnahmeBeschluss des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalenvom 17.03.2010, Az.: L 17 U 191/09


36


Einwendungen gegen das Gutachten

• § 200 Abs. 2 SGB VII, AuswahlrechtUrteil des Bundessozialgerichts vom 20.07.2010Az.: B 2 U 17/09 R

• § 200 Abs. 2 SGB VII, Widerspruchsrecht

Löschung des Gutachtens


37

Begutachtung der knöchernen Verletzungen und Verletzungsfolgen Referenten: Priv.Doz. Dr. med. Andreas Badke Priv.Doz. Dr. med. Christian Bahrs


38

Begutachtung knöcherner Verletzungen der Schulter

C. Bahrs, A. Badke BG – Unfallklinik Tübingen Bei der Begutachtung der knöchernen Verletzungen der Schulter stellen sich im Ge-gensatz zu den Bandverletzungen nur selten Zusammenhangsfragen, so dass im Wesentlichen die Bemessung der MdE zu diskutieren ist. Diese orientiert sich an der objektivierbaren Funktionsbeeinträchtigung, wobei der Messung der Beweglichkeit der Schulter eine richtungweisende Bedeutung zukommt. In der Literatur werden unterschiedliche Angaben zur Art und Weise der Beweglich-keitsprüfung gemacht: Die Beweglichkeitsmessung sollte sowohl aktiv als auch pas-siv erfolgen. Bei unterschiedlichen Ergebnissen sind die Ursachen aufzuzeigen (Lähmungen, Muskelatrophie, Sehnenverletzungen) und ggf. zu bewerten. Nach Schönberger ist die Schultervorhebung das Hauptkriterium für die Bemessung der MdE. Radiologisch nachweisbare Verformungen z. B. des Oberarmkopfes bedingen alleine keine MdE sondern sind mit den Funktionsbeeinträchtigungen zu korrelieren. Die funktionelle Relevanz einer Heilung in Verkürzung nach Klavikulafraktur wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Bei der gutachterlichen Bewertung sollte der Ein-beziehung funktioneller Auswirkungen möglicher Begleitverletzungen der Klaviku-lafraktur besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden. Die publizierten MdE–Tabellen weisen in einzelnen Bereichen geringe Abweichun-gen hinsichtlich der Einschätzung definierter Funktionseinschränkungen auf, die je-doch in der gutachterlichen Praxis nur selten Probleme bereiten. Literatur / MdE Tabellen: Schönberger, Mehrtens, Valentin 8. Auflage 2010 Weise, Schiltenwolf 1. Auflage 2008 Mehrhoff, Meindl, Muhr 11. Auflage 2005 Rompe, Erlenkämper 4. Auflage 2004


39

Begutachtung der knöchernen Verletzungen und Verletzungsfolgen – C.Bahrs&A.Badke

Begutachtung knöcherner Verletzungen der Schulter

PD Dr. med. Christian Bahrs, PD Dr. med. Andreas Badke

Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen


Basis der Gutachterlichen Beurteilung:

Reproduzierbare Befunde

Anatomische Lokalisation

Definition der Gesundheitsstörung

Ausmaß der Funktionsbeeinträchtigung

C


Literatur: Unklar

Antwort: Aktiv: (2,4)Antwort: Passiv: (2,5)

Antwort: Aktiv-unterstützend (4,6) Antwort: Keine Angabe: (1,3)

(1)Schönberger, Mehrtens, Valentin 8. Aufl 2010 (2)Mollowitz, 12. Aufl 1998, (3)Mehrhoff, Meindl, Muhr 11.Aufl 2005,(4)Weise, Schiltenwolf 1. Aufl 2008 (5)Rompe, Erlenkämper 4. Aufl. 2004, (6)Ludolph/Lehmann/Schürmann Kursbuch 12/01

Messung der Beweglichkeit?


40


Beweglichkeitsmessung Aktiv-unterstützend

Diskrepanz: Aktiv <=> Passiv => Ursachenklärung!


(1) Schönberger, Mehrtens, Valentin 8. Aufl 2010

Die Schultervorhebung ist das Hauptkriteriumfür die Einschätzung der MdE !

Radiologische Untersuchung


- falls erforderlich im Seitenvergleich

- wichtiges Hilfsmittel

- sollte nicht überbewertet werden- Röntgenbild allein bedingt keine MdE

- röntgenmanifeste Veränderungen => Funktionseinschränkungen => MdE relevant


41


10% - 15%

Bewegungseinschränkung: Vorhebung bis 120°, Rotation frei

Instabile Pseudarthrose Schlüsselbein + Bewegungseinschränkung: Vorhebung bis 120°, Rotation frei


20% - 25%

Bewegungseinschränkung: Vorhebung < 90°, Rotation f rei

Instabile Pseudarthrose Schlüsselbein + Bewegungseinschränkung: Vorhebung < 90°, Rotation frei

Oberarmkopfprothese bei guter Funktion: Vorhebung 90°, eingeschränkte Dreh- und Spreizfähigke it


25% (1) -30% (2/3)

Konzentrische Bewegungseinschränkung um die Hälfte

(1) Schönberger, Mehrtens, Valentin 8. Auflage 2010 (2) Rompe G., Erlenkämper A. 4. Auflage 2004(3) Weise K., Schiltenwolf M. 1 Auflage 2008


42


30%

OberarmkopfprotheseBewegungseinschränkung und Kraftminderung

Lähmung Delta und M. teres minor

Versteifung Schultergelenk bei gut beweglichem Schultergürtel


40% - 50%

Versteifung Schultergelenk und Schultergürtel


Biomechanik: Verkürzung Clavicula=> Funktionseinschränkung Schulter (Abd / Elev)Andermahr J. et al. Surg Radiol Anat. 2006 Matsumura N. et al. AmJ Sports Med. 2010

Klinische Studien: Verkürzung > 2cm irrelevantNowak J. et al. Acta Orthop 2005 Rasmussen J.V. et al. Injury, Int. J. Care Injured 42, 2011

Klinische Studien: Verkürzung >2cm relevant Eskola A. et al. Arch Orthop Trauma Surg 1986, Hill JM et al. J Bone Joint Surg Br 1997 Lazarides S, Zafiropoulos G. J Shoulder Elbow Surg

2006 Ledger M, et al. J Shoulder Elbow Surg 2005, Wick M et al.Arch Orthop Trauma Surg 2001

Clavikulafraktur : Heilung mit Verkürzung: Relevanz für MdE?


43


Gutachterliche Untersuchung:

aktive Vorwärtshebung >120°=> MdE <10%Aktive Vorwärtshebung 90°bis 120°=> MdE 10%-15%

Aktive Vorwärtshebung <90°=> MdE 20%-25%

Ursachenforschung (Diskrepanz aktiv/passiv): Neurologischer Zusatzschaden?

=> Zusatz-GA

Heilung mit Verkürzung: Relevanz für MdE?

(1) Schönberger, Mehrtens, Valentin 8. Aufl 2010 (2) Mollowitz, 12. Aufl 1998,


Zusätzliche Faktoren nach Clavikulafraktur

Infekt / Hypertrophe Narben=> aktive Funktionseinschränkung Schulter?

NervenschädenAkut, frakturbedingt, Callus/Hypertrophe

Neurologisches Zusatz-GA

Pseudarthrose, Pseudoaneurysma der Art. subclavia


Häufigkeit gutachtlich relevanter Verletzungsfolgennach proximaler Humerusfraktur:

Ausheilung in Achsabweichung 11,4%

Posttraumatische Humeruskopfnekrose/Omarthrose (z.B. komplexeFrakturen, intraartikuläre Schraubenlage) 12%

Tuberculafehlheilungen 6,7%

Infektion 3,7%

Gelenksteife 2,9%

Pseudarthrose 1,6%


44


Vielen Dank für

Ihre Aufmerksamkeit!


45

Begutachtung des Bandapparates und der Sehnen Referent: Priv.Doz. Dr. med. Michael Oberst


46

Begutachtung des Bandapparates und der Sehnen „Nach wie vor ist die gutachterliche Beurteilung von Sehnenschäden schwierig und muss individuell erfolgen“. Dieses Zitat von Weber aus dem Jahr 2004 hat nach wie vor Gültigkeit und spiegelt die Schwierigkeiten bei der Beurteilung dieses Bereichs treffend wider. Dennoch ist festzuhalten, dass - wie bei jeder anderen Begutachtung auch – eine systematische Vorgehensweise des Gutachters die Lösungsfindung, bzw. Entscheidungsfindung erleichtert. Hierbei sollten schrittweise folgende Bereiche „Schritt für Schritt“ aufgearbeitet wer-den:

1. Vorerkrankungen Selbstverständlich ist ein Vorerkrankungsregister unerlässlich. Sollten Vor-schädigungen oder Erkrankungen im Bereich der Schulter bekannt sein, sind alle zur Verfügung stehenden Vorbefunde (Arztbriefe, Röntgenbilder, CT- und Kernspinuntersuchungen) im Rahmen der Begutachtung zu sichten. So kann ein schlüssiger Status des „Ausgangbefundes“ erstellt werden.

2. Anamnese, Unfallhergang

„Gutachterlich wird eine detaillierte Schilderung des Unfallhergangs verlangt, insbesondere die Stellung des Oberarms zum Schultergelenk. Dieser aufge-arbeitete Verletzungsmechanismus ist sodann mit den Bedingungen der funk-tionellen Anatomie am Schultergelenk in Verbindung zu bringen.“ (Schönber-ger, Mertens, Valentin, Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 8. Auflage 2009, S. 409 ff). Dieser hohe Anspruch ist selbstverständlich nachvollziehbar und im Rahmen der Begutachtung zu fordern. In der Realität wird es jedoch häufig schwierig bis unmöglich sein, die exakte Position des Schultergelenkes in der Zehntelsekunde des Unfallereignisses zu rekonstruieren. Zuverlässig und ob-jektiv würde Selbiges nur gelingen, sofern eine filmische oder fotographische Dokumentation des Unfallereignisses stattgefunden hat. Aus diesen Gründen kommt der exakten Rekonstruktion des Unfallherganges, bzw. der Position des Schultergelenkes zum Zeitpunkt des „Impact“ keinesfalls eine überragende Rolle zu. Sie ist vielmehr, wie alle anderen Bausteine der Begutachtung, nur ein einzelnes „Mosaikstück“ im großen Gesamtpuzzle.

3. Festgestellter Körperschaden

„Der Gesundheitsschaden ist für den Gutachter – wie bei der Aufklärung eines Verbrechens die Leiche für die SOKO – die sicherste Informationsquelle. Der Gesundheitsschaden ist eine objektive, jederzeit reproduzierbare Beurtei-lungsgrundlage.“ (E. Ludolf: Begutachtung der Zusammenhangstrennung der Rotatorenmanschette. Trauma und Berufskrankheit 2008,10 [Supplement 3]: 316-318). Der Vergleich mit der kriminalistischen Arbeitsweise eines Kommissars (ohne Leiche kein Mord) schildert eindrücklich die Wichtigkeit des objektiven, jeder-


47

zeit reproduzierbaren Gesundheitsschadens. Lässt sich anhand der zur Ver-fügung stehenden klinischen bzw. bildmorphologischen Untersuchungen kein Gesundheitsschaden feststellen, entfällt automatisch die Annahme einer Ur-sachenkausalität. Der zeitnah zum Unfallereignis objektiv gesicherte, festge-stellte Körperschaden ist „die Leiche“, das hierfür ursächlich angeschuldigte Unfallereignis entspricht dem „durchgeführten Mord“. Das Eine ist ohne das Andere jeweils nicht denkbar.

4. Klinische Untersuchungsergebnisse:

In der Regel sind die ersten klinischen Untersuchungsergebnisse (DAB im Rahmen der Erstbehandlung) insuffizient. Die lapidare Feststellung „auf die Schulter gefallen“ hilft im Begutachtungswesen keineswegs weiter. Hier sind wir alle als Chefärzte von VAV-Kliniken gefordert, unsere Mitarbeiter zu aus-führlicher und exakter Anamneseerhebung im Rahmen der Erstversorgung anzuhalten. Selbstverständlich ergeben auch die klinischen Untersuchungser-gebnisse im Rahmen einer Zusammenhangsbegutachtung keinerlei Hinweis auf die in der Regel Monate zurückliegenden Beschwerden nach dem Unfall-ereignis. Auch diese Befunde müssen bruchstückartig zum Gesamtbild des Ablaufes zusammengesetzt werden.

5. Operative Untersuchungsergebnisse:

Die Standard Diagnostik bei Verletzungen der Schulter ist nach wie vor das konventionelle Röntgenbild in zwei Ebenen. Bereits hier lassen sich eine Rei-he von Veränderungen am Schultergelenk feststellen, die auf Vorschädigun-gen hinweisen. Die entsprechenden Veränderungen sind in den gängigen Lehrbüchern beschrieben. Als „Goldstandard“ im Rahmen der Begutachtung, bzw. der Feststellung des tatsächlich stattgehabten Körperschadens hat sich das zeitnahe MRT bewährt. In jeglichem Falle von Zweifel der Kausalitätsbeur-teilung sollte Selbiges angestrebt werden. Die Interpretation der kernspinto-mographischen Bilder ist teilweise schwierig und muss in enger Zusammenar-beit mit erfahrenen Unfallchirurgen bzw. Radiologen erfolgen. Es sind zwi-schenzeitlich eine Vielzahl von Pathologien im Bereich der Schulter benannt, deren bildmorphologische Beschreibung nicht gleichzeitig eine traumatische Entstehung implementiert. Hier müssen die klassischen Zeichen (Knochen-marksödem, Ergussbildung, Rissbildung ohne Retraktion der Sehne etc.) be-rücksichtigt und interpretiert werden.

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass bei der Begutachtung des Bandapparates und der Sehnen im Bereich der Schulter in der Tat „kriminalistischer Spürsinn“ gefor-dert ist. Genauso wie Sherlock Holmes aus einer Reihe von Indizien eine Kausali-tätskette herstellt und so letztlich alle vorliegenden Befunde schlüssig zu einem Ge-samtbild rekonstruieren kann, muss auch der Gutachter die oben genannten Einzel-befunde mosaikstückartig zusammentragen, um anschließend ein umfassendes Ge-samtbild zu haben um zu einer schlüssigen und nachvollziehbaren Begutachtung zu kommen. Auf die entsprechenden, teilweise als Schema angebotenen Hilfsmöglich-keiten in der Literatur sei in diesem Zusammenhang nochmals hingewiesen.


48

BG-Seminar Schulterverletzungen

Begutachtung desBandapparates und der Sehnen

Priv. Doz. Dr. med. M. OberstKlinik für Orthopädie, Unfall- und

WirbelsäulenchirurgieOstalb-Klinikum Aalen

„Nach wie vor ist die gut-achterliche Beurteilung von Sehnenschäden schwierig und muss individuell erfolgen“

M. Weber et alEmpfehlungen zur Begutachtung von Schäden der Rotatorenmanschette

DGU Mitteilungen und Nachrichten Suppl / 2004: 27-33


„Der Gesundheitsschaden ist für den Begutachter – wie bei der Aufklärung eines Verbrechens die Leiche für die Soko – die

sicherste Informationsquelle. Der Gesundheitsschaden ist eine objektive,

jederzeit reproduzierbare Beurteilungsgrundlage.“


E. LudolphBegutachtung der Zusammenhangstrennung der Rotatorenmanschette

Trauma Berufskrankh 2008 · 10 [Suppl 3]:316–318


49

Rotatorenmanschette

LBS / LBS-Anker

Glenohumerale Bänder

Labrum

Inhalt 1


Anamnese / Untersuchung

Pathoanatomie / Pathophysiologie

Bildgebende Verfahren

Sonographie

Röntgen / CT

MRT

Inhalt 2


„Gutachterlich wird eine detaillierte Schilderung des Unfallmechanismus verlangt, insbesondere die Stellung des Oberarms zum Schultergelenk...

Dieser aufbereitete Verletzungsmechanismus ist sodann mit den Bedingungen der funktionellen Anatomie am Schultegelenk in Verbindung zu bringen.“

Schönberger, Merthens, ValentinArbeitsunfall und Berufskrankheit

8. Auflage 2009, Seite 409 ff

Anamnese

Rotatorenmanschette


50

Untersuchung

Rotatorenmanschette

Jobe-Test (SSP 90°°°°)

Patte-Test (ARO 90 °°°°)

Pseudoparalyse

IRO nach Gerber

Hornblower-Zeichen

Lift-off nach Gerber

Belly-press-Test

Napoleon-Zeichen

......


Rotatorenmanschette

Supraspinatussehne mittl. Anteil

Defekt quer zum Faserverlauf

Alter > 60J: Wahrscheinlichkeit Defekt 20-100%

Keine Korrelation von Klinik vs. RM-Läsion

Veränderungen durch intrinsische und extrinsische Tendopathien

vs.

Echte Ruptur i.S.e. Kontinuitätsunterbrechung


Rotatorenmanschette

„Direkte oder indirekte Krafteinwirkungen auf die obere Gliedmasse, die nicht zu einer Zugbelastung der Rotatorenmanschette führen, gelten als nicht geeignet, eine Ruptur zu verursachen.

Hingegen kommt jede von außen auf die Schulter einwirkende Kraft, die zu einer Zugbelastung der RM führt, als Rupturursache in Frage.“


51

Bildgebende Verfahren (Röntgen)

Rotatorenmanschette

Hochstand

AC-Arthrose

Acromion Typ 3

Sklerose subacromial

Verkalkung

Omarthrose

...

Bildgebende Verfahren (MRT)

Rotatorenmanschette

Hämatom

Bone Bruise

Einblutung

wenig Retraktion

Frische knöch.

Begleitverletzung


Pulley-Komplex

O´́́́Brian-Test

SSC-Teste

Yergason-Test

Lokaler DS Sulcus bicipitalis

Schmerzen bei Rotation in der Horizontalen

Palm-up-Test


52


LBS / LBS-Anker

Yergason-Test

Relokationstest n. Jobe

Crank-Test

Speed-Test n. Bennet

O´́́́Brian-Test

Bizeps-load-Test I+II

LBS / LBS-Anker

SLAP-Läsion(superior limbus anterior posterior)

Inzidenz: 3-26%

oft Begleitpathologie RM

Sturz auf ausgestreckten, flektierten und abduzierter Arm

Ruckhafte Zugbelastung des supinierten und gebeugten Unterarms

Begleitverletzung bei ARO / Abduktionstrauma

Aber: repetetives Trauma Überkopfathleten

Labrum

Anamnese

Instabilität:

TUBS

Traumatisch, unidirektional, Bankart-Defekt, Surgery

AMBRI

atraumatisch, multidirektional, bilateral, Rehabilitation, inferiorer Kapselshift


53

Labrum

Untersuchung

Instabilität

Sulcus-sign

Apprehension-Test

Schubladentest

Gagey-Test

Load and shift-Test

„ Der feingewebliche Befund wird als Erkenntnisquelle häufig

überschätzt. Er ist jedoch, wenn die Kausalität fraglich ist,

zwingend zu veranlassen.“

Histologie


54

Zusammenhangsfragen bei der Begutachtung der Schulter unter Berücksichtigung von Vorschaden und Schadensanlage

- aus juristischer Sicht Referent: Klaus Feddern


55

Zusammenhangsfragen bei der Begutachtung der Schulter unter Berücksichtigung von Vorschaden und Schadensanlage - aus rechtlicher Sicht Klaus Feddern Auch bei der anspruchsvollen Aufgabe der Begutachtung von Beschwerden im Be-reich der Schulter sind die allgemeinen Grundsätze der Begutachtung zu berücksich-tigen. Entsprechend ihrer Funktion im Verfahren haben medizinischer Sachverständiger und Bearbeiter/Richter unterschiedliche Aufgaben (Folien 3/4). Dies ist aktuell z. B. bei Steiner, MedSach 2010, S. 245 ff. zusammengefasst. In der gesetzlichen Unfallversicherung gilt das Prinzip der Ablösung der Unterneh-merhaftung, so dass für die Kausalitätsbeurteilung die rechtlich wesentliche Bedin-gung zu berücksichtigen ist (Folie 6, vgl. auch: Becker, MedSach 2007, S.92 ff). Zu Prüfung der Tatbestandsmerkmale des Arbeitsunfalles (§ 8 SGB VII, Folie 7) fin-den wir in der älteren Literatur das vereinfachte Prüfungsschema zur haftungsbe-gründenden/haftungsausfüllenden Kausalität (Folie 8). Das Bundessozialgericht (BSG) hat hierzu einen differenzierten Prüfungsalgorithmus entwickelt (Folien 9 - 16). Bei der Zusammenhangsprüfung ist stets zweistufig zu prüfen (Folien 17/18). Die Prüfung der rechtlich wesentlichen Bedingung erfolgt im Sinne einer abwägen-den Zurechnung (Folien 19 - 24, vgl. auch Becker, aaO). Checklisten (z. B. Bonnaire, Begutachtung der Rotatorenmanschettenläsionen, in: Trauma und BK 2008, Suppl. 1, S. 16 ff.) sind für die Argumentation hilfreich. Dies bedeutet jedoch nicht, dass ein operationalisiertes Ergebnis nach einem bestimmten Grenzwert zu ermitteln wäre. Für Tatsachen und Zusammenhänge gelten unterschiedliche Beweismaßstäbe (Fo-lien 25 - 27). Insbesondere bei der Begutachtung von Schulterverletzungen ist zwischen Scha-densanlage und Vorschaden zu differenzieren (Folien 28 - 31). Die aktuelle Rechtsprechung berücksichtigt den Prüfalgorithmus des BSG und be-rücksichtigt bei der Auswertung von im Verfahren (häufig zahlreichen) Gutachten die Zurechnungskriterien der rechtlich wesentlichen Bedingungen. Dies wird an drei Bei-spielen (Folien 32 - 37) dargestellt.


56

Mannheim, 30.03.2011 / Stuttgart, 18.05.2011Begutachtungs-Spezialseminar „Schulterverletzungen“

Zusammenhangsfragen bei der Begutachtung der Schulter unter Berücksichtigung von Vorschaden und Schadensanlage - aus rechtlicher SichtKlaus FeddernGeschäftsführerBG Verkehr - Bezirksverwaltung Wiesbaden

30.03.2011 / 18.05.2011Zusammenhangsfragen – aus rechtlicher Sicht Seite 2

Agenda� Aufgabenverteilung

� medizinischer Gutachter

� Gericht/UV-Träger

� Kausalität und Arbeitsunfall� Prüfungsschema des BSG� Beweismaßstäbe� Schadensanlage und Vorschaden� Beispiele aus aktueller Rechtsprechung


Aufgabenverteilung –Aufgabe des medizinischen Sachverständigen

� Vermittlung medizinischen Wissens an den Richter / UV-Träger,

� Feststellung noch fehlender medizinischer Tatsachen

� Beurteilung des Sachverhaltes mit medi-zinischem Fachwissen

� fallbezogene Schlussfolgerung zum konkreten Fall (auf die Rechtsgrundlagen bezogen !)

vgl. Steiner, MedSach 2010, S. 245 ff.


57


Aufgabenverteilung –Aufgabe des Richters / des UV-Trägers

� Auswertung des Gutachtens (Schlüssigkeit, Verwertbarkeit)

� Inhaltliche Auswertung des Gutachtens zur Entscheidung über Rechtsverhältnisse / rechtliche Ansprüche� Versicherungsfall� Heilbehandlung� MdE� …


Kausalität im Recht� Die natürliche Kausalität beruht auf die

Naturgesetzen � Die rechtliche Kausalität beruht auf

menschlichen Gesetzen� Wenn wir über Kausalität sprechen

beurteilen wir (natürliche)Lebenssachverhalte in (rechtlichen)Kategorien


Unterschiedliche Kausalitätsbegriffe� Bedingungstheorie (philosophisch-

naturwissenschaftlicher Kausalitätsbegriff: conditio sine qua non)

� Adäquanztheorie (Schadenszurechnung im Zivilrecht)

� Lehre von der rechtlich wesentlichen Bedingung (Prinzip der Haftungsablösung in der gesetzlichen Unfallversicherung)


58


§ 8 SGB VIIArbeitsunfälle sind Unfälle von Versicherten infolge einer den Versicherungsschutz …begründenden Tätigkeit.

Unfälle sind zeitlich begrenzte, von außen auf den Körper einwirkende Ereignisse,die zu einem Gesundheitsschaden oder zum Tod führen.


Verknüpfung der Tatbestandsmerkmale (herkömmliche Nomenklatur)


Differenzierter Prüfalgorithmus

(neues Prüfungsschema des BSG)


59


Fahrt zur Freundin in der Mittagspause um dort das Mittagessen einzunehmen steht im sachlichen Zusammenhang mit der versicherten Tätigkeit

BSG, Urteil vom 27.4.2010, B 2 U 23/09 R


Wegunfall im Straßenverkehr: Drogeneinfluss schließt Unfall-kausalität (nur dann) aus, wenn dieser wesentliche Bedingung ist. BSG, Urteil vom 30.01.2007, B 2 U 23/05 R


Keine Hinterbliebenenleistun-gen, wenn der Versicherte einen operativen Eingriff nur deshalb nicht überlebt, weil er aus religiösen Gründen eine Fremdbluttransfusion verweigert.

BSG, Urteil vom 9.12.2003, B 2 U 8/03 R


60





61


Versicherungsfall ?

MdE ?


Prüfung der rechtlich wesentlichen Bedingung

� erster Prüfungsschritt:conditio sine qua non ?

� zweiter Prüfungsschritt:Zurechnung nach dem Prinzip der rechtlich wesentlichen Bedingung



� erster Prüfungsschritt:conditio sine qua non ?

� zweiter Prüfungsschritt: Zurechnung nach dem Prinzip der rechtlich wesentlichen Bedingung

Zweistufige Prüfung bei jeder Zusammenhangsprüfung!


62



� Zurechnung nach der Theorie der wesentlichen Bedingung durch wertende Abwägung:� versicherte Ursache (Art, Stärke, zeitlicher

Ablauf)� konkurrierende Ursache (Art und Stärke)� weitere Entwicklung und Vorgeschichte

Becker, MedSach 2007, S.92 ff



� Zurechnung bedeutet Wertung:� Orientierung an Sinn und Zweck des

Gesetzes (Gesetzliche Unfallversicherung: Ablösung der Unternehmerhaftung)

� Keine „operationablen Kriterien“ 1)

� „Krasney´sche Formel“ ?

1)Becker, MedSach 2007, S.92 ff.



� Krasney´sche Formel� 10 % = ��

� 33,3 % =

� > 10 / < 33, 3 % = �� / � Formel ist kein Prüfschema sondern

Denkmodell zur Veranschaulichung der Theorie der wesentlichen Bedingung


63


Prüfung der rechtlich wesentlichen BedingungWertung vs. „Berechung“ - Beispiel

� Checkliste mit Pro und Kontra für die Bewertung eines unfallbedingten Schadens(Bonnaire, Begutachtung der Rotatorenmanschettenläsionen, in: Trauma und BK 2008, Suppl. 1, S. 16 ff.)


Prüfung der rechtlich wesentlichen BedingungWertung vs. „Berechung“ - Beispiel

� Checkliste als Anhalt für die Argumentation zur Wertung des rechtlich wesentlichen Zusammenhangs

� Kein operationalisiertes Ergebnis (d.h. kein definierter „Grenzwert“)

� Zusammenstellung der Argumente wie im „Indizienprozess“ (Bonnaire aao)


Beweismaßstäbe

� Tatsachen:

Vollbeweis= kein vernünftiger Zweifel

� Zusammenhänge:

hinreichende Wahrscheinlichkeit= bei sachgerechter Abwägung spricht

mehr dafür als dagegen


64


Vollbeweis


hinreichende Wahrscheinlichkeit


Schadensanlage und VorschadenBegriffsklärung� Schadensanlage:

Körperzustand ohne klinische Manifestation

� Vorschaden:Körperzustand mit Krankheitswert (wegen einer Funktionsbeeinträchtigung)


65


Schadensanlage und VorschadenVerortung im Prüfschema

?

?



Schadensanlagevs.äußere Ursache



ggf.:Verschlimmerung eines Vorschadens


66


LSG Baden-Württemberg 26.01.2011 ( L 2 U 1936/09)

29.06.2004: Beim Einsteigen in den Transporter mit dem Bohrmaschinenkoffer in der rechten Hand gegen den Autotürrahmen geschlagen, so dass der der rechte Arm nach hinten weggerissen wurde und der Koffer aus der Hand gefallen ist.

Plötzlich stechender Schmerz in der rechten Schulter,Arm eine Stunde nicht zu bewegen,Diagnose (Folgetag) : Rotatorenmanschettenlaision


LSG Baden-Württemberg 26.01.2011 ( L 2 U 1936/09)

Abwägung der haftungsbegründenden Kausalität:

� Diagnose am Folgetag ist kein hineichendes Argument,� geeignetes Unfallereignis fraglich (Biomechanik),� struktureller Schaden 3 Jahre vor dem Unfall – im Sinne

eines Vorschadens – klinisch gesichert,� weitere Schadensanlage (26.10.2004): MRT subacromiale

Enge,� intraoperativ (22.11.2004) : keine vollständige Ruptur,� nach (nur) 2 Wochen post Ereignis Tätigkeit als Schlosser

wieder aufgenommen


LSG Berlin-Brandenburg 18.11.2010 ( L 3 U 128/07)

Unfall 15.04.2002:

� im Stall auf regennasser Betonfläche ausgerutscht und auf den rechten Arm und Schultergelenk gefallen

� Arbeit abgebrochen� Dg: Kontusion des rechten Oberarmes� Sono 20.08.2002: V.a. RM-Ruptur� 26.09.2002 Refixation der RM


67




� Unfallgeschehen ist im Vollbeweis zu sichern (hier: auf den rechten Arm und Schultergelenk ) � nicht geeignet

� bei der Erstuntersuchung zwar Schmerzen, aber keine aufgehobene Beweglichkeit des Armes

� 21.05.2002 Tätigkeit als Tierpflegerin wieder aufgenommen



Ereignis vom 13.06.2006� Beim Ausbau einer PKW-Heckscheibe einen

Schneidedraht mit einer Ahle eingeführt, die plötzlich und unerwartet nachgab

� „Krachen“ im rechten Oberarm bzw. im Schulterbereich

� Rö 14.06.2006: Arthrose im AC-Gelenk, schmerzhafte Bewegungseinschränkung bei Vor- u. Rückführung

� 04.06.2006 af. aber weiter Beschwerden� 07.07.2006 Z.N. Ruptur der langen Bizepssehne




� kein geeigneter Unfallhergang, : in dem Moment, in dem sich die Ahle verbogen hat, ist es zu einer Entspannung des Bizepsmuskels gekommen

� MRT 13.07.2006: Tendinitis der Supraspinatussehne, Arthrosen im AC-Gelenk, ältere Läsion im anteriorencranialen Labrum …


68


Zusammenfassung

� Aufgabenverteilung beachten� Begriffe korrekt verwenden� Zusammenhänge stets zweistufig prüfen� Beweismaßstäbe beachten� Nur wer die richtigen Fragen richtig

beantwortet, gelangt zum korrekten Ergebnis


Danke für Ihre [email protected]


69

Zusammenhangsfragen bei der Begutachtung der Schulter unter Berücksichtigung von Vorschaden und Schadensanlage

- aus medizinischer Sicht Referent: Dr. med. Stephan Studier-Fischer


70

Zusammenhangsfragen bei der Begutachtung der Schulter unter Berücksichtigung von Vorschaden und Schadensanlage - aus medizinischer Sicht S. Studier-Fischer Leitender Arzt der Sektion für Schulter- und Ellenbogenchirurgie Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen Im Vollbeweis sind die Tatbestandsmerkmale der versicherten Tätigkeit zur Zeit des Unfalles und ein konkretes Unfallereignis festzustellen. Ein Körperschaden ist zu be-nennen. Für die Kausalität gilt der Beweismaßstab der hinreichenden Wahrschein-lichkeit. Die Rotatorenmanschette, die gutachterlich kritischste Struktur der Schulter, hat erhebliche vorbestehende Schwachstellen, bedingt durch Minderdurchblutung, dünnste Stelle, kombinierte Druck- und Zugbelastungszonen, intrinsische und extrin-sische Vorschädigungen. Jenseits des 60. Lebensjahres finden sich bei 15 - 30% der Patienten Defekte der Rotatorenmanschette, bei Schulterluxationen nimmt die Wahr-scheinlichkeit einer traumatischen Genese dramatisch zu. Wirkliche Ursachen einer traumatischen Defektbildung sind plötzliche, überfallartige Kräfte, die in der Regel ei-ne Zugbelastung auf die Rotatorenmanschette ausüben. Diese können durch passi-ve Humeruskopftraktion, intraartikuläres Abscheren des Sehnenansatzes durch Kon-takt mit dem Pfannenrand oder durch exzentrische Belastungen angespannter Seh-nenanteile, z. B. bei forcierter Rotation entstehen. Ungeeignet sind direkte Kraftein-wirkungen auf die Schulter, welche den Kopf axial in die Pfanne treiben oder aktive, willentliche Muskelkontraktionen bei Heben, Halten oder Werfen. Zur Sicherung der Beweislage ist neben der relevanten Eigenanamnese das Verhalten des Versicher-ten nach dem Unfall zu fixieren. Die geschlossene diagnostische Kette erleichtert die Begutachtung, macht diese bei konsequenter Anwendung oft entbehrlich. Zum Zeit-punkt der Erstkonsultation muss neben der Dokumentation der Basisdiagnostik fest-gehalten werden, welche Befunde vorliegen und in bestimmten Fällen welche nicht. Zwei Wochen nach dem Unfall sind die Ergebnisse im Verlauf zu bewerten mit Ver-laufsröntgen, Sonografie und Veranlassung weitergehender Untersuchungen. Nach vier Wochen soll die definitive Festlegung über den Schaden der Rotatorenman-schette erfolgt sein. Bei einer operativen Versorgung macht die Entnahme einer re-präsentativen Histologie, welche mit entsprechender Fragestellung an ein erfahrenes Labor zu senden ist, nur binnen der ersten drei Monate Sinn. Danach ist keine valide Aussage zum Alter der Läsion möglich. Die Begutachtung hat sich am Prüfschema zum inneren und sachlichen Zusammenhang, Unfallkausalität, haftungsbegründende und haftungsausfüllende Kausalität zu orientieren. Die frühe Verwendung des Begrif-fes der Rotatorenmanschettenruptur ist unglücklich, da dieser bei den Versicherten ein Kausalitätsdenken fixiert und Begehrlichkeiten wecken kann. Der sicher „spröde“ Begriff einer Zusammenhangstrennung der Rotatorenmanschette ist glücklicher weil wertneutral. Nicht der Hergang, der histologische Befund oder die bildgebenden Verfahren für sich allein führen zu korrekter Beurteilung, vielmehr die Gesamtheit der Befunde er-möglicht die treffende Aussage. Wesentlich ist das Unfallereignis.


71

Universität Heidelberg

Zusammenhangsfragen bei der Begutachtung der Schulter unter Berücksichtigung von Vorschaden

und Schadensanlage

S. Studier-Fischer

Sektion für Schulter- und EllenbogenchirurgieKlinik für Unfallchirurgie und Orthopädie

BG-Unfallklinik Ludwigshafen a. Rh.

22.06.2011Begutachtungsseminar Schulterverletzungen Seite 2

Beweismaßstäbe• Die eigentlichen Tatbestandsmerkmale

- versicherte Tätigkeit- Verrichtung zur Zeit des Unfallereignisses- konkretes Unfallereignismüssen mit Vollbeweis festgestellt werden.

• Der Körperschaden ist nach einem anerkannten Diagnoseschlüssel (z. B. ICD-10) zu bezeichnen.

• Ob ein innerer/sachlicher Zusammenhang besteht ist (im Sinne einer Zurechnung) wertend zu ermitteln.

• Für die Kausalitätszusammenhänge gilt jeweils der Beweismaßstab hinreichender Wahrscheinlichkeit.


Luxation der Schulter• tramatische Luxation

einmaliges Geschehen am „normalen“ Gelenk durchäußere Krafteinwirkung- rechtlich wesentliche Bedingung

• spontane (pathologische) Luxationeinmalig/mehrmaligaufgrund anatomischer Formvariationenohne wesentliche Kraft- Vorgang ist unbeachtlicher Gelengenheistanlass


72


Schwachstelle der RM

• minderdurchblutete Zone

• dünnste Stelle• Druck- und

Zugbelastung

• intrinsische und extrinsische Ursachen für Defektbildungen


Sehnendegeneration – mangelhafte Durchblutung

primäre Gefäßarmutsekundäre Gefäßarmut

(ab 25. LJ)Gefäßverarmung Gefäßverengung

verläuft initial stumm

Begrenzte ursprünglich die Muskelkraft die Tragfähigkeit des Muskel-Sehnensystems, ist es bei degenerierter Sehne die nunmehr verminderte Zugfestigkeit der Sehne.

• entzündlich• tumorös• neurogen• Diabetes


Häufigkeit

• jenseits des 60. LJ 15-30%• jenseits des 60. LJ bei Schulter-MRT bis 54%

RM-Defekt• Inzidenz bei Schulterluxation mit steigendem Alter

bis 70%• unter 40. LJ meistens traumatisch


73


Äthiologie (AWMF)

Verminderte Belastbarkeit z. B. durch- rezidivierende Mikrotraumen

(subakromiale Enge oder exzessive Überkopftätigkeiten)

- degenerative Veränderungen- medikamentös, toxische Schädigung- alterungsassoziierte Veränderungen- verminderte Perfusion bes. der Supraspinatussehne


„scharfe“ Sehnenverletzung

Durch Stich oder Schnitt verursacht, erwachsen bei der Begutachtung und rechtlicher Bewertung wenig Schwierigkeiten.

Das Unfallereignis ist eindeutig.

SMV, 8. Auflage


Pathogenese (AWMF)

• intraartikuläres Abscheren des Sehnenansatzes durch maximale Abduktions-/Außenrotationsbewegung und mechanischer Kontakt zwischen Pfannenrand und Sehnenansatz (inneres Impingement)z. B. bei Luxationen/rez. Subluxationen

• passive Humeruskopftraktionz. B. bei Auffangbewegungen von Lasten

• exzentrische Belastung angespannter Teile der Rotatorenmanschette z. B. bei passiv forcierter Rotation


74


Ungeeignete Hergänge

• direkte Krafteinwirkung auf die Schulter• fort geleitete Krafteinwirkung bei seitlicher oder vorwärts

geführter Armhaltung• aktive Belastungen, auch abrupte Bewegungen mit

planmäßiger Muskelkontraktion (Heben, Halten, Werfen)• plötzliche Anspannungen in den Muskeln der

Rotatorenmanschette (Kräfte zu gering)


Phasenhafter Verlauf

• akute Phase (0-3d) initial heftiger Schmerz lässt nach

• subakute Phase (3-14d)Rückbildung der Beschwerden mit schmerzbedingter Bewegungseinschränkung

• postakute Phase (14d-4Wo)Bewegungsverlust wird durch andere Muskulatur kompensiert


Eigenanamnese

für traumatische Genese sprechen

keine Vorerkrankungen

unauffälliges Röntgenbild

gegen traumatische Genese sprechen

Omarthrose u/oAC-Gelenksarthrose

Oberarmkopfhochstand

frühere Luxationen undandere Traumen der Schulter


75


Verhalten des Verletzten


• sofortige Arbeitseinstellung

• früher Arztbesuch• sofortiges

Schmerzmaximum mit Abklingen in den nächsten Tagen


• verzögerte Arbeitseinstellung u/o Arztbesuch in den nächsten Tagen

• Schmerzmaximum nach Wochen oder Monaten(zweiphasig)


Basis-Diagnostik

Anamnese• degenerativ

lange klinisch stumm• traumatisch

unmittelbare Schmerzen und sofortiger Kraft- und Funktionsverlust

klinische Untersuchung• Inspektion, Palpation• Supraspinatus:

- 0 Grad aktive Abduktionsfähigkeit- Haltefunktion in 30 und 90 Grad Abduktion in Pro- und Supinationsstellung

• Infraspinatus/Teres minor: Außenrotationskraft gegen Widerstand aus Neutralstellung

• Subscapularis: Lift-off-Test und belly-press-Test


Sonografie

• immer im Seitenvergleich

• untersucher-abhängig• Glaubhaftigkeit• kostengünstig aber

schlecht bezahlt• Seitendifferenz

verwertbar• verwertbar ist der

Nachweis einer intakten RM


76


Röntgenuntersuchung• Nachweis von

Kalkablagerungen • Höhertreten des

Humeruskopfes• Minderung des

subacromialen Raumes• akromiale Anbauten• humerale Anbauten• subcondrale Zysten• Formveränderungen des

Akromions


Kernspintomografie MRTfür traumatische Genese sprechen

frische Bankartläsion

frischer Hill-Sachs-Defekt

Bone bruise


stark retrahierter Muskelfettige Degeneration (Gegenbeweis innerhalb von 6 Wo)

OmarthroseAC-Gelenksarthrosefehlende Einblutung


Magnetresonanztomografie

• Nachweis einer Kontinuitätsunterbrechung

• Retraktion der Sehne• fettige Degeneration• Begleitverletzungen• Ausmaß des Defektes


77


MRT-Befunde

schwere AtrophieMuskel/Fossa supraspinata<0,4

Sehnenstumpf liegt hinter dem Glenoidrand

III

mäßige AtrophieMuskel/Fossa supraspinata zw. 0,6 und 0,4

Sehnenstumpf zwischen Apex und Glenoidrand

II

normal oder geringe AtrophieVerhältnis Muskel/Fossa supraspinata zw. 1 und 0,6

Sehnenstumpf zwischen Tub. majus und Apex des Humeruskopfes

I

Muskelatrophien. Tomazeau

Sehnenretraktionn. Patte

Grad


Makroskopisch intraoperativer Befund


wenig aufgefaserteeingeblutete(?) und leicht adaptierbare Ränder


stumpfe und mit der Umgebung verwachsene Ränder

Form und Ausdehnung des Risses lassen keinen Rückschluss auf die Ursache zu, sondern nur auf das Alter.


Arthroskopie

• Erguss in Menge, Konstistenz und Farbe

• Beschreibung des Defektes ohne Wertung- Abrundung- „Zerfranselung“- Lage und Richtung

• Größe der Dehiszenz und Adaptierbarkeit

• Position der LBS• Begleitbefunde

(Bankart, HSD, SLAP etc.)


78


Vorgeschichte

• Anamnese unter besonderer Berücksichtigung von Schultererkrankungen und Schulterschmerzen

• Vorlage der Röntgenbilder

• Vorerkrankung Register

• Mitteilung über AHB oder Reha-Maßnahmen• ausgeübte Sportarten (Tennis, Kugelstoß, Skilanglauf etc.)• Verhalten des Verletzten nach dem Unfall, Schmerzverlauf


AnknüpfungstatsachenChronischer Schaden

• schmerzhafter BogenBewegungseinschränkungMuskelatrophie und Kraftminderung

• radiologische Veränderungen

• positive Schulteranamnese

• degenerative Veränderungen in der Bildgebung

• gleichartige Veränderungen der Gegenseite

Akute Verletzung

• klinische Zeichen einer frischen Verletzungstarker initialer, abklingender Schmerz

• frühe Arbeitsniederlegungbaldiger Arztbesuch

• leere Schulteranamnese• Zeichen einer

Schultergelenksluxation

• Übereinstimmung des Schadensbildes mit Verletzungsmechanismus


Histologie

• representative Entnahme• Fragestellung• Zeitpunkt des „Unfalls“• Labor mit

entsprechender Erfahrung

• nach 3. Monat keine zeitliche Zuordnung

• Siderinablagerungen


79


„Rupturarten“

• spontandegenerativer Manschettendefekt

• pathologischReißfestigkeit der Sehne herabgesetztDiabetes, Zytostase, Entzündungen usw.

• unfallbedingtBegleitverletzung im Bereich- Tuberculum majus- Schulterdach- Schulterpfanne- LBS


geeignetes Unfallereignis• Geeignet bedeutet im medizinischen Sinne, dass bei dem

Unfallereignis das gerissene Gewebe involviert und die einwirkende Kraft groß genug war, einen Schaden zu verursachen.

• Quantitative Angaben über Größe der Kraft, die erforderlich ist, das Gewebe zu zerreißen, liegen nicht vor. Untersuchungen der Reißfestigkeit sind für die Begutachtung des Zusammenhanges nicht beweisend

• Die Reißfestigkeit der Muskulatur beträgt nur etwa ein Drittel des Sehnensgewebes.


geeignetes Unfallereignis

• Nicht ausreichend ist eine, das Maß des gewöhnlichen und gewohnten überschreitendeBewegungs- und Belastungsphase.

• Gefordert wird das plötzliche, überfallartigeÜberdehnen der Sehne.


80


VorschadenErgibt die Wertung des Unfallablaufes, dass dieser auch ohne degenerierte Sehne den gleichen Schaden verursacht hätte, musste Vorschaden außer Acht bleiben.

Degeneration und Unfallereignis hinsichtlich der eingetretenen Verletzung sind keine konkurrierenden Bedingungen.

Wesentlich allein ist das Unfallereignis.


Verschlimmerung

Verschlimmern kann sich nur eine Krankheit im Rechtssinne, d.h. ein regelwidriger Zustand, der klinisch manifest ist.

Die Degeneration einer Sehne ist eine Anlage, die durch den Riss erst rechtlich zur Krankheit wird.


Hinweis auf vor bestehenden Schaden

• Vorerkrankung und Vorverletzung

• hohes Lebensalter• dominanter Arm

• Geschlecht m>w• betroffene Gegenseite• Röntgenmorphologie am Unfalltag


81


Röntgenmorphologie am Unfalltag

• Oberarmkopfhochstand (frühestens drei Monaten echter Ruptur)• AC-Gelenksarthrose• Akromion Typ III• Os acromiale• Osteophyten

• Sklerose der Akromionunterseite• Verkalkung der Sehne• Tuberkulum verwaschen oder entkalkt• Fehlstellung des Korakoides• MRT mit inkompletten „Rupturen“ und AC-Gelenksarthrosen


Fragen an den Versicherten

• Wurde mit dem betroffenen Arm etwas angehoben oder eine Bewegung ausgeführt?

• Welcher Gegenstand wurde gehoben, gehalten oder geführt?

• Wie schwer war der Gegenstand?• Welche Bewegung sollte ausgeführt werden, welcher

Arbeitserfolg sollte erzielt werden?

• Inwiefern wich der tatsächliche Bewegungsablauf vom geplanten Bewegungsablauf ab?


Entstehungsmechanismen

• Nur große, während des Unfallhergangs auftretende Kräfte werden als geeignet betrachtet.

• immer Hebel- oder Drehbewegungen des Oberarmkopfes gegen die Pfanne- Sturz auf den nach hinten ausgestreckten Arm- Hängenbleiben bei erheblicher Beschleunigung des

Körpers- Einwirkung schnell bewegter Maschinenteile


82


Ersterhebung• exakte Anamnese

• Unfallhergang

• Vorluxationen und belastungsabhängige Schmerzepisoden• scheinbare Nebensächlichkeiten:

- Stellung und Haltung bei Beginn und Ende des Geschehens- Lage nach dem Sturz- Fußbodenbeschaffenheit

• Angeborene Fehlentwicklungen der Pfanne und Lähmung der Schultermuskulatur sind zu dokumentieren.

• Fehlende signifikante Verletzung des Kapsel-Labrum-Komplexes lassen Vorschäden und Fehlanlagen vermuten


Cuff tear-Arthropathie

hier ist keine RM mehr zu erwarten


Cuff tear-ArthropathieMRT und axiale Aufnahme zeigen das ganze Ausmaß der Veränderung


83


Bursitis calcarea

Hinweis auf Vorerkrankungen an der Schulter


Prüfschema

• Begutachtung beginnt medizinisch bei der Prüfung der Unfallkausalität

• Liegt ein Unfall vor?• Ist ein Unfallschaden eingetreten.

Becker, Neues Prüfungsschema für Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten, MedSach 2010, S. 145 ff.)


Diagnostische Kette RM-Schaden

Unfallzeitpunkt- Erstkonsultation- Dokumentation: Was liegt vor und was nicht?

zwei Wochen nach dem Unfall- Zweitkonsultation, Befunde im Verlauf- Verlaufsröntgen, -sono- Veranlassung weitergehender Untersuchungen

vier Wochen nach dem Unfalldefinitive Festlegung über Schaden an der Rotatorenmanschette


84


Fazit

Nicht der Hergang, der histologische Befund oder die bildgebenden Verfahren für sich allein führen zu korrekter Beurteilung, vielmehr die Gesamtheit ermöglicht die treffende Aussage

Binnen vier Wochen sollte die Diagnose (diagnostische Kette) stehen.

Wesentlich ist das Unfallereignis.


85

4. Rechtsprechung


86


87


88


89


90


91


92


93


94


95


96


97


98


99


100


101


102


103


104


105


106


107


108


109


110


111


112


113


114

5. Literaturhinweise

• Ludolph E: Rotatorenmanschettenschaden, in: Kursbuch der ärztlichen Begutachtung (Hrsg. Ludolph, Lehmann, Schürmann), VI-1.2.3

• Bonnaire F: Begutachtung der Rotatorenmanschettenläsionen, Trauma und Berufskrankheit (2008), Suppl 1, 16-24

• Schneiders W, Grass R, Zwipp H: Verletzungen der Rotatorenmanschette, Trauma und Berufskrankheit (2008), Suppl 1, 13-15

• Hepp R, Lambert G: Die Begutachtung der Rotatorenmanschettenruptur im sozialgerichtlichen Verfahren – eine Zusammenarbeit von Richter und medizinischem Sachverständigen, Med Sach 105 (5/2009), 181-191

• Hagmann S, Moradi B, Schiltenwolf M: Anerkennung einer traumatischen Rotatorenmanschettenruptur bei einem 59-jährigen Mann, Med Sach 106 (5/2010), 209-212

• Hagmann S, Moradi B, Schiltenwolf M: Anerkennung einer traumatischen Rotatorenmanschettenruptur bei einem 59-jährigen Mann - Leserbrief, Med Sach 107 (1/2011), 37-40

• Weber M: Empfehlungen zur Begutachtung von Schäden der Rotatoren-manschette, DGU – Mitteilungen und Nachrichten (2004), Suppl, 27-33

• Grosser V: Begutachtung nach Verletzungen großer Sehnen, Trauma und Berufskrankheit 3 (2005), 180-184

• Schröter F: Kausalität im Sozialrecht, Trauma und Berufskrankheit 4 (2009), 231-241

• Schönberger A, Mehrtens G, Valentin H (Hrsg): Arbeitsunfall und Berufs-krankheit 8. Auflage, Erich Schmidt Verlag 2009, Kapitel 8.4

• Begutachtungs-Spezialseminar für VAV-Chefärzte: „Strukturen der Zusammenhangsbegutachtung mit den Beispielen Seh-nen- und Wirbelsäulenschäden (2006) http://www.dguv.de/landesverbaende/de/veranstaltung/termine/2006/documents/lv8_20061108.pdf

• Begutachtungs-Spezialseminar für VAV-Chefärzte: „Schmerzbegutachtung nach Arbeitsunfällen“ (2008) http://www.dguv.de/landesverbaende/de/medien/infomat/lv8_suedwest/documents/lv8_heft27.pdf

• Begutachtungs-Spezialseminar für VAV-Chefärzte: „Fußverletzungen“ (2010) http://www.dguv.de/landesverbaende/de/medien/infomat/lv8_suedwest/documents/lv8_heft29.pdf


115

6. Referenten

Leitung und Moderation Claudia Drechsel-Schlund Geschäftsführerin der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege Bezirksverwaltung Würzburg Röntgenring 2, 97070 Würzburg Prof. Dr. med. Gerhard Schmidmaier Leiter d. Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Universitätsklinikum Heidelberg Schlierbacher Landstr. 200a, 69118 Heidelberg Referenten Priv. Doz. Dr. med. Andreas Badke Komm. Ärztlicher Direktor der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Tübingen Schnarrenbergstr. 95, 72076 Tübingen Priv. Doz. Dr. med. Christian Bahrs Oberarzt der Sektion septische Chirurgie Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Klinik der Unfall- u. Wiederherstellungschirurgie der Eberhard-Karls-Univeristät Tübingen Schnarrenbergstr. 95, 72076 Tübingen Klaus Feddern Geschäftsführer der Berufsgenossenschaft Transport und Verkehrswirtschaft Bezirksverwaltung Wiesbaden Wiesbadener Str. 70, 69197 Wiesbaden Priv. Doz. Dr. med. Christof Meyer Chefarzt der Abteilung Unfallchirurgie, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Klinikum Saarbrücken Winterberg 1, 66119 Saarbrücken Priv. Doz. Dr. med. Michael Oberst Chefarzt der Abteilung Unfallchirurgie Ostalb-Klinikum Aalen Im Kälblesrain 1, 73430 Aalen Andreas Schad stv. Bezirksgeschäftsführer Berufsgenossenschaft der Bauwirtschaft Bezirksverwaltung Böblingen Friedrich-Gerstlacher-Str. 15. 71032 Böblingen Dr. med. Stephan Studier-Fischer Sektionsleiter Schulter- und Ellenbogengelenkschirurgie Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwig-Guttmann-Str. 13, 67071 Ludwigshafen

Documents

Begutachtungs-Seminar für Chefärzte/Chefärztinnen an den am