Ei

Frse

Brüche des Sprungbeines sind aufgrundder anatomischen Gegebenheiten, ins-besondere durch die Blutversorgung desKnochens, die am Sprungbein haupt-sächlich über die Gelenkkapsel ohne ei-gene Gefäßversorgung erfolgt schwierigzu behandeln und sollten nur von erfah-renen Operateuren versorgt werden. DieGefäßversorgung kann bei Brüchen ge-stört werden, sodass es auch nach einerOperation, trotz primär gutem Ergebnis,zu einer Knochennekrose, das heißt zumAbsterben des Knochens noch im Ver-lauf bis zu drei Jahren kommen kann.Dies gilt auch aufgrund der häufigenWeichteilbeteiligung, die durch einedeutliche und schnelle Schwellung ge-kennzeichnet sein kann und somit eineOperation danach unmöglich machenkann.

Dieser Beitrag beschränkt sich auf diezentralen Talusfrakturen, d. h. die Frak-turen des Talushalses und -körpers unddie peripheren Frakturen des Taluskop-fes. Die anderen peripheren Frakturen(Proc. lat., Proc. med., Proc. post.) wer-den nicht besprochen.

Hauptteil n

Topografische Anatomie

n Der Talus gehört zu den wenigen mobi-len Knochen am Fuß. Zwischen 60% und70% der Talusoberfläche sind mit Ge-lenkknorpel überzogen. Aufgrund die-

Behandlung der Talusfraktur&n Martinus Richter, Sn Zech

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Zusammenfassung

Talusfrakturen gehören zu den selte-nen Fußfrakturen, führen aber poten-ziell zu schweren Komplikationen.Die gängigen Frakturklassifikationenberuhen auf konventionellen Rönt-genaufnahmen, die Computertomo-grafie ist jedoch bei jeder Fraktur ob-ligat. Offene Frakturen, Luxationenoder Extrusionen müssen notfallmä-ßig reponiert und stabilisiert werden.Alle dislozierten Talusfrakturen stel-len eine absolute Operationsindika-tion dar. Die Zugangswahl wird vomFrakturtyp und dem Weichteilscha-den bestimmt. Die anatomische Repo-sition der Gelenkflächen und der Ta-lusform und die Stabilisierung mitZugschrauben stellt meistens die Me-thode der Wahl dar. Das Ergebnis wirdvom Dislokationsgrad bzw. demWeichteilschaden, aber oftmals auchvon der unzulänglichen Versorgungdeterminiert. Verzögerte Konsolidie-rungen, Pseudarthrosen und sekundä-re Fehlstellungen sollten möglichstfrühzeitig Gelenk erhaltend korrigiertund notwendige Arthrodesen auf diebetroffenen Gelenke beschränkt wer-den. Dieser Artikel behandelt detail-liert Klassifikation, operative Behand-lung, Indikationsstellung und Kompli-kationen von Talushalsfrakturen. DieKörper- und Kopffrakturen werdenebenfalls diskutiert.

nleitung

akturen des Sprungbeines sind relativltene Frakturen. Sie werden mit einer

ser anatomischen Besonderheit ist dieBlutversorgung des Talus problema-tisch.

-JOURNAL 2007; 23: 1–6Georg Thieme Verlag KG Stuttgart • New York

Treatment of Talar Fractures

Fractures of the talus are a relativelyuncommon fracture of the foot, butthey have potentially serious compli-cations. The classifications of fracturesare based on conventional X-rays, butcomputed tomography is necessaryfor treatment decisions. Open frac-tures, displaced fracture dislocations,or extrusion of the talus must be re-duced and stabilised as an emergencyprocedure. Operative treatment is in-dicated in all displaced central frac-tures. The use of standardised ap-proaches depends on the type of frac-ture and the soft tissue lesions. Pre-cise anatomic reduction of all facetsand reconstruction of the shape ofthe talus and stabilisation with inter-fragmentary lag screws is the meth-od of choice in almost all fractures.This procedure allows for early mo-bilisation postoperatively. The out-come is related to the degree of frac-ture displacement and the soft tissuelesions but may be poor due to in-adequate treatment. Talus malunion,non-union, and secondary deformityshould be corrected early with preser-vation of the joints whenever possi-ble. Arthrodeses should be restrictedto the affected joints. This article de-tails the Hawkins classification, oper-ative treatment and indications, andcomplications of fractures of the neckof the talus. It also discusses the treat-ment of fractures of the body of the ta-lus and the talar head.

Häufigkeit von 0,3% aller Brüche undvon 3,4 Prozent aller Frakturen im Fuß-bereich angegeben. Sie entstehen, ähn-lich wie die Brüche des Fersenbeins,durch Hochrasanztraumen wie Auto-unfälle oder Stürze aus großer Höhe.

Die arterielle Blutversorgung des Talus-körpers wird durch die Art. sinus tarsi,ein arterielles Gefäß vom Tarsalkanalversorgt. Dieses Gefäß wird von Ästender Art. tibialis posterior und den Pero-nealarterien gebildet. Zusätzlich erfolgtdie Versorgung durch Äste der Art. Del-tiodea, die entlang des Lig. deltoideumziehen. Die Arterien vom Tarsalkanalund Sinus Tarsi bilden Anastomosen im

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Bereich des Talushalses. Äste der Art.dorsalis pedis erreichen den Taluskopfund Talushals. Kleinern Arterien in derGelenkkapsel und den Bändern tragenzusätzlich etwas zur Blutversorgungdes Talus bei. Der größte Anteil der Blut-versorgung des Talus erfolgt durch dieArterien im Tarsalkanal. Sie versorgendirekt die Hälfte bis zu Zweidrittel desKörpers und durch interne Anastomosenzum Teil auch den übrigen Bereich.Trotzdem erreicht der größte Teil derBlutversorgung den Untergrund desHalses und fließt nach posterior.

Pathogenese

n Frakturen des Talushalses machen 50%der Talusverletzungen aus. Historischwurden sie auch als „aviator’s astraga-lus“ bekannt, da sie häufig im Zusam-menhang mit Flugzeugabstürzen imErsten Weltkrieg beobachtet wurden.

Typischerweise entstehend Talushals-frakturen durch Hochrasanztraumenwie bei Pkw- oder Motorradunfällenoder bei Stürzen aus großer Höhe. Talus-halsfrakturen entstehen bei einemHochrasanztrauma und das tritt häufigbei jungen Erwachsenen auf. Männersind mit 3 zu 1 häufiger betroffen alsFrauen. Die dritte Lebensdekade wirdüberdurchschnittlich häufig betroffen.Zusätzlich werden Begleitverletzungendes muskuloskeletalen Systems (in 64%der Hawkins-Frakturen) oder andere Or-gansysteme betroffen. Innenknöchel-frakturen werden bei 20 – 30% der be-richteten Fälle, vor allem bei Frakturenmit herausgeschleudertem Taluskörper,gesehen. 10 Prozent erleiden zusätzlicheine Kalkaneusfraktur. Vielfach wird an-genommen, dass die Fraktur durch eineübermäßige Dorsalflexion des Talushal-ses mit Anprall an die ventrale Tibiage-lenkkante entsteht. Diese Fraktur im La-bor nachzustellen ist sehr schwierig. DieFraktur durch forcierte Dorsalflexion anLeichenfüßen zu erstellen gelang bishernicht. Peterson und Romanus gelang es,die Fraktur bei Neutralstellung im obe-ren Sprunggelenk unter Krafteinwir-kung auf den Kalkaneus gegenüber demdarüberliegenden Talus und der Tibia zuerstellenn. Mit geringerer Kraft gelingtes, eine nicht dislozierte Talushalsfrak-tur zu erzeugen. Größere Kräfte produ-zieren eine Ruptur der posterioren talo-kalkanearen und interossären Bändermit Subluxation des Subtalargelenkes.Der Kalkaneus wird nach anterior ge-drückt, wobei er klassischerweise nachmedial disloziert. Der Taluskörper geht

in Richtung Equinus, und der Taluskopfwird dorsal des Halses disloziert. Beifortgeführter Kraft werden die posterio-ren Bandverbindungen zur Sprungge-lenksfraktur gedrückt und der Taluswird nach posteriomedial disloziert.Sneppen und Buhl beschreiben 26 Talus-halsfrakturen bei einer Gruppe von 1806Sprunggelenksfrakturen und fanden dieSupinationskraft als die am häufigstenmit diesen kombinierten Verletzungenassoziierte Krafteinwirkung. Diese Er-gebnisse werden auch von anderen Au-toren geteilt.

Diagnostik

Klinische Untersuchung

Während der klinischen Untersuchungkönnen Frakturdislokation und mögli-che Luxationen durch die rasch einset-zende Schwellung maskiert werden.Dies macht die Palpation der Fraktur un-möglich. Bei Frakturen mit Extrusiondes Taluskörpers wird die darüber lie-gende Haut häufig so überdehnt, dasssie schnell nekrotisch wird. Die neuro-vaskulären Strukturen werden norma-lerweise von schweren Verletzungenverschont. Trotzdem kann der Weich-teilschaden erheblich sein und ein Kom-partmentsyndrom am Unterschenkeloder Fuß kann sich entwickeln. n - In-spektion (Schwellung), Palpation inkl.Prüfung der Gelenkstabilität, Prüfungder Durchblutung, Motorik und Sensibi-lität. Beim Verdacht auf ein Kompart-mentsyndrom sollte eine Fußkompart-mentdruckmessung durchgeführt wer-den (z.B. mit einem IntracompartmentalPermanent Pressure Monitoring System,StrykerTM Corporation, Santa Clara, CA,USA). Bei einer Druckdifferenz von we-niger als 30 mmHg zwischen dem dias-tolischen Blutdruck und dem Druck imKompartment sollte eine Faszienspal-tung erfolgen.

Der Ausschluss von Begleitfrakturen istwichtig (Abb.1).

Radiologische Untersuchung

Das Vorliegen einer Talushalsfrakturwird normalerweise einfach im anterio-posteriorem (AP) und vor allem im late-ralen Strahlengang erkannt. Die seitlicheEbene zeigt die Dislokation der Halsfrak-tur und die Inkongruenz von OSG, Sub-talargelenk oder des Talonavikularge-lenkes (Abb.1). Varus oder Valgusfehl-stellung des Talushalses sind in der nor-malen AP-Ebene oft schwierig zu sehen.

Da Varusfehlstellungen häufig vorkom-men, wurde von Canale und Kelly einemodifizierte AP-Röntgeneinstellung zurbesseren Darstellung des Alignmentsdes Talushalses in der Transversalebenebeschrieben. Hierbei wird eine Röntgen-kassette unter die Füße gelegt. Der Fußist im OSG maximal plantarflektiertund um 15 Grad proniert. Der Zentral-strahl trifft in 75 Grad auf die Kassette.Diese Einstellung ist sehr hilfreich fürdie Darstellung des Varus/Valgusaligne-ment nach der Frakturreposition.

Bei vorliegender Talusfraktur ist eineComputertomografie zur genauerenAnalyse der Fraktur dringend indiziert(Abb.1).

Klassifikation

Alle Klassifikationen unterscheiden diesog. zentralen Talusfrakturen, die Talus-kopf, -hals oder -körper betreffen, vonden sog. peripheren Frakturen: Diese be-treffen den Proc. lateralis („Snowboardankle“) und den Proc. posterior odersind Abscherbrüche an Talusdom oder-kopf.

n Hawkins beschrieb 1970 eine Klassifika-tion von Talushalsfrakturen (Abb. 2). Siebasiert auf dem Ausmaß der Dislokationdes Talushals und der Kongruenz vomSubtalargelenk und oberen Sprung-gelenk.

Abb. 1 Talushalsfraktur Typ Hawkins III mitinkompletter Taluskopffraktur bei einer OSGFraktur. Oben: laterale Aufnahme des dis-lozierten Talus mit OSG und Subtalargelenk.Unten: CT nach geschlossener Reposition.

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Eine Hawkins-I-Fraktur ist einer vertikalverlaufende, nicht dislozierte Fraktur desHalses. Theoretisch zerreißen bei dieserFraktur nur die Blutgefäße, die von dor-solateral den Talushals erreichen.

Bei einer Hawkins-II-Fraktur ist der Ta-lushals disloziert und als Ergebnis dasSubtalargelenk subluxiert oder kom-plett luxiert (Abb. 2). Bei dieser Fraktur-art wird die Gefäßversorgung von dor-solateral, vom Sinus tarsi und Tarsaltun-nel unterbrochen.

Bei einer Hawkins-III-Fraktur, die durchOSG- und Subtalargelenksluxationengekennzeichnet wird, steht der Talus-körper typischerweise nach posterome-dial zwischen der posterioren Flächeder Tibia und der Achillessehne (Abb.1und 2). Aufgrund der Schwere der Ver-letzung sind Hawkins-III-Frakturen häu-fig offene Frakturen. Als zusätzlicheVerletzung sind Frakturen des Innen-knöchels häufig. Canale und Kelly er-weiterten die ursprüngliche Hawkins-Talusfrakturklassifikation. Sie definier-ten eine Talushalsfraktur mit Luxation

aus dem OSG, Subtalargelenk und Talo-naviculargelenk als Hawkins-IV-Fraktur.Die Blutversorgung des Taluskörpers istdabei abgetrennt und nur der Taluskopfhat eventuell noch eine minimale Blut-versorgung.

Marti und Weber unterscheiden 4 de-skriptive Typen der peripheren und zen-tralen Frakturen. Die modifizierte Klas-sifikation (Abb. 2) umfasst die zentralenTalushals- und Taluskorpus-Luxations-frakturen unter Berücksichtigung dernumerisch beteiligten Gelenkebenen(OSG/USG/Chopart). Damit lassen sichSchweregrad, potenzielle Nekroserateund posttraumatische Arthrosehäufig-keit am ehesten prospektiv beurteilen(siehe Prognose).

Behandlung

Obwohl die Behandlung dieser Fraktu-ren von der Klassifikation abhängt istdas allgemeine Behandlungsziel dieschnelle anatomische Reposition, umdie Kongruenz des OSG und Subtalarge-lenkes wiederherzustellen und das Risi-

ko der avaskulären Nekrose durch Opti-mierung der verbleibenden Blutversor-gung zu reduzieren. Diese Frakturensind relativ selten, sodass sie von einzel-nen Behandlern häufig nicht gesehenwerden.

Nichtoperative Therapie

Die nichtoperative Behandlung ist ange-zeigt bei allen nicht dislozierten Fraktu-ren. Diese Brüche sind entweder Gelenk-frakturen (Talusrolle, Taluskopf, Proc.lateralis) oder sie betreffen den Gleit-weg vorbeiziehender Sehnen (Proc. pos-terior). Deshalb muss die tatsächlicheFragmentdislokation durch qualitativeinwandfreie CT-Aufnahmen, exakt be-urteilbar sein und sorgfältig kontrolliertwerden. Zur nichtoperativen Therapiedieser Brüche wird die verletzte Extre-mität zunächst durch eine Unterschen-kelgipsschiene ruhig gestellt, die nachAbschwellung in einen zirkulären Unter-schenkelliegegips umgewandelt wird.Nach 4 Wochen erfolgt der Wechsel aufeinen Unterschenkelgehgips mit gutanmodellierter Sohle, nach insgesamt8 Wochen die Freigabe des Beins.

Die Therapie der zentralen Frakturenohne begleitende Gelenksluxationenhängt davon ab, ob diese Brüche mit ei-ner Einstauchung einhergehen. In die-sen Fällen ist eine operative Aufrichtungmit Spongiosaunterfütterung und Os-teosynthese angezeigt. Alle anderen Fäl-le können nichtoperativ behandelt wer-den. Die Anhänger einer äußeren Ruhig-stellung auch aller Hawkins-I-Verlet-zungen empfehlen ebenfalls das für dieperipheren Brüche angegebene Schema.Anhänger der funktionellen Behandlungerlauben nach initialer Ruhigstellung imGipsverband für einige Tage den danngipsfreien Sohlenkontakt für 8 Wochen.Anhänger der operativen Behandlungverschrauben auch Hawkins-I-Fraktu-ren mit aufgeschobener Dringlichkeitund möglichst minimalinvasiv.

Operative Behandlung

Alle Frakturformen, die geschlossennicht reponibel, nicht retinierbar odermit Gelenkverwerfungen bzw. relevan-ter Verkürzung der lateralen/medialenFußsäule einhergehen, sollten, sofernkeine allgemeinen oder lokalen Kontra-indikationen bestehen, mit offener Re-position und interner Fixation mitSchrauben und K-Drähten behandeltwerden. Die operative Behandlung wirdim Folgenden, um eine optimale Über-

Abb. 2 Klassifika-tion nach Hawkinsvon Talushals- und-körperfrakturenunter Berücksichti-gung der betroffe-nen Gelenke.

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sicht zu gewährleisten, in Form einerCheckliste dargestellt.

Anästhesie

– Regionalanästhesie (spinal/epidural/popliteal) oder „Vollnarkose“

– Antibiotikaprophylaxe je nach häusli-chem Standard (z.B. Cephalosporine3. Generation).

Tisch und OP-Set

– 3,5-mm-Kortikalisschrauben undSpongiosaschrauben mit Stahl- oderTitaniumlegierung

– Standardosteosyntheseset, je nach in-ternem Standard

– Röntgentisch– Röntgengerät– Karbontisch und dreidimensionales

Röntgengerät wenn verfügbar (z.B.ARCADIS, Siemens AG, Erlangen).

Tisch Setting

– Instrumente stehen am Fußende desTisches

– Röntgengerät sollte auf der kontra-lateralen Seite zur Verfügung stehen.

Patientenlagerung

– Rückenlage– Blutsperre wird nicht empfohlen, da

hohes Risiko einer ischämischenWundnekrose.

Abdeckung

– Reinigung/steriles Abwaschen desUnterschenkels und des ganzen Fußesmit Desinfektionslösung, wobei eine

gründliche Reinigung interdigital er-folgen sollte

– Steriles Abdecken ab der Mitte desUnterschenkels, zwischen Knie undSprunggelenk

– Tape um den Vorfuß, um das Risikoeiner Infektion zu minimieren.

Operativer Zugang

n Bei den meisten Talusfrakturen ist dermediale Zugang Standard (Abb. 3 bis5). Ein kombinierter medialer und late-raler Zugang sollte gewählt werden,wenn die Reposition und interne Fixa-tion über den medialen Zuganges nichtmöglich ist.

– Der mediale Zugang (Abb. 3 bis 5)sollte vom anterioren Teil des media-len Innenknöchels bis zum dorsalenTeil der Tuberositas ossis navicularisverlaufen (Abb. 3). Der Hautschnittist in die Tiefe bis zum Knochen zuführen, genau bis zur Sehne des M. ti-bialis posterior. Eine Durchtrennungdes Lig. deltoideum sollte nicht erfol-gen, da es den Ramus deltoideus derA. tibialis posterior zur Versorgung

des mittleren Taluskörpers mit sichführen kann.

– Für die Versorgung von Taluskörper-frakturen kann eine Innenknöchel-osteotomie nötig sein.

– Innerhalb der Inzision sollte die Frak-tur dargestellt, eine Hämatomausräu-mung erfolgen und die Fraktur mobi-lisiert werden (Abb. 4 und 5).

– Schonung der dorsalen oder plantarenWeichteile vom Talushals

– Der laterale Zugang (Abb. 6) liegt ander vorderen Begrenzung der Fibula-spitze und verläuft in den Hautspalt-linien. Im zentralen Zugangsbereichverläuft das Lig. fibulotalare ant. undan der dorsalen Begrenzung des Zu-gangs der N. suralis.

– Innerhalb der Inzision(-en) sollte dieFraktur dargestellt, eine Hämatom-ausräumung erfolgen und die Frakturmobilisiert werden (Abb. 4 und 6).

– Schonung der dorsalen oder plantarenWeichteile.

Reposition und interne Fixation

n Die Fraktur sollte unter Sichtkontrollereponiert werden.

Abb. 3 Medialer Zugang zum Talushals. Ge-strichelte Linie: Inzision; T.P.: M.-tibialis-pos-terior-Sehne; N: Os naviculare; IK: Malleolusmedialis. Stichinzisionen nach Einbringen ei-nes Tibianagels.

Abb. 4 MedialerZugang bei Talushals-fraktur (Hawkins III).Fraktur wurde zurSpülung des Opera-tionsfeldes mit ei-nem Raspatoriumverschoben.

Abb. 5 MedialerZugang bei Talushals-fraktur (Hawkins III).Fraktur nach offenerReposition und in-terner Fixation mitzwei 3,5-mm-Voll-gewindeschrauben(Schrauben oben).Eine Schraube wurdezur Fixation der Ta-luskopffraktur einge-bracht (Schraubeunten).

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– Ausschluss von Frakturfragmentenam medialen Talushals, da dadurcham lateralen Talushals eine Varusfehl-stellung und damit eine Höhendiffe-renz oder Lücke auf der Frakturseiteverbleiben kann. Um eine adäquateWiederherstellung zu erreichen solltedeshalb, nach provisorischer Reposi-tion, eine temporäre Stabilisierungmit 2,0-mm-K-Drähten erfolgen.

– Nach der provisorischen Drahtstabili-sierung sollte eine Varus- oder Supi-nationsfehlstellung des Fußes aus-geschlossen werden.

– Intraoperative Kontrolle des Reposi-tionsergebnisses durch laterale, ante-roposteriore und kanale Aufnahmen.

– Nach adäquater Reposition sollte mitSchrauben eine definitive Fixation er-folgen.

– Mehrfachfragmente sind an der me-dialen Seite häufig. Jedoch sollte hierkeine Fixation durch eine Zugschrau-be erfolgen, da dadurch eine Varus-stellung entstehen könnte. Eine harteKortikalis entlang des dorsal gelege-nen Sinus tarsi erlaubt eine sehr guteFixation von Schrauben, sodass min-destens zwei Schrauben vom media-len Talushals quer zur Frakturseiteeingebracht werden können (Abb. 6und 7).

– Titaniumschrauben lassen postopera-tiv ein MRT zum Ausschluss eineravaskulären Nekrose zu. Es könnenauch Stahlschrauben eingesetzt wer-den, jedoch muss hier bei einem MRTmit Signalstörungen in der Nähe derSchrauben gerechnet werden, die dieDarstellung von Teilen des Talus ver-hindern könnten.

– Liegt eine Fraktur am distalen Talus-hals vor, so sollten die Schrauben imTaluskopf versenkt werden. Als Alter-native können zur Fixation Polylactic

Acid (PLA), bioabsorbierbare Schrau-ben (Bionix Implants, Inc., Blue Beil,Pennsylvania, USA), Herbert-Schrau-ben (Zimmer Corp., Warsaw, Illinois,USA), oder Acutrak-Schrauben (Acu-med, Beaverton, Oregon, USA) in ante-roposteriorer Richtung eingebrachtwerden. Obwohl bei einem postero-lateralen Zugang die Platzierung derSchrauben von der Tuberositas poste-rior zum Taluskopf zu einer hohenStabilität der Fraktur führt, ist die Re-

position bei diesem Zugang eine He-rausforderung.

– Die intraoperative Bildgebung erfolgtin den oben beschriebenen Standard-ebenen und wenn möglich mit einemRöntgengerät für dreidimensionaleAufnahmen (z.B. ARCADIS, SiemensAG, Erlangen, Abb. 7 und 8).

Abb. 6 LateralerZugang mit Talus-halsfraktur; andererFall wie Abb. 3 – 5und 7, selber Fallwie Abb. 8.

Abb. 7 Talushalsfraktur (Hawkins III) und Ta-luskopffraktur. Fraktur nach offener Reposi-tion und interner Fixation mit zwei 3.5-mm-Vollgewindeschrauben (Schrauben oben).Eine Schraube wurde zur Fixation der Talus-kopffraktur eingebracht (Schraube unten).Versorgung einer Begleitfraktur der Tibia miteinem Tibianagel und der Fibula mit Platten-osteosynthese. Unten Darstellung mit einemRöntgengerät für dreidimensionale Aufnah-men (ISO-C-3D bzw. ARCADIS, Siemens AG,Erlangen).

Abb. 8 a bis c Korrektur einer intraartikulä-ren Schraube im Subtalargelenk. Intraopera-tive Aufnahmen mit einem Röntgengerät fürdreidimensionale Aufnahmen (ISO-C-3D bzw.ARCADIS, Siemens AG, Erlangen). a Bild desRöntgenbildverstärkers. b Parasagittale Re-formation aus ARCADIS-Scan desselben Zu-stands wie in a mit jetzt erkennbar intraarti-kulär gelegener Schraubenspitze. c ZweiterARCADIS-Scan nach Korrektur der Schrauben-lage mit nicht mehr intraartikulärer Lage.

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Wundverschluss

– Gründliche Spülung und Blutstillung– Einlage einer Redon-Drainage (12 F)

und Adaptation der subkutanen Fas-zie (2.0 PDS/Vicryl)

– Hautverschluss mit Stapler oder mo-nofilem, nichtabsorbierbarem Naht-material

– Anlage eines Unterschenkelspaltgip-ses.

Postoperative Versorgung

– Entfernung der Redon-Drainage nach48 Stunden

– Frühfunktionelle Teilbelastung mit15 kg und Physiotherapie.

Kontrolluntersuchungen

– Wiedervorstellung nach 6 und 12 Wo-chen mit Röntgenkontrolle

– Nach Röntgenkontrolle nach 6 Wo-chen Übergang zur Vollbelastung

– Nach klinischer und radiologischerDokumentation eines guten Hei-lungsprozesses muss eine weitereNachuntersuchung nur auf Bitte umWiedervorstellung durch einen nie-dergelassenen Chirurgen erfolgen

– Wiedervorstellung mit Röntgenbil-dern nach 1 Jahr zum Ausschluss ei-ner Taluskopfnekrose.

Nachbehandlung

n Wenn immer möglich, sollte diese früh-funktionell mit passiver OSG-Bewe-gungsschiene und unter aktiver Kran-kengymnastik mit Teilbelastung desFußes von 15 kg erfolgen.

Die Vollbelastung ist je nach Frakturtypin der Regel nach 2– 6 Wochen möglich.

Bei Trümmerfrakturen ist je nach Re-konstruierbarkeit die frühsekundäreUSG- oder OSG/USG-Arthrodese anzu-streben. Bei gut rekonstruiertem Talusund großer Wahrscheinlichkeit einerTalusnekrose (Typ IV) kann ein Allgö-wer-Apparat für 6 – 2 Monate empfoh-len werden, um eine Revaskularisierungohne sekundäre Deformation zu ermög-lichen. Ein Beweis für die Notwendigkeiteiner Entlastung über die 12. Woche hi-naus besteht jedoch nicht.

Komplikationen

Die häufigste und in der Regel schick-salhafte Komplikation stellt die parti-elle oder totale Talusnekrose dar, dienach der Literatur entsprechend der er-weiterten Hawkins-Klassifikation undder Marti-und-Weber-Einteilung beimTyp 1 0– 3%, beim Typ II 0– 20%, beimTyp III 20– 100% und beim Typ IV50– 100% beträgt.

n Bei Hawkins-III- und -IV-Frakturen wirddie Blutzufuhr des Talus mit der Ausnah-me der deltoidalen Äste, die durch dieDislokation oder Rotation des Talus ab-knicken können, komplett zerstört.

Prognose

n Die höheren Grade der Klassifikation fol-gen einem größeren Trauma und einerschlechteren Langzeitprognose.

Die Prognose einer zentralen Talusfrak-tur ist direkt abhängig vom Fraktur-typ, d. h. vom Luxationsgrad, dem Aus-maß der direkten Taluszerstörung, derGelenkbeteiligung, vom primär beglei-tenden Weichteilschaden und vom se-kundären chirurgenbezogenen Trauma(frustranes geschlossenes oder insuffi-zientes offenes Vorgehen). Hawkins-I-Frakturen haben die beste Prognose undheilen normalerweise ohne Verzöge-rung. Nach Zwipps Analyse sind vor al-lem Frühkomplikationen im Sinne deraseptischen/septischen Talusnekrosevon den vorgenannten Kriterien abhän-gig, posttraumatische Arthrosen, vor al-lem jedoch vom Frakturtyp allein. So istbeim Typ IV mit einer 3-Gelenk-Betei-ligung trotz guter Rekonstruktion in je-dem 7. Fall mit einer konsekutiven Arth-rose des OSG/USG zu rechnen.

Für den postoperativen Verlauf hinsicht-lich einer Talusnekrose erscheint dassog. Hawkinszeichen von großer Bedeu-tung, da es bei subchondraler Deminera-lisation nach ca. 3 Wochen eine verblie-bene Durchblutung des Talus anzeigt.Die Knochenszintigrafie hat sich zudieser Fragestellung nicht bewährt, dasMR ist bei liegenden Implantaten in derRegel nicht beurteilbar, weswegen injüngster Zeit Titanschrauben verwendetwerden (s. o.). Zur Vitalitätsanalyse desTalus ist die PET-CT (Positronen-Emis-sionstomografie kombiniert mit Com-putertomografie) am besten geeignet.

Schlussfolgerung

Talusfrakturen gehören zu den seltenenFußfrakturen, führen aber potenziell zuschweren Komplikationen. Alle dis-lozierten Talusfrakturen stellen eine ab-solute Operationsindikation dar. Dieanatomische Reposition der Gelenkflä-chen und der Talusform und die Stabili-sierung mit Zugschrauben stellt meis-tens die Methode der Wahl dar.

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Prof. Dr. med. Martinus RichternTätigkeit?Sn ZechnTätigkeit?

II. Chirurgische Klinik (Unfallchirurgie,Orthopädie und Fußchirurgie)Klinikum CoburgKetschendorfer Straße 3396450 Coburg

n Autoren: Bitte Zuordnung Abbildun-gen sowie Legenden Abb. 7 und 8prüfen

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