BERNER KLINIK MONTANA

Schluckstörungen (bei Schlaganfallpatienten)

Fortbildungsakademie SGNR am 03.11.2018

Dr. Jan Adolphsen

Klinikdaten:

-110 Betten

-1500 m Höhe

-Fachrichtungen:

- Neurologie- Multiple Sklerose- Hirnschlag

- Allgemeine Innere- Onkologie

- Muskuloskelettal- Psychosomatik

- Weiterbildungsberechtigungen:

- Neurologie 2 Jahre- Innere 1 Jahr- PMR 1 Jahr- Skifahren…

MitarbeiterInnen:-Pflege: 40-Physiotherapie: 14-Sporttherapie: 4-Ärzte und Ärztinnen:

- Fachärzt(e)innen 6- Assistenzärzt(e)innen 8- Ergotherapie: 8- Logopädie: 4- Psychologie: 3- Neuropsychologie:

2- Sozialdienst: 2- Kunsttherapie: 1- Ernährungsberatung:

2- Akupunktur 1

Warum machen das die Neurologen?

Und nicht (nur) die Hals-Nasen-Ohren-Ärzte?

• • Schlaganfall: über 50% in der Akutphase

• • Schweres Schädel-Hirn-Trauma: über 50% in der Akutphase

• • Morbus Parkinson: ca. 50% (Korrelation mit Krankheitsdauer)

• • Multiple Sklerose (MS): ca. 30– 40% (Korrelation mit Behinderungsgrad)

• • Zentrale pontine Myelinolyse: sehr häufig

• • Progressive supranukleäre Blickparese (PSP; Steele-Richardson-Olszewski-Syndrom): ca. 80%

• • Multisystematrophien (MSA): ca. 70%

• • Amyotrophe Lateralsklerose (ALS): im Verlauf fast immer auftretend; in ca. 25% bulbärer Beginn,

• dann regelhaft

• • X-chromosomal rezessive spinobulbäre Muskelatrophie (SBMA) Typ Kennedy: im Verlauf fast

• immer auftretend

• • Akute inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (AIDP): häufig, besonders bei den

• Sonderformen „ Polyneuritis cranialis“ und „ Miller-Fisher-Syndrom“ (MFS)

• • Critical-Illnesss-Polyneuropathie (CIP), Critical-Illness-Myopathie (CIM) bzw.

• Langzeitbeatmung/intensivstationäre (medikamentöse) Maßnahmen: bezüglich CIP und CIM

• keine Angaben in der Literatur, nach eigenen Erfahrungen nicht selten auftretend; nach

• Langzeitbeatmung ca. 80%

• • Myasthenia gravis: Erstsymptom ca. 20%, im Verlauf ca. 50%

• • Lambert-Eaton-Syndrom (LES): ca. 30%

• • Dystrophia myotonica (Curschmann-Steinert-Batten): ca. 70%

• • Okulopharyngeale Muskeldystrophie (OPMD): immer auftretend

• • Polymyositis (PM), Dermatomyositis (DM), Einschlusskörpermyositis (inclusion body myositis

• [IBM]): stark abweichende Zahlen, insgesamt häufig; besonders bei IBM nicht selten initiales

• Symptom

• • Paraneoplastische Syndrome: eher selten auftretend; bei paraneoplastischer Myositis (s. o.)

• häufig

Leitlinien der DGN - Neurogene Dysphagien

Was ist eine Dysphagie?

- Eine Störung des normalen Schluckvorganges mitsubjektiven Folgen:

• Erstickungsgefühle

• Husten

• Atemnot

• Durst/ Hunger

objektiven Folgen:• Pneumonien

• Kachexie

• Ersticken (Bolustod)

Der normale Schluckvorgang

aus: Bartholome et al. (1993). Diagnostik und Therapie neurologisch bedingter Schluckstörungen

Anatomie

Physiologie des Schluckens

FrontoparietalesOperculum („Deckel“)

VordereInsel

Gibt es ähnlich wie bei der Sprache eine Hemisphärenspezialisierung?

Widersprüchliche Befunde in Lokalisationsstudien

Spezialisierung der linken Hemisphäre für die orale Vorbereitungsphase und die orale Phase,

der rechten Hemisphäre für die pharyngeale Phase

(Teisman et al, 2009a in T. Warnecke, R. Dziewas, „Neurogene Dysphagien“, Kohlhammer , 1. Auflage, 2013)

Hirnnerven

Sobotta Anatomie-Atlas Bd1, 20. Auflage 1993

„Schluckzentren“

Sobotta Anatomie-Atlas Bd1, 20. Auflage 1993

Ventral swallowing group

Dorsal swallowing group

Funktion der am Schlucken beteiligten Hirnnerven.

Hirnnev Sensorik Motorik Ursprung

N. facialis (VII) Geschmack

Lippenschluss

Kieferöffnung

Wangentonus

Speicheldrüsen

Nucleus nervi facialis

(Pons)

N. trigeminus (V) Gesicht Kaumuskeln

Nucleus motorius

nervi trigemini

(Pons)

Äste des N. vagus (X) Kehlkopf

Verschluss/Öffnung

des oberen

Ösophagussphinkters,

Glottisschluss

Taschenfaltenaktivität

Nucleus ambiguus

(Medulla oblongata)

N. hypoglossus (XII) Zungenbewegung

Nucleus nervi

hypoglossi

(Medulla oblongata)

Glossopharyngeus (IX)Gaumensegel

Geschmack

Zunge

Speicheldrüsen

weicher Gaumenn

Nucleus ambiguus

(Medulla oblongata)

Plexus pharyngeus (IX,

X)

Am Schlucken beteiligte Muskeln

Schlaganfall (Infarkt, Blutung)

Inzidenz der neurogenen Dysphasie-über 50% in der Akutphase in klinisch untersuchten Patientenkollektiven.-Bei Einsatz apparativer Untersuchungsverfahren wie FEES oder Videofluoroskopie über 80% (Martino et al. 2005)•Die Dysphagie bildet sich bei einem Teil der Patienten innerhalb von 2 Wochen zurück.-15-25% der Schlaganfallpatienten behalten längerfristig eine Schluckstörung-Ca. 30% aller Patienten mit dorsolateralen Medulla-oblongata-Infarkten bleiben zunächst dysphagisch (Prosiegel et al. 2005)•Bei Stammganglienblutungen klinisch relevante Dysphagien in bis zu ¾ der Fälle mit ausgeprägtem Leaking (Suntrup et al., J Neurol 2011).

xxx

Folgen der Dysphagie bei Schlaganfall

• Bei Nachweis von Aspirationen ist das Pneumonierisiko um den Faktor 11,5 erhöht.

• Darüber hinaus ist der Nachweis einer Aspiration ein unabhängiger Prädiktor für

• Dehydratation

• Malnutration

• Erhöhte Mortalität

• Verlängerter Krankenhausaufenthalt

• Schlechteres Langzeitergebnis(Smithhard et al. 1996, Mann et al. 1999, Dziewas et al. 2004, Warnecke et al. 2009c)

Besonderheiten bei Schlaganfallpatienten:• Aspirationen von flüssigen und festen Konsistenzen sind häufiger als welche

von halbfesten (wie Pudding/Götterspeise).• Mehr als 2/3 der Aspirationen von Flüssigkeiten verlaufen ohne Schutzreflexe

Definitionen

Penetration:

Eintritt von Material (Speichel/Flüssigkeit/Nahrung/Refluat/Kontrastmittel) in den Aditus laryngis, allenfalls bis zum Niveau der Stimmbänder

Aspiration:

Eintritt von Material unter die Glottisebeneprä-, intra- bzw. postdeglutitiv: vor, während bzw. nach Triggerung des Schluckreflexes

verzögerter Schluckreflex:

Verlängerung der Zeit zwischen Ankunft des Kontrastmittelboluskopfes im Bereich der Gaumenbögen und Beginn der anterior-superioren hyolaryngealen Exkursion (altersabhängige Normwerte!)

stumme Aspirationen (silent aspirations):

Aspirationen ohne Husten (meist verursacht durch gestörte laryngeale Sensibilität)

Leitlinie Neurogene Dysphagien, Veröffentlicht: September 2012, Ergänzung: August 2014, online seit: 12.Januar 2015, gültig bis: 31.Dezember 2016, AWMF-Registernummer: 030/111, federführend Dr. med. Mario Prosiegel, München

Zusammenfassung:

• Großhirn:

• Störung der Koordination der oralen Phase (bukkofacialeApraxie) oder/und

• der pharyngealen Phase

• Foix-Chavany-Marie-Syndrom: Dysphagie und Anarthrienach bilateralen Mediainfarkten

Guhra et al., Nervenarzt 2008;79(2):206-208

• Infratentoriell:

• sensible Defizite laryngo-pharyngeal,

• fehlende/insuffiziente Triggerung

• des Schluckreflexes

• obere Ösophagussphincter-Öffnungsstörung

Anamnestische Anhaltspunkte für das Vorliegen einer Dysphagie

• - häufiges Verschlucken

• - Kauschwäche

• - verminderte Nahrungs- oder Trinkmengen

• - veränderte Haltung beim Schlucken (z. B. Anteflexion des Kopfes)

• - „Steckenbleiben von Speichel/Getränken/Speisen in der Kehle"

• - Erstickungsanfälle bzw. Husten nach dem Essen/Trinken

• unklare Fieberschübe und/oder Pneumonien (evtl. stumme Aspirationen!)

• - unbeabsichtigter Gewichtsverlust

• Eine Arzneimittelanamnese ist wichtig, da medikamenteninduzierte Myopathien (Kortison, Statine, Fibrate etc.) mit Dysphagien einhergehen können

• (Finsterer J. Medikamenteninduzierte Myopathien. Nervenarzt 2006; 77: 682–693).

Vorgehen bei Verdacht auf oder Möglichkeit einer DysphagieScreening

• Besteht Unklarheit bezüglich des Vorliegens einer neurogenen Dysphagie bzw. von Aspirationen, soll zunächst ein standardisiertes Screeningverfahrendurchgeführt werden, wobei eine Sensitivität und Spezifität von jeweils > 70 % gefordert wird.

• Früher empfohlen: 50ml-Wasserschlucktest in Kombination mit der Pulsoxmetrie. Pathologisch wäre ein Abfall der O²-Sättigung um > 2%. Ergebnisse allerdings sehr variabel.

• Insbesondere viele falsch positive Ergebnisse. Konsequenz: ????

• Aber auch falsch negative Ergebnisse (stille Aspirationen)

•

• Kontraindikationen für Schlucktestung:

• schwere Vigilanzminderung

• instabiler kardiopulmonaler Zustand

• pulmonaler Infekt

• Anzeichen für bereits stattgefundene Asiration

• fehlende Spontanschlucke

• Fehlender willkürlicher Hustenstoß

Exkurs Sensitivität/ Spezifität

• Unter Sensitivität eines diagnostischen Tests versteht man die Fähigkeit, tatsächlich Kranke als krank zu erkennen.

• Die Spezifität bezeichnet die Fähigkeit, tatsächlich Gesunde als gesund zu identifizieren.

• Werden meist in % angegeben (100% ist perfekt)

Aspiration

Nachweis

einer

Aspiration

in der

FEES

Screeningverfahren (nach deutscher Leitlinie)

• In der akuten Schlaganfallphase das durch Pflegepersonen durchführbare Standardized Swallowing Assessment (SSA)

• das Gugging Dysphagia Bedside Screening (Trapl et al. 2007) oder

• der durch Sprachtherapeuten/Logopäden durchzuführende „Daniels-Test" Aspiration wahrscheinlich (Sensitivität 92,3 %, Spezifität 66,7 %), wenn 2 der folgenden 6 Variablen positiv sind:

• Dysarthrie, Dysphonie, abgeschwächter/fehlender Würgreflex, vermindertes willkürliches Husten, Husten oder Stimmänderung (Phonation von /a:/) innerhalb einer Minute nach Wasserschluck (je 2 × 5 ml, 10 ml und 20 ml aus Tasse oder mit Strohhalm in sitzender Position; Abbruch des Wassertests, wenn Husten oder Stimmänderung unmittelbar nach einem Wasserschluck auftreten) (Daniels et al. 1997)

• 3-Ounce Water Swallow Test von Suiter und Leder (2008). Positiv ist der Test, wenn Husten, ein Erstickungsanfall oder eine feuchte Stimme auftreten oder der Test abgebrochen werden muss.

Leitlinie Neurogene Dysphagien, Veröffentlicht: September 2012, Ergänzung: August 2014, online seit: 12.Januar 2015, gültig bis: 31.Dezember 2016, AWMF-Registernummer: 030/111, federführend Dr. med. Mario Prosiegel, München

Standardisierter Untersuchungsablauf

• Wasserschlucktest bei Aufnahme durch Arzt/Ärztin oder Logopäden/in:

50ml-Wassertest, kombiniert mit Pulsoxymetrie

• Klinische Schluckuntersuchung innerhalb von 24h durch Logopäden/in und Rückmeldung an Arzt/Ärztin

• Transnasale Videoendoskopie mit flexiblem Endoskop (FEES= Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing) sobald sinnvoll (transnasal und ggf. bronchial)

Vorteile: verfügbar, schnell, wiederholbar, gute Beurteilbarkeit

anatomischer Strukturen, Erkennen von Speichelaspiration

Nachteile: intradeglutitiv fehlende Beurteilbarkeit, Ösophagussphincterfunktion unzureichend beurteilbar.

Flexible Pharyngo-Laryngoskopie = FEES (Fiberoptic endoscopic

evaluation of swallowing)

aus "Diagnostik und Therapie neurologisch bedingterSchluckstörungen", Bartolome et al., Gustav-Fischer Verlag

FEES ©

Der Begriff FEES= Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing meint eigentlich die transnasale Videoendoskopie nach einem Untersuchungsprotokoll von Langmore et al. (1988)

Das Endoskop hat einen Durchmesser von ca. 3 mm.

Die Untersuchung ist wenig unangenehm, schmerzarm und nebenwirkungsarm. 80% der Patienten erleben die Untersuchung als gar nicht oder wenig unangenehm (Warnecke et al., stroke 2009).

Einzige relevante Nebenwirkung war in einer Studie mit 300 Patienten Epistaxis in ca. 6%.

FEES Ausbildungscurriculum für neurogene DysphagienDer Deutschen Gesellschaft für Neurologie

Durchführung:

- „Home position“:

- Ruhebeobachtung

- Funktionsprüfung ohne Nahrung (Schwellungen, Paresen, Stimmbandbeweglichkeit, Residuen?)

- Sensibilitätsprüfung

- Funktionsprüfung mit Nahrung/Flüssigkeit (Leaking/Pooling, Residuen, Penetration, Aspiration?) Husten?

Hohe Beobachtungsposition: Motilität des Gaumensegels, Velopharyngealer Abschluß?

Schweizer Empfehlungen

Leitlinie der DGN

Beispiel einer Schluckendoskopie

• ..\Video FEES aktuell

Videofluoroskopie

• Ggf. kinematografische videofluoroskopische Untersuchung des Schluckaktes (VFSS= videoflouroscopic swallowing study) bzw. Röntgen-Breischluck

Vorteile gegenüber FEES: • intradeglutitive Darstellung• Beurteilung Aspirationsausmaß• ösophageale Passage

Nachteile: • Aufwendig• kooperationsbedürftig• Verfügbarkeit• Expertise• fehlende direkte• anatomische Beurteilbarkeit

Strahlenbelastung

Videofluoroskopie

https://www.dysphagie.ch/deutsch/dysphagie/normaler-schluckvorgang/

Klinische Befunde bei Schlaganfallpatienten• Leaking von Flüssigkeit bis in den Sinus piriformis mit Gefahr der

Überlaufaspiration

• Verzögerte oder fehlende Schutzreflexe

• Residuen fester Nahrungskonsistenzen in den Valleculae oder Sinus piriformes mit Gefahr postdeglutitiver Aspirationen

• (Selars et al. 1999, Warnecke et al. 2008a)

Befunde bei akuten Schlaganfallpatienten (<72 Stunden):

• In 25% isolierte Störung der oralen Phase (Gefahr der Aspiration durch Leaking)

• Annähernd 75 alleinige oder überwiegende Störung der pharyngealen Phase. Hier Aspirationen v.a. durch verzögerten oder fehlenden Schluckreflex (Warnecke et al. 2008a)

• Ursache: kortikale Störung bei einseitigen supramedullären Infarkten

• Befunde bei Infarkten der dorsolateralen Medulla oblongata:

• Öffnungsstörung des oberen Ösophagussphincters

Andere Verfahren

Ggf.:

• Manometrie

• pH-Metrie (Nachweis von Reflux)

Risikoeinschätzung und dann

Therapieplanung sowie Entscheidung über

• orale Koststufe

• nasogastrale Sonde/PEG

• ggf. Tracheotomie

Ziele der Diagnostik insgesamt:

Befunde bei Störungen des Schluckvorganges• Motorische Störungen: Bewegungseinschränkungen, Paresen mit

Dysfunktion/Dyskoordination

z.B. Leaking

• Z.B. normaler und gestörter pharyngealer Abschluß

• z.B. normale und paretische Pharynxkontraktion

• Folge z.B. Residuen in den Valleculae

• Sensibilitätsstörungen: Oropharyngeal oder laryngeal mit häufiger stiller Aspiration

• Gestörte Reflexauslösung: Aufgehobener oder verzögerter Schluckreflex, fehlender Würgreflex

• z.B. verzögerter Schluckreflex

• Dysfunktion des oberen Ösophagussphinkters: Mangelnde oder unkoordinierte Öffnung/ zu geringer Anschlussdruck des Pharynx (Domäne der VFSS)

• Folge z.B. Residuen in den Sinus

• Aspiration von Speichel, Flüssigkeit, Nahrung, KM oder Mageninhalt in den Kehlkopf- oder Luftröhren-bereich vor, während oder nach dem Schluckakt

Skalen

Medikamentöse Therapie

• In einer randomisierten Studie wurden von 163 Schlaganfall-Patienten 80 mit Amantadin (100 mg/d) behandelt und mit 83 unbehandelten Kontrollen nach 3 Jahren verglichen.

• In der mit Amantadin behandelten Gruppe traten signifikant weniger Pneumonien als bei den Kontrollen auf

• Daher kann Amantadin bei Schlaganfall-Patienten mit Dysphagie und Gefahr der Entwicklung einer Aspirationspneumonie empfohlen werden.

• Leitlinie Neurogene Dysphagien, Veröffentlicht: September 2012, Ergänzung: August 2014, online seit: 12.Januar 2015, gültig bis: 31.Dezember 2016, AWMF-Registernummer: 030/111, federführend Dr. med. Mario Prosiegel, München

• Nakagawa T. et al: Amantadine and pneumonia. Lancet 1999; 353(9159):1157

Medikamentöse Therapie 2

• Schwerer symptomatischer Singultus: Kombination aus Domperidon, Baclofen und einem Protonenpumpenhemmer (Petroianu et al. 1997) (A).

• Gabapentin alleine oder im Sinne einer Add-on Therapie ebenfalls wirksam (Petroianu et al. 2000).

• Reflux sollte mit Protonenpumpenhemmern behandelt werden (A), unter anderem weil er eine Dysphagie verstärken kann.

Deutsche Leitlinie Neurogene Dysphagien, Veröffentlicht: September 2012, Ergänzung: August 2014, online seit: 12.Januar 2015, gültig bis: 31.Dezember 2016, AWMF-Registernummer: 030/111, federführend Dr. med. Mario Prosiegel, München

Medikamentöse Therapie 3

• Verstärkter Speichelfluß/Speichelschluckstörung (Sialorrhö):

• transkutanes Scopolamin-Pflaster oder

• Medikamente mit anticholinergen (Neben-)Wirkungen (Amitriptylin)

• Robinul-Injektionen

• Btx-Injektionen in die Parotiden, evtl. zusätzlich in die

• Submandibulardrüsen

• Dysfunktion des oÖS:

• reversible Btx-A-Injektionen in den M. cricopharyngeus

• krikopharyngeale Myotomie (CPM)

Andere Therapien• Anlage einer nasogastralen Sonde/PEG-Anlage

• Anlage eines Tracheostomas

ohne Cuff (Ballon)

Funktionen:• Zugang Atemweg• Absaugen• Erhalt Tracheostoma

mit Cuff (Ballon)

Funktionen:• Zusätzlich:• Verhinderung von

Aspirationen• Beatmung ermöglichen

Trachealkanüle mit Cuff

Leitlinie im Netz

• http://www.dgn.org/leitlinien/11-leitlinien-der-dgn/2433-ll-91-2012-neurogene-dysphagien• Leitlinie Neurogene Dysphagien, Veröffentlicht: September 2012, Ergänzung: August 2014,

online seit: 12.Januar 2015, gültig bis: 31.Dezember 2016, AWMF-Registernummer: 030/111, federführend Dr. med. Mario Prosiegel, München

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