Berufsfachschule für Krankenpflege an der DiaMedClinic Neuendettelsau

Bericht aus der praktischen Ausbildung

(1. Ausbildungsjahr 1. Halbjahr)

Abgabetermin: 20.02.2012

Verfasser der Arbeit: Jens Schindler

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Gliederung

1 Pflegeananmese

2 Krankenbeobachtung

2.1 Haut

2.1.1 Normalzustand der Haut

2.1.2 Situation der Patientin

2.1.3 geeignete pflegerische Maßnahmen

2.2 Blutdruck

2.2.1 Zustandekommen und Normalzustand des Blutdrucks

2.2.2 Situation der Patientin

2.2.3. geeignete pflegerische Maßnahmen

3 Literaturverzeichnis

4. Abbildungsverzeichnis

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1. Pflegeanamnese

Frau K. kam zu uns auf die Station A1 aufgrund einer Humerusfraktur rechts nach einem Sturz

mit anschließender operativen Behandlung und einer Implantation einer Schulterprotese.

Frau K. hat eine Brille, die sie allerdings nicht unbedingt zum Sehen braucht.

Da Frau K. sehr dement ist und alleine wohnt, wurde sie zuhause von ihrer Schwester und einem

ambulanten Pflegedienst, der Morgens und Abends kommt, versorgt.

Trotz ihrer Demenz ist sie zur Person und zur Situation orientiert; zeitlich und örtlich war sie

zunächst nicht orientiert, wobei sie sich allerdings nach kurzer Eingewöhnungsphase in ihrem

Zimmer zurechtfand. Desweiteren trinkt Frau K. selbständig ca. 2000 ml pro Tag und nimmt

selbständig Nahrung auf, wobei sie regen Appetit zeigt. Außerdem hat Frau K. Zahnprotesen

sowohl am Unter- als auch am Oberkiefer, zu deren Reinigung sie nicht selbständig in der Lage

ist. Da Frau K. insulinpflichtiger Diabetiker ist, muss vor jeder Mahlzeit der Blutzucker

überprüft werden.

Frau K. ist kontinent, meldet sich aber immer, wenn Sie aufstehen muss, weil sie sich so

„sicherer fühle“ (Zitat Frau K), obwohl sie trotz ihres Armes gut mobil ist und auch weitere

Strecken im Zimmer laufen kann.

Bei der Körperpflege braucht Frau K. Hilfe, kann aber unter Anleitung Gesicht und vorderen

Oberkörper waschen. Intimpflege sowie „Füßewaschen“ wurde im Bett durchgeführt.

2. Krankenbeobachtung

Im Folgenden sollen nun zwei Bereiche der Krankenbeobachtung auf ihren Normalzustand und

der Situation der Patientin beschrieben werden und geeignete pflegerische Möglichkeiten

aufgezeigt werden.

2.1 Haut

Bei Frau K. gab es einige wesentliche Veränderungen der Haut, diese sollen nun aufgezeigt

werden.

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2.1.1 Normalzustand der Haut1

„Die gesunde Haut ist elastisch, glatt, intakt, warm, rosig und trocken. Veränderungen der

Hautspannung und Hautfarbe gehören zu den physiologischen Alterserscheinungen des

Menschen.“ (Zitat, Pflege Heute, S. 344) – Das heißt nicht, dass die Haut in jedem Lebensalter

gleich ist. Kinder haben meist eine fettarme und wasserreiche Haut, wobei sich im

Erwachsenenalter verschiedene Hauttypen (fettige Haut, trockene Haut, Mischhaut) entwickeln

und im Alter verändert sich die Haut noch mehr, sodass sie sehr dünn und trocken ist, weshalb

sie häufig spannt und juckt und kaum mehr Spannung (Hautturgor) aufweist. Desweiteren ist sie

blass und kühl und es kommt rasch zu Einblutungen und Hämatomen. Die Temperatur der Haut

liegt zwischen 28 und 33°C.

2.1.2 Situation der Patientin

Frau K. hat trotz ihres Alters eine leicht fettige, glatte Haut. Auffallend ist, dass sie am linken

Arm, an den Einstichstellen der Venenverweilkanülen Hämatome hat, was sie allerdings nicht

einschränkt.

Bei der Intimpflege kann man festellen, dass sie beidseits in den Leisten einen Intertrigo hat, der

vom feuchten Milleu in den Hautfalten her rührt.

Bei der Pflege der Beine im Bett ist zu erwähnen, dass die Beine sehr trocken sind und sich

Hautschuppen bilden. Weiter unten, bei der Fußpflege kann man schon beim Ausziehen der

Socken einen unangenehmen Geruch wahrnehmen, kann sehen, dass die Nägel gelblich und rau

sind, was laut Aussage einer examinierten Pflegekraft auf einen großflächigen Nagelpilz

schließen lässt. Zwischen den sehr trockenen Zehen sieht man teilweise grünliche Hautschuppen,

die sich leicht lösen lassen und an den Fußsohlen kann man die raue Hornhaut spüren und kann

grünliche Fäden sehen, die sich nur schwer lösen lassen.

2.1.3 geeignete pflegerische Maßnahmen

Gegen die Hämatome am linken Arm kann man nur abwarten, da sich die Hämatome nach einer

gewissen Zeit selbst ressorbieren, allerdings sollten sie weiter beobachtet werden und falls eine

Verschlimmerung auffällt muss ein Arzt konsultiert werden.2

Der Intertrigo beidseits in den Leisten kann behandelt werden, in dem man diese Stellen zweimal

täglich mit klarem Wasser wäscht und sorgfältig und vorsichtig trocknet, man diese Stellen 3 mal

täglich Beobachtet, man nach Möglichkeit Luft heranlässt (Beine auseinander strecken) und

1 Nach Pflege Heute – Kap. 12.5 Haut2 lt. Pflege Heute Kap. 15.9.2 Wundheilung und Wundheilungsstörungen - „Hämatome“

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Kompressen oder Leinentücher in die Leisten legt.3

Bei den Beinen wird wie gewohnt gewaschen und mit einer Lotion eingecremt.

Die Füße sollten zuletzt, mit desinfizierender Seife und mit Einmalwaschlappen gewaschen

werden, wobei die Zehenzwischenräume wieder gut abgetrocknet werden müssen und ggf.

Kompressen eingelegt werden können und um ein feuchtes Milleu in den Zehenzwischenräumen

zu vermeiden. Bei Verdacht auf Fußpilz muss ein Arzt konsultiert werden, der ggf. ein

Antimykotikum verordnet, dass laut Beipackzettel angewendet werden muss.45

2.2 Blutdruck

Da bei Frau K. an deinen ersten beiden Post-OP Tagen starke Schwankungen im Blutdruck

festzustellen waren, soll im Folgenden darüber berichtet werden.

2.2.1 Zustandekommen und Normalzustand des Blutdrucks

Der Blutdruck entsteht durch das Herz, dass das Blut stoßweise in der Systole in die Aorta

austreibt, wobei der Druck hier bei ca. 120 mmHg liegt. Wenn das Herz in der Diastole

erschlafft, fällt auch der Druck in der Aorta auf ca. 80 mmHg ab.6

Der Blutdruck hängt von verschiedenen weiteren Faktoren ab, auf die ich hier nicht näher

eingehen will.

Bei der Blutdruckmessung nach Riva-Rocci mit Blutdruckmanschette und Stethoskop, kann man

die Korotkow-Töne über der Arteria brachialis ausmachen. Der erste Ton, den man beim

Ablassen des Drucks aus der Blutdruckmanschette hören kann ist der systolische Blutdruckwert

und der letzte hörbare Ton ist der diastolische Blutdruckwert. Bei Erwachsenen liegen die

Normwerte des Blutdrucks bei 120/80 mmHg mit einer oberen Begrenzung bei 140/90 mmHg.7

3 Vgl. Pflege Heute Kap 12.5.4 Pflegerische Intervention - „Intertrigoprophylaxe“4 Vgl. Pflege Heute Kap 26.8 Infektionen durch Pilze5 Vlg. Gesundheits- und Krankheitslehre S. 168 „Pilzbedingte Hauterkrankungen“6 s. Biologie, Anatomie, Physiologie 15.3.2 Der Blutdruck7 Vgl. Biologie, Anatomie, Physiolige 15.3.4 Die Blutdruckregulation - „Die Blutdruckmessung“

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2.2.2 Situation der Patientin

Am ersten Post-OP Tag äußerte Frau K. um 5:00 Uhr morgens Schwindelgefühle, der

Blutdruckwert lag hier bei 180/80 mmHg nach der vorgezogenen Gabe ihrer blutdrucksenkenden

Medikamente wurde um 5:40 Uhr ein Blutdruck von 150/70 mmHg gemessen, der den Tag über

nur minimale Schwankungen aufwies. Als Frau K. dann um 22:40 Uhr wieder Schwindel und

Kopfweh angab, war der Wert bei 200/100 mmHg und um 23:50 Uhr bei 170/80 mmHg.

Nachdem sie dann doch irgendwann eingeschlafen war, schlief sie auch bis morgens durch.

Wobei dann bei der standartmäßigen Blutdruckmessung um 10:45 Uhr ein Blutdruck von 200/90

mmHg gemessen wurde, um 13:00 Uhr 150/100 mmHg und um 16:00 Uhr ein normaler Wert

von 120/90 mmHg. Im Laufe des Abends erhöhte sich der Wert wieder leicht, blieb allerdings

normal, sodass es keine weiteren Bedenken gab.Auffallend ist aber, dass gegen 18:30 Uhr

(Blutdruck 140/90 mmHg) die Pulsfrequenz auf 148 anstieg.

2.2.3 geeignete pflegerische Maßnahmen

Als Maßnahme um mögliche Komplikationen rechtzeitig zu erkennen muss eine engmaschige

Überwachung der Patienten stattfinden (Dokumentation nicht vergessen!) und bei

Abweichungen auf jeden Fall der zuständige Arzt konsultiert werden, sodass die Patienten nicht

eine sogenannte hypertensive Krise verfällt. Falls die Blutdruckschwankungen psychisch bedingt

sind, sollte man versuchen beruhigend auf die Patientin einzuwirken und ggf. einen nahen

Angehörigen verständigen, um die Patientin zu beruhigen. Wenn die Werte nicht besser werden

sollte über 24 Stunden eine Blutdrucküberwachung stattfinden, sodass die Patientin dann

bestmöglich ggf. von einem Internisten behandelt werden kann.

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Abbildung 1: Blutdruckwerte lt. deutsche Hochdruckliga www.hochdruckliga.de

3 Literaturverzeichnis

• Dr. med Nicole Menche (Hrsg.): Pflege Heute – Lehrbuch für Pflegeberufe – 5., vollständig

überarbeitete Auflage, 2011, München

• Bernd Hein (Redaktionsleiter): Altenpflege konkret – Gesundheits- und Krankheitslehre – 3.

Auflage, 2007, München

• Dr. med Nicole Menche (Hrsg.): Biologie, Anatomie, Physiologie – Kompaktes Lehrbuch

für Pflegeberufe – 6., überarbeitete Auflage, 2007, München

4 Abbildungsverzeichnis

• Abb. 1 – mit freundlicher Genehmigung der deutschen Hochdruckliga e.V. (DHL) –

www.hochdruckliga.de

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Mit meiner Unterschrift bestätige ich, die vorangegangene Arbeit selbständig und

eigenverantwortlich verfasst und nur mit den angegebenen Quellen gearbeitet zu haben.

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