Bestellschein Formulare Fax: 06131/326 4 327 Kassenrztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Hauptverwaltung Isaac-Fulda-Allee 14

55124 Mainz

GKV-Vordrucke Bitte Bestellmengen nur in ganzen Zahlen eintragen!

AU-Bescheinigung (Muster 1) ________x 200 Stze ---------------------------------------------------------- Umschlge AU-Bescheinigung ________x 50 Stck ---------------------------------------------------------- Verordnung KH-Behandlung (Muster 2) ________x 100 Stze ---------------------------------------------------------- Bescheinigung Entbindung (Muster 3) ________x 100 Blatt ---------------------------------------------------------- Verordnung Krankenbefrderung (Muster 4) ________x 100 Blatt -------------------------------------- ------------------- Abrechnungs-/ berweisungsschein (Muster5/6) ________x 250 Blatt ---------------------------------------------------------- berweisung Psychotherapie (Muster 7) ________x 10 Blatt ---------------------------------------------------------- Sehhilfenverordnung (Muster 8) ________x 200 Blatt ---------------------------------------------------------- Verordnung vergrernder Sehhilfen (Muster 8A) ________x 10 Blatt ---------------------------------------------------------- Gewhrung Mutterschaftsgeld (Muster 9) ________x 10 Blatt ---------------------------------------------------------- berweisungs-/Abrechnungs- schein Labor (Muster 10) ________x 250 Blatt ---------------------------------------------------------- Anforderungsschein Laborgemeinschaft (Muster 10a) ________x 250 Blatt ---------------------------------------------------------- Verordnung husliche Krankenpflege (Muster 12) ________x 50 Stze ---------------------------------------------------------- Heilmittelverordnung Phys. Therapie (Muster 13) ________x 200 Blatt ---------------------------------------------------------- Heilmittelverordnung Sprachtherapie (Muster 14) ________x 10 Blatt ---------------------------------------------------------- Verordnung Hrhilfe (Muster 15) ________x 10 Blatt ---------------------------------------------------------- Heilmittelverordnung Ergotherapie (Muster 18) ________x 50 Blatt ---------------------------------------------------------- Notfall-/ Vertretungsschein (Muster 19) ________x 100 Stze

Manahmen Wiedereingliederung (Muster 20) ________x 25 Stze ---------------------------------------------------------- Bescheinigung Krankengeld Kind (Muster 21) ________x 20 Blatt ---------------------------------------------------------- Verordnung Soziotherapie (Muster 26) ________x 10 Stze ---------------------------------------------------------- Soziotherapeutischer Betreuungsplan (Muster 27) ________x 10 Stze ---------------------------------------------------------- Verordnung bei berweisung Soziotherapie (Muster 28) ________x 10 Stze ---------------------------------------------------------- Berichtsvordruck Gesundheitsuntersuchung (Muster 30) ________x 50 Blatt ---------------------------------------------------------- Empfehlung zur verhaltensbezogenen Primrprvention gem. 20 Abs. 5 SGB V (Muster 36) ________x 50 Blatt ---------------------------------------------------------- Krebsvorsorge Frauen (Muster 39) ________x 600 Stze ---------------------------------------------------------- Krebsvorsorge Mnner (Muster 40) ________x 50 Blatt ---------------------------------------------------------- Bericht fr die Krankenkasse bei Fortbestehen der Arbeitsunfhigkeit (Muster 52) ________x 50 Blatt Bescheinigung einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung gem. 62 SGB V (Muster 55) ________x 25 Blatt Antrag Rehabilitationssport / Funktionstraining (Muster 56) ________x 25 Blatt ---------------------------------------------------------- Beratung zu medizinischen Rehabilitation / Prfung des zustndigen Reha Trgers (Muster 61) ________x 25 Stze ---------------------------------------------------------- Verordnung spezialisierter ambulanter Palliativversorgung (SAPV) (Muster 63) ________x 10 Stze ---------------------------------------------------------- Behandlungsplan knstlichen Befruchtung (Muster 70) ________x 10 Stze ---------------------------------------------------------- Folge-Behandlungsplan knstlichen Befruchtung (Muster 70A) ________x 10 Stze ----------------------------------------------------------

Blanko-Formular- Bedruckung A 4 (GKV GB 4) ________x 1.000 Blatt -Voraussetzung Laserdrucker! ---------------------------------------------------------- Blanko-Formular- Bedruckung A 5 (GKV GB 5) ________x 2.000 Blatt -Voraussetzung Laserdrucker! Disease Management Programme Erklrung zur Teilnahme DMP Diabetes Typ 1 + 2, KHK, Asthma, COPD (G 070 RP) ________x 10 Stze ---------------------------------------------------------- Erklrung zur Teilnahme DMP Brustkrebs (G 020 RP) ________x 10 Stze ---------------------------------------------------------- DMP- Rckumschlge ________x 10 Stck ---------------------------------------------------------- DMP Diabetes mellitus Augenrztlicher Untersuchungsbogen

Typ 2 (Anlage 12) ________x 40 Blatt Augenrztlicher Untersuchungsbogen

Typ 1 (Anlage 14) ________x 40 Blatt ---------------------------------------------------------- Begleitbrief Diabetiker Versorgung Typ 2 (Anlage 13) ________x 20 Blatt ---------------------------------------------------------- Gesundheitspass Diabetes ________x 25 Stck ---------------------------------------------------------- Vertrag zur Hausarztzentrierten Versorgung Knappschaft Teilnahmeerklrung Versicherte (HZV KN Erklrung ________x 20 Stze ---------------------------------------------------------- BKK Teilnahmeerklrung fr Versicherte (Anlage 2 zum BKK Vertrag) ________x 20 Stze Etiketten zum BKK Hausarztvertrag (1 Bogen ist 35 Etiketten) ________x 1 Bogen

Datum / Arztstempel

Besteller

Betriebsstttennummer Praxisurlaub

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Psychotherapie / Verhaltenstherapie Antrag des Versicherten auf Psychotherapie (PTV 1) ________x 20 Stze ---------------------------------------------------------- Angaben des Therapeuten zum Antrag des Versicherten (PTV 2) ________x 20 Stze ---------------------------------------------------------- Leitfaden fr den Therapeuten zur Erstellung des Berichts an die Gutachterin oder den Gutachter (PTV 3) ________x 1 Blatt ---------------------------------------------------------- berweisung Psychotherapie (Muster 7) ________x 10 Blatt ---------------------------------------------------------- (Briefumschlag) Unterlagen fr den Gutachter (PTV 8) ________x 10 Stck ---------------------------------------------------------- Informationsblatt Ambulante Psychotherapie in der gesetzlichen Krankenversicherung (PTV 10) ________x 20 Blatt ---------------------------------------------------------- Individuelle Information zur ambulanten Psychotherapeutischen Sprechstunde (PTV 11) ________x 20 Blatt ---------------------------------------------------------- Anzeige der Akutbehandlung / Beendigung einer Psychotherapie (PTV 12) ________x 20 Blatt ---------------------------------------------------------- Konsiliarbericht Psychotherapie (Muster 22) ) ________x 25 Stze ------------------------------------------------------------ Impfungen Internationale Impf- oder Prophylaxebescheinigung Impfausweise ________x 20 Stck

Frauenheilkunde Doku + Flyer Mutterpsse ________x 25 Stck ---------------------------------------------------------- Feststellung Schwangerschaft AOK-Versicherte ________x 20 Blatt 3 Basis-Ultraschall- untersuchungen ________x 30 Stck ---------------------------------------------------------- Screening auf Chlamydia trachomatis ________x 50 Stck ---------------------------------------------------------- Frherkennung Gebrmutterhalskrebs ________x 50 Stck ---------------------------------------------------------- HIV-Test fr Schwangere ________x 50 Stck ---------------------------------------------------------- Schwangerschafts- diabetes ________x 50 Stck Mammographie Flyer ________x 20 Stck ---------------------------------------------------------- Kinderheilkunde Doku + Flyer Gesund durch die ersten Lebensjahre Frherkennungsuntersuchungen fr Kinder Wartezimmerbroschre ________x 50 Stck ---------------------------------------------------------- Beileger Neugeborenen Screening Elterninformation ________x 10 Blatt ---------------------------------------------------------- Untersuchungsheft Kinder ________x 10 Stck

Teilnahmekarten U 2 U 9 Nachweis Behrden, Schulen, Kita ________x 10 Blatt ---------------------------------------------------------- Einlegebltter U 7 21.-24. Lebensmonat ________x 10 Blatt Einlegebltter U 7a 34.-36. Lebensmonat ________x 10 Blatt

Einlegebltter U 8 46.-48. Lebensmonat ________x 10 Blatt Einlegebltter U 9 60.-64. Lebensmonat ________x 10 Blatt Beileger Neugeborenen Hrscreening

Doku-Bogen ________x 10 Blatt Aufklrung fr die Reihenuntersuchung auf Mukoviszidose

________x 50 Stck ---------------------------------------------------------- Pulsoxymetrie-Screening bei Neugeborenen Elterninformation ________x 10 Stck

Merkblatt Kinderunflle A ________x 20 Blatt ---------------------------------------------------------- Merkblatt Kinderunflle U2 + U3 ________x 20 Blatt ---------------------------------------------------------- Merkblatt Kinderunflle U4 + U5 ________x 20 Blatt ---------------------------------------------------------- Me