Broschuere Noroviren 2C - Geriatrie-DRGwrobel.geriatrie-drg.de/Forschung_Lehre/Noroviren__Info... · 2010. 11. 13. · infektiösen Gastroenteritis, wenn eine Person betroffen ist,

Impressum

Herausgeber: Hessisches SozialministeriumReferat ÖffentlichkeitsarbeitDostojewskistr. 4 · 65396 Wiesbadenwww.sozialministerium.hessen.deVerantwortlich: Petra-Müller-Klepper

Text und Gestaltung: Dr. univ. Perugia Anja Maria Hauri, MSc,Zentrum für Gesundheitsschutz Dillenburg;Dipl.Ing. Dr. med. Hans-Martin Seipp,Zentrum für Gesundheitsschutz, Dillenburg

unter Mitarbeit von: Dr. med. Karin Seuren-Kronenberg,Regierungspräsidium Kassel

Druck: Hessisches Landesinstitut für Pädagogik, Juni 2004

Noroviren:

Maßnahmen bei Ausbrüchen in Krankenhäusernund Einrichtungen der stationären Pflege

Empfehlungen des „Zentrum für Gesundheitsschutz“ –Staatliches Untersuchungsamt Hessen

ZENTRUM FÜR GESUNDHEITSSCHUTZ

Ausbrüche von Norovirenerkrankungen waren inden letzten Jahren ein häufiges Problem in Hessen.Besondere Relevanz ergibt sich für Einrichtungen derstationären Krankenversorgung und Alten- und Pflege-heime. In diesen Einrichtungen leiden Menschen häu-fig an schweren Grunderkrankungen. Daher könnenauch an sich leichte Durchfallerkrankungen zu schwer-wiegenden Verschlechterungen des Gesundheitszu-stands, sogar bis zum vorzeitigen Tod, führen. Da in derRegel auch das Personal dieser Einrichtungen von einersolchen Erkrankungswelle nicht ausgenommen ist,führte dies nicht selten zu Engpässen in der Versorgungoder sogar einer vorübergehenden Schließung von Ein-

richtungen. Die vorliegenden Empfehlungen sollen denWissensstand zu den Noroviren vertiefen (Teil 1) undden Verantwortlichen in den Einrichtungen Empfehlun-gen geben, was bei solchen Ausbrüchen zu beachtenist (Teil 2).

Mit dieser Broschüre soll ebenfalls eine Rückmel-dung an die verantwortlichen Ärzte und Einrichtungengegeben werden, wie wichtig die frühzeitige Erken-nung und Meldung auch solcher Erkrankungen ist. BeiProblemen im Bereich der öffentlichen Gesundheitsteht Ihnen Ihr Gesundheitsamt oder das StaatlicheUntersuchungsamt Dillenburg „Zentrum für Gesund-heitsschutz“ jederzeit beratend zur Seite.

Vorwort

ZENTRUM FÜR GESUNDHEITSSCHUTZ

Inhaltsverzeichnis

Teil 1 Wissenschaftlicher Erkenntnisstand zu Noroviren . . . . . . . . . . . 7

Einleitung . . . . . . . . . . . 7

Krankheitsbild . . . . . . . . . . . 7

Verdachtsmomente für einen Noroviren-Ausbruch . . . . . . . . . . . 7

Meldepflicht entsprechend dem Infektionsschutzgesetz . . . . . . . . . . . 7

Noroviren-Ausbrüche in Hessen Meldungen, 2001–2003 . . . . . . . . . . . 8

Erregernachweis . . . . . . . . . . . 9

Übertragungswege . . . . . . . . . . . 13

Dauer der Erregerausscheidung im Stuhl . . . . . . . . . . . 13

Virus-Tenazität (Resistenz in der Umwelt) . . . . . . . . . . . 13

Wirksamkeit von Desinfektionsmaßnahmen . . . . . . . . . . . 14

Umfeld-Kontamination bei Ausbrüchen . . . . . . . . . . . 14

Einschleppung von Noroviren-Infektionen und ihre Ausbreitung innerhalb einer Einrichtung . . . . . . . . . . . 15

Literatur . . . . . . . . . . . 16

Teil 2 Hygienemaßnahmen bei Ausbrüchen durch Noroviren inKrankenhäusern und Einrichtungen der stationären Pflege . . . . . . . . . . . 18

Organisatorische Maßnahmen . . . . . . . . . . . 18

Personalbewegungen . . . . . . . . . . . 18

Patiententransporte . . . . . . . . . . . 18

Unterbringung . . . . . . . . . . . 18

Händehygiene . . . . . . . . . . . 18

Händewaschen . . . . . . . . . . . 19

Einweghandschuhe . . . . . . . . . . . 19

Mund-Nasen-Schutz . . . . . . . . . . . 19

Schutzkittel/-schürze . . . . . . . . . . . 19

Wäschesammlung und -entsorgung . . . . . . . . . . . 19

Abfallentsorgung . . . . . . . . . . . 19

Sonstige Aufbereitungsmaßnahmen . . . . . . . . . . . 19

Reinigung und Schlussdesinfektion . . . . . . . . . . . 20

Weitere Maßnahmen . . . . . . . . . . . 20

Dauer der Maßnahmen . . . . . . . . . . . 20

ZENTRUM FÜR GESUNDHEITSSCHUTZ 7

Einleitung

Noroviren gehören zur Gruppe der Caliciviren undwurden früher als Norwalk-ähnliche Viren bezeichnet.Sie sind weltweit verbreitet und für einen Großteil dernicht bakteriell bedingten ansteckenden Magen-Darm-Erkrankungen bei Kindern und Erwachsenen verant-wortlich. Noroviren sind häufige Ursache von akutenGastroenteritis-Ausbrüchen in Krankenhäusern undGemeinschaftseinrichtungen wie Alten-, Pflege- undKinderheimen, können aber auch für sporadischeGastroenteritiden verantwortlich sein. Die hohe Virus-konzentration im Stuhl und Erbrochenem akut Erkrank-ter (> 106 Viruspartikel/ml), die niedrige Infektionsdosisund hohe Umweltresistenz und das Fehlen einer län-gerfristigen Immunität sind in Einrichtungen ver-antwortlich für eine rasche Ausbreitung und hohesekundäre Erkrankungsraten.

Krankheitsbild

Eine durch humane Caliciviren verursachte akuteGastroenteritis äußert sich zumeist durch starke Übel-keit, heftiges Erbrechen, Durchfall und abdominaleKrämpfe. Das markanteste Symptom – insbesondere inRahmen von Ausbrüchen – ist das Erbrechen. Es wirdauch über zusätzliche Symptome wie Fieber, Kopf-schmerz und Schüttelfrost berichtet. Es müssen abernicht immer alle diese Symptome gemeinsam auftre-ten, die Krankheit kann auch leichtere oder asympto-matische Verläufe aufweisen. Die Infektion ist selbstli-mitierend. Im Allgemeinen treten diese Symptomenach einer Inkubationszeit von 24 bis 48 Stunden aufund enden nach etwa 12 bis 60 Stunden. Personenaller Altersgruppen erkranken an Noroviren-Infektio-nen. Schwere Erkrankungsverläufe sind wegen demdurch Erbrechen und Durchfall bedingten, mitunterschwerem Flüssigkeitsverlust vor allem für Menschenmit bereits geschwächtem Gesundheitszustand zu er-warten. Therapeutisch ist eine Substitutionstherapiemit Elektrolyt- und Glukosezusätzen durchzuführen.Eine kausale Therapie ist nicht möglich.

Verdachtsmomente für einenNoroviren-Ausbruch

Noroviren-Ausbrüche können häufig aufgrund ihrercharakteristischen klinischen und epidemiologischenMerkmale diagnostiziert werden (Tabelle 1) (Kaplan,1982). Oft erkranken sowohl Bewohner von Gemein-schaftseinrichtungen / Patienten von Krankenhäusernwie auch die Mitarbeiter dieser Einrichtungen. Ausbrü-

che beginnen meist abrupt mit heftigem, explosivemErbrechen als herausragendem Merkmal. Die Erkran-kungsraten sind häufig hoch: Über 50% der Patienteneiner Station oder der Bewohner einer Einrichtung kön-nen erkrankt sein. Liegen Hinweise auf einen Ausbruchvor, müssen Kontrollmaßnahmen unverzüglich einge-leitet werden. Ergebnisse der mikrobiologischen undvirologischen Diagnostik dürfen nicht abgewartet wer-den (Chadwick, 2000).

Tabelle 1

Verdachtsmomente für einen Noroviren-Ausbruch

1 Erbrechen (häufig explosiv) in > 50% der Fälle

2 Dauer der Erkrankung 12–60 Stunden

3 Inkubationszeit 15–48 Stunden

4 Personal und Betreute betroffen

5 Stuhlproben negativ für Bakterien und Parasiten

Meldepflicht entsprechend demInfektionsschutzgesetz

Eine Meldepflicht für den direkten Erregernachweisim Stuhl (§7 Abs. 1) besteht erst seit Einführung desInfektionsschutzgesetzes (IfSG) zum 01.01.2001. Mel-depflichtig sind ebenfalls nach § 6 Abs. 1 IfSG der Ver-dacht auf und die Erkrankung an einer mikrobiellbedingten Lebensmittelvergiftung oder an einer akuteninfektiösen Gastroenteritis, wenn eine Person betroffenist, die eine Tätigkeit im Sinne des § 42 Abs. 1 IfSG aus-übt (z.B. Tätigkeit in Küchen von Gaststätten und son-stigen Einrichtungen mit oder zur Gemeinschaftsver-pflegung) oder zwei oder mehr gleichartige Erkrankun-gen auftreten, bei denen ein epidemischer Zusammen-hang wahrscheinlich ist oder vermutet wird. Diesesogenannte Arztmeldung muss unverzüglich, späte-stens innerhalb von 24 Stunden nach erlangter Kennt-nis an das für den Aufenthaltsort des Betroffenenzuständige Gesundheitsamt erfolgen. Die Labormel-dung, also die Meldung von Erregernachweisen gemäß§ 7 Abs. 1 IfSG hat unverzüglich, spätestens innerhalbvon 24 Stunden nach erlangter Kenntnis an das für denEinsender des Untersuchungsmaterials zuständigeGesundheitsamt zu erfolgen. Dieses Gesundheitsamtleitet dann die Meldung über den Erregernachweisbzw. über die Erkrankung weiter an das für den Wohn-ort des Betroffenen zuständige Gesundheitsamt, wel-ches die Informationen zu einem Fall zusammenführtund anonymisiert an die Landesstelle übermittelt. Vonder Landesstelle werden die Daten an das Robert Koch-Institut in Berlin übermittelt.

Teil 1: Wissenschaftlicher Erkenntnisstand „Noroviren“

8 ZENTRUM FÜR GESUNDHEITSSCHUTZ

Noroviren-MeldungenAusbrüche in Hessen, 2001–2003

In 2001, 2002 und 2003 wurden 136, 1126 und1402 Noroviren-Meldungen an das Staatliche Untersu-chungsamt Hessen übermittelt. Der Anteil der über-mittelten Noroviren-Meldungen an allen Meldungen istin diesem Zeitraum von 1% auf 11% angestiegen(Abbildung 1). In 2002 und 2003 waren Noroviren-Er-krankungen die am vierthäufigsten übermitteltenErkrankungen. Sie traten im gesamten Jahresverlaufauf; es zeigte sich jedoch in 2002 und 2003 eine sai-sonale Häufung von November bis März/April (Abbil-dung 2).

Abbildung 1 a-cVerteilung der auslösenden Erreger an die Landesstelleübermittelter Gastroenteritiden, Hessen, 2001–2003

Die Inzidenz übermittelter Noroviren-Infektionenlag bundesweit im Jahr 2003 bei 52,1 pro 100.000 Ein-wohner. Die höchsten Inzidenzen wurden in Sachsen,Brandenburg und Mecklenburg-Vorpommern regi-striert (Abbildung 3).

Die Inzidenz übermittelter Meldungen lag in 2003in Hessen bei 23,1 Noroviren-Infektionen / 100.000Einwohner. Auch innerhalb Hessens bestanden deutli-che Inzidenz-Unterschiede zwischen den Kreisen(Abbildung 4). Diese Unterschiede sind wesentlichdurch das Auftreten von Ausbrüchen bedingt.

Noroviren-Infektionen betrafen hauptsächlich Kin-der im Alter bis zu vier Jahren sowie Erwachsene, die70 Jahre und älter waren (Abbildung 5). Die Inzidenzwar bei Frauen wesentlich höher als bei Männern. 849Meldungen betrafen Männer, 1804 Frauen. In 2003wurden 29,0 Noroviren-Infektionen / 100.000 Frauen,aber nur 16,6 Noroviren-Infektionen / 100.000 Männergemeldet. Das weibliche Geschlecht überwiegt insbe-sondere in den Altersgruppen der über 74-Jährigen.

Ein Großteil der übermittelten Fälle (2001: 89%;2002: 75%; 2003: 61%) wurden als klinisch-epidemio-logisch gesichert übermittelt. Dies sind Erkrankungenmit dem klinischen Bild einer akuten Noroviren-Gastro-enteritis, ohne labordiagnostischen Nachweis, aber miteinem epidemiologischen Zusammenhang mit einerdurch einen labordiagnostischen Nachweis bestätigtenInfektion. Dies ist vor allem dadurch bedingt, dass

TEIL1: WISSENSCHAFTLICHER ERKENNTNISSTAND: „NOROVIREN“

)45%

27%

17%

1%4%

2% 4%

42%

24%

18%

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3% 2% 2%

Abbildung 1a – 2001 (N=12059)

Abbildung 1b – 2002 (N=13543)

Abbildung 1c – 2003 (N=12646)

Salmonella

Campylobacter

Rotavirus

Norovirus

Y. enterolitica

Giardia

Sonstige



0

02

04

06

08

001

021

041

061

15947454341493735333139272523212917151311197531

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)631( 1002 )6211( 2002 )2041( 3002

Abbildung 2 Anzahl der Noroviren-Meldungen (N=2664), nach Meldewoche und Meldejahr, Hessen, 2001–2003

innerhalb einer Häufung die labordiagnostische Unter-suchung einiger typischer Erkrankter ausreichend ist,um den Ausbruch ätiologisch zu klären.

Für 85% der für 2001–2003 übermittelten Fällekonnte eine Zuordnung zum registrierten Ausbruchangegeben werden. In 2001 wurde nur ein Ausbruchmit ≥ 10 Personen übermittelt. Es handelte sich umeinen Ausbruch in einem Altenheim, im Rahmen des-sen 122 Personen erkrankt sind. In 2002 wurden 22Ausbrüche mit ≥ 10 Erkrankungen, in 2003 21 Ausbrü-che mit ≥ 10 Erkrankungen bekannt (Abbildung 6). Amhäufigsten waren Ausbrüche in Krankenhäusern undAlten- und Pflegeheimen. Von einer deutlichen Unter-erfassung der Noroviren-Ausbrüche ist allerdings aus-zugehen. Hierzu trägt auch der Umstand bei, dassHotelgäste und Patienten in Reha-Kliniken und Kran-kenhäusern häufig in mehreren Kreisen und Ländernwohnen und daher die Daten dieser Patienten vonunterschiedlichen Gesundheitsämtern an mehrere Lan-desstellen übermittelt werden.

Die starke Zunahme der Noroviren-Ausbrüche in2002 im Vergleich zum Vorjahr wurde auch bundes-weit, in einigen europäischen Nachbarländern und inNordamerika beobachtet. Sie kann daher nicht miteiner verbesserten Diagnostik oder einer Etablierungder Meldepflicht erklärt werden. MolekularbiologischeUntersuchungen weisen auf einen Zusammenhang des

Anstiegs der Noroviren-Infektionen mit dem Zirkulierenvon Virusstämmen mit neuen Eigenschaften (Lopman,2004).

Erregernachweis

Die Methode der Wahl zur Diagnostik humanerCaliciviren ist gegenwärtig die RT-PCR (Reverse Tran-skription-Polymerase-Kettenreaktion), die zum Nach-weis der viralen RNA eingesetzt wird. Sie besitzt einehohe Nachweisempfindlichkeit (≥ 102 Viruspartikel/mlStuhl) (Künkel 2002, Glass 2000). Zusätzlich erlaubt dieSequenzierung der PCR-Produkte eine molekulare Dif-ferenzierung der Viren und kann hierdurch wertvolleBeiträge zur Aufklärung von Infektketten und Übertra-gungswegen liefern. Caliciviren lassen sich auch mittelsElektronenmikroskopie und Immunelektronenmikro-skopie im Stuhl von Patienten nachweisen. Allerdingsmüssen zum elektronenmikroskopischen Nachweis vonCaliciviren in der Regel ≥ 105 107 Viruspartikel/ml Stuhlvorliegen. Auch Enzym-Immunoassays (EIAs) für denAntigennachweis im Stuhl unter Verwendung von z.B.rekombinanten Virusproteinen haben sich aufgrundder ausgeprägten antigenen Variabilität sowie derbegrenzten Nachweisempfindlichkeit (≥ 105 Virus-partikel/ml Stuhl) bisher nicht durchgesetzt (Künkel2002). In einer Studie wurden 244 Stuhlproben anhand



Nordrhein-Westfalen

Hessen Rheinland-Pfalz

Saarland

Baden-Württemberg

Bayern

Hamburg

Schleswig-Holstein

Niedersachsen

Bremen

Sachsen

Thüringen

Berlin

Brandenburg

Mecklenburg-Vorpommer n

Sachsen-Anhalt

Bremerhaven

Abbildung 3Übermittelte Noroviren-Meldungen pro 100.000 Einwohner, nach Bundesländern, Deutschland, 2003

0-20 pro 100.000 Einwohner

>20-40 pro 100.000 Einwohner



Inzidenz



Abbildung 4 Übermittelte Noroviren-Meldungen pro100.000 Einwohner und Anzahl der Häufungen mit≥ 5 Fällen, nach Kreisen, Hessen, 2003. In dieser Abbildung sind Häufungen nach dem Wohnort der Erkranktenund nicht nach Infektionsort dargestellt. Häufungen mehrerer Kreise können teilweise einem gemeinsamenInfektionsort zugeordnet werden.

0-5 pro 100.000 Einwohner






Inzidenz und Anzahl der Häufungenmit >4 Fällen

3 Häufungen



0060050040030020010001002

4 - 0

41 - 01

42 - 02

43 - 03

44 - 04

45 - 05

46 - 06

47 - 07

48 - 08

Alt

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elläF red lhaznA

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Abbildung 5Anzahl der Noroviren-Meldungen (N=2664), nach Altersgruppe und Geschlecht, Hessen, 2001–2003

0

2

4

6

8

01

21

41

letoHeluhcSsuahneknarKmiehegelfP/-netlAnetragredniK

Anz

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1002 2002 3002

Abbildung 6 Verteilung der Noroviren-Ausbrüche mit 10 und mehr Fällen (n=44), nach Ausbruchsort, Hessen, 2001–2003

Anzahl der Fälle

Alte

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-Jah

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Kindergarten Alten-/Pflegeheim Krankenhaus Schule Hotel

Anz

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usbr

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13ZENTRUM FÜR GESUNDHEITSSCHUTZ

der Transmissions-Elektronenmikroskopie, einer Inhouse-PCR und eines Antigen-ELISA-Tests untersucht (Rabe-nau, 2003). Die PCR hatte die höchste Sensitivität(91,1%), gefolgt von der Transmissions-Elektronen-mikroskopie (58,3%) und dem ELISA (31,3%). Ein Anti-körpernachweis ist für die Diagnostik einer akutenInfektion ohne Bedeutung.

Im Rahmen von Ausbrüchen sollten nach Möglich-keit ungeformte Stühle von Personen untersucht wer-den, deren Krankheitsbeginn maximal 2–3 Tagenzurück liegt. In Einzelfällen kann die Untersuchung vonProben mit länger zurückliegendem Symptombeginn(z.B. bis zu 10 Tage) sinnvoll sein. Abhängig von derGröße und Dauer eines Ausbruchs sind mehrere, z.B.fünf Stuhlproben, zu untersuchen. Eine Stuhlunter-suchung bei allen Erkrankten ist nicht sinnvoll. Aller-dings sollten Gastroenteritis-Ausbrüche auf verschie-denen Stationen eines Krankenhauses bis zum Vorlie-gen labordiagnostischer Ergebnisse als unabhängig be-trachtet werden.

Elektronenmikroskopische Aufnahme von Norovi-ren (Prof. Dr. Holger Rabenau, Institut für MedizinischeVirologie, Universitätsklinikum Frankfurt)

Übertragungswege

Der Mensch ist das einzige epidemiologisch rele-vante Erregerreservoir. Die Viren werden mit dem Stuhlund Erbrochenem erkrankter Personen ausgeschieden.Die infektiöse Dosis für Caliciviren ist äußerst geringund liegt bei weniger als 100 Viruspartikel (Künkel2002). Dies ermöglicht eine sehr effektive Verbreitungder Viren durch direkte Kontakte von Mensch zuMensch oder auch durch kontaminierte Gegenständeund Oberflächen. Eine aerogene Übertragung durchBildung virushaltiger Aerosole während des Erbrechenswird ebenfalls angenommen (Caul, 1994; Chadwick1994a, 1994b).

Noroviren-Infektionen können auch über kontami-nierte Lebensmittel und kontaminiertes Wasser/-Getränke übertragen werden. Schätzungen aus den

U.S.A. gehen davon aus, dass 21% (Glass, 2000) bis40% (Mead, 1999) aller Noroviren-Ausbrüche durchLebensmittel verursacht werden. Alle Speisen könnenNoroviren-Infektionen übertragen. Die Kontaminationkann am Ursprungsort, bei der Zubereitung oder derVerteilung von Lebensmitteln erfolgen. Im Rahmeneiner epidemiologischen Aufarbeitung von Ausbrüchenwurde eine Vielzahl von kontaminierten Lebensmitteln(Eis, Muscheln, grüne Salate, Obstsalat, Kartoffelsalat,Himbeeren, Eis, gekochter Schinken, Sandwiches,Melonen, Gebäck) als Infektionsquelle identifiziert(Künkel, 2002). Der labordiagnostische Nachweis einerLebensmittelkontamination ist weltweit bisher nur inwenigen Fällen gelungen (Beller, 1997; Daniels, 2000).Im Lebensmittelbereich beschäftigte Personen sindmehrfach als Infektionsquelle ausgemacht worden.Ausbrüche wurden in Zusammenhang gebracht mitprä-symptomatischen, symptomatischen und bereitsgenesenen Beschäftigten in Lebensmittelbereichen(Iversen, 1987; Lo, 1994; Patterson, 1993; Reid, 1988).

Dauer der Erregerausscheidung imStuhl

Die Ansteckungsfähigkeit ist während der akutenErkrankung am höchsten. Verschiedene Studien habenjedoch gezeigt, dass Virusbestandteile bis zu 2–3Wochen nach Infektion im Stuhl nachweisbar sind(Okhuysen, 1995; Rockx, 2002). Die epidemiologischeRelevanz einer Erregersausscheidung nach Genesungwurde in mehreren Ausbruchsuntersuchungen belegt:Lebensmittel wurden als Infektionsvehikel identifiziert,die zwischen 24–48 Stunden bis zum vierten Tagennach Genesung zubereitet wurden (Parashar, 1998;Patterson, 1993; White, 1986).

Virus-Tenazität(Resistenz in der Umwelt)

Untersuchungen zur Umweltstabilität der Norovirenwerden durch das Fehlen eines Tiermodels und derMöglichkeit einer Virusanzucht in Zellkultursystemenerschwert. Daher werden in Laborversuchen die engverwandten felinen Caliciviren (FCV) als Surrogatvirenverwendet (Doultree, 1999). In Suspensionsversuchenerwiesen sich FCV als sehr stabil. Ausgehend von einerAusgangskonzentration von 9,25 log10, betrug derTiterverlust nach 60 Tagen bei 4°C 4 log10 Stufen. Beieiner Inkubation unter Raumtemperaturen betrug derTiterverlust 9 log10 Stufen nach 14–21 Tagen. Bei einerTemperatur von 37°C waren FCV weniger stabil. Hierbetrug der Titerverlust 1 log10 Stufe pro Tag. In getrock-



netem Zustand zeigten sich FCV bei 4°C und bei Raum-temperatur vergleichbar stabil. Nur bei einer Tempe-ratur von 37°C verhielt sich das Virus sehr instabil(Doultree, 1999).

Wirksamkeit von Desinfektions-maßnahmen

Caliciviren gehören zu den unbehüllten Partikeln,die aber in gewissem Umfang auch mit lipidartigenSubstanzen reagieren können. Für die humanen Calici-viren liegen nur wenige Befunde zur Desinfektions-mittelresistenz vor. Das FCV ist dagegen besser unter-sucht. Aufgrund der bisher vorliegenden Befundescheinen sich Caliciviren und Adenoviren in ihrerEmpfindlichkeit gegenüber Desinfektionswirkstoffenzu ähneln (Rheinbaben, 2002).

Die Konzentration der für eine alkoholische Hände-desinfektion zu verwendenden Lösungen wird derzeitkontrovers diskutiert. Die Wirksamkeit verschiedenerAlkohole in unterschiedlicher Konzentration wurde anfelinen Caliciviren in Suspensionsversuchen und Ver-suchen mit kontaminierten Fingerspitzen untersucht(Gehrke, 2004). Ethanol und 1-Propanol-Lösungenzeigten die beste Wirksamkeit. In den Versuchen mitkontaminierten Fingerspitzen waren 70%-Lösungenwirksamer als 90%-Lösungen. Auch in den Suspensi-ons-Versuchen wiesen die höchsten Wirkstoffkonzen-trationen nicht die beste Wirksamkeit auf. Ab-schließende Aussagen zur einzusetzenden Wirkstoff-konzentration sind anhand der vorliegenden Unter-suchungsergebnisse derzeit nicht möglich.

Aufgrund der eingeschränkten Wirksamkeit alko-holhaltiger Desinfektionsmittel gegenüber Calicivirenist ein konsequenter Schutz vor einer Händekontami-nation durch das Tragen nicht sterilisierter Handschuheerforderlich.

Zur Flächendesinfektion sind Präparate auf der Basisvon Natriumhypochlorit, Formaldehyd oder Sauerstoff-abspalter geeignet (Scott, 1980). 5% Formaldehyd istz.B. gegen FCV bei Raumtemperatur innerhalb von 10Minuten wirksam (> 5,1 log10 Stufen). Es sind Präparateeinzusetzen, deren Viruswirksamkeit entsprechend derDefinition des Wirkungsbereichs B (der Liste der vomRKI geprüften und anerkannten Desinfektionsmittelund -verfahren) als wirksam geprüft wurde. Zur Flächen-desinfektion werden insbesondere aldehydische Präpa-rate oder auch Sauerstoffabspaltern empfohlen, letzterezeigen allerdings einen beachtlichen Eiweißfehler: InGegenwart von Blut können sie eine erheblich redu-zierte viruzide Wirkung zeigen (Rheinbaben, 2002).

Umfeld-Kontamination beiAusbrüchen

Die Kontamination von Gegenständen und Flächenkann bei andauernden Infektionsgeschehen eine wich-tige Rolle spielen. Die geringe Infektionsdosis, die hoheViruskonzentration im Stuhl und Erbrochenem Erkrank-ter und die hohe Umweltresistenz tragen zur Verbrei-tung der Infektion bei.

Während eines Noroviren-Krankenhausausbruchswurden 36 Abstriche von Oberflächen der betroffenenStation gewonnen (Green, 1998). 30% der Probenwaren in der RT-PCR positiv. Positive Abstriche stamm-ten von Schränken, Kommoden und Vorhängen undbetrafen mit einer Ausnahme den Bereich, in dem eineKohortenisolierung durchgeführt wurde. Im Rahmeneines länger dauernden Hotelausbruchs wurden Viren-bestandteile in 62% der Abstriche von durch Erbro-chenes kontaminierten und anschließend gereinigtenTeppichbereichen nachgewiesen (Cheesbrough, 2000).Diese Teppichbereiche wurden vor der Probenahme mitWasser und Reinigungslösung gereinigt, anschließendgesaugt und schienen optisch sauber. Auch 50% derProben von horizontalen Flächen oberhalb von 1,5Meter waren RT-PCR positiv. In einem weiteren Berichterkrankten zwei Teppichleger an einer Noroviren-Gastroenteritis nach dem Entfernen eines im Rahmeneines Ausbruchs kontaminierten Teppichs eines Stati-ons-Nebenraumes (Cheesbrough, 1997). Nach demEnde des Ausbruchs, zwölf Tage vor der Entfernung desTeppichs, waren alle Flächen zweifach gewischt, dieVorhänge gereinigt und der Teppichboden täglichabgesaugt worden.

Diese Berichte unterstreichen die Notwendigkeiteiner (Kohorten-)Isolierung sowie eines umfassendenReinigungs- und Desinfektionsprogramms währendund nach Beendigung eines Ausbruchs. Bei Ausbrü-chen sollten neue Patienten frühestens 72 Stundennach Beginn des letzten Erkrankungsfalles (bzw. nachErbrechen und / oder Durchfall mit Umgebungskon-tamination) in die betroffenen Bereiche aufgenommenwerden (Chadwick, 2000). Dieses Intervall berücksich-tigt den Zeitraum der höchsten Infektiosität (48 Stun-den) und die typische Inkubationszeit (24 Stunden).Vor Aufnahme neuer Patienten sind umfassende Rei-nigungs- und Desinfektionsmaßnahmen durchzu-führen.



Einschleppung von Noroviren-Infektionen und ihre Ausbreitunginnerhalb einer Einrichtung

Eine Einschleppung von Noroviren-Infektionen ineinen Bereich der stationären Versorgung oder Pflegekann nicht sicher verhindert werden. Wichtig ist daherdie frühzeitige Identifizierung von Patienten, die Sym-ptome einer Noroviren-Infektion aufweisen und dieumgehende Einleitung geeigneter Maßnahmen.Patienten, die bei stationärer Aufnahme Symptomeeiner Noroviren-Infektion aufweisen, sollten bis zumAusschluss dieser Diagnose in ein Einzelzimmer gelegtwerden.

Im Rahmen von Ausbrüchen muss eine Ausbreitungauf weitere Stationen verhindert werden. Personal- undPatientenbewegungen zwischen betroffenen und nichtbetroffenen Bereichen sind daher weitmöglichst einzu-schränken. In einem 600 Betten-Krankenhaus in Kana-da erkrankten 635 Mitarbeiter während eines drei-wöchigen Ausbruchs (Sawyer, 1988). Das Krankenhauswurde für Neuaufnahmen geschlossen. Im Mittelpunktdes Ausbruchs stand die Notaufnahme, in der 69% derMitarbeiter erkrankten. In einem weiteren Kranken-haus erkrankten Mitarbeiter und Patienten auf Statio-nen in getrennten Gebäuden (Russo, 1997). Die Auto-ren führten den Ausbruch auf der räumlich entferntenStation auf Personalbewegungen zurück. Auf dieserStation erkrankten 18 Patienten und 14 Mitarbeiter.Die Kosten für die krankheitsbedingte Abwesenheitdieser Mitarbeiter wurden auf min. 7.600 AU $ (ca.

4.700 €), die Kosten für die zweiwöchige Aufnahme-sperre der Station auf ca. 10.600 AU $ (ca. 6.550 €)geschätzt.

Um eine Ausbreitung auf weitere Bereiche zu ver-hindern sollten erforderliche Mitarbeiter betroffenenBereichen fest zugeordnet werden. Mitarbeiter betrof-fener Bereiche sollten frühestens 48 Stunden nach demEnde einer Schicht auf einer nicht betroffenen Stationarbeiten (Chadwick, 2000). Falls dies nicht möglich ist,sind betroffene Bereiche nach nicht betroffenen Berei-chen zu betreten. Die Mitarbeiter sollten darüber infor-miert werden, dass das Erbrechen oft sehr kurzfristigeinsetzt und nicht betroffene Bereiche bei Einsetzenvon Übelkeit kurzfristig verlassen werden müssen.Erkrankte Mitarbeiter sollten auch bei geringen gastro-intestinalen Beschwerden von der Arbeit freigestelltwerden und frühestens 48 Stunden nach Genesungihre Arbeit wieder aufnehmen (RKI, 2002).

Auch Patiententransporte und -verlegungen sindauf die medizinisch nicht aufschiebbaren Maßnahmenzu beschränken. Eine Entlassung oder Verlegung vonPatienten in andere Bereiche der stationären Versor-gung oder Gemeinschaftseinrichtungen, z.B. Reha-Kli-niken, Altenheime, sollte erst 72 Stunden nach Auftre-ten des letzten Erkrankungsfalles erfolgen. Hiervonausgenommen sind Patienten, die nach einer Erkran-kung bereits genesen sind (Chadwick, 2000).

Ausbrüche, deren Merkmale auf eine Punktquellehinweisen, sollten epidemiologisch aufgearbeitet wer-den um kontaminierte Lebensmittel oder Trinkwasser/-Getränke auszuschließen.



Literatur

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Organisatorische Maßnahmen

• Isolierung in Einzelzimmern oder Kohortenisolie-rung von Erkrankten und Ansteckungsverdächtigen(1). Keine Verlegung nicht erkrankter (an Gastroen-teritis) Patienten von betroffenen in nicht betroffeneBereiche (1).

• Beschränkung der Neuaufnahmen für die betroffe-nen Bereiche (in Absprache mit dem Hygienemana-gementteam unter Berücksichtigung der klinischenRahmenbedingung, z.B. bis 72 Stunden nach letzterNeuerkrankung oder unkontrolliertem Erbrechen) (2).

• Freistellen erkrankten Personals (1) bis 2 Tage nachEnde der klinischen Erscheinungen (2), erneute Frei-stellung bei erneuten Symptomen (1).

Personalbewegungen

• Feste Zuordnung des Personals. Keine Interimsver-tretungen zwischen betroffenen und nicht betroffe-nen Bereichen (1).

• Nicht zwingend erforderliches Personal (z.B. Prakti-kanten, Doktoranden, Auszubildende etc.) betrittbetroffene Bereiche nicht (1).

• Deutlich sichtbare Kennzeichnung und Zugangsbe-schränkung für den betroffenen Bereich für Besu-cher und stationsexternes Personal (1).

• Alle Berufsgruppen (Ärzte, Konsiliarien, Kranken-gymnastik, Reinigungspersonal, Röntgen, etc.) undBesucher müssen sich vor dem Betreten betroffenerBereiche/Zimmer beim Pflegepersonal melden undggf. Schutzkleidung anlegen (1).

• Mitarbeiter in betroffenen Bereichen nutzen nachMöglichkeit getrennte Sozialbereiche und Toilettenund meiden zentrale Sozialbereiche (Caffeteria,Kasino, etc.) (2).

Patiententransporte

• Minimierung von Patiententransporten (z.B. fürinterne und externe Diagnosemaßnahmen) und -verlegungen zwischen betroffenen und nichtbetroffenen Bereichen auf die medizinisch nichtaufschiebbaren Maßnahmen (1).

• Patienten verlassen den betroffenen Bereich nurnach Abstimmung mit dem zuständigen Arzt undRücksprache mit der Stationsleitung (unter Sicher-stellung der notwendigen Schutzmaßnahmen) (1).

• Frühzeitige Vorinformation bei nicht aufschiebbarenPatiententransporten und -verlegungen, so dassdort die entsprechenden Schutzmaßnahmen ergrif-fen werden (1).

Unterbringung

• Matratzen mit vollständig umschließendem, wisch-desinfizierbarem Bezug (1).

• Wäsche- und Abfallsammler sind im Zimmer bereit-zustellen (1).

• Untersuchungs-, Arznei- und Pflegeutensilien allerBerufsgruppen (z.B. Blutdruckmessgeräte, Stetho-skope, Fieberthermometer etc.) verbleiben für diegesamte Dauer der Isolierung im Zimmer (1).

Händehygiene

• Begrüßungsform „Händeschütteln“ unbedingt ver-meiden (1).

• Wirkstoffe für Händedesinfektion: alkoholischeDesinfektionsmittel, Einwirkzeiten mindestens 2Min. (1), z.B. 1-Propanol oder Ethanol / Konzentra-tionen ≥ 70% (2).

• Die Durchführung einer hygienischen Händedesin-fektion ist notwendig (1): • vor dem Verlassen des Patientenzimmers • nach Kontakt mit Sputum, Blut, Ausscheidun-

gen und Sekreten des Patienten (auch dann,wenn Einmalhandschuhe korrekt getragen wur-den!)

• nach Manipulationen am Patienten oder der fürihn erreichbaren Gegenstände, Oberflächen,Hygieneartikel, Pflegeutensilien in seiner Umge-bung

• sofort nach dem Ausziehen von Einmalhand-schuhen

• Durchführung der Desinfektion ausschließlich mittrockenen Händen (1).

Teil 2 Hygienemaßnahmen bei Ausbrüchen durch Noroviren in Krankenhäusern und

Einrichtungen der stationären Pflege (1) = zwingend erforderlich(2) = dringend empfohlen entsprechend vorliegender Rahmenbedingungen


Händewaschen

• Vor allem wegen der geringeren Wirksamkeit stelltdie Händewaschung keine Alternative zur hygie-nischen Händedesinfektion dar.

• Häufige Seifenanwendung kann zu Hautirritationenund -mazerationen führen.

• Wird zusätzlich zur hygienischen Händedesinfek-tion eine Händewaschung zur Reinigung erforder-lich bzw. gewünscht, so ist diese nach der Desinfek-tion durchzuführen.

• Durchführung (1): • Werden stark beschmutzte Hände zunächst vor-

sichtig mit Trinkwasser abgespült und dann mitSeifenlotion gewaschen, so ist sicherzustellen,dass die Umgebung sowie die Kleidung nichtbespritzt werden.

• Weiterhin sind dann die Hände unmittelbar imAnschluss an diese Händewaschung vollständigzu trocknen und einer abschließenden hygieni-schen Händedesinfektion zu unterziehen,

• (potentiell) kontaminierte Bereiche des Wasch-beckens / dessen Umfeld einer anschließendenScheuer-Wischdesinfektion zu unterziehen,

• (potentiell) kontaminierte Dienst-, Bereichs-bzw. zusätzliche Schutzkleidungen anschließendsofort abzulegen. Unmittelbar danach ist einehygienische Händedesinfektion durchzuführen(bevor saubere Kleidung angezogen wird).

• Bei punktueller Verunreinigung ist diese mit einemmit Händedesinfektionsmittel getränktem Papier-handtuch, Zellstoff o.ä. zu entfernen; danach sinddie Hände zu desinfizieren (1).

• Die Entnahme von Waschlotion aus dem Direkt-spender erfolgt mittels Ellenbogentechnik; keines-falls jedoch ist Stückseife zu benutzen (1).

• Um Hautreizungen auszuschließen ist die Waschlo-tion mit Wasser vollständig von der Haut abzuspü-len.

• Es sind ausschließlich Einwegtücher oder Textil-Handtuchrollen zur einmaligen Benutzung einzuset-zen; keinesfalls jedoch sind Gemeinschafts-Handtü-cher zu verwenden (1).

Einweghandschuhe

• Vor möglichem Körperkontakt mit dem Patientenoder möglicherweise kontaminiertem Umfeld sindEinweghandschuhe anzulegen (1).

• Die Kontaminationen der Umgebung durch bereitsverunreinigte Handschuhe ist sicher auszuschließen:sofortige Entsorgung der kontaminierten Hand-schuhe als Abfall (1).

Mund-Nasen-Schutz

• Bei Kontakt mit erbrechenden Patienten oder beiEntfernung des Erbrochenen unmittelbar nach Kon-tamination ist das Tragen eines Mund-Nasen-Schut-zes sinnvoll (2).

Schutzkittel/-schürze

• Konsequentes Tragen von zusätzlicher Schutzklei-dung bei allen pflegerischen, diagnostischen undtherapeutischen Tätigkeiten am Patienten (1).

• Vor jeder Tätigkeit am Patienten, seinem Bett oderder manuell erreichbaren Patientenumgebung istein Schutzkittel (langarmiger, nach hinten schlie-ßender Überkittel mit Arm- und Halsbündchen)anzulegen (1).

• Nicht kontaminierte Schutzkittel verbleiben für dieDauer der Schicht dem Patienten/Bewohner zuge-ordnet (1).

• Im (Zweifels-)Fall einer möglichen Kontamination istder benutzte Schutzkittel unmittelbar in denWäschesammler, Einmalschutzkittel in den Abfall-sammler des Zimmers zu entsorgen (1).

• Benutzte Einwegkunststoffschürzen sind unmittel-bar nach der Nutzung als Abfall zu entsorgen (1).

Wäschesammlung und -entsorgung

• Wäsche ist im Zimmer gesondert zu sammeln undeiner für Krankenhauswäsche zertifizierten Wäsche-rei zuzuführen (1); Wäsche während der Befüllungin den Sammlern nicht stauchen (Staubfreisetzungvermeiden!) (1).

Abfallentsorgung

• Abfälle werden im Zimmer gesondert gesammeltund sofern keine anderen Infektions- oder Verlet-zungsgesichtspunkte zu beachten sind, verschlos-sen dem Hausmüll zugeführt (1).

Sonstige Aufbereitungsmaßnahmen

• Aufgrund der sicheren Wirksamkeit thermischerDesinfektionsverfahren sind diese bevorzugt einzu-setzen (1).

TEIL2: HYGIENEMASSNAHMEN


• Waschschüsseln, Bettpfannen, Urinflaschen sindausschließlich patientenbezogen zu verwenden undunmittelbar nach jeder Nutzung einer thermischenDesinfektion zuzuführen; ersatzweise kann eineintensive Scheuerwischdesinfektion mit aldehydhal-tigen Präparaten erfolgen (1).

• Pflegeartikel sind ausschließlich patientenbezogenzu verwenden und unmittelbar nach jeder Nutzungeiner Scheuerwischdesinfektion zu unterziehen (1).

Reinigung und Schlussdesinfektion

• Wirkstoffe für Flächendesinfektion (Konzentrationund Einwirkungszeit entsprechend DVV-Testung)(1).• Potentiell blutkontaminierte Flächen: formalde-

hydhaltige Präparate• Nicht blutkontaminierte Flächen: Sauerstoffab-

spalter oder formaldehydhaltige Präparate• Bei sichtbarer Kontamination ist – um eine Antrock-

nung ausschließen – eine sofortige Reinigung undDesinfektion durchzuführen (1).

• Erhöhte Reinigungs-/Desinfektionsfrequenz für allebetroffenen Bereiche, insbesondere der Toiletten,Waschbecken, Türgriffe, Handläufe, Tastaturen,Bedienelemente etc. (1).

• Feuchtwischbezüge und Reinigungstücher sindnach jedem Zimmer zur Schmutzwäsche zu entsor-gen (1).

• Benutzte Feuchtwischbezüge und Reinigungstüchersind nicht in die Desinfektions/Reinigungsflotte ein-zutauchen. Bei Bedarf kann zusätzliche Reinigungs-flotte mittels eines Dosierbechers auf das benutzteTextil gegeben werden, z.B. bei großen Flächen (1).

• Potentiell kontaminierte Teppichbereiche könnendurch eine maschinelle Desinfektion mit oberflä-chengeeigneten Präparaten aufbereitet werden (2).

• Vor Wiederbelegung ist eine wirksame und umfas-sende Desinfektion durchzuführen (1).

Weitere Maßnahmen

• Bereithaltung eines qualifizierten, abrufbaren Reini-gungsteams (2).

Dauer der Maßnahmen

• Alle vorbeschriebenen Maßnahmen sind bis 7 Tagenach der letzten Erkrankung durchzuführen (2).

TEIL2: HYGIENEMASSNAHMEN

Maßnahmen bei Noroviren-Ausbrüchen in Krankenhäusern und Einrichtungen der stationären Pflege waren Themaeines zweitägigen Workshops, an welchem Vertreter aus folgenden Einrichtungen teilnahmen: GesundheitsamtFulda, Gesundheitsamt Landkreis Kassel, Gesundheitsamt Werra-Meißner-Kreis, Gesundheitsamt Wetteraukreis,Stadtgesundheitsamt Frankfurt, Stadtgesundheitsamt Kassel, Stadtgesundheitsamt Wiesbaden, Regierungsprä-sidium Kassel, Staatliches Untersuchungsamt Hessen.

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Broschuere Noroviren 2C - Geriatrie-DRGwrobel.geriatrie-drg.de/Forschung_Lehre/Noroviren__Info... · 2010. 11. 13. · infektiösen Gastroenteritis, wenn eine Person betroffen ist,