Dokumentation zur Fachtagung vom 13 ... - geriatrie-drg.de · PDF file1 Impressum: Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und Verbraucherschutz (Hrsg.) Referat Krankenhauswesen

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Senatsverwaltung für Gesundheit,Soziales und Verbraucherschutz

Dokumentation zur Fachtagung vom 13. Januar 2004:

Weiterentwicklung der stationären geriatrischen

Versorgung in Berlin

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Impressum:

Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und Verbraucherschutz (Hrsg.) Referat Krankenhauswesen Redaktion: Gabriele Lukas, Dr. Kristina Mohr Oranienstraße 106 10969 Berlin Januar 2004

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Dokumentation zur Fachtagung vom 13. Januar 2004:

Weiterentwicklung der stationären geriatrischen

Versorgung in Berlin

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Inhalt: Tagungsprogramm............................................................................................................................6 Begrüßung und Einführung ins Thema............................................................... 8 Staatssekretär Dr. Hermann Schulte-Sasse: Diskussion über die Patientenversorgung im Fachgebiet Geriatrie unter aktuellen DRG-Bedingungen als Auftakt für die krankenhausplanerische Weiterentwicklung.......................................................................................9 Gabriele Lukas: Daten, Aspekte und Fragen zur Einführung ins Thema........................................10 Themenblock I: Vergütung und Wirtschaftlichkeit......................................... 29 Dr. Markus Borchelt: Die Finanzierung geriatrischer Krankenhausleistungen unter DRG-Bedingungen .....................................................................................................................................30 Dr. Dr. Claus Köppel: Spezielle Probleme bei interner und externer Verlegung geriatrischer Fälle und bei Kooperation mit geriatrischen Fachkrankenhäusern..............................48 Dr. Ulrike Dietrich: Wirtschaftlichkeit der stationären geriatrischen Versorgung unter DRG-Bedingungen aus Sicht des Dominikus-Krankenhauses.........................................................58 Zusammenfassung der Diskussion zum Themenblock I ............................................................70 Themenblock II: Struktur und Qualität der stationären Versorgung ............. 71 Dr. Norbert Lübke: Anforderungen an eine qualitativ hochwertige geriatrische Versorgung im Krankenhaus aus Sicht des Kompetenz-Centrums Geriatrie...................................72 Prof. Dr. Elisabeth Steinhagen-Thiessen: Anforderungen für eine qualitativ hochwertige stationäre geriatrische Versorgung in Berliner Einrichtungen unter Berücksichtigung der GEMIDAS-Erkenntnisse.................................................................................83 Dr. Christian Zippel: Wohnortnahe stationäre geriatrische Rehabilitation nach § 111 SGB V – Auslaufmodell oder notwendige Ergänzung der geriatrischen Krankenhausversorgung? .................................................................................................................98 Stellungnahme zum Themenblock II ...........................................................................................107 Zusammenfassung der Abschlussdiskussion...........................................................................108 Referenten und Ansprechpartner................................................................................................113 Teilnehmerliste ..............................................................................................................................115

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Tagungsprogramm 10:00 Begrüßung

Staatssekretär Dr. Hermann Schulte-Sasse / Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und Verbraucherschutz

Einführung ins Thema

Gabriele Lukas / Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und Verbraucherschutz

Block I: Vergütung und Wirtschaftlichkeit

10:30 Die Finanzierung geriatrischer Krankenhausleistungen unter DRG-Bedingungen Dr. Markus Borchelt / Bundesarbeitsgemeinschaft Klinisch geriatrischer Einrichtungen e.V. (BAG) / Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB)

1. Co-Referat: Spezielle Probleme bei interner und externer Verlegung geriatrischer Fälle und bei der Kooperation mit geriatrischen Fachkrankenhäusern / tagesklinische Behandlung Dr. Dr. Claus Köppel / Arbeitskreis Klinische Geriatrie der Ärztekammer Berlin / Vivantes Netzwerk für Gesundheit GmbH: Zentrum für Altersmedizin im Wenckebach-Klinikum

2. Co-Referat: Wirtschaftlichkeit und Entwicklungsmöglichkeiten geriatrischer Versorgung unter DRG-Bedingungen am Dominikus Krankenhaus

Dr. Ulrike Dietrich / Dominikus-Krankenhaus

11.30 Diskussion, Nachfragen und Zwischenbilanz:

- Struktureller Änderungsbedarf aus wirtschaftlicher Sicht?

- Sind die Berliner Angebote hinreichend ausfinanziert?

12:00 Pause

Block II: Struktur und Qualität der stationären Versorgung

12.30 Anforderungen an eine qualitativ hochwertige geriatrische Versorgung im Krankenhaus aus Sicht des Kompetenz-Centrums Geriatrie

Dr. Norbert Lübke / Kompetenz-Centrum Geriatrie der Spitzenverbände der Krankenkassen und der MDK-Gemeinschaft (Hamburg)

13:00 Anforderungen für eine qualitativ hochwertige geriatrische Versorgung in Berliner Einrichtungen unter Berücksichtigung der GEMIDAS-Erkenntnisse

Prof. Dr. Elisabeth Steinhagen-Thiessen / Bundesarbeitsgemeinschaft Klinisch geriatrischer Einrichtungen e.V. (BAG) / Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB)

13:30 Wohnortnahe stationäre geriatrische Rehabilitation nach § 111 SGB V – Auslaufmodell oder notwendige Ergänzung der geriatrischen Krankenhausversorgung?

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Dr. Christian Zippel / Vorsitzender der Arbeitsgruppe „Geriatrische Rehabilitation“ der Deutschen

Vereinigung für Rehabilitation / MEDIAN Klinik für Geriatrie

14:00 Diskussion: Ist struktureller Änderungsbedarf aus qualitativer Sicht erforderlich?

14.15 Kaffeepause

Block III: Abschlussdiskussion

14.30 Abschlussdiskussion / Fazit

Das weitere Vorgehen im Hinblick auf die Fortschreibung der Krankenhausplanung für Geriatrie

Ca. 15:00 Ende

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Begrüßung und Einführung ins Thema

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Staatssekretär Dr. Hermann Schulte-Sasse / Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und Verbraucherschutz:

Diskussion über die Patientenversorgung im Fachgebiet Geriatrie unter aktuellen DRG-Bedingungen als Auftakt für die krankenhausplanerische Weiterentwicklung Wir haben sie zu dieser Expertentagung eingeladen, um mit Ihnen die Patientenversorgung im Fachgebiet Geriatrie unter den aktuellen DRG-Bedingungen zu diskutieren. In Deutschland variiert die Rechtsgrundlage für das geriatrische Versorgungsangebot sehr stark zwischen den einzelnen Bundesländern. In einigen Ländern, besonders in Süddeutschland, erfolgt die Versorgung geriatrischer Patienten vorwiegend im rehabilitativen Bereich auf der Basis von § 111 SGB V. Andere Bundesländer, zu denen auch Berlin zählt, ordnen die geriatrischen Betten überwiegend nach § 109 SGB V dem Krankenhaussektor zu. Daneben gibt es Länder, in denen beide Varianten gleichberechtigt nebeneinander existieren. Die Ausgangssituation bei der Einführung des neuen Fallpauschalensystems war also sehr unterschiedlich. Ob die Versorgungsleistungen im Fachgebiet Geriatrie überhaupt durch Fallpauschalen befriedigend abgebildet werden können, war zunächst sehr umstritten. Die Fortschreibung des Krankenhausplanes in Berlin fiel genau in diese unklare Situation hinein. Wie haben uns deshalb entschlossen, die Geriatrie bewusst aus der aktuellen Planfortschreibung auszuklammern, um die endgültige Entwicklung im Fachgebiet abzuwarten. Die Ergebnisse dieser Tagung, die wir in einer nächsten Sitzung dem Krankenhausbeirat vorstellen wollen, sollen die Grundlage der künftigen geriatrischen Versorgungsplanung werden.

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Gabriele Lukas / Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und Verbraucherschutz:

Daten, Aspekte und Fragen zur Einführung ins Thema Mit meiner Einführung möchte ich Sie gerne auf die Fragen einstimmen, die uns zur Weiterentwicklung der stationären geriatrischen Versorgung aus krankenhausplanerischer Sicht interessieren.

Dabei werde ich zunächst bekannte Planungsparameter vorstellen und Ihnen kurz erläutern, welche Grunddaten uns zur Geriatrie vorliegen. Danach werde ich auf die neue Bevölkerungsprognose eingehen, von der uns seit Mitte vergangener Woche erste Trendaussagen vorliegen, aber noch lange nicht alle Ergebnisse.

Und schließlich möchte ich einige Aspekte zur Diskussion anreißen. Und hier werde ich Ihnen einige wenige Indizien vorstellen können, die auf einer ersten Auswertung der INeK-Daten der Berliner Krankenhäuser aus dem Jahr 2002 beruhen.

1Inhalt:

I. Entwicklung der GrunddatenII. Auszüge aus der neuen

BevölkerungsprognoseIII. Vier Aspekte zur Diskussion

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Zunächst zu den Grunddaten, die uns über das Statistische Landesamt auf Grundlage der Daten nach der Krankenhausstatistikverordnung übermittelt werden.

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Aufgestellte geriatrische Krankenhausbetten (vollstationär)

0

200

400

600

800

1.000

1.200

1.400

1997 1998 1999 2000 2001 2002

Quelle: StaLA 4

Wir haben in den

vergangenen Jahren,

insbesondere seit 1999,

relativ konstante

Kapazitäten in der

Geriatrie, die grob

betrachtet zwischen 1100

und 1200 Betten

betragen.

10

1

1

Auslastung in der Geriatrie1997 bis 2002 in Prozent

0102030405060708090

100

1997 1998 1999 2000 2001 2002

Quelle: StaLA 5

Die Auslastung ist ebenfalls konstant zwischen 85 und 90 Prozent, z. T. geringfügig über 90 Prozent.

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Fallzahlen in der Geriatrie1997 bis 2002

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

1997 1998 1999 2000 2001 2002

Quelle: StaLA 6

Wie in anderen Bereichen auch sind auch in der Geriatrie die Fallzahlen kontinuierlich angestiegen.

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Fallzahlen in der Geriatrieje 10.000 Einwohner 1998 - 2002

0

10

20

30

40

50

60

1998 1999 2000 2001 2002

Quelle: StaLA 7

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Durchschnittliche Verweildauer in der Geriatrie 1997 - 2002

0

5

10

15

20

25

1997 1998 1999 2000 2001 2002

Quelle: StaLA 8

Die durchschnittliche Verweildauer ist – ebenfalls wie in anderen Disziplinen – im Laufe der Jahre kontinuierlich gesunken. Zusammenfassend lässt sich aus diesen Daten festhalten: Anhand der Grunddaten ist kein Reduzierungspotenzial in der stationären Geriatrie erkennbar.

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Teil II:

Auszüge aus der neuen Bevölkerungsprognose

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Kommen wir nun aus der Betrachtung der Vergangenheit in eine Betrachtung der Gegenwart und Prognose über die künftige Entwicklung: Seit Mitte vergangener Woche liegen uns erste Aussagen zur neuen Bevölkerungsprognose der Senatsverwaltung für Stadtentwicklung vor. Wesentliche Daten der Prognose – insbesondere auch die regionalen – fehlen uns noch.

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Bevölkerungsprognose für Berlin

0500

1000150020002500300035004000

2000 2002 2005 2010 2015 2020

2002 zu 2020: minus 0,8 %

Einw

ohne

rin

Taus

end

10

Auf den ersten Blick lässt die Langfristprognose bis 2020 keinen Handlungsbedarf erkennen: Wir erwarten eine minimale Reduzierung um 0,8 Prozent. Also: Im Grunde bleibt alles so wie es ist.

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Anteile der Altersgruppen an der Berliner Bevölkerung (total)

0500

1000150020002500300035004000

2002 2005 2010 2015 2020

75 u. älter65 - 74 J. unter 65 J.

Einw

ohne

rin

Taus

end

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Aber schon der erste Blick auf eine altersgruppenbezogene Auswertung der Prognose, zeigt, dass der erste Eindruck täuscht.

1

Veränderungen bei ausgewählten Altersgruppen

0100200300400500600700800

2002 2005 2010 2015 2020

65 - 74 J. 75 u. älter

+ 53 %

+ 9,5 %

Einw

ohne

rin

Taus

end

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Mit einem auffälligen Höhepunkt im Jahr 2010 wächst die Altergruppe der 65 bis Unter-75-jährigen bis 2020 um 9,5 Prozent.

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1

1

Veränderungen bei ausgewählten Altersgruppen

050

100150200250300350400

2002 2005 2010 2015 2020

75 u. älter

+ 53 %

Einw

ohne

rin

Taus

end

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Die Altersgruppe der Über-75-jährigen steigt sogar um 53 Prozent an. An Folien, die ich Ihnen etwas später zeige, werden Sie sehen, dass gerade diese Altersgruppe der Über-75-jährigen für die stationäre Geriatrie die bedeutsamste ist.

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Anteile der Altersgruppen an der Berliner Bevölkerung (total)

0500000

1000000150000020000002500000300000035000004000000

2002 2010 2020

75 und älter65 - 74unter 65 J.

6,7 % 7,6 % 10,1 %

14

Die Anteile der Über 75-jährigen an der Gesamtbevölkerung steigen von derzeit 6,7% auf 10,1% im Jahr 2020 an.

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Als erstes Fazit aus der Bevölkerungsprognose kann damit festgehalten werden: Es gibt auch unter dem Blickwinkel der demographischen Entwicklung keinen Hinweis auf Reduzierungspotenzial in der stationären Geriatrie.

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Teil III:

Vier Aspekte zur Diskussion

-„leicht erhellt“

durch eine erste Auswertung derINeK-Daten fürBerlin aus 2002

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Jetzt möchte ich Ihnen einige erste Ergebnisse einer Berlinweiten Auswertung der INeK-Daten des Jahres 2002 vorstellen. Sie wissen, dass uns nun erstmals diese Daten für Krankenhausplanungszwecke zur Verfügung stehen. Seit Anfang des Jahres haben wir Zugriff auf die Daten und am vergangenen Donnerstag haben wir eine erste Auswertung erstellen können. Es sind noch mit „Kinderkrankheiten“ behaftete Ergebnisse, denn 2002: war das erste Erfassungsjahr. Ein Haus – zudem eines mit Geriatrie hatte Computerprobleme und hat daher bislang keine Daten geliefert. Einige Fehlkodierungen sind uns aufgefallen und und wir haben Merkwürdigkeiten entdeckt, die aber wohl „nur“ der unterschiedlichen Dokumentationsqualität zuzuschreiben sind. Trotz all dem: Ich finde diese ersten Ergebnisse hoch spannend – und sie werden noch spannender werden, wenn wir über erste Zeitreihen verfügen und Entwicklungen festmachen können. All das, was ich Ihnen nun vorstelle, soll - anregen zur Diskussion - zum Nachdenken, Nachfragen ermuntern - erhebt bei weitem keinen Anspruch auf Vollständigkeit - und muss auf jeden Fall weiter geprüft, ergänzt, erhärtet oder aber auch verworfen werden. Und hier habe ich gleich eine Bitte an Sie: Wenn Sie ganz bestimmte Fragestellungen haben, die wir mit Hilfe dieser Daten vielleicht beantworten können, dann nennen Sie uns diese bitte – auch nach der Veranstaltung. Das muss nicht unbedingt heute sein.

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1

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InEK-Daten für Berlin aus 2002

Enthalten:54 von 55 Krankenhäusern- es fehlt ein Haus mit GeriatrieVergleich mit StaLA – KHStatV-Daten:InEK-Daten = 18.362 Geriatrie-FälleStaLA = 20.139 Geriatrie-Fälle

ca. 90 % der Fälle sind erfasst16

1Aspekt 1

Wird der Anteil von Direktaufnahmen in geriatrischen Abteilungen aufgrund derDRG-Einführung steigen ?

Wie ist das Einstiegsniveau ?

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Mit der Einführung des neuen Entgeltsystems werden die unterschiedlichsten Folgen erwartet. Eine – die uns häufiger vorgetragen wurde – war, dass der Anteil der Direktaufnahmen in der Geriatrie zunehmen wird. Das ist ein Punkt, den wir überprüfen möchten – interessant vor allem vor dem Hintergrund von z.B. Verlegungsabschlägen. Dem entgegen stehen könnte ein Interesse der Krankenhäuser, ein Fallsplitting vorzunehmen.

17

1

Es hat sich gezeigt, dass rund ein Drittel der Fälle per Direktaufnahme in die Geriatrie gelangen,

und zwei Drittel durch Verlegung von anderen Abteilungen, anderen Krankenhäusern.

1Ausgangsniveau Berlin gesamt

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

2002

Fälle mitVorbehandlungDirektaufnahme

Quelle: InEK – DRG-Daten 2002 / eigene Berechnungen SenGesSozV 18

1Ausgangsniveau Berlin gesamt

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

2002

Fälle mit internerVorbehandlungFälle mit externerVorbehandlungDirektaufnahme

Quelle: INeK – DRG-Daten 2002Quelle: InEK – DRG-Daten 2002 / eigene Berechnungen SenGesSozV 19

Wir haben das noch differenziert nach internen und externen Verlegungen, wobei der Anteil interner Verlegungen verhältnismäßig gering ist. In den nachfolgenden Grafiken haben wir diese deshalb auch nicht mehr gesondert ausgewiesen.

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Ausgangsniveau der verschiedenen Abteilungen

0%

20%

40%

60%

80%

100%

H1

H2

H3

H4

H5

H6

H7

H8

H9

H10

H11

H12

H13

H14

Direktaufnahme Fälle mit Vorbehandlung


Solitärhäuser

Solitärhäuser

Und wir haben uns das Niveau der unterschiedlichen Geriatriehäuser angeschaut: Allein ein Muster haben wir nicht entdeckt.

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0%

20%

40%

60%

80%

100%

H1

H2

H3

H4

H5

H6

H7

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H9

H10

H11

H12

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H14



1


0%

20%

40%

60%

80%

100%

H1

H2

H3

H4

H5

H6

H7

H8

H9

H10

H11

H12

H13

H14



Dies gilt auch, wenn wir Geriatrische Fachkrankenhäuser – unsere Solitärhäuser - und integrierte Geriatrien in Allgemeinkrankenhäuser gesondert betrachten Diese Grafiken regen zu Fragen an, wie zum Beispiel: - Gibt es hier spezielle Kooperationen? - Welchen Einfluss haben Rettungsstellen und Notfalleinweisungen? - Gibt es hier vielleicht besondere Beziehungen zu Pflegeheimen?

19

1

1Aspekt 2

Wird geriatrische Komplexbehandlung nur von geriatrischen Abteilungen abgerechnet ?

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Kommen wir zum nächsten Aspekt: Aus krankenhausplanerischer Sicht interessiert uns, ob bei einem – ebenfalls prognostizierten zunehmenden Bedeutungsverlust von Abteilungsstrukturen – dennoch die geriatrische Komplexbehandlung nur in der Geriatrie kodiert wird. Bei der Definition von Personalschlüssel und Behandlungsprozedere im OPS 8-550 ist das eigentlich zu erwarten. Wir wollten nun wissen, ob das denn auch stimmt.

1

Geriatrische Komplex-behandlung wird kodiert:

0100020003000400050006000700080009000

2002

mit Beteiligungeiner geriatrischenFachabteilungohne Beteiligungeiner geriatrischenFachabteilung


12,8 %

Das Ergebnis ist überraschend:

20

1

In den INeK-Daten 2002 wurde die geriatrische Komplexbehandlung in rund 9.000 Fällen kodiert. Allerdings waren nur etwa 7.850 Fälle darunter, in denen eine geriatrische Abteilung an der Behandlung beteiligt war. 1.150 Fälle wurden also von Krankenhäusern abgerechnet, ohne dass eine geriatrische Abteilung überhaupt in die Behandlung einbezogen war – das ist etwa ein Anteil von 12,8 Prozent. Was genau dahinter steckt, wissen wir noch nicht. Die genannten 1.150 Fälle wurden in diversen Krankenhäusern abgerechnet, manche davon verfügen zumindest über eine geriatrische Abteilung, andere nicht. Auffällig waren hier drei Häuser – insbesondere ein großes öffentliches. Wir werden hier noch einmal gezielter prüfen müssen.

1


0100020003000400050006000700080009000

Fälle gesamt darunter mit VD < 14 Tage

mit Beteiligungeiner geriatrischenFachabteilungohne Beteiligungeiner geriatrischenFachabteilung

Quelle: InEK – DRG-Daten 2002 / eigene Berechnungen SenGesSozV

Fallzahlen - total

25

ca. 16 %

Von diesen 9.000 Fällen haben wir übrigens 1.460 Fälle mit einer Verweildauer von unter 14 Tagen. Rund 1.000 davon wurden in Geriatrien abgerechnet, der Rest in anderen Abteilungen. Im Erfassungsjahr 2002 durfte das noch gar nicht vorkommen, denn die OPS-Definition sah eine Mindestverweildauer von 14 Tagen vor. Das ist jetzt geändert: Nach der OPS-Version 2004 sind in Kombination mit der Prozedur „Geriatrische Komplexbehandlung“ auch kürzere Verweildauern möglich. Wir haben also rund 16 Prozent der Fälle, die sehr auffällig sind. Aber auch hier wollen wir keine vorschnellen Schlüsse ziehen. Wir müssten hier noch einmal in die Tiefe schauen, um zu sehen, ob hier möglicherweise mit tagesklinischer Behandlung die Komplexbehandlung abgeschlossen wurde oder ob wir es hier schlicht mit 16 Prozent Fehlerquote zu tun haben.

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1

1


0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Fälle gesamt VD < 14 Tage

ohne Beteiligungeiner geriatrischenFachabteilungmit Beteiligungeiner geriatrischenFachabteilung


1

Anteil der geriatrischen Komplex-behandlung am Behandlungsspektrum der Geriatrie im Krankenhaus

0%

20%

40%

60%

80%

100%

H1

H2

H3

H4

H5

H6

H7

H8

H9

H10

H11

H12

H13

H14

Fälle ohne OPS 8-550 Fälle mit OPS 8-550


Solitärhäuser

Wenn man sich die Anteile geriatrischer Komplexbehandlung am Behandlungsspektrum anschaut – bietet sich in den unterschiedlichen Häusern sich ein unterschiedliches und auch nicht nachvollziehbares Bild. Und: in manchen geriatrischen Abteilungen taucht kein Fall geriatrischer Komplexbehandlung auf. Das werden sicher Fehlkodierungen sein und ich erwarte in der Zukunft hier eine deutliche Entwicklung in Richtung Zunahme der geriatrischen Komplexbehandlung.

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1

Wir sind jetzt ins Detail gegangen und haben uns auch angeschaut, welchen Anteil geriatrische Komplexbehandlung bei den beiden häufigsten geriatrischen Diagnosen – Herzinsuffizienz und Fraktur des Femurs – ausmachen. Hier sehen Sie die Ergebnisse:

1

Anteil der geriatrischen Komplex-behandlung in der Geriatrie

0%

20%

40%

60%

80%

100%

H1

H2

H3

H4

H5

H6

H7

H8

H9

H10

H11

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H14



Beispiel: I 50 Herzinsuffizienz

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1

Durchschnittliche Verweildauer in den verschiedenen Abteilungen

05

101520253035

H1

H2

H3

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H5

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H10

H11

H12

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H14

I 50 gesamt I 50 - OPS 8-550


Ang

abe

in T

agen

Beispiel: I 50 Herzinsuffizienz

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Grob gefasst kann man sagen, dass die geriatrische Komplexbehandlung mit einer etwas höheren Verweildauer verbunden ist – dies gilt jedoch nicht durchgängig. Diese Folien hier müssen aber auch sehr vorsichtig bewertet werden, denn wir haben wes hier zum Teil mit sehr kleinen Fallzahlen zu tun.

Solitärhäuser

Solitärhäuser1

Anteil der geriatrischen Komplex-behandlung in der Geriatrie

0%

20%

40%

60%

80%

100%

H1

H2

H3

H4

H5

H6

H7

H8

H9

H10

H11

H12

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H14



Beispiel: S 72 Fraktur des Femurs

30

1


05

10152025303540

H1

H2

H3

H4

H5

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H7

H8

H9

H10

H11

H12

H13

H14

S 72 gesamt S72 mit OPS 8-550


Ang

abe

in T

agen

Beispiel: S 72 Fraktur des Femurs

31

23

1

1Aspekt 3

Wie stark unterscheiden sich die geriatrischen Abteilungen Berlins in ihrem Behandlungsspektrum?

Sind Besonderheiten erkennbar?

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Geriatrie gehört für uns bislang zur Basisversorgung – d.h. sie ist regional zu planen und wohnortnah vorzuhalten. Wir wollten nun wissen, ob wir die Häuser in etwa das gleiche Spektrum anbieten oder ob Besonderheiten erkennbar sind.

Schauen wir zunächst auf das Alterspektrum der Patienten, die in der stationären Geriatrie versorgt werden. Ganz grob vereinfacht haben wir - 40 Prozent über 85jährige - 40 Prozent 75 bis unter 85jährige - 20 Prozent unter 75jährige, wobei der Anteil der unter 65jährigen etwa bei 7 Prozent liegt.

Wenn Sie sich an die Aussage der Bevölkerungsprognose erinnern:

1

Altersspektrum der Patienten in den verschiedenen Abteilungen

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Berlin

über 85 J.75 bis 84 J.65 bis 74 J.unter 65 J.


Die Altersgruppe der über 75jährigen – die also 80 Prozent der Patienten geriatrischer Abteilungen ausmacht – steigt bis 2020 um 53 Prozent. Vor diesem Hintergrund gewinnt die Prognose an Gewicht für Planungsüberlegungen im Bereich der Geriatrie.

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1

1

Altersspektrum der Patienten in den verschiedenen Abteilungen

0%

20%

40%

60%

80%

100%

H1

H2

H3

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H5

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H8

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H10

H11

H12

H13

H14

über 85 J.75 bis 84 J.65 bis 74 J.unter 65 J.


Ein Blick auf die einzelnen Häuser zeigt: Ganz grob betrachtet ist die Altersverteilung in allen Häusern vergleichbar.

1


0

5

10

15

20

25

H1

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H10

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H14


Ang

abe

in T

agen

Häuser mit einem jüngeren Klientel haben höhere VD ?

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Ø Berlin

Dennoch ist eines auffällig: Gerade die Häuser mit der jüngsten Patientenschaft zeigen überdurchschnittlich lange Verweildauern. Ist damit der Schluss zulässig: Je jünger die Patienten, desto langwieriger die Behandlung in der Geriatrie? Das ist eine interessante Frage, und vielleicht können Sie aus Ihrer Praxis heraus einige Erklärungen liefern.

25

1

1

Anteil Top-20-Diagnosen am Gesamtspektrum der Geriatrie

01020304050607080

H1

H2

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H10

H11

H12

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H14


Ang

abe

in P

roze

nt

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Ø Berlin

Werfen wir einen Blick auf die “voraussichtlichen“ Berlinweiten Top-20-Diagnosen, die im Schnitt etwa 52 Prozent der Fälle geriatrischer Abteilungen abdecken. „Voraussichtlich“ deshalb, weil wir die TOP-20 aus dem Jahr 2001 für die Auswertung 2002 schlicht übernommen haben. Hier sind schon noch weitere Prüfungen notwendig. Es zeigt sich bei dieser Grafik, dass das Behandlungsspektrum nicht so homogen ist, wie das vielleicht zu erwarten war. Immerhin klaffen hier Differenzen von rund 30 Prozent zwischen H 6 und H 8. Wir haben also Häuser, die weit überdurchschnittlich fixiert sind auf diese Top-20-Diagnosen. Wir haben aber auch Häuser, die ein wesentlich breiteres Diagnosespektrum, bzw. eine andere TOP-20-Liste als die Häuser, die über dem mit der Linie gezeigten Berlin-Durchschnitt liegen. Bleibt damit festzuhalten: Die geriatrischen Abteilungen unterscheiden sich im behandelten Diagnosespektrum. Inwieweit dies auf bedeutsame Schwerpunkte hinweist, muss noch untersucht werden. Wir gehen jedoch davon aus, dass angesichts des dennoch erkennbaren hohen Deckungsgrades die Basisversorgung von allen geriatrischen Abteilungen sichergestellt wird, darüber hinaus aber durchaus „Spezialitäten“ entwickelt worden sind, die auch öffentlich benannt und bekannt gemacht werden sollten.

26

1

1Aspekt 4

Es gibt in anderen als geriatrischen Fachabteilungen noch nicht versorgte, aber potenziell geriatrisch-behandlungsbedürfte Patienten (d.h. ohne anschließende geriatrische Behandlung). Der Anteil potenzieller Geriatrie-Patienten ohne geriatrische Behandlung wird künftig sinken.

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Der letzte Aspekt, den ich ansprechen möchte, zielt auf die Frage ab, ob es noch viele in anderen Abteilungen versorgte Patienten gibt, die eigentlich einer geriatrischen Behandlung bedürfen. Also: Haben wir potenziell geriatrisch-behandlungsbedürftige, die bislang fehl-versorgt sind? Und welche Entwicklung wird im Laufe der Jahre zu beobachten sein? Die folgenden Grafiken zeigen hier ebenfalls ein Ausgangsniveau einer voraussichtlichen Entwicklung, die wir in den kommenden Jahren beobachten wollen.

1

Anteile der Altersgruppen an der stationären Versorgung in Berlin

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Fälle Gesamt Fälle ohneBeteiligung

einer Geriatrie

Geriatrie

über 84 J.75 - 8465 - 74unter 65 J.

38

Angesichts der Fallzahlen wundern die beiden ersten Säulen nicht, die das Ausgangsniveau aus dem Jahr 2002 wiederspiegeln: Die Gesamtzahl der Fälle unterscheidet sich kaum von der Zahl der Fälle, die keine geriatrische Behandlung erfahren. Daneben noch einmal die schon bekannte Säule des Altersspektrums, das in der Geriatrie vorkommt.

27

1

1

Behandlungsfälle der Altersgruppe über 84 Jahre:

05000

1000015000200002500030000350004000045000

Art der Behandlung

geriatr. Behandlung

keine geriatr.Behandlung


1

Behandlungsfälle der Altersgruppe 75 bis 84 Jahre:

0100002000030000400005000060000700008000090000

Art der Behandlung

geriatr. Behandlung



1

Behandlungsfälle der Altersgruppe 65 bis 74 Jahre:

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

Art der Behandlung

geriatr. Behandlung



Und hier noch einmal die Behandlungsfälle in den verschiedenen Altersgruppen: In allen drei betrachteten Altersgruppen:

- 65 bis 74jährigen - 75 bis 84 Jahre - über 85 Jahre

liegt der Anteil der unter Beteiligung einer Geriatrie behandelten Patienten im einstelligen Prozentbereich. Allerdings ist zumindest mit zunehmendem Alter ein zunehmender Anteil erkennbar, der – auch – geriatrisch behandelt wird. Auswertungen von Zeitreihen können hier zur näheren Bestimmung des geriatrischen Versorgungsbedarfes beitragen. Sie, meine sehr verehrten Damen und Herren, möchte ich nun noch einmal bitten, diese ersten Erkenntnisse für eine angeregte Diskussion zu nutzen.

Danke.

28

1

Themenblock I: Vergütung und Wirtschaftlichkeit

29

1

Dr. Markus Borchelt / Bundesarbeitsgemeinschaft Klinisch geriatrischer Einrichtungen e.V. (BAG) / Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB):

Die Finanzierung geriatrischer Krankenhaus-leistungen unter DRG-Bedingungen

Fachtagung„Weiterentwicklung der stationärengeriatrischen Versorgung in Berlin“

Die Finanzierung geriatrischer Krankenhausleistungen unter DRG-Bedingungen

Markus BorcheltDRG-Projektgruppe der BAG/DGG/DGGG,

Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB

Charité Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow-Klinikum

Berlin, 13.01.2004Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und Verbraucherschutz

© 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité – Universitätsmedizin Berlin

Ausgangslage 2003:

Exemplarisch:Geriatrische Fallgruppen im „australischen“ Optionskatalog...

30

1


Mittlere geometrische Verweildauer in den (australischen) Top-15 DRG’s

der Geriatrie

Datenbasis: GEMIDAS 2002


Kostenrelevante Geriatriedaten: Aktuell und zukünftig (GEMIDAS)

Status

FunktionellerAufnahme-

Status

KH-Unterschiede

MorbiditätMorbidität

aktuell zukünftig

VWD CMI

ICDOPS

31

1


Ausgangslage 2003:

Exemplarisch:Die Auffassung des AOK-BV Ende März 2003...


©

Stand März 2003

32

1


Stand März 2003

©


DRG-Aufgaben der Geriatrie• Kodierleitfaden (insb. Hauptdiagnose, Prozeduren)

• Fallgruppenbildung (inhaltlich: „der geriatrische Patient“)– OPERATIONALISIERBARE KRITERIEN

• Abgrenzung Akut / Frühreha / Reha (inhaltlich)

• Kostenkalkulation in verschiedenen Settings• Prozessmanagement (Behandlungsleitlinien)

• Qualitätssicherung (Kriterien, §137c SGB V)– §137c SGB V: „Bewertung von Untersuchungs- und

Behandlungsmethoden im Krankenhaus“

= !! Soll-Anforderungen AN die Geriatrie !!

√

√

√

Entwurf

√

33

1


Geriatrie und DRG: Ansatz

• akut-/organmedizinische BehandlungInternistische / neurologische / psychiatrische Akutbehandlung

• Frührehabilitation/Komplexbehandlung Akutbehandlung mit gleichzeitiger (dauernder oder intermittierender) funktioneller / rehabilitativer Therapie

• indikationsübergreifende Rehabilitation

√DRGGeriatrie umfasst die...

... von geriatrischen Patienten

X


Vorschlag zur DRG-Anpassung 2004 (BAG, DGGG & DGG, 31.03.03)

Kalkulation Mainstream Problembereich Datenbasierte Entscheidungen Anwendung

2003 Hauptkatalog Geriatriekatalog 2004 - Angenäherte Fallgewichte für Geriatr ie-

katalog mittels VD-Analysen; - ansonsten definitionsidentisch mit

Hauptkatalog

2004 Hauptkatalog Geriatriekatalog 2005

1. AnpassungUnproblematische Gruppen: ReintegrationProblematische Gruppen: Systemanpassung

2005 Hauptkatalog Geriatriekatalog 20062. Anpassung

Unproblematisch: ReintegrationProblematisch: Systemanpassung

34

1


Vorschlag zur DRG-Anpassung 2004 (BAG, DGGG & DGG, 31.03.03)

2006 Hauptkatalog Auflösung 2007Geriatriekatalog Unproblematisch: Reintegration

Problematisch: Systemanpassung

2007 Mögliches Ergebnis: Einrichtung einerPartition "Frührehabilitation"

Chir. Andere Med. Frühreha - ... - ... - ... - ... - ... - ...

Mögliche Fallgruppen Geriatrie - A90 - Z Pre-MDC: Wundbehandlung+ger. Frühreha

- B90 - A | B | C |Geriatr. Komplexbeh.: Nervensystem- E90 - A | B | C |Geriatr. Komplexbeh.: Atmungssystem- F90 - A | B | C |Geriatr. Komplexbeh.: Herz-Kreislauf- I 90 - A | B | C |Geriatr. Komplexbeh.: Bewegungsapp.- K90 - A | B | C |Geriatr. Komplexbeh.: Stoffwechsel- R90 - A | B | C |Geriatr. Komplexbeh.: Bösartige Nb- Z90 - A | B | C |Geriatr. Komplexbeh.: Sonstige Erkr./Faktoren

Hauptkatalog

...Neuro-logie

Ge r i -at r i e


Ergebnisse I

• 15 DRG‘s in 6 MDC‘s, die an den OPS 8-550 gebunden sind (KFPV-Endfassung):

– MDC 01 Krankheiten und Störungen des Nervensystems (3)– MDC 04 Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane (1)– MDC 05 Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems (1)– MDC 06 Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane (2)– MDC 08 Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe (5)– MDC 10 Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (3*)

• Davon 8 DRG‘s in Kombination mit einem chirurgischen Eingriff (operative Partition)

• KEINE sachgerechte Lösung für teilstationären Bereich !

* K01A – ausgenommen vom FP-Katalog (krankenhausindividuelles Entgelt nach §6 Abs. 1 KHEntgG)

35

1


Führende MDCs in der Geriatrie(Datenbasis: GEMIDAS 2002)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

KH/HA KH/PH HA PH

Herkunftsort

Proz

ent (

MD

C)

MDC 10 Endokrine,Ernährungs- undStof fw echselkrankheiten

MDC 06 Krankheiten undStörungen derVerdauungsorgane

MDC 04 Krankheiten undStörungen derAtmungsorgane

MDC 05 Krankheiten undStörungen desKreislauf systems

MDC 08 Krankheiten undStörungen am Muskel-Skelett-System undBindegew ebeMDC 01 Krankheiten undStörungen desNervensystems

GEMIDAS-Daten, 1. Hj. 2002


Ergebnisse II:Prozedurenabhängiger Casemix

• Geriatrische Komplexbehandlung– OPS 8-550.-

• .0 Kurzbehandlung (7-13 Tage)• .1 Regelbehandlung (14-20 Tage)• .2 Langzeitbehandlung (>20 Tage)

• OPS 8-550.1 und OPS 8-550.2ab 2004 gruppierungsrelevant in 6 MDC !

36

1


Mindestanforderungen:

1

2

3

Seit 2001 kodierpflichtig !

4


Ergebnisse III

• Rechtsgrundlagen !– § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V (19.06.2001)

„Die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation.“

– Artikel 2 Nr. 1 a FPÄndG (20. Juni 2003):Frührehabilitation, Aufgaben geriatrischer Zentren und Schwerpunkte sowie Tumorzentren explizit „zu den allgemeinen KH-Leistungen gehörend“ definiert

37

1


Ergebnisse IV

• Anpassung OPS-301 und ICD-10-GM (15.08.2003)– Leistungsziffern für geriatrische Prozeduren

• GEMIDAS OPS 1-770• Geriatrisches Basisassessment OPS 1-771• Nicht-chir. Wundbehandlung OPS 8-190 / 8-191 (amtlich)• Etc.

– ICD-Ziffern für Funktionsbeeinträchtigungen (amtlich)• Barthel-Index ICD U50.-!• Mini Mental Status Examination ICD U51.-!• Etc.

}GEMIDAS-Indikatoren !!


OPS 8-550.- (noch) nicht durchgehend abrechnungsrelevant !

PCCL<3 + OPS 8-550.- !

Jeder PCCL, mit und ohne OPS 8-550.- !

38

1


Ergebnisse V

• Projekt zur Nachkalkulation von Fallkosten in der Geriatrie:– Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB (Borchelt)

im Auftrag derBundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen e.V. (Wehmeyer)

• Laufzeit: Juni bis Oktober 2003


DRG-Projekt zur Nachkalkulation von Fallkosten (FGG/BAG)

• Grundlage:– Offizieller DRG-Datensatz nach § 21 KHEntgG

(Jahrgang 2002)

– plus Dateien KOSTEN und KOSTENMODUL (kalkulierende Krankenhäuser)

• Transfer:– Verschlüsselt (gemäß InEK-Verfahren)

– Geprüft (gemäß DKG-Prüfverfahren)

39

1


Teilnehmende Kliniken

–26 Krankenhäuser mit § 21-Daten 2002

–22.959 Referenzfälle (VSG ohne int. VL)• davon 9 Krankenhäuser mit Kostendaten

• für 8.136 Referenzfälle (35%)

–7 Fachkrankenhäuser („Solitäre“)• davon 3 mit Kostendaten

• für 4.365 Referenzfälle


Batchgrouping

Klin

iken

P21BatchGrouperAccessInterface

© 2003 M. BorcheltGDrGroup V1.0 und

GDrGroup V1.03ß sind © 2002-2003 VisasysDE

40

1


Katalogvergleich: Fallgruppen

Fälle mit geriatrischer Komplexbehandlung ohne interne Verlegung

b) Ve rgleich Gruppie rungsergebnisse fürge riatrische frühre habilitativ e Komplexbehandlung

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Katalog 2003 Katalog 2004

Proz

ent

Eliminiert

Neue DRG

Andere DRGGleiche DRGFortgeschrieben


Katalogvergleich: CasemixÄnderung der DRG-Kenngrößen durch neuen Katalog

(relativ zum Effektiv-CM 2003), Gesamtstichprobe

-10% -5% +0% +5% +10% +15% +20% +25% +30%

Casemix Rohwert

Kurzlieger-Abschläge

Verlegungsabschläge

Langlieger-Zuschläge

Casemix effektiv

CMI ohne Zu-/Abschläge

CMI effektiv

© 20

03 B

orch

elt

Noch ohne KFPV-2004 Regeln zur Fallzusammenführung und zur teilstationären Abrechnung !!

41

1


Kostendifferenzierung zwischen internistischen und geriatrischen Fallgruppen (?): InEK- Bericht zur Kalkulation 2003 (v. 28.11.03)

0 1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

Frührehabil itation und Ger iatrische Komplexbehandlung beiKrankheiten und Störungen der Atmungsorgane

Frührehabil itation und Ger iatrische Komplexbehandlung beiKrankheiten und Störungen des Kreislaufsystems

Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane mitäußers t schweren CC

Herzinsuffiz ienz und Schock mit äußerst schw eren CC

Herzinsuffizienz und Schock mit schw eren CC

Herzinsuffiz ienz und Schock ohne äußerst schwere oderschw ere CC

E41Z

F45Z

E62A

F62A

F62B

F62C

DRG

200

4

Mittlere Fallkosten in €

Innere: InEK Geriatrie: InEK

Daten: G-DRG V2003/2004 Report-Browser © 2003 InEK gGmbH


Differenzierung zwischen geriatrischen Fallgruppen: Geriatrische Akut- und Komplexbehandlung

(Kalkulationsprojekt der Geriatrie 2003)

0 1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

Frührehabil itation und Ger iatrische Komplexbehandlung beiKrankheiten und Störungen der Atmungsorgane

Frührehabil itation und Ger iatrische Komplexbehandlung beiKrankheiten und Störungen des Kreislaufsystems

Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane mitäußerst schweren CC

Herzinsuffiz ienz und Schock mit äußerst schw eren CC

Herz insuffizienz und Schock mit schw eren CC

Herzinsuffiz ienz und Schock ohne äußerst schwere oderschw ere CC

E41Z

F45Z

E62A

F62A

F62B

F62C

DRG

200

4

Mittlere Fallkosten in €

Innere: InEK Innere: PROJEKT Geriatrie: InEK Geriatrie: PROJEKT

Internistische Geriatrie

Geriatrische Komplexbehandlung

Daten: - G-DRG V2003/2004 Report-Browser © 2003 InEK gGmbH- Projekt zur Nachkalkulation von Fallkosten in der Geriatrie © 2003 FGG

(Akutgeriatrie)

42

1


Herzinsuffizienz-, Pneumonie- undKomplexbehandlung: Verteilung

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Geriatrie InEK

F62C

F62B

F62A

E62A

F45Z

E41Z

Früh

reha

/Kom

plex

beha

ndlg

.

Akut

geria

trie

G-DRG V2003/2004 Report-Browser © 2003 InEK gGmbHProjekt zur Nachkalkulation von Fallkosten in der Geriatrie © 2003 FGG


Kosten der Komplexbehandlung abhängig vom Grad der

Funktionsbeeinträchtigung

Proj

ekt

„Kal

kula

tion

von

Fallk

oste

n in

der

Ger

iatr

ie“,

200

3 Mittlere Fallkosten nach Barthelkategorie (ICD U50.x0)

0 €

1.000 €

2.000 €

3.000 €

4.000 €

5.000 €

6.000 €

72961866162038734

U50.50!U50.40!U50.30!U50.20!U50.10!U50.00!

0-1520-3540-5560-7580-95100

Fallzahl / ICD-Kode / Barthel-Kategorie

Fall

koste

n u

nd D

RG

-Erl

öse

GEMIDAS-Daten in Verbindung mit § 21 Kalkulationsdaten

DRG-Vorschlagsverfahren 2005

43

1


Jede hochspezialisierte Form der Behandlung benötigt spezifische

Maßnahmen der Qualitätssicherung

GEMIDAS:Geriatrisches Minimum Data Set


Qualitätswettbewerb vs. Erlösoptimierung

• Um den Qualitätsstandard der Geriatrie halten zu können, müssen die Anforderungen hoch bleiben (OPS-Kriterien)

• Es darf nur „OPS 8-550“ drauf stehen, wo auch OPS 8-550 drin ist (gilt für Kosten- und Leistungsdaten)

• Erlösoptimierung im letzten budgetneutralen Jahr ist Unsinn (KFPV-Wirksamkeit: 12 Monate)

• MDK prüft Fälle und Kodierungen ( vgl. neues Kompetenz-Centrum Geriatrie beim MDK Hamburg)

• GKV prüft Abrechnung ( „Türschild-DRG‘s sind aus Sicht der GKV keine Option“)

• Politik definiert Standorte und fördert QS-Maßnahmen

• Selbstverwaltung/BMGS beseitigt „unwiderstehliche“ Fehlanreize (vgl. Übergang KFPV 2003 KFPV 2004)

44

1


QualitätswettbewerbDie Geriatrie ist dafür gut gerüstet: Kriterien für Strukturqualität,

langjährige Messung der Ergebnisqualität mit externem Vergleich,Entwicklung von Behandlungspfaden, Modellprojekt zum Benchmarking

ww

w.g

emid

as-q

m.d

e


Abrechnungsprobleme in Niedersachsen

• Geriatrischer Patient, Indikation zur Komplexbehandlung– 1. Reha 10.06. – 11.06., HD=S72.10, VD= 1 Tag– 2. Akut 11.06. – 18.06., HD=D62, VD= 7 Tage– 3. Reha 18.06. – 01.07., HD=S72.10, VD=13 Tage– 4. Akut 01.07. – 14.07., HD=T89.02, VD=13 Tage– 5. Reha 14.07. – 23.07., HD=S72.10, VD= 9 Tage

Abrechnungstechnisch: 5 Fälle (2 DRG, 3 Reha-Fälle)– Erlös: 17.806 € (Niedersachsen-Modell) = 414 € / Tag

(theoretisch; Abrechenbarkeit u.a. abhängig von KFPV !)

Medizinisch: 1 Fall, 1 DRG (I28A), VD=43 Tage– Erlös: 8.496 € (geriatrisches Fach-KH) = 198 € / Tag

45

1


Next Steps (I)• Geriatrische Komplexbehandlung unter

§ 111 SGB V: Qualitätsgesichert, sach-und fachgerecht vs. erlösoptimierende KH

• TAGESKLINIK und AGR !Definition...Abgrenzung...Kalkulation...OPS-Vorschläge...ICD-Vorschläge...DRG-Vorschläge...

DRG-Projekt III / 2004


Next Steps (II)• Vorschlagsverfahren 2005:

• OPS• Qualitäts- und Qualifikationskriterien• Spezifizierungen („Behandlungstag“, Team etc.)• ...

• ICD• Barthel-Einstufungsmanual• Mobilitätseinbußen, Stürze• ...

• DRG• Gruppierungsrelevanz Barthel-Index• Weitere MDC, weitere Operationen• Abrechnungsregeln Frühreha ./. Reha• TAGESKLINIK !

46

1


Aufgaben Landespolitik• Anpassung der Geriatriekonzepte

• Niedersachsen• Baden-Württemberg• Bayern

• Wohnortnahe Versorgung sicherstellen• Vierfacher Fehlanreiz: Frühreha hoch bewertet, jedoch an

keinerlei Qualifikationsnachweis gebunden, zugleich Direktverlegung aus der KH-Frühreha in die Reha nicht abschlagspflichtig (obwohl Behandlungsteilung):

• Wohnortferne Verlegung• in nicht-spezialisierte Reha-Einrichtung• durch nicht spezialisiertes Krankenhaus• an bestehenden Versorgungsstrukturen vorbei

„Wettbewerb á la Klondyke“• Integrierte Versorgung fördern (gestuftes Versorgungssystem)

• Voll- und teilstationäre KH-Behandlung• plus ambulante Behandlung• plus vollstationäre Kurz- und Langzeitpflege


Herzlichen Dankfür Ihre Aufmerksamkeit !

Weiterführende Infos unter:

www.gemidas.de

www.gemidas-qm.dewww.charite.de/geriatrie

47

1

Dr. Dr. Claus Köppel / Arbeitskreis Klinische Geriatrie der Ärztekammer Berlin / Vivantes Netzwerk für Gesundheit GmbH: Zentrum für Altersmedizin im Wenckebach-Klinikum

Spezielle Probleme bei interner und externer Verlegung geriatrischer Fälle und bei Kooperation mit geriatrischen Fachkrankenhäusern

Philosophie derPhilosophie derDRGDRG--VergütungVergütung

Möglichst optimale VergütungsgerechtigkeitSetzen sinnvoller LeistungsanreizeVermeidung von FehlanreizenVermeiden der Fehlallokation von geriatrischen PatientenProzessoptimierung(„Clinical Pathways“)Sicherung der Patientenversorgung, QualitätssicherungErschließen von Einsparreserven, „Marktwirtschaft“Sicherstellung der Versorgung bei speziellen Problemen Ständiger Optimierungsprozess und schrittweises„Scharfstellen“ des SystemsVernetzung durch Integrierte Versorgung

PD Dr. Dr. Claus PD Dr. Dr. Claus KöppelKöppelZentrum für AltersmedizinZentrum für AltersmedizinKlinik für Innere Medizin Geriatrie Klinik für Innere Medizin Geriatrie WenckebachWenckebach--KlinikumKlinikumAkademisches Lehrkrankenhaus derAkademisches Lehrkrankenhaus derFU BerlinFU BerlinEine Einrichtung der Eine Einrichtung der Vivantes Netzwerk für Gesundheit GmbHVivantes Netzwerk für Gesundheit GmbH

Spezielle Probleme bei interner und externer VerlegungSpezielle Probleme bei interner und externer Verlegunggeriatrischer Fälle und bei der Kooperation mitgeriatrischer Fälle und bei der Kooperation mitgeriatrischen Fachkrankenhäusern/geriatrischen Fachkrankenhäusern/tagesklinische Behandlungtagesklinische Behandlung

48

1

DRG und GeriatrieDRG und Geriatrie§109-Geriatrie wird nach DRG abgerechnet Dezidierter Wille des GesetzgebersBesonderheiten des Fachs Geriatrie:- Bedeutung der Versorgung geriatrischer Patienten in der qualitativen und quantitativen Dimension- Erfordernis integrierter akutgeriatrischer und geriatrisch frührehabilitativer Versorgung Prozessanalyse und –optimierung gefordert zur optimalen Versorgung und Vermeidung der Fehlallokation geriatrischer Patienten

Akutgeriatrie und Akutgeriatrie und GeriatrischeGeriatrischeFrührehabilitationFrührehabilitation

Medizinische Basisversorgung/AkutgeriatrieGeriatrische FrührehabilitationVerbesserung der Lebensqualität steht im VordergrundQualitätssicherung durch geriatrisches Assessment (OPS 855.0)

Integrierter Ansatz

49

1

GeriatrischeGeriatrischeKomplexbehandlungKomplexbehandlungund Frührehabilitationund Frührehabilitation

Geriater/InternistGeriatrisch qualifizierte PflegekräftePhysiotherapeutenErgotherapeutenLogopädenNeuropsychologenSozialarbeiterMusiktherapeuten

Interdisziplinäres geriatrisches Team

Was charakterisiert Was charakterisiert einen geriatrischeneinen geriatrischenPatienten?Patienten?

Fortgeschrittenes biologisches AlterAkute ErkrankungMehrere chronische ErkrankungenFähigkeitsstörungen(„Krankheitsfolgezustände“)Bedrohte oder bereits eingeschränkte SelbsthilfefähigkeitDrohende PflegebedürftigkeitInstabilitätImmobilitätInkontinenzKognitiver AbbauFrailty(Gebrechlichkeit)

50

1

Verlegung geriatrischer Patienten im Verlegung geriatrischer Patienten im DRGDRG--VergütungssystemVergütungssystem

Für eine optimale Versorgungsleistung so wenig Verlegungen wie möglichMöglichst frühzeitige Verlegung, wenn dennoch erforderlichEffekt auf die ErgebnisqualitätEffekt auf die ProzessökonomieClinical Pathways in der Versorgungskette gefragt

Wann ist eine Verlegung geriatrischer Wann ist eine Verlegung geriatrischer Patienten im DRGPatienten im DRG--Vergütungssystem Vergütungssystem gebotengeboten

Komplexe aufwändige Diagnostik/TherapieIntensivmedizinische Behandlung, Stroke-UnitInterventionelle Behandlung erforderlich (z. B. chirurgischer Eingriff, Endoskopie, Herzkatheter)Komplikationen, die eine geriatrischeFrühreha erforderlich machen

51

1

Interne Verlegung geriatrischer Interne Verlegung geriatrischer Patienten im DRGPatienten im DRG--VergütungssystemVergütungssystem

Es wird nur eine Fallpauschale abgerechnetAber: komplexe geriatrische Fallpauschalen lösen das Problem für die meisten geriatrietypischen BehandlungsfälleFehlanreiz zu externer Verlegung

Externe Verlegung geriatrischer Externe Verlegung geriatrischer Patienten im DRGPatienten im DRG--VergütungssystemVergütungssystem

Regelung durch §3 KFPV 2004Jedes Krankenhaus rechnet eine Fallpauschale bei Verlegung abAbschlag bei Unterschreitung der mittleren VerweildauerBei Rückverlegung oder Verlegung in ein anderes Krankenhaus innerhalb 30 Tagen nach erster Verlegung: Zusammenführung der Daten zu einem Fall (Ausnahme Psychiatrie)

52

1

Aufnahmewege Aufnahmewege in geriatrische in geriatrische KlinikenKliniken

Hausarzteinweisung: 20-50%Aufnahme über Rettungsstellen: 20-70%Verlegung aus Klinik: 50-80 %

Abgestufte Abgestufte Versorgung:Versorgung:

TagesklinikTagesklinikVerhinderung stationärer BehandlungsbedürftigkeitAusschöpfung von weiter bestehendem Reha-Potential nach stationärer BehandlungVerhinderung von PflegebedürftigkeitTherapie tagsüber von Mo bis Fr, Transport muss organisiert sein, Problem der Zuzahlungen!!!Versorgung zu Hause muss nachts und am Wochenende gewährleistet sein (Patient selbst, Angehörige, Sozialstation)Gewisse Belastbarkeit sollte gegeben seinMedizinische und/oder pflegerische Betreuung ist in der Regel erforderlich

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1

Zugangsmodus Zugangsmodus zur zur geriatrischen geriatrischen TagesklinikTagesklinik

Hausarzteinweisung: 10-40%Verlegung aus dem stationären Bereich: 60-90%Rettungsstelle: <5%

Typische Indikationen Typische Indikationen für die Behandlung in für die Behandlung in der geriatrischen der geriatrischen TagesklinikTagesklinik

Verhinderung von stationärer Aufnahme oder anhaltender Pflegebedürftigkeit bei Beeinträchtigungen der ADL-Kompetenz und gleichzeitiger anhaltender akuter medizinischer Überwachungs- und/oder BehandlungsbedürftigkeitAusschöpfung von weiterbestehendem Rehapotenzial bei gleichzeitiger anhaltender medizinischer Überwachungs- und/ oder Behandlungsbedürftigkeitnur bei etwa 20% der stationären geriatrischen Patienten ist dieWeiterbehandlung in der geriatrischen Tagesklinik überhaupt indiziert und auch durchführbarMit tagesklinischer Behandlung kann keineswegs generell bei allen geriatrischen Patienten die Verweildauer gekürzt werden

54

1

Vergütung in der Vergütung in der geriatrischen Tagesklinikgeriatrischen Tagesklinik

§6 KFPV 2004Tagesgleiche PflegesätzeIndividuell zu vereinbarenBei Verlegung erst abrechenbar, wenn obere Verweildauer der DRG im stationären Bereich überschritten wird

Konsequenz der derzeitigen Konsequenz der derzeitigen Vergütungsregel für die Vergütungsregel für die geriatrische Tagesklinikgeriatrische Tagesklinik

Im Jahr 2004 besteht noch Budget-NeutralitätBei hohem Anteil an in die geriatrische Tagesklinik verlegten Patienten auf Dauer ruinösAnteil an Direktaufnahmen nicht ohne weiteres steigerbar, da seitens der Krankenkassen und z. T. MDK immer wieder auf ambulante Versorgung verwiesen wird, ohne dass die besonderen Probleme der Patienten berücksichtigt werden.Die Regelung ist aus fachlicher Sicht nicht haltbar und führt zum ökonomischen Aus der TK.Eine analoge Regelung zu tagesklinischer onkologischer, HIV-, schmerztherapeutischer und Dialyse-Behandlung ist dringlich geboten.Ein Fehlleistungsanreiz besteht nicht, wenn Rehapotenzial nachgewiesen werden muss!

55

1

Konsequenz der derzeitigen Konsequenz der derzeitigen Vergütungsregel für die Vergütungsregel für die geriatrische Tagesklinikgeriatrische Tagesklinik

Aktivität der geriatrischen Fachgesellschaften im diesjährigen Anhörungsverfahren des INEkGute fachliche Argumente für analoge Regelung zu tagesklinischer Onkologie, HIV, Hämodialyse und SchmerztherapieUnterstützung der Politik ist gefragtDies gilt auch für die Zuzahlung bei Transporten von und zur Tagesklinik, insbesondere bei geriatrischen Dialysepatienten

Schlussfolgerungen für Schlussfolgerungen für den den LandeskrankenhausplanLandeskrankenhausplan

Geriatrische Betten sollten spezifiziert ausgewiesen werdenDer Fehlallokation geriatrischer Patienten muss entgegengewirkt werdenSpezifisch geriatrische Versorgungsleistungen sind weitgehend in DRGs berücksichtigt, allerdings im Relativgewicht auch nicht überbewertetDie Vergütungsregel für die Tagesklinik muss für verlegte Patienten unbedingt revidiert werden, sonst droht das ökonomische Aus!!!

56

1

57

1

Dr. Ulrike Dietrich / Dominikus-Krankenhaus:

Wirtschaftlichkeit der stationären geriatrischen Versorgung unter DRG-Bedingungen aus Sicht des Dominikus-Krankenhauses

Wirtschaftlichkeit und Wirtschaftlichkeit und Entwicklungsmöglichkeiten Entwicklungsmöglichkeiten geriatrischer Versorgung geriatrischer Versorgung

am Dominikus Krankenhaus Berlinam Dominikus Krankenhaus Berlin

DR. ULRIKE DIETRICHDR. ULRIKE DIETRICH

13. Januar 200413. Januar 2004

Fachtagung zur Weiterentwicklung der Fachtagung zur Weiterentwicklung der geriatrischen Versorgung in Berlingeriatrischen Versorgung in Berlin

Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und VerbraucherschutzVerbraucherschutz

Einrichtungen derEinrichtungen der

Dominikus Krankenhaus GmbH BerlinDominikus Krankenhaus GmbH Berlin CherubineCherubine--WillimannWillimann--StiftungStiftungArenbergArenberg

Dominikus Krankenhaus BerlinDominikus Krankenhaus BerlinKrankenhaus der GrundKrankenhaus der Grund-- und Regelversorgung und Regelversorgung

mit 253 Betten in 3 Fachabteilungen mit 253 Betten in 3 Fachabteilungen (mit Tagesklinik)(mit Tagesklinik)



58

1

Abteilung für GeriatrieAbteilung für Geriatrie

vollstationärer Bereichvollstationärer Bereich

65 Betten65 Betten

1037 DRG1037 DRG--Fälle/2003Fälle/2003 Abt.Abt.--VWD (L3)VWD (L3) 19,03 Tage19,03 TageDRGDRG--VWD VWD 26,2 Tage26,2 Tage

extext. Verlegung . Verlegung 595 / 57,4 % VWD 595 / 57,4 % VWD intint. Verlegung . Verlegung 295 / 28,5 % DRG295 / 28,5 % DRG--VWDVWDDirektaufnahme 136 / 13,1 % VWDDirektaufnahme 136 / 13,1 % VWD



TagesklinikTagesklinik

15 Plätze15 Plätze

279 Fälle/2003 279 Fälle/2003 VWD 17,9 Tage (Kalendertage)VWD 17,9 Tage (Kalendertage)

intint.. VerlVerl. Dominikus. Dominikus--KH 201 / 72,0 % / VWD 18,0 TageKH 201 / 72,0 % / VWD 18,0 TageDirekteinweisungen HA Direkteinweisungen HA 68 / 24,4 % / VWD 18,3 68 / 24,4 % / VWD 18,3

TageTageextext. Krankenhaus. Krankenhaus 10 / 3,6 % / VWD 11,9 Tage10 / 3,6 % / VWD 11,9 Tage



59

1

Abteilung für GeriatrieAbteilung für Geriatrie



StrukturqualitätStrukturqualität

• Optimale räumliche Voraussetzungen• Optimale räumliche Voraussetzungen• Personalschlüssel • Personalschlüssel ltlt. BAG. BAG--EmpfehlungEmpfehlung• Komplettes Team unter geriatrischer Leitung• Komplettes Team unter geriatrischer Leitung

ProzessqualitätProzessqualität

• Umsetzung des Teamkonzeptes• Umsetzung des Teamkonzeptes• wöchentliche dokumentierte, strukturierte Teamkonferenz• wöchentliche dokumentierte, strukturierte Teamkonferenz• multidimensionales geriatrisches • multidimensionales geriatrisches AssessmentAssessment• Einsatz von 2 bis 4 Professionen• Einsatz von 2 bis 4 ProfessionenErgebnisqualitätErgebnisqualität• • Gemidas Gemidas / • / • GemidasGemidas--qmqm

Abteilung Innere MedizinAbteilung Innere MedizinChefarzt Chefarzt DrDr. . medmed. Job. Job

90 Betten / 2395 DRG90 Betten / 2395 DRG--Fälle / 2003 (mit ITS)Fälle / 2003 (mit ITS)



Abteilung ChirurgieAbteilung ChirurgieChefarzt Chefarzt DrDr. . medmed. . RenouardRenouard

83 Betten / 2502 DRG83 Betten / 2502 DRG--Fälle / 2003Fälle / 2003

60

1

WirtschaftlichkeitWirtschaftlichkeitErlössicherung:Erlössicherung:◆◆ Optimierung der DokumentationsqualitOptimierung der Dokumentationsqualitäätt◆◆ MDKMDK--sichere Kodierung und Aktenfsichere Kodierung und Aktenfüührunghrung

((ÜÜbereinstimmung)bereinstimmung)◆◆ Medizinische LeistungsplanungMedizinische Leistungsplanung

(DRG(DRG--MengengerMengengerüüst in den Fallgruppen)st in den Fallgruppen)◆◆ ......

Kostenreduktion:Kostenreduktion:◆◆ VWDVWD--ReduzierungReduzierung◆◆ QualitQualitäätsmanagementtsmanagement

LeitlinienLeitlinienKlinische BehandlungspfadeKlinische Behandlungspfade

◆◆ ... ... Einrichtungen derEinrichtungen der


Erlöse einer geriatrischen DRGErlöse einer geriatrischen DRG•• Voraussetzung:Voraussetzung:

Prozeduren, die zu 16 geriatrischen Prozeduren, die zu 16 geriatrischen DRGsDRGs führen:führen:

(8(8--550.0, 8550.0, 8--550.1, 8550.1, 8--550.2550.2, 8, 8--551.0, 8551.0, 8--551.1, 8551.1, 8--551.2)551.2)

•• Abhängig von der Hauptdiagnose, nur in einzelnen Fällen auch Abhängig von der Hauptdiagnose, nur in einzelnen Fällen auch von Prozedur(en) oder Nebendiagnosenvon Prozedur(en) oder Nebendiagnosen

•• Kostendeckung bei direkter Aufnahme / kurzer VorKostendeckung bei direkter Aufnahme / kurzer Vor--VWD in VWD in anderen Fachabteilungen des Hauses möglich anderen Fachabteilungen des Hauses möglich (Erlösoptimierung bei gutem Prozessablauf?)(Erlösoptimierung bei gutem Prozessablauf?)

•• Kostendeckung bei Kostendeckung bei extext. Verlegung möglich . Verlegung möglich (Erlösoptimierung unwahrscheinlich)(Erlösoptimierung unwahrscheinlich)



61

1

Kosten eines geriatrischen FallesKosten eines geriatrischen Falles

•• Während des Aufenthaltes in der geriatrischen Abt. Während des Aufenthaltes in der geriatrischen Abt. entstehen relativ gleichmäßige Kosten/Tagentstehen relativ gleichmäßige Kosten/Tag(Aufnahme(Aufnahme-- und Entlassung gehen mit etwas erhöhten und Entlassung gehen mit etwas erhöhten Kosten einher)Kosten einher)

•• Bei einer internen Verlegung aus einer anderen Bei einer internen Verlegung aus einer anderen Abteilungen addieren sich aber die Kosten der Abteilungen addieren sich aber die Kosten der AbteilungsaufenthalteAbteilungsaufenthalte



•• Geriatrische Komplexbehandlung bei Krankheiten und Geriatrische Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen am MuskelStörungen am Muskel--SkelettSkelett--System und Bindegewebe System und Bindegewebe (MVD 24,9 Tage)(MVD 24,9 Tage)

•• Ca. 30 % der Fälle der Geriatrie im Dominikus KrankenhausCa. 30 % der Fälle der Geriatrie im Dominikus Krankenhaus

JahrJahr Anzahl DRGAnzahl DRG--VWDVWD ErlösErlös

20032003 303303 24,3 Tage ?24,3 Tage ?



Schwerpunkte geriatrischer BehandlungSchwerpunkte geriatrischer Behandlungam Dominikusam Dominikus--KrankenhausKrankenhaus

1. I41Z1. I41Z

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1

DRG I41Z direkte Aufnahme in Geriatrie

-€ 6.000-€ 4.000-€ 2.000

€ 0€ 2.000€ 4.000€ 6.000€ 8.000

€ 10.000€ 12.000

0 10 20 30 40 50 60

Kosten insg. Erlös Differenz

UGVD MVD OGVD

DRG I41Z (zunächst 6 Tage CH) ohne externe Verlegung

-€ 5.000

€ 0

€ 5.000

€ 10.000

€ 15.000

0 10 20 30 40 50 60

Kosten+CH Erlös Differenz mit CH

UGVD MVD OGVD

63

1

DRG I41Z Aufnahme aus anderem KH

-€ 6.000-€ 4.000-€ 2.000

€ 0€ 2.000€ 4.000€ 6.000€ 8.000

€ 10.000€ 12.000

0 10 20 30 40 50 60

Kosten insg. Erlös Verlegung Differenz Verlegung

UGVD MVD OGVD

Schwerpunkte geriatrischer BehandlungSchwerpunkte geriatrischer Behandlung

2. Multimodale Therapie von Schlaganfällen2. Multimodale Therapie von Schlaganfällen

58 Schlaganfälle interne Verlegung58 Schlaganfälle interne Verlegung ((zusätzlzusätzl. 89 Schlaganfälle intern). 89 Schlaganfälle intern)

VorVor--VWD Innere: VWD Innere: 8,7 Tage8,7 TageVWD Geriatrie:VWD Geriatrie: 21 Tage21 Tage DRGDRG--VWD 29,7 TageVWD 29,7 Tage∅∅ Alter:Alter: 78 Jahre78 Jahre (MVD ~ 33,4 Tage Mittelwert)(MVD ~ 33,4 Tage Mittelwert)

82 Schlaganfälle externe Verlegung82 Schlaganfälle externe Verlegung

VorVor--VWD VWD extext. KH: . KH: 15,9 Tage15,9 TageDRGDRG--VWD Geriatrie: VWD Geriatrie: 25,8 Tage25,8 Tage ges. VWD 41,7 Tageges. VWD 41,7 Tage∅∅ Alter:Alter: 80 Jahre80 Jahre (MVD (MVD ~~ 33,4 Tage Mittelwert)33,4 Tage Mittelwert)

13 Schlaganfälle Direktaufnahme Geriatrie13 Schlaganfälle Direktaufnahme Geriatrie

DRGDRG--VWD:VWD: 18,6 Tage18,6 Tage (MVD 22,8 Tage)(MVD 22,8 Tage)∅∅ Alter:Alter: 82 Jahre82 Jahre



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1

3. Multimodale Therapie von Schenkelhalsfrakturen3. Multimodale Therapie von Schenkelhalsfrakturen

19 Schenkelhalsfrakturen interne Verlegung19 Schenkelhalsfrakturen interne Verlegung

VorVor--VWD Chirurgie: VWD Chirurgie: 20 Tage20 Tage(ohne (ohne LangliegerLanglieger 13,9 Tage)13,9 Tage)VWD Geriatrie:VWD Geriatrie: 22 22 TageTage DRGDRG--VWD 42 TageVWD 42 Tage∅∅ Alter:Alter: 85,9 Jahre85,9 Jahre (MVD (MVD ~~ 30 Tage Mittelwert 30 Tage Mittelwert

von 3 von 3 opop. . DRGsDRGs))

43 Schenkelhalsfrakturen externe Verlegung43 Schenkelhalsfrakturen externe Verlegung

VorVor--VWDVWD extext. KH: . KH: 18 18 TageTageDRGDRG--VWD Geriatrie:VWD Geriatrie: 22 Tage22 Tage ges. VWD 40 Tageges. VWD 40 Tage∅∅ Alter:Alter: 84,8 Jahre 84,8 Jahre (MVD ~ 30 Tage Mittelwert (MVD ~ 30 Tage Mittelwert

von 3 von 3 opop. . DRGsDRGs))Einrichtungen derEinrichtungen der


Schwerpunkte geriatrischer BehandlungSchwerpunkte geriatrischer Behandlung

Unter DRGUnter DRG--Bedingungen ´04 gilt:Bedingungen ´04 gilt:

•• Wenn Krankenhausbehandlung länger als die mittlere Wenn Krankenhausbehandlung länger als die mittlere Verweildauer erforderlich, wird sie unwirtschaftlich Verweildauer erforderlich, wird sie unwirtschaftlich (intern summieren sich die Abt.(intern summieren sich die Abt.--VWD)VWD)

•• Verluste können durch Direktaufnahme in die Geriatrie und Verluste können durch Direktaufnahme in die Geriatrie und Entlassung vor der MVD ausgeglichen werdenEntlassung vor der MVD ausgeglichen werden

•• Durch Prozessoptimierung sollte die geriatrische Therapie bei Durch Prozessoptimierung sollte die geriatrische Therapie bei chirchir. und . und intint. Patienten des Hauses sehr früh einsetzen. Patienten des Hauses sehr früh einsetzen

•• Verlegungen aus anderen Krankenhäusern können zumindest bis Verlegungen aus anderen Krankenhäusern können zumindest bis zum Erreichen der MVD kostendeckend in der Geriatrie behandelt zum Erreichen der MVD kostendeckend in der Geriatrie behandelt werdenwerden



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1

Veränderungen zu mehr WirtschaftlichkeitVeränderungen zu mehr Wirtschaftlichkeit= Entwicklungsmöglichkeiten der Geriatrie= Entwicklungsmöglichkeiten der Geriatrie

Von der Von der abtabt..--bezogenen Sichtweise (VWD, Budget) zurbezogenen Sichtweise (VWD, Budget) zurProzessoptimierung des Gesamtverlaufes unabhängig vonProzessoptimierung des Gesamtverlaufes unabhängig von

• Bettenauslastung• Bettenauslastung • Abteilungsgrenzen• AbteilungsgrenzenZiel:Ziel: bestmögliche Patientenversorgung bei kürzester VWDbestmögliche Patientenversorgung bei kürzester VWD

und geringstem Ressourcenverbrauchund geringstem Ressourcenverbrauch

✰✰ Identifikation geriatrischer Patienten in der Ersten Hilfe mit Identifikation geriatrischer Patienten in der Ersten Hilfe mit

sofortigem Einsatz des therapeutischen Teamssofortigem Einsatz des therapeutischen Teams✰✰ KostentrKostenträägerrechnung (?)gerrechnung (?)



Probleme eines Krankenhauses mit einer Probleme eines Krankenhauses mit einer geriatrischen Abteilunggeriatrischen Abteilung

•• Ungleichbehandlung externe und interne Verlegungen und Ungleichbehandlung externe und interne Verlegungen und Direktaufnahmen in GeriatrieDirektaufnahmen in Geriatrie

•• Kooperationsbeziehungen zu anderen Krankenhäusern erfordern Kooperationsbeziehungen zu anderen Krankenhäusern erfordern die Lösung von Schnittstellenproblemen die Lösung von Schnittstellenproblemen

•• Geriatrie muss in die anderen Abteilungen hineinwirken, um Geriatrie muss in die anderen Abteilungen hineinwirken, um Wirtschaftlichkeit sicherzustellen (Konflikte?)Wirtschaftlichkeit sicherzustellen (Konflikte?)

•• Prozessoptimierung nur über Abteilungsgrenzen möglichProzessoptimierung nur über Abteilungsgrenzen möglich•• Verlegung in eigene Tagesklinik i. S. eines nachsorgenden Verlegung in eigene Tagesklinik i. S. eines nachsorgenden

Versorgungsangebotes unwirtschaftlich, stationsersetzend Versorgungsangebotes unwirtschaftlich, stationsersetzend wirtschaftlich wirtschaftlich -- aber selten möglichaber selten möglich

•• Die Finanzierung von komplementären Versorgungsmöglichkeiten, Die Finanzierung von komplementären Versorgungsmöglichkeiten, wie mobile geriatrische Rehabilitation, muss geklärt werdenwie mobile geriatrische Rehabilitation, muss geklärt werden



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1

Vorteile eines Krankenhauses mit Vorteile eines Krankenhauses mit einer geriatrischen Abteilungeiner geriatrischen Abteilung

◆◆ ffüür den Patienten:r den Patienten:

fallabschliefallabschließßende Behandlung von der 1. Hilfe bis zur Tagesklinik ende Behandlung von der 1. Hilfe bis zur Tagesklinik (h(hääusliches Umfeld!) musliches Umfeld!) mööglichglich

Vermeidung von Verlegungen in externe KrankenhVermeidung von Verlegungen in externe Krankenhääuser bei akuten user bei akuten Komplikationen mit InterventionsbedarfKomplikationen mit Interventionsbedarf

◆◆ ffüür kooperierende Krankenhr kooperierende Krankenhääuser:user:

Verlegung geriatrischer Patienten zu einem fVerlegung geriatrischer Patienten zu einem füür sie optimalen Zeitpunktr sie optimalen Zeitpunkt

◆◆ ffüür das eigene Krankenhaus:r das eigene Krankenhaus:

Prozessoptimierung Prozessoptimierung üüber Abteilungsgrenzenber AbteilungsgrenzenGeriatrische Kompetenz fGeriatrische Kompetenz füür alle Abteilungen des Krankenhausesr alle Abteilungen des KrankenhausesWirtschaftliche Effekte ?Wirtschaftliche Effekte ?



Erwartungen an die Politik aus der Sicht Erwartungen an die Politik aus der Sicht eines Krankenhauses mit einer Geriatrieeines Krankenhauses mit einer Geriatrie

•• Festlegung der ordnungspolitischen RahmenFestlegung der ordnungspolitischen Rahmen--bedingungenbedingungen für geriatrische Versorgungfür geriatrische Versorgung

•• Planung von Standorten und Bettenausweisung für Planung von Standorten und Bettenausweisung für geriatrische Behandlung in Abhängigkeit von der geriatrische Behandlung in Abhängigkeit von der Versorgungssituation und Altersstruktur einer RegionVersorgungssituation und Altersstruktur einer Region



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• • Einwirken auf ein hohes Niveau geriatrischer Einwirken auf ein hohes Niveau geriatrischer VersorgungVersorgung

✰✰ Schwerpunkt statt Bereich (Weiterbildungsordnung). Schwerpunkt statt Bereich (Weiterbildungsordnung). Die Abschaffung der Die Abschaffung der „„Klinischen GeriatrieKlinischen Geriatrie““ ist nicht nur ist nicht nur ffüür die Geriatrie schlecht, sondern auch fr die Geriatrie schlecht, sondern auch füür die r die sachgerechte Versorgung alter Menschensachgerechte Versorgung alter Menschen

✰✰ Geri. Qualifikation als Voraussetzung fGeri. Qualifikation als Voraussetzung füür das Erbringen r das Erbringen geriatrischer Prozeduren (Mindestmengen?)geriatrischer Prozeduren (Mindestmengen?)

✰✰ Abgestuftes Versorgungssystem (Erhalt der Tageskliniken)Abgestuftes Versorgungssystem (Erhalt der Tageskliniken)




•• Beibehaltung geriatrischer Versorgung/Beibehaltung geriatrischer Versorgung/Behandlung im KHBehandlung im KH--BereichBereich

•• Definitionshoheit einer Definitionshoheit einer „„bedarfsgerechten bedarfsgerechten Versorgung geriatrischen PatientenVersorgung geriatrischen Patienten““üübernehmenbernehmen



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Geriatrie und DRGGeriatrie und DRG--System waren nicht füreinander System waren nicht füreinander geschaffen, mit geriatrischen DRG´s und geschaffen, mit geriatrischen DRG´s und

Veränderungen im OPSVeränderungen im OPS--Katalog 2004 ist die Katalog 2004 ist die Geriatrie im DRGGeriatrie im DRG--System angekommen,System angekommen,

aber ...aber ...

„... soviel kann ich sagen, es muss anders werden, „... soviel kann ich sagen, es muss anders werden, wenn es gut werden soll.“wenn es gut werden soll.“

Georg Christoph LichtenbergGeorg Christoph Lichtenberg



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Zusammenfassung der Diskussion zum Themenblock I Frau Prof. Dr. Steinhagen-Thiessen (EGZB): Es sollten keine falschen Signale gesetzt werden. In der Geriatrie ist für 2004 keine Unwirtschaftlichkeit zu befürchten. Es gibt immer wirtschaftliche und unwirtschaftliche Fälle nebeneinander. Herr Dr. Koeppen (St. Marien Krankenhaus Lankwitz): Wir nehmen auch nachts Patienten in die Geriatrie auf. Hierfür ist eine entsprechende Kompetenz der Mitarbeiter in der ersten Hilfe erforderlich. Herr Dr. Köppel (Vivantes) : In den Vorträgen wurden einige Forderungen an die Politik formuliert, die an die DRG-Kommission zu richten wären. Der Berliner Situation angepasst sollte von der Politik die Fortschreibung des geriatrischen Versorgungsangebotes im Krankenhausplan gefordert werden. Zumindest der Ist-Stand ist festzuschreiben, auch wenn der Bedarf wohl eher höher einzuschätzen ist. Die in den Vorträgen angesprochene neue Regelung zur Fahrkostenbeteiligung stellt in der Tat ein großes Problem dar. Hier geht die Bitte an die Politik, zur Klärung beizutragen. Herr Staatssekretär Dr. Schulte-Sasse: Der Krankenhausplan kann nur Strukturqualitäten ausweisen. Eine mangelhafte Prozessqualität, das Hauptproblem bei der Behandlung, wird dadurch kaum beeinflusst. Das Anhängen eines Türschildes „Geriatrie“ sagt deshalb noch nichts aus über die hier stattfindende Qualität der Therapie. Die erweiterte Dokumentation durch die DRG´s kann zur Verbesserung der Prozessqualität beitragen. Herr Dr. Borchelt (EGZB): Das DRG-System bildet die Leistungen in der Geriatrie schon gut ab. Das Gewicht, dass die geriatrische Versorgung hier erhalten hat, entspricht leider nicht der Wertschätzung, die das Fachgebiet im allgemeinen Fächerkanon genießt. Die ist eher gering und die knapper werdenden finanziellen Ressourcen im Gesundheitswesen drohen für die Akutbehandlung aufgebraucht zu werden.

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Themenblock II: Struktur und Qualität der stationären Versorgung

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Dr. Norbert Lübke / Leiter des Kompetenz-Centrums Geriatrie der Spitzenverbände der Krankenkassen und der Gemeinschaft der Medizinischen Dienste der Krankenkassen (MDK) mit Sitz beim MDK Hamburg:

Anforderungen an eine qualitativ hochwertige geriatrische Versorgung im Krankenhaus aus Sicht des Kompetenz-Centrums Geriatrie Ich darf mich zunächst ganz herzlich bedanken aus der Perspektive des Kompetenz-Centrums Geriatrie der Spitzenverbände der Gesetzlichen Krankenversicherung und der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung einen Beitrag zu Ihrer Tagung und Ihren Überlegungen zur Weiterentwicklung der Geriatrie in Berlin leisten zu dürfen. Ich bin damit in der beneidenswerten Position, nicht unmittelbar die Positionen und natürlich auch Sorgen der Kostenträger vertreten zu müssen, sondern – ich möchte sagen visionär – Akzente setzen zu dürfen, die ich für Ihre Überlegungen für wesentlich halte, - nicht ohne allerdings auch mit dem Thema verbundene Problemkonstellationen aufzuzeigen, die es gemeinsam von Politik, Kostenträgern und Leistungsanbietern zum Wohle der geriatrischen Patienten zu meistern gilt. Ich habe mich in der Vorbereitung dieses Vortrags natürlich auch gefragt, zu wem spreche ich eigentlich, wer ist der Adressat meines Beitrages: Ich glaube, den hier anwesenden Geriatern naturgemäß – so hoffe ich - nichts grundsätzlich Neues zum Thema „einer qualitativ hochwertigen geriatrischen Versorgung im Krankenhaus“ sagen zu können, geschweige denn zu müssen. Ihnen möchte ich im Rahmen meines Vortrags daher eher einige Akzentsetzungen deutlich machen, die ich nach langjähriger klinischer Tätigkeit in der Geriatrie jetzt in meiner Position als Leiter des Kompetenz-Centrums Geriatrie für wesentlich halte. Mit den Kostenträgern sind wir naturgemäß auch in engem Kontakt und die Krankenkassen haben sich bei dieser Veranstaltung bewusst mit einem eigenen Beitrag zurückgenommen und dafür mir die Gelegenheit gegeben, das Thema einer qualitativ hochwertigen stationären geriatrischen Versorgung aus fachlicher Sicht zu beleuchten. In Klammer gesprochen: Die Formulierung „qualitativ hochwertig“ – wie sie von der Senatsverwaltung eingebracht wurde – ist natürlich auch nicht ganz kongruent mit den Formulierungen des Auftrags der Gesetzlichen Krankenversicherung nach §12 SGB V nämlich eine ausreichende, zweckmäßige, wirtschaftliche und das Maß des so genannten Notwendigen nicht übersteigende Versorgung zu gewährleisten. Dennoch möchte ich hier auch keinen idealisierten und letztlich utopischen Ideen künftiger geriatrischer Versorgungsstrukturen das Wort reden. Ich denke, hiermit wäre Ihnen nicht gedient und ich würde unserer Aufgabe als Kompetenz-Centrum Geriatrie auch nicht gerecht werden. Wir haben als Kompetenz-Centrum Geriatrie der Spitzenverbände der Gesetzlichen Krankenversicherung und der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung die wichtige Aufgabe, gerade unter den finanziell engen Rahmenbedingungen im Gesundheitssystem, dahingehend Beratung zu leisten, wo und wie die – wie überall - begrenzten Ressourcen am sinnvollsten für die Versorgung geriatrischer Patienten eingesetzt werden können und uns hierbei, soweit wie möglich, an wissenschaftlich belegten Erkenntnissen zu orientieren – ein Gebiet, wo in Zukunft auch noch vieles zu leisten ist.

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Meine Ausführungen wenden sich hier und heute daher vor allem an die politischen Entscheidungsträger, die diese Einladung ausgesprochen haben, denen ich einige aus unserer Sicht wichtige Orientierungspunkte für die Weiterentwicklung geriatrischer Versorgungsstrukturen in Berlin an die Hand geben und die ich auf Problemkonstellationen hinweisen möchte, die es bei hieraus erwachsenden Umsetzungsentscheidungen zu berücksichtigen gilt. Ich möchte mich mit dem Thema qualitativ hochwertiger stationär-geriatrischer Versorgung in drei Schritten auseinandersetzen. Erstens der Frage, was den geriatrischen Patienten und seine spezifischen Behandlungsbedürfnisse ausmacht, zweitens, was sich hieraus – grundsätzlich und unabhängig von den finanziellen und leistungsrechtlichen Rahmenbedingungen - für besondere Qualitätsanforderungen an die stationäre Behandlung ergeben und drittens, worin die Chancen und Probleme liegen, die sich für diese Anforderungen aus den gegenwärtigen Strukturen und Entwicklungen im Gesundheitssystem ergeben.

3Kompetenz-Centrum Geriatrie (Leiter: Dr. med. Norbert Lübke) , Hammerbrookstr. 5, 20097 Hamburg, Tel. 040 / 25 169-491, Fax: 040 / 25 169-499

Der geriatrische Patient

• Alter

• Eingeschränkte Reservekapazitäten

• Multimorbidität

• geriatrische Syndromkonstellationen

• funktionelle Einschränkungen

• manifeste oder drohende Einschränkungen der Selbständigkeit

Der geriatrische Patient und seine Behandlungsbedürfnisse Lassen Sie mich mit dem „geriatrischen“ Patienten beginnen. Die Diskussion um die Frage „Wer ist ein geriatrischer Patient?“ ist so alt wie die Geriatrie selbst, und auch ich werde diese Diskussion heute auch nicht zu einem Abschluss bringen. Die Schwierigkeit besteht darin, dass sich der geriatrische Patient im Gegensatz zu Patienten anderer medizinischer Fachdisziplinen nicht primär durch bestimmte Krankheitsbilder oder Erkrankungen bestimmter Organsysteme definiert, sondern durch die Spezifika einer bestimmten Lebensphase des Menschen mit besonderen konstitutionellen Gegebenheiten charakterisiert. Die Geriatrie begreift sich damit als Querschnittsfach - entsprechend zur Pädiatrie – sozusagen am anderen Pol der menschlichen Lebensspanne. Diese Lebensspanne lässt sich altersphysiologisch durch typische organische Veränderungen charakterisieren – Gewebeveränderungen mit Elastizitätsverlust,

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sklerotischen Veränderungen, Wasserverlust, Zunahme des Körperfettanteils etc. Diese strukturellen Veränderungen gehen in zunehmenden Maße auch mit funktionellen Veränderungen einher sowohl auf Stoffwechsel-ebene – ich erinnere hier nur an die geänderte Pharmakokinetik - , als auch auf physischer Ebene - Abnahme der körperlichen Belastungsfähigkeit, degenerativen Veränderungen - und nicht zuletzt der psychisch-kognitiven Ebene - mit verzögerter Anpassungsfähigkeit und bis hin zu kognitiven Einschränkungen in verschiedenen Bereichen. Dies lässt sich generell zunächst als eine Situation reduzierter Reservekapazitäten beschreiben, die zunächst noch keine unmittelbaren Auswirkungen auf die Selbständigkeit des alten Menschen und seine Lebensqualität haben müssen, jedoch eine Risikokonstellation darstellen, der schon im Rahmen relativ banaler zusätzlicher Störungen - hier können einfache Infekte oder zuwenig Flüssigkeit an heißen Sommertagen genügen - existentielle Bedeutung für den weiteren Verlauf und letztlich den Erhalt der selbständigen Lebensführung zukommen kann. Schließlich kommt es in Folge dieser organischen Veränderungen im Alter dann häufig zur sogenannten Multimorbidität, also dem Auftreten mehrerer Erkrankungen. Vorrangig sind vor allem das Herz-Kreislauf-System, das Atmungssystem, der Bewegungsapparat, das Nervensystem und dort insbesondere die Sinnesorgane betroffen. Allerdings ist es auch ein geriatrisches Charakteristikum, dass keineswegs all diese Erkrankungen zwangsläufig und in gleicher Weise zu Einschränkungen der subjektiven Lebensqualität oder gar der Selbständigkeit führen oder im Hinblick auf die verbleibende Lebensperspektive objektiv noch von Risikorelevanz sind. Häufig sind es weniger die - durchaus auch objektiv feststellbaren - Symptome und Einschränkungen bestimmter Erkrankungen, die die älteren Menschen belasten als vielmehr die damit einhergehenden psychischen und sozialen Verunsicherungen, unter denen sie leiden - Angst vor Abhängigkeit, Verlust des Wohnumfeldes etc. Hier spielen dann auch die sogenannten geriatrischen Syndrome - Intellektueller Abbau, Immobilität, Instabilität und Inkontinenz – oder andere Faktoren z.B. die Ernährungssituation oft eine wesentlich gravierendere Rolle als die klassischen Krankheiten – vielleicht besser Krankheitsdiagnosen, an denen sich die etablierten medizinischen Fachdisziplinen orientieren.


Spezifische Behandlungsbedürfnisse

• Behandlungsfokus Selbständigkeit und Lebensqualität

• sorgfältige medizinische Abklärung

• präventive und rehabilitative Behandlungselemente

• Einbezug des Umfeldes

• sektorenübergreifendes Behandlungskonzept

• Fachkompetenz und Betreuungskontinuität

• etwas mehr Zeit

Die zur Verfügung stehende Zeit erlaubt es mir leider nicht, diese für das Verständnis von geriatrischer Arbeit ganz grundsätzlichen Zusammenhänge an dieser Stelle noch weiter auszuführen. Lassen Sie uns festhalten, dass der geriatrische Patient über sein Alter und seine damit generell eingeschränkten Reservekapazitäten hinaus in der Regel durch Multimorbidität, typische geriatrische Syndromkonstellationen, funktionelle Einschränkungen und damit manifeste oder zumindest drohende Einschränkungen seiner

selbständigen Lebensführung gekennzeichnet ist. Welche spezifischen Behandlungs-bedürfnisse ergeben sich nun hieraus für diese Patientengruppe? Geriatrische Patienten im vorgenannten Sinne bedürfen v.a. eines besonderen Behandlungsfokus. Der Fokus sollte nicht mehr primär auf der Behandlung aller diagnostizierbaren Erkrankungen liegen. Er sollte vielmehr an den charakteristisch

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geriatrischen Zielsetzungen des Erhalts weitest möglicher Selbständigkeit, einer weitest möglichen Minderung von Abhängigkeit und damit letztlich an der Lebensqualität der Patienten orientiert sein. Doch Vorsicht! Um Missverständnissen vorzubeugen: Dies hat nichts mit Vorenthalten und Rationierung medizinischer Leistungen für alte Menschen zu tun! Geriatrische Erfahrung lehrt eben gerade, dass nicht alles, was medizinisch-technisch möglich ist - v.a. in unkontrollierter Kombination angewandt - noch zu einer Verbesserung der Lebensqualität älterer Menschen beiträgt, sondern im Gegenteil, oft der Verzicht auf eine Reihe therapeutischer Maßnahmen - wir kennen dies besonders ausgeprägt im Bereich der Pharmakotherapie - zu einer deutlichen Verbesserung des Wohlbefindens und des Allgemeinzustandes geriatrischer Patienten beiträgt, also weniger objektiv oft mehr sein kann! Umgekehrt bedeutet dies aber auch, dass der geriatrische Patient - wenn dies denn im Hinblick auf die genannten geriatrischen Zielsetzungen Sinn macht - auch die Möglichkeit haben muss, an den medizinisch-technischen Möglichkeiten und Fortschritten teil zu haben und hiervon zu profitieren. Krankheiten manifestieren sich gerade bei alten Menschen oft atypisch oder primär als Einbruch in der funktionellen Gesundheit. Daher hat jeder alte Mensch, der funktionell rasch abbaut oder dessen Pflegebedarf unerwartet schnell steigt, auch ein Anrecht auf eine sorgfältige medizinische Abklärung inkl. des hierzu notwendigen, gesamten, auch apparativ-diagnostischen Spektrums – m.E. idealerweise – und hier berühren wir schon Fragen der Strukturqualität stationärer Versorgung – durch Anbindung der Geriatrie an ein Akutkrankenhaus. Die Charakterisierung des geriatrischen Patienten, wie ich sie getroffen habe, impliziert des weiteren die frühzeitige Berücksichtigung präventiver und rehabilitativer Behandlungselemente. Zusätzliche Gefährdungen, die sich aus den eingeschränkten Reservekapazitäten des geriatrischen Patienten und seiner erhöhten Risikokonstellation ergeben, gilt es zu vermeiden, krankheits-bedingte funktionelle Einschränkungen im Hinblick auf den weitest möglichen Erhalt von Selbständigkeit soweit möglich und so früh wie möglich zu mindern oder zu kompensieren. Im Hinblick auf seine soziale und psychische Verunsicherung in Kombination mit ggf. bestehenden funktionellen Einschränkungen gilt es, das Umfeld des geriatrischen Patienten in das Behandlungskonzept einzubinden. Und der Begriff Umfeld kann in diesem Kontext eigentlich gar nicht weit genug gespannt sein. Er reicht von der sozialen Dimension - insbesondere natürlich dem Einbezug der Angehörigen, nicht nur in die Festlegung der Behandlungsziele, sondern ggf. auch als Kotherapeuten in die Behandlung selbst - über das häuslich-wohnliche Umfeld, an dem sich oft mehr über die künftige Selbständigkeit eines Patienten entscheidet als durch seine funktionellen Einschränkungen - bis zu den pflegerischen und sonstigen personell und institutionell zur Verfügung stehenden Ressourcen. Da die Behandlung des geriatrischen Patienten qua Definition mit der Entlassung aus der Akutbehandlung eines Krankenhauses praktisch nie abgeschlossen sein wird, bedarf es eines exzellenten, sektorenübergreifenden Schnittstellenmanagements – ich möchte eigentlich schon fast sagen sektorenübergreifenden Behandlungskonzepts. Wie in kaum einem anderen Versorgungsbereich hängen die Ergebnisse und vor allem der Erhalt oder weitere Ausbau erzielter Behandlungsergebnisse von der Koordination sektoraler Behandlungsleistungen ab. Dies gilt für die Akutbehandlung im Krankenhaus, rehabilitative Maßnahmen, ambulante Betreuung bis hin zur pflegerischen Versorgung ambulant oder im Heimbereich. Und hier schließt sich dann sofort das Bedürfnis des geriatrischen Patienten nicht nur nach hoher und umfassender fachlicher Behandlungskompetenz, sondern auch möglichst kontinuierlicher Betreuung mit festen Ansprechpartnern und Bezugspersonen an. Je mehr

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Erkrankungen ein älterer Mensch aufweist, je mehr er durch begleitende geriatrische Syndromkonstellationen zusätzlich psychisch und sozial verunsichert ist, desto mehr bedarf er konstanter und vertrauter Bezüge in seiner Behandlung. Je weniger Wechsel in der ärztlichen Betreuung, je konstanter die therapeutischen Bezüge, je weniger z.B. das Bett, die Station oder das Krankenhaus gewechselt werden muss, umso besser! Ich sage dies natürlich auch schon vor dem Hintergrund eventueller Behandlungsketten (akut-Reha), die für einen Teil der geriatrischen Patienten notwendig sein können. Und schließlich ein letztes, ich kann es uns und den Kostenträgern nicht ersparen: Der geriatrische Patient wird auf Grund seiner eingeschränkten Ressourcen immer etwas mehr Zeit für seine Rekonvaleszenz brauchen als der nicht-geriatrische Patient. Bevor ich jetzt konkreter zu den hieraus erwachsenden Anforderungen an eine qualitativ hochwertige stationäre Versorgung geriatrischer Patienten im Krankenhaus komme, darf ich somit als spezifische Behandlungsbedürfnisse aus der einleitend getroffenen Charakterisierung geriatrischer Patienten festhalten: Behandlungsfokus auf Selbständigkeit und Lebensqualität, dennoch Anrecht auf sorgfältige medizinische Abklärung, Berücksichtigung präventiver und rehabilitativer Behandlungselemente, umfassender Einbezug des Umfeldes, sektorenübergreifendes Behandlungskonzept, fachliche Kompetenz und dennoch möglichst hohe Betreuungskontinuität und - etwas mehr Zeit.


Qualitätsmerkmale

• frühe Identifikation geriatrischer Patienten• geriatrische Kompetenz in der Primärversorgung des

Krankenhauses• Geriater als Generalist, Initiator und Begleiter

fachärztlicher Behandlung durch Spezialisten• konstantes geriatrisches Team, umfassendes

Assessment, abgestimmte Behandlungsziele mit kontinuierlicher Reflexion / Modifikation

• strukturiertes Entlassungs-/ Übergangsmanagement, sektorenübergreifendes Behandlungskonzept

• Versorgungsstrukturen für den Übergang stat. /amb.

Abgeleitete qualitative Anforderungen an die stationäre Versorgung Welchen qualitativen Anforderungen, meine sehr geehrten Damen und Herren, muss damit die stationäre Versorgung geriatrischer Patienten genügen? Zunächst kommen wir nicht umhin festzustellen, dass geriatrische Behandlung, wie sie sich aus dem von mir Skizzierten bereits abzeichnet, eine durchaus aufwändige Behandlung ist. Sie kommt zwar häufig mit geringerem Einsatz apparativer Diagnostik

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und Therapie aus, muss diese jedoch prinzipiell – wie ausgeführt – im Hintergrund haben. Dafür ist der personelle Einsatz, insbesondere im pflegerischen und therapeutischen Bereich, aber auch der Aufwand für die Umsetzung des umfassenden Patientenmanagements deutlich höher. Es steht dabei aber oft auch mehr auf dem Spiel: Die richtige Lagerung, eine konsequente Mobilisation, prophylaktische Atemtherapie oder ausstreichende Ernährung können über gravierende Folgen oder Nichtfolgen aus banalen Erkrankungen entscheiden. Als Konsequenz für eine qualitativ gute geriatrische Versorgung im Krankenhaus ergibt sich hieraus die Forderung, anhand möglichst transparenter Kriterien möglichst früh im Behandlungsprozess zu entscheiden, wer der älteren Patienten aufgrund der von mir genannten Charakteristika geriatrischer Patienten dieser aufwändigeren Krankenhausbehandlung bedarf. Hierzu sollten bereits in der Rettungsstelle bzw. Notaufnahme der Krankenhäuser standardmäßig Screeningverfahren etabliert werden – genauso wie die Anamnese, die Aufnahmeuntersuchung oder bestimmte Laborkontrollen zum Routineaufnahmeprogramm gehören. Diese Screenings sollten am besten fest in sogenannten Clinical Pathways verankert sein und spätestens bei Auffälligkeiten in diesem Screening zur Mitbehandlung oder federführenden Behandlung durch einen Geriater führen. Ein weiteres Kriterium qualitativ hochwertiger geriatrischer Versorgung ist damit aus unserer Sicht die feste Verankerung geriatrischer Kompetenz bereits bei der Primärversorgung bzw. den Primärentscheidungen, die bei Aufnahme eines älteren Patienten im Krankenhaus fallen. Geriatrische Kompetenz darf nicht mehr nur am - oftmals tragischen - Ende einer Kette mehr oder minder sinnvoller Behandlungsversuche verschiedenster medizinischer Spezialisten stehen, geriatrisches Wissen muss vielmehr bereits zu Beginn der Behandlung älterer Menschen und insbesondere in die Weichenstellung, welche medizinischen Spezialisten sinnvollerweise in die Behandlung des geriatrischen Patienten einbezogen werden sollten, eingeschaltet sein. Das klassische Phänomen, dass man nur das wahrnimmt und diagnostiziert, was man kennt, gilt auch für die Medizin und auch und gerade in der Notaufnahme. Insofern stellt die Implementierung geriatrischer Kompetenz bereits in der Aufnahmephase des Patienten ein wesentliches Qualitätsmerkmal geriatrischer Versorgung dar. Dort ist dann – wie bereits ausgeführt – an Hand möglichst klar definierter Kriterien zu entscheiden, ob es sich um einen älteren Patienten handelt, der aufgrund seines bisherigen gesundheitlichen Status bei jetzt akuter, eindimensionaler Erkrankung auch ohne geriatrische DRGs mit den üblichen akutmedizinischen Behandlungsstrategien auskommt oder ob er als geriatrischer Patient eines umfänglicheren geriatrischen Assessments und Behandlungskonzeptes bedarf. Für letztere Patienten ist dann der Geriater in seiner generalistischen Kompetenz zusammen mit dem sogenannten geriatrischen Team als konstanter Begleiter des Patienten im weiteren Behandlungsprozess gefragt. Diese Teamstruktur ist ein weiteres wesentliches Strukturmerkmal qualitativ hochwertiger geriatrischer Versorgung. Das geriatrische Team besteht neben dem Geriater aus den Pflegekräften, verschiedenen Therapeutengruppen (i.d.R. Physiotherapie incl. Physikalischer Therapie, Ergotherapie, Logotherapie und Neuropsychologie), dem Sozialdienst und kann nach Bedarf durch weitere Berufsgruppen z.B. Diätassistenten ergänzt werden. Das Team legt aufgrund des Assessments die gemeinsamen Therapieziele fest, die in kontinuierlichen Teambesprechungen reflektiert und ggf. modifiziert werden - ein wesentlicher Baustein geriatrischer Prozessqualität! Um aufgebautes Vertrauen zu erhalten und

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Informationsverluste zu minimieren sollte dieses Team patientenbezogen über den gesamten Behandlungsprozess möglichst konstant zusammengesetzt sein. Aufgabe des Geriaters ist es, im Hinblick auf die Multimorbidität seiner Patienten sinnvolle Behandlungsoptionen auszuwählen und im Hinblick auf mögliche Interaktionen und Wechselwirkungen auch zu priorisieren. Wo dies erforderlich ist, sollte er hierbei auf die Unterstützung anderer Fachdisziplinen zurückgreifen und von den strukturellen Gegebenheiten her auch zurückgreifen können. Ein gut ausgebautes konsiliarisches Netzwerk mit dem Geriater als Casemanager wäre somit ein weiteres Struktur- und Prozesskriterium qualitativ hochwertiger geriatrischer Versorgung, das die Verbindung notwendiger fachlicher Kompetenz mit einer ganzheitlichen und systemisch sinnvollen Behandlungskonzeption sicherstellt. Die Entwicklung einer solchen Behandlungskonzeption setzt neben der gebotenen medizinischen Diagnostik ein ergänzendes diagnostisches Spektrum – bekannt als geriatrisches Assessment - voraus. Beim multidimensionalen geriatrischen Assessment steht die systematische Aufdeckung von Defiziten, aber auch Ressourcen auf den drei ICF-Ebenen der Funktionsstörungen, der Aktivitätsstörungen und der Partizipations-störungen im Vordergrund. Der Geriater kann seine Behandlungsziele im Sinne des Fokus weitest gehender Selbständigkeit und Lebensqualität nur angemessen auf der Basis einer derartigen umfassenden Bestandsaufnahme von Risiken und Potentialen entwickeln. Auch das dokumentierte geriatrische Assessment mit standardisierten Instrumenten ist damit ein essentielles Qualitätsmerkmal geriatrischer Behandlung. Es bildet zugleich die Brücke zur Umsetzung zweier weiterer von mir genannter Behandlungsbedürfnisse des geriatrischen Patienten: des Einbezugs seines Umfeldes in den Behandlungsprozess und das sektorenübergreifende Behandlungsmanagement mit möglichst nahtloser Überleitung in die weiteren Behandlungssektoren, sei es den der Rehabilitation oder den der ambulanten Versorgung. Auf die Bedeutung des Einbezugs der Angehörigen und des weiteren, insbesondere auch häuslichen Umfelds in das Behandlungsmanagement habe ich bereits hingewiesen. Auch von den Vorteilen einer möglichst weitreichenden Behandlungskontinuität im Falle ergänzender rehabilitativer Maßnahmen bis hin zu örtlicher und personeller Identität war die Rede. Zumindest die dringende Notwendigkeit der Wohnortnähe geriatrisch-rehabiltativer Einrichtungen und ihre idealerweise ebenfalls enge Anbindung an die Behandlungsmöglichkeiten eines Akut-Krankenhauses, die sich aus dem im Gegensatz zum indikationsspezifischen stets labileren Gesundheitszustand des geriatrischen Rehabilitationspatienten ableitet, möchte ich hier als weitere Qualitätsfaktoren ergänzen. Besonders Herausstellen für das Entlassungsmanagement oder besser ein sektorenübergreifendes Patientenmanagement möchte ich die zentrale Rolle des Hausarztes. Er hat im ambulanten Bereich die Aufgabe zu erfüllen, die der Geriater in einer qualitativ hochwertigen geriatrischen Versorgung im Krankenhaus erfüllt: seinen geriatrischen Patienten mit hoher Kompetenz und idealerweise ebenfalls fundiertem geriatrischem Wissen als Casemanager zu begleiten und bezüglich der für seine Situation sinnvollen Inanspruchnahme dessen, was theoretisch medizinisch-technisch möglich ist, zu beraten. Der Hausarzt ist der zentrale Partner, mit dem Behandlungskonzepte frühzeitig abgestimmt werden sollten und von dessen Einbezug und Kooperation wesentlich die Sicherung bzw. ein Ausbau des erreichten Behandlungserfolgs abhängt. Er ist auch derjenige, der – zumindest solange es noch keine flächendeckenden geriatrischen Weiterbildungscurricula für niedergelassene Ärzte gibt, in besonderer Weise durch Fortbildungsangebote, Qualitätszirkel u.ä. von den geriatrisch tätigen Ärzten im Krankenhaus unterstützt und einbezogen werden sollte.

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1

Schließlich setzt der nahtlose Übergang des geriatrischen Patienten in den ambulanten Bereich und sein oft erhöhter Zeitbedarf für die Rekonvaleszenz neben dieser strukturierten und fest in den stationären Behandlungsabschluss integrierten Kommunikation mit den Nachbetreuern auch differenzierte Weiterbehandlungs- bzw. Weiterversorgungsstrukturen für den Übergang voraus, die vom Setting den Bedürfnissen und begrenzten therapeutischen Kapazitäten des Patienten angepasst sind und zugleich Ökonomisierungsreserven im Behandlungsprozess darstellen können. Ich darf in diesem Zusammenhang allerdings anmerken, dass ich es noch nicht für erwiesen halte, ob bspw. eine ambulante geriatrische Rehabilitation, die sich in ihrem Setting an der etablierten indikationsspezifischen ambulanten Rehabilitation orientiert, für den funktionell auf einem deutlich eingeschränkteren Level stehenden geriatrischen Patienten Sinn macht, oder ob nicht eher die tagesklinische Behandlung mit ihren noch stärker strukturierenden und pflegerisch begleitenden Elementen die angemessenere Form nicht-vollstationärer geriatrischer Behandlung darstellt. Lassen Sie mich, bevor ich mich abschließend noch einigen Problempunkten der Umsetzung eines qualitativ hochwertigen geriatrischen Versorgungsstandards im Krankenhaus zuwende, auch an dieser Stelle noch einmal die von mir benannten Qualitätsstandards synoptisch zusammenfassen: Es bedarf der systematischen Identifikation geriatrischer Patienten bereits in der Aufnahmephase im Krankenhaus. Es bedarf geriatrischer Kompetenz bereits am Anfang der Behandlungskette. Es bedarf beim geriatrischen Patienten der Koordination des Behandlungsprozesses durch einen generalistisch orientierten Geriater, der die notwendige und sinnvolle medizinische Versorgung, ggf. auch durch Spezialisten initiiert und begleitet. Es bedarf eines konstanten geriatrischen Teams, das auf Basis eines umfassenden Assessments an einem idealerweise zusammen mit dem Patienten, seinen Angehörigen und dem Hausarzt abgestimmtem Behandlungsziel gemeinsam und in kontinuierlicher Reflexion und ggf. Modifikation der erzielten Ergebnisse arbeitet. Es bedarf eines fest strukturierten Entlassungs- bzw. Übergangsmanagements, das die Sicherung des Behandlungsergebnisses durch Einbezug und Abstimmung mit allen Nachbehandlern und Nachbetreuern sicherstellt und schließlich spezifischer Versorgungsstrukturen, die diesen Übergang ggf. erleichtern.


Chancen und Probleme

• Verankerung geriatrischer Kompetenz in der Primärversorgung des Krankenhauses ?

• Qualität und Quantität ?

• Geriatrie im DRG-System ?

• Geriatrische Frührehabilitation / Rehabilitation ?

• Lösungsansätze ?

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1

Chancen und Probleme im Kontext gegenwärtiger Strukturen und Entwicklungen Welche Chancen, Fragen und Probleme ergeben sich nun aus den gegenwärtigen Strukturen und Entwicklungen im Gesundheitssystem für die Umsetzung einer qualitativ hochwertigen geriatrischen Versorgung im Krankenhaus? Ich kann hier nur einige Aspekte anreißen: Zunächst zu meiner Forderung nach geriatrischer Kompetenz in der Primärversorgung im Krankenhaus, die ich für unentbehrlich halte: Die Frage ist, wie sich dies in der Praxis realisieren lässt, insbesondere inwieweit dies durch so genannte Geriatrisierung der Fachdisziplinen zu gewährleisten ist, oder es doch möglichst flächendeckend fachabteilungsunabhängige Geriater bzw. eigenständige geriatrische Fachabteilungen geben muss. Grundsätzlich halte ich eine Geriatrisierung aller Fachdisziplinen für sinnvoll und perspektivisch notwendig. Und dies sollte auch von den Fachgesellschaften selbst ernst genommen und nicht mit den üblichen Hinweisen, man behandle doch schon immer auch ältere Patienten, abgetan werden. Andererseits wird sich die Geriatrie als Disziplin nur etablieren und auf die anderen Disziplinen entsprechenden Einfluss im Sinne dieser Geriatrisierung ausüben können, wenn sie an den Universitäten mit Lehrstühlen, im Studium mit eigenen Curricula, in den ärztlichen Weiterbildungsordnungen zumindest mit Schwerpunkten und in den Kliniken mit Ausbildungskapazitäten und damit zumindest partiell auch eigenen Abteilungen vertreten ist. Auch für die m.E. dringend erforderliche geriatrische Fort- und Weiterbildung im hausärztlich-ambulanten Bereich werden kurz- bis mittelfristig die entscheidenden Impulse durch praktiziertes sektorenübergreifendes Patientenmanagement aus den geriatrischen Abteilungen der Kliniken kommen müssen. Eine weitere Anmerkung zu Qualität und Qualitätssicherung in der Geriatrie: Dieses Thema wird im allgemeinen gern anhand von Anhaltszahlen zur Strukturquallität diskutiert bspw. der Personalschlüssel, der Mitarbeiterqualifikationen etc. Ich habe bewusst darauf verzichtet , diese Zahlen, wie sie ja seit langem in den entsprechenden Empfehlungen der BAG nachzulesen sind, hier noch einmal anzuführen. Etwas schwieriger wird es schon mit Prozessqualitätskriterien, wenngleich ja hiervon einiges z.B. in die OPS 8.550 eingeflossen ist - was ich sehr begrüße! Relativ bescheiden sieht es demgegenüber immer noch auf dem Gebiet der Ergebnisqualitätssicherung aus, obgleich hier doch eigentlich das zentrale Interesse der Versorgungsforschung liegen muss. Es wäre derzeit kaum möglich, evidenzbasierte Qualitätskriterien für die Weiterentwicklung geriatrischer Versorgungsstrukturen vorzulegen. Nun mag man zurecht darauf verweisen, dass dies auch mit einer Fülle methodischer Probleme zusammenhänge und die Ergebnisqualität in anderen, vor allem konservativen Fachdisziplinen auch nicht besser abgesichert sei. Hier wird allen Disziplinen – gerade auch unter DRG-Aspekten - noch ein weites Arbeitsfeld ins Haus stehen. Ich möchte im Kontext dieser Tagung aber noch auf einen anderen Aspekt aufmerksam machen: das Gleichgewicht zwischen strukturellen z.B. fachlichen Quali-fikationsanforderungen an die geriatrische Behandlung einerseits und dem notwendigen, aber auch finanzierbaren quantitativen Personalbedarf auf der anderen Seite. Es nützt nichts, Behandlungskonzepte zu entwickeln, deren Strukturstandards derart hoch angesetzt sind, dass die Leistung nicht mehr bezahlbar ist und damit am konkreten Patienten nicht mehr ankommt. Für mich ist es eine hochspannende und für die Chancen des künftigen Ausbaus flächendeckender geriatrischer Versorgungsstrukturen wahrscheinlich elementare Frage, wo und in welchen Organisationsformen das optimale Verhältnis zwischen fachlicher Qualifikation und quantitativer Präsenz der an geriatrischer

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1

Behandlung Beteiligten liegt. Hier ist für mich noch vieles offen und diese Frage muss primär unter Aspekten der Ergebnisqualität untersucht werden. Als nächster Punkt einige Worte zum DRG-System. Grundsätzlich erscheint der geriatrische Behandlungsansatz im Hinblick auf ein DRG-System in vieler Hinsicht beispielhaft: Die frühe Identifizierung von Risiken, patienten- statt berufsgruppenorientierte Prozessabläufe, abgestimmte Behandlungspläne mit klaren Behandlungszielen, enge fachabteilungsübergreifende Kooperationen, berufsgruppenübergreifende Zusammenarbeit im geriatrischen Team, über regelmäßige Teambesprechungen und Zielreflexion in die Behandlungsprozesse integrierte Qualitätssicherungszyklen, all dies, meine Damen und Herren, sind Behandlungskonzepte, die im Hinblick auf ein unter DRG-Bedingungen gefordertes effizientes Behandlungsmangement mit dem Ziel, ein bestmögliches Behandlungsergebnis in kürzestmöglicher Zeit zu erreichen, nur als richtungsweisend bezeichnet werden können. Demgegenüber steht allerdings die Eindimensionalität der Behandlung, zu der das DRG-System geradezu herausfordert und die dem geriatrischen Behandlungsansatz diametral entgegensteht. In einem pauschalierten Entgeltsystem wird der Leistungserbringer sich - soweit irgend verantwortbar - stets in seiner Diagnostik und seinen therapeutischen Leistungen sehr eng auf die Diagnose beschränken, die zur Aufnahme geführt und damit die DRG und deren Relativgewicht bestimmt. Gezielt nach anderen Problembereichen und potentiell relevanten Störungen und Erkrankungen zu suchen und diese in das Therapiekonzept einzubeziehen, wäre betriebswirtschaftlich geradezu kontraproduktiv. Es ist daher sehr zu begrüßen, dass der Gesetzgeber im neuen Fallpauschalenkatalog durch die Einführung einiger so genannter geriatrischer Fallpauschalen - geknüpft an die Prozedur 8.550 „geriatrisch-frührehabilitative Komplexbehandlung“ - zumindest prinzipiell die Chance eröffnet hat, auch einen breiteren geriatrischen Behandlungsansatz inklusive zumindest frührehabilitativer Maßnahmen zu realisieren. Inwieweit diese Fallpauschalen und ihre Bewertung ausreichen, geriatrische Behandlungskonzepte auch im bisherigen Umfang umzusetzen, bleibt abzuwarten. Die Kostenträger, deren medizinische Dienste, aber auch die geriatrischen Einrichtungen selbst sollten ein Interesse daran haben, die Auslegungskriterien der OPS 8.550, die übrigens eine Reihe der von mir angesprochenen Qualitätskriterien berühren, eher streng zu fassen, um die entsprechenden DRGs wirklich nur den Einrichtungen zukommen zu lassen, die diese Leistungen auch den Behandlungsbedürfnissen geriatrischer Patienten entsprechend erbringen. Stichwort Frührehabilitation / Rehabilitation: Der vom Gesetzgeber explizit in §39 Abs. 1 aufgenommene Begriff der Frührehabilitation umfasst zu weiten Teilen sehr treffend die bei geriatrischen Patienten in der Regel erforderlichen, die Akutbehandlung begleitenden rehabilitativen Maßnahmen. Frührehabilitation ist hierbei aber an die Notwendigkeit der akutstationären Krankenhausbehandlung geknüpft. Auch die Behandlungspflicht des Leistungserbringers im Rahmen einer DRG-Pauschale endet prinzipiell mit dem Ende der Behandlungsbedürftigkeit eines Patienten mit den Mitteln des Krankenhauses. Es stellt sich die Frage, wo geriatrische Patienten, qualitativ hochwertig! - und damit beziehe ich mich auf die von mir vorgetragenen Kriterien – , weiterbehandelt werden sollen, wenn noch rehabilitativer Behandlungsbedarf, aber ohne die Notwendigkeit akutstationärer Krankenhausbehandlung besteht. Denn auch Verlegungsstrategien zwischen Krankenhäusern bspw. einer vorbehandelnden Chirurgie des Krankenhauses A in die Geriatrie des Krankenhauses B setzen die akutstationäre

81

1

Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit in der Geriatrie zumindest zum Übernahmezeitpunkt voraus. Weitere unter Aspekten einer qualitativ guten Versorgung durchaus fragwürdige Implikationen der Fallpauschalenverordnung auf die Verlegungspraxis möchte ich hier lieber nicht weiter ausführen. Im Augenblick ist noch schwer abzusehen, welche Dynamik die neuen Entgeltstrukturen im Krankenhaus generell und speziell im Bereich der Geriatrie entfalten werden. Kostenträger in Bundesländern mit geriatrischer Versorgung ausschließlich im Rehabilitationsbereich rechnen zwar mit einer Zunahme der Rehabilitationsanträge, haben jedoch hierauf über ihr Prüfrecht gewisse Steuerungsmöglichkeiten. Kostenträger in Bundesländern mit beiden geriatrischen Versorgungsformen fürchten in Zukunft regelmäßig Doppelkosten im Akut- und Rehabereich. In den Bundesländern mit ausschließlicher (oder nahezu ausschließlicher) geriatrischer Versorgung im Krankenhausbereich wäre die Verortung rein rehabilitativer Behandlung geriatrischer Patienten zu diskutieren. Darüber hinaus bleibt abzuwarten, wie weit die unter landesweit unterschiedlichen Voraussetzungen kalkulierten geriatrischen DRG-Pauschalen den Fortbestand geriatrischer Krankenhausabteilungen in den verschiedenen Bundesländern sichern können. Angesichts dieser Situation werden vermehrt auch neue Überlegungen und Konzepte entwickelt, die es durchaus sorgfältig zu prüfen gilt. Ich erwähne nur Stichworte wie Komplexpauschalen, neue Übergangspflegekonzepte, integrierte Versorgungsmodelle. Aus der Perspektive des Kompetenz-Centrums Geriatrie habe ich versucht, Ihnen, sehr geehrte Damen und Herren, einen Kriterienkatalog an die Hand zu geben, an dem solche Modelle und künftige Versorgungskonzeptionen in Berlin zu messen wären, wenn Sie eine qualitativ hochwertige geriatrische Versorgung sicherstellen möchten. Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!


Vielen Dank für Ihre

Aufmerksamkeit

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1

Prof. Dr. Elisabeth Steinhagen-Thiessen / Bundesarbeitsgemeinschaft Klinisch geriatrischer Einrichtungen e.V. (BAG) / Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB):

Anforderungen für eine qualitativ hochwertige stationäre geriatrische Versorgung in Berliner Einrichtungen unter Berücksichtigung der GEMIDAS-Erkenntnisse

Anforderungen für eine qualitativ hochwertige geriatrische Versorgung in Berliner

Einrichtungen unter Berücksichtigung der GEMIDAS-Erkenntnisse

Prof. Dr. med. Elisabeth Steinhagen-ThiessenEvangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB)

Stoffwechsel-Centrum der Charité Campus Virchow

Weiterentwicklung der stationären geriatrischen Versorgung in Berlin

Aspekte der Qualitätssicherung

• Strukturqualität– Ausstattung (räumlich, personell)– Qualifikation des Fachpersonals

• Prozeßqualität– Behandlungskonzept– Behandlungsdokumentation

• Ergebnisqualität– Änderungen im funktionellen Status– Änderungen im subjektiven Befinden– Entlassung/Verlegung/Mortalität

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1

Stellenplan des therapeutischen Teams• Ärzte 1:10 bis 1:12

(FA mit Weiterbildung Geriatrie)• Pflegekräfte 1:1,4 bis 1:1,8• Krankengymnastik 1:8 bis 1:12• Ergotherapie 1:10 bis 1:12• Massage- u. Badeabteilung 1:20 bis 1:30• Logopädie 1:30 bis 1:40• Sozialarbeit 1:40 bis 1:50• Neuropsychologie 1:40• Seelsorge 1:100• Diätassistenz 1:100• Konsiliardienst für alle

angrenzenden Fächer• Musiktherapie (optional)

riatrisches nimum ta et ( )

• Ziel– Standardisierte Minimaldokumentation zur Erfassung und Evaluation

der Ergebnisqualität in der Geriatrie (interne und externe Qualitätskontrolle)

• Anforderungen– Praktikabel in der klinischen Routine (voll- und teilstat.)– Valide und reliable Verfahren/Instrumente– Herstellung von Vergleichbarkeit

• Verfahren– Formlose Anmeldung, dezentrale Datenerfassung– Datentransfer an Zentralregister– Einheitliche Quartals- und Jahresstatistiken

Ge Mi Da SGemidas

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1

As p e k t B a s is d a te n E rgä nz u n g s d a te n

D e m o g ra ph ie G e b urts ja hr P o stle itg e b ie tG e sch le cht W o hn situa t io n

A lle inle b e nd

B e h a n d lu ng B e ha n d lung sfo rm V o ll-/te ils ta tio nä rA ufn a hm e d a tu m E rsta u fna hm e d a tum

L e tzte s Aku te re ig nisE ntla ssu ng sd a tu m B e re chn ung sf re ie Ta g e

B e ha n d lung s ta g eH e rkun ftso rt U nm i tte lb a r/urs p rüng li chE ntla ssu ng so rt G rund fü r Ä n d e rungL e itd ia g no s e (IC D 1 0 ) K o m o rb id itä t (S c hwe re g ra d )

B e g le i td ia g no se n (IC D 1 0 )H ilfe le is tung e n [A +E ] H ilf sm itte lne uve ro rd nung e n

F un k tio n e lle r P fle g e stufe A [A +E ] P fle g e stufe S * [A +E ] S ta tus B a rthe l-Ind e x [A +E ] M M S E

Ti m e d U p & G o [A +E ] K o g nit ive r S ta tus *E rg e b nis sub je ktiv IC ID H-C o d e *E rg e b nis o b je kt iv

Das Geriatrische Minimum Data Set (Gemidas), Version 3.0

* optionale Daten; [A+E]: Aufnahme und Entlassung

Gemidas Erfassungsprogramm V3.0

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1

Gemidas - Technische Umsetzung

Einheitliche Erfassung vor Ort

Transfer per Diskette oder E-mail

Zentrale Auswertung nachVollständigkeits- und Plausi-bilitätskontrolle

Quartalsweise Erstellung von Vergleichsstatistiken

GEMIDAS im BundesgebietStand 2002

© 2003 Borchelt

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1

Krankenhausprofile I - Hauptdiagnosen Sortiert nach Versorgungsform (§109/§111/beide) und KH-ID

Krankenhaus-ID

0,0

0,1

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1 9 17 24 32 55 71 102 111 117

978 12 50 10

111

8 14

Neurolog. Orthopäd.-Traumatol. Internistisch Sonstige

Rel

ativ

er A

ntei

l

KH-Profile II - Aufnahme-Barthel

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1 9 17 24 32 55 71 102 111

117

978 12 50 101 118 14

000-020 025-045 050-070 075-095 100

An 100 fehlende Prozent: Missing Data

Krankenhaus-ID

Rel

ativ

er A

ntei

l

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1

KH-Profile III - Entlassungsort

0,0

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0,7

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1 9 17 24 32 55 71 102

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117 978 12 50 101 118 14

Pflegeheim Privat Tk Verlegung Exitus Sonstiges

Krankenhaus-ID

Rel

ativ

er A

ntei

l

KH-Profile IV - Zugangsart

0,0

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0,2

0,3

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0,5

0,6

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0,8

0,9

1,0

1 9 17 24 32 55 71 102

111

117 978 12 50 101 118 14

Direkt Verlegung

Krankenhaus-ID

Rel

ativ

er A

ntei

l

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1

KH-Profile V - Zugangszeitpunkt

0,0

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0,2

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0,9

1,0

1 9 17 24 32 55 71 102

111

117 978 12 50 101

118 14

Akut Früh Regulär Spät Ohne

Krankenhaus-ID

Rel

ativ

er A

ntei

l

Vorverweildauer und Verweildauer: Vergleich der Verteilungen §109 vs. §111

0

100

200

300

400

500

600

700

-83 -76 -69 -62 -55 -48 -41 -34 -27 -20 -13 -6 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 70 77 84

Tage Vorverweildauer Tage Verweildauer

Anza

hl P

atie

nten

199

8

§109 §111

Mittelwertdifferenz: 7,0 TageEffektstärke: 30,9% SD

MW-Diff.: 1,8 TageEffekt: 11,8% SD

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1

Historie1996 Entwicklung von Gemidas

1997 Routine – alle Bundesländer, Mitglieder BAG

1999 flächendeckend in Hessen

2000 flächendeckend in Bayern als GIDAT

2002 volle DRG – Kompatibilität

2003 Modellprojekt: Gemidas QM

ZielAusbau des Qualitäts-Management-Systems mit Benchmarking

„best practice“

90

1

Schleswig-Holstein-Studie

Nach 2 Jahren 50 % der Patienten im Pflegeheim nach

„herkömmlicher Versorgung“ nur im

Akutkrankenhaus

Nach 2 Jahren 75 % der Patienten zu Hause nach ab-

schließender Versorgung in einer

Geriatrie

Trend: Neuentlassung in ein Pflegeheim

0

2

4

6

8

10

12

14

§109 §111 §109/111

Versorgungsvertrag

Pro

zent

2000

200120022003

© 2003 Borchelt

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Qualitätsbericht

• ab 2005 erstmalig• Basisteil + Systemteil• d. h. die Daten werden in 2004 erstellt !

QualitätsberichtBasisteil

• § 108/109 zugelassene Krankenhäuser• einheitliches Schema für alle• alle 2 Jahre• verpflichtende Maßnahmen:

• alle diagonstischen Leistungen• alle therapeutische Leistungen• aufwendige Leistungen• Mindesanforderungen / Mindesmengen auch pro Mitarbeiter

• Ausnahmetatbestände

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1

Systemteil (weniger standardisiert)

• krankenhausspezifische Besonderheiten• Aufbauorganisation• Ablauforganisation• Krankenhausdarstellung im Wettbewerb• Besonderheiten• Vergleichbarkeit

Systemteilbesonders gefordert:

• Qualitätspolitik ( z. B. Information für Patienten, Leitbild, Unternehmensgrundsätze)

• Qualitätsmanagement(z. B. Patientenorientierung, Mitarbeiterführung, Beschwerdemanagement, Mitglied in der BAG)

• Bewertung von Projekten(z. B. Gemidas, Gemidas QM)

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1

Bisher Erreichtes

.... wurde bisher erreicht

.... Wahrung der Qualität

.... weitere Forderungen durchsetzen

Qualitätsmerkmal OPS 8-550

1-77 Geriatrische Funktionsuntersuchung1-770 Multidimensionales geriatrisches Screening und Minimalassessment

Excl.: Standardisiertes geriatrisches Basisassessment (1-771)Hinw.: Hier soll die Kurzform des Basisassessments kodiert

werden. Die Anwendung dieses Kodes setzt die Unter-suchung von mindestens 3 Funktionsbereichen (Mobi-lität, Selbsthilfefähigkeit und Kognition) voraus, die mit standardisierten Messverfahren untersucht werden

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1

1-77 Geriatrische Funktionsuntersuchung1-771 Standardisiertes geriatrisches Basis-

assessment (GBA)

Excl.: Geriatrische frührehabilitativee Komplexbehandlung (8-550)

Hinw.: Die Anwendung dieses Kodes setzt die Unter-suchung von mindestens 5 Funktionsbereichen (Mobi-lität, Selbsthilfefähigkeit, Affekt, Kognition und soziale Situation) voraus, die mit standardisierten Messverfahren untersucht werden

Geriatrische frührehabilitative KomplexbehandlungMindestmerkmale:

• Rehateam unter fachärztlicher Behandlungsleitung• Standardisiertes geriatrisches Assesment in mindestens 5 Bereichen

(Mobilität, Selbsthilfefähigkeit, Kognition, Emotion, soziale Versorgung)

• Schriftlicher wöchentlicher Behandlungsplan mit Teambesprechung• Therapeutische Pflege durch Fachpflegepersonal• Einsatz von mindestens 2 Therapeutengruppen (Physiotherapie,

Ergotherapie, Logopädie, Neuropsychologie, physikalische Therapie)

• Gleichzeitige (dauernde oder intermittierende) akutmedizinische Diagnostik bzw. Behandlung ist gesondert zu kodieren

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1

8-551 FrührehabilitationVoraussetzung für zukünftige Abrechnung von DRG‘s der Frührehabilitation

„Pflegekräfte mit Weiterbildung Rehabilitation und Langzeitpflege“und außerdem ..... (Begleitmaßnahmen)

QualitätsberichtVerhandlung von Mindestmengen-Verträgen für Integrierte Versorgung

Qualität (OPS - 8-550)

Facharzt Klinische Geriatrie

TEAM komplett, unter geriatrischer Leitung, alle !

Strukturmerkmale räumliche & personelle Voraussetzungen

Akut-Medizin EKG, Röntgen, Sonographie, Endoskopie, etc.

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1

Prof. Dr. med. E. Steinhagen-ThiessenEvangelisches Geriatriezentrum Berlin

Tel. 030 / 450 - 553 717Fax 030 / 450 - 553 947

[email protected]

Reinickendorfer Str. 61, 13347 Berlin

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1

Dr. Christian Zippel / Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft „Geriatrische Rehabilitation“ der Deutschen Vereinigung für Rehabilitation / MEDIAN Klinik für Geriatrie und Rehabilitation

Wohnortnahe stationäre geriatrische Rehabilitation nach § 111 SGB V – Auslaufmodell oder notwendige Ergänzung der geriatrischen Krankenhausversorgung?

PD Dr. med. Christian ZippelMEDIAN Klinik für Geriatrie und Rehabilitation B e r l i n, 13.01.2004

Wohnortnahe geriatrische Rehabilitation

Wohnortnahe stationstationääre geriatrische Rehabilitation nach re geriatrische Rehabilitation nach §§ 111 SGB V 111 SGB V –– Auslaufmodell oder notwendige ErgAuslaufmodell oder notwendige Ergäänzung nzung der geriatrischen Krankenhausversorgung?der geriatrischen Krankenhausversorgung?

Herzlich Willkommen!



Durch politisch-historische Entscheidungen ist die stationäre Geriatrie in den Bundesländern

den Krankenhäusern nach § 108 (§109) SGB V

und/oder

dem klinischen Rehabilitationsbereich nach § 111 SGB V

zugeordnet worden

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1



Aufteilung in geriatrische Akut- und Rehabilitationseinrichtungen

Quelle: 4. Altenbericht des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend), Berlin, Januar 2002

Bundesland

1997 2000 1997 2000Baden-Württemberg 0 7 35 39Bayern 2 2 33 45Berlin 22 16 1 1Brandenburg 10 10 0 1Bremen 2 4 0 0Hamburg 7 10 0 0Hessen 11 24 3 2Meckl.-Vorpomm. 1 1 1 4Niedersachsen 9 9 8 8Nordrhein-Westfalen 51 58 7 15Rheinland-Pfalz 1 1 2 10Saarland 2 1 4 5Sachsen 1 6 1 3Sachsen-Anhalt 15 25 0 1Schleswig-Holstein 4 5 0 0Thüringen 3 5 0 0Gesamt 141 184 95 134

Stationä re akutgeriatrische Einrichtungen

Stationäre geriatrische Reha bilita tionseinrichtungen



Kapazitäten in geriatrische Akut- und Rehabilitationseinrichtungen

Quelle: 4.Altenbericht des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend), Berlin, Januar 2002

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• In Bayern, Baden-Württemberg oder Mecklenburg-Vorpommern

dominieren die Einrichtungen nach § 111 SGB V

• In Berlin, Brandenburg oder Hessen bestimmen die

Geriatrischen Krankenhäuser nach § 108 SGB V

die stationäre Geriatrie



Gründe für die Einordnung der akutgeriatrischen Kliniken nach §108 / §109 SGB V:

• Einbeziehung in den Landeskrankenhausplan

• Investitionskosten durch das Bundesland

• Möglichkeit der Direkteinweisung ohne Kassenzustimmung

• Inhaltlich: Bessere Möglichkeit akutdiagnostischer und –

therapeutischer Interventionen und Frührehabilitation bei

akuten oder interkurrenten Erkrankungen und Komplikationen

auf Grund von Multimorbidität und chronischer Verläufe

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Gründe für die Einordnung der geriatrischen Kliniken nach § 111 SGB V:

• Investitionskosten durch die Gesetzlichen Krankenversicherungen und Träger

• Direkter Einfluss der Gesetzlichen Krankenversicherungen auf Gestaltung und Belegung wegen Zustimmungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherungen zur stationären Aufnahme („geplante Einweisungen“)

• Geringere Pflegekostensätze

• Inhaltlich: Rehabilitation ist zentraler Inhalt der Geriatrie - „das Herzstück der Geriatrie ist die Rehabilitation“



Quelle: Ärzte-Zeitung 28.Oktober 1995

Beleg Nr. 1Zitat von Prof. Dr. E. Steinhagen-Thiessen

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Diese Definition des geriatrischen Patienten bestätigt den hohen Rehabilitationsbedarf und die Notwendigkeit wohnortnaher Versorgung in der Geriatrie

Beleg Nr. 2Charakteristika des geriatrischen Patienten (PD Dr. Dr. C. Koeppel, 2003):

• Älterer Patient, ausgeschieden aus dem Berufsleben. Das biologischeAlter, nicht das chronologische Alter ist entscheidend. Er ist in derRegel über 70 Jahre alt.

• Multimorbidität mit chronischen Erkrankungen, auch mit kognitivenDefiziten

• Fähigkeitsstörungen, die von Relevanz für die Bewältigung des Alltags sind

• Eingeschränkte Selbsthilfefähigkeit, drohende, bestehende und/oderzunehmende Pflegebedürftigkeit

• Aufwendiges Entlassungsmanagement: Hilfsmittelverordnung, Wohnraumanpassung, zu schulende Angehörige u.a.m.



Diese Mitarbeiterstruktur ähnelt denen von Rehabilitationseinrichtungen

Beleg Nr. 3Aus den Empfehlungen für die Klinisch-Geriatrische Behandlung der BAG der Klinisch–Geriatrischen Einrichtungen e.V.

Quelle: Empfehlungen für die Klinisch-Geriatrische Behandlung. BAG der Klinisch–Geriatrischen Einrichtungen e.V. (Hrsg. H.P.Meier-Baumgartner, G. Hain, P. Oster, E. Steinhagen.Thiessen, W. Vogel), Fischer, Jena 1998

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“die geriatrischen Prozeduren werden anerkannt, wenn die Notwendigkeiteiner geriatrischen Rehabilitation anerkannt ist” Dr. R. Neubart, 09.01.2004

Beleg Nr. 4Therapeutische Prozedurenziffern OPS-Nr. 8-550 ff. (DRG-Kodierungs-Katalog)

Quelle: Aus Mitteilungen der BAG der geriatrisch-klinischen Einrichtungen 2003



Geriatrische Komplexbehandlungen im DRG-Fallpauschalen-Katalog

Quelle: Fallpauschalen-Katalog 2003

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Kriterien für einen Übergang von der Frührehabilitation in die Rehabilitation (1)

• Die vitalen/vegetativen Parameter (Herz-Kreislauf, Blutdruck, Atmung usw.) sind stabil

• Die Akutdiagnostik und -therapie ist weitgehend abgeschlossen• Bestehende Begleiterkrankungen, Schädigungen und Komplikationen

bedürfen keiner unmittelbaren (akuten) Krankenhausbehandlung • Stabilität des Kreislaufs, Belastbarkeit und Kooperationsfähigkeit des

Patienten erlauben mehrmals täglich Rehabilitationsmaßnahmen vonmind. 15 Minuten Dauer

• Der Patient wünscht eine fortführende Rehabilitation

Quelle: Aus Unterlagen der BAG Geriatrisch-klinischer Einrichtungen e.V. 2003



Kriterien für einen Übergang von der Frührehabilitation in die Rehabilitation (2)

• Begleiterkrankungen und Komplikationen können vom Fachpersonal der Rehabilitationsklinik oder -abteilung behandelt werden

• Es liegen keine Begleiterkrankungen oder Komplikationen vor, diedurchgehend eine aktive Teilnahme an der Rehabilitation verhindern (Komplikationen der Grundleiden, z.B. durch ein Dekubitalulkus, verhindern nicht die Teilnahme an der Rehabilitation)

• Die medizinische, besonders medikamentöse Therapie ist weitgehend festgelegt

• Komplikationen der Grundleiden, z.B. durch ein Dekubitalulkus, verhindern nicht die Teilnahme an der Rehabilitation

Quelle: Aus Unterlagen der BAG geriatrisch-klinischer Einrichtungen e.V. 2003

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Beide geriatrische Strukturen können ihre Leistungen optimal erbringen,falls sich dieses im Finanzierungssystem (DRG, Pflegesätze) niederschlägt

DRG – nein(Geriatrische Rehabilitation bleibt als indikationsüber-grei-fendes Rehabilitations-angebot be-stehen und wird außerhalb der DRG’s vergütet)

Nein(landesspez. Alternativ-Lösungen müssen überall dort erwogen werden, wo geriatrische Frührehabili-tation an Krankenhäu-sern nicht ausreichend vorgehalten wird)

NeinRehabilitations-einrichtungen §111 SGB V

Nein(landesspez. Alternativ-Lösungen müssen überall dort erwogen werden, wo geriatrische Rehabilitationseinrichtungen nicht ausreichend vorgehalten werden)

DRG – ja, angepasst(„Frühreha-DRG’s“)(Krankenhausbehandlunggeriatrischer Patienten kommt nicht ohne Früh-rehabilitation aus)

DRG – ja (gleicher Katalog wie z.B. Fachabt. für Innere Medizin)

Krankenhäuser§108 SGB V

Geriatrische Frührehabilitation

§ 39 SGB V

Geriatrische Akutbehandlung

§ 39 SGB V

Geriatrische Rehabilitation

§ 40 SGB V

„Akutgeriatrische Behandlung“Leistung

Leistungs-Erbringer



Fazit 1:• Für beide Formen geriatrischer Strukturierung gibt es gute Gründe• Es ist entscheidend, was geschieht. Das ist wenig abhängig von

der rechtlichen Konstruktion• Die ökonomischen Zwänge im DRG-System werden die künftigen

Strukturen in der Geriatrie beeinflussen• Bis zum Vorliegen genügender Erfahrungen sollte der „status quo“

erhalten werden !• Die geriatrische Rehabilitation ist keine Ergänzung der Akutgeriatrie

(z.B. in Berlin), sondern gleichberechtigter Bestandteil eines„abgestuften geriatrischen Versorgungssystems“

• Die Akutgeriatrie ist keine Ergänzung der geriatrischen Rehabilitation (z.B. in Bayern, Baden-Württemberg, Mecklenburg-Vorpommern), sondern gleichberechtigter Bestandteil eines „abgestuften geriatrischen Versorgungssystems“

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Fazit 2:• Beide Formen geriatrischer Kliniken und Abteilungen sind in der Lage,

Akutbehandlungen mit Frührehabilitation und Rehabilitation durchzuführen, - die nach § 108 SGB V mehr in Akuttherapie und Frührehabilitation, - die nach § 111 SGB V mehr in der medizinischen Rehabilitation

• Beide Formen geriatrischer Kliniken und Abteilungen sind in der Lage,„Drehtüreffekte“ zu verhindern oder zu reduzieren (die unter DRG –Bedingungen drohen)

• Philosophie der Akutbehandlung mit Frührehabilitation:•sie zielt auf das Überleben und Überstehen einer Krankheit mit frühem Beginn rehabilitativer Maßnahmen.

•sie hält die Option auf eine optimale Rehabilitation aufrecht.• Philosophie der Rehabilitation:

•es geht um Überwindung von disabilities und handicaps (ICIDH), um participation und functioning (ICF) zu erreichen

•„Rehabilitation vor Pflege“ muss grundsätzlich gelten !



Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Die geriatrische Rehabilitation ist kein Auslaufmodell, sondern bleibt Herzstück der Geriatrie

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Stellungnahme Themenblock II Angesichts der fortgeschrittenen Zeit fand die Diskussion zum Themenblock II im Rahmen der abschließenden Gesamtdiskussion statt. Lediglich ein Statement soll deshalb an dieser Stelle – redaktionell zusammengefasst – wiedergegeben werden. Herr Dr. Köppel (Vivantes) : Die im Vortrag von Herrn Dr. Lübke befürwortete „Geriatiesierung“ der anderen Fachdisziplinen, zur Sicherstellung einer geriatrischen Kompetenz bei der Primärversorgung im Krankenhaus ist, ist nicht uneingeschränkt gutzuheißen. Die Führung einer geriatrischen Tagesklinik ist zurzeit defizitär. Häufig lehnen die Kassen eine Einweisung ab. Die Transportzuzahlung verschärft das Problem zusätzlich.

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Zusammenfassung der Abschlussdiskussion Die Abschlussdiskussion ist redaktionell bearbeitet und gekürzt wiedergeben. Herr Staatssekretär Dr. Schulte-Sasse: Ich denke, die krankenhausplanerische Ausweisung von geriatrischen Abteilungen ist in diesem Kreis unstrittig. Ich möchte darüber hinaus 2 Fragen zur Diskussion stellen: 1. Benötigen wir ein engeres Netz von geriatrischen Abteilungen, insbesondere um die

Wohnortnähe zu gewährleisten, oder reicht es, nur wenige auszuweisen, weil durch die „Geriatriesierung“ der anderen Disziplinen sowieso nur komplizierte geriatrische Fälle in geriatrischen Abteilungen behandelt werden? Welche Rolle kommt den neurologischen Fachabteilungen und der neurologischen Rehabilitation zu? Wie sollte man sich positionieren zu Fragen - Geriatrie im Allgemeinkrankenhaus versus geriatrischer Solitärstandort? - geriatrische Rehabilitation versus neurologische Frührehabilitation?

2. Kann man Prozessqualität staatlich steuern? Wäre dies z.B. dadurch möglich, dass man die Teilnahme an Gemidas zur Voraussetzung für eine Aufnahme in den Landeskrankenhausplan macht? Qualität und Quantität sind miteinander untrennbar verbunden. Gibt es von Ihrer Seite konkrete Vorschläge zur Mindestmengenproblematik in der Geriatrie?

Bei der Diskussion dieser Fragen bitte ich Sie zu berücksichtigen, dass wir mit der aktuellen Fortschreibung des Krankenhausplanes die Regelungstiefe bewusst reduziert haben und an dieser Tendenz auch festhalten werden. Deshalb wäre, wie in der Subdisziplin Kardiologie z.Zt. angestrebt, auch in der Geriatrie die Angebotsregelung über ergänzende Vereinbarungen nach § 109 Abs.1 Satz 5 SGB V denkbar. Die in der Kardiologie vermutete Überversorgung sehe ich in der Geriatrie allerdings nicht. Zur 1. Frage: Frau Prof. Dr. Steinhagen-Thiessen (EGZB): Für ältere Patienten ist einer wohnortnahen Versorgung in jedem Falle der Vorzug zu geben. Die Verteilung im Osten Berlins ist da eher ungünstig. Als Mindestgröße einer geriatrischen Abteilung sind dabei 65 Betten zu fordern. Und sicher ist eine geriatrische Abteilung in einem Allgemeinkrankenhaus günstiger als ein geriatrischer Solitärstandort, besonders in Anbetracht zu zunehmenden Auflösung von Abteilungsgrenzen. Herr Dr. Koeppen (St. Marien Krankenhaus Lankwitz): Wir sind ein Unfallkrankenhaus im Südwesten von Berlin und haben eine hohe Zahl an geriatrischen Patienten. Wir bekommen auch sehr viele Anfragen zur Übernahme geriatrischer Patienten aus anderen Krankenhäusern. Mit dem Universitätsklinikum Benjamin Franklin ist eine gute Kooperation vorhanden. Ich glaube, für so ein großes Klinikum wie Steglitz ist es unheimlich wichtig, dass in der Nähe eine Geriatrie vorhanden ist, die sach- und fachgerecht behandeln kann. Herr Staatssekretär Dr. Schulte-Sasse: Ich persönlich habe es früher immer ein bisschen mit Bedauern gesehen dass Fachärzte, wie Chirurgen, Orthopäden usw. die Geriatrie als Entsorgungseinheit betrachten haben, in die man Patienten verlegt, mit denen man selber nicht gut klar kommt, eben arbeitsintensive Patienten. Wäre nicht zu fordern, dass solche Kliniken wie Steglitz eine

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eigene Geriatrie aufbauen, um gar nicht erst zuzulassen, dass ungeliebte Patienten „abschoben“ werden? Herr Dr. Koeppen (St. Marien Krankenhaus Lankwitz): Es erfordert persönliche Kontakte zu den Kollegen, um zu erreichen, dass die Geriatrie nicht als minderwertig betrachtet wird, sondern als kompetente Abteilung, die ganz bestimmte Aufgaben übernimmt. Dann ist man keine Verlegenheitslösung für ungeliebte Patienten. Ich sehe das in unserem Falle eindeutig so. Ob das Klinikum Steglitz eine eigene Abteilung haben sollte, kann ich nicht entscheiden. Ich denke, wir sind ganz gut. Wir liegen räumlich sehr nahe, das ist ideal. Und ich glaube auch, dass eine Geriatrie in einem kleineren Haus ganz gut untergebracht ist. Unsere Patienten sind oft glücklich, wenn sie aus dem großen Klinikum zu uns kommen. Herr Dr. Köppel (Vivantes): Die eben genannten Mindestgröße von 65 Betten für eine geriatrische Abteilung möchte ich eher nach oben korrigieren. Ob eine geriatrische Abteilung in einem Allgemeinkrankenhaus besser ist als eine Solitärgeriatrie ist nicht eindeutig zu sagen. Mit einem funktionierenden wirtschaftlichen Management können auch letztere Einrichtungen erfolgreich arbeiten. Ungeliebte Patienten in der Geriatrie gibt es nicht, wohl aber Problemfälle. Wer nimmt diese, wenn wir sie nicht nehmen? Die Geriatrie stellt sich dieser Aufgabe. So kann es dann letztendlich auch einmal in Ausnahmefällen dazu kommen, wie häufig kritisiert wird, dass Patienten, die jünger als 65 Jahre sind, hier behandelt werden. Neurologische Abteilungen befinden sich nicht in Konkurrenzsituation zu geriatrischen. Die fachlichen Bahnen zur Patientenzuweisung sind vorgegeben. 5 bis 10 Prozent der gegenwärtig tagesklinisch behandelten geriatrischen Patienten können vermutlich auch durch ambulante Rehabilitationsangebote versorgt werden. Frau Prof. Dr. Steinhagen-Thiessen (EGZB): Der „ungeliebte“ Patient gehört einer vergangenen Epoche an. Die Geriatrie in Deutschland kann stolz sein auf ihre Behandlungserfolge. Wichtig ist nach der Akutbehandlung eine schnelle Überweisung in die Geriatrie, verbunden mit einer gut organisierten Weiterbehandlung durch andere erforderliche Fachdisziplinen (z.B. in Form von Konsiliardiensten). Herr Albrecht (Diakonisches Werk): Ich glaube, die abstrakte Frage „Geriatrie im Allgemeinkrankenhaus oder Solitärgeriatrie“ gibt es in der Realität in Berlin gar nicht mehr. Die wenigen Berliner Solitärgeriatrien haben sich organisiert, haben Qualitätsstandards in den Behandlungsprozessen aufgebaut (über die später noch diskutiert werden soll) und arbeiten gut mit anderen Krankenhäusern zusammen, das ist entscheidend. Frau Maigatter (Dominikus-Krankenhaus, Geschäftsführung) Ich möchte mich, da wir gerade den Entwurf des Feststellungsbescheides zur Fortschreibung des Krankenhausplanes bekommen haben, noch einmal konkret zur Situation im Norden äußern. Wir haben Ihnen in der Anhörung den Abbau von 11 Betten in der Chirurgie angeboten. Wir wissen, dass besonders im Bereich der Chirurgie die

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Verweildauer weiter nach unten gehen wird und wir freie Kapazitäten in den Krankenhäusern bekommen werden. Da der Bedarf in der Geriatrie aufgrund der demographischen Entwicklung sicherlich höher werden wird, dies bestätigt uns auch die extreme Fallsteigerung in der Geriatrie im Jahr 2003, bitte ich Sie, dies in Ihrer Teilfortschreibung zur Geriatrie zu berücksichtigen. Herr Staatssekretär Dr. Schulte-Sasse: Ich schlage vor, dass wir nun zur zweiten Frage wechseln, dem Komplex der Qualität in der stationären Versorgung. Es wäre krankenhausplanerisch Neuland, wenn man die Beteiligung an bestimmten Qualitätssicherungsprogrammen zur Voraussetzung einer Ausweisung von bestimmten Leistungsstrukturen im Landeskrankenhausplan macht. Mir scheint das aber grundsätzlich ein möglicher Weg zu sein. Wie sehen Sie das? Sollte die Teilnahme an einem Qualitätssicherungsprogramm, wie z.B. das von Frau Prof. Dr. Steinhagen-Thiessen vorgestellte Gemidas-Projekt, eine Voraussetzung für die Aufnahme in die Krankenhausplan sein, oder spricht aus Ihrer Sicht mehr dafür, dies z.B. im Wege des Vertragsgeschäfts zu regeln? Herr Prof. Schulz (HELIOS Klinikum Berlin): Die Entscheidung über eine Beteiligung an Qualitätssicherungsmodellen, bei denen interne, vielleicht sensible Daten weitergegeben werden, liegt beim Träger. Die entscheidende Sache ist die: Wenn eine Geriatrie bestehen will, muss sie Qualitätskriterien erfüllen und dies auch offen legen. Herr Staatssekretär Dr. Schulte-Sasse: Ich stehe immer auf dem Standpunkt: Wer nichts zu verbergen hat, kann auch seine Daten auf den Tisch legen. Herr Warnach (Wichern-Krankenhaus/Spandau): Ich wollte noch einmal die Diskussion zum Stichwort Solitärgeriatrien aufgreifen. Wir haben heute gesehen, wie wertvoll die Gemidas-Daten sind. Ich glaube, gerade über so ein einheitliches Qualitätsergebnisinstrument wie Gemidas wäre es auch feststellbar, ob da wirklich ein qualitativer Unterschied zwischen Solitärgeriatrien und Geriatrien in Allgemeinkrankenhäusern besteht. Eine einheitliche Regelung der Qualitätssicherung würde ich begrüßen. Herr Staatssekretär Dr. Schulte-Sasse: Ich halte es für jedes Haus für strategisch sehr günstig, wenn es an einem solchen Programm teilnimmt. Ich glaube, in zehn Jahren wird die Frage, ob eine komplette Beteiligung an einem solchen Programm sinnvoll ist, gar nicht mehr gestellt. Die Beteiligung wird dann selbstverständlich sein. Ich sage das auch noch vor einem anderen Hintergrund und ich spreche jetzt einmal als Staatssekretär für den Verbraucherschutz: Für mich ist eine der wesentlichen Aufgaben bis zum Ende der Legislaturperiode 2006, dass wir Verbraucherschutz im Gesundheitsbereich schaffen. Das heißt, dass wir so viele Daten wie möglich – natürlich kritisch bewertet auf ihre Aussagekraft – sammeln und auch veröffentlichen. Alleine die Information „nimmt teil“ oder „nimmt nicht teil“ hat einen Aussagewert. Die Schlussfolgerungen bleiben dem Leser überlassen. Für mich wäre damit in Zukunft für die Geriatrie die Aussage, ob ein Haus sich an Gemidas beteiligt oder

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nicht, eine wichtige Aussage. Irgendwann wird es marktrelevant sein, was ein Haus zur Qualitätssicherung und Eigendarstellung beiträgt. Herr Albrecht (Diakonisches Werk): Ist durch den Qualitätsbericht nach § 137b SGB V nicht schon ein Qualitätssicherungsprogramm installiert? Ich frage deshalb, weil ich vermeiden möchte, dass wir Doppelungen auch in der Diskussion miteinander haben. Diskutieren wir hier vielleicht etwas, was schön längst auf den Weg gebracht ist? Gerade die Frage „Nimmst Du teil an Qualitätssicherungsmaßnahmen?“ ist meines Erachtens dadurch abgedeckt. Herr Staatssekretär Dr. Schulte-Sasse: Wir werden jede Doppelung vermeiden. Aber die Diskussion ist schwierig. Wenn Sie sich die drei Qualitätssicherungssystemen ansehen, die heute praktiziert werden, - KTQ, EFQM, Joint Commission -, dann gibt es ziemlich eindeutige Merkmale zur Bewertung der Systemunterschiede. Jedes hat seinen eigenen Informationsgehalt. So etwas muss man wissen und einschätzen können. Deshalb ist die Aufgabe des Transparent-Machens eine anspruchsvolle Aufgabe. Doch sie ist der einzige Ausweg aus der bürokratischen Wahnvorstellung, man könne alles steuern. Wir müssten also darüber diskutieren, ob Gemidas dasselbe ist, was die Qualitätsberichte nach § 137 SGB V bereits erfassen oder etwas anderes. Ich sehe Kopfschütteln. Mit Gemidas hätten wir also zwei Informationen. Frau Prof. Dr. Steinhagen-Thiessen (EGZB): Gemidas bietet andere Aussagen als die Qualitätssicherung nach § 137 SGB V. Herr Dr. Lübke (Kompetenzzentrum Geriatrie des MDK): Ich möchte davor warnen, die Qualitätsanforderungen immer höher zu schrauben, so dass die Leistung irgendwann nicht mehr umsetzbar ist. Es muss das Verhältnis zwischen Anforderung an eine Leistungserbringung und dem, was letztendlich für den Patienten entscheidend ist, gewahrt bleiben. Herr Dr. Borchelt (EGZB): Man muss nicht unbedingt Mitglied bei der BAG sein, um sich an Gemidas zu beteiligen. Der § 137 SGB V fordert die Beteiligung an externen Qualitätssicherungsmaßnahmen. Gemidas ist dafür ein Beispiel. Herr Staatssekretär Dr. Schulte-Sasse: Man muss einen pragmatischen Weg gehen. Wir werden uns jetzt ein paar Gedanken dazu machen, wie wir diesen Qualitätsgesichtspunkt aufnehmen können. Herr Dr. Köppel (Vivantes): Ich möchte noch etwas zum tagesklinischen geriatrischen Angebot sagen. Wir erhalten in Patientenumfragen hierzu stets eine sehr positive Beurteilung. Auch wenn die Finanzierung zur zeit strittig ist, stellt dieses Versorgungsangebot für eine bestimmte Patientenklientel eine hervorragende Lösung dar.

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Herr Staatssekretär Dr. Schulte-Sasse: Ich danke Ihnen für diesen doch recht produktiven Tag. Ich hoffe, es hat sich auch für Sie gelohnt, sich einmal auszutauschen. Für die Dokumentation brauchen wir etwa zwei Wochen. Wir werden Sie Ihnen dann auch zukommen lassen. Wir werden dann diese Tagung intern auswerten und dann mit den Kostenträgern hier aus Berlin reden. Wenn wir zu einer planerischen Konsequenz auch für uns selber gekommen sind, werden wir das im Krankenhausbeirat diskutieren.

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Referenten und Ansprechpartner: Borchelt, Dr. Markus:

Bundesarbeitsgemeinschaft klinisch geriatrischer Einrichtungen e.V. (BAG) Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB) Reinickendorfer Straße 61 13347 Berlin Tel.: 030 / 450 – 57 88 58 Fax: 030 / 450 – 55 39 47 E-Mail: [email protected]

Dietrich, Dr. Ulrike: Dominikus-Krankenhaus Abteilung für Geriatrie Kurhausstraße 30 – 34 13467 Berlin Tel.: 030 / 40 92 – 361 Fax.: 030 / 40 92 – 334 E-Mail: [email protected]

Köppel, Dr. Dr. Claus:

Arbeitsgemeinschaft Klinische Geriatrie der Ärztekammer Berlin Vivantes Netzwerk für Gesundheit GmbH Zentrum für Altersmedizin im Wenckebach-Klinikum Wenckebachstraße 23 12099 Berlin Tel.. 030 / 75 61 – 27 00 Fax.: 030 / 75 61 – 28 20 E-Mail: [email protected]

Lukas, Gabriele: Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und Verbraucherschutz Referat Krankenhauswesen II F 24 Oranienstraße 106 10969 Berlin Tel: 030 / 90 28 – 17 63 Fax: 030 / 90 28 – 20 59 E-Mail: [email protected]

Lübke, Dr. Norbert: Kompetenz-Centrum Geriatrie beim MDK-Hamburg Postfach 261621 20506 Hamburg Besucheradresse: Hammerbrookstraße 5, 20097 Hamburg (8. Stock) Tel: 040 / 25169 – 491 Fax: 040 / 25169 – 499 E-Mail: [email protected]

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mailto:[email protected]





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Schulte-Sasse, Dr. Hermann: Staatssekretär in der Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und Verbraucherschutz Oranienstraße 106 10969 Berlin Tel: 030 / 90 28 – 27 00 Fax: 030 / 90 28 – 20 51

Steinhagen-Thiessen, Prof. Dr. Elisabeth: Bundesarbeitsgemeinschaft klinisch geriatrischer Einrichtungen e.V. (BAG) Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB) Reinickendorfer Straße 61 13347 Berlin Tel.: 030 / 45 94 – 19 00 / 01 Fax: 030 / 450 – 55 39 47 E-Mail: [email protected]

Zippel, PD Dr. Christian: Arbeitskreis Geriatrische Rehabilitation der Deutschen Vereinigung für Rehabilitation MEDIAN Klinik für Geriatrie und Rehabilitation Zepernicker Straße 1 13125 Berlin Tel: 030 / 94 01 – 26 30 Fax: 030 / 94 01 – 26 44 E-Mail: [email protected]

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Teilnehmerliste Frau Dr. Ute Abet Vivantes Klinikum Prenzlauer Berg

(Klinik für Innere Medizin – Geriatrie) Herr Albrecht BKG: Diakonisches Werk Herr Dr. Bischoff-Everding BKG: Vivantes Herr Norbert Bethge Krankenhaus Bethel Herr Dr. Blau MEDIAN Klinik für Geriatrie und Rehabilitation Herr Dr. Markus Borchelt - Bundesarbeitsgemeinschaft Klinisch-geriatrischer

Einrichtungen e.V. (BAG) - Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB)

Herr Dr. M. Braun Malteser Krankenhaus (Abteilung für Geriatrie) Herr Diethelm Brune Ev. Johannesstift / Wichern-Krankenhaus Herr Dr. Johannes Bruns - Evangelisches Krankenhaus Hubertus

- Ärztekammer Berlin - Krankenhausausschuss Frau Ingeborg Cordes Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und

Verbraucherschutz Herr Christoph Decker Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und

Verbraucherschutz Frau Dr. Ulrike Dietrich Dominikus-Krankenhaus

(Abteilung Innere Medizin / Geriatrie) Frau Ingeborg Dillmann Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und

Verbraucherschutz Herr Axel Feyerabend Ev. Waldkrankenhaus Spandau Frau Maren Gienapp Malteser Krankenhaus Frau Dr. Gisela Gottschling-Grüner Ev. Waldkrankenhaus Spandau Frau Gerlinde Hasenbrink BKG: Vivantes Herr Oliver Heide BKG-Geschäftsstelle Herr Dr. Reinhold Heinzler Vitanas-Krankenhaus für Geriatrie Herr Hoffmann Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Frauen

(MASGF) Potsdam Frau Susanne Jacob Vitanas-Krankenhaus für Geriatrie Herr Dr. Dr. Claus Köppel Arbeitskreis Klinische Geriatrie der Ärztekammer Berlin /

Vivantes: Wenckebach-Klinikum - Klinik für Innere Medizin/Geriatrie

Herr Dr. Klaus-Michael Koeppen St: Marien-Krankenhaus Lankwitz (Abteilung für Geriatrie) Frau Elke Krüger BKG: Paritätischer Wohlfahrtsverband Frau Krupke BKG: VPK/BDPK Herr Joachim Küchler BKG: Caritas Herr Dr. Norbert Lübke Kompetenz-Centrum Geriatrie (Hamburg)

der Spitzenverbände der Krankenklassen und der MDK-Gemeinschaft

Frau Gabriele Lukas Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und Verbraucherschutz

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Frau Dr. Maigatter Dominikus-Krankenhaus (Geschäftsführung) Frau Dr. Christine Mende Ida-Wolff-Geriatriezentrum Neukölln Frau Dr. Cornelia Metzinger Krankenhaus Bethel Lichterfelde (Abteilung für Geriatrie) Frau Dr. Kristina Mohr Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und

Verbraucherschutz Frau Silvia Özkaraman BKG: Vivantes Netzwerk für Gesundheit GmbH Herr Dr. Pfrommer Dominikus-Krankenhaus Frau Dr. Pistorius MDK Herr Hans-Jürgen Reinecke BKG-Vorstand Frau Dr. Rech MEDIAN Klinik für Geriatrie und Rehabilitation Frau Dipl. med. Ruschitzka MDK Herr Georg Schmidt Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB) Herr Dr. Henning Schaefer Qualitätsbüro Berlin - Landesgeschäftsstelle Herr Dr. Frank Schieritz Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und

Verbraucherschutz Herr Martin Schmahl Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und

Verbraucherschutz Herr Sebastian Schmink Kaufmännische Krankenkasse

(Krankenhauszentrum Leipzig) Frau Barbara Schmitz Verband der privaten Krankenversicherungen Herr Dr. Schulte-Sasse Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und

Verbraucherschutz - Staatssekretär -

Herr Prof. Dr. H.-J. Schulz Krankenhaus Lichtenberg (Abteilung für Geriatrie) Herr Prof. Dr. J. Schulz HELIOS Klinikum Berlin Herr Slama BKG Frau Prof. Dr. Elisabeth Steinhagen-Thiessen - Bundesarbeitsgemeinschaft Klinisch-geriatrischer

Einrichtungen e.V. (BAG) - Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB) Frau Dr. Bettina Steinmüller Ev. Waldkrankenhaus Spandau (Abteilung für Geriatrie) Frau Töpel BKG: Vivantes (Wenckebach-Klinikum) Frau Dr. Ullmann HELIOS Klinikum Berlin Herr Martin Warnach Ev. Johannesstift / Wichern-Krankenhaus Herr Dr. H.J. Wehselau Evangelisches Krankenhaus Hubertus (Abteilung für

Geriatrie) Frau Wieck MEDIAN Klinik für Geriatrie und Rehabilitation Herr PD Dr. Christian Zippel - Arbeitgruppe "Geriatrische Rehabilitation" der

Deutschen Vereinigung für Rehabilitation - MEDIAN Klinik für Geriatrie und Rehabilitation

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Dokumentation zur Fachtagung vom 13 ... - geriatrie-drg.de · PDF file1 Impressum: Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und Verbraucherschutz (Hrsg.) Referat Krankenhauswesen