Cardio-CT: Wann, für wen, wie ? Herzzentrum der Universität zu Köln Carsten Zobel

Cardio-CT: Wann, für wen, wie ?

Herzzentrum der Universität zu Köln Herzzentrum der Universität zu Köln

Carsten Zobel

16.01.2010 | Was ist neu in der Kardiologie?Seite 2

Zeitliche Auflösung

Zeit die für die Aufnahme eines einzelnen CT-Bilds benötigt wird

Hängt direkt mit der Rotationsgeschwindigkeit der Röhre zusammen, da 180° Rotation benötigt werden

Aktuelle Geräte bieten hier Zeiten zwischen 135 ms und 175 ms

Dual Source Geräte haben eine bessere zeitliche Auflösung, da nur 90° Rotation zur Aufnahme eines Bilds erforderlich sind. Hier werden ~75 ms erreicht.


Bewegung der Koronararterien

Wang Y et al. Radiology 1999;213:751-758

75 ms

170 ms


Räumliche Auflösung

0,5-0,6 mm

Zum Vergleich: Herzkatheter < 0,3 mm


Strahlenbelastung

Medical Tribune 44. Jahrgang Nr. 48 27.November 2009


Strahlenbelastung durch Cardio-CT

Hausleiter et al. JAMA 2009;301:500-507

Deutschland 12 mSv


Strahlenbelastung

Natürliche Strahlenbelastung/Jahr 2-3 mSv

Röntgen-Thorax 0,04 mSv

CT-Abdomen 10-20 mSv

Myokardszintigraphie 10-20 mSv

Herzkatheter 2,3-22,7 mSv

Einstein et al. Circulation 2007;116:1290-1305


Krebsrisiko

Cardio-CT mit ~20 mSv

Frau 40 Jahre 1:270 60 Jahre 1:540

Mann 40 Jahre 1:600 60 Jahre 1:1200

Smith-Bindmann et al. Arch Intern Med. 2009;169:2078-2086


EKG-Gating

Retrospektive EKG-TaktungArrhythmie

Prospektive EKG-Taktung RöhrenstrommodulationStabile Herzfrequenz + Funktion

„Step and Shoot“Stabile Herzfrequenz >65/minKeine Funktion

Flash-ModeStabile Herzfrequenz ~60/minKeine Funktion

Strahlendosis

270 ms


Siemens Definition Flash

Normgewicht, HF 60/min

Übergewicht, HF 60/min

HF >65/min

Sinustachykardie >85/min

Vorhofflimmern

<1 mSv*

1-2 mSv*

2-5 mSv

5-10 mSv

>10 mSv

RöhrenstromreduktionFlashmode

Flashmode

Step and Shoot

Retrospektives Gatingmit Röhrenstrommodulation

Retrospektives Gatingohne Röhrenstrommodulation

*Lell et al. Eur Radiol 2009;19:2576-2583


Genauigkeit

N Sens. Spez. PPV NPV

Gopalakrishnan et al.566 96% 91% 93% 96%

Mowatt et al.1286 99% 89% 93% 100%

Gopalakrishnan et al. Cardiol Rev. 2008;16:189-196. Mowatt et al. Heart. 2008;94:1386-1393.

Metaanalysen von Geräten mit 64 Zeilen


Indikation

•Patienten mit einer mittleren Vortestwahrscheinlichkeit und nicht eindeutigen Ergebnissen eines Belastungs-EKG oder eines bildgebenden Belastungstests

•Patienten mit akutem Thoraxschmerz ohne EKG- Veränderungen und wiederholt negativen Herzenzymen

•Darstellung der Koronarien bei Patienten mit neu aufgetretener Herzinsuffizienz zur Klärung der Ätiologie

•Koronaranomalien

•Beurteilung der Offenheit von Bypasses


Beispiel „Idealer Patient“

RCA

Patientin 49 Jahre, Angina pectoris, pathologische ErgometrieHerzfrequenz 75/min, „Step and Shoot“, Dosis 2,1 mSv


Beispiel „ Idealer Patient“

LAD

Patientin 49 Jahre, Angina pectoris, pathologische ErgometrieHerzfrequenz 75/min, „Step and Shoot“, Dosis 2,1 mSv


Stents?

Kumbhani et al. Am J Cardiol 2009;103:1675-1681

Sensitivität Spezifität

0,91 0,91


Beispiel „Problemfälle“Patient 74 Jahre, Angina pectoris, Z.n. RCX-StentimplantationHerzfrequenz 60/min, Flash-Mode, Dosis 1,5 mSv


Beispiel „Problemfälle“Patient 57 Jahre, Angina pectoris, nicht eindeutige ErgometrieHerzfrequenz 75/min, „Step and Shoot“ Dosis 2,2 mSv


Screening?

•1000 asymptomatische Patienten (50±9 Jahre)

•215 Atherosklerotische Plaques

•52 Stenosen ≥50%

•21 Stenosen ≥75%

•Nachbeobachtung 17 Monate ergab 15 „Ereignisse“ (14 geplante Interventionen Aufgrund des CT-Befunds)

•Strahlenbelastung 13,33±0,79 mSv


Vulnerable vs. Stabile Plaques

Stabile Plaque•Dicke fibröse Kappe und kleiner Lipidkern•Hoher Anteil an glatten Muskelzellen•Wenige Makrophagen und viel Kollagen•Einwärts gerichtetes Remodeling = Stenose•Häufig „verkalkt“•Angiographisch gut sichtbarGeringes Risiko für Akutes Koronarsyndrom

Vulnerable Plaque•Dünne fibröse Kappe und großer Lipidkern•Geringer Anteil an glatten Muskelzellen•Viele Makrophagen wenig Kollagen•Auswärts gerichtetes Remodeling = keine Stenose•Selten „verkalkt“•Angiograpisch kaum sichtbarHohes Risiko für Akutes Koronarsyndrom


Risikostratifizierung

Motoyama et al. JACC 2009;54:49-57

1059 Patienten mit V.a. Koronare Herzerkrankung

Cardio CT (64 Zeilen)

PlaquecharakterisierungPositives RemodelingPlaquedichte

Nachbeobachtung 12-50 Monate

Endpunkt: Akutes Koronarsyndrom




45 Patienten

27 Patienten




Positives RemodelingPunktuelle KalzifikationNiedrige Plaquedichte

Akutes Koronarsyndrom6 Monate später




Variables ß SE p ValueHazar

d Ratio

95% Confidence

Interval

Hypertension 0.687 0.575 0.233 1.99 0.64–6.14

Hyperlipidemia 1.293 0.679 0.057 3.65 0.96–13.79

Previous myocardial infarction

0.806 0.575 0.154 2.24 0.74–6.79

2- or 1-feature positive plaques 3.126 0.609 <0.001 22.79 6.91–75.17



Ahmadi et al. Scientific Sessions 2009 Abstract

1102 Symptomatische Patienten (59±14 Jahre)

Nicht obstruktive KHK im Cardio-CT

Nachbeobachtung über 78±12 Monate

Endpunkt: Gesamtsterblichkeit



Ahmadi et al. Scientific Sessions 2009 Abstract

Ereignisfreies Überleben



Was tun mit im CT identifizierten „vulnerablen“ Plaques ?

•Aggressive Modifikation von Risikofaktoren?

•Ass und Clopidogrel?

•Prophylaktische Stentimplantation ?

„Locking the barn door before the horse is stolen“*

*Braunwald JACC 2009;54:58-59


Zusammenfassung

Indikation: Patienten mit einer mittleren Vortestwahrscheinlichkeit und nicht eindeutigen Ergebnissen eines Belastungs-EKG oder eines bildgebenden Belastungstests

Neuere Methoden erlauben eine Untersuchung mit deutlich reduzierter Strahlenexposition

In Zukunft wird das Cardio-CT möglicherweise über eine Plaquecharakterisierung eine verbesserte Risikostratifizierung und Therapie erlauben.


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