DEUTSCHES HERZZENTRUM MÜNCHEN Chirurgische Optionen der terminalen Herzinsuffizienz · 2008. 6. 17. · DEUTSCHES HERZZENTRUM MÜNCHEN HTX / MCS Herztransplantation Herzunterstützung

DEUTSCHESHERZZENTRUM

MÜNCHEN

Chirurgische Optionen

der terminalen

Herzinsuffizienz

Dr. U. Herold

Dr. P. Libera

Prof. Dr. R. Lange


MÜNCHEN


MÜNCHEN

Morbidität und Mortalität bei Herzinsuffizienz

ca. eine Million Menschen leiden in der Bundesrepublik an Herzinsuffizienz

davon versterben ca. 200.000 Personen in jedem Jahr

ca. 2.500 von diesen könnten durch eine Herztransplantation gerettet werden

für diese stehen allerdings nur ca. 500 Spenderherzen pro Jahr zur Verfügung


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HTX / MCSHerztransplantationHerzunterstützung

i.v. TherapieIntravenöse Katecholamintherapie

Dilatation / Bypassnur bei ischämischer Kardiomyopathie

zusätzlich ß-Blocker

Diuretika, Glykoside, ACE-Hemmer

Diät, Veränderung der Lebensweise

HerzinsuffizienzHierarchie der Behandlungsverfahren


MÜNCHEN

Heart FailureSurgical Strategies

revascularisation

mitral valvemitral valvereconstructionreconstruction

hearttransplantation

mechanicalassist

cardiomyoplasty

Acorn® cardiacsupport device

Myosplint ®

ventricularrestoration


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Historie


MÜNCHEN

Barnard, C.N. (1967). A human cardiac transplant: an interim report of a successful operation performed at Groote Schuur

Hospital, Capetown. S. Afr. Med. J. 41, 1271 - 1274.

HistorieErste erfolgreiche Herztransplantation am 3. Dezember 1967.

C.N. Barnard N.E. Shumway


MÜNCHEN

Technik der orthotopen Herztransplantation

Lower und Shumway 1960


MÜNCHEN

03.12.1967 Kapstadt 1. Klinische Herztransplantation (18 Tage)

12.12.1967 New York USA ( 6 Tage)

27.04.1968 Paris Europa (53 Stunden)

13.02.1969 München Deutschland (22 Stunden)

Fortschritte der Klinischen Herztransplantation

1969 # 52 HTx weltweit, 24 Pat .lebend(1-Jahres ÜL: 20 %)

1974 # 260 HTx weltweit, 43 Pat. lebend(1-Jahres ÜL: 35 %)


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Meilensteine der Klinischen Herztransplantation

• 1972

Endomyokardbiopsie zur Abstoßungsdiagnostik

• 1974

Antithymocytenglobulin (ATG) zur Abstoßungsbehandlung (München)

• 1978

"Hirntod" als Todeszeitpunkt

• 1979

Erster Langstreckentransport eines Spenderorgans

• 1980

Einführung von Cyclosporin A


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Bicavale, bipulmonalvenöse Anstomosierung

Yacoub et al. 1990

Dreyfus et al. 1991

Hypothetische Vorteile:Hypothetische Vorteile:bessere atriale Transportfunktion

verminderte Arrhythmogenität

verminderte AV-Klappenunsuffizienz

geringere Thrombogenität der Nahtreihen


MÜNCHENTechnische Modifikationen

Standard Technik( Lower and Shumway)

Bicavale Anastomosen Totale Orthotope Transplantation


MÜNCHENIndikation zur HTX


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HTX Bedarf


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Herztransplantation Kontraindikationen

Pulmonaler Gefäßwiderstand >5 Wood Etranspulmonaler Gradient > 15 mmHg

Infektion Nierenversagen ?Malignome Leberversagen ? Drogenabhängigkeit Arteriopathie ?Präformierte AK Non-Compliance ?

Alter?


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Orthotope Herztransplantation

Empfängerherz (dil. CMP) Spenderherz


MÜNCHENHTX – Spender –


MÜNCHEN

Spenderalter


MÜNCHENHTX – Operation –


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Postoperativ Immunsuppression


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Immunsuppressionschema

• Kortikosteroide (Cortison)• Calcineurin-Phosphatase-Inhibitoren (Cyclosporin)• Antiproliferative Substanzen (Azathioprin)

Fakultativ: Antikörperpräparate

Neuere Substanzen: - Tacrolimus (Fk506)- Mycophenolat mofetil (MMF)

Postoperativ Immunsuppression


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HerztransplantationPostoperative Therapie

Herzmuskelbiopsie

Durchführung:in wöchentlichen Abständen ab 7. postoperativen Tag


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HerztransplantationTransplantatabstoßung

Multifokale moderate akute Abstoßungsreaktion mit perivaskulärer und interstitieller Entzündung


MÜNCHEN

HerztransplantationTransplantatabstoßung

Chronische Transplantatabstoßung mit Thrombosierung des Gefäßlumens und

Begleitentzündung der Adventitia


MÜNCHEN


MÜNCHEN

Gesamtdeutsche HTx-Daten

Durchschnittliche 1-Jahresüberlebensrate 85%• primäres Tx-Versagen führend innerhalb der ersten 30 Tage,

die akute Abstoßung folgt auf Rang zwei.

Jährliche Mortalität anschließend bei 4%• 2 + 3 Jahre nach Tx: Infektion, Abstoßung, Tumore und

Transplantatvaskulopathie etwa gleich häufig.• ≥4 Jahre stellen Tumore und Infektionen häufigste Todesursache

dar, Tx-Vaskulopathie bei 17%.

• 5 Jahre nach Tx: 10,4% der Patienten zeigen S-Krea-Anstieg über2,5mg/dl, 2,5% bereits unter Nierenersatztherapie

Hummel M, Hetzer R. Herztransplantation in Deutschland 2002. Zentralbibl Chir 2003;128:788-795


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ADULT HEART TRANSPLANTS (1/2002-6/2005) Risk Factors for 1 Year Mortality

Continuous Factors

Recipient age

Recipient weight

Donor age

Ischemia time

Transplant center volume

PA systolic pressure

PVR

Bilirubin

Serum creatinine

2007ISHLTJ Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781


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ADULT HEART TRANSPLANTATIONKaplan-Meier Survival Stratified by Rejection Within 1st Year

Conditional on survival to 1 year for transplants: 1/1999-6/2004

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7

Years

Surv

ival

(%)

No rejection (N=4,832) Rejection (N=3,694)

p < 0.0001

ISHLT 2007J Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781


MÜNCHEN

ADULT HEART TRANSPLANTATIONKaplan-Meier Survival by Era (Transplants: 1/1982 – 6/2005)

Surv

ival

(%)


0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Years

1982-1991 (N=18,844)

1992-2001 (N=34,987)

2002-6/2005 (N=9,459)

All comparisons significant at p < 0.0001

HALF-LIFE 1982-1991: 8.9 years; 1992-2001: 10.3 years; 2002-6/2005: NA


MÜNCHEN

ADULT HEART TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival by Diagnosis

Conditional on Survival to 1 Year (Transplants: 1/1982-6/2005)


0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Years

Surv

ival

(%)

Cardiomyopathy (N = 21,707)Coronary artery disease (N = 21,661)Congenital diagnosis (N = 773)Retransplant (766)Valvular (N= 1,506)Other (N= 929)

All pair-wise comparisons are significant at p


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ADULT HEART RECIPIENTSFunctional Status of Surviving Recipients

(Follow-ups: 1995 - June 2006)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 Year (N = 15,388) 3 Years (N = 13,600) 5 Years (N = 11,698) 7 Years (N = 9,306)

No Activity Limitations Performs with Some Assistance Requires Total Assistance



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Verbessertes Herzinsuffizienzmanagement

• Medikamentöse Therapie (ACE-Hemmer, Betablocker…)

• Ursachenadaptierte Therapie (AK-Apherese, Interferon…)

• Herzschrittmachersysteme: biventrikuläres Pacing, AICD

• Assist-Device: Tandem-Heart, Novacor etc.

• Herzkatheterinterventionen (PTCA, Stentimplantation, Laserrekanalisation)

• Score + Untersuchungsmethoden wie 6-Minute-Walktest etc.

• Monitoring von Biomarkern wie NT-Pro-BNP

• Spezielle Trainings- und Schulungsprogramme


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Spendersituation


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Zukunft Xenotransplantation ?„Das Schwein in mir!“


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Heart FailureSurgical Strategies

revascularisation

mitral valvemitral valvereconstructionreconstruction

hearttransplantation mechanical

assist

cardiomyoplasty

Acorn® cardiacsupport device

Myosplint ®

ventricularrestoration


MÜNCHEN

Mechanical Circulatory SupportClassification by Positioning

Intracorporeal:• INCOR, DeBakey, Jarvik 2000, VentrAssist, DuraHeart, HeartMate II, HeartMate I,Thoratec IVAD, Novacor, LionHeart, Abiocor, CardioWest TAH

Paracorporeal:• EXCOR, MEDOS VAD, AB 5000, Thoratec VAD

Extracorporeal:•BVS 5000, ECMO


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Worldheart Novacor® LVAS

ThoratecHeartMate® I Thoratec IVAD

®

Arrow LionheartTM

Implantierbare Systeme


MÜNCHEN

Abiomed

AbiocorTM TAH

Syncardia

CardiowestTM TAH

Total Artificial Heart


MÜNCHEN

Berlin Heart EXCOR pediatric


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Ventrikuläre Unterstützungssysteme

• Bridge to transplant Überbrückung bis zur Transplantation

• Destination-Therapie Definitive Kreislaufunterstützung (keine TX)

• Bridge to recovery Überbrückung bis zur Erholung der Ventrikelfunktion


MÜNCHEN

Mittelfristige Mittelfristige ÜÜberbrberbrüückung ?ckung ?


MÜNCHEN „bridge to recovery“

• Akute Herzinsuffizienz bei Myocarditis (z.B. Virusmyokarditis)

• Bei ca. 5% der dilatativen/ischämischen Cardiomyopathien deutliche Verbesserung der Herzfunktion – Explantation möglich


MÜNCHEN

Case Report

A 37-year-old woman was admitted in cardiogenicshock and beginning multiorgan failure. The patient had suffered from a cold for one week. On echocardiography,

the left-ventricular function was reduced to 35%.Within 24 hours the left-ventricular function decreased

dramatically to 7%. We decided to implant abiventricular assist device.biventricular assist device.


MÜNCHEN

Diagnosis: Enterovirus myocarditis On 25. post-op day the BVAD was explanted. Global ventricular function had normalized.


MÜNCHEN

Langfristige Langfristige UnterstUnterstüützung ?tzung ?


MÜNCHENLinksherzunterstützungssystem


MÜNCHEN


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REMATCH - Studie„Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for

the Treatment of Congestive Heart Failure“

• Überlebensrate nach ein und zwei Jahren unter medikamentöser Therapie vs. mech. Linksherzunterstützung

• Lebensqualität (NYHA, MLHF)

• Thoratec Heart Mate Unterstützungssystem

Left ventricular assist devices as destination therapy: Left ventricular assist devices as destination therapy: A new look at survivalA new look at survivalSoon J. ParkJ Thorac Cardiovasc Surg.2005 Jan;129(1):9-17


MÜNCHEN

Thoratec Heart Mate XVE LVAD

• Pulsatiles, pneumatisch angetriebenes Herz-unterstützungssystem

• Komplett implantierbares System

• N = 129 Patienten– 68 LVAD

– 61 OMM (optimal medical management)


MÜNCHEN

Rematch-StudieEinschlusskriterien

• NYHA IV

• EF < 25%

• Maximale Sauerstoffaufnahme 65 Jahre

– Insulinpflichtiger Diabetes mellitus mit Endorganschäden

– Chronische Niereninsuffizienz


MÜNCHEN

REMATCH – StudieÜberleben


MÜNCHEN

REMATCH – StudieLebensqualität

NYHA-Klassifikation

• OMM: 17% Klasse I/II

• LVAD: 71% Klasse I/II

MLHF (Minesota Living with Heart Failure score)

• OMM: 53 Punkte

• LVAD: 42 Punkte


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Auf Wiedersehen !

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