Chronische HIV-Infektion

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Internist 2007 · 48:519–526

DOI 10.1007/s00108-007-1845-6

Online publiziert: 13. April 2007

© Springer Medizin Verlag 2007

M. Vogel · J.K. Rockstroh

Medizinische Klinik und Poliklinik I, Universitätsklinikum Bonn

Chronische HIV-InfektionAktuelle Aspekte der Therapie

ZusammenfassungDie Infektion mit dem humanen Immundefizienzvirus (HIV) stellt weltweit eine der bedeutends-

ten medizinischen Herausforderungen dar. Mit den in westlichen Industrieländern verfügbaren

antiretroviralen Medikamenten lässt sich die Infektion jedoch auch auf lange Sicht meist sehr gut

behandeln. Allerdings ist auf Grund einer möglichen Resistenzentwicklung gegenüber antiretro-

viralen Medikamenten die Auswahl der jeweiligen antiretroviralen Medikamente im Rahmen der

Kombinationstherapie mitentscheidend für den langfristigen Therapieerfolg. Außerdem ist der

ideale Zeitpunkt für den Beginn einer antiretroviralen Therapie für jeden einzelnen Patienten sorg-

sam zu bestimmen. Dabei müssen die individuellen Risiken einer Progression zur erworbenen

Immunschwäche AIDS gegen mögliche Langzeitnebenwirkungen und Adhärenzprobleme unter

Therapie abgewogen werden. Jeder Patient sollte gemäß aktueller Leitlinien zu Art und Beginn ei-

ner antiretroviralen Therapie in Abhängigkeit von den Surrogatmarkern CD4-Zellzahl und HIV-

RNA, dem individuellen Progressionsrisiko hinsichtlich AIDS und dem Vorliegen HIV-assoziier-

ter Erkrankungen beraten werden.

SchlüsselwörterHIV · AIDS · Antiretrovirale Therapie · HAART · Erwachsene

Chronic HIV infection. Current therapeutic aspects

AbstractHuman immunodeficiency virus (HIV) infection is one of the most prominent health care chal-

lenges world wide. In Western industrialized countries where common access to antiretroviral

drugs exists, HIV infection is a well treatable disease in the long-term for most patients. Howev-

er, given the possible evolution of drug-resistance, the right combination of antiretroviral drugs in

first-line therapy is crucial for maintaining long-term success. For each individual patient, the ide-

al time to start antiretroviral therapy must be carefully selected. The individual risk of progression

to acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) on the one hand, and the risks of long-term tox-

icity and adherence problems under therapy on the other hand must be taken into account. Each

patient should be counseled according to present treatment guidelines on when and how to start

HAART, taking into account the surrogate markers CD4-cell count and HIV-RNA as well as clin-

ically apparent HIV-associated disease.

KeywordsHIV · AIDS · Antiretroviral therapy · HAART · Adults

CME Weiterbildung • Zertifizierte Fortbildung

Rubrikherausgeber

H. Lehnert, Coventry/England

E. Märker-Hermann, Wiesbaden

J. Meyer, Mainz

J. Mössner, Leipzig (Schriftleitung)

A. Neubauer, Marburg

519Der Internist 5 · 2007 |

Seit Bekanntwerden erster Fälle erworbener Immunschwäche („acquired immunodeficiency syn-

drome“, AIDS) in den 80er-Jahren in den USA [1] und der Entdeckung des hierfür verantwort-

lichen Virus HIV („human immunodeficiency virus“; [2, 3]) ist es zu einer Verbreitung der Infekti-

on mit einer geschätzten weltweiten Prävalenz von 40 Mio. Infektionen gekommen [4]. In Deutsch-

land waren im Jahr 2006 etwa 56.000 Menschen mit HIV infiziert, mit einer zuletzt steigenden An-

zahl von 2.700 Neuinfektionen [5].

Seit 1996 steht das Behandlungskonzept einer hoch aktiven antiretroviralen Therapie (HAART)

zur Verfügung [6], welches durch die Kombination von in der Regel 3 verschiedenen antiretrovi-

ralen Medikamenten definiert ist, die in der Lage sind, dauerhaft HIV in seiner Vermehrung zu hem-

men und so die Folgen einer unkontrollierten HIV-Infektion (insbesondere den Verlust der CD4-

Zell-vermittelten Immunität) wirksam zu unterbinden. Theoretische Überlegungen und die bishe-

rige klinische Erfahrung sprechen dafür, dass HAART ein lebenslang erfolgreiches Therapiekonzept

für den einzelnen Patienten darstellen kann.

Therapieziel

HIV stellt besondere Herausforderungen an die Behandlung, da es sich sehr rasch vermehrt (die

tägliche Virusproduktion wird auf mindestens 1010 Viren geschätzt), während seiner Vermehrung

stark mutiert (etwa 1 neue Mutation pro Virus) und seine Proteine sehr robust gegenüber Genom-

veränderungen sind. Um eine langfristig wirksame HIV-Behandlung gewährleisten zu können und

eine Vermehrung und insbesondere eine 7 Resistenzentwicklung gegenüber den eingesetzten an-

tiretroviralen Medikamenten unterbinden zu können, ist eine dauerhafte maximale Suppression der

HI-Viruslast nötig. In der Praxis hat sich gezeigt, dass hierzu eine dauerhafte Suppression der HIV-

RNA unterhalb der Nachweisgrenze der gängigen quantitativen Nachweisverfahren (20 oder 50 Ko-

pien/ml) ausreichend ist.

Wird die Viruslast unzureichend (>400 HIV-RNA Kopien/ml) abgesenkt, ist die Wahrschein-

lichkeit erhöht, therapieresistente Virusmutanten zu selektieren, die mittelfristig die Therapierbar-

keit verschlechtern [7]. Zusammengefasst sollte also, nachdem die Entscheidung für eine antire-

trovirale Therapie zusammen mit dem informierten Patienten getroffen worden ist, eine maxima-

le Suppression der HIV-Vermehrung erreicht werden, da dies für einen Langzeiterfolg von entschei-

dender Bedeutung ist.

Therapiebeginn

Der optimale Zeitpunkt für den Beginn einer Behandlung ist nach wie vor ungeklärt. Unumstritten

jedoch ist, dass alle Patienten im symptomatischen Stadium ihrer HIV-Erkrankung (CDC-Klassi-

fikation, Kategorien B und C; . Abb. 1) unabhängig von ihrer Viruskonzentration und CD4-Zell-

zahl behandelt werden sollten. Für asymptomatische Patienten wird bei einer CD4-Zellzahl <200/μl

eine 7 absolute Therapieindikation gestellt, bei einer CD4-Zellzahl zwischen 200 und 350 besteht

aber nach Empfehlungen unterschiedlicher HIV-Fachverbände eine 7 relative Therapieindikation

(. Tab. 1). Um eine bestmögliche Entscheidung herbeizuführen, sollte das Alter und auch die rela-

tive CD4-Zellzahl berücksichtigt werden. So weisen ältere Menschen bei gleicher CD4-Zellzahl und

HIV-RNA ein erhöhtes Risiko zur Progression zu AIDS auf als jüngere Menschen [8]. Auch stellt

eine reduzierte relative CD4-Zellzahl (<15%) unabhängig von der absoluten CD4-Zellzahl ein er-

höhtes Risiko dar [9, 10]. Schließlich muss der Therapiemotivation, zukünftiger Therapieadhärenz,

und Lebensgewohnheiten des Patienten Rechnung getragen werden.

Für Patienten mit stabilem Immunstatus >350 CD4-Zellen/μl (>20%) wird zur Zeit wegen der

7 kumulativen Langzeittoxizität der antiretroviralen Therapie und der im Falle von Adhärenz-

schwierigkeiten gegebenen Gefahr virologischen Versagens von einer Therapie abgeraten. Eine Aus-

nahme bilden hoch virämische Patienten mit persistierender HIV-RNA >100.000 Kopien/ml oder

Patienten mit einem raschen Abfall der CD4-Helferzellen (>100 CD4-Zellen/μl pro Jahr).

Im Falle einer 7 akuten HIV-Infektion zeigen bisherige Studien widersprüchliche Ergebnisse, so-

dass vorerst die Behandlung solcher Fälle im Rahmen kontrollierter Studien erfolgen sollte. Insge-

samt ist darauf hinzuweisen, dass primär spezialisierte Zentren (universitäre Ambulanzen oder HIV-

Schwerpunktpraxen) die Therapie durchführen sollten, da hier ausreichende Erfahrungen in der Be-

handlung vorliegen (siehe http://www.dagnae.de oder http://www.daignet.de).

Die tägliche HI-Virusproduktion wird

auf mindestens 1010 Viren geschätzt

Die tägliche HI-Virusproduktion wird

auf mindestens 1010 Viren geschätzt

7 Resistenzentwicklung7 Resistenzentwicklung

Es sollte eine maximale Suppression

der HIV-Vermehrung erreicht werden

Es sollte eine maximale Suppression

der HIV-Vermehrung erreicht werden

7 Absolute Therapieindikation7 Absolute Therapieindikation

7 Relative Therapieindikation7 Relative Therapieindikation

7 Kumulative Langzeittoxizität7 Kumulative Langzeittoxizität

7 Akute HIV-Infektion7 Akute HIV-Infektion

520 | Der Internist 5 · 2007

CME

Besonders wichtig für den langfristigen Therapieerfolg ist eine gute Therapieadhärenz des Pati-

enten. Nur durch regelmäßige und kontinuierliche Einnahme der HAART kann das Auftreten von

Resistenzen wirksam vermieden werden. Grundlegend hierfür sind eine vertrauensvolle Arzt-Pati-

ent-Beziehung sowie eine ausführliche Aufklärung über Art und Eigenschaften der Präparate, deren

spezifisches Nebenwirkungsprofil und über den zu erwartenden Therapieerfolg.

Auswahl antiretroviraler Medikamente

Da Einzelsubstanzen rasch zur Resistenzbildung führen, wird eine antiretrovirale Therapie in der Re-

gel nur als 7 Kombinationstherapie verabreicht, wobei sich die Wahl der Präparate an beruflichen

und sozialen Voraussetzungen des Patienten sowie an bestehenden Begleiterkrankungen orientieren

sollte. Grundsätzlich wird in der Behandlung therapienaiver Patienten eine Kombinationstherapie

aus 2 Nukleosid/Nukleotid-Reverse-Transkriptase-Hemmern (N[t]RTI) und entweder einem nicht-

nukleosidalen Reverse-Transkriptase-Hemmer (NNRTI) oder einem geboosteten Proteasehemmer

(PI/r) empfohlen. Die wesentlichen derzeit empfohlenen Kombinationen der Internationalen AIDS-

Gesellschaft zur antiretroviralen Behandlung therapienaiver Patienten sind in . Tab. 2 aufgeführt.

Vor Beginn einer antiretroviralen Therapie sollte in jedem Fall eine 7 genotypische HIV-Re-

sistenztestung durchgeführt werden, um Primärresistenzen entsprechend zu erfassen. Auch in

Deutschland sind Primärresistenzen verbreitet, so findet sich z. B. in Nordrhein-Westfalen bei et-

wa 11% aller neu diagnostizierten HIV-Infektionen mindestens 1 Mutation [11]. Vorliegende Be-

gleiterkrankungen und Schwangerschaft sollten bei der Auswahl der HIV-Medikamente berück-

sichtigt werden.

Schwangere Frauen oder Frauen mit Kinderwunsch sollten kein Efavirenz einnehmen, da Neural-

rohrdefekte bei Neugeborenen beschrieben sind. Auch sollte Efavirenz bei Patienten mit psychia-

trischen Grunderkrankungen nur unter Vorsicht eingesetzt werden, da für dieses Patientenkollektiv

ein erhöhtes Risiko psychiatrischer Nebenwirkungen beschrieben ist. Alternativ zu Efavirenz kann

7 Nevirapin eingesetzt werden; hier ist allerdings zu beachten, dass bei Patienten mit höheren CD4-

Zellzahlen vermehrt starke allergische Hautreaktionen und Hepatotoxizität beobachtet wurden, so-

Für den langfristigen Therapieerfolg

ist eine gute Therapieadhärenz des

Patienten besonders wichtig

Für den langfristigen Therapieerfolg

ist eine gute Therapieadhärenz des

Patienten besonders wichtig

7 Kombinationstherapie7 Kombinationstherapie

7 Genotypische HIV-Resistenztes-

tung

7 Genotypische HIV-Resistenztes-

tung

Schwangere Frauen oder Frauen mit

Kinderwunsch sollten kein Efavirenz

einnehmen

Schwangere Frauen oder Frauen mit

Kinderwunsch sollten kein Efavirenz

einnehmen

7 Nevirapin7 Nevirapin

Tab. 1 Aktuelle Therapieempfehlungen der Deutsch-Österreichischen [16], Europäischen [17], und

Internationalen [18] AIDS-Gesellschaften

Deutsch-Österreichische Empfeh-

lungen

Europäische (EACS) Empfeh-

lungen

Internationale (IAS) Empfeh-

lungen

Symptomatische HIV-Infektionen

Behandlung angezeigt unabhängig

von CD4-Zellzahl und HIV-RNA





Asymptomatische HIV-Infektion

CD4-Zellzahl >500/μl

Unabhängig von Viruslast keine

Behandlungsindikation

CD4-Zellzahl >350/μl und

HIV-RNA >100.000 Kopien/ml

Engmaschige Kontrollen CD4

HIV-RNA <100.000 Kopien/ml

Keine Behandlungsindikation

CD4-Zellzahl >500/μl

Unabhängig von Viruslast keine


CD4-Zellzahl 350–500/μl und

HIV-RNA 50.000–100.000 Kopien/μl

Im Allgemeinen Behandlung auf-

grund von Surrogatmarkerstudien

empfohlen

HIV-RNA <50.000 Kopien/μl

Keine Behandlungsindikation

CD4-Zellzahl 350–500/μl

Grundsätzlich keine Behandlungs-

indikation

HIV-RNA >100.000 Kopien/μl oder

rascher Abfall CD4

Behandlung erwägen


Therapie sollte unabhängig von

der Höhe der HIV-RNA angeboten

werden


Rascher Abfall CD 4


HIV-RNA >100.000 Kopien/μl


HCV-Koinfektion



Therapie sollte erwogen werden

HIV-RNA >100.000 Kopien/μl oder

rascher Abfall CD4


CD4-Zellzahl <200/μl

Absolute Behandlungsindikation

CD4-Zellzahl <200/μl (15%)


CD4-Zellzahl <200/μl (15%)



dass ein Einsatz nur im Falle einer CD4-Zellzahl <250/μl bei Frauen und <400/μl bei Männern emp-

fohlen wird.

Patienten mit einer chronischen Hepatitis sollten nach Beginn einer HAART engmaschig hinsicht-

lich der Leberfunktionsparameter überwacht werden, da einige der NRTIs und alle NNRTIs und PIs

mit erhöhtem Risiko der 7 Hepatotoxizität vergesellschaftet sind. Bei Vorliegen einer chronischen

Hepatitis-B-Infektion sollte an die Möglichkeit des Einsatzes von Tenofovir DF in Kombination mit

Emtricitabine oder Lamivudin im Rahmen der HAART gedacht werden, da diese Substanzen gleich-

zeitig die HBV-Polymerase wirkungsvoll hemmen. Patienten mit einer chronischen Hepatitis-C-Infek-

tion, die eine pegylierte Interferon-/Ribavirintherapie planen, sollten aufgrund der vermehrten Toxizi-

tät bei gleichzeitiger Gabe von Ribavirin kein Didanosin, Stavudin oder Zidovudin erhalten.

Eine bestehende Einschränkung der Nierenfunktion sollte eine Überprüfung der Dosierungen der

N(t)RTIs nach sich ziehen, da diese überwiegend renal eliminiert werden und entsprechende Dosi-

sanpassungen notwendig werden können. Schließlich sollte die bestehende Medikation des Patienten

sorgfältig hinsichtlich möglicher 7 Arzneimittelinteraktionen überprüft werden. NNRTI und PI

werden größtenteils über das Cytochrom-P450-System verstoffwechselt, was sowohl für die HAART

als auch für andere, gleichzeitig verabreichte Medikamente weitreichende Auswirkungen haben kann.

So ist bei gleichzeitiger Einnahme von z. B. Statinen, Protonenpumpenhemmern, Antihypertensiva

oder Antiarrhythmika, aber auch bei der Einnahme von Johanniskraut je nach Kombination mit sub-

therapeutischen, aber auch toxischen Medikamentenspiegeln zu rechnen. Mittlerweile stehen ver-

schiedene internetbasierte Dienste zur Verfügung, um Interaktionen zu überprüfen [12, 13].

Überwachung der Therapie

Vier Wochen nach Beginn der Therapie sollte eine erste Erfolgskontrolle erfolgen. Zu diesem Zeit-

punkt sollte die HI-Viruslast mindestens um 2 Zehnerpotenzen abgenommen haben, anderenfalls

muss primär an Resistenzen, Absorptionsprobleme der Medikamente oder Schwierigkeiten in der

Patienten-Compliance bezüglich Medikamenteneinnahme gedacht werden. Spricht die Therapie vi-

7 Hepatotoxizität7 Hepatotoxizität

7 Arzneimittelinteraktionen7 Arzneimittelinteraktionen

Vier Wochen nach Beginn der

Therapie sollte eine erste Erfolgs-

kontrolle erfolgen

Vier Wochen nach Beginn der

Therapie sollte eine erste Erfolgs-

kontrolle erfolgen

• Pneumocystis Jiroveci Pneumonie

• Cerebrale Toxoplasmose

• Ösophageale / Pulmonale Candidiasis

• Tuberkulose

• Extrapulmonale /disseminierte atypische Mykobakteriose

• Herpes Simplex Infektionen: chronische/ Bronchitis / Pneumonitis / Ösophagitis

• Non-Hodgkin Lymphome

• Wasting (Gewichtsverlust > 10% KG in 6 Monaten)

• HIV-Enzephalopathie

• Progressive multifokale Leukenzephalopathie

• CMV-Retinitis / Generalisierte CMV- Infektion

• Kaposi-sarkom

• Invasives Cervixcarcinom

• Extrapulmonale /disseminierte Coccidioidomykose

• Extrapulmonale Kryptokokkose

• Chronische intestinale Kryptosporidios

• u.a.

• Asymptomatische HIV Infektion

• Persistierendes Lymphadenopathiesyndrom

• Akute HIV-Infektion

Kategorie C

(AIDS)

Kategorie A

(asymptomatisch)

Stadium 3

(CD4 < 200/µl)

Stadium 2

(CD4 200 - 499 /µl)

Stadium 1

(CD4l ≥ 500/µl)

Kategorie B

(symptomatisch, kein AIDS)

• Orale Candidiasis (Bild A)

• Chronische vulvovaginale Candidiasis

• Herpes Zoster (mehrereDermatome, Rezidive; Bild B)

• Orale Haarleukoplakie (Bild C)

• Cervicale Dysplasie, Carcinoma in Situ

• Idiopathische thrombozytopenische Purpura

• Persistierendes Fieber > 38,5˚C

• Persistierende unklare Diarrhoen

• u.a.

Typische klinische Befunde

(Auswahl)

a

b

c

Abb. 1 8 Klinische (Kategorien A–C) und CD4-gestützte (Stadien 1–3) Einteilung des natürlichen Verlaufs der HIV-Infektion nach Centers for Disease Control and Prevention (CDC; [15]). Zur Stadieneinteilung werden die jeweils gül-tige klinische Kategorie und das CD4-Stadium verwendet (z. B. Patient mit Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie (PCP) und 60 CD4-Helferzellen/μl = Stadium C3). Eine Rückklassifikation nach Ausheilung der PCP oder nach Wiedererrei-chen einer CD4-Helferzellzahl >200 /μl unter HAART erfolgt per Definition nicht


CME

rologisch initial gut an, kann der weitere Therapieerfolg in 3-monatigen Abständen kontrolliert wer-

den. Eine Suppression der Viruskonzentration unter die Nachweisgrenze (<50 Kopien) sollte bei

guter Einstellung innerhalb von 6 Monaten nach Therapiebeginn erreicht werden.

Bei Patienten mit besonders rascher Immunrekonstitution oder solchen, welche bei sehr nied-

rigen CD4-Helferzahlen eine HAART begonnen haben (<50 CD4/μl), wird gehäuft ein 7 immun-

rekonstitutionelles inflammatorisches Syndrom (IRIS) beobachtet. Hier kommt es paradoxerwei-

se trotz steigender Helferzellen zu einer vorübergehenden Verschlechterung eines zugrunde liegen-

den Krankheitsbildes oder neuem Auftreten opportunistischer Infektionen. Dieses Syndrom wird

als 7 überschießende Immunantwort auf einen klinischen oder subklinischen Antigenstimulus im

Rahmen des reagibler werdenden Immunsystems gesehen. So kann z. B. bei bestehender Hepatitis-

B-Infektion ein Anstieg der Lebertransaminasen nach Beginn der HAART Ausdruck eines IRIS sein;

auch kann bei niedriger CD4-Zellzahl, aber asymptomatischer HIV-Infektion unter steigenden CD4-

Zellzahlen eine Tuberkulose erstmalig klinisch apparent werden.

Therapiewechsel und Therapiepausen

Änderungen einer antiretroviralen Therapie können notwendig werden, wenn die Therapie wir-

kungslos ist, Nebenwirkungen auftreten oder neuere Medikamente mit einfacheren Einnahmesche-

mata oder günstigerem Nebenwirkungsprofil oder besserer Wirksamkeit erhältlich werden.

Ein virologisches Versagen liegt bei einem 2-mal bestätigten Anstieg der HIV-RNA auf mehr als

400 Kopien/ml vor. In der neu zu wählenden HAART sollten möglichst viele noch wirksame Subs-

tanzen eingesetzt und die antiretroviralen Medikamente auf der Basis einer genotypischen Resistenz-

bestimmung ausgewählt werden.

Während in Europa virologisches Versagen in weniger als 10% der Fälle der Grund für eine The-

rapieumstellung darstellt, so sind Nebenwirkungen und Patientenwünsche in mehr als 50% der Fälle

verantwortlich für eine Änderung der HAART. Da die Adhärenz des Patienten im Sinne einer kon-

tinuierlichen Einnahme der HAART die wichtigste Voraussetzung für den Erfolg einer HAART dar-

stellt, sollte den Beschwerden und Wünschen des Patienten in besonderem Maße Rechnung getragen

werden. Therapieunterbrechungen können durch Nebenwirkungen oder besondere Umstände un-

umgänglich sein. Hier sollte auf die unterschiedlichen Halbwertszeiten der Medikamente nach Mög-

lichkeit Rücksicht genommen werden, um funktionelle Monotherapien mit erhöhtem Risiko der Re-

sistenzbildung zu vermeiden.

Viele Patienten verspüren im Verlauf der Therapie den Wunsch, eine 7 Therapiepause einzule-

gen. In verschiedenen Studien hat sich gezeigt, dass die durch HAART „gewonnenen“ CD4-Zellen

jedoch in den meisten Fällen innerhalb kurzer Zeit wieder auf den zurückliegenden Tiefpunkt oder

Nadir absinken. Eine ähnliche Vorstellung ist diejenige, eine HAART CD4-gesteuert einzunehmen.

Wenn die CD4-Zellzahl >350/μl ist, macht der Patient eine Pause, wenn sie <250/μl ist, beginnt der

Patient wieder mit der HAART. Zuletzt wurde eine große internationale Studie zur Erforschung der

CD4-Zell-gesteuerten Therapie jedoch abgebrochen, da sich in dem Studienarm mit der CD4-Zell-

gesteuerten Therapie signifikant mehr Todesfälle und AIDS-definierende Ereignisse fanden als in der

7 Immunrekonstitutionelles

inflammatorisches Syndrom

7 Immunrekonstitutionelles

inflammatorisches Syndrom

7 Überschießende Immunantwort7 Überschießende Immunantwort

Ein virologisches Versagen liegt bei

einem 2-mal bestätigten Anstieg

der HIV-RNA auf mehr als 400 Kopien/

ml vor

Ein virologisches Versagen liegt bei

einem 2-mal bestätigten Anstieg

der HIV-RNA auf mehr als 400 Kopien/

ml vor

Nebenwirkungen und Patienten-

wünsche sind in mehr als 50% der

Fälle für eine Änderung der HAART

verantwortlich

Nebenwirkungen und Patienten-

wünsche sind in mehr als 50% der

Fälle für eine Änderung der HAART

verantwortlich

7 Therapiepause7 Therapiepause

Tab. 2 Empfohlene Erstlinientherapie der Internationalen AIDS-Gesellschaft (IAS; [18])

NNRTI PI/r 2 NRTI/NtRTI

Efavirenz*

Nevirapin**

oder Atazanavir***/Rito-

navir§§§

Fosamprenavir/Ri-

tonavir

Lopinavir/Ritonavir

Saquinavir/Ritonavir

+ Abacavir + Lami-

vudin§

Tenofovir DF + Em-

tricitabine§§

Zidovudin + Lami-

vudin§

Empfohlene HAART bei therapienaiven Patienten. Zur Kombinationstherapie sollte entweder ein Proteasehemmer (PI) oder ein nichtnukleosidaler Reverse-Transkriptase-Hemmer (NNRTI) jeweils mit 2 Nukleosid/Nukleotid-Reverse-Transkriptase-Hemmern (NRTI/NtRTI) kombiniert werden; * außer bei Schwangerschaft und gebährfähigen Frauen; ** nur bei CD4 <250/μl (Frauen) oder <400/μl (Männer); *** in Deutschland nicht zur Erstlinientherapie zugelassen; § oder Emtricitabine; §§ oder Lamivudin; §§§ die Zugabe einer niedrigen Ritonavirdosis (100–200 mg Ritonavir je nach Kombinationspartner) dient der Hemmung des Abbaus des gleichzeitig verabreichten anderen Proteasehemmers, um so höhere und sichere Plasmakonzentrationen des jeweiligen Proteasehemmers zu erreichen


Gruppe von Patienten, die ihre HAART kontinuierlich einnahmen [14]. Ein Absetzen der HAART ist

daher im Einzelfall mit nicht unerheblichen Risiken behaftet und sollte wohl überlegt sein.

Fazit für die Praxis

Die HIV-Infektion ist heutzutage in westlichen Industrienationen sehr gut behandelbar. Anhand

der Surrogatmarker HIV-RNA, CD4-Zellzahl und dem klinischen Stadium der HIV-Infektion sollte in-

dividuell entschieden werden, wann der richtige Zeitpunkt für den Beginn einer HAART gegeben

ist. Vor Behandlungsbeginn sollte in jedem Fall eine genotypische HIV-Resistenztestung durchge-

führt werden, um Primärresistenzen auszuschließen. Die HAART sollte anhand der Lebensgewohn-

heiten und Wünsche des Patienten sowie anhand von Begleiterkrankungen und Begleitmedikati-

onen ausgewählt werden. Außerdem sollte sie immer aus einer Kombinationstherapie bestehen.

Eine HIV-Therapie sollte aufgrund ihrer Komplexität immer in Absprache mit einem in der Behand-

lung erfahrenen HIV-Schwerpunktzentrum erfolgen.

Korrespondierender AutorProf. Dr. J.K. RockstrohMedizinische Klinik und Poliklinik I, Universitätsklinikum BonnSigmund-Freud-Str. 25, 53127 [email protected]

Interessenkonflikt. M.V: hat Vortragshonorare erhalten von Abbot, Gilead, Roche, GlaxoSmithKline (GSK), Bristol Myers Squibb

(BMS) und Boehringer Ingelheim (BI). J.R. hat Vortragshonorare und Beraterhonorare erhalten von Tibotec, BMS, GSK, Gilead, Abbot,

BI, Roche, Pfizer, MSD, Virco und Vertex. Trotz des möglichen Interessenkonflikts ist der Beitrag unabhängig und produktneutral.

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Ein Absetzen der HAART ist mit nicht

unerheblichen Risiken behaftet

Ein Absetzen der HAART ist mit nicht

unerheblichen Risiken behaftet

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infection: 2006 recommendations of

the International AIDS Society-USA

panel. JAMA 296: 827–843


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Bei welcher Erkrankung muss

nicht zwingend an eine HIV-

Infektion gedacht werden?o 60-jähriger Patient mit unspe-

zifischer Colitis.o 45-jährige Frau mir oraler

Haarleukoplakie.o 20-jähriger Mann mit primär

zerebralem Non-Hodgkin-

Lymphom.o 30-jähriger Patient mir oralem

Soor.o 50-jährige Patientin mit Neu-

diagnose einer Pneumocystis-

jiroveci-Pneumonie (PCP).

Bei welcher CD4-Zellzahl ist

eine HAART in jedem Fall indi-

ziert?o 357/μl.o 249/μl.o 589/μl.o 120/μl.o 434/μl.

Was ist das Therapieziel einer

HAART (dauerhafte maximale

Suppression der HIV-RNA)?o <8.000 Kopien/ml.o <4.000 Kopien/ml.o <400 Kopien/ml.o <200 Kopien/ml.o <50 Kopien/ml.

Welche HAART wird als Erstlini-

entherapie empfohlen?o 2 PI + NRTI.o NNRTI + 2 NRTI.o 3 NRTI.o PI + NNRTI + NRTI.o 2 NNRTI + NRTI.

Welcher N(t)RTI sollte aufgrund

erhöhter Toxizität nicht ge-

meinsam mit Ribavirin verab-

reicht werden?o Didanosin.o Abacavir.o Tenofovir DF.o Lamivudin.o Emtricitabine.

Welches Medikament hat keine

wesentlichen Interaktionen mit

HIV-Medikamenten?o Omeprazol.o Simvastatin.o Johanniskraut.o Acetylsalicylsäure.o Diltiazem.

Einer Ihrer HIV-Patienten hat

bei diabetischer Nephropa-

thie eine zunehmende Ein-

schränkung seiner Nierenfunk-

tion erfahren (Kreatininclea-

rance 30 ml/min). Welches der

folgenden HIV-Medikamente

muss in seiner Tagesdosis an-

gepasst werden?o Nevirapin.o Efavirenz.o Lopinavir/Ritonavir.o Tenofovir DF.o Fosamprenavir/Ritonavir.

Welches HIV-Medikament ist

gleichzeitig gegenüber Hepati-

tis B wirksam?o Efavirenz.o Emtricitabine.o Zidovudin.o Nevirapin.o Lopinavir.

Ein 24-jähriger Patient hat seit

4 Wochen mit seiner HAART be-

gonnen. Die Helferzellen sind

von 36/μl auf 445/μl angestie-

gen. Während er sich zu Beginn

der Therapie außer allgemei-

ner Fatigue wohl fühlte, klagt

er seit 1 Woche über anhalten-

des Fieber >38,5°C. Was müs-

sen Sie (vorrangig) in jedem

Falle ausschließen?o Opportunistische Infektion bei

IRIS.o Grippaler Infekt.o Infuenza.o „Drug fever“.o Pneumonie.

Eine Ihrer Patientinnen nimmt

seit 2 Jahren eine hoch aktive

antiretrovirale Therapie beste-

hend aus Tenofovir DF, Emtrici-

tabine und Efavirenz ein. Es ist

ihre erste Therapie, bislang war

die HIV-RNA <50 Kopien/ml.

Die HIV-RNA war in den letzten

beiden Kontrollen bei 456 und

1.024 Kopien/ml. Die CD4-Zell-

zahlen waren hingegen stabil

bei 354 und 376 Zellen/μl. Be-

schwerden berichtet die Pati-

entin nicht. Welche Aussage ist

richtig?o Solange sich kein Abfall der

CD4-Helferzellen zeigt, kann

die Therapie so fortgeführt

werden.o Solange sich keine HIV-assozi-

ierten Symptome zeigen, kann


werden.o Solange die HIV-RNA

<4.000 Kopien/ml bleibt, kann


werden.

o Solange sich im genoty-

pischen Resistenztest keine

Mutationen zeigen, kann die

Therapie so fortgeführt wer-

den.o Keine der Antworten ist rich-

tig.

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Chronische HIV-Infektion