Einleitung

Staphylococcus aureus geh�rt nach wie vor zu den wich-tigsten Erregerarten im Krankenhaus und in der �brigenGesellschaft. Er kann Sepsis, Atemwegsinfektionen,Wundinfektionen und andere Infektionen hervorrufen.Auf Intensivstationen ist er mit einemAnteil von 16,5% der h�ufigste Erre-ger von nosokomialen Infektionen[1]. In den letzten Jahren hat der An-teil der Methicillin-resistenten Sta-phylococcus-aureus (MRSA)-St�mmeauch in Deutschland st�ndig zuge-nommen. Da sie nicht nur gegenOxacillin (in USA Methicillin) resis-tent sind, sondern auch gegen alleanderen Penicilline, Cephalosporineund Carbapeneme, sind die thera-peutischen M�glichkeiten bei ihremNachweis stark eingeschr�nkt. Des-halb stellen MRSA f�r die betroffe-nen Patienten und das medizinischePersonal ein großes Problem dar.

Der erste Teil dieses Artikels soll fol-gende Fragen beantworten:n Was sind MRSA?n Was sind die Reservoire, �bertra-

gungswege und Risikofaktoren?n Ausbreitung von MRSA in Kran-

kenh�usern und in der �brigen Ge-sellschaft.

n Konsequenzen der MRSA-Kolonisation und -Infektion?n Welche Kosten sind mit MRSA verbunden?

Im zweiten Teil werden Informationen zu Klinik und The-rapie von MRSA geboten:n Pathogenit�tsfaktoren von Staphylokokkenn Klinische Krankheitsbilder durch MRSAn Resistenzmechanismenn Therapie der Staphylokokkeninfektionen

Epidemiologie und Kosten

Was sind MRSA?

Methicillin (bzw. Oxacillin) wurde 1959 eingef�hrt, um In-fektionen mit Penicillin-resistenten S. aureus zu behan-deln. 1961 gab es die ersten Berichte aus Großbritannien�ber Methicillin-resistente Isolate, �hnliches wurden kur-ze Zeit sp�ter auch in anderen europ�ischen L�ndern, denUSA, Australien und Japan nachgewiesen. Bei den MRSAbedingt eine Ver�nderung des Penicillin-bindenden Pro-teins gegen�ber Methicillin-sensiblem S. aureus (MSSA) ei-ne angeborene (intrinsische)Resistenz gegen�berallen Be-talactamantibiotika (Penicilline, Cephalosporine, Carbape-

neme). Zus�tzlich sind viele MRSA-St�mmen auch resistentgegen andere Antibiotika wie z.B. Ciprofloxacin, Erythro-mycin, Clindamycin, Gentamycin. Die genetische Grund-lage daf�r ist das chromosomal vorhandene mecA-Gen.

Inzwischen wurden in den USA, Europa und Japan auchVancomycin-intermedi�r-resistenteS.-aureus-St�mme gefunden (VISA)sowie in den USA die ersten Vanco-mycin-resistenten S.-aureus (VRSA)-St�mme bei einigen Patienten iden-tifiziert. In diesen F�llen wurde dasvanA-Gen der Glycopeptid-resisten-ten Enterokokken durch S. aureus er-worben. Auch einige Beschreibungenvon Linezolid-resistenten S.-aureus-St�mmen existieren bereits weltweit,unter anderem auch aus Deutsch-land. Abbildung 1 zeigt die Resis-tenzentwicklung bei S. aureus.

MRSA zeichnet sich gegen�ber Me-thicillin-sensiblen S. aureus (MSSA)somit durch eine gesteigerte Resis-tenz aus, die Virulenz ist im Allgemei-nen aber nicht erh�ht.

Seit dem Ende der 90er-Jahre tratenzun�chst in den USA, sp�ter auch inEuropa zu Hause erworbene, soge-nannte„community-acquired“MRSA

(cMRSA) auf. Sie sind als MRSA mit lukS-lukF-Determinante(f�r Panton-Valentin-Leokozidin; PVL) definiert, die relativseltenbeiKrankenhausst�mmenzubeobachten ist.DasTo-xin PVL f�hrt zur Abt�tung von Granulozyten und Makro-phagen. Im Unterschied zu herk�mmlichen S.-aureus-St�mmen besitzen cMRSA-St�mme deshalb eine Kombina-tion von Pathogenit�ts- und Resistenzfaktoren, damit ver-bunden ist eine erh�hte Virulenz.

Was sind die Reservoire, �bertragungswegeund Risikofaktoren?

Das Reservoir

Das wichtigste nat�rliche Reservoir von S. aureus und da-mit auch f�r MRSA ist der Mensch; die vordere Nasenh�h-le spielt dabei eine wichtige Rolle. W�hrend manche Men-schen dort nie mit S. aureus kolonisiert sind (5–50%), istsie bei anderen intermittierend besiedelt (20–75%) bzw.sogar st�ndig kolonisiert (10–35%) [3]. Entsprechend ge-notypischer Untersuchungen tragen persistierende Car-rier nur einen einzigen Stamm �ber lange Zeitr�ume hin-weg, w�hrend die St�mme bei intermittierenden Carriernwechseln k�nnen [4]. Querschnittsuntersuchungen habennachgewiesen, dass insgesamt ca. 30–35% der Bev�lke-rung S.-aureus-Carrier sind.

EPIDEMIOLOGIE KOSTEN KLINIK THERAPIE CHECKLISTE TEST

KOMPAKT

n Durch eine Ver�nderung des Peni-cillin-bindenden Proteins werdenMRSA gegen�ber allen Betalactam-antibiotika resistent. Viele MRSA-St�mme sind auch gegen andereAntibiotika resistent, genetischeGrundlage daf�r ist das chromoso-mal vorhandene mecA-Gen.

n Die herk�mmlichen, mit dem Medi-zinsektor assoziierten MRSA habengegen�ber Methicillin-sensiblenS. aureus eine stark reduzierte Anti-biotikaempfindlichkeit, die Virulenzist aber nicht erh�ht. Die auch außer-halb des Krankenhauses nachgewie-senen cMRSA zeichnen sich durchverminderte Antibiotikaempfind-lichkeit und erh�hte Virulenz aus.

n Insgesamt sind ca. 30–35% derBev�lkerung S.-aureus-Carrier.

2

MRSA

Neben der Nase k�nnen auch andere K�rperregionen ko-lonisiert sein, z.B. der Respirationstrakt, Wunden und ver-schiedene Hautareale wie die Leiste und die Analregion.Die Daten verschiedener Untersuchungen zur Sensitivit�tdes MRSA-Nachweises nach Abstrichort geben dazu einen�berblick (Tab. 1). Patienten sind somit das wichtigste Re-servoir f�r MRSA im Krankenhaus und im �brigen medizi-nischen Bereich.

MRSA kann unter Umst�nden sehr lange (> 8 Monate) beieinem Patienten persistieren [6], in einer Studie wurde so-gar eine mittlere MRSA-Kolonisationsdauer von 40 Mona-ten gefunden [7].

H�ufig wird angenommen, dass im Krankenhaus auch dieMitarbeiter ein potenzielles MRSA-Reservoir darstellen,aber wahrscheinlich sind sie in den meisten F�llen nurtransient kolonisiert. Als Beleg wird vor allem eine Reihevon Ausbr�chen angef�hrt, in denen nachgewiesen wur-de, dass MRSA-kolonisiertes Personal der Ausgangspunktwar. Dabei waren die betroffenen Mitarbeiter aber �ber-wiegend nicht nur asymptomatische Carrier, sondern siewaren gleichzeitig von Atemwegs- oder Hautinfektionenmit MRSA betroffen [8].

�bertragungswege

Die H�nde des medizinischen Personals haben die gr�ßteBedeutung bei der �bertragung von MRSA. Nach einigenStudien spielt auch die Umgebung eine gewisse Rolle. Da-bei ist vor allem relevant, dass MRSA teilweise �ber Mona-te hinweg in der Umwelt �berleben k�nnen [9]. Die Luftist wahrscheinlich kein wichtiger �bertragungsweg.

Bei MRSA-H�ufungen in medizinischen Einrichtungen istes wichtig zu erkennen, ob MRSA von einem Patientenzum anderen �bertragen wurde oder ob zum Beispiel reinzuf�llig mehrere Patienten mit MRSA gleichzeitig aufge-nommen wurden, deren MRSA aber erst im Laufe desKrankenhausaufenthaltes identifiziert wurde. F�r dieseUntersuchung haben sich allgemein molekulare Typisie-rungsverfahren wie Pulsfeldgelelektrophorese, Sequen-zierungsmethoden oder verschiedene PCR-Methodensehr bew�hrt. Bei MRSA k�nnen diese Methoden aller-dings nur bedingt angewendet werden. Die Ursache ist,dass in verschiedenen geografischen Regionen unter-schiedliche Epidemiest�mme dominieren, z.B. der nord-deutsche (ST247), der Berliner (ST45), der Hannoversche(ST254) oder der s�ddeutsche Epidemiestamm (ST228).Zurzeit tritt in S�ddeutschland �berwiegend der Rhein-Hessen-Epidemiestamm (ST5) auf, w�hrend in Nord-deutschland der Barnim-Epidemiestamm (ST22) dominiert[10]. Beispielsweise geh�ren in unserem Klinikum ca. 2Drittel der MRSA zu einem Epidemiestamm. Deshalb k�n-nen wir bei Nachweis unterschiedlicher St�mme mit Typi-sierungsuntersuchungen beweisen, dass hier keine noso-komiale �bertragung vorliegt. In den meisten F�llen – alsobei Nachweis desselben Epidemiestamms – bleibt aber of-fen, ob eine �bertragung erfolgt ist oder ob rein zuf�llig2 Patienten mit gleichem Epidemiestamm in die Abteilungaufgenommen wurden.

EPIDEMIOLOGIE KOSTEN KLINIK THERAPIE CHECKLISTE TEST

S. aureus

Penicillin

Methicillinund andereBetalaktam-Antibiotika Vancomycin

Betalactamase-Enzyme werden durchS. aureus produziert

S. aureus erwirbtDNA, die das mecA-Gen enthält, 1961

S. aureus

resistent

gegenüber

Penicillin

S. aureus

resistent

gegenüber

Penicillinen

und Cephalo-

sporinen

S. aureus

resistent

gegenüber

Penicillinen,

Cephalo-

sporinen und

Vancomycin

S. aureuserwirbt dasvanA-Gen 2002

Abb. 1 Die Ein-f�hrung von An-tibiotika und dieanschließendeResistenzentwick-lung bei S. aureus(modifiziert nachHardy et al. [2]).

Tabelle 1 Sensitivit�t f�r den MRSA-Nachweis nach Abstrich-ort in drei verschiedenen Studien [5]

Kunoriet al.

Universit�tHeidelberg

Charit�Berlin

Nase 64,2 53,4 79,9

Perineum 56,2 39,0 31,6

Haut 38,0 – 81,8

Hautl�sion/Wunde – 68,1 –

Leiste – 44,1 34,0

Axilla 25,0 – –

Urin 22,0 – –

Stuhl 18,7 – –

Rachen 14,7 36,0 45,0

3

MRSA

Risikofaktoren

Wichtige Risikofaktoren f�r den Erwerb von MRSA sindvorhergehende Krankenhausaufenthalte, medizinischeBehandlungen in Gebieten mit hoher MRSA-Pr�valenz, in-vasive Maßnahmen wie Gef�ßkatheter oder Harnwegska-theter, Dekubitus, andere Wunden,schwere Grundkrankheiten wie Dia-betes mellitus, Dialysepflichtigkeitund Immunsuppression, Erkrankun-gen, die mit Pflegebed�rftigkeit ein-hergehen, sowie vorhergehende An-tibiotikabehandlungen.

Ausbreitung von MRSAin Krankenh�usern undin der �brigen Gesellschaft

Zur Beschreibung des MRSA-Prob-lems werden in Deutschland inzwi-schenDatenaufderBasisunterschied-licher Surveillance-Systeme verwen-det. Je nach Zielsetzung und Metho-den des Surveillance-Systems werdenunterschiedliche Maßzahlen verwendet. Dabei ist vor al-lem zwischen den Systemen zu unterscheiden, die den An-teil der MRSA bezogen auf alle S.-aureus-Isolate angebenund denjenigen, die die Inzidenz bzw. Inzidenzdichte derMRSA beschreiben (Tab. 2).

Anteil von MRSA/S. aureus

Das „European Antimicrobial Resistance Surveillance Sys-tem (EARSS)“ beschreibt seit 1999 die Resistenzsituationbei MRSA und einigen anderen multiresistenten Erregern(MRE) f�r die teilnehmenden L�nder (www.earss.rivm.nl).Bei den ausgewerteten Blutkulturisolaten im Jahr 2004hatten Portugal, Griechenland, Großbritannien und Ir-land einen MRSA-/S.-aureus-Anteil von mehr als 40%. InItalien, Belgien, Frankreich und Spanien lag der Anteilzwischen 25 und 40%. F�r die teilnehmenden deutschenLaboratorien wurde ein Anteil von 19,6% im Jahre 2004

angegeben. Im wirklich g�nstigen Bereich (< 5% Anteil)lagen nur Schweden, die Niederlande, D�nemark undFinnland.

Das �lteste mitteleurop�ische Surveillance-System ist dieResistenzstudie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft, die regel-

m�ßig seit 1975 in Intervallen vonmehreren Jahren Daten von klinischwichtigen Erregerarten publiziert(www.p-e-g.de). Daran sind jeweils20–30 ausgew�hlte Laboratorienaus Deutschland, �sterreich und derSchweiz beteiligt (�berwiegend anKrankenh�usern der Maximalversor-gung). W�hrend bis 1990 in Deutsch-land die MRSA-Situation g�nstig war,ist seit 1995 ein stetiger Anstieg fest-zustellen (Abb. 2). Noch deutlicherwird dieser Anstieg, wenn man dieDaten des Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Systems (KISS) f�r Inten-sivstationen betrachtet (Abb. 2). Andiesem System beteiligen sich inzwi-schen mehr als 300 Intensivstationen.

Im Falle von nosokomialen Infektionen werden nicht nurdie Erreger erfasst, sondern auch einige ausgew�hlteIndikatorresistenzen (u.a. MRSA).

Die Gr�nde f�r die starke Zunahme der MRSA seit Mitteder 90er-Jahre sind nicht v�llig klar. Eine wesentliche Ursa-che d�rfte die Zunahme der Anwendung von bestimmtenAntibiotikagruppen sein, und zwar nicht nur im station�-ren, sondern auch im ambulanten Bereich. Bei Ausbruchs-untersuchungen und mithilfe von Surveillance-Datenkonnte gezeigt werden, dass der Einsatz von Drittgenera-tions-Cephalosporinen und vor allem Chinolonen ein sig-nifikanter Risikofaktor f�r den Anstieg von MRSA ist [11–14]. Wenn man vergleichend die g�nstige MRSA-Situationin den skandinavischen L�ndern und den Niederlandenbetrachtet, so ist zu ber�cksichtigen, dass diese L�ndernicht nur eine gut funktionierende Krankenhaushygienehaben, sondern auch konsequent Antibiotikaleitlinien

EPIDEMIOLOGIE KOSTEN KLINIK THERAPIE CHECKLISTE TEST

KOMPAKT

n Die vordere Nasenh�hle des Patien-ten ist das wichtigste Reservoir f�rMRSA. Daneben k�nnen aber auchandere Regionen kolonisiert sein,wie z.B. der Respirationstrakt,Wunden, und verschiedene Haut-areale. Als �bertragungsweg imKrankenhaus haben die H�nde desPersonals die gr�ßte Bedeutung.Die wichtigsten Risikofaktoren vonMRSA m�ssen bekannt sein, umdie Indikation f�r ein Aufnahme-screening zu stellen.

Tabelle 2 Gegen�berstellung der Vorteile und Nachteile von Maßzahlen zur Beschreibung des MRSA-Problems

MRSA-Maßzahl Vorteile Nachteile

Anteil MRSA/S. aureus (%)

n Mit Labordaten sehr einfachzu bestimmen.

n Ungeeignet zur Beschreibung der MRSA-Belastung f�rdie Klinik.

n Keine Differenzierung zwischen Infektionen und Koloni-sationen.

n Einfluss der Einsendegewohnheiten zur mikrobiologischenDiagnostik bleiben unber�cksichtigt.

MRSA-Inzidenz(pro 100 Patienten)bzw. MRSA-Inzidenz-dichte (pro 1000Patiententage)

n MRSA-Belastung f�r die Klinik wirdbeschrieben, separate Daten f�rInfektionen/Kolonisationen sowienosokomiale F�lle und bereits bei Auf-nahme vorliegende F�lle sind m�glich.

n Einfluss der importierten F�lle auf das Infektionsrisiko bleibtunber�cksichtigt.

n Einfluss der Screening-Gewohnheiten der Klinik bleibtunber�cksichtigt.

4

MRSA

umsetzen und den niedrigsten Antibiotikaverbrauch inEuropa haben [15].

Weitere Faktoren f�r den MRSA-Anstieg sind M�ngel imHygienemanagement, die Zunahme von Patienten mitPr�disposition f�r einen MRSA-Carrier-Status sowie eineallgemeine Zunahme von invasivenmedizinischen Maßnahmen mit ho-her Pflegeintensit�t.

Inzidenz von MRSA

Um ein vollst�ndiges Bild �ber dieMRSA-Belastung auf Intensivstatio-nen und gleichzeitig Orientierungs-daten f�r das Qualit�tsmanagement zu erhalten, werdenseit 2003 MRSA-kolonisierte sowie bereits bei Aufnahmeauf die Intensivstationen mit MRSA besiedelte oder infi-zierte Patienten registriert (MRE-Komponente des Inten-sivstations-KISS). Dar�ber hinaus werden seit 2003 nachanaloger Methode auch Daten f�r gesamte Krankenh�u-ser erfasst (MRSA-KISS). Tabelle 3 gibt eine vergleichende�bersicht �ber die MRSA-Raten nach beiden Systemen.

Aufgrund der Daten von MRSA-KISS kann man hochrech-nen, dass im Jahr 2004 ca. 18000 nosokomiale MRSA-In-

fektionen in deutschen Krankenh�usern aufgetreten sind.Selbstverst�ndlich haben Unterschiede in den Screening-Gewohnheiten der Krankenh�user einen entscheidendenEinfluss auf die MRSA-Raten. In den teilnehmenden Kran-kenh�usern wurden 2004 im Mittel 4,3 Nasenabstrichepro 1000 Patiententage durchgef�hrt (patientenberei-

nigt). Durchschnittlich 5,5 S. aureus-Isolate pro 1000 Patiententage wur-den nachgewiesen (nach Bereini-gung der Copy-Strains). Deshalb re-pr�sentieren die hier gezeigten Da-ten zur Krankenhausbelastung nurdie Spitze des Eisberges. Allein durchEinf�hrung eines generalisiertenScreenings bei Aufnahme aller Pa-

tienten in den wichtigsten Risikobereichen des Klinikumskonnten wir die Anzahl der identifizierten MRSA-Carriernahezu verdreifachen, d.h. ohne Screening bei Aufnahmewird nur eine Minderheit der MRSA-kolonisierten Patien-ten als solche wahrgenommen.

Der deutliche Unterschied der Inzidenzdichte zwischenden Intensivstationen und den restlichen Krankenhausbe-reichen kann somit einerseits auf h�here Screening-Akti-vit�ten zur�ckzuf�hren sein, aber auch damit zusammen-h�ngen, dass auf Intensivstationen kr�nkere Patienten be-

EPIDEMIOLOGIE KOSTEN KLINIK THERAPIE CHECKLISTE TEST

KOMPAKT

n Der Einsatz von Drittgenerations-Cephalosporinen und vor allemChinolonen ist ein signifikanter Risi-kofaktor f�r den Anstieg von MRSA.

1998

PEG

KISS-Intensivstationen

40

35

30

25

20

15

10

5

01990 1991 1992 1993 1994 1996 1999 2000 2001 2002 2003 200419971995

Abb. 2 Zeitliche Entwicklung des An-stieges des Anteils MRSA/S. aureus nachden Daten der PEG (blau) und der KISS-Intensivstationen (rot).

Tabelle 3 �bersicht �ber die MRSA-Inzidenzdichte nach den Daten der MRE-Komponente von Intensivstations-KISS und MRSA-KISS

Rate Intensivstations-KISS(MRE-Komponente)

MRSA-KISS(gesamtes Krankenhaus)

Zeitraum der Analyse 1/2003 bis 6/2005 2004

Beteiligung 162 Intensivstationen 75 Krankenh�user

MRSA-F�lle 2524 7003

Anteil nosokomial (erstmals in einem Material nachgewiesen, das 48 h nachAufnahme auf die Intensivstation/das Krankenhaus abgenommen wurde)

38% 40%

Anteil Infektionen 41% 38%

Inzidenzdichte (MRSA-F�lle pro 1000 Patiententage) 3,4 0,63

Inzidenzdichte der nosokomialen MRSA-F�lle(nosokomiale MRSA-F�lle pro 1000 Patiententage)

1,4 0,25

5

MRSA

handelt werden, an denen h�ufiger diagnostische, thera-peutische und Pflegearbeitsg�nge durchgef�hrt werdenm�ssen. Damit steigt bei diesen Patienten das Risiko f�rden Erwerb von MRSA. Zum anderen ist der Kolonisations-druck auch deutlich h�her, weil insgesamt mehr Patientenvon MRSA betroffen sind.

Um den unterschiedlichen Kolonisa-tionsdruck ber�cksichtigen zu k�n-nen, wurden f�r MRSA-KISS 2 weite-re Maßzahlen bestimmt:

Die mittlere t�gliche MRSA-Last =MRSA-Tage

Patiententage� 100

Die MRSA-Tage-assoziierte MRSA-Rate = nosokomiale MRSA-F€aalle

MRSA-Tage� 1000

Die Anzahl der MRSA-Tage eines ein-zelnen Patienten ergibt sich aus demZeitraum zwischen Identifizierungdes MRSA bis zur Entlassung bzw. biszur Entisolierung nach erfolgreicherDekolonisation. Die Gesamtmengeder MRSA-Tage ergibt sich aus derAddition der MRSA-Tage der einzelnen Patienten mitMRSA-Nachweis.

Tabelle 4 zeigt die mittlere t�gliche MRSA-Last und dieMRSA-Tage-assoziierte nosokomiale MRSA-Rate f�r die

KISS-Intensivstationen und die an MRSA-KISS beteiligtenKrankenh�user. Es f�llt auf, dass der Kolonisationsdruckim Durchschnitt der Intensivstationen mehr als doppelt sohoch ist wie in anderen Krankenhausbereichen. Unter die-sen Bedingungen treten auf Intensivstationen aber kaummehr nosokomiale F�lle auf als in �brigen Krankenhaus-

bereichen.

Dabei haben aber kleinere Kranken-h�user (< 600 Betten) insgesamt einedeutlich geringere MRSA-Inzidenz(Tab. 5). Die h�here Inzidenz der gr�-ßeren Krankenh�user ist wahrschein-lich vor allem damit zu erkl�ren, dassdiese viele Patienten behandeln, dieschon in anderen Krankenh�usernvorbehandelt wurden, und damitein h�heres Risiko gegeben ist, dassbei der Aufnahme bereits MRSA vor-handen sind. Besonders deutlichwird der Unterschied beim Betrach-ten der mittleren t�glichen MRSA-Last. Sie ist in den großen Kranken-h�usern fast doppelt so hoch. Trotz-dem k�nnen sie mit diesem h�heren

Kolonisationsdruck im Durchschnitt besser umgehen, ihreInzidenz der nosokomialen MRSA-F�lle in Abh�ngigkeitvon der Menge der MRSA-Tage ist deutlich g�nstiger.

Nach den Daten von MRSA-KISS waren die MRSA-Patien-ten im Durchschnitt 18,5 Tage im Krankenhaus. Diese lan-ge durchschnittliche Verweildauer spiegelt wider, dass vorallem solche Patienten von MRSA betroffen sind, dieschwerer erkrankt sind.

Auch zwischen den Intensivstationen gibt es große Unter-schiede hinsichtlich der MRSA-Belastung. Die Abbildun-gen 3 und 4 zeigen beispielsweise die enorme Heteroge-nit�t hinsichtlich der mittleren MRSA-Last und der MRSA-Tage-assoziierten nosokomialen MRSA-Rate in den KISS-Intensivstationen, die Daten zur MRSA-Belastung senden.

Unter den MRSA-Infektionen auf Intensivstationen domi-nierten die Pneumonien (42,6%), gefolgt von postopera-

EPIDEMIOLOGIE KOSTEN KLINIK THERAPIE CHECKLISTE TEST

KOMPAKT

n In den letzten 10 Jahren ist es inDeutschland zu einem starken An-stieg der MRSA gekommen. In denmeisten Krankenh�usern wird bisheraber nur ein kleiner Teil der MRSA-Patienten erkannt, weil ein Scree-ning bei Aufnahme bisher nur seltendurchgef�hrt wird. Vergleiche vonMRSA-Raten zwischen Krankenh�u-sern sind solange ungeeignet, bisnicht gleichzeitig auch Daten zumUmfang der Screening-Aktivit�tenund zum Kolonisationsdruck ber�ck-sichtigt werden.

Tabelle 4 Mittlere t�gliche MRSA-Last und MRSA-assoziiertenosokomiale MRSA-Tage-Rate f�r die Intensivstationen von In-tensivstations-KISS und die Krankenh�user von MRSA-KISS

Rate Intensiv-stations-KISS(MRE-Kom-ponente)

MRSA-KISS

Mittlere t�gliche MRSA-Last (MRSA-F�lle pro 100 Patiententage)

3,0 1,2

MRSA-Tage-assoziierte noso-komiale MRSA-Rate (nosokomialeMRSA-F�lle pro 1000 MRSA-Tage)

25,3 21,7

Tabelle 5 MRSA-Raten in großen und kleinen Krankenh�usern

kleine Kranken-h�user < 600 Betten(n = 51)

große Kranken-h�user ‡ 600 Betten(n = 24)

alle Kranken-h�user(n = 75)

Inzidenzdichte (MRSA-F�lle pro 1000 Patiententage) 0,49 0,74 0,63

Inzidenzdichte der nosokomialen MRSA-F�lle(pro 1000 Patiententage)

0,20 0,30 0,25

Mittlere t�gliche MRSA-Last (MRSA-F�lle pro 100 Patiententage) 0,8 1,5 1,2

MRSA-Tage assoziierte nosokomiale MRSA-Rate(nosokomiale MRSA-F�lle pro 1000 MRSA-Tage)

24,7 20,5 21,7

6

MRSA

tiven Wundinfektionen (19,4%), prim�ren Sepsis-F�llen(11,6%), Bronchitiden (10,5%), Hautinfektionen (5,3%),Harnwegsinfektionen (3,7%) und anderen Infektionen(7,1%).

Ausbr�che mit MRSA

Besonders unangenehm ist es f�r ein Krankenhaus, wennMRSA-F�lle nicht nur vereinzelt auftreten. Allein in derFachliteratur sind mindestens 189 nosokomiale MRSA-Ausbr�che beschrieben (www.outbreak-database.com,Januar 2006), die meisten aus Europa (91), gefolgt vonden USA (52), Asien (27) und anderen L�ndern (19). Vor al-lem waren chirurgische Stationen betroffen (85 Ausbr�-che), aber ebenfalls sehr h�ufig traten die Ausbr�che inder Neonatologie (43), auf internistischen Stationen (35)und in der Orthop�die (14) auf. Hierbei dominierten Sep-sis-F�lle (93 Ausbr�che), gefolgt von Wundinfektionen(69), Haut- und Weichteilinfektionen (52) und Pneumo-nien (39).

cMRSA

W�hrend in den USA und verschiedenen europ�ischenL�ndern in den letzten Jahren die cMRSA-Inzidenz starkzunahm, ist sie in Deutschland scheinbar noch nicht weitfortgeschritten. Nach Daten des Nationalen Referenz-zentrums f�r Staphylokokken waren im Jahr 2004 2,7% al-ler Patienten mit S. aureus-Infektion solche mit cMRSA[10]. Vor kurzem wurde von 2 ersten cMRSA-Ausbr�chenin S�ddeutschland berichtet, die ein Krankenhaus ein-schließlich assoziierter Pflege- und Reha-Einrichtungensowie eine neonatologische Station in einer anderenStadt betrafen [16].

Konsequenzen der MRSA-Kolonisation und -Infektion

Bei den von MRSA betroffenen Patienten sind Infektionenund Kolonisationen zu unterscheiden. W�hrend einigePatienten wirkliche Infektionssymptome haben, liegen in

anderen F�llen nur Kolonisationen vor, d.h., Abstriche ausder Nase, die Untersuchung des Trachealsekrets oder an-dere mikrobiologische Untersuchungen haben zur Identi-fikation von MRSA gef�hrt, es liegen aber keine Infek-tionssymptome vor.

H�heres Infektionsrisiko bei MRSA-Kolonisation

MRSA-Kolonisationen, unabh�ngig davon, ob sie bereitsbei der Aufnahme vorliegen oder erst w�hrend des sp�te-ren Verlaufs erworben werden, f�hren zu einer signifikan-ten Erh�hung des Risikos einer MRSA-Infektion. Beispiels-weise haben von Eiff et al. gezeigt, dass in der �berwie-genden Mehrheit der F�lle von S. aureus-Sepsis die Patien-ten bereits zuvor mit demselben Erreger in der Nase kolo-nisiert waren [17].

H�here Letalit�t bei MRSA-Infektionenim Vergleich zu MSSA-Infektionen?

Die Konsequenzen von MRSA-Infektionen hinsichtlich derLetalit�t sind lange Zeit kontrovers diskutiert worden. Bei-tr�ge liefern viele Kohortenstudien, bei denen das „out-come“ der Patienten mit MRSA dem der Patienten mitMSSA gegen�bergestellt wurde. Um die Ergebnisse bei Pa-tienten mit �hnlicher Erkrankungsschwere zu vergleichen,wurden die Patienten nach wichtigen Risikofaktoren (z.B.Alter, Geschlecht, Risiko-Scores, Grundkrankheiten, Auf-enthaltsdauer bis zum Erregernachweis) „gematcht“. Diemeisten Studien liegen zu den S.-aureus-Bakteri�mienvor. In der Metaanalyse von Cosgrove et al. (2003) wurdeversucht, durch „poolen“ die teilweise kontroversen Er-gebnisse der Einzelstudien zur Bakteri�mie zusammenzu-fassen [18]. Obwohl die Mehrheit der Einzelstudien (24von 31) keinen Letalit�tsunterschied belegten, resultiertein der Metaanalyse eine signifikant h�here Letalit�t f�rMRSA-Bakteri�mien. Nicht nur in der Gesamt-Metaana-lyse, sondern auch in allen Subgruppenanalysen ergab sicheine 1,5-fach bis 2-fach h�here Letalit�t in der MRSA-Gruppe. In einer anderen Metaanalyse wurde durch Whit-

EPIDEMIOLOGIE KOSTEN KLINIK THERAPIE CHECKLISTE TEST

mittlere tägliche MRSA-

Last (pro 100 Patienten)

40

35

30

25

20

15

10

5

0An

zah

lIn

ten

siv

sta

tio

nen

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Abb. 3 Verteilung der Intensivstationen nach mittlerer t�gli-cher MRSA-Last.

MRSA-Tage-assoziierte nosokomiale

MRSA-Rate (pro 1000 MRSA-Tage)

30

25

20

15

10

5

0An

zah

lIn

ten

siv

sta

tio

nen

100 20 30 40 50 60 70 80 90 100110120130140

Abb. 4 Verteilung der Intensivstationen nach MRSA-assoziier-ter nosokomialer MRSA-Rate.

7

MRSA

by et al. ebenfalls eine signifikant h�here Letalit�t f�r dieMRSA-Bakteri�mien im Vergleich zu den MSSA-Bakteri-�mien belegt [19].

Es bleibt allerdings unklar, ob die erh�hte MRSA-Letalit�tdurch den Effekt einer verz�gerten ad�quaten Antibio-tikabehandlung oder die reduzierteEffektivit�t von Vancomycin (insbe-sondere bei Endokarditis oder Me-ningitis) im Vergleich zu Betalactam-antibiotika verursacht wird. Ob eineschnellere MRSA-Identifizierung imLabor oder eine Modifikation derTherapie mit neueren Antibiotikabzw. Antibiotikakombinationen dieLetalit�t senken k�nnten, ist nochnicht gekl�rt.

F�r andere nosokomiale Infektionenist die Situation im Hinblick auf dieLetalit�t weniger klar. Engemann etal. zeigten in ihrer „gematchten“Studie zu den Folgen von postoperativen Wundinfektio-nen mit MRSA, dass die 90-Tage-Sterblichkeit in derMRSA-Gruppe signifikant und 3-mal h�her war als in derMSSA-Gruppe [20]. In einer eigenen Risikofaktorenanaly-se f�r Tod bei Patienten mit S. aureus-Pneumonie auf In-tensivstationen konnten wir MRSA im Vergleich zu MSSAals signifikanten Risikofaktor f�r Letalit�t nachweisen[21].

Zus�tzliche Aufenthaltsdauer im Krankenhaus

Auch zur Bestimmung der zus�tzlichen Aufenthaltsdauerim Krankenhaus wegen MRSA wurden viele „gematchte“Kohortenstudien durchgef�hrt (Tab. 6). Es ergaben sich inden verschiedenen Studien 2 bis 8 zus�tzliche Aufent-haltstage und signifikante Verl�ngerungen der Verweil-dauer um das 1,3- bis 1,5-fache.

Welche Kosten sind mit MRSA verbunden?

Vor allem aufgrund der Verl�ngerung der Verweildauerim Krankenhaus bei MRSA-Infektionen kommt es zu er-heblichen Zusatzkosten. Außerdem entstehen zus�tzlicheKosten f�r die bei Nachweis von MRSA empfohlenen Pr�-

ventionsmaßnahmen.

Zusatzkosten der MRSA-Infektionen

Tabelle 7 gibt einen �berblick �berverschiedene Studien, die die Zusatz-kosten bei MRSA-Infektionen im Ver-gleich zu MSSA-Infektionen ermittelthaben. Leider wurden die meistenStudien zu diesem Thema nicht in Eu-ropa durchgef�hrt. Aufgrund desnicht vergleichbaren Gesundheitssys-tems in Deutschland sind die Sum-men somit nicht ohne weiteres �ber-tragbar. Es ist aber zu erwarten, dassder Anstieg der Kosten auch im Be-

reich des 1,2-fachen bis Doppelten liegt. Eine k�rzlich er-schienene Studie von Wernitz et al. hat die MRSA-Kostenan einem Berliner Krankenhaus bestimmt und Zusatz-kosten von 5700 Euro pro Fall errechnet [27].

Kosten im Zusammenhang mit Pr�ventionsmaßnahmenund Kosten-Nutzen-Verh�ltnis

In den meisten deutschen Krankenh�usern erfolgt eineIsolierung von MRSA-Patienten [30]. Dementsprechendfallen pro Pflegetag des Patienten Zusatzkosten f�r Hand-schuhe, Mundschutz, Kittel an sowie zus�tzliche Personal-kosten f�r die bei der Einschleusung aufzuwendende Zeit.Hinzu kommen Laborkosten f�r Kontrollabstriche, Kostenf�r zus�tzliche Desinfektionsmaßnahmen und m�glicher-weise auch f�r Dekontaminationsbehandlungen mit Mu-pirocin und Antiseptika. Sofern eine Unterbringung im

EPIDEMIOLOGIE KOSTEN KLINIK THERAPIE CHECKLISTE TEST

KOMPAKT

n Im Vergleich zu Infektionen mitMSSA sind MRSA-Infektionen mith�herer Letalit�t und signifikanterl�ngerer Verweildauer assoziiert.

n Im Vergleich zu Infektionen mitMSSA sind MRSA-Infektionen mitsignifikanten Zusatzkosten, auchf�r Extra-Pr�ventionsmaßnahmen,verbunden. Gezielte Screening-Untersuchungen sind Kosten-Nut-zen-effektiv.

Tabelle 6 „Gematchte“ Kohortenstudien zur zus�tzlichen Verweildauer bei MRSA-Infektionen

Erstautor „Matching“-Verh�ltnis

Patientengruppe AnzahlMRSA-Patienten

Verl�ngerungder Verweildauer

Anstiegder Verweildauer

Chaix 1999[22]

1 :1 medizinischeIntensivstation

27 Patienten 4 Tage(p = 0,02)

–

Abramson 1999[23]

1 :1 krankenhausweit 19 Patienten mit Sepsis 8 Tage(p = 0,023)

–

Engemann 2003[20]

1 :1 chirurgische Klinik 127 Patienten mit postope-rativen Wundinfektionen

5 Tage(p < 0,01)

–

Kopp 2004[24]

1 :1 krankenhausweit 36 Patienten mit ver-schiedenen Infektionen

4,5 Tage(p = 0,05)

–

Cosgrove 2005[25]

1 :1 krankenhausweit 96 Patienten mit Sepsis 2 Tage(p = 0,045)

1,3-fach(p = 0,016)

Lodise 2005[26]

1 :1 krankenhausweit Patienten mit Bakteri�mie 5 Tage 1,5-fach(p = 0.005)

8

MRSA

Einzelzimmer nicht m�glich ist und eventuell ein Nachbar-bett wegen des MRSA-Patienten nicht belegt werdenkann, k�nnen zus�tzliche Verluste resultieren.

Kosten-Nutzen-Analysen beziehen sich vor allem auf dieEinf�hrung von Screening-Programmen [31]. In einerAnalyse zur Kosteneffektivit�t eines Aufnahme-Scree-nings bei Risikopatienten konnten Wernitz et al. f�r ihrKrankenhaus zeigen, dass damit nicht nur 48% der erwar-teten MRSA-Infektionen vermieden, sondern gleichzeitigpro Jahr mehr als 110000 Euro gespart wurden [27].

Klinik und Therapie von MRSA

Staphylokokken sind grampositive Haufenkokken. Manunterscheidet Koagulase-positive S. aureus von Koagula-se-negativen Staphylokokken (koag. neg. S.; ca. 40 ver-schiedene Subspezies, z.B.S. epidermidis, S. haemolyticus,S. auricularis). Staphylokokken k�nnen verschiedene Toxi-ne und Enzyme bilden, die dem jeweiligen Stamm sein pa-thogenes Muster geben. Ein Methicillin-sensibler S. au-reus (MSSA) kann mit Betalactamantibiotika behandeltwerden, bei Methicillin-resistentem S. aureus (MRSA) sindalle Betalactamantibiotika unwirksam [32].

Pathogenit�tsfaktoren von Staphylokokken

Toxine

n Alpha-, Beta- und Gamma-Toxin sind Membran zerst�-rende Toxine, die verschiedene K�rperzellen attackie-ren, z.B. Erythrozyten, Leukozyten, Thrombozyten, Fi-broblasten. Subkutan verabreicht f�hrt Alpha-Toxinauch zu Hautnekrosen.

n Das Delta-Toxin ist oberfl�chenaktiv und zerst�rt Mem-branen wie ein Detergens. Es hemmt auch die Wasser-absorption und stimuliert gleichzeitig zyklisches Ade-nosinmonophosphat im Tiermodell, wodurch es Diar-rh� verursacht.

n Leukozidine zerst�ren humane Phagozyten und f�hrenzu reversibler Granulozytopenie.

n Epidermolytische Toxine oder Exfoliatine sind f�r dasSyndrom der „verbr�hten Haut“ (staphylococcal scal-ded skin syndrome) bei Neugeborenen verantwortlich,bei dem intraepidermale Blasen der obersten Haut-schicht entstehen.

n Das Toxic-Shock-Syndrome-Toxin (TSST-1) verursachtFieber und desquamativen Hautausschlag, Blutdruck-abfall und Multiorganversagen. Dieses Syndrom wurdeauch bei Infektionen mit Koagulase-negativen Staphy-lokokken und Streptococcus pyogenes beobachtet.

n Enterotoxine werden von der H�lfte aller S.-aureus-St�mme produziert. Es gibt serologisch unterschiedlicheTypen (A bis E). Enterotoxin F ist identisch mit TSST-1.Diese hitzestabilen Toxine sind f�r Lebensmittelvergif-tungen verantwortlich, die mit einer verst�rkten intesti-nalen Peristaltik, �belkeit und Erbrechen einhergehen.

n Exfoliatin, Enterotoxine und TSST-1 stimulieren T-Lym-phozyten und werden daher bakterielle Superantigenegenannt.

Enzyme

n Die Katalase ist ein wesentlicher Pathogenit�tsfaktorder Staphylokokken. Durch die Bildung von Katalaseunterscheiden sich die Staphylokokken von den Strep-tokokken, die allesamt Katalase-negativ sind. Katalasespaltet Wasserstoffsuperoxid in H2O und O2. Katalasekann also die Sauerstoffradikale, die von neutrophilen

EPIDEMIOLOGIE KOSTEN KLINIK THERAPIE CHECKLISTE TEST

Tabelle 7 „Gematchte“ Studien zu den Zusatzkosten bei MRSA-Infektionen

Erstautor „Matching“-Verh�ltnis

Patientengruppe Anzahl Patienten Zus�tzlicheKosten

Kosten-anstieg

Chaix 1999[22]

1 :1 medizinischeIntensivstation

27 Patienten $ 9275

Abramson 1999[23]

1 :1 krankenhausweit 19 Patienten mit Sepsis $ 17 422(p = 0,043)

Kim 2001[28]

(AEP-Methode) $ 14360

Engemann 2003[20]

1 :1 chirurgische Klinik 127 Patienten mit postope-rativen Wundinfektionen

$ 13901 1,2-fach(p = 0,03)

McHugh 2004[29]

1 :2 gesamtesKrankenhaus

20 Patienten mit Sepsis $ 5302 pro Tag(p < 0,001)

Kopp 2004[24]

krankenhausweit 36 Patienten mit ver-schiedenen Infektionen

$ 3 716(p = 0,11)

Cosgrove 2005[25]

1 :1 krankenhausweit 96 Patienten mit Sepsis $ 6916(p = 0,008)

1,36-fach(p = 0,017)

Lodise 2005[26]

1 :1 krankenhausweit Patienten mit Bakteri�mie $ 9909 2-fach(p = 0,001)

9

MRSA

Granulozyten produziert werden, inaktivieren und sodie Funktion der neutrophilen Granulozyten beein-tr�chtigen. Katalase scheint bei MRSA vermehrt vor-handen zu sein [33], wodurch MRSA auch ein vermehr-tes �berlebenspotenzial in Phagozyten hat [34]. MRSAist nicht virulenter wie MSSA [35,36].

n Die Koagulase bindet an Pro-thrombin und f�hrt zur Umwand-lung von Fibrinogen in Fibrin bzw.zur Fibrinpolymerisation. Durchdie positive Koagulasereaktionwird S. aureus von den Koagulase-negativen Staphylokokken unter-schieden (Abb. 5).

n Der „clumping factor“ sitzt an derBakterienzelloberfl�che und f�hrtzur Vernetzung von Staphylokok-ken mit Fibrinogen und Fibrin. Ko-agulase und „clumping factor“ ha-ben �hnliche Wirkungen.

n Hyaluronidase spaltet Hyaluron-s�uren in der Matrix des Bindege-webes und beg�nstigt die Ausbrei-tung der Infektion im Gewebe, Li-

pasen tragen zur Abszessbildung bei und Nukleasenspalten Nukleins�uren in Mononukleotide.

n Betalactamasen sind plasmidcodierte Resistenzfakto-ren, die den Betalactamring spalten.

Neben den traditionellen Virulenzfaktoren werden beicMRSA insbesondere Panthon-Valen-tin-Leukozidin (PVL) gefunden. PVLf�hrt zu Gewebsnekrosen und wirdf�r die epidemische Furunkuloseund die nekrotisierende Pneumonieverantwortlich gemacht [37]. PVLkann durch Phagen auf andere S.-au-reus-St�mme �bertragen werden[38]. Daneben wurden auch Kolla-gen-Adh�sions-Proteine (CNA), dieinsbesondere bei septischer Arthritisund Osteomyelitis von pathogeneti-scher Bedeutung sein sollen, undneue Leukotoxine (Luk) beschrieben[37].

Klinische Krankheitsbilderdurch MRSA

Nosokomiale MRSA (hospital-acquired, hMRSA)

MRSA ruft das gleiche Spektrum an Infektionen wie MSSAhervor. Je nach Pathogenit�tsmuster (Toxine, Enzyme)k�nnen durch S. aureus Intoxikationen (Durchf�lle, bull�-se Epidermolyse oder toxisches Schocksyndrom), gewebs-invasive Infektionen (z.B. Abszesse) oder Fremdk�rperin-fektionen (z.B. Endokarditis an k�nstlichen Herzklappen)hervorgerufen werden. MRSA-St�mme sind nicht virulen-ter als MSSA-St�mme, die Letalit�t ist gleich, wenn initialad�quat antibiotisch therapiert wird.

Staphylococcus aureus und noch vielmehr die Koagulase-negativen Staphylokokken binden an Fremdoberfl�chen,wie z.B. Kunststoffe, Zement und Metall von Katheternund Prothesen. Nach dem Anheften der Bakterien anFremdoberfl�chen durch elektrostatische oder hydropho-be Wechselwirkungen kommt es zur Vernetzung der Bak-terien mit Fibrinogen, „clumping factor“, Kollagen undElastin etc. An Fremdoberfl�chen wird so ein Biofilm ge-bildet (auch extrazellul�re Schleimsubstanz genannt), deraus Bakterien und den von ihnen produzierten Substan-zen wie Teichons�ure und N-Acetylglucosamin sowie k�r-pereigenen Ablagerungen wie Fibrinogen, Fibronektin,Thrombospondin u.a. besteht. Der Biofilm bildet einenmechanischen Schutz der Bakterien vor der k�rpereige-nen Abwehr und auch vor Antibiotika, sodass bei Besiede-lung von Fremdoberfl�chen durch Staphylokokken in ers-ter Linie die Entfernung des Fremdk�rpers in Betracht ge-zogen werden muss (Abb. 6).

KOMPAKT

n Staphylokokken k�nnen verschiede-ne Toxine und Enzyme bilden, diedem jeweiligen Stamm sein patho-genes Muster geben. Daneben wer-den von cMRSA vor allem Panthon-Valentin-Leukozidin und auch Kolla-gen-Adh�sions-Proteine gebildet.

n Bakterien bilden gemeinsam mitvon ihnen produzierten Substanzenauf vielen Fremdk�rperoberfl�cheneinen Biofilm als Schutz auch vorAntibiotika. Deshalb steht beiBesiedlung die Fremdk�rperent-fernung im Vordergrund.

EPIDEMIOLOGIE KOSTEN KLINIK THERAPIE CHECKLISTE TEST

Abb. 5 Katalase- und Koagulasereaktion von S. aureus.

10

MRSA

Nach der Penetration der Haut und Schleimh�ute durchMikro- oder Makrol�sionen (Wunden) k�nnen Staphylo-kokken durch die genannten Enzyme tief in das Gewebeeindringen (Abb. 7), sich dort diffus ausbreiten und zunekrotischer Einschmelzung ohne Kapselbildung (Phleg-mone) (Abb. 8) f�hren. Bei Abkapselung durch Granula-tions- und Bindegewebe entsteht eine eitergef�llte H�hle(Abszess) (Abb. 9).

Pyodermie ist ein Sammelbegriff f�r durch Eitererregerhervorgerufene Hautkrankheiten. Eitrige Entz�ndungender Haarfollikel nennt man Follikulitis. Bei Fortsetzungdes Prozesses in die Tiefe mit knotiger Entz�ndung undeitriger Einschmelzung, die sich durch die Haut entleertund evtl. zu Narbenbildung f�hrt, spricht man von Furun-

keln. Bei fl�chenhafter Ausbreitung und Beteiligung meh-rerer Haarfollikel mit brettharter entz�ndlicher Infiltra-tion der Haut und der Unterhaut handelt es sich um Kar-bunkeln. Oberfl�chliche papulopustul�se Hautinfektio-nen ohne Beteiligung von Haarfollikeln werden als Impe-tigo (Pustelflechte) bezeichnet. Das Erysipel (Wundrose),eine fl�chenhafte Infektion der Haut, kann neben Strep-tokokken auch durch S. aureus hervorgerufen werdenund zeigt dann oft eine Epidermolyse (Abb. 10). Die eitri-ge Entz�ndung kann auch auf das lockere Unterhautfett-gewebe �bergehen (Zellulitis) oder sich entlang der Mus-kelfaszien ausbreiten (Fasziitis).

Bei Beteiligung tiefer Hautstrukturen entstehen Weich-teilabszesse, die bei Patienten mit Diabetes mellitus h�u-

EPIDEMIOLOGIE KOSTEN KLINIK THERAPIE CHECKLISTE TEST

Abb. 6 Extrazellul�re Schleimsubstanz von Staphylokokken imElektronenmikroskop.

S. capitis

S. auricularis

S. haemolyticus

S. hominis 10 – 16 CFU/ml6

S. epidermis

S. saprophyticus

S. aureus

Abb. 7 Besiedlung der Haut durch Staphylokokken.

Abb. 8 Phlegmon�se Ausbreitung von S. aureus bei Sepsis.

Abb. 9 Pr�vertebralerAbszess durch S. aureus.

11

MRSA

fig sind. Von diesen eitrigen Entz�ndungsherden an derHaut bzw. von Wundinfektionen k�nnen Staphylokokkendirekt oder lymphogen oder h�matogen fortgeleitet wer-den und in nahezu allen Organen metastatisch-py�mischeInfektionen (Mastitis, intraabdominelle Abszesse, Osteo-myelitis, Endokarditis, nosokomiale Pneumonie, Bakteri-�mie und Sepsis) hervorrufen.

S. aureus ist der h�ufigste Erreger beiKnochen- und Gelenkinfektionen,die meist als Komplikation einer Bak-teri�mie auftreten (Abb. 11). DieOsteomyelitis entsteht oft nach Ar-thritis an vorgesch�digten Gelenkenbzw. Wirbelk�rpern und Zwischen-wirbelscheiben. Infektionen k�nstli-cher Gelenke, wie z.B. H�ft- undKniegelenksinfektionen, werdenh�ufig durch Koagulase-negative Staphylokokken hervor-gerufen. W�hrend Koagulase-negative Staphylokokkeneine geringere Virulenz haben und eine schleichende In-fektion verursachen, sind Infektionen mit S. aureus stetsakut und werden schnell lebensbedrohlich. Sie bed�rfenfr�hestm�glicher antibiotischer Behandlung, da der Ge-lenkknorpel von den Bakterien hinweggeschmolzen wird„wie Butter an der Sonne“.

Die durch S. aureus hervorgerufene Endokarditis an na-t�rlichen Herzklappen ist eine akute Endokarditis mit ho-hem Fieber und foudroyantem Verlauf. Bei S.-aureus-En-docarditis (auch S. lugdunensis) breitet sich die Infektionauch auf das perivalvul�re Myokard aus. Die Folge sindMyokardabszesse, Troponin-T wird positiv. Bei S. lugdu-nensis-Endocarditis an nat�rlichen Herzklappen liegt dieLetalit�t ohne herzchirurgischen Eingriff bei 90% [39].Koagulase-negative Staphylokokken sind die h�ufigste

Ursache der Endokarditis an k�nstlichen Herzklappen mitsubakutem Verlauf (Abb. 12).

Die Infektion intraven�ser Katheter erfolgt durch Haut-keime (des Patienten oder des medizinischen Personals),die entweder w�hrend des Setzens des Katheters oder

bei langer Liegezeit des Kathetersvon der Haut in die Wunde eindrin-gen (periluminal). Katheter werdenauch z.B. beim Anh�ngen von Infu-sionen durch kontaminierte H�ndeund Gegenst�nde (z.B. Verschluss-kappen oder Infusionsbestecke) in-traluminal infiziert. Nach Entfernungdes Katheters kommt die Infektionmeist zum Stillstand. Wenn der Ka-theter nicht entfernt wird, drohenBakteri�mie, Sepsis und metasta-

tisch-py�mische Abszesse [40].

Als Folge von Sch�del-Hirn-Traumen bzw. von neurochi-rurgischen Eingriffen entstehen Meningitis und Hirnab-szesse durch S. aureus. Shuntinfektionen werden h�ufigdurch S. aureus und Koagulase-negative Staphylokokkenhervorgerufen. Große Abszesse m�ssen drainiert, dieShunts sollten entfernt werden. Zur Therapie eignen sichLinezolid, Minozyklin oder hohe Dosen von intrathekalemVancomycin [35].

cMRSA

MRSA-besiedelte Patienten werden aus dem Krankenhausrasch nach Hause entlassen, da sie den MRSA zu Hause inder Regel verlieren und da der MRSA in der Regel keineGefahr f�r die h�usliche Umgebung darstellt. Die meistenF�lle von MRSA im ambulanten Bereich sind mit einem

KOMPAKT

n MRSA ruft das gleiche Spektruman Infektionen wie MSSA hervor.Je nach Pathogenit�tsmuster (Toxi-ne, Enzyme) k�nnen durch S. aureusIntoxikationen, gewebsinvasiveInfektionen oder Fremdk�rper-infektionen hervorgerufen werden.

EPIDEMIOLOGIE KOSTEN KLINIK THERAPIE CHECKLISTE TEST

Abb. 10 Erysipelmit Epidermolysedurch S. aureus.

Abb. 11 Phagozytierte Staphylokokken in Granulozyten imGelenkspunktat.

12

MRSA

k�rzlichen Kontakt mit Gesundheitseinrichtungen in Zu-sammenhang zu bringen (z.B. Hospitalisation, Pflegehei-me, ambulante Arztbesuche, chronische Erkrankung, an-tibiotische Behandlung oder enger Kontakt mit Menschenmit diesen Risikofaktoren). Es handelt sich hier also umnosokomiale St�mme, die in die H�uslichkeit getragenworden sind.

In den letzten Jahren h�uften sichaber Berichte �ber MRSA, die ohnedie o.g. Risikofaktoren aufgetretensind, die ungew�hnlich empfindlichgegen Nicht-Betalactamantibiotikasind und die Pathogenit�tsfaktorenwie Panthon-Valentin-Leukozidin(PVL) tragen. Es handelt sich umhochvirulente St�mme, die sich klo-nal verbreiten und Epidemien ausl�sen. Die Pr�valenz die-ser cMRSA, die unabh�ngig von den o.g. Risikofaktorenauftreten, wird auf 0,2% gesch�tzt [37].

An der Haut erscheinen Krusten, Plaques, Papeln und Pus-teln, die zu Cellulitis oder Abszessen fortschreiten. cMRSAf�hren bei Kindern und jungen Erwachsenen h�ufig zunekrotisierender Pneumonie mit hohem Fieber, H�mopty-sen, Blutdruckabfall, Leukopenie und multilobul�ren al-veol�ren Infiltraten, die rasch zu Abszessen einschmelzen.Die Letalit�t ist mit bis zu 70% sehr hoch. Im Winter trittdie nekrotisierende Pneumonie oft als Superinfektionnach Influenza auf [38] (Abb. 13).

Die cMRSA wachsen schnell, u.a. weil sie weniger zus�tz-liche Proteine wie Resistenz- oder Virulenzfaktoren pro-duzieren m�ssen. Durch die Produktion von Bakteriozi-nen k�nnen sie sich auch besser gegen andere kommen-salische Bakterien an der Haut durchsetzen und sie habeneine h�here Salztoleranz, die beim �berleben auf derHaut von Vorteil ist [37].

Resistenzmechanismen

Betalactamasebildung

10% der S.-aureus-St�mme sind Penicillin-empfindlich,90% aller S. aureus-St�mme produzieren Betalactamasen.

Diese sind in der Regel induzierbarund Plasmid-codiert. Indem sie denBetalactamring spalten, inaktivierensie die Betalactamase-empfindlichenBetalactamantibiotika.

Methicillin-Resistenz

In Abh�ngigkeit von der Gr�ße bzw.der Bettenzahl eines Krankenhausesliegt die Rate an Methicillin-Resi-

stenz bei den S.-aureus-Isolaten bei ca. 5–20%, bei denKoagulase-negativen Staphylokokken bei ca. 50%.

Betalactamantibiotika wirken durch Bindung und Hem-mung von Penicillin-Bindeproteinen (PBP). Diese PBP sindEndopeptidasen, die durch Vernetzen der Peptidoglykanef�r die Zellwandsynthese verantwortlich sind. Bei derMethicillin-Resistenz wird ein Penicillin-Bindeprotein 2a(oder PBP 2a) gebildet, das eine geringe Bindungsaffinit�tzu allen Betalactamantibiotika hat. Betalactamantibio-tika k�nnen dieses Enzym also nicht hemmen und die Zell-wandsynthese wird auch bei Anwesenheit von Betalac-tamantibiotika weitergef�hrt (Abb. 14).

EPIDEMIOLOGIE KOSTEN KLINIK THERAPIE CHECKLISTE TEST

Abb. 12 Endokardabszesse durch S. lugdunensis. Abb. 13 Lungenabszess durch S. aureus nach Influenza.

KOMPAKT

n Bei Kindern und jungen Erwachse-nen entstehen durch cMRSA h�ufignekrotisierende Pneumonien, dierasch zu Abszessen einschmelzen.Die Letalit�t ist mit bis zu 70% sehrhoch.

13

MRSA

Das Penicillin-Bindeprotein 2a wird durch das mecA-Genchromosomal kodiert. Im Antibiogramm findet sich typi-scherweise eine Resistenz gegen Penicillin und Methicil-lin. Alternativ kann f�r Methicillin auch Oxacillin getestetwerden. Bei Vorliegen einer Methicillin-Resistenz sind alleBetalactamantibiotika (Penicilline, Cephalosporine, Car-bapeneme) in vivo unwirksam. Invitro gibt es bei einigen Betalactam-antibiotika einen scheinbarenHemmhof, der sich dadurch erkl�renl�sst, dass nicht alle Bakterienzelleneiner Population das mecA-Gen tra-gen bzw. Methicillin-resistent sind(heterogene Resistenz).

Staphylokokken haben normaler-weise mindestens 2 PBP (PBP 1 bis 3).Bei Vorliegen des PBP 2a �bernimmtdieses die Enzymaktivit�t f�r diedurch Betalactamantibiotika ge-hemmten PBP und die Zellwandsyn-these wird weitergef�hrt.

Das mecA-Gen ist auf einem großen DNA-Element plat-ziert, an das andere Resistenzgene bevorzugt binden. Die-se mobilen genetischen Elemente sind auch als Staphylo-kokken-Cassetten-Chromosom (SCC-mec) bekannt. SCC-mec-II und -III vermitteln neben der Methicillin-Resistenzauch Resistenzen gegen andere Nicht-Betalactamantibio-tika und sind f�r die Multiresistenz von nosokomialenMRSA verantwortlich. cMRSA tragen das SCC-mec-IV, dasinteressanterweise keine oder nur wenige Resistenzen ge-gen Nicht-Betalactamantibiotika tr�gt.

Therapie der Staphylokokkeninfektionen

Therapie der hMRSA

Die Letalit�t zwischen MRSA und MSSA ist in Tierversu-chen gleich. In klinischen Untersuchungen beim Men-

schen wird eine erh�hte Letalit�t un-ter MRSA beschrieben, die dadurcherkl�rt werden kann, dass die spezifi-sche Therapie des MRSA meist erstnach Vorliegen des Antibiogrammsbeginnt [41].

Bei Abszessbildung der Haut undauch in sonstigen Organen ist nebender ad�quaten Antibiose stets eineDrainage bzw. ein chirurgisches D�-bridement anzustreben. Bei Besiede-lung von Fremdk�rpern durch Sta-phylokokken ist in erster Linie dieEntfernung des Fremdk�rpers in Be-

tracht zu ziehen. Wenn besiedelte Fremdk�rper (z.B.k�nstliche Herzklappen oder k�nstliche Gelenke) nichtentfernt werden k�nnen, ist eine ad�quate antibiotischeKombination von mehreren Antibiotika notwendig [42].

Penicillin-empfindliche Staphylokokken k�nnen mit Peni-cillin therapiert werden, allerdings ist zu beachten, dassdie Betalactamasebildung induzierbar ist. Daher solltevon vorneherein die Therapie mit Betalactamase-festenBetalactamantibiotika �berlegt werden.

Betalactamase bildende, aber Methicillin-sensible Staphy-lokokken (MSSA) k�nnen effektiv mit den bakterizidenBetalactamase-festen Betalactamantibiotika behandeltwerden (Tab. 8). Die Kombination von Nafcillin mit Genta-micin f�hrte bei Endocarditis zu reduzierter Dauer derBakteri�mie [43]. Die Sterblichkeit und die Dauer der Bak-teri�mie ist bei Infektionen mit MSSA unter Betalactam-antibiotika geringer als z.B. unter Vancomycin [44,45].Die Bakteri�mie dauert bei MSSA und MRSA in ca. 40%der F�lle auch unter ad�quater Therapie mindestens 3 Ta-ge. Folgende Faktoren sind mit l�nger dauernder Bakteri-�mie assoziiert: intravaskul�re Infektionsquellen, Vanco-mycintherapie, kardiovaskul�re Prothesen und metastati-

KOMPAKT

n Das Penicillin-Bindeprotein 2a �ber-nimmt die Enzymaktivit�t f�r durchBetalactamantibiotika gehemmtePBP, die Zellwandsynthese l�uftweiter.

n K�nnen besiedelte Fremdk�rper(z.B. k�nstliche Herzklappen oderk�nstliche Gelenke) nicht entferntwerden, ist eine ad�quate antibio-tische Kombination notwendig.

EPIDEMIOLOGIE KOSTEN KLINIK THERAPIE CHECKLISTE TEST

Tabelle 8 Betalactamantibiotika zur Therapie der Betalacta-mase bildenden Staphylokokken

n Betalactamase-feste Penicilline (Isoxazolylpenicilline)z.B. Methicillin, Oxacillin, Cloxacillin, Flucloxacillin,Diflucloxacillin etc.

n Betalactamantibiotika plus Betalactamaseinhibitorenz.B. Amoxicillin/Clavulans�ure, Ampicillin/Sulbactam,Piperacillin/Tazobactam

n Erst- und Zweitgenerations-Cephalosporinez.B. Cefazolin, Cefuroxim etc.

Methicillin-Resistenz

�-Lactam Methicillin

PBP 1 PBP 2aMRSA

PBP 2b PBP 3

Abb. 14 Methicillin-Resistenz durch PBP 2a.

14

MRSA

sche Infektionen. Die Komplikationen nehmen mit derDauer der Bakteri�mie zu [46].

Methicillin-resistente Staphylokokken sind unempfindlichgegen�ber allen Betalactamantibiotika. Daher m�ssenhier Antibiotika verwendet werden, die speziell gegenMRSA wirken (Tab. 9). Oral sind daf�rLinezolid, Rifampicin, Fusidins�ure,Minozyklin, Clindamycin, Cotrimo-xazol und Moxifloxacin verf�gbar.Rifampicin sollte wegen der raschenResistenzentwicklung nicht alleineverabreicht werden. Bei bestehenderMakrolidresistenz (z.B. Erythromy-cin) kann es zu einer raschen Resis-tenzentwicklung gegen Clindamycinkommen. Bei schweren, lebensbedrohlichen Infektionensollte bis zum Vorliegen eines Antibiogramms stets eineantibiotische Kombination verabreicht werden. Die Kom-bination von Vancomycin mit Rifampicin f�hrte in einigenStudien zu reduzierter Dauer der Bakteri�mie [47–49]. Ineiner anderen Studie bei Endocarditis war die Dauer derBakteri�mie unter Vancomycin und Rifampicin jedochnicht signifikant verk�rzt [50].

Therapie der cMRSA

cMRSA sind gegen Nicht-Betalactamantibiotika meistnoch sensibel (z.B. Clindamycin, Cotrimoxazol, Minocyc-lin, Tetracyclin, Chinolone). Sie k�nnen mit den in Tab. 9genannten Antibiotika der ersten und der zweiten Wahltherapiert werden. Die Resistenz gegen Makrolide istwechselnd. Bei Isolaten aus Deutschland f�llt die h�ufigeResistenz gegen Fusidins�ure auf [51].

Antibiotika

In den letzten Jahren wurde vermehrt �ber Glykopeptid-intermedi�r-resistente S.-aureus-St�mme (GISA, VISA) be-richtet, k�rzlich wurde der erste vollst�ndig Vancomycin-resistente S. aureus (VRSA) beschrieben. Allerdings scheintdie Resistenzentwicklung von S. aureus gegen Glykopep-tide langsam voranzuschreiten. Auch gegen alle anderen

MRSA-wirksamen Antibiotika wurden bereits Resistenzenin unterschiedlicher H�ufigkeit beobachtet.

Glykopeptid-Antibiotika hemmen die Synthese von Pepti-doglykan-Vorstufen und somit die Zellwandsynthese. Siehaben einen langsamen bakteriziden Effekt auf sich tei-

lende Organismen. Vancomycin wirdoral kaum resorbiert und muss zurTherapie von MRSA-Infektionen int-raven�s verabreicht werden. Bei zurascher Gabe kommt es zu einerHistaminaussch�ttung mit Sympto-men, die eine akute allergische Re-aktion imitieren („red-man-syndro-me“). Vancomycin muss daher als In-fusion �ber mindestens eine Stunde

gegeben werden. Seine Halbwertszeit betr�gt 6 bis 8Stunden. Es wird haupts�chlich �ber die Nieren, aber nurunwesentlich durch H�modialyse ausgeschieden. Bei Pa-tienten mit Niereninsuffizienz muss es in l�ngeren Inter-vallen entsprechend dem Serumspiegel dosiert werden.Bei Dialyse-Patienten wird ca. 1 g/Woche i.v. verabreicht.Spitzenspiegel im Serum ca. 1 Stunde nach Infusion betra-gen 20 bis 50 mg/l, die Talspiegel sollen 5–10 mg/l nicht�berschreiten. Teicoplanin ist stark lipophil und hat eineHalbwertszeit von 40–70 Stunden. Es kann einmal t�glichbis einmal alle 2 Tage intraven�s oder intramuskul�r ver-abreicht werden und eignet sich dementsprechend auchzur ambulanten Therapie (z.B. bei Osteomyelitis). Da dieGlykopeptide langsamer wirken als Penicilline sollten siezur Therapie schwerer Infektionen stets mit einer anderenSubstanzklasse kombiniert werden (z.B. Rifampicin, Fusi-dins�ure, Fosfomycin, Clindamycin).

Linezolid hemmt einen fr�hen Schritt der bakteriellenProteinbiosynthese und wirkt auf grampositive Bakterienbakteriostatisch. Es hat eine sehr gute Gewebeg�ngigkeitund kann intraven�s sowie oral mit einer nahezu vollst�n-digen Bioverf�gbarkeit verabreicht werden. Die Halb-wertszeit betr�gt ca. 5 Stunden, und bei Nieren- und Le-berinsuffizienz ist in weiten Bereichen keine Dosisanpas-sung erforderlich. Da Linezolid bei der H�modialyse zu80% aus dem Blutkreislauf herausfiltriert wird, wird eineLinezolid-Gabe nach der H�modialyse empfohlen. Linezo-lid ist zur Behandlung von nosokomialer und ambulant er-worbener Pneumonie sowie Haut- und Weichteilinfektio-nen zugelassen. Es hemmt die Monoaminooxidase undkann in Kombination mit sympathomimetischen, vaso-pressorischen oder Dopamin-haltigen Substanzen zu er-h�htem Blutdruck f�hren. Linezolid wird 2-mal t�glichverabreicht. In klinischen Studien wurde gezeigt, dass Li-nezolid zur Therapie des MRSA dem Vancomycin gleich-zusetzen ist, bei der MRSA-Pneumonie ist Linezolid �ber-legen [52], wobei die relativ geringe Penetration von Van-comycin in das Lungengewebe eine Rolle spielt [53].

EPIDEMIOLOGIE KOSTEN KLINIK THERAPIE CHECKLISTE TEST

KOMPAKT

n cMRSA sind gegen Nicht-Betalac-tamantibiotika meist noch sensibel,die Makrolid-Resistenz variiert,Resistenz gegen Fusidins�ure wirdin Deutschland h�ufig festgestellt.

Tabelle 9 Antibiotika zur Therapie von MRSA

Erste Wahln Oxazolidinone (Linezolid)n Glykopeptide (Vancomycin, Teicoplanin)n Streptogramine (Quinupristin/Dalfopristin)n zyklische Lipopeptide (Daptomycin)n Tetracycline und Tetracyclin-Analoga (Minocyclin, Tigecyclin)

Zweite Wahln Diverse Antibiotikagruppen: Rifampicin, Fusidins�ure, Fosfo-

mycin, Clindamycin, Gentamicin, Tetracycline, Moxifloxacin,Cotrimoxazol

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MRSA

Streptogramine sind zyklische Peptide und hemmen syn-ergistisch die bakterielle Proteinsynthese grampositiverBakterien. Quinupristin-Dalfopristin ist bakterizid undgut gewebeg�ngig. Es muss intraven�s durch einen zent-ralven�sen Zugang verabreicht werden, um Phlebitidenzu vermeiden. Es ist zur Behandlung von nosokomialerPneumonie sowie von Infektionender Haut- und Weichteilgewebe zu-gelassen.

Daptomycin ist ein bakterizid wirk-sames zyklisches Lipopeptid, das dieZellmembran grampositiver Bakte-rien zerst�rt. Bei Mischinfektionenmit gramnegativen Bakterien ist eine Kombination mitanderen Antibiotika indiziert. Daptomycin ist f�r die Be-handlung von komplizierten Haut- und Weichteilinfektio-nen bei Erwachsenen zugelassen. Wegen nicht ausrei-chender Wirkspiegel in der Lunge ist Daptomycin zur The-rapie der MRSA-Pneumonie jedoch nicht zu empfehlen.Auch bei der cMRSA-Pneumonie zeigt es eine geringereWirksamkeit im Vergleich zu den anderen Substanzen.Dies ist m�glicherweise auf die geringe Penetration in dieAlveolarsekrete zur�ckzuf�hren [54]. Zur Therapie der in-fekti�sen Endokarditis durch MRSA scheint sich Daptomy-cin gut zu eignen [55]. Es wird einmal t�glich als Infusion�ber 30 Minuten verabreicht. Die h�ufigsten Nebenwir-kungen sind u.a. Kopfschmerzen und gastrointestinaleBeschwerden (www.emea.eu.int).

Tigecyclin ist ein bakterizid wirkendes Glycylzyklin (Tetra-cyclin-Derivat), das die Proteinsynthese hemmt und einbreites Wirkungsspektrum gegen aerobe und anaerobeBakterien und auch gegen Resistenzproblemkeime wieMRSA, VRE und ESBL-produzierende E. coli und Klebsiellabesitzt. Tigecyclin ist zur Behandlung von kompliziertenHaut- und Weichgewebsinfektionen und komplizierterintraabdomineller Infektionen bei Erwachsenen zugelas-sen. Es wird 2-mal t�glich als Infusion �ber mindestens 30Minuten verabreicht, die h�ufigsten Nebenwirkungensind u.a. �belkeit, Erbrechen und Durchfall (www.emea.eu.int).

Besiedlung mit MRSA

Manche Antibiotika f�hren zu vermehrter Kolonisationmit MRSA (z. B. Ciprofloxacin, Ceftazidim, Imipenem etc.)[35]. Als Reservoir f�r S. aureus an der Haut gelten die vor-dere Nasengrube, der Damm und bei Kleinkindern auch

der Nabel. S. aureus haftet sich mitseiner Teichons�ure an die nasalenMukosazellen. Von hier aus wirdS. aureus �ber die gesamte Haut ver-streut. Die Elimination von S. aureus,insbesondere von MRSA aus der vor-deren Nasengrube sollte sowohl f�rPatienten als auch f�r medizinisches

Personal angestrebt werden. Die konsequente topischeAnwendung von Antiseptika wie Chlorhexidin und Oc-tenisept sowie von Antibiotika wie Mupirocin kann dieBesiedlung mit MRSA innerhalb weniger Tage stoppen(Tab. 10).

K�rzlich wurden 2 Staphylokokken-Antigene identifiziert(iron-responsive surface determinant; Isd A und Isd H) ge-gen die bei S.-aureus-freien Probanden eine starke Anti-k�rperantwort vorhanden ist. In Ratten sch�tzte eine Imp-fung mit diesen Antigenen gegen die Besiedlung der Nasemit S. aureus [56]. Dies n�hrt die Hoffnung auf eine m�g-liche Impfung gegen S. aureus und auch MRSA-Tr�ger-tum.

Autorenanschriften

Prof. Dr. Petra GastmeierInstitut f�r Medizinische Mikrobiologieund KrankenhaushygieneMedizinische Hochschule HannoverCarl-Neuberg-Straße 130625 HannoverE-Mail: Gastmeier.Petra@mh-hannover.de

Prof. Dr. Emil C. ReisingerDirektor der Abt. f. Tropenmedizinund InfektionskrankheitenDekan der Medizinischen Fakult�tUniversit�tsklinikum RostockErnst-Heydemann-Straße 618057 RostockE-Mail: emil.reisinger@medizin.uni-rostock.de

KOMPAKT

n Neu identifizierte Staphylokokken-Antigene lassen auf eine m�glicheImpfung hoffen.

EPIDEMIOLOGIE KOSTEN KLINIK THERAPIE CHECKLISTE TEST

Tabelle 10 Beseitigung von MRSA aus der vorderen Nasen-grube

MRSA-Eradikation von Nasen- und Schleimh�uten

3 t�glichOctenisept

n Rachen sp�len und gurgeln f�r 1 minn Nasenschleimh�ute f�r 1 min. benetzen

1 Std. sp�ter:Chlorhexidin 0,2%

n Rachen sp�len und gurgeln f�r 1 minn Nasenschleimh�ute f�r 1 min benetzen

1 Std. sp�ter:Turexin Salbe n in beide vorderen Nasengruben

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MRSA

Checkliste

Epidemiologie

n Mit der Methicillin-Resistenz verbunden ist zus�tzlicheine Resistenz gegen alle anderen Penicilline, Cephalo-sporine und Carbapeneme sowie h�ufig gegen�berweiteren Antibiotikaklassen.

n Viele Patienten sind mit MRSA nur kolonisiert, ohnedass diese eine Infektion hervorrufen; MRSA k�nnenaber auch zu schweren Infektionen f�hren.

n MRSA-Infektionen treten bei Krankenhauspatientenauf, vor allem wenn sie schwerkrank sind bzw. offeneWunden oder „devices“ haben. Besonders gesunde Pa-tienten sind auch von Infektionen mit cMRSA betrof-fen.

n MRSA kann in der Nase, auf der Haut, im Respirations-trakt, im Urin und im Blut nachgewiesen werden.

n Der wichtigste �bertragungsweg ist der direkte oderindirekte Kontakt (meistens die H�nde), kaum die Luft.

n In den letzten 10 Jahren ist es in Deutschland zu einemstarken Anstieg der MRSA gekommen.

n F�r das Jahr 2004 wurden ca. 18000 nosokomialeMRSA-Infektionen in deutschen Krankenh�usern hoch-gerechnet.

n Nur mit Daten zum Umfang der Screening-Aktivit�tenund zum Kolonisationsdruck sind Vergleiche vonMRSA-Raten zwischen Krankenh�usern sinnvoll.

n Im Vergleich zu MSSA-Infektionen sind MRSA-Infektio-nen mit einer h�heren Letalit�t und signifikanter Ver-l�ngerung der Verweildauer assoziiert.

Kosten

n MRSA-Infektionen verursachen gegen�ber MSSA-In-fektionen signifikante Zusatzkosten.

n Gezielte Screening-Untersuchungen k�nnen wegen dererheblichen Zusatzaufwendungen bei nosokomialenMRSA-Infektionen Kosten-Nutzen-effektiv sein.

Klinik

n Staphylokokken k�nnen verschiedene Toxine und En-zyme bilden. Daneben werden von cMRSA vor allemPanthon-Valentin-Leukozidin und auch Kollagen-Ad-h�sions-Proteine gebildet.

n Bakterien sch�tzen sich mit einem Biofilm auch vor An-tibiotika. Deshalb steht bei Besiedlung die Fremdk�r-perentfernung im Vordergrund.

n MRSA und MSSA haben das gleiche Infektionsspek-trum. Je nach Pathogenit�tsmuster k�nnen durch S. au-reus Intoxikationen, gewebsinvasive Infektionen oderFremdk�rperinfektionen hervorgerufen werden.

n Bei Kindern und jungen Erwachsenen entstehen durchcMRSA h�ufig nekrotisierende Pneumonien, die raschzu Abszessen einschmelzen. Die Letalit�t ist mit bis zu70% sehr hoch.

n Das Penicillin-Bindeprotein 2a �bernimmt bei MRSA dieEnzymaktivit�t f�r durch Betalactamantibiotika ge-hemmte PBP, die Zellwandsynthese l�uft weiter.

n Bei nicht entfernbaren, besiedelten Fremdk�rpern isteine ad�quate antibiotische Kombination notwendig.

n cMRSA sind gegen Nicht-Betalactamantibiotika meistnoch sensibel, die Makrolid-Resistenz variiert, Resistenzgegen Fusidins�ure wird in Deutschland h�ufig festge-stellt.

n Neu identifizierte Staphylokokken-Antigene lassen aufeine m�gliche Impfung hoffen.

EPIDEMIOLOGIE KOSTEN KLINIK THERAPIE CHECKLISTE TEST 17

MRSA

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