Orthopäde 2021 · 50:163–171https://doi.org/10.1007/s00132-021-04074-zOnline publiziert: 29. Januar 2021© Der/die Autor(en) 2021

Wissenschaftliche LeitungC. Chiari, WienH. Gollwitzer, MünchenJ. Grifka, Bad AbbachM. Jäger, EssenA. Meurer, Frankfurt a.M.D. Pape, Luxemburg

CMEZertifizierte Fortbildung

Apophysenschäden im Sport

Markus Neubauer1,2 · Stefan Nehrer1,2

1 Zentrum für RegenerativeMedizin, Donau Universität Krems, Krems, Österreich2 Universitätsklinik für Orthopädie, Universitätsklinikum Krems, Karl Landsteiner Privatuniversität fürGesundheitswissenschaften, Krems, Österreich

Zusammenfassung

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Die Zahl an Jugendlichen und Kindern im Spitzen- oder hochintensiven Breitensportist – bezogen auf Industrienationen – im Steigen begriffen. Hochintensives Trainingkann Überlastungen durch die vermehrte Zugwirkung besonders auf Sehnen-und Muskelinsertionsstellen bedingen. Apophysen als Ossifikationskerne inSehnen- und Muskelinsertionen sind bei Heranwachsenden besonders vulnerabelfür überlastungsbedingte Pathologien. Zentrale Maßnahmen in der Präventionsind eine systematische Trainingsplanung und die Vermeidung mechanischerÜberbeanspruchung im Wachstumsalter. Eine exakte Bildgebung ermöglicht dieDiagnose von Frühstadien apophysärer Strukturschäden, die in dieser Phase durchTrainingspause und konservative Maßnahmen geheilt werden können.

SchlüsselwörterHochintensives Training · Systematische Trainingsplanung · Mechanische Überbeanspruchung ·Wachstumsalter · Bildgebung

LernzieleNach Lektüre dieses Beitrags . . .– können Sie 3 der häufigsten Apophysenkrankheitsbilder und deren Lokalisation an

der unteren und oberen Extremität benennen,– verstehen Sie den zugrunde liegenden Pathomechanismus als Locus minoris resisten-

tiae,– haben Sie Kenntnis der gängigen Diagnostik und Therapieindikationen.

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CME

Einleitung

Die Zahl an Jugendlichen und Kindern im Spitzen- oder hochin-tensiven Breitensport ist – bezogen auf Industrienationen – imSteigen begriffen [1, 2]. Diese per se erfreuliche Entwicklung führtaber auch zu einer Erhöhung der sportassoziierten Verletzun-gen. Dieser Umstand erfordert daher immer mehr die Integrationeines zielorientierten und professionell ausgearbeiteten Trainingsim Kindes- und Jugendalter, um den besonderen AnforderungendeswachsendenmuskuloskeletalenSystems indieser Phaseerhöh-ter Vulnerabilität gerecht zu werden. Denn der aktive und passiveBewegungsapparat wird hier in der Phase der Entwicklung und desWachstums gefordert. Die aktuelle Literatur zeigt für regelmäßiges,moderates Training einen positiven Effekt auf das psychophysischeGedeihen von Kindern und Jugendlichen [3, 4]. Ein wachsender„body of evidence“ zeigt demgegenüber für hochintensives Trai-ning junger Athleten über lange Zeit negative Effekte [1, 5, 6,7, 8]. Insgesamt muss jedoch darauf hingewiesen werden, dassdie meisten Daten zum Thema der apophysären Verletzungen ausArbeiten stammen, die nicht das höchste Evidenzniveau aufwei-sen wie Single-Case-Reports oder Case-Series, und somit vermehrtrandomisiert kontrollierte Studien zu assoziierten Fragestellungenwünschenswert und notwendig sind [9].

Hochintensives Training kann Überlastungen durch die ver-mehrte Zugwirkung besonders auf Sehnen- und Muskelinserti-onsstellen bedingen. Apophysen als Ossifikationskerne in Sehnen-und Muskelinsertionen sind somit bei Heranwachsenden beson-ders vulnerabel für überlastungsbedingte Pathologien.

Diese überlastungsbedingten Pathologien bzw. Apophysen-schäden sind großteils sportassoziierte Veränderungen bei Kindernund Jugendlichen [10, 11, 12].

Apophysenschäden haben das Potenzial, meist ohne großeinschränkende Restzustände – wie veränderte Gelenkmechanikoder Längenunterschiede–durchTrainingspausenund konservati-ve Therapie auszuheilen. Problematisch können jedochunerkannteApophysenverletzungen sein, da sie die sportliche Leistungsfähig-keit verändern und beim Jugendlichen nicht selten den Abbruchder Sportkarriere bedingen [4]. Prävention sowie Früherkennungdurch gesicherte Diagnostik durch Ultraschall, Röntgen und Ma-gnetresonanztomographie (MRT) helfen, dieser Fehlentwicklungentgegenzuwirken.

Pathogenese und Diagnostik

Apophysen können als sekundäre Ossifikationszentren im An-satzbereich von Sehnen verstanden werden. Sie treten in der zwei-ten Lebensdekade auf, um später mit dem angrenzenden Knochenzu fusionieren [13, 14]. Diese Ossifikationszentren sind mit einerWachstumsknorpelfuge verbunden, die im Sinne einer Spina Tu-ber oder Tuberositas konfiguriert und bei Wachstumsabschlussossifiziert. Anatomisch sind die epiphyseale Wachstumsplatte unddie Apophyse ähnlich. Das zentrale Unterscheidungsmerkmal istderen unterschiedliche Wachstumsrate [15]. Das Auftreten unddie Fusion dieser Ossifikationszentren werden deshalb auch indie Wachstumsprognose als mögliche Parameter der biologischenAltersbestimmung herangezogen.

Abstract

Apophyseal injuries in sportsThe number of adolescents and children in elite and high-intensitymass sports is increasing, with respect to industrial nations. High-intensity training can cause overload due to the increased traction effect,particularly on tendon and muscle insertion sites. Apophyses are thecenter for ossification in tendon and muscle insertions and are thereforeparticularly vulnerable in youths to overload-related pathologies. Coremeasures in the prevention are a systematic planning of training and theavoidance of mechanical overstraining in the growth period. An exactimaging enables the diagnosis of apophyseal structural damage at anearly stage, which in this phase can be healed by a pause in training andconservativemeasures.

KeywordsHigh-intensity training · Systematic training plan · Mechanicaloverstraining · Growth period · Imaging

Apophysen sind per se ein Locus minoris resistentiae [16].Für diesen Umstand sind mehrere Mechanismen verantwortlich,wobei hier die 4 zentralen angeführt werden sollen:1. Das Längenwachstum der Knochen übt eine hohe Zugspan-

nung auf den umhüllenden Muskelmantel aus, der auch miteiner zunehmenden Dysbalance und vornehmlichen Verkür-zung der gelenkübergreifenden Muskulatur vergesellschaftetist.

2. Über eine vermehrte wachstumsassoziierte STH(somatotropesHormon)-Ausschüttung tritt eine Verminderung der mechani-schen Belastbarkeit auf [17].

3. Die einstrahlenden Kollagenfaserbündel der Sehnen werdendurch den Ossifikationskern unterbrochen und umgelenkt.Somit verändert der Ossifikationskern im Sehnenansatz selbstauch die biomechanische Belastbarkeit des Sehnenansatzes.

4. Strukturen des heranwachsenden, muskuloskeletalen Systemskönnen in einer „Hierarchie“ von Belastbarkeit verstanden wer-den. Dabei weist dieWachstumsknorpelzone der Apophyse undEpiphyse die geringste Belastbarkeit auf, gefolgt von Sehnenund Muskeln sowie Ligamenten, die am widerstandsfähigstensind. Insofern zählenApo- und Epiphysen zu den vulnerabelstenStrukturen bei Kindern und Jugendlichen [18].

7 CaveApophysen gelten als „Locus minoris resistentiae“.

Dislokationen von Fragmenten sind als pathologische Folge vonBelastung selten, da das straffe Periost und Perichondrium ander Sehneninsertionsstelle dies verhindert. Dennoch reißt manch-mal der angrenzende Knochen mit aus. Diese Verletzungen derApophyse zusammen mit Fragmentdislokationen werden alsApophysenfraktur oder Avulsion bezeichnet. Wegweisend in Rich-tung Indikation für die operative Therapie ist die mechanischeIrritation durch ossäre Fragmente.

Im Vordergrund der Diagnostik für apophysäre Schäden stehendie klinische Präsentation und Anamnese des Patienten. Meist kön-nen Verdachtsdiagnosen durch ein zusätzliches, konventionellesRöntgen ausreichend spezifisch unterstützt werden. Das Ausmaßder Verletzungen variiert interindividuell stark und reicht von einerApophysitis bis hin zu Frakturen im Sinne von Avulsionen.

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Das klinische Beschwerdebild zeigt sich zumeist unspezifischmit Schmerzen und Schwellungen. Klassischerweise verstärkt pas-sives Dehnen die Schmerzsymptomatik, wohingegen Ruhe dieseBeschwerden vermindert. Obwohl das konventionelle Röntgen oft-mals ausreichend spezifisch ist, muss dieses oft durch Detailauf-nahmen ergänzt werden. Diese richten sich nach der Lokalisationund werden durch Dreh- oder Detailaufnahmen ergänzt. Beispiels-weise muss dies oft beim Verdacht auf Apophysenschäden desTrochanter minor gemacht werden, wobei das betroffene Bein imRöntgen oft rotiert werden muss, um eine möglichst eindeutigeDarstellung der Struktur zu erreichen.

7 MerkeDehnen verschlimmert meist die Beschwerden betroffener PatientIn-nen.

7 CaveDas klinische Beschwerdebild zeigt sich zumeist unspezifisch.

DieSonographie kannbezogen auf die Sehnenbeteiligung helfen,denZustandder Sehneunddes knorpelig-knöchernenÜbergangesin der Apophyse zu beurteilen. Für die Darstellung der Vaskulari-sierung kann zusätzlich die Doppler-Technik helfen.

Inmanchen Fällenmuss zusätzlich eineMRT veranlasst werden.Dies trifft besonders zu, wenn der – angenommene – Apophy-senschaden an untypischen Stellen wie dem Tuber ischiadicumvermutet wird. Hier ist die Differenzialdiagnose oft schwierig, daosteolytische Veränderungen auch an Tumorendenken lassenbzw.diese vortäuschen.

Richtungsgebend in der Diagnostik ist dennoch das Wissen umdie häufigen Fehldiagnosen bzw. die nicht diagnostizierten oderverspätet diagnostizierten Apophysenschäden. Häufiger „pitfall“ist deren Verwechslung mit Muskelverspannungen [19].

7 MerkeIm Vordergrund der Diagnostik stehen die Klinik und die Anamnese.

Sport und Apophysenschäden

Sport im Kindes- und Jugendalter führt zu vermehrten Belastun-gen der Apophysen. Dadurch ist diese Gruppe in Zusammenschaumit den oben beschriebenen pathophysiologischen Mechanismenprädisponiert, apophysäre Verletzungen zu erleiden. Besonderschronisch-repetitive Belastungen, die häufig in Überlastungenmünden, führen zu diesen Pathologien. Apophysenschäden sindin dieser Altersgruppe mit ca. 16% aller Verletzungen prominentvertreten [20]. Das Prädilektionsalter der Apophysenschädigungliegt zwischen dem 12. und 16. Lebensjahr. Jungen sind bis zu9-mal häufiger betroffen als Mädchen. Als Ursachen für diesegeschlechtsspezifischen Unterschiede werden die vermehrte Mus-kelmasse bei Jungen, die unterschiedliche Hormonsituation inder Pubertät und die differierende, geschlechtstypische Sportaus-übung diskutiert [20, 21, 22].

Erwähnenswert bleibt, dass die Zugspannungskräfte auf dieSehnenansätze auch oft ohne sportliche Überbelastung zu Un-regelmäßigkeiten bei der Ossifikation dieser Knochenkerne füh-

ren können. Bei sportlich nicht oder wenig aktiven Kindern undJugendlichen Apophysenschäden gänzlich auszuschließen wäresomit falsch. Die einseitige Belastung des Muskelmantels durchTraining und die Wiederholung von sportartspezifischen Bewe-gungsstereotypen sind jedoch die maßgeblich treibenden Fakto-ren. Somit treten manifeste Ossifikationsstörungen mit partiellerAbhebung, Frakturierung oder Kondensierung der Apophysen auf.Auch einzelne Traumata mit punktuellen Belastungsspitzen undabrupter Muskelanspannung können neben der chronisch-repe-titiven Belastung diese vulnerable Struktur an ihre Grenze hinzu Verletzungen im Sinne einer Avulsion führen. Der klassischeVerletzungsmechanismus betrifft zweigelenkige Muskeln: Dabeispannt ein Gelenk in Endstellung die Muskelgruppe vor, und eineruckartige Streckbewegung des anderen Gelenks führt zum Scha-den an den apophysären Sehnenansätzen. Ein augenscheinlichesBeispiel dafür stellt der „Hürdenschritt“ dar. Dabei wird die Hüfteflektiert zusammen mit einer akzentuierten Streckbewegung imKniegelenk.

7 CaveChronisch-repetitive Belastungen führen häufig zu Überlastungen.

Beim ausgereiften Skelettsystem führt dieser Verletzungsmecha-nismus typischerweise zumMuskeleinriss. Beim heranwachsendenmuskuloskeletalen System führt dies eher zu Schädigungen imApophysenbereich der Sehne. Ein zentrales Thema im Zusammen-hang mit intensiver Sportausübung im Kindes- und Jugendaltersind muskuläre Dysbalancen aufgrund von sportartspezifischenAdaptationsphänomenen der Muskulatur mit wiederum sport-artspezifischen Muskeldysbalancen. Typische Beispiele dafür sindausgeprägte Psoas-, Ischiocrural- und Rectus-femoris-Verkürzun-gen bei Fußballern, Handballern oder Tennisspielern.

Abhängig vom sportartspezifischen Belastungsmuster tretendie apophysären Schäden an typischen Lokalisationen auf. Bei-spielsweise zeigen sich bei Fußballern oder Basketballern, demBelastungsmuster mit forcierten Kniestreck- und Hüftbeugebewe-gungen folgend, Apophysenstörungen im Bereich der Patellaseh-neninsertion an der Tuberositas tibiae wie beim Morbus Schlat-ter sowie im Bereich der Rectus-femoris-Insertion an der Spinailiaca anterior inferior häufig. Daher sind spezifische Typen vonApophysenverletzungen klassischerweise spezifischen Sportartenzuzuordnen. Bei Kohortenuntersuchungen mit Muskelfunktions-tests von 12- bis 16-Jährigen konnten eindeutige sportartspezifi-scheMuskeldysbalancen festgestelltwerden:Schwimmerzeigtenkaum verkürzte Muskulatur an der unteren Extremität, währendBallsportler wie Fußball-, Basketball-, Volleyball- oder Tennisspie-ler hohe Raten verkürzter Muskeln zeigen. Die Häufigkeit vonKnie- und Leistenschmerzen in diesen Sportarten unterstreichtdie Bedeutung dieser hier oft überlasteten Strukturen [23]. Wei-tere Reihenuntersuchungen von 2567 Sportlern von Steinbrücket al. haben 57 Apophysenschäden am Becken festgestellt, 94%davon betrafen Jungen. Die häufigste Sportart war Fußball, gefolgtvon Leichtathletik (Sprint, Sprung). Die am häufigsten betroffenenStrukturen am Becken sind die Spina iliaca anterior superior mitdem Ansatz des M. tensor fascia latae und des M. satorius (Abb. 1),die Spina iliaca anterior inferior mit dem Rectusansatz des M. qua-

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Abb. 18Avulsion der Spina iliaca anterior superior

driceps, der Tuber ossis ischii mit dem Ansatz der ischiokruralenMuskeln, von Adduktorenanteilen und des M. quadratus femorissowie der Trochanter minor mit dem Ansatz des M. iliopsoas [24].

Als mögliche Folgen nach apophysären Verletzungen wer-den unterschiedliche Komplikationen diskutiert. Darunter fallenPseudarthrosen, Kallusformierungen, Fehldiagnosen u. v. m. ImZentrum dieser Diskussionen steht aber die potenzielle Behinde-rung des Wachstums [25, 26, 27].

Differenzialdiagnostisch sollten sowohl Tumoren als auch In-fektionen in Betracht gezogen werden [28].

Schlüssel für die erfolgreiche Behandlung bleibt die früheDiagnose.

Sobald bei jungen Athleten Schmerz auftritt, muss das Trai-ning sofort unterbrochen werden und ein Sportorthopäde bzw.Sporttraumatologe konsultiert werden. Wesentliche Säulen einerrationalen Präventionsstrategie von Apophysenschäden betreffennicht nur einen Bereich, sondern müssen interdisziplinär und mul-tiprofessionell umgesetzt werden, um nachhaltig erfolgreich zusein. Das betrifft v. a. den ärztlichen Bereich, den Trainingsbereichals auch das soziale Umfeld.

Apophysenschäden an der unteren Extremität

Trochanter minor

Der M. iliopsoas zieht von der Wirbelsäule und dem Becken andas Femur und inseriert mit einer kräftig ausgebildeten Sehneam Trochanter minor des Femurs. Die Apophyse tritt dort um das12. Lebensjahr imSehnenansatz auf. Sobald eine forcierteHüftfle-xion gegen Widerstände geschieht wie bei Schussbewegungen,Sprints oder Abbremsmanövern im Laufzyklus im Rahmen ver-schiedener Ballsportarten wie Fußball, Basketball, Volleyball oderbeim Laufen, entstehen ebendort Be- und Überlastungen. DieseBewegung zählt zu den häufigsten Ursachen von Avulsionen indiesem Bereich [29]. Klinisch präsentiert sich der junge Sportlermit stechenden Schmerzen bei Bewegung in der Leistenregion,bei hinkendem Gangbild und flektierter Schonhaltung im Hüft-gelenk. Bei der Diagnostik ist zu beachten, dass das Röntgenbildim a.-p.-Strahlengang etwas außenrotiert aufgenommen werden

soll. Somit kommt die Apophyse besser zur Darstellung. Im Sei-tenvergleich fällt eine Verbreiterung auf, die manchmal mit einerausgiebigen Dislokation des Ossifikationskerns kombiniert ist.

Morbus Osgood-Schlatter

Eine repetitiv-chronische Überlastung und eine damit vergesell-schaftete Avulsion der Apophyse an der Tuberositas tibiae wird inder Literatur als Morbus Osgood-Schlatter Literatur beschrieben[16, 30]. Die pathomorphologische Zuordnung zu den aseptischenKnochennekrosen ist veraltet und konnte durch neuere Untersu-chungennichtbestätigtwerden.VielmehrüberbrücktdermächtigeM. quadriceps femoris mit der Patellasehne das Kniegelenk, wobeidurch das anteilsmäßig größte Wachstum der Epiphysenfuge desdistalen Femurs ein enormer Zug auf die Sehneninsertion auftritt.Durch zusätzliche sportliche Belastung wie in Ball- oder Schlag-sportarten kommt es zur chronischen Dislokation dieser Apophysemit sekundären Ossifikationserscheinungen oder zum akuten Aus-riss der Apophyse [31]. Diese Ossikel in der ansatznahen Sehnesind relativ selten (<10%) schmerzhaft und müssen nach Wachs-tumsabschluss entfernt werden. Das klinische Erscheinungsbildist gekennzeichnet durch eine prominent und schmerzhaft aufDruck reagierende Tuberositas tibiae. Im Röntgen zeigen sich eineAnhebung und Verbreiterung der Apophyse mit oft unregelmäßi-gen Ossifikationen. Im Ultraschall ist oft eine Bursa unterhalb desLig. patellae vor dem Hoffa zu erkennen, die vermehrt vaskulari-siert und entzündlich verändert ist. Oft ist auch der eigentlicheSchmerz ursächlich durch diese Bursitis bedingt. Die knorpelig-knöcherne Übergangszone ist ähnlich einer Wachstumsfuge struk-

Abb. 28Morbus Osgood-Schlatter.Man erkennt eine Zerklüftung undFragmentation des apophysealen Knochenkerns an der Tuberositas tibiae.Diese erscheint insgesamtdeutlich verplumpt (a)mit feinzipfeligenAusläu-fernoderetwasscholligerenAusläufern (b).Weiterzeigt sichbeibeidenPati-enteneinkleinesknöchernesFragment inderverdickt imponierendenPatel-lasehne. Für die Diagnostik reicht imRegelfall das konventionelle Röntgenaus, im Zweifelsfall kann eineMagnetresonanztomographie (MRT) durch-geführt werden

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turiert und unregelmäßig konfiguriert. In schweren Fällen kannsich die gesamte Epiphyse angehoben und etwas nach dorsal dis-loziert präsentieren. Folge daraus ist ein Extensionsdefizit durchden vermehrten Slope. Als präventive Maßnahme ist besondersbei Ballsportarten wie Fußball oder Basketball [32] auf die Reifungder tibialen Epiphyse zu achten. Hier kann sich ein schnabelarti-ger Fortsatz in Richtung Tuberositas tibiae formen, der in weitererFolge zu Wachstumsabschluss mit der Tibia fusioniert. Tritt eineFragmentierung und Dislokation dieser Strukturen auf, ist eine Re-duktion der Belastung dringend indiziert. Im Spätstadium liegenoft gerundete Ossikel in der Patellasehne, die Tuberositas erscheintverklumpt, gelegentlich auch ausgezipfelt (Abb. 2).

Als therapeutische Intervention sind Schonung, Kryotherapieund eine adaptierte, sportliche Aktivität anzuraten. Besonders dieReduktion von Bewegungsabläufen, die aus forcierten Endlagenstrecken oder ähnliche Belastungsspitzen bedingen, ist zu ver-meiden. Dies betrifft konkret Sprung- und Laufbelastungen. Auchkurzzeitige Sportpausen sind zentral. Das langfristige Ziel in Zu-sammenarbeit mit der Physiotherapie muss die WiederherstellungderMuskelbalancederOberschenkelmuskulatur sein.BeiPersistenzder Beschwerden und Ausbildung eines intratendinösen Ossikelsmuss die Exzision des Knochenfragments angedacht werden [33,34, 35].

Morbus Sinding-Larsen-Johansson

Der Morbus Sinding-Larsen-Johansson ist vom Morbus Osgood-Schlatter abzugrenzen. Beide Erkrankungen stehen im Zusam-menhang mit dem Streckapparat des Knies bei Kindern und Ju-gendlichen. Jedoch wird hier ein Schmerzsyndrom am proximalenPatellasehnenansatz, der mit einer tendinösen Überlastung derInsertionsstelle am distalen Patellapol einhergeht, beschrieben.

Diese Erkrankung kann – aus einer pragmatisch-klinischenSicht – als „jumpers knee“ bezeichnet werden. Die Tendinosebesteht hier am Patellapol mit intratendinösen Sehnenverände-rungen. Diese zeigt sich mit Überlastungsnekrose oder Partialrup-turen. Folge davon sind oft kalkdichte, schollige Veränderungenam distalen Patellapol. Typisch sind die Druckschmerzhaftigkeitdes distalen Patellapols [36] sowie Signalalterationen des tendi-noossären Überganges im Ultraschall und in der MRT.

Abb. 49 Zwei PatientInnen (a,b)mitMR(Magnetresonanz)-Korrelatzur sagittalen STIR-Sequenzmit in-homogenem Signalverhalten derApophyse. Es finden sich hyperin-tense Signalanhebungen (Knochen-marködem)sowieauchhypointenseAreale.AuchdasumgebendeWeich-teilgewebe kommt auf der STIR-Se-quenz hyperintens zu Darstellungals Hinweis auf eine lokale Entzün-dung

Abb. 38Überlastungsschaden der Kalkaneusapophyse bei einem12-jäh-rigen Fußballermit einer verstärkten Sklerosierung undVerbreiterung derApophyse.Manchmal lässt sich auch eine Fragmentation (nicht bei diesemPatienten!) nachweisen

Morbus Sever

Schmerzhafte Überlastungen der Kalkaneusapophyse werdenals Morbus Sever bezeichnet. Der Morbus Sever tritt gehäuft beifußbetonten Sportarten wie Basketball oder Fußball, aber auch imLauf- und Sprungsport auf [30, 37]. Klassischerweise präsentierensich betroffene Patienten mit einem Druckschmerz der Ferse vonplantar und dorsal unterhalb des Achillessehnenansatzes. Im Rönt-gen erscheint die Apophyse verbreitert, gelegentlich fragmentiertund kondensiert (Abb. 3). In der Diagnostik muss bedacht werden,dass auch die Apophyse bei Fersen von Gesunden sehr vielge-staltig ausgeformt sein kann. Dieser Umstand erschwert oft einegenaue Zuordnung. In der zusätzlichen MRT (Abb. 4a, b) ist dahermeist ein Knochenödem im Bereich der fragmentierten Apophysesichtbar und wegweisend. Therapeutisch im Vordergrund stehenwieder die konservative Behandlung mit Einlagenversorgungund Schuhzurichtungen mit Fersendämpfung sowie das Dehnender Wadenmuskulatur.

Apophysenschäden an der oberen Extremität

In Summe sind Apophysenschäden an der oberen Extremität sel-tener verglichen mit der unteren Extremität. Dies kann unter ande-rem dadurch erklärt werden, dass die am häufigsten ausgeübtenSportartenwieFußball oderBasketball primärdieuntereExtremitätbelasten.

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Ellenbogen – „little league ellbow“

Apophysenschäden am medialen Epikondylus des Ellenbogenswerden als „little league ellbow“ bezeichnet. Davon betroffensind typischerweise junge Baseballspieler. Die chronisch-repetiti-ven Wurfbewegungen zusammen mit dem Valgusstress wäh-rendderBeschleunigungsphase scheinenätiopathologisch imZen-trum zu stehen.

Hang et al. fanden in einer retrospektiven Studie, dass 70%der Fänger und 63% der Werfer unter Little-League-Spielern eineSeparierungdesmedialen Epikondyls aufwiesen. Vondiesenwaren56% bzw. 49% symptomatisch [38].

Der berühmteSportorthopädeLyleMicheli [39] hat das Problemdes Kindersports sehr prägnant dargestellt: „too much, too soon“.

Fazit für die Praxis

5 Zentrale Ursache für Apophysenschäden stellen Trainingsfehler mitzu hohen Belastungen zu einem biologisch zu frühen Zeitpunkt dar.

5 DieApophysen sindals Locusminoris resistentiae in derMuskel-Seh-nen-Knochen-Kettedas schwächsteGliedundkönnenbei übermäßi-gerBeanspruchungoder abruptenBelastungen imSinnevonakutenund chronischen Avulsionen geschädigt werden.

5 Zentrale Maßnahmen in der Prävention sind eine systematischeTrainingsplanung und die Vermeidung mechanischer Überbean-spruchung imWachstumsalter.

5 Eine exakte Bildgebung ermöglicht die Diagnose von Frühstadienapophysärer Strukturschäden, die in dieser Phase durch Trainings-pause und konservative Maßnahmen geheilt werden können.

5 Das Fortsetzten des Trainings bei Apophysenschäden führt zu aus-geprägten Verformungen undUmbauprozessen an den Apophysen,die oft nachhaltig die Belastbarkeit des Bewegungsapparates beein-flussen.

5 Sportorthopädische Probleme im Kindesalter sind in vielen Fällenvermeidbar.

Korrespondenzadresse

Univ. Prof. Dr. Stefan NehrerZentrum für Regenerative Medizin, Donau Universität KremsDr. Karl-Dorrek-Str. 30, 3500 Krems, Österreichstefan.nehrer@donau-uni.ac.at

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Autoren. M. Neubauer: A. Finanzielle Interessen:M. Neubauer gibt an, dass keinfinanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: AssistenzarztfürOrthopädieUKKrems, Researcher ZRM DonauUniversität. S. Nehrer: A. Finanzi-

elle Interessen: S. Nehrer gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. –B.Nichtfinanzielle Interessen: FA fürOrthopädieundorthopädischeChirurgie, Zusatz-fach Sportorthopädie Standortleiter Abteilung fürOrthopädieUniklinikumKrems,Leiter Zentrum für RegenerativeMedizin derDonauUniversität Krems.

Wissenschaftliche Leitung. Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt derWissenschaftlichenLeitungfindenSieamKursderzertifiziertenFortbildungaufwww.springermedizin.de/cme.

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28. Stevens MA, El-Khoury GY, Kathol MH et al (1999) Imaging features of avulsioninjuries.Radiographics19:655–672

29. DimonJH(1972) Isolatedfractureof the lesser trochanterof the femur.ClinOrthop82:144

30. KvistM, Kujala U (1984) Osgood Schlatter’s and Sever’s disease in young athletes.Duadecim100:142–150

31. Schroers K-FMU (1990) Apophysenausriß der Tuberositas tibiae beim Schifahren.SportverletzSportschaden4:193–1195

32. Kakavelakisetal (2003)Soccer injuries inchildhood.ScandJSportMed13:175–11733. Engel A, Windhager R (1987) Der Stellenwert des Ossikels und der Therapie bei

MorbusOsgood-Schlatter. SportverletzSportschaden2:100–108

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34. Pihlajamäki HK, Visuri TI (2010) Long-term outcome after surgical treatment ofunresolved Osgood-Schlatter disease in young men: surgical technique. J BoneJointSurgAm92(Suppl1,Part2):258–264

35. Halilbasic A, Avdic A, Kreso A, Begovic B, Jaganjac A, Maric M (2012) Importanceof clinical examination in diagnostics of Osgood-Schatter Disease in boys playingsoccerorbasketball. Journal ofHealthSciences2(1):21. https://doi.org/10.17532/jhsci.2012.59

36. IwamotoJetal (2009)Radiographicabnormalitiesof the inferiorpoleof thepatellain juvenileathletes.KeioJMed58(1):50–53

37. KainbergerFetal(2007)Overusesyndromesofthefoot.Radiologe47(3):210–201538. HangDW,ChaoCM,HangYS (2004)Aclinical and roentgenographic studyof little

leagueelbow.AmJSportsMed.https://doi.org/10.1177/009539970325867439. Micheli LJ, Gerbino PG (1979) Epidemiology of children’s sports injuries. Orthop

Trans3:88

Der Orthopäde 2 · 2021 169

CME-Fragebogen

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Apophysenschäden im Sport

?Welche ist eine der häufigsten Fehldia-gnosen im Falle apophysärer Verlet-zungen?

◯ Fraktur◯ Muskeleinriss◯ Knorpelfraktur◯ Muskelverspannung◯ Tendinopathie

?Welcher Risikofaktor beschreibt amtreffendsten den pathophysiologi-schen Mechanismus für apophysäreVerletzungen?

◯ Chronisch-repetitiv◯ Zyklisch-repetitiv◯ Explosiv◯ Isometrisch◯ Statisch

?Welche Hierarchie des heranwachsen-den muskuloskeletalen Systems bezo-gen auf Belastbarkeit – beginnendmitder schwächsten– ist korrekt? (Muster:schwächste Struktur< . . . < stärksteStruktur)

◯ Apophysen/Epiphysen< Sehnen<Muskeln< Ligament

◯ Sehnen< Apophysen/Epiphysen<Muskeln< Ligament

◯ Apophysen/Epiphysen< Ligament< Sehnen<Muskeln

◯ Apophysen/Epiphysen<Muskeln< Sehnen< Ligament

◯ Ligament<Muskel< Sehnen< Apophysen/Epiphysen

?Wie viel Prozent stellen in etwa dieapophysären Verletzungen in der Al-tersgruppe von Kindern und Jugendli-chen dar?

◯ 50%◯ 23%◯ 34%◯ 90%◯ 16%

? Zu welcher Verletzung führt typischer-weise der Pathomechanismus der Apo-physenverletzung (Gelenk in Endstel-lung mit vorgespannter Muskelgrup-pe – ruckartige Streckbewegung desanderen Gelenks) bei Erwachsenen?

◯ Ligamentruptur◯ Knorpelfraktur◯ Knochenfraktur◯ Muskeleinriss◯ Typischerweise keine Verletzung

?Wie ist das Verhältnis von apophy-sären Verletzungen bezogen auf dasGeschlecht (m:f)?

◯ 9:1◯ 8:1◯ 7:1◯ 6:1◯ 5:1

?Welche First-line-Therapie ist bei denmeisten apophysären Verletzungennötig und oft ausreichend?

◯ Physiotherapie◯ Muskuläre Stärkung◯ Trainingspause+ Trainingsplanadaptation◯ Dehnungsübungen◯ Operative Sanierung

?Welche anatomische Struktur ist beim„little league ellbow“ betroffen?

◯ Medialer Epikondylus◯ Lateraler Epikondylus◯ Caput radii◯ Olekranon◯ Tuberositas radii

? Ein junger Sportler (männlich, 12. Le-bensjahr) präsentiert sich in IhrerSprechstunde mit folgendem Sym-ptombild: stechender Leistenschmerzbei Bewegung, hinkend, flektierteSchonhaltung. Für den potenziellenFall einer apophysären Verletzungdenken Sie an welche Struktur?

◯ Trochanter minor◯ Trochanter major◯ Tuberositas tibiae◯ Kalkaneus◯ Tuber ischiadicum

Informationen zur zertifizierten Fortbildung

Diese Fortbildung wurde von derÄrztekammer Nordrhein für das„Fortbildungszertifikat der Ärztekammer“gemäß § 5 ihrer Fortbildungsordnung mit3 Punkten (Kategorie D) anerkannt und istdamit auch für andere Ärztekammernanerkennungsfähig.

Anerkennung in Österreich und derSchweiz: Für das Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) werden die von

deutschen Landesärztekammernanerkannten Fortbildungspunkteaufgrund der Gleichwertigkeit im gleichenUmfang als DFP-Punkte anerkannt (§ 14,Abschnitt 1, Verordnung über ärztlicheFortbildung, Österreichische Ärztekammer(ÖÄK) 2013). Die SchweizerischeGesellschaft für Orthopädie vergibt 1Credit für die zertifizierte Fortbildung in„Der Orthopäde“.

Hinweise zur Teilnahme:– Die Teilnahme an dem zertifi-zierten Kurs ist nur online aufwww.springermedizin.de/cmemöglich.

– Der Teilnahmezeitraum beträgt12 Monate. Den Teilnahmeschlussfinden Sie online beim Kurs.

– Die Fragen und ihre zugehörigenAntwortmöglichkeiten werdenonline in zufälliger Reihenfolgezusammengestellt.

– Pro Frage ist jeweils nur eine Antwortzutreffend.

– Für eine erfolgreiche Teilnahmemüssen70% der Fragen richtig beantwortetwerden.

– Teilnehmen können Abonnentendieser Fachzeitschrift und e.Med- unde.Dent-Abonnenten.

– Abonnenten von „Der Orthopäde“ oder„Der Unfallchirurg“ können kostenlosan CME-Kursen beider Zeitschriftenteilnehmen.

170 Der Orthopäde 2 · 2021 Online teilnehmen unter www.springermedizin.de/cme

CME-Fragebog

en

? Ein junger Sportler (männlich, 13. Le-bensjahr) präsentiert sich mit Schmer-zen in der Region des proximalen Un-terschenkels bzw. distal der Patella.Sie denken an einem Morbus OsgoodSchlatter. Bei der klinischen Untersu-chung zeigt sich der Hauptschmerz-punkt jedoch eher am distalen Patella-pol. An welche Erkrankung denken Siedifferenzialdiagnostisch?

◯ Morbus Sever◯ Morbus Sinding-Larsen-Johansson◯ Morbus Haglund◯ Morbus Perthes◯ Morbus Renander

Unsere Top-CME-Beiträge 2020

Hier präsentieren wir Ihnen die drei von unseren Lesern am besten bewerteten CME-Beiträge aus Der Orthopäde 2020. Jedem Teilnehmer wird nach der Bearbeitung einesBeitrags der Rubrik CME Zertifizierte Fortbildung die Möglichkeit geboten, diesenausführlich zu bewerten. Dabei erzielten diese Beiträge Höchstnoten. Im Namen derSchriftleitung und der Herausgeber von Der Orthopäde, bedanken wir, die Redaktion,uns bei den Autoren für das außerordentliche Engagement beim Verfassen der Beiträ-ge.

Native GelenkinfektionenH.M.L. Mühlhofer, S. Feihl, I. Banke et al.Der Orthopäde 02/2020Bewertung nach Schulnoten: 1,756Zertifiziert bis: 18.02.2021

Implantatassoziierte GelenkinfektionenH.M.L. Mühlhofer, S. Feihl, C. Suren et al.Der Orthopäde 03/2020Bewertung nach Schulnoten: 1,810Zertifiziert bis: 13.03.2021

Nervenkompressionssyndromeder oberen ExtremitätM. Zborilova, J. Grifka und L. ParikDer Orthopäde 12/2020Bewertung nach Schulnoten: 1,827Zertifiziert bis: 01.12.2021

Online teilnehmen unter www.springermedizin.de/cme Der Orthopäde 2 · 2021 171