CNEH analyse ord

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L’analyse d’ordonnance

Michel JusteMichel JusteCentre hospitalier EpernayCentre hospitalier Epernay

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L’analyse d’ordonnance

FinalitéFinalitéResponsabilité pharmaceutiqueResponsabilité pharmaceutiqueUn référentielUn référentielComment faire l’analyse ?Comment faire l’analyse ?La présence dans les servicesLa présence dans les servicesLa documentationLa documentationPartenariat, échanges, relationsPartenariat, échanges, relationsLes avis pharmaceutiquesLes avis pharmaceutiquesCommunication avec les soignantsCommunication avec les soignantsExemples proposésExemples proposés

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La finalité

Etape de la dispensationEtape de la dispensationEtape très liée à la prescription elle Etape très liée à la prescription elle --même, même, indétachable indétachable de cellede celle--ci.ci.Point de départ: la décision médicalePoint de départ: la décision médicaleFinalité: Assurer un niveau opérationnel et de Finalité: Assurer un niveau opérationnel et de qualité à toutes les prescriptions des patients ainsi qualité à toutes les prescriptions des patients ainsi que l’information des prescripteurs et des que l’information des prescripteurs et des opérateurs (infirmiers et infirmières).opérateurs (infirmiers et infirmières).

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La finalité

L’analyse de prescription est un processus faisant L’analyse de prescription est un processus faisant luilui--même partie d’un processus plus large (la même partie d’un processus plus large (la dispensation, et plus large encore, le circuit du dispensation, et plus large encore, le circuit du médicament).médicament).Début: Réception d’un document écrit, informatisé Début: Réception d’un document écrit, informatisé ou téléphonique nominatif engageant une ou téléphonique nominatif engageant une prescription.prescription.Fin: Remise au préparateur d’un ensemble Fin: Remise au préparateur d’un ensemble cohérent de lignes de prescriptions pour un même cohérent de lignes de prescriptions pour un même patient en vu d’une préparation et/ou d’une patient en vu d’une préparation et/ou d’une délivrance nominative et individuelle.délivrance nominative et individuelle.

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Risques et responsabilité

Risques liés à ce processus: Risques liés à ce processus: Traitement inefficaceTraitement inefficaceTraitement nocifTraitement nocifSurcoût Surcoût

Conséquences:Conséquences:Durée séjour allongéeDurée séjour allongéePerte de chancePerte de chanceÉvénement indésirableÉvénement indésirableDiminution du potentiel d’achatDiminution du potentiel d’achatRisque juridiqueRisque juridique

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En organisant l’analyse de prescription , le En organisant l’analyse de prescription , le pharmacien engage une double responsabilité:pharmacien engage une double responsabilité:

Responsabilité réglementaireResponsabilité réglementaireResponsabilité fonctionnelleResponsabilité fonctionnelle

La responsabilité fonctionnelle correspond à un La responsabilité fonctionnelle correspond à un engagement du pharmacien vis à vis des autres engagement du pharmacien vis à vis des autres soignants pour fiabiliser et sécuriser le circuit du soignants pour fiabiliser et sécuriser le circuit du médicament: il prend une place et les autres médicament: il prend une place et les autres professionnels lui accordent une confiance.professionnels lui accordent une confiance.

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Le patient: définition et place:Le patient: définition et place:Patient, malade, client, usager, personne, Patient, malade, client, usager, personne, individuindividu

Relativiser la place de l’analyseRelativiser la place de l’analyseElle ne se justifie pas parce qu’elle est Elle ne se justifie pas parce qu’elle est réglementaire, mais elle est réglementaire réglementaire, mais elle est réglementaire parce qu’elle est justifiée par son apport parce qu’elle est justifiée par son apport qualitatif.qualitatif.

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Verrou de sécurité, élément de qualité, garantie ou Verrou de sécurité, élément de qualité, garantie ou caution d’économie.caution d’économie.En s’engageant le pharmacien prend un ticket aller En s’engageant le pharmacien prend un ticket aller simple.simple.L’analyse de prescription n’est pas un contrôle, L’analyse de prescription n’est pas un contrôle, cette analyse a un objectif actif. Elle ne doit pas cette analyse a un objectif actif. Elle ne doit pas devenir un contrôle sous peine de perdre son devenir un contrôle sous peine de perdre son intérêtintérêtOn a ici une relation complémentaire basée sur la On a ici une relation complémentaire basée sur la confiance.confiance.

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Un référentiel pour l’analyse

L’analyse doit se faire sur l’ensemble des L’analyse doit se faire sur l’ensemble des prescriptions d’un patient.prescriptions d’un patient.Rythme: journalier, hebdomadaire, à chaque Rythme: journalier, hebdomadaire, à chaque changement…changement…Analyse de quoi: optimiser la thérapeutique Analyse de quoi: optimiser la thérapeutique pour le patient dans sa situation actuelle.pour le patient dans sa situation actuelle.Le pharmacien a besoin de données pour Le pharmacien a besoin de données pour effectuer cette analyse.effectuer cette analyse.

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La pharmacie clinique: c’est l’utilisation optimale La pharmacie clinique: c’est l’utilisation optimale du jugement et des connaissances du jugement et des connaissances pharmaceutiques et biomédicales du pharmacien pharmaceutiques et biomédicales du pharmacien dans le but d’améliorer l’efficacité, la sécurité, dans le but d’améliorer l’efficacité, la sécurité, l’économie et la précision selon lesquelles les l’économie et la précision selon lesquelles les médicaments doivent être utilisés dans le médicaments doivent être utilisés dans le traitement des patients. traitement des patients. Charles Walton, Université du Kentucky, 1960Charles Walton, Université du Kentucky, 1960

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Le pharmacien a besoin de données sur la Le pharmacien a besoin de données sur la prescription et sur le patient:prescription et sur le patient:

Toutes les prescriptionsToutes les prescriptionsL’état du patientL’état du patientLes résultats biologiquesLes résultats biologiques

Il faut comprendre qu’il y a un recentrage du rôle Il faut comprendre qu’il y a un recentrage du rôle pharmaceutique sur le patient et non plus sur le pharmaceutique sur le patient et non plus sur le médicament.médicament.Cette approche systémique est la condition de la Cette approche systémique est la condition de la plusplus--value pharmaceutique.value pharmaceutique.

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D’une certaine façon, le circuit du D’une certaine façon, le circuit du médicament se complexifie, mais il se médicament se complexifie, mais il se sécurise aussi. On introduit donc des pièges sécurise aussi. On introduit donc des pièges à erreurs mais aussi de nouvelles à erreurs mais aussi de nouvelles possibilités de défaillances potentielles.possibilités de défaillances potentielles.

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En pharmacie clinique, le pharmacien 5 En pharmacie clinique, le pharmacien 5 types d’activités:types d’activités:

1.1. Choix thérapeutiqueChoix thérapeutique2.2. Monitorage des médicamentsMonitorage des médicaments3.3. PharmacocinétiquePharmacocinétique4.4. InformationInformation5.5. Conseil patientConseil patient

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Référentiels américains, canadiens, Référentiels américains, canadiens, européens, français.européens, français.Place des bases de données informatiques: Place des bases de données informatiques: utiles voire indispensables mais toujours en utiles voire indispensables mais toujours en complément. Une analyse uniquement complément. Une analyse uniquement informatisée n’est pas une analyse. Il faut informatisée n’est pas une analyse. Il faut associer les deux.associer les deux.

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Comment faire l’analyse ?

Analyse réglementaire: on vérifie que la Analyse réglementaire: on vérifie que la prescription répond, au départ, à un certain prescription répond, au départ, à un certain niveau d’assurance qualité. niveau d’assurance qualité. Il n’ y a pas de plusIl n’ y a pas de plus--value pharmaceutique.value pharmaceutique.Analyse pharmacologique:Analyse pharmacologique:

Problème des outilsProblème des outilsLa méthodeLa méthodeJusqu’où aller ?Jusqu’où aller ?

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Les outils:Les outils:Documents techniques: Vidal de l’année, Documents techniques: Vidal de l’année, documents labo, articles biblio, consensus, documents labo, articles biblio, consensus, protocoles locaux… avec toute la logistique de protocoles locaux… avec toute la logistique de mise à jour de ces éléments.mise à jour de ces éléments.Formalisation de la prescription: base de travail Formalisation de la prescription: base de travail manuscrite, informatisée, unique, multiple, manuscrite, informatisée, unique, multiple, original, copie ?original, copie ?

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Les outils (suite)Les outils (suite)Aide informatique: base de donnée à jour, Aide informatique: base de donnée à jour, accès accès internetinternetDictionnaires type Dictionnaires type MartindaleMartindale, , DoroszDoroszDossier pharmaceutique patient: que Dossier pharmaceutique patient: que mettre dedans pour servir à quoi ? Tout mettre dedans pour servir à quoi ? Tout dépendra de l’organisation choisie.dépendra de l’organisation choisie.

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La méthode: reprendre la finalité:La méthode: reprendre la finalité:Détecter tous les problèmes existants ou Détecter tous les problèmes existants ou potentiels de la thérapeutiquepotentiels de la thérapeutiqueRésoudre ces problèmesRésoudre ces problèmesEviter que de nouveaux problèmes surviennentEviter que de nouveaux problèmes surviennent

Approche par problème donc: Approche par problème donc: Ce patient développe ou est susceptible de Ce patient développe ou est susceptible de développer un symptôme clinique lié à…développer un symptôme clinique lié à…Il existe un problème médicamenteux Il existe un problème médicamenteux nécessitant une intervention pour éviter une nécessitant une intervention pour éviter une mobilisation inutile de ressources.mobilisation inutile de ressources.

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Les niveaux de départLes niveaux de départLes problèmes rencontrésLes problèmes rencontrésLes liens avec la documentationLes liens avec la documentationLes interventionsLes interventionsL’articulation de l’analyse avec le circuitL’articulation de l’analyse avec le circuitLe cheminement intellectuelLe cheminement intellectuel

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Les niveaux de départClamoxyl Clamoxyl gélule 500 mg, 2 le matin, 2 le midi, 2 gélule 500 mg, 2 le matin, 2 le midi, 2 le soir, 20 minutes avant le repas, durant 10 jours.le soir, 20 minutes avant le repas, durant 10 jours.AmoxicillineAmoxicilline, gélule 500 mg, 6 par jour durant 10 , gélule 500 mg, 6 par jour durant 10 jours.jours.AmoxicillineAmoxicilline, 3 grammes par jour, voie orale, 3 grammes par jour, voie oraleAmoxicillineAmoxicilline, voie orale, voie oraleUne pénicillineUne pénicillineUn Un antiinfectieuxantiinfectieuxouioui

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Les problèmes rencontrésConsensus SFPC 2004Consensus SFPC 2004

1.1. Non conformité aux référentiels/contre Non conformité aux référentiels/contre indicationindication

2.2. Sous dosageSous dosage3.3. Indication non traitéeIndication non traitée4.4. Sur dosageSur dosage5.5. Traitement non reçuTraitement non reçu6.6. Effet indésirableEffet indésirable7.7. Interaction (CI, AD, PE, APC, Non publiée)Interaction (CI, AD, PE, APC, Non publiée)8.8. Médicament non indiquéMédicament non indiqué9.9. Voie ou administration inappropriéeVoie ou administration inappropriée10.10. Monitorage à suivreMonitorage à suivre

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Les liens avec la documentation

Documentation clinique:Documentation clinique:Données patient: âge, sexe, poids, taille, Données patient: âge, sexe, poids, taille, caractéristiques génétiques…caractéristiques génétiques…Données biologiques: ionogramme (K), Données biologiques: ionogramme (K), créatininémie créatininémie (clairance), NFS…(clairance), NFS…Données cliniques: pathologie en cours, Données cliniques: pathologie en cours, antécédents, historique médicamenteux, antécédents, historique médicamenteux, évolution…évolution…

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Les liens avec la documentation

Documentation scientifique et technique:Documentation scientifique et technique:Les moléculesLes moléculesLes interactions (niveau ?)Les interactions (niveau ?)Les consensus nationaux, locauxLes consensus nationaux, locauxLes DASLes DASLes connaissances des services (adaptation au Les connaissances des services (adaptation au service)service)

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Les interventions

Consensus SFPC 2004Consensus SFPC 20041.1. AjoutAjout2.2. ArrêtArrêt3.3. Substitution / échangeSubstitution / échange4.4. Choix voie administrationChoix voie administration5.5. Suivi thérapeutiqueSuivi thérapeutique6.6. Optimisation modalités administrationOptimisation modalités administration7.7. Adaptation Adaptation posologiqueposologique

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L’articulation analyse - circuit

L’intervention est réalisée d’emblée ou L’intervention est réalisée d’emblée ou proposée.proposée.

Recueil de l’accordRecueil de l’accordApplication de l’accord médicalApplication de l’accord médicalInformation des infirmièresInformation des infirmièresInformation des préparateursInformation des préparateursLa dotation estLa dotation est--elle en accord avec ce elle en accord avec ce type d’interventions ?type d’interventions ?

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Le cheminement intellectuel

Différents types d’ordonnances rencontrés:Différents types d’ordonnances rencontrés:ChimiothérapieChimiothérapieNutrition parentéraleNutrition parentéraleEntréeEntréeRenouvellement MCORenouvellement MCORenouvellement gériatrie, MSRenouvellement gériatrie, MS

Approche globale et réductrice à la fois.Approche globale et réductrice à la fois.

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Approche réductrice:Approche réductrice:Médicament par médicament, posologie, Médicament par médicament, posologie, indication, contre indication, indication, contre indication, administration, voie…administration, voie…Fiche de profil thérapeutiqueFiche de profil thérapeutique

Approche globale:Approche globale:Les interactionsLes interactionsLa logique globaleLa logique globale

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Les évènements traceurs:Les évènements traceurs:Donnée clinique liée au traitement du patient Donnée clinique liée au traitement du patient indiquant un possible événement indésirable.indiquant un possible événement indésirable.Arrêt brutal d’un médicament, prescription Arrêt brutal d’un médicament, prescription d’un antidote ou d’un médicament correcteur.d’un antidote ou d’un médicament correcteur.Modification Modification posologique posologique inattendue.inattendue.Variation inopinée d’un paramètre biologiqueVariation inopinée d’un paramètre biologique

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Résultats

Résultats organisationnelsRésultats organisationnelsDélai applicationDélai applicationAcceptation médicale (92%)Acceptation médicale (92%)Nombre d’interventions: nombre de notes, de Nombre d’interventions: nombre de notes, de comptecompte--rendus, d’adaptations cinétiques…rendus, d’adaptations cinétiques…Taux d’interventions par service et pour 100 Taux d’interventions par service et pour 100 entrées.entrées.

Résultats cliniquesRésultats cliniquesTaux d’erreurs potentiellement iatrogènes Taux d’erreurs potentiellement iatrogènes évitées.évitées.

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Résultats

Données recueillies sur 1999Données recueillies sur 1999--20032003Notes pharmaceutiquesNotes pharmaceutiques

32020034452002441200146620005981999

Nombre de NPAnnée

16

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Résultats

Les compteLes compte--rendus d’analyserendus d’analyse

947

923

845

511

465

Interventions correctrices

144014402003

151918252002

130616642001

77410522000

7309701999

Nombre homogénéisés

Nombre réelAnnée

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Résultats

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1999 2000 2001 2002 2003

Total des interventions

Interventions correctrices

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Résultats: problèmes rencontrés en 2003

100%100%144014401111159159Monitorage à suivreMonitorage à suivre6,66,69595Traitement non reçuTraitement non reçu9,59,5137137Voie:administration Voie:administration inapproinappro5,35,37777Effet indésirableEffet indésirable

13,713,7197197InteractionInteraction8,68,6124124Médicament non indiquéMédicament non indiqué

23,623,6340340Sur dosageSur dosage7,67,6110110Sous dosageSous dosage2,62,63838Indication non traitéeIndication non traitée

11,311,3163163Non conformitéNon conformité

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Résultats: interventions en 2003

100%100%14401440

39,939,9574574Adaptation Adaptation posologiqueposologique

6,16,18888Optimisation modalités Optimisation modalités administrationadministration

21,321,3307307Suivi thérapeutiqueSuivi thérapeutique

1,31,31919Choix voie administrationChoix voie administration

1414200200Substitution/échangeSubstitution/échange

14 14 203203ArrêtArrêt

3,43,44949AjoutAjout

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La présence dans les services

Etape supplémentaire pour l’analyse: elle Etape supplémentaire pour l’analyse: elle n’est pas strictement obligatoire, mais n’est pas strictement obligatoire, mais permet de créer des liens, de faciliter permet de créer des liens, de faciliter l’analyse et d’augmenter son impact.l’analyse et d’augmenter son impact.L’orientation de l’analyse vers une gestion L’orientation de l’analyse vers une gestion des risques rend cette étape obligatoire.des risques rend cette étape obligatoire.Le lien avec les unités de soins est facilité Le lien avec les unités de soins est facilité par cette présence.par cette présence.

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La présence dans les services

Quel rythme ?Quel rythme ?Présence régulière, connue, utilePrésence régulière, connue, utileVisite hebdomadaire + présence ponctuelleVisite hebdomadaire + présence ponctuelleChercher les problèmes, les questions, les Chercher les problèmes, les questions, les effets indésirables, transmettre…effets indésirables, transmettre…

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Le support documentaire

En cours d’analyse, organisation à prévoir En cours d’analyse, organisation à prévoir avec un accès rapide aux éléments les plus avec un accès rapide aux éléments les plus fréquents (Vidal, interactions, protocoles fréquents (Vidal, interactions, protocoles locaux..).locaux..).Il existe donc plusieurs niveaux de Il existe donc plusieurs niveaux de référence documentaire.référence documentaire.

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Relations avec les prescripteurs

Etablir un partenariat: rôle différent du Etablir un partenariat: rôle différent du pharmacien qui ‘est pas pour contrôler mais pharmacien qui ‘est pas pour contrôler mais pour exister une autre fonction avec une pour exister une autre fonction avec une plusplus--value. Nécessité de disponibilité et de value. Nécessité de disponibilité et de finalité claire et transparente.finalité claire et transparente.Répondre aux questions, établir une relation Répondre aux questions, établir une relation de confiancede confiance

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Les propositions pharmaceutiques

Toute intervention doit être tracéeToute intervention doit être tracéeIl existe plusieurs niveaux d’intervention et Il existe plusieurs niveaux d’intervention et plusieurs cibles (médecin, infirmière et plusieurs cibles (médecin, infirmière et préparateur).préparateur).Ex: Note pharmaceutique pour infirmière et Ex: Note pharmaceutique pour infirmière et préparateur, comptepréparateur, compte--rendu d’analyse rendu d’analyse pharmaceutique pour médecin (et infirmière), pharmaceutique pour médecin (et infirmière), comptecompte--rendu d’adaptation cinétique (médecin).rendu d’adaptation cinétique (médecin).Certains documents sont classés dans le dossier Certains documents sont classés dans le dossier médical et à la pharmacie.médical et à la pharmacie.

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Elément d’activité à mesurer.Elément d’activité à mesurer.Intérêt médicolégal Intérêt médicolégal Vérifier la cohérence et le suiviVérifier la cohérence et le suivi

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Quelques interventions minimales:Quelques interventions minimales:Contre indications absoluesContre indications absoluesInteractions niveau IV (contre Interactions niveau IV (contre indications)indications)Adaptation Adaptation posologique posologique des aminosidesdes aminosidesAdaptation Adaptation posologique posologique des cytotoxiquesdes cytotoxiquesAdaptation Adaptation posologique posologique selon âge pour selon âge pour tous médicaments.tous médicaments.

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Tendance actuelle:Tendance actuelle:Limiter l’analyse aux actes cités et reporter les Limiter l’analyse aux actes cités et reporter les analyses plus fines et les suivis d’évènements analyses plus fines et les suivis d’évènements traceurs dans l’unité avec un passage journalier.traceurs dans l’unité avec un passage journalier.Une analyse trop fine se heurte à un manque Une analyse trop fine se heurte à un manque d’informations et n’est plus pertinente.d’informations et n’est plus pertinente.Garder cette notion de pertinence présente dans Garder cette notion de pertinence présente dans le choix des interventions à réaliserle choix des interventions à réaliser

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Communication avec les soignants

Distinguer information et communicationDistinguer information et communicationNotion de dissonance cognitive et de processus de Notion de dissonance cognitive et de processus de réduction de dissonanceréduction de dissonanceLe «Le « territoireterritoire » de chacun; apport de la PNL» de chacun; apport de la PNLLa présence régulière dans le service est une La présence régulière dans le service est une occasion unique de parler de occasion unique de parler de pharmacoéconomie pharmacoéconomie et de faire le lien avec le et de faire le lien avec le ComedimsComedims. . En profiter pour mettre en place des protocoles, si En profiter pour mettre en place des protocoles, si possible.possible.

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Ateliers

Réflexions sur une ordonnance:Réflexions sur une ordonnance:Repérer les médicaments sensiblesRepérer les médicaments sensiblesRelier au patient Relier au patient Identifier les problèmesIdentifier les problèmesProposer des interventionsProposer des interventionsAcceptation, impact, vision à long termeAcceptation, impact, vision à long terme