13.06.2016

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Gastroenterologie

«Akuter rechtsseitiger Unterbauch»

Differentialdiagnose und Abklärung

Dominique Criblez

Interdisziplinäre Viszeralchirurgische Fortbildung 9. Juni 2016

Gastroenterologie

Akuter Abdominalschmerz:Differentialdiagnose…

OMGE (1991) Irvin (1989) Wilson (1977)

Diagnose n=10320 n=1190 n=1196

Unspezifisch 34% 34.9% 45.6%

Appendizitis 28% 16.8% 15.6%

Cholezystitis 9.7% 5.1% 5.8%

Ileus 4.1% 14.8% 2.6%

Gynäkologisch 4.0% 1.1% 4.0%

Pankreatitis 2.9% 2.4% 1.3%

Urologisch 2.9% 5.9% 4.7%

Ulkus perf 2.5% 2.5% 2.3%

Karzinom 1.5% 3.0% -

Divertikulitis 1.5% 3.9% 1.1%

Häufigkeitsgipfel in der zweiten und

dritten Lebensdekade

Gastroenterologie

29j. MannNotfallpraxis 03.06.16

Vorgeschichte

● bisher gesund & sportlich

● keine abdominalen Eingriffe

Jetziges Leiden

● seit 01.06.16 Abd.-Schmerzen wellenförmig im Mittelbauch

● jetzt Dauerschmerz im rechten Unterbauch

● kein Erbrechen

Klinischer Befund

● afebril

● Druckdolenz im rechten UB mit leichter Abwehrspannung

● leichter ispilateraler Loslass-Schmerz

● keine Klopfdolenz

Gastroenterologie

29j. MannNotfallpraxis 03.06.16

Gastroenterologie

29j. MannUltraschall Notfallpraxis 03.06.16

Gastroenterologie

29j. MannTherapie & Verlauf

Laparoskopische Appendektomie 03.06.16

● unkomplizierter p.op. Verlauf

● Dimissio am Folgetag

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Gastroenterologie

Appendicitis acutaKlinik

Erste Phase (4-6 Stunden)

viszeraler Schmerz

- dumpf, diffus im Mittelbauch- Inappetenz- Nausea, Erbrechen

Zweite Phase (> 8 Stunden)

somatischer Schmerz

- umschrieben, im rechts-seitigen Unterbauch

- Lokalperitonismus

„Migration“

(in 50-60%)

Gastroenterologie

Individuelle Faktoren

(«Nicht alle Patienten haben das Lehrbuch gelesen…»)

● grosse Unterschiede in der viszeralen Schmerz-Wahrnehmung /-verarbeitung

Appendicitis acutaKlinik nicht immer klassisch

Lagevarianten der Appendix

● retrozökal

● pelvin

Gastroenterologie

Appendicitis acutaKlinische Problemstellung

blande Appendix

«negative» Appendektomie

5 (-15) %

Belastung durchüberflüssige Operation

akute Appendizitis

zeitgerechteAppendektomie

Nutzen

Appendizitis-Perf.

verzögerteOperation

Risiko von Morbidität/Mortalität

a. …hat nichtsb. …hat andere Diagnose

Montali I, von Flüe M. Die akute Appendizitis heute. Schweiz Med Forum 2008;8:451-5

Fall 4, AZ-Focus Hausärzte 05.11.2015

10

4.0

6.0

8.0

10.0

12.0

14.0

16.0

18.0

20.0

22.0

24.0

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

CRP (mg/l)

Leukozyten (G/l)

2. Revisions-OP

Co-Amoxi

Offene Appendektomie

1. Revisions-OP

Sek. Wundverschluss

T a z o b a c (TZ) TZ

Gastroenterologie

Appendicitis acutaLabor

● Leukozytose

- Frühzeichen der unkomplizierten akuten Appendizitis

- «Seismograph», aber unspezifisch(speziell bei jungen Frauen: DD gynäk.-entzündliche Affektion)

● CRP

- ungenügende Sensitivität für unkomplizierte akute Appendizitis

- typischerweise erhöht bei Komplikation (Perf., Abszess)

- unspezifisch (vgl. DD)

Grönroos RM. Leukoycte count and C-reactive protein in the diagnosis of acute appendicitis.Br J Surg 1999;86:501-4

� retrospektive Analyse von je 100 Appendektomien: a) blande Appendixb) akute Appendizitisc) komplizierte Appendizitis CRP oder Leuk immer erhöht

Gastroenterologie

Appendicitis acuta – Diagnose Klinik +/- Bildgebung ? Laparoskopie ?

•Martin RF. Acute appendicitis in adults: Diagnostic evaulation. www.uptodate.com (26.05.2016)

•Park JS: Accuracies of diagnostic methods for acute appendicitis. Am Surg 2013;79:101

•Andersson RE, Meta-analysis of the clinical and laboratory dignosis of appendicitis. Br J Surg 2004;91:28

•Lee SL. CT and US do not improve and may delay the diagnosis and treatment of acuteappendicitis. Arch Surg 2001;136:556

Unterschiedliche Einschätzungen, je nach Quelle …

● «…ist eine klinische Diagnose. Bildgebende Untersuchungen erübrigen sich für den erfahrenen Kliniker praktisch immer.»

● «…klinische Diagnose ist unzuverlässig, so dass eine Bildgebung immer involviert werden sollte.»

…ferner:

● «Bei Frauen im gebärfähigen Alter ist immer eine Laparoskopie indiziert.» (??)

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Gastroenterologie

Appendicitis acutaUltraschall: «Graded Compression»

● Durchmesser >6 mm

● nicht komprimierbar

● im Querschnitt rund(«Target Sign»)

● keine intraluminale Luft

● Hypervaskularisation

● Veränderung des umgebenden Fettgewebes

● Appendikolith

Pinot F. Accuracy of ultrasonography in the diagnosis of acut appendicitis: review ofthe literature. Critical Ultrasound Journal 2013;5(Suppl 1): S2

Gastroenterologie

Appendicitis acuta:Ultraschall versus CT

CT

● Nachteil: Strahlenbelastung

● hohe Genauigkeit

● unabhängig von Untersucher und Patienten-Charakteristika

● kann alternative Diagnosen aufdecken

Terasawa T, Systematic Review: Computed Tomography and Ultrasonography ToDetect Acute Appendicitis in Adults and Adolescents. Ann Intern Med 2004;141:537-546.

Studien methodologisch suboptimal !Ultraschall

● Genauigkeit sehr breit gestreut

● generell schlechtere Performance als CT

● abhängig von- Untersucher-Erfahrung

- Patienten-Charakteristika (Adipositas; Darmgase etc.)

● ungenügender negativ prädiktiver Wert («…zum Ausschluss von…»)

Gastroenterologie

• Appendizitis− Komplikation (Perforation, Abszess)− neoplastische Ursachen (NET, Karzinom, …)

• Gynäkologische DD− EUG, Adnexitis, Ovarialzyste, Endometriose, …

• Infekt (enteropathogene Keime)

• Ileo-zökaler Crohn

• rechtsseitige Divertikulitis

• Meckel-Divertikulitis

(Sub-)akute rechtsseitige UnterbauchschmerzenÄtiologische Differentialdiagnose

Gastroenterologie

(Sub-)akute rechtsseitige UnterbauchschmerzenIleo-Koloskopie

● komplizierte akute Appendizitis

Gastroenterologie

(Sub-)akute rechtsseitige UnterbauchschmerzenIleo-Koloskopie: komplizierte Appendizitis

● verschleppte perforierte Appendizitis

Gastroenterologie

(Sub-)akute rechtsseitige UnterbauchschmerzenIleo-Koloskopie

● Ileitis Crohn

● Ileo-zökalerCrohn

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Gastroenterologie

(Sub-)akute rechtsseitige UnterbauchschmerzenIleo-Koloskopie

● intestinales Lymphom

● intestinale Tbc

● C. jejuni● Y. enterocolitica● S. enteritidis

● S. typhi

Gastroenterologie

jüngeres Alter

Mann

Klinik typisch(& Labor)

Appendek-tomie

(Sub-)akuter rechtsseitiger UnterbauchschmerzVorgehen

akut subakut-protrahiert

Frau

gyn. Untersuchvag. Ultraschall

spezif. gyn.Therapie

höheres Alter

Klinik atypisch(& Labor)

� CT-Abdomen� (Laparoskopie)

und / oder� Ileo-Koloskopie� Stuhlbakteriol.

neg.

Ultraschall

pos.

Gastroenterologie

Rezidivierende akute UB-SchmerzenGibt es eine chron.-/rezidiv. Appendizitis ?

•Mussack T. Die chronische Appendizitis als eigenständige klinische Entität. Chirurg 2002;73:710–715

•Kothadia JP. Ther Adv Gastroenterol 2015;8:160–162

• Fibrose

• floride entzündliche Reaktion• Infiltration der Lamina propria mit

Lymphozyten

• Pus aus Appendixöffnung

Gastroenterologie

Akuter rechtsseitiger UB-Schmerzbei St. n. Appendektomie

● Stumpf-Appendizitis- sehr selten

● Intussuszeption des invertierten Appendix-Stumpfes

● übliche DD der akuten Appendizitis

•Liang MK. Stump appendicitis: a comprehensive review of literature.

Am Surg 2006;72:162.

Gastroenterologie

Akute AppendizitisK O N K L U S I O N

● häufige Erkrankung, Gipfel in 2.-3. Dekade

● primär klinische Diagnose (Allg.-Medizin � Chirurgie)- unterstützt durch Labor (Lc; CRP) und Ultraschall

● jüngere Frauen � gyn. Untersuchung & vag. US

● CT in speziellen Situationen zur Klärung der breiten DD bzw. bei Verdacht auf Appendizitis-Komplikation

- höheres Alter- mehrdeutige Klinik- subakute/protrahierte Symptomatik

● Ileo-Koloskopie falls Vd. auf Pathologie des Ileozökalbereichs- Ileitis Crohn- intestinales Lymphom- etc.