Das adipöse Kind – ein anästhesiologischer Problemfall? · •Post-OP muß volle Vigilanz wieder hergestellt sein •Im Aufwachraum kann mit CPAP unterstützt werden •Verlegung

13.05.2010

6. Altenburger Kinderanästhesietag, 8. Mai 2010 - 1

Das adipöse Kind – ein

anästhesiologischer Problemfall?

Jochen Strauß, 6. Altenburger

Kinderanästhesietag, 8. Mai 2010

HELIOS Klinikum Berlin Buch1

Sabrina, 14 Jahre, 1,54 Meter, 138 Kilo

Kudret, 16 Jahre, 1,78 Meter, 148 Kilo

Quelle: Stern, „Generation XXL“. Heft vom 01. Juni 2004, Seite 52 ff

Max, 14 Jahre, 1,78 Meter, 153 Kilo

Jochen Strauß, HELIOS Klinikum Berlin Buch6. Altenburger Kinderanästhesietag, 8. Mai 2010

2Jochen Strauß, HELIOS Klinikum Berlin Buch6. Altenburger Kinderanästhesietag, 8. Mai 2010

Quelle: Internet

3

Definition der Adipositas nach WHO

Quelle: WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic. WHO Technical Report Series 894, Genf 2000

Gewichtsklasse Risiko BegleiterkrankungenBMI [kg/m2]

Untergewicht niedrig< 18,5

Normalgewicht durchschnittlich18,5 - 24,9

Übergewicht > 25,0

Präadipositas gering erhöht25 - 29,9

Adipositas Grad I erhöht30 - 34,9

Adipositas Grad II hoch35 - 39,9

Adipositas Grad III sehr hoch> 40


4

Übergewicht und Adipositas sind die Kehrseite von Wohlstand und Wirtschaftswachstum

6. Altenburger Kinderanästhesietag, 8. Mai 2010 Jochen Strauß, HELIOS Klinikum Berlin Buch

DIE ZEIT, 10.05.2007 Nr. 20


13.05.2010


6

Zunahme Adipositas in Deutschland 1998 2009

Höhne C, Ulrici J, Strauß JM, Kaisers

UX (2009) Anästhesie bei Adipositas –

Adipositas in der Kinderanästhesie.

Anästhesiol Intensivmed Notfallmed

Schmerzther 44 : 592–597

Übergewichtige und adipöseKinder und Jugendliche von

2-15 Jahren [in %].

http://84.16.224.207/praevalenz.html

Jochen Strauß, HELIOS Klinikum Berlin Buch6. Altenburger Kinderanästhesietag, 8. Mai 2010 7Jochen Strauß, HELIOS Klinikum Berlin Buch6. Altenburger Kinderanästhesietag, 8. Mai 2010

8

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2

Durch Adipositas bedingte Erkrankungen

Jochen Strauß, HELIOS Klinikum Berlin Buch6. Altenburger Kinderanästhesietag, 8. Mai 2010 9

Adipositas Leitlinie. Evidenzbasierte Leitlinie zur Behandlung der Adipositas in Deutschland . Institut für Gesundheitsökonom ie und Klinische

Epidemiologie der Universität zu Köln. Prof. Dr. med. Dr. sc. Karl W. Lauterbach

Adipositas macht krank: Diabetes mellitus


10

Adipositas macht krank: Hypertonie, KHK, Fettstoffwechsel


Willett et al., N Eng J Med, 1999; 341: 427-34


Leberverfettung bei Adipositas

http://teaching.path.cam.ac.uk/Abnormal/CI_Chronic_inflammation/FC_Fatty_change/LV_Liver/A_CI_FC_LV_04.jpg

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Retrospektive Untersuchung

• 1133 Kinder unter 12 Jahren

- 100 Übergewicht

- 1033 normales Gewicht

• Geringfügig mehr respiratorische Komplikationen bei

adipösen Kindern

- Intraoperativ Abfall der O2-Sättigung

• Die inhalative Einleitung adipöser Kinder war nicht mit

mehr Komplikationen assoziiert

• Mehr ungeplante stationäre Aufnahmen


Nancy Setzer (2007) Childhood obesity and anesthetic morbidity. Pediatric Anesthesia 2007 17: 321–326

13

Perioperative Komplikationen



14

Aber - nur Kinder mit leichtem Übergewicht untersucht


Übergewicht Übergewicht

Adipositas

Adipositas


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Einfluß von Adipositas und Operation auf Lungenvolumen


BS von Ungern-Sternberg (2004) Effect of obesity and site of surgery on perioperative lung volumes. Brit J Anaesth 92: 202 207

Abnahme der Vitalkapazität 30 - 60

Minuten nach 7,5 mg Midazolam oral• 161 Patienten

• Zwei Operationen• Brust

• Abdomen

• Vitalkapazität• Vor Einleitung

• Nach der OP

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Einfluß von Adipositas und Operation auf Lungenvolumen


BS von Ungern-Sternberg (2004) Effect of obesity and site of surgery on perioperative lung volumes. Brit J Anaesth 92: 202 207

• 161 Patienten

• Zwei Operationen• Brust

• Abdomen

• Vitalkapazität• Vor Einleitung

• Nach der OP

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Aus Strauß J, Höhne C (2008) Adipositas – Risiko für die ambulante Anästhesie? Ambulant operieren 2; 56-

60. Nach Berthoud MC (1991) Effectiveness of preoxygenation in morbidly obese patients. Br J Anaesth 67:

464–466

Einfluß von Adipositas auf Präoxygenierung

Ab BMI von 30

rascher Abfall der

O2-Sättigung trotz

Präoxygenierung!

Apnoezeit bei BMI

von 50 < 100 sec


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Zwerchfellhochstand in Rückenlage


aus: Reber A. Atemwege und respiratorische Funktion bei Adipositas.

Anästhesist. 54; 715-27, 2005

Konventionelle Lagerung von Kopf

und Oberkörper (oben).

Anheben der oberen Thoraxapertur

führt zu verbesserter anatomischer

Lage der oberen Atemwege (unten)

Keilkissen und Bettlakenrolle (Pfeil).

BMI = 41 kg/m2

20

Quintessenz

• Kritische Indikation zu medikamentöser Prämedikation

• Dicker Bauch Zwerchfell in Rückenlage kranial

- Abnahme des Lungenvolumens und Abnahme der Funktionellen

Residualkapazität (FRC)

- Obstruktion des Atemwegs (Obstruktive Schlaf-Apnoen)

- Geringe Apnoetoleranz Schneller Anfall der O2-Sättigung

- Maskenbeatmung erschwert (hohe Drucke!)

• Lagerung

- Einleitung Oberkörper 20° erhöht, nach der Operation Sitzen

• Präoxygenierung nicht unterlassen!

• Im Zweifel endoskopische Intubation des spontan

atmenden, wachen Patienten!


21

Atelektasen nach Allgemeinanästhesie

Eichenberger et al., Anesth Analg, 2002; 95:1788-92


Perioperative Atelektasen (in % der gescannten Fläche)

Eichenberger et al., Anesth Analg, 2002; 95:1788-92


23

Quintessenz

• Intraoperativ Prävention von Atelektasen

- PEEP nicht unter 10 cm H2O

- Druckkontrollierte Beatmung (PCV)

Inspiratorisch deszelerierender Flow der PCV erlaubt eine

bessere Rekrutierung von Alveolen als VCV

PCV verbessert Oxygenierung ohne Nachteile

• Post-OP muß volle Vigilanz wieder hergestellt sein

• Im Aufwachraum kann mit CPAP unterstützt werden

• Verlegung auf IMC zur non-invasiven Beatmung

• Patienten, die ein CPAP-Gerät haben, bringen es mit


Cadi et al., Br J Anaesth, 2008; 100: 709-16

24

Regionalanästhesie?


• 48 Patientinnen

• Operation• Mediane Laparotomie

• Zwei Gruppen• Thorakale PDA

• Opiode

• Vitalkapazität• Vor Schnitt

• Nach der OP

• PDK vs. Opiode

BS von Ungern-Sternberg (2005) Effect of obesity and thoracic epidural analgesia on perioperative spirometry. Brit J Anaesth 94: 121–127

Foto: FJ Kretz

http://www.anesthesia-analgesia.org/content/vol95/issue6/images/large/60FF1.jpeg

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Regionalanästhesie? Wenn möglich Ja!


BS von Ungern-Sternberg (2005) Effect of obesity and thoracic epidural analgesia on perioperative spirometry. Brit J Anaesth 94: 121–127

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Gastroösophagealer Reflux ist häufig und mit BMI assoziiert


Hampel et al , Ann Intern Med, 2005; 143: 199-211

27

Hohes Magensaftvolumen, niedriger pH des Mageninhaltes

Harter RL (1998) Anesth Analg 86: 147-52

Gruppe 1: BMI < 30Gruppe 2: BMI > 30, kein präoperatives Antazidum

Gruppe 3: BMI > 30, präoperatives Antazidum

HVLP = High-volume, low pH


Schwierige Intubation ist abhängig vom Halsumfang

Brodsky et al., Anesth Analg, 2002; 94: 732-6

Schwierige Intubation

Nicht mit BMI, Bauch-

umfang oder Gewicht

korreliert

Halsumfang & Mallam-

pati-Score sind beste

Prädiktoren für einen

schwierigen Atemweg


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Der Halsumfang bei Adipositas

Brodsky et al., Anesth Analg, 2002; 94: 732-6

Halsumfang korreliert

mit

• Geschlecht

• Mallampati

• Sichtgrad

• Schlaf-Apnoe

aus: Reber A (2005) Anästhesist. 54; 715-27


…und was machen wir im Notfall?

• Larynxmaske (classic und ProSeal) wurde erfolgreich bei

cannot ventilate-cannot intubate Situation infolge hohem

BMI eingesetzt

• ProSeal-LMA besser geeignet als LMA classic

• Fast-trach LMA funktioniert sehr gut

• Häufig mehrere Versuche mit unterschiedlichen Größen

• Cuff-Drucke > 100 cm H2O beschrieben


Combes et al., Anesthesiology, 2005; 102: 1106-9

Matioc et al.: Laryngeal tube airway. Can J Anesth 2004; 51: 1018–1021

Natalini et al , British J Anaesth, 2003; 90: 323-6

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Quintessenz

• Auch adipöse Patienten sind nüchtern

• Präoperative Prophylaxe mit Antazidum sinnvoll

- Antazida, Protonenpumpenblocker, Na-Zitrat

• Sicherer Atemweg höchste Priorität

- Präoperativ Halsumfang und Mallampati ermitteln

- Atemwegsmanagement muß beherrscht werden

- Lagerung 20° Oberkörper hoch

- Alternative Intubationsmöglichkeit muß vorhanden sein

- Larynxmaske auch bei hohem BMI hilfreich

• RSI nicht sinnvoll

- Apnoezeit, Schwierige Intubation

- Wenn erforderlich, dann nur endoskopische Wachintubation

6. Altenburger Kinderanästhesietag, 8. Mai 2010 Jochen Strauß, HELIOS Klinikum Berlin Buch 32

Einfluß von Adipositas auf Gefäßsystem und Stoffwechsel


A Iannuzzi (2004) Increased Carotid Intima-Media Thickness and Stiffness in Obese Children. Diab Care 27, 2506-2508

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Einfluß von Adipositas auf Gefäßsystem und Stoffwechsel

• 100 Kinder, 6-14 Jahre, 47 Kontrollkinder

- Dicke der Carotis intima-media (IMT)

- Stoffwechselparameter

• Adipöse Kinder

- Signifikant höherer Blutdruck

- Plasmakonzentrationen von Triglyceriden, Cholesterol, Glucose,

Insulin, HOMA, C-reaktives Protein

- IMT war bei adipösen Kindern mit 0.55 mm signifikant gegenüber

Kontrollgruppe (0.48 mm) verdickt (p 0.001)

• Gefäßveränderungen wie in fortgeschrittenem Alter


A Iannuzzi (2004) Increased Carotid Intima-Media Thickness and Stiffness in Obese Children. Diab Care 27, 2506-2508

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Komorbidität bei Adipositas – Relevant für die Anästhesie!

• Respiratorisch, Atemwege

• Belastungsabhängiges Asthma

• Reduzierte Sauertoffreserven

• Obstruktive Schlafapnoe

• Maskenbeatmung, Intubation

• Stoffwechsel

• Typ 2 Diabetes, Hyperlipidämien

• Erkrankungen der Leber

• Hyperkoagulabilität (AT 3↓, Fibrinolyse↓)

• Kardiovaskuläre Erkrankungen

• Hypertonie

• Gefäßveränderungen, Schlaganfälle

• Abnahme der körperlichen Leistungsfähigkeit und -bereitschaft


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Leykin et al., Anesth Analg, 2004; 99: 1086-9

Dosierung bei Adipositas? Veränderte Verteilungsvolumina!

A. Rocuronium

B. Cis-Atracurium

Ideales Körpergewicht = 22 x Körpergröße2 (in m)


Succinylcholin und Intubationsdosis bei BMI > 40 kg/m²

Lemmens et al., Anesth Analg, 2006; 102: 439-42

Ideales Körpergewicht = 22 x Körpergröße2 (in m)


13.05.2010


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Dosierungsempfehlungen bei Adipositas


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39

Adipositas: intraoperativ

• Zielsetzung

- Schnelles Erwachen

- Effizientes Husten

• Moderne Hypnotika, kurzwirksame Opioide

• Desfluran von Vorteil

- Rascheres Aufwachen (vs. Iso, Sevo, Propofol)

- Weniger Abfälle der SaO2 (vs. Iso, Sevo, Propofol)

• RR-Abfall?

- Kardiodepression? Katecholamine

- Cava-Kompression? Lagerung

• Für Extubation wachen Patienten anstreben!


Adipositas: Ausleitung

• Extubation des wachen Patienten

- Schlafapnoe vermeiden

- Integrität der Atemwege

- Rest-Relaxierung vermeiden

- Halbsitzende Lagerung

• Analgetisches Konzept

- Vermeide Atemdepression

- Opioide titrieren (Piritramid 30 µg/kg KG)

- Nichtopioide (Metamizol 20 mg/kg KG)

- Regionalanästhesie, wenn möglich


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Adipositas - nach der Narkose

• Schlafapnoe bei > 50% der stark Adipösen

• Verlängerte Liegedauer im Aufwachraum

• Nachbeatmung vermeiden

- Durch Wahl des Anästhesieverfahrens

• CPAP ist effektiv bei Schlafapnoe!

- Indikation: Abfall der SaO2

• Cave Immobilisierung

- Erhöhte Inzidenz thrombembolischer Komplikationen

- Wenn unumgänglich: Antikoagulation


www.ak-kinderanaesthesie.deJochen Strauß, HELIOS Klinikum Berlin Buch6. Altenburger Kinderanästhesietag, 8. Mai 2010

13.05.2010



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