Wundsprechstunde (Folge 6): chronische Wundheilungsstörung im Gesichtsbereich

Das Basalzellkarzinom als wichtige Di�erenzialdiagnoseChronische, immer wieder blutende Wunden im Gesicht Ihrer älteren Patien-ten sollten Sie nicht bagatellisieren. Nicht selten stecken maligne Neoplasien wie Basalzellkarzinome dahinter. Lesen Sie auf den folgenden Seiten, worauf Sie achten sollten, und was im Fall eines positiven Befundes für Ihre Patienten getan werden kann.

_ Basalzellkarzinome sind die häu�gs-ten Tumoren des Menschen. Das durch-schnittliche Erkrankungsalter liegt bei 60 Jahren [1, 12]. Der Kopf-Hals-Bereich ist in bis zu 80% der Fälle der primäre Manifestationsort. Das Basalzellkarzi-nom (BCC) ist ein semimaligner Tumor, der nur in wenigen Ausnahmefällen me-tastasiert, aber durch lokal in�ltratives

Wachstum und Destruktion von Haut, Knorpel und ossären Strukturen gerade im Gesichtsbereich zu stark mutilieren-den und selten auch zu letalen Verläufen führen kann [7].

Die Genese dieser Tumoren ist mul-tifaktoriell, wobei die Exposition gegen-über einer UV-Strahlung der entschei-dende Risikofaktor für die Entstehung ist [4]. Immunsuppression, Radiothera-pie und Arsenexposition sind weitere Ri-sikofaktoren [11].

KlinikBasalzellkarzinome sind langsam wach-sende Tumoren, die sich insbesondere in UV-Licht-exponierten Arealen wie Stirn, Unterlid und Nasenrücken/Nasen�ügel manifestieren. Entsprechend der mak-roskopischen Präsentation und histolo-gischen Morphologie lassen sich Basal-zellkarzinome in viele Subtypen unter-teilen. Die klinische Klassi�kation un-terscheidet zwischen nodulären, super-�ziellen, sklerodermiformen und pig-mentierten Basalzellkarzinomen [3].

Das noduläre BCC (Abb. 1) ist auch im Gesicht der häu�gste Subtyp [9]. Es han-delt sich um einen breitbasig aufsitzenden

knotigen Tumor mit scharfer Begren-zung, der charakteristischer Weise einen glasig imponierenden perlschnurartigen Randsaum aufweist. Teleangiektasien so-wie zentrale Einsenkungen bis hin zu ver-krustenden Ulzerationen sind typisch.

Super�zielle Basalzellkarzinome prä-sentieren sich klinisch als scharf demar-kierte, unregelmäßig kon�gurierte, rot-braune Plaques teils mit Au�agerung von feinlamellärer Schuppung oder Krusten. Ein perlschnurartiger Rand-saum ist selten. O� ähnelt die Morpho-logie der von entzündlichen Dermato-sen, wie der eines nummulären Ekzems, was zu Fehldiagnosen führen kann.

Sklerodermiforme Basalzellkarzino-me weisen o� einen relativ dezenten Be-fund auf, der die eigentliche Flächenaus-dehnung unterschätzen lässt. Klinisch zeigt sich eine unscharf begrenzte, nar-big-atrophe, gelb-weißliche Plaque, die Teleangiektasien aufweisen kann. Der für Basalzellkarzinome charakteristi-sche perlschnurartige Randsaum kann o� gänzlich fehlen. Dieser Subtyp bietet eine besondere diagnostische und thera-peutische Herausforderung, da durch klinisch nicht sichtbare Tumorausläufer häu�g eine di�us verzweigte In�ltration des umliegenden Gewebes vorliegt. Skle-rodermiforme BCCs zeigen zudem in seltenen Fällen einen Neurotropismus und können entlang von Nervenfasern das Gewebe in�ltrieren.

Abb. 1 Ulzerierte noduläre Basalzell-karzinome.

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Autor_PortraitkastenAutor Zusatz

FORTBILDUNG_WUNDSPRECHSTUNDE

Dr. med. Till GeimerKlinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie, Klinikum der Universität MünchenLudwig-Maximilians-Universität München

Koautor: Prof. Dr. med. Dr. h.c.mult. Thomas Ruzicka, Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie, Ludwig-Maximilians-Universität, München; Prof. Dr. med. Riccardo E. Giunta und Dr.Timm O. Engelhardt, beide Handchirur-gie, Plastische und Ästhetische Chirurgie, Ludwig-Maximilians-Universität München

Das pigmentierte BCC, eine Variante des nodulären BCCs, bietet auf Grund des Melaningehaltes eine atypischere klinische Präsentation, da distinkte Merkmale wie eine glasige Ober�äche, Teleangiektasien oder ein perlschnurar-tiger Randsaum durch die Pigmentie-rung kaschiert sein können. Melanome, Nävi und seborrhoische Keratosen sind hier wichtige Di�erenzialdiagnosen.

Noduläre, aber auch sklerodermifor-me Basaliome können ein groß�ächiges und ausgeprägt ulzerierendes Wachs-tum aufweisen. In diesen Fällen spricht man auch von einem Ulcus rodens, oder bei Destruktion tieferer Gewebsschich-ten von einem Ulcus terebrans.

DiagnostikIn der Regel wird die Diagnose eines BCCs klinisch gestellt [14]. Meist ist eine aufmerksame Anamnese schon zielfüh-rend. O� berichten Patienten über seit Längerem bestehende, schlecht heilende Wunden, die immer wieder bluten und hämorrhagisch verkrusten. Grade im Be-reich der Nase und der Wangen werden noduläre oder plaqueartige Veränderun-gen o� als Druckstellen einer Brille miss-interpretiert. Im Rahmen der klinischen Untersuchung sollte in hellem Licht eine Inspektion der suspekten Hautverände-rung erfolgen. Ein Anspannen der umge-benden Haut sowie eine Palpation er-leichtern o� die Diagnose. Bei unklarem Befund, insbesondere bei pigmentierten Basalzellkarzinomen kann die Au�icht-mikroskopie hilfreich sein. Seit kurzem stehen mit der konfokalen Laserscanmi-

kroskopie bzw. der optischen Kohärenz-tomogra�e neue diagnostische in-vivo-Verfahren zur Verfügung.

Beweisend für die klinische Diagno-se ist allein die histologische Aufarbei-tung. Bei klinischem Verdacht auf ein BCC ist somit frühzeitig die Indikation zur histologischen Sicherung mittels In-zisions- oder Exzisionsbiopsie gegeben, da eine protrahierte Diagnosestellung in einigen Fällen mit einem erhöhten the-rapeutischen Aufwand, z. B. im Rahmen der chirurgischen De�ektdeckung nach ausgedehnter Exzision in Risikolokali-sationen, einhergehen kann [1]. Beson-ders im Gesicht liegen wichtige anatomi-sche Regionen wie Ober- und Unterlid, Nasen�ügel und Oberlippe besonders eng beeinander, sodass bereits wenige Millimeter bei einer chirurgisch siche-ren Resektion über ein zufriedenstellen-des funktionelles und ästhetisches Er-gebnis entscheiden können.

TherapieFür die Behandlung des BCCs stehen minimal invasive und konservative Verfahren wie Radiotherapie, fotodyna-mische �erapie, Kauterisierung und Elektrodesikkation, C02-Laser ablation, Kryo therapie und topische �erapie mit Imiquimod und 5-Fluorouracil (5-FU) bis hin [15] zur chirurgischen Tumor-exzision (Opera tion mit tumoradaptier-tem Sicherheitsabstand, mikrogra�sch kontrollierte Chirurgie) zur Verfügung. Die Wahl des therapeutischen Vorge-hens richtet sich nach Tumorgröße, his-tologischem Tumortyp, Lokalisation,

Komorbiditäten des Patienten und dem angestrebten kosmetisch-funktionellen Ergebnis. Eine insu�ziente Ersttherapie mit ungeeignetem Vorgehen kann zu problematischen Rezidivtumoren füh-ren.

Der Vorteil der Tumorexzision ist der Nachweis einer sicheren Resektion im Gesunden durch die postoperative his-tologische Aufarbeitung des Präparates. Nur durch die Histologie kann auch die Indikation zur gezielten Nachresektion erfolgen, sollten die Resektionsränder nicht tumorfrei sein oder bei High-Risk Basalzell-Karzinomen der Sicherheits-abstand zu gering sein.

Nicht invasive bzw. konservative Therapieverfahren

RadiotherapieSie erfolgt mit Röntgenober�ächenbe-strahlung oder schnellen Elektronen bei primärer Inoperabilität, einer R1- oder R2-Resektion, oder soliden, scharf abge-grenzten Tumoren in Risikolokalisatio-nen wie dem unteren Augenlidrand, weist aber höhere Rezidivraten als ein operatives Vorgehen auf [13].

Fotodynamische Therapie Super�zielle Basalzellkarzinome kön-nen alternativ auch mittels photodyna-mischer �erapie behandelt werden. Hier wird der Tumor nach Au�ragen ei-nes Photosensitizers (z. B. delta-Amino-lävulinsäure) einer Rotlichtquelle ausge-setzt, wobei es zu einer weitgehend se-lektiv auf das Tumorgewebe wirkenden photodynamisch induzierten zytotoxi-schen Reaktion kommt [13]. Pigmentier-te oder noduläre BCCs eignen sich für diese Verfahren nicht.

Kauterisierung, Elektrodesikkation und KryotherapieHierbei handelt es sich um lokal destru-ierende Verfahren, bei denen eine histo-logische Kontrolle des �erapieerfolges, d. h. eine vollständige Entfernung des Tumorgewebes, nicht möglich ist. Initi-ale, gut abgrenzbare und super�zielle Basalzellkarzinome können mittels die-ser Verfahren behandelt werden. Die äs-thetischen Ergebnisse sind in der Regel

Abb. 2 75-jähriger Patient mit einem ausgedehnten exulzerierten Basalzell-karzinom des Unterlides.

Abb. 3 Intraoperative Aufnahme (dersel-be Patient): subtotale Resektion des lin-ken Unterlides unter Erhalt des Limbus.

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schlechter als nach konventioneller Ex-zision [1].

Topische TherapieInfrage kommen bei super�ziellen Ba-salzellkarzinomen Imiquimod oder 5-Fluorouracil. Imiquimod ist ein loka-ler Immunmodulator, der neben einer Steigerung der lokalen Immunantwort apoptotische Signale in Tumorzellen auslöst, während 5-FU direkt als lokales Zytostatikum wirkt. Für noduläre oder in�ltrativ wachsende BCCs wird eine to-pische �erapie nicht empfohlen [8].

Operative VerfahrenDie operative �erapie des Basalioms mit histologischer Absicherung einer In-toto-Exzision ist heutiger Standard [2]. Die Exzision mit tumor adaptiertem Sicherheitsabstand führt bei kleinen gut de�nierten Tumoren zu zufrieden-stellenden Ergebnissen (Abb. 2 u. 3). So wird die Tumormasse bei klar abgrenz-baren BCCs kleiner als 20 mm durch die Einhaltung eines Sicherheitsabstan-des von 4 mm in 95% der Fälle komplett entfernt [10].

Bei High-Risk-Basalzellkarzinomen (Größe > 20 mm, Problemlokalisation an Nase, Auge, Ohr, sklerodermifomer oder in�ltrativ wachsender Subtyp, Re-zidiv, immunsupprimierter Patient) ist die mikrogra�sch kontrollierte Chirur-gie als Goldstandard anzusehen [3]. Un-ter größtmöglicher Schonung des umge-benden gesunden Gewebes können hier auch in Risikokonstellationen Heilungs-raten von 99% erreicht und 5-Jahres- Rezidivhäu�gkeiten im Vergleich zu an-deren Verfahren verringert werden [3, 6]. Der klinischen Einschätzung der Tu-mor ausdehnung wird hierbei eine be-sondere Rolle zugeschrieben. Zur Fest-legung der Resektionsgrenzen kann die Au�ichtmikroskopie oder die intraope-rative Verwendung einer Lupenbrille eine große Hilfe sein, um die Häu�gkeit von Nachresektionen zu senken [5].

Rekonstruktionsmöglichkeiten im GesichtDefektdeckungen erfolgen primär oder besser und mit größerer Sicherheit se-kundär nach mikrogra�sch kontrollier-

ter In-toto-Exzision bzw. Erhalt des his-tologischen Ergebnisses. Sollte eine Ex-zision mit konventio neller histologischer Aufarbeitung notwendig sein, kann eine temporäre Defektdeckung mit alloplas-tischer Kunsthaut erfolgen.

Besonders im Gesicht ist die Nähe zu relevanten anatomisch-funktionellen und ästhetischen Einheiten hoch. Ne-ben größter chirurgischer Sicherheit bei der Resektion im Gesunden gilt es schließlich bei der Deckung des Defek-tes, die sogenannten ästhetischen Ein-heiten und Untereinheiten (z. B. Einheit Nase mit den Untereinheiten: Nasenrü-cken, Nasenspitze, Kolumella, Nasen-abhang, und Nasen�ügel) im Gesicht zu respektieren und den Narbenverlauf nicht nur ästhetisch optimal, sondern auch funktionell ideal im Voraus zu planen (Abb. 4).

Nur auf diese Weise lassen sich Nar-benkontrakturen vermeiden, die häu�g zu einem Verziehen z. B. des Wundwin-kels, Nasen�ügels oder zu einem hoch-problematischen Ektropium am Unter-lid mit entsprechender Morbidität füh-ren können.

Im Gesicht können kleinere Defekte meistens durch Wundrandmobilisation primär direkt verschlossen werden. Aus ästhetischer und funktioneller Sicht kann es günstig sein, sehr große Haut-defekte durch eine überdimensionierte, lokal gestielte Lappenplastik zu decken, deren Narbenverlauf gut geplant ist. Ori-entiert man sich an den natürlichen äs-thetischen Einheiten und der natürli-chen Fältelung im Gesicht, wie z. B. dem unteren Orbitarand, den Lachfalten am Augenwinkel oder der Nasolabialfalte, können fast unsichtbare Narbenverläufe erreicht werden.

Für die Verfasser: Dr. med. Till GeimerKlinik für Dermatologie und Allergologie, Klinikum der Universität MünchenLudwig-Maximilians-Universität MünchenFrauenlobstr. 9-11D-80337 München E-Mail: Till.Geimer@med.uni-muenchen.de

■ Bildquellen: Klinik und Poliklink für Dermatologie und der Klinik für Hand-, Plastische und Ästhetische Chriurgie bzw die Klinik für Hand-, Plastische und Ästhetische Chirurgie der Ludwig-Maximilians- Universität, München

Literatur unter mmw.de

KeywordsUlcerating basal cell carcinoma – an important di�erential diagnosis for chronic wounds in the facial area

Chronic wounds – micrographic surge-ry – non-melanoma skin cancer

Fazit für die PraxisBei chronischen Wunden im Gesichtsbe-reich sollte die Di�erenzialdiagnose ei-ner kutanen Neoplasie bioptisch abge-klärt werden. In frühen Stadien können diese Tumoren mit exzellenten Hei-lungschancen durch kleine ambulant durchführbare Eingri�e therapiert wer-den. Später wird der chirurgische Thera-pieaufwand ungleich größer. Die besten klinischen und ästhetischen Ergebnisse bei der Therapie des Basalzellkarzinoms im Gesicht lassen sich durch frühe Diag-nosestellung und raschen Therapiebe-ginn erzielen. Dies unterstreicht die Not-wendigkeit einer engen interdisziplinä-ren Kooperation zwischen dem Derma-tologen und dem plastischen Chirurgen.

Abb. 4 Z. n. Deckung des Defektes aus Abbildung 2 mit einer lokalen, gestielten Wangen-Rotations-Vorschub-Hautlappen-plastik und direktem Verschluss der Ent-nahmestelle.

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