Das Beispiel des Gesundheitsverbundes Jülicher Land eG 18.09.2010 Chancen und Grenzen der Kooperation von Wettbewerbern in Ärztenetzen

Das Beispiel des Gesundheitsverbundes Jülicher Land eG

18.09.2010

Chancen und Grenzen der Kooperation von Wettbewerbern in

Ärztenetzen

1. Arztnetze (Gesundheitsnetze)2. Der Gesundheitsverbund Jülicher Land

e.G.3. Genutzte Chancen 4. Ungenutzte Chancen5. Grenzen6. Visionen

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Beispiele zum Entstehungsprozess von (genossenschaftlichen)Arztnetzen• (Ehemalige)Qualitätsnetze firmieren um (GOÄ,

Leverkusen)

• Fachärzte koordinieren ihre Interessen (Schmerznetz-NRW, ANC)

• Niedergelassene Ärzte organisieren sich gegen Krankenhäuser (Gesundheitsnetz Aachen)

• Hausärzte organisieren sich gegen Fachärzte ?!? (Doc-Net HS)

• Niedergelassene Ärzte gründen und betreiben NFP (GVJL)

• Koordination von Interessen einzelner Netze (GV-West)

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Netzcharakteristik

Das klassische Ärztenetz• vertritt Interessen einzelner

oder best. Arztgruppen• sucht indikationsbezogene

Verträge• besteht oft aus Ärzten

gleicher Fachgebiete

Das Gesundheitsnetz• vertritt eine (Versorgungs-)

Region• sucht

populationsorientierte Verträge

• firmiert und agiert fachgruppenübergreifend

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• Ärztenetze sind Ausdruck der Suche nach einem Gegengewicht zur, einer Ergänzung zur, (oder sogar nach Ablösung)

– der Kassenärztlichen Vereinigungen

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Gesundheitspolitische Entwicklung

• Honorare– Kollektivhonorare

• nicht mehr kalkulierbar• nicht mehr transparent• zeigen Tendenz nach unten

– Selektivhonorare • entwickeln sich nur zögerlich• Verträge nur auf dem Boden funktionierender

Strukturen

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Honorarentwicklung

2008

Umsatz in %

70

20

5 5Kollektiv-VertragPKV

IGEL

Selektiv-Vertrag

2012 (Prognose)

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Honorarentwicklung

2008 2012 (Prognose)

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•Wettbewerbsdruck• Kliniken drängen sich in den ambulanten

Bereich– Medizinische Versorgungszentren– Öffnung der Ambulanzen– Neue Ermächtigungen werden beantragt

• Wartezeiten !!!

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• Anforderungen an die Praxen– QM– Patientenzahlen steigen– DIGs führen indirekt zu einer Steigerung der

Arbeitsbelastung– Verlagerung in den ambulanten Bereich

• Wundversorgung• Palliativmedizin

– Telemedizin10GVJL e.G.18.09.2010


• Demographische Entwicklung– Zunahme alter, polymorbider Patienten– Zunahme Heimbewohner– Zunahme Pflegebedürftiger im häuslichen Umfeld– Höhere Anforderungen an

Versorgungsmanagement

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• Rationalisierungsdruck– Effizienz diagnostischer und therapeutischer

Maßnahmen – Effizienz Arzneimitteltherapie– Qualitätsanforderungen

• Leitlinien• Richtlinien

– Behandlungspfade

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• dem entgegenstehend:– Sinkende Arztzahlen

• In 2020 7000 Hausärzte weniger

– Feminisierung• 60% der Absolventinnen weiblich• Studienanfänger > 70% weiblich

– Sinkende Bereitschaft zu Unternehmertum– Höherer Bedarf an Teilzeitstellen– Kita am Arbeitsplatz ?

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Was tut die Politik? Sie…

• …verabschiedet Reformen, die keine sind

• …verschiebt Defizite• …beschäftigt die Ärzte mit der

Honorardiskussion–Beispiel 73b, 73c

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Was tut (kann) die KV?• schürt ständig den Konflikt zwischen Haus-

und Fachärzten• beargwöhnt lokale Initiativen, statt sie zu

fördern• fördert konzeptlos

– Prämien für Praxisassistenten– E-Card, Online-Abrechnung

• Erhöht den bürokratischen Aufwand• Reguliert, reguliert, reguliert……….

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These: Arztnetze…. • ….verbessern nicht nur die

wirtschaftliche Situation ihrer Mitglieder, sie tragen mit dazu bei, die (ambulante) medizinische Versorgung zu sichern.

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Warum Genossenschaft

• Gegenmodell zur Wettbewerbsphilosophie• Basisdemokratisch• Hohe wirtschaftliche Sicherheit durch eine

unabhängige Prüfung• Ein- und Austritte von Mitgliedern sind ohne

notarielle Mitwirkung möglich• Die Genossenschaft ist aus steuer- und

haftungsrechtlicher Sicht die attraktivste Rechtsform in Deutschland.

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Warum Beispiel Jülicher Land e. G. ?

• ländliche Regionen bieten andere Bedingungen als Städteregionen, diese haben eine…– höhere Patientendichte– kurze Wege– gute fachärztliche Versorgung– bessere Mobilität der Patienten

• Die Versorgung im ländlichen Raum ein zentrales Problem der Gesundheitspolitik

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(Ideale) Netzgröße:Umfrage unter Netzvorständen

< 11 8%

11 – 49 13%

50 – 100 58%

101 – 200 13%

> 200 8%

Mit der Größesteigen

Möglichkeiten und Effizienz,

leider aber auch die

Anforderungen ans

Management

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90.000 Einwohner

330 km²

36Fachärzte

54 Hausärzte

in insgesamt

64 Praxen

2 Krankenhäuser

32 Heilmittel- Praxen (Physio-, Ergotherapeuten, Logopäden)

Ein fachübergreifender freiwilliger Zusammenschluss von Ärzten und anderen Dienstleistern im Gesundheitswesen der Regionen Jülich, Linnich, Aldenhoven, Niederzier, Titz, Brachelen

Gesundheitsverbund Jülicher Land e. G.

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Mitglieder (99)

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Charakteristik der Region

• Stadt Jülich– 37.000 Einwohner– Forschungszentrum (höchster IQ in Deutschland)– Fachhochschule (Neubau)– Krankenhaus (Grundversorgung)

• Stadt Linnich– 13. 000 Einwohner– Krankenhaus (Grundversorgung)

• 38.000 Einwohner in 5 ländlichen Gemeinden 23GVJL e.G.18.09.2010

Zur Historie

• 2001– Installation einer zentralen Notfallpraxis

• 2002– Gründung einer Arbeitsgruppe zur Schaffung einer

Organisationsstruktur• 2003

– Gründung einer GenossenschaftSofortbeitritt von 68% der Ärzte der RegionSeit 2007 bis auf 2 alle Ärzte der Region im Verbund

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Notfallpraxis

• Bereitschaftsdienste delegierbar, Hintergrund –dienste obligatorisch

• NFP = Zentrale Anlaufstelle– Hausarztvertrag– Palliativversorgung– Günstiges Kosten-Nutzen-Verhältnis

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Netz - Kommunikation

Internet - Homepage

e-Mail, Info-Mail

Fax, Rundschreiben

Hotline

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• Netz-Zeitung „perspectiv“

• Dialogpartnerinnen(Außendienst)

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• Dialogassistentin – Kontakt zu Dialogpartnerinnen

– Ordner Praxisinfos

– Regelmäßige Stammtische

– Pflegt Homepage• Mit Downloads, News, Jobbörse, usw.

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Weiterbildung - Fortbildung

• Qualitätszirkel• DMP-Veranstaltungen• Fortbildungen

– Zentrale Organisation durch Geschäftsstelle

• Eigene Tagungsräume in Dauermiete

..mit Beamer, Flipcharts, Pintafeln, Breitband-anschluss

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Skaleneffekte

• Einkaufsvorteile Praxisbedarf• Lohnbuchhaltung• Assekuranz (auf GV-West Ebene)

– Besondere Konditionen durch Gruppenverträge– Individuelle Betreuung durch Assekuranz-AG

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Qualitätsmanagement• QM-Software

– Vertrieb über Genossenschaft• Geschäftsführung, Dialogassistentin

– partnerinnen, Praxisbetreuung

– ISO-zertifizierung– Gemeinsamer Netz-Standard,

GVJL-Gütesiegel • Preiswerter als ISO• Ermöglicht interaktiven Nachweis

netzspezifischer Regelungen– Aufnahme-Entlassmanagement,

Wundmanagement uva.32GVJL e.G.18.09.2010

Forum Medizin(Patientenveranstaltungen)

• 2-3 / Jahr• In Zusammenarbeit mit

– den Krankenhäusern– niedergelassenen Kollegen– Regionalpresse

– Zu aktuellen Gesundheitsthemen

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Verbundeffekte

• Palliativnetz• Versorgung von Problemwunden

– Wundmanagement• Ausbildung der Arzthelferinnen• Schnittstellenmanagement• Qualitätskontrolle

• Prävention

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•PräventivkurseAdipositasRauchentwöhnungBewegung

von KK unterstütztund empfohlen

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Flyer 1/2

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Flyer 2/2

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Evaluation

(wird dem Arztvergütet)

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Versorgungsforschung

– Blutzuckermanagement• Software in den Praxen• Anbindung der Altenheime• Individuelle und gemeinsame

Auswertung

• Hohe Akzeptanz bei Patienten• Verbesserung der BZ-Einstellung• Verbesserte Dokumentation• Evaluation

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E-Vernetzung – E-Card – e-PA

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Umfrage Uni-Erlangen zu IuK*

IuK = Informations und Kommunikations-systeme

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-Netzmanagementsysteme & Prozesse-Informations- und Kommunikationssysteme IuK Praxisnetz-Studien der Uni Erlangen aus 2006 und 2009

Nur 7 von etwa 100 Netzen weisen in 2009 gute bis sehr gute Ergebnisse auf

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Nur langsame EntwicklungNur langsame Entwicklung

Ursachen

• Geringer Professionalisierungsgrad im Management

• Kaum Controlling-strukturen• Unzureichende IT-Unterstützung

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Ärztebefragung der BÄK 1/2 (niedergelassene u. Klinikärzte)

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Die Bedeutung der Telematik im Gesundheitswesen wird generell…

Ärztebefragung der BÄK 2/2 Einschätzung des Nutzens verschiedener Anwendungsfelder

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– Fast 90% gehen davon aus, dass Telemedizin an Bedeutung gewinnt

– 10 % der Klinikärzte erwarten mehr Nachteile als Vorteile, mehr als 30% der niedergelassenen Ärzte

• Ursache: – Testphase eher ein Flop– Klinikarzt hat höheren Informationsbedarf, Hausärzte kennen

ihre Patienten (….im Ernstfall wird gefaxt?!??)

– Es gilt:• Datenschutzbedenken auszuräumen• Vorteile zu vermitteln

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Internetzugang in der Praxis

• Der VHitG fordert:– Für die Teilnahme am Selektivvertrag eine Verpflichtung

zur Schaffung eines Onlinezugangs– In der Schweiz verfügen nahezu alle Netzmitglieder über

einen Internetzugang in ihrer Praxis

– Bei uns leider bisher eher die Ausnahme*• Folge der Politik der PVS-Anbieter

– Schüren von Ängsten– Ausnutzen von Monopolen– Restriktive Schnittstellenpolitik

* Laut IT-Kompact sollen es 79% sein?!?!?!? 48GVJL e.G.18.09.2010

EDV-Vernetzung/ ePA•Pilotprojekt unter der Federführung des GV-West

•zentrale Patientenakte•IT-Vernetzung als Basis für Selektivverträge

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Vernetzungskonzepte

Beibehaltung des PVS• Keine Umstellung auf

neues PVS erforderlich• rel. geringer finanzieller

Aufwand• Geringe Anforderung an

Dokumentationsdisziplin• Schnittstellenproblem

macht System langsam und umständlich

Umstellung auf gemeinsames PVS

• Einfache und komfortable Vernetzung

• Kein Schnittstellenengpass• Umstellung auf neues,

unbekanntes PVS-System• Hoher Investitionsaufwand• Hohe Anforderung an

Dokumentation (-sdisziplin)

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Elektronische Patientenakte

Zentrale Patientenakte Dezentrale Patientenakte

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Konzept- Vertraulichkeit und kryptographischer Schutz -

Arztpraxis/Krankenhaus(Arbeitsplatz)

Gateway

• Klartext am Arbeitsplatz. Symmetrisch verschlüsselte Daten am Kommunikations-Rechner (Systemschlüssel) und verschlüsselte Daten am Aktenserver.

• Die Zugriffsschlüssel für Daten am Aktenserver befinden sich in gesplitteter Form je in der Hand des Patienten und.auf dem Server. Nur in der Zusammenführung beider Komponenten kann der Schlüssel rekonstruiert werden (secret splitting).

Server

Dezentrale Datensichtbarkeit und zentrale Verfügbarkeit bieten hohen Nutzen, schnellen Zugriff bei starker Vertraulichkeit („Telearchivierung“).

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Realisierung- Weitergabe von Daten autorisiert durch den Patienten –

Mit der Gesundheitskarte spielt der Patient die Schlüsselrolle:

MEDNET Server

Sichere Daten-

speicher

1. er autorisiert den Arzt jeweils im konkreten Einzelfall!

2. keine Ermächtigung zur Weitergabe an Dritte erforderlich

3. Urkunde als Grundlage

Arzt1(Hausarzt)

Arzt2(Facharzt)

• Die Arzt-Patienten-Interaktion mit einer persönlichen elektronischen Gesundheitsakte des Patienten

Die Dauer der Einsichtnahme muss im ärztlichen Alltag durch Zeitfenster (in der Regel 90 Tage) realisiert werden. Eine nur punktuelle Einsichtnahme ist für die beteiligten Ärzte nicht praktikabel.

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Umsetzung in die Praxis

• Deutlicher Verwaltungsmehraufwand– Automatisierung kaum möglich– Schnittstellenhürde*

• VPN-Anschluss in der Praxis (z.b. KV-Safenet)• Laufende Kosten (150,-€ incl. Investition)• (noch) fehlendes Geschäftsmodell• *Der VHitG fordert: Für eine technologisch zukunftssichere, ergonomische und für den

Kunden wirtschaftliche Lösung die Bereitstellung von frei verfügbaren Prozess-, Funktions- und Schnittstellenbeschreibungen und IT-Standards

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(Klinischer) Behandlungspfad

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Ambulanter (sektorenübergreifender)

Behandlungspfad

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Behandlungspfade in Arbeit• Der unspezifische Rückenschmerz

– (M54.?)– Schmerzambulanz– Orthopäden, Hausärzte

• Schilddrüse– Radiologen, Chirurgen, Nuklearmediziner, HA

• Wundmanagement– Krankenhäuser– Pflegedienste– Hausärzte, Dermatologen, MFAs

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Konkurrenzeffekte

• Gefährdung eigener Projekte oder Praxisschwerpunkte

• Fehlende Bereitschaft zur Konsensbildung

• Ignorieren getroffener Vereinbarungen

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FehleinschätzungenPlanungsfehler

• Überschätzen der Bereitschaft zum gemeinschaftlichen Denken

• Überalterung der Ärzteschaft („bin eh bald in Rente)

• Probleme der Gruppendynamik

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Gruppendynamik (in Anlehnung an W.G.Bennis)

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Professionelles Netzmanagement• (Nichtärztliche) Geschäftsführung

– Klare Struktur und Aufgabenverteilung• Arbeitsgruppen:

– Honorierung der Tätigkeit, im Gegenzug Sanktionierung von Untätigkeit

• Solide wirtschaftliche Basis– Einhaltung von Vereinbarungen und Zahlungszielen

• Schaffung und Einhaltung gemeinsamer Qualitätsmerkmale

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Umfragen

• Per Fax, Email, Post, Doodle

• Eigene Erfahrung:– 95 Mitglieder wurde per Fax befragt – 34 Antworten kamen zurück, das entspricht

einer Quote von fast 36 %.

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Ergebnisse GVJL-Umfrage 2010

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Umfragen u.a.

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Visionen• Abstimmung von Gerätebeschaffung

untereinander– Höhere Auslastung, Höhere Rentabilität

• Personalpool• Wartezimmerfernsehen• Gemeinsames Terminmanagement• Gründung von Medizinischen

Versorgungszentren• Die Genossenschaft als Betreiber einer ÜBAG

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MVZ Betreiber blicken mit gemischten Gefühlen in die Zukunft (Ärztezeitung Sept 2010)

• Umfrage d. Bundesverbandes medizinische Versorgungszentren

•

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Existenzgründungsanalyse (Apo-Bank und ZI)

• 75% der Existenzgründer in den neuen Bundesländer entschieden sich für eine Einzelpraxis (55% Übernahme,18% Neugründung)

• 53% der Existenzgründer in den alten Bundesländer entschieden sich für eine Einzelpraxis (45% Übernahme,7% Neugründung)

• Offensichtlich geht es allen noch zu gut????

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..und was sagt Frau Steffens:

• …Vermeidung stationärer Aufenthalte durch Optimierung der Behandlungsprozesse im ambulanten Bereich.

• …Doppelstrukturen aufzubauen, entspricht keinem effizienten Mitteleinsatz

• …Selektivverträge müssen nicht zwangsläufig zu sozialer Ungleichheit führen..

• Sie könnten ….ein Instrument zur Weiterentwicklung der Versorgung sein.

• Für mich ist entscheidend, dass die Menschen flächendeckend Zugang zur notwendigen mediz. Versorgung haben.

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Barbara Steffens (Bündnis 90/die Grünen), Ministerin für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter

ERFOLG HABEN HEIßT, EINMAL MEHR AUFSTEHEN, ALS MAN HINGEFALLEN IST.

Winston Churchill

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