Neurophysiol. Lab. 35 (2013) 114–120

Online verfügbar unterwww.sciencedirect.com

Das Fibromyalgie-Syndrom

Prof. Dr. med. Claudia Sommer ∗

Neurologische Klinik, Universitätsklinikum Würzburg, 97080 Würzburg

Eingegangen am 21. Mai 2013; akzeptiert am 22. Mai 2013Online verfügbar seit 24. Mai 2013

Zusammenfassung

Das Fibromyalgie-Syndrom (FMS) besteht in chronischen Schmerzen in mehreren Körperregionenund definierten Begleitsymptomen. Es wird in Deutschland eine Prävalenz von etwa 4% ange-nommen. Pathophysiologisch wird das FMS als Folge verschiedener pathogenetischer Faktorenbei genetischer und lebensgeschichtlicher Prädisposition verstanden, was in eine Störung der zen-tralen Schmerzverarbeitung mündet. Bei der Diagnostik ist es wichtig, andere, eventuell kausalbehandelbare Schmerzursachen auszuschließen. Zur Behandlung, die sich aus medikamentösen undnicht-medikamentösen Maßnahmen, sowie psychotherapeutischen und physikalischen Therapieop-tionen zusammensetzt, gibt es eine aktuelle S3-Leitlinie.

Schlüsselwörter: Fibromyalgie-Syndrom; Pathophysiologdie; Therapie; Leitlinie

Summary

The fibromyalgia syndrome (FMS) consists of chronic widespread pain and defined accompany-ing symptoms. A prevalence of approximately 4% is assumed in Germany. PathophysiologicallyFMS is understood as a consequence of various pathogenetic factors in the context of gene-tic predisposition and life history, which leads to a disorder of central pain processing. Whenmaking the diagnosis, other, potentially causally treatable pain causes need to be excluded. Treat-ment consists of pharmacological and non-pharmacological measures, as well as psychotherapeuticand physical treatment options. Treatment options have recently been summarized in an S3guideline.

Keywords: Fibromyalgia syndrome; pathophysiology; therapy; guideline

1. Definition und Diagnosekriterien

Das Fibromyalgie-Syndrom (FMS) ist ein Symptomenkomplex mit cha-rakteristischer klinischer Präsentation bislang ungeklärter Ursache. Für die

∗Korrespondierender Autor. Josef Schneider Str. 11, 97080 Würzburg.E-mail: sommer@uni-wuerzburg.de

http://dx.doi.org/10.1016/j.neulab.2013.05.003

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Tabelle 1. Kriterien für die klinische Diagnose des FMS.

ACR 1990Klassifikations-kriterien

Modifizierte ACR2010 vorläufigediagnostischeKriterien

S3-Leitlinie FMSdiagnostischeKriterien

Obligates Haupt-Symptom

CWP nach ACR1990-Kriterien(siehe Feststellung 1)

RegionalerSchmerzindex≥ 7/19 Schmerzorteauf der regionalenSchmerzskala

CWP nach ACR1990-Kriterien(siehe Feststellung 1)

Obligate weitereSymptome

Keine Symptomschwere-score ≥ 5*

Müdigkeit(körperlich und/odergeistig) undSchlafstörungenund/odernicht-erholsamerSchlaf undSchwellungs-und/oderSteifigkeitsgefühlHände und/oderFüße und/oderGesicht

Ausschluss-diagnostik

Keine Ausschluss einerkörperlichenErkrankung, welchedas typischeSymptommusterausreichend erklärt

Ausschluss einerkörperlichenErkrankung, welchedas typischeSymptommusterausreichend erklärt

* Symptomschwerescore: Summe von Müdigkeit, nichterholsamer Schlaf, kognitive Probleme(jeweils 0 = nicht vorhanden bis 3 = extrem ausgeprägt); Kopfschmerzen, Bauchschmerzen, Depres-sion (jeweils 0 = nicht vorhanden, 1 = vorhanden) (Spannweite des Summenscores: 0-12)

Diagnosestellung galten international bis vor kurzem die 1990 vom AmericanCollege of Rheumatology (ACR) definierten Kriterien [13]. Demnach liegtein FMS dann vor, wenn chronische Schmerzen für länger als drei Monatein allen vier Körperquadranten bestehen und mindestens elf von 18 defi-nierten Sehnenansatzpunkten (engl. tender points) auf Palpation schmerzhaftsind. An diesen Kriterien wurde kritisiert, dass sie praxisfern sind und dieeigentlichen und typischen Symptome des FMS nicht berücksichtigen. Dieerste deutsche S3-Leitlinie zum FMS führte daher die gleichberechtigte sym-ptombasierte FMS Diagnose ein (für die aktuelle Version von 2012 siehehttp://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/041-004.html). Zwischenzeitlich sindauch die ACR-Kriterien revidiert worden, und das FMS kann auch ohne TenderPoints diagnostiziert werden [14]. Der Vergleich der Kriterien ist in Tabelle 1wiedergegeben.

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2. Klinisches Bild und Epidemiologie

Klinisch manifestiert sich das FMS typischerweise mit chronischen Schmerzenin mehreren Körperregionen und Begleitsymptomen wie Durchschlafstörungen,vermehrte Ermüdbarkeit, gastrointestinale Beschwerden, Steifigkeitsgefühl derExtemitäten und depressiver Verstimmung [1]. Die Schmerzen werden meisttief in der Muskulatur empfunden. Oft berichten die Patienten von einemdurch den Körper ,,wandernden“ Schmerz mit wechselnder Intensität im Tages-verlauf. Betroffen sind meistens Frauen im mittleren Lebensalter; aber auchKinder und alte Menschen können ein FMS entwickeln. Die Prävalenz liegtlaut der bisher größten deutschen bevölkerungsbasierten Stichprobe bei 3,8%[2].

3. Pathophysiologie

In zahlreichen wissenschaftlichen Arbeiten wurden biologische und psychi-sche Faktoren auf einen möglichen pathophysiologischen Zusammenhang mitdem FMS untersucht. Der aktuelle Stand des Wissens erlaubt zumindest dieEinteilung nach Faktoren, die eventuell an der Entstehung und Aufrechterhal-tung der FMS-Symptomatik beteiligt sein können (z.B. Überaktivität periphererNoziezptoren, Fehlfunktion bestimmter Hormonachsen, subklinische chronischEntzündung, Störung der zentralen Schmerzverarbeitung) und solchen, beidenen ein Zusammenhang mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen ist (z.B.Borreliose, Brustimplantate). Diese biologischen Faktoren zusammen mit derfamiliären Häufung des FMS sowie der Identifizierung von psychischen Risi-kofaktoren (z.B. belastende Umstände am Arbeitsplatz) prägen die derzeitigeVorstellung, dass das FMS die gemeinsame Endstrecke verschiedener patho-genetischer Faktoren bei entsprechender genetischer und lebensgeschichtlicherPrädisposition ist, die allesamt in eine Störung der zentralen Schmerzverarbeitungmünden [8,10]

4. Verlauf und Prognose

Der typische Verlauf ist charakterisiert durch einen umschriebenen Schmerz-beginn mit Ausbreitung über den gesamten Körper innerhalb mehrerer Jahre.Der nach Vollausprägung des Syndroms häufig von den Betroffenen angege-bene im Körper ,,wandernde“ Schmerz ist ein tief empfundener Muskelschmerz,der oft belastungsabhängig ist, wobei die Patienten typischerweise eine Bes-serung durch leichte körperliche Aktivität angeben. Im Langzeitverlauf stelltsich über 10 bis 15 Jahre bei einem Teil der Betroffenen eine Besserung ein[11].

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Tabelle 2. Wichtige Differenzialdiagnosen zum FMS.

Differenzialdignose Unterschied zu FMS

Entzündlich-rheumatischeErkrankungen (z. B.rheumatoide Arthritis,

Gelenkschwellung oder –rötung; Entzündungskonstellation imLabor; hochtitrige Antikörper

Polymyalgia rheumatica Akuter/subakuter Beginn; Allgemeinsymptome; promptSteroid-responsiv; Entzündungskonstellation im Labor (hoheBSG)

Hypothyreose Lethargie; Gewichtszunahme; Myxödem; basalesThyreoidea-stimulierendes Hormon erhöht

Hyperkalziämie (z. B.Hyperparathyreoidismus)

Polydypsie; Polyurie; Nierensteine; Appetitlosigkeit;Bauchschmerzen; Obstipation; Kalzium erhöht

Polymyositis/Dermatomyositis Paresen; Muskelatrophien; akuter/subakuter Krankheitsbeginn;ggf. Hautveränderungen; Entzündungskonstellation im Labor;CK-ämie

Myopathien Paresen; Muskelatrophien; auffällige ElektromographieCK-ämie

Alkoholmyopathie Akute Paresen; Alkoholabusus in der Anamnese;Rhabdomyolyse

metabolisch Belastungsabhängige Muskelschmerzenmedikamentös-toxisch Medikamentenanamnese (z.B. Statine)Myasthenia gravis Ptose; Doppelbilder; Tages- und belastungsabhängige Paresen;

Schluck-, Sprechstörungen

5. Differenzialdiagnosen

Bei V.a. FMS ist es wichtig, mögliche Differenzialdiagnosen sicher auszu-schließen, die anders behandelt werden müssten. Diese kommen u.a. aus denFachgebieten Neurologie, Innere Medizin, Orthopädie und Psychiatrie. Je nachim Vordergrund stehendem Symptom gibt es eine Vielzahl von differenzialdia-gnostischen Möglichkeiten, die durch entsprechende Untersuchungen abgeklärtwerden müssen. Tabelle 2 gibt eine Zusammenfassung hierzu.

6. Diagnostik

Oft wird aus Ratlosigkeit eine zu ausgedehnte oder wiederholte Diagno-stik durchgeführt, um eine Ursache der vorgetragenen Beschwerden zu finden.Andererseits dürfen notwendige Untersuchungen zur Abgrenzung von den Dif-ferenzialdiagnosen nicht unterlassen werden. Tabelle 3 fasst das in der aktuellenS3-Leitlinie empfohlene Mindestprogramm für die FMS-Diagnostik zusammen.

7. Therapieoptionen

Zur Behandlung des FMS gibt es medikamentöse und nicht-medikamentöseMaßnahmen, sowie psychotherapeutische und physikalische Therapieoptionen.

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Tabelle 3. Mindestdiagnostik beim FMS.

Untersuchung

Ausführliche Anamnese inkl. Medikamentenanamnese, Begleitsymptome,psychosoziale Stressoren, Alltagsbeeinträchtigung,Krankheitsvorstellungen

SchmerzskizzeVollständige körperliche

UntersuchungLabor-Untersuchungen BSG, CRP, kleines Blutbild

KreatinkinaseKalziumBasales Thyreoidea-stimulierendes HormonOhne klinische Hinweise ist eine routinemäßige Untersuchungauf mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen assoziiertenAutoantikörpern nicht sinnvollIn Abhängigkeit von der Anamnese und dem körperlichenUntersuchungsbefund können weitere Laboruntersuchungensinnvoll sein

Weiterführende apparativeDiagnostik

Bei typischem Beschwerdekomplex und fehlendem klinischenHinweis auf internistische, orthopädische oder neurologischeErkrankungen (Anamnese und klinische Untersuchung ohneHinweis auf andere Erkrankungen als Ursachen vonSchmerzen und Müdigkeit, unauffälliges Basislabor), wirdempfohlen, keine weitere technische Diagnostik(weiterführendes Labor, Neurophysiologie, Bildgebung)durchzuführen.

Fachärztliche/fachpsychologi-scheUntersuchung

Bei folgenden Konstellationen wird einefachärztlich-fachpsychologische Untersuchung empfohlen:- aktuellen schwerwiegenden psychosozialen Stressoren- aktuellen oder früheren psychiatrischen Behandlungen

und/oder Einnahme von Psychopharmaka- schwerwiegenden biographischen Belastungsfaktoren- maladaptiver Krankheitsverarbeitung

Die Kunst ist aus dem großen Angebot an möglichen Behandlungsverfahrendiejenigen auszusuchen, die nachgewiesenermaßen wirksam sind und möglichstwenige Nebenwirkungen verursachen. Empfohlen wird eine individuell angepas-ste Kombination aus den verschiedenen Bereichen, optimalerweise in Form einesprofessionell erstellten multimodalen Therapieprogramms [3].

7.1. Medikamentöse Behandlung

Das im Zusammenhang mit FMS am besten untersuchte und nach aktuellerStudienlage am besten wirksame Medikament ist Amitriptylin in einer Tagesdosisvon 25-75 mg – auch wenn es für diese Indikation weltweit noch keine Zulassunghat [4]. In den USA sind zur Therapie des FMS die Medikamente Pregabalin,Duloxetin und Milnacipran zugelassen [5]. In Deutschland ist kein Medikamentexplizit für die Behandlung des FMS zugelassen. Zudem erlaubt die aktuelleStudienlage aufgrund der meist kurzen Studiendauer kaum Aussagen über die

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Tabelle 4. Empfohlene Medikamente.

Substanz Dosis

Amitriptylin1 25-50 mg/d

Duloxetin1,2 60-120 mg/d

Pregabalin1,3 300-600 mg/dFluoxetin1,3 20-60 mg/dParoxetin1,3 20 mg/d

1In Deutschland nicht zur Therapie des FMS zugelassen 1, 2 Bei komorbider Depression oder Angst-störung, ansonsten offene Empfehlung. 3 Offene Empfehlung [9].

Langzeitwirkung und Nebenwirkungen der Medikation bei FMS, so dass derEinsatz von Pharmaka nur unter regelmäßiger Überprüfung von Risiken undNutzen für den Patienten empfohlen werden kann. Tabelle 4 gibt eine Übersichtüber die empfohlenen Medikamente beim FMS [9].

7.2. Physikalische Therapie

Physikalische Behandlungsmaßnahmen können beim FMS wirksam sein. DieAuswahl ist sehr groß; wissenschaftlich untersucht und als wirksam befundensind in erster Linie aerobes Ausdauertraining, sowie zeitlich begrenzt Ganz-körperwärmetherapie und Balneo- bzw. Spatherapie [12]. Auch beim Einsatzvon physikalischen Behandlungsmaßnahmen sollte aufgrund der kurzen Studi-endauer und des Mangels an Daten über den Langzeiteffekt die Wirksamkeitregelmäßig überprüft werden.

7.3. Alternative und komplementäre Verfahren

Bei diesen häufig selbstkostenpflichtigen Angeboten handelt es sich meist umVerfahren, die entweder wissenschaftlich noch nicht untersucht wurden oderaber nachgewiesenermaßen nicht wirksam sind. Aufgrund der spärlichen Daten-lage und fehlender Untersuchungen nach Therapieende sind Empfehlungen zumEinsatz alternativer und komplementäre Verfahren bei der Behandlung von FMSPatienten derzeit nur sehr eingeschränkt möglich. Verfahren wie z.B. Tai Chi, Qi-Gong oder Akupunktur können innerhalb eines multimodalen Therapiekonzeptserwogen werden [7].

7.4. Psychotherapeutische Verfahren

Auch auf dem Gebiet der psychotherapeutischen Behandlungsverfahrengibt es Methoden, die nicht für die Behandlung von Patienten mit FMSgeeignet sind, so z.B. Entspannungsverfahren als Monotherapie. Wissenschaft-lich begründet und damit zu empfehlen sind zeitlich befristet angewendete

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kognitive Verhaltenstherapie [6]. Allerdings ist auch hier die Entwicklung undÜberprüfung von FMS-spezifischen Behandlungsverfahren ist wünschenswert.

8. Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.

Literatur

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