MichaelOsthoff

DASSCHAFIMWOLFSPELZ

KlinikfürInnereMedizinExperten:NinaKhanna,Chris>anArranto,ThomasDaikeler

JetzigesLeidenEinweisungeines23-jährigenPa>entendurchdieMed.

PoliklinikbeiInfektmitunklaremFokus

Gelenkschmerzen

Müdigkeit

FieberTrockenerHusten

WässrigeDiarrhoe

Bauchschmerzen

Nachtschweiss

-5 -3 0 2 4 8 10 12 14

Tag

PoliklinikEinweisung

Augmen>n/Klacid

London

PersönlicheAnamnese1.   SystemischerLupuserythematodes,ED05/2014

¤  KutanerLupuserythematodes,ED05/2010¤  Ini>alePräsenta>on:Panzytopenie,Schme\erlingserythem,Arthralgien,

Mundulzera,Photosensibilität,Perikardi>s¤  Labor:ANA1:5120,An>-dsDNA>400U/ml,C3undC4erniedrigt

2.   St.n.LupusNephriOsKlasseIII(A),ED11/2014¤  Histologie:prolifera>veGlomerulonephri>smitsegmentalenHalbmonden¤  Solumedrol-Stosstherapie,Cellcept

3.   Nebendiagnosen:¤  Normochrome,normozytäreAnämie(Eisen-undVitamin-B12-Mangel)¤  ZentraleOsteopenie¤  St.n.AbtragunganalerCondylomataaccuminata03/15

Medikamente:•  Hydroxychloroquin2x200mg •  Mycophenolat(MMF)2x1.5g•  Ramipril1x2.5mg

•  VitaminD31x1000IE•  Amoxicillin/Clavulansäure3x625mg•  Clarithromycin2x500mg

JetzigesLeidenEinweisungeines23-jährigenPa>entendurchdieMed.

PoliklinikbeiInfektmitunklaremFokus

Augmen>n/Klacid

-5 -3 0 2 4 8 10 12 14

Tag

EinweisungLondonKeinMycophenolat

Poliklinik

Gelenkschmerzen

Müdigkeit

FieberTrockenerHusten

WässrigeDiarrhoe

Bauchschmerzen

Nachtschweiss

"wieeinLupus-Schub"

EintriYsuntersuchung¨  LeichtreduzierterAZ,GCS15;Temp39.0°C,BD

111/61mmHg,HF100/min,SO298%unterRaumluk,Gewicht58kg(-2kg)

¨  KeinefokalneurologischenAusfälle,enoralfrei,keinetastbarenLymphknoten,CorundPulmounauffällig

¨  RechterUnterbauchleichtdruckdolent,keinLosslass-Schmerz,regeDarmgeräusche

¨  Hautunauffällig

Labor/Mikrobiologie15.01. 22.02 24.02

Hämoglobin(g/L) 138 119 118

Leukozyten(x109/L) 6.9 7.4 6.7

Lymphozyten 1.6(25%)

2.3(31%)

2.0(30%)

Neutrophile 3.7(58%)

4.2(57%)

3.9(58%)

Thrombozyten(x109/L) 207 143 129

Krea>nin(µmol/L) 70 95 99

Natrium(mmol/L) 140 131 128

ASAT(U/L) 20 40 52

ALAT(U/L) 4 17 18

LDH(U/L) 177 434 536

CRP(mg/L) 2.7 33 49

Urinstatus:Leukozyten:11/GFErythrozyten:6/GFProtein:++Stuhlkultur22.02:bisherohneWachstumBlutkultur22.02:bisherohneWachstum

RadiologieSonographieAbdomen:•  KeineAppendizi>s•  WenigFlüssigkeitimkleinenBecken•  HinweisefürEnteri>s•  KeineOrganomegalie

BeurteilungAZ-Verschlechterung,Fieber,Diarrhoe,Husten,BauchschmerzenHämoglobin,Thrombozyten,Natrium,Krea>nin,LDH,ASAT,CRP

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030 000

Standard

1.  SLESchub(+/-RezidiveinerLupus-Nephri>s)

2.  FebrileGastroenteri>s("ungewöhnlicherKeim")

3.  Opportunis>scheInfek>on(z.B.Tuberkulose,CMV…)

4.  Anderes(z.B.medikamentös,Hämophagozytose,…)

25%

25%

25%

25%Procedere:-  An>bio>scheTherapie(Cekriaxon/Metronidazol)- MikrobiologischeDiagnos>k(Blutkulturen,Stuhl)-  Standortbes>mmungSLE

SLESchub("Flare")

¨  Trigger:Infek>onen,Non-compliance,Sonnenexposi>on,Medikamente…

¨  NiedrigeMedikamentenspiegel(z.B.MMF<3mg/L)¨  Symptome:Fa>gue,Arthralgien/Myalgien,Kopf-/Bauchschmerzen,Fieber,Exanthem

FeelingLousyAnd

Really

Exhausted

SLE"Schub"

Exazerba>onbekannterManifesta>on

NeueManifesta>onInfek>on

Medikamenten-NW Tumor

AndereErkrankung

¨  ZunahmederKrankheitsak>vität,sodasseineTherapiemodifika>onevaluiertwerdensollte.

Labor/Mikrobiologiecont.¨  Immunologie:

¤  CH50:79U/ml(70-180U/ml)¤  C3/C4:imNormbereich¤  An>-dsDNAAk:69IU/ml(<10IU/ml;Vorwert271)¤  An>-C1qAk:51U/ml(<15U/ml;Vorwert99)¤  Urinstatus:unverändertzuletzten6Monaten

¨  Calprotec>nimStuhl:74µg/gStuhl(Normal<50)

¨  Mikrobiologie¤  2x2BK23.02,24.2,25.02:ohneWachstum¤  Stuhlkultur23.03,24.02,25.02:ohneWachstum¤  C.difficileAgimStuhl24.02:nega>v¤  Nasopharyngealabstrich:PCRaufInfluenzaA/BundRSVnega>v

AkOvitätsmarkerstabil

MikrobiologienegaOv

Radiologiecont.CTThorax/Abdomen25.2:¨  KeinInfekuokusthorakaloderabdominell¨  Splenomegalie(15cm)

EskalaOonaufPiperacillin/Tazobactam

WaswäreIhrnächsterSchriY?

Persis>erendesFieberundDiarrhoe,SplenomegalieBizytopenie,LDH,ASAT,Calprotec>n

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030 000

Standard

1.  Mul>plex-PCRimStuhl,Koloskopie

2.  BlutbildmitHanddifferenzierung,Ferri>n,Haptoglobin,Coombs-Test,Fibrinogen

3.  Infek>ologischesKonsil

4.  HIV-Test,Syphilis-Test

25%

25%

25%

25%

¨  Reiseanamnese:¤  <6Monate:Frankfurt,Barcelona,Nizza¤  vor2JahrenAsienundAustralien

¨  Sexualanamnese:¤  bisexuell,ungeschützterGeschlechtsverkehrvorca.2Monaten

Blutbild15.01 26.02

PeroxidaseAkOvität

Volumen

KernschaYen

AtypischerLymphozyt

NormalerLymphozyt

Eos

NeutroMLUC

Ly

CourtesyofC.Arranto

AtypischeLymphozyten¨  "zerfliessendes"/grossesZytoplasma¨  BreiteDifferen>aldiagnose:

Viral:•  Herpesviren•  HAV/HBV

•  Röteln•  HIV

•  Mumps•  Influenza

Bakteriell:•  Ricke\sien

•  Brucellose•  Tuberkulose

•  Syphilis•  (Pertussis)

Parasiten:•  Malaria

•  Toxoplasmose•  Babesiose

Nicht-infekOös:•  Hypersensi>vität(DRESS)

•  Blei-Intoxika>on•  Derma>>sherpe>formis

•  Drugfever

>20% <20%

EBV-/CMV-PrimoinfekOon

WoodTA,AmJMed1967

AtypischeLymphozyten

WeitereBefunde

¨  Haptoglobin:1.34g/L(0.3-2.0g/L)¨  Eisenstatus:Ferri>n910µg/L(30-300µg/L)¨  Triglyceride2.31mmol/L(<1.7mmol/L)

¨  Fibrinogen1.5g/L(1.7-4.0g/L)¨  Coombs-Test(direkt):IgG+(Vorbefund2014:IgGundC3d)

¨  Mul>plex-PCRimStuhl:nega>vKlinik:makulopapulöses,stammbetontesExanthem

BeurteilungInfekOologie/Rheumatologie

¨  FiebermitDiarrhoe,DD:viralbeiatypischenLymphozyten,DD:Leishmaniose,DD:hämatologischeErkrankung(z.B.Lymphom)

¨  DiagnosOk:¤  Leishmanien-Serologie;DickerTropfen¤  ParvoB19/Adenovirus-PCRimBlut¤  CMV/EBV-PCRimBlut¤ HIV-Test,Syphilis-Serologie

¨  Ggf.Knochenmarkspunk>onimVerlauf¨  Piperacillin/Tazobactamstopp,Mycophenolatpausieren

WeitereBefunde¨  HIV-Test,Syphilis-Serologie:nega>v¨  DickerTropfen:keineMalaria¨  ParvovirusB19undAdenovirusPCR:nega>v¨  CMV-PCR:2169IU/ml¨  EBV-PCR:3100GEq/ml

WasistIhreVerdachtsdiagnose?

Persis>erendesFieberundDiarrhoe,SplenomegalieBizytopenie,atypischenLymphozyten,LDH,Calprotec>n,

Ferri>n,ASAT,CMV-/EBV-PCR++

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030 000

Standard

1.  Hämophagozytosesyndrom

2.  CMVReak>vierungunterImmunsuppression

3.  EBV-Primoinfek>onoderLymphom

4.  Anderes

25%

25%

25%

25%

Hämophagozytose-Syndrom

Viren Herpes viruses (EBV, CMV), HIV, Parvo B19, Influenza, virale Hep. Bakterien Tbc, Brucella,, Mycoplasma, Rickettsia, Legionella, Mycoplasma Parasiten Toxoplasma, Leishmaniasis, Malaria, Pilze Aspergillus, Histoplasma

"Hämophagozy5scheLymphohis5ozytose"bzw."Makrophagenak5vierungsyndrom"

Diagnosekriterien(5/8)

Neoplasien Lymphome, Leukämien, Solide Tumore Autoimmunerkrankungen SLE, M. Still, RA, Vasculitis, IBD

Transplantation Andere Medikamente, Impfungen, Schwangerschaft

Symptome:SIRS,Exanthem,Diarrhoe,Lymph-adenopathie,Husten/Dyspnoe,Hepatosplenomegalie

Primär/hereditär Sekundär/erworben

WassindIhrenächstenSchriYe?

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030 000

Standard

1.  Knochenmarkspunk>on,sIL-2-Rezeptor

2.  Sigmoidoskopie/Koloskopie

3.  EBV-und/oderCMV-Serologie

4.  PET-CT

25%

25%

25%

25%

CMV-/EBV-Virämie

OngDSYetal.,ClinInfectDis2017

Innocentbystander

Perpetrator

Ramos-CasalsMetal.,Medicine2008

DieLösung….¨  EBV-Serologie:

¤ EBNAIgGundVCAIgGposi>v(unverändertzu11/15)

¨  CMV-Serologie:¤  IgG:4.9S/CO(<0.9)¤  IgM:7.4S/CO(<0.9)¤  IgGAvidität(Index):0.12(<0.25)

Diagnose:CMV-PrimoinfekOon

Avidität¨  GesamtbindungsstärkezwischeneinemAkundeinemAg

¨  EineniedrigeAvidität(<0.25)kannaufeinefrischeInfek>onhinweisen(CMV,Toxoplasmose)

Prinzip:

1.MessungohneHarnstoff

2.MessunginHarnstoff

Aviditätsindex:EmissionmitHarnstoffEmissionohneHarnstoff

<0.25:frischeInfek>onmgl.>0.25:längerzurückliegende

Infek>on

CourtesyofA.Blaich

Synthese¨  JungerMannmitFieberundDiarrhoenachungeschütztem

Geschlechtsverkehr¨  Splenomegalie¨  Bizytopenie,atypischeLymphozyten,ASAT,LDH¨  CMV-Serologie:IgM+,IgGAviditätniedrig¨  (CMV-PCRposi>v)

Diagnose:CMV-PrimoinfekOon

Parameter 24.02 31.03

CMV-IgG(<0.9) 4.9 25.3

CMV-IgM(<0.9) 7.4 0.9

CMV-IgGAvidität(<0.25) 0.12 0.44

TherapiederCMV-PrimoinfekOon§  CMV-Therapiemeistnichtnotwendig,daPrimoinfek>onin

derRegelselbstlimi>erend§  An>viraleTherapieabhängigvonSchwerederErkrankung

undImmunsuppression

Verlauf¨  TherapiemitValganciclovirp.o.ab02.03.

CMV-PCR(IU/ml)EBV-PCR(GEq/ml)

5186 <137

6400 5600

CMV¨  Seroprävalenz:70%¨  Übertragung:sexuell,engerKontakt(Speichel,

Urin),Transfusion,diaplazentar,Transplanta>on¨  InkubaOonszeit:4-12Wochen¨  Symptome:Fieber(v.a.Abends,2Wochen)¨  Lymphozytose,Zytopenie,ALT,LDH,

Splenomegalie¨  SchwereVerläufebeiImmunkompetentenselten–

Therapieseltenindiziert

FormanMSetal.,JInfectDis2017

CMV

+1-3Monate

CMV

Takehomemessages¨  ManagementvonimmunsupprimiertenPa>entenistkomplex,dieDifferen>aldiagnosebreit¤  InterdisziplinäreBetreuungwich>g¤ Clinicalreasoning/Synthesewich>g

¨  AnamneseundbewährteTestsnichtvergessen–ManuelleBlutbilddifferenzierung

¨  BeiimmunsupprimiertenPa>entenauchan«gewöhnliche»Erkrankungendenken

VielenDank!

SLESchub¨  «AflareisameasurableincreaseindiseaseacOvityinoneormoreorgan

systemsinvolvingneworworseclinicalsignsandsymptomsand/orlaboratorymeasurements.Itmustbeconsideredclinicallysignificantbytheassessorandusuallytherewouldbeatleastconsidera>onofachangeoranincreaseintreatment.’’

¨  SLEdiseaseac>vityindex¨  Trigger:Infek>onen,Non-compliance,Sonnenexposi>on,Medikamente…¨  NiedrigeSpiegelvonHCQundMMF(<3mg/L)mitSLEExazerba>onassoziiert¨  GIT-Manifesta>onen:25-40%(Dyspepsie,….,Vaskuli>sder

Mesenterialgefässe)

FeelingLousyAnd

Really

Exhaused

LupusNephri>s-Rezidiv¨  Inzidenz:19-66%¨  Diagnose:

¤  Labor:Proteinurie,Krea>nin,ak>vesSediment,C4,An>-dsDNAundC1qAk

¤  Nierenbiopsie