Das System der Krankenversicherung

in Deutschland

© Dipl.-Math. Ulrich Holz 2001-2011

Geburtsdatum der Sozialversicherungen: 17. November 1881

Krankenkassen

gesetzliche Krankenkassen

Bei den gesetzlichen Krankenkassen ist man entweder pflichtversichert oder freiwillig versichert. Zu den gesetzlichen Krankenkassen zählen:• Ortskrankenkassen (z.B. AOK), • Ersatzkassen (z.B. Barmer, DAK, Techniker), • Betriebskrankenkassen (BKK)• Innungskrankenkassen (IKK), • Kleinere berufsgruppenspezifische Kassen

Pflichtversichert:• Arbeitnehmer (die unter der Versicherungspflichtgrenze liegen), • Menschen, die Arbeitslosengeld oder Arbeitslosengeld II beziehen, • Behinderte, • Teilnehmer von berufsfördernden Reha-Maßnahmen, • Studenten, • Rentenantragsteller und Rentner, • Künstler und Publizisten.

Versicherungspflichtgrenzemonatlich 4.125,00 € oder jährlich 49.500 (2011)

Freiwillige VersicherungSie können sich bei einer gesetzlichen Krankenversicherung oder bei einer privaten Krankenkasse freiwillig versichern.

Bei einer gesetzlichen Krankenkasse kann man sich freiwillig versichern lassen, wenn das Bruttomonatsgehalt über der Versicherungspflichtgrenze liegt und man vorher ununterbrochen mindestens 12 Monate bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert gewesen ist oder in den letzten 5 Jahren mindestens 24 Monate gesetzlich krankenversichert war.

Sobald die Voraussetzungen für eine freiwillige Krankenversicherung vorliegen (z. B. liegt das Bruttoverdienst aufgrund einer Gehaltserhöhung monatlich plötzlich über der Versicherungspflichtgrenze), muß man innerhalb von 3 Monaten einen Antrag bei der Krankenkasse seiner Wahl stellen.

Familienversicherung bei gesetzlichen Krankenkassen

Wer als Familienangehöriger familienversichert ist, gehört automatisch der Krankenkasse des Mitglieds an. Familienversichert sind vor allem Ehepartner, die kein eigenes Arbeitsverhältnis eingehen (z. B. Hausfrauen, Hausmänner) und Kinder. Kinder sind bis zum 25. Lebensjahr familienversichert, wenn sie sich noch in der Ausbildung befinden (z. B. Berufsausbildung, Studium). Sind die Eltern in unterschiedlichen Krankenkassen versichert, so können sie die zuständige Krankenkasse für die Kinder bestimmen.Datails: www.wikipedia.de : Familienversicherung

Krankenkassen

private Krankenkassen

Versicherungspflichtgrenzemonatlich 4.125,00 € oder jährlich 49.500 (2011)

Bei einer privaten Krankenkasse versichert man sich immer freiwillig, dabei ist jedoch einiges zu beachten. Wenn man privat krankenversichert ist, ist die Rückkehr in die gesetzliche Krankenkasse nur unter bestimmten Bedingungen möglich. Bevor man sich für eine private Krankenversicherung entscheidet, sollte man das Für und Wider genau abwägen.

Wer kann sich privat krankenversichern lassen?• Arbeiter und Angestellte (deren monatliches Bruttoeinkommen über der Versicherungspflichtgrenze liegt), • Freiberufler und Selbständige, • Beamte, • Studenten, Ärzte im Praktikum, Beamtenanwärter, Zeitsoldaten nach Abschluss ihrer Dienstzeit und Personen, die für längere Zeit in das Ausland gehen.

Wo kann man sich versichern lassen?Nahezu alle Versicherungsgesellschaften bieten eine private Krankenversicherung an. Ein kritischer Vergleich der Konditionen ist (wie bei anderen Sachversicherungen auch) angebracht

Krankenkassenvergleich

private Krankenkassengesetzliche Krankenkassen

Die Beiträge richten sich bei der GKV prozentual nach dem Arbeitsentgelt (Lohn, Gehalt, Provision, ...) bis zur Versicherungspflichtgrenze. Sie werden also entspechend dem im Steuerrecht gültigen Prinzip der Bemessung nach Leistungsfähigkeit eingezogen.

Struktur

Bei der PKV wird eine Versicherungsprämie nach dem persönlichen Krankheitsrisiko (Alter, Geschlecht, Beruf, Gesundheitsstatus) berechnet.

Entsprechdend der o.a. Differenzierung kann die PKV in Berücksichtigung des individuellen Versicherungsrisikos Tarife anbieten, die im Vergleich zur GKV bei höherem Leistungsangebot günstiger sind. Dies gilt insbesondere für junge Versicherte und für gut verdienende Alleinstehende. Mit zunehmenden Alter und Änderung des Familienstandes kann dieser Vorteil verloren gehen.

PKV-Versicherte können nicht jederzeit zurück in die GKV. Sie müssen noch unter 55 Jahre alt sein und ihr Einkommen muss wieder unter die Versicherungspflichtgrenze gesunken sein.

Krankenkassenvergleich

private Krankenkassengesetzliche Krankenkassen

Leistungen

Familienangehörige der Mitglieder ohne eigenes Einkommen sind in der GKV beitragsfrei mitversichert.

Bei der PKV ist für jede versicherte Person eine separate Versicherungsprämie fällig.

Es gilt das Sachleistungsprinip, d.h. das Mitglied erhält im Bedarfsfall eine Sachleistung (Operation, Arztbesuch, Medikamente) gewährt. Die Bezahlung erfolgt über die Krankenkassen an den "Leistungserbringer", z.B. Krankenhäuser, Physiotherapeuten oder die Kassenärztlichen Vereinigungen

Privat versicherte Patienten bezahlen entweder ihre Rechnungen direkt selbst und lassen sich die Rechnungen später von ihren Versicherungen erstatten oder sie lassen den Leistungserbringer direkt mit ihrer Versicherung abrechnen. Hier gilt das Kostenerstattungsprinzip.

Einige Leistungen werden von der GKV im Gegensatz zur PKV nicht oder nur teilweise gewährt(z.B. nicht rezeptpflichtige Arzneimittel, Sehhilfen, Zahnersatz).

Einige Leistungen werden von der PKV nicht versichert bzw. nur teilweise oder auf Kulanz bezahlt (z. B. viele Hilfsmittel - die meisten PKVs haben geschlossene Hilfsmittelkataloge)

Krankenkassenvergleich

private Krankenkassengesetzliche Krankenkassen

Leistungen

In der Privaten Krankenversicherung richtet sich der Leistungsanspruch nach einem privatrechtlich abgeschlossenen Versiche- rungsvertrag (s. Versicherunsgvertrags- gesetz, Bürgerliches Gesetzbuch). Einseitige Leistungsänderungen sind nicht ohne weiteres möglich. Neue Behandlungs- methoden sind nicht notwendig durch die bestehenden Verträge abgedeckt.

Die Leistungen und das Beitragsaufkom-men der GKV sind abhängig vom Gesetz-geber, der im Sozialgesetzbuch nach und nach Beschränkungen zur Minderung der Beitragslast (vorwiegend der Arbeitgeber) vornehmen kann, aber auch die Einbezie-hung neuer Behandlungsmethoden zulas-sen kann. Leistungen der GKV können durch Satzungsleistungen der jeweiligen Kasse ergänzt werden. Neue Behandlungs-methoden sind nicht notwendigerweise abgedeckt.

Die Mitgliedschaft in der GKV wird überwiegend gesetzlich geregelt. Es besteht im Prinzip eine gesetzliche Zwangsmitgliedschaft für abhängig Beschäftigte, die ein Bruttoeinkommen unter der Versicherungspflichtgrenze haben. Damit übt der Gesetzgeber/Staat eine fürsorge-rische Funktion aus. Es ist eine freiwillige Mitgliedschaft möglich, wobei der Höchstbeitrag entrichtet werden muß.

Krankenkassenvergleich

private Krankenkassengesetzliche Krankenkassen

Beiträge und Prämien

Die Prämiensteigerungen in PKV und Beitragsteigerungen der GKV können nicht pauschal beurteilt werden, da in der GKV für alle Mitglieder eine einheitliche Beitragskalkulation erfolgt, in der PKV eine Kalkulation per Tarif und individuellem Risiko erfolgt.

GKV Versicherte haben bei Beitragsteigerungen die Möglichkeit, die Krankenkasse zu wechseln.

PKV-Versicherte können bei Unzufriedenheit (Prämien, Leistungen) den Versicherungsan-bieter ebenfalls wechseln. Im Unterschied zur GKV kann dies je nach Alter und Krankheits-geschichte mit erheblichen finanziellen Nachteilen verbunden sein, da zum einen Altersrück-stellungen nicht vom "alten" zum "neuen" Versicherer übertragen werden können, und eventuelle Krankheitsvorfälle durch den neuen Versicherer mit Risikoaufschlägen bedacht werden.

Krankenkassenvergleich

private Krankenkassengesetzliche Krankenkassen

Beiträge und Prämien

Mit steigendem Lebensalter besteht die Gefahr für PKV-Versicherte, daß Tarife aufgrund zu geringer Durchmischung "vergreisen" und damit die Prämien im Vergleich zu den Beiträgen der GKV überdurchschnittlich ansteigen. Der Prämienanstieg kann durch Reduktion der i.d.R. in der PKV höheren Leistungsansprüche abgemildert werden. Des weiteren besteht die Pflicht zur Bildung von Rücklagen in der PKV und die Pflicht, Versicherten im Rentenalter einen der GKV äquivalenten Tarif anzubieten.

Die PKV bildet eine Altersrückstellung, um den im Alter steigende Prämienlast zu mildern. Die GKV kennt keine Altersrückstellungen, weil sie nach dem Umlageprinzip wirtschaftet. Aufgrund der demographischen Entwicklung besteht hier in der GKV ein strukturelles Problem.

Die privaten Versicherer sind gesetzlich verpflichtet, Versicherten im Rentenalter einen Tarif zu gleichen Kosten und Leistungen wie in der GKV anzubieten, der den durchschnittlichen Höchstbeitrag der GKV für Einzelpersonen (150 % davon bei Ehepaaren) nicht übersteigen darf. Dies gilt auch für Personen, welche über 55 Jahre alt sind und sich in Altersteilzeit befinden. (§ 257 Abs. 2a SGB V).

Der Kreislauf des Geldes (GKV)

Krankenversicherung

Krankenkassen

Behandlung

Medikamente

Arzt

KVQuartalsabrechnung

Kassenärztliche Vereinigung

Der Kreislauf des Geldes (GKV)

Krankenversicherung

Krankenkassen

Gesundheitsfonds

Der Kreislauf des Geldes (GKV)unter Berücksichtigung der

Gesundheitsreform

Krankenversicherung

Krankenkassen

Behandlung

Medikamente

Arzt

Quartalsabrechnung

Kassenärztliche Vereinigung

KV

Gesundheitsfonds

Der Kreislauf des Geldes (PKV)

Krankenkassen

Behandlung

Apotheke

Arzt

Versicherungsprämie entsprechend der Police

Privatliquidation(Rechnungslegung)

Bezahlung der Rechnung(Vorkasse) Bezahlung der Medikamente

(Vorkasse)

Sammlung der Arzt-und Apothekenrechnungen und Weiterleitung an Krankenkasse

Erstattung der eingereichten Rechnungsbeträge

Die Erstattung der eingereichten Rechnungsbeträge kann ohne Weiteres geringer sein als die Rechnungsbeträge; das hängt vom Tarif ab, der mit der Krankenkasse vereinbart wurde (z.B. x € Selbstbeteiligung)

Der Kreislauf des Geldes (PKV)

Krankenkassen

Behandlung

Arzt

Versicherungsprämie entsprechend der Police

Privatliquidation(Rechnungslegung)

In einigen wenigen Fällen kann, wenn die Krankenkasse damit einverstanden ist, eine direkte Abrechnung des Arztes mit der Krankenversicherung durchgeführt werden.

Sie wird die Rechnung auch begleichen…

… treibt aber, in Abhängigkeit vom jeweiligen Tarif, Teile der Rechnungsbeträge beim Patienten ein.

Der Kreislauf des Geldes (PKV)

Krankenkassen

Staatsdiener (Beamte)

Arzt

regionale Beihilfestelle(„Zahlstelle“ des Arbeitgebers)

50%

Erstattung unter Berücksichtigung der in der Police vereinbarten Grundsätze, maximal jedoch 50%

Rechnungsbezahlungi.d.R. in Vorkasse

Krankenversicherte in Deutschland (in Mill.)im Jahre 2005

Privat Versicherte

8,4 Mill.

freiwillig Versicherte

4,8 Mill.

Rentner

16,8 Mill.

Familienversicherte

20,2 Mill.

Pflichtversicherte

28,5 Mill.

Arbeitsunfall

(1) Arbeitsunfälle sind Unfälle von Versicherten infolge einer den Versicherungsschutz nach den §§ 2, 3 oder 6 begründenden Tätigkeit (versicherte Tätigkeit). Unfälle sind zeitlich begrenzte, von außen auf den Körper einwirkende Ereignisse, die zu einem Gesundheitsschaden oder zum Tod führen.

(2) Versicherte Tätigkeiten sind auch

1. das Zurücklegen des mit der versicherten Tätigkeit zusammenhängenden unmittelbaren Weges nach und von dem Ort der Tätigkeit,

Sozialgesetzbuch Siebtes BuchGesetzliche Unfallversicherung

In der Fassung des Gesetzes zur Intensivierung der Bekämpfung der Schwarzarbeit und damit zusammenhängender Steuerhinterziehung vom 23. Juli 2004 (BGBl. I S. 1842)

2. das Zurücklegen des von einem unmittelbaren Weg nach und von dem Ort der Tätigkeit abweichenden Weges, um

a) Kinder von Versicherten, die mit ihnen in einem gemeinsamen Haushalt leben, wegen ihrer, ihrer Ehegatten oder ihrer Lebenspartner beruflichen Tätigkeit fremder Obhut anzuvertrauen oderb) mit anderen Berufstätigen oder Versicherten gemeinsam ein Fahrzeug zu benutzen,

3. das Zurücklegen des von einem unmittelbaren Weg nach und von dem Ort der Tätigkeit abweichenden Weges der Kinder von Personen (§ 56 des Ersten Buches), die mit ihnen in einem gemeinsamen Haushalt leben, wenn die Abweichung darauf beruht, daß die Kinder wegen der beruflichen Tätigkeit dieser Personen oder deren Ehegatten oder deren Lebenspartner fremder Obhut anvertraut werden,

4. das Zurücklegen des mit der versicherten Tätigkeit zusammenhängenden Weges von und nach der ständigen Familienwohnung, wenn die Versicherten wegen der Entfernung ihrer Familienwohnung von dem Ort der Tätigkeit an diesem oder in dessen Nähe eine Unterkunft haben,

5. das mit einer versicherten Tätigkeit zusammenhängende Verwahren, Befördern, Instandhalten und Erneuern eines Arbeitsgeräts oder einer Schutzausrüstung sowie deren Erstbeschaffung, wenn diese auf Veranlassung der Unternehmer erfolgt.

(3) Als Gesundheitsschaden gilt auch die Beschädigung oder der Verlust eines Hilfsmittels.

(2) Versicherte Tätigkeiten sind auch

Unfallversicherung in Deutschland (1)

WER ist versichert?

Kind, das eine Kindertagesstätte oder einen Kindergarten besucht

Schüler und StudentenAuszubildende Arbeitnehmer

LandwirtePflegepersonen Helfer bei Unglücksfällen

Zivilschutzhelfer, Katastrophenschutzhelfer, Blutspender, Organspender

Pflichtversichert

freiwillig versichert

UnternehmerSelbstständigeFreiberufler

mitarbeitende Ehegatten

Die Versicherungsbeiträge werden jeweils von der Institution übernommen, die der Versicherte regelmäßig besucht, also z. B. der Arbeitgeber, Schule, Kindergarten, staatliche Einrichtung…

Die Versicherungsbeiträge werden vom betreffenden selbst beglichen. Im Versicherungsfall wird dann der Unfallversicherungsträger für den Versicherten tätig. Er kann aber auch jede andere Versicherung (oder auch keine) abschließen…

Für weitere Informationen sehen wir uns das Gesetz SGB VII ganz konkret an….

Durchgangsärzte 2004 2005 2006 2007

an Krankenhäusern 1.201 1.185 1.220 1.193

in freier Praxis 2.179 2.155 2.191 2.199

gesamt 3.380 3.340 3.411 3.392

Behandlungen 2004 2005 2006 2007

Allgemeine Heilbehandlung

2.219.329 2.194.562 2.261.864 2.284.430

Besondere Heilbehandlung

580.649 585.645 616.255 621.883

gesamt 2.799.978 2.780.207 2.878.119 2.906.313

Durchgangsarztverfahren in Deutschland

Durchgangsärzte 2004 2005 2006 2007 2008an Krankenhäusern 36 34 35 34 36

in freier Praxis 85 84 83 84 81

gesamt 121 118 118 118 117

Behandlungen 2004 2005 2006 2007 2008

Allgemeine Heilbehandlung 72.634 70.606 69.448 68.064 66.769

Besondere Heilbehandlung 16.802 16.638 16.436 16.143 15.557

gesamt 89.436 87.244 85.884 84.207 82.326

Durchgangsarztverfahren in Thüringen