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Patienten-Formular für Facebook Ich möchte gerne einen Anruf für weitere Informationen erhalten: Name Vorname * Geschlecht weiblich o männlich o * Alter in Jahren (ab 18) * Telefon Mobil- Telefon eMail * Ich habe erhöhte Blutzuckerwerte o Bluthochdruck o andere Erkrankungen o weiß ich nicht o * Ich nehme Medikamente ein wegen erhöhten Zuckerwerten o Anzahl ____ Bluthochdruck o Anzahl ____ anderen Erkrankungen o Anzahl ____

Das Teilnahmeformular

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Page 1: Das Teilnahmeformular

Patienten-Formular für Facebook

Ich möchte gerne einen Anruf für weitere Informationen erhalten:

Name

Vorname

* Geschlecht weiblich omännlich o

* Alter in Jahren(ab 18)

* Telefon

Mobil-Telefon

eMail

* Ich habe

erhöhte Blutzuckerwerte oBluthochdruck oandere Erkrankungen oweiß ich nicht o

*Ich nehme Medikamente ein wegen

erhöhten Zuckerwerten o Anzahl ____Bluthochdruck o Anzahl ____anderen Erkrankungen o Anzahl ____

Welche Medikamente?Sonstige Anmerkungen oder Fragen

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