ddTECHNIK Das Ei des Kolumbus · sorgten Zähne müssen wegen Sekundär-karies am Kronenrand und vereinzelten Frakturen zum Teil extrahiert werden. Augrund des sehr schmalen Kieferkam-mes

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Der hier gezeigte Fall verdeutlicht,wie im Spannungsdreieck zwi-

schen machbarer Materialbelastung, ge-forderter Ästhetik und finanzierbaremAufwand, die optimale Lösung gelingt.Der Zahntechniker Alexander Miranskijbeschreibt eine Vorgehensweise, mitder sich eine implantatgetragene Supra-konstruktion ohne Kompromisse inFunktion und Ästhetik realisieren lässt.Das Vorgehen lässt sich ein wenig mitKunst vergleichen. Vom Abstraktenzum Konkreten – denn oft entwickeltsich aus einem scheinbaren Chaos eingeordnetes Bild (Abb. 1).

Der Patient – Befund und Planung

Nach 27 Jahren war bei dem hier darge-stellten Patienten eine neue prothetischeKonstruktion klinisch indiziert (Abb. 2).Die endodontisch nur insuffizient ver-sorgten Zähne müssen wegen Sekundär-karies am Kronenrand und vereinzeltenFrakturen zum Teil extrahiert werden.Augrund des sehr schmalen Kieferkam-mes wurde für die Therapieplanung eine3D Diagnostik gewählt.

Der Patient wollte sich auf keinen Fallmit einer herausnehmbaren „Kassenleis-tung“ abfinden und bestand auf einerfestsitzenden Implantatversorgung, miteinem natürlich wirkenden Erschei-nungsbild. Zudem sollte während derBehandlungsphase unter keinen Um-ständen ein abnehmbarer Zahnersatz alstemporäre Versorgung zum Einsatzkommen. Die vom Patienten ausdrück-lich gewünschte festsitzende, temporäreVersorgung sollte aus der alten Kon-struktion angefertigt und auf den drei imOberkiefer verbliebenen Wurzelrestenverankert werden. Nach sechsmonatigerEinheilung der ersten vier Implantatekann dann – unserem Behandlungspro-tokoll entsprechend – die Interimsver-sorgung durch ein verschraubtes metall-verstärktes Langzeitprovisorium ersetztwerden. Dieses garantierte die ungestör-te Einheilung der restlichen drei gesetz-ten Implantate.

Chirurgische Phase

Somit wurden, um dem Patienten-wunsch nach einer festsitzenden, tempo-rären Versorgung gerecht zu werden, die

Zähne 14 und 22 extrahiert und So -fortimplantate in die Extraktionsalveolengesetzt. In Regio 12 und 24 wurden nachPlanung mit NobelGuide mithilfe derBohrschablone Spätimplantate gesetzt(Abb. 3). Das heißt, alle Implantatposi -tionen wurden unter Zuhilfenahme der

Das Ei desKolumbusDer Zahntechniker Alexander Miranskij und Dr. Christian Lex stehen als Team für erfolgreiche komplexePatientenversorgungen. Sie zeigen in diesem Beitrag anhand eines ungewöhnlichen Falls, dass aller pla-nerische und technische Aufwand letztlich dazu dient, verloren gegangenes Hart- und Weichgewebe best-möglich implantatprothetisch zu rekonstruieren. Schrittweise wird der Patient zu einer optimalen Funktionund Phonetik herangeführt.

Ein Beitrag von Alexander Miranskij und Dr. Christian Lex, Nürnberg/Deutschland

Implantatgetragene OK-Suprakonstruktion in Leichtbauweise

Indizes

• 3D-Implantat -planung

• Ästhetik• CAD-CAM-Technik• festsitzende Im plan tat-Suprastruktur

• Galvanotechnik• Gingivakeramik• Gusstechnik• Horizontal -verschraubung

• Klebetechnik• Lichtdynamik• Monocoque-Bauweise

• Oberkiefer-Sanierung

Kategorie

• Ausführlicher Fachbeitrag

Abb. 1 Die Planung und Realisierungeiner großen implantatprothetischenRekonstruktion lässt sich ein wenig mitdiesem Ölgemälde, das ich 2002 Ge-malt habe, vergleichen – je genauerman hinsieht, desto deutlicher werdendie Strukturen

Literatur

Die Literatur zu diesem Beitrag finden Sie unterwww.teamwork-media.de in der linken Naviga -tionsleiste unter„Journale online”

„Mosaik Zahn”, Leinwand, 60 x 80 cm

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Computertomographie geplant. An handder ermittelten CT-Daten, wurden mit ei-ner 3D-Planungssoftware die idealen Im-plantatpositionen festgelegt und anschlie-ßend eine OP-Bohrschablone im stereoli-thografischen Verfahren hergestellt. Die alte Brücke wurde für die Einhei-lungszeit, trotz hoher Frakturgefahr derrestlichen Wurzeln, mit provisorischemZement befestigt und mit dem Zahn 16adhäsiv an der geätzten Keramikver-blendung verbunden. Nach dem Einhei-len der statisch günstig verteilten Erstim-plantate, wurde nach vier Monaten einetemporäre Versorgung auf vier Implan-taten eingegliedert und die Zähne 13, 23und 25 extrahiert. Im Sinne der Alveo-larfortsatzerhaltung wurden die Extrak-tionsmulden mit Bio Oss Collagen auf-gefüllt. Nach zwei Monaten wurden mitder bereits genannten Bohrschablonedie restlichen Implantate gesetzt (Abb.4), und nach fünf Monaten die Gesamt-situation abgeformt.Nachdem die Gewebe nach der zweitenImplantationsphase abgeheilt waren, sa-hen sich nun der Zahnarzt und Zahn-techniker vor eine ungewöhnliche Si-tuation gestellt. Die Progenie des UK

und der infolge der lange zurückliegen-den Parodontitis aufgetretene Kiefer-kammschwund des OK, wies der Ober-zum Unterkiefer eine enorme horizon-tale und vertikale Diskrepanz auf. (Abb.5). Für die notwendige implantatgetra-gene Rekonstruktion musste eine hohe,vertikale Distanz mit einer um -gekehrten, sagittalen Stufe von über12 mm überbrückt werden (Abb. 6).Eine vertikale Öffnung der Bisshöhezur Abschwächung der sagittalen Stufekonnte nicht vorgenommen werden, dadies die Gesichtsphysiognomie massivverändert hätte.

Technische Planung

Die Überlegung, welches Material- undVersorgungskonzept den größtmögli-chen Langzeiterfolg mit sich bringt undgleichzeitig höchste Passgenauigkeit ga-rantiert, führte zum Entschluss auf be-währte Verfahren zurückzugreifen – indiesem speziellen Fall: Metall-Keramik inVerbindung mit einer Suprakonstruktionin Monocoque-Bauweise. Ztm. AndreasKunz hat die Monocoque-Bauweise inder Zahntechnik ausführlich im dental

dialogue 4/2003 beschrieben. Dem ve-hementen Versorgungswunsch des Pa-tienten folgend planten wir daher einefestsitzende, durch die horizontale Ver-bolzung [1] bedingt abnehmbare Mono-coque-Suprakonstruktion auf sieben Im-plantaten. Die Monocoque-Technik bie-tet sich aber auch an, um den Patienten inder heutigen Zeit finanziell nicht zu über-fordern und Versicherungen „milde“ zustimmen. Denn die besagte Technik hilft,Gold und somit Gewicht einzusparen,ohne Abstriche bei der Festigkeit machenzu müssen. Bei Strukturen, die nach derMonocoque-Bauweise hergestellt wur-den, ist zudem ein kontrolliertes, homo-genes Gussgefüge zu erwarten [2]. DieWahrscheinlichkeit von Gusslunkernsinkt dadurch. Zudem lassen sich die di-versen Keramikbrände kontrollierterdurchführen, und die hohe Festigkeit bei-behalten. Die Reduzierung des Gerüstsmuss sehr genau überlegt und geplantwerden, denn eine Hohllegung ist nichtin jedem Fall möglich. Zudem dürfen nurüberdimensionierte und statisch unbelas-tete Bereiche reduziert werden. Bei Fäl-len, wie dem hier gezeigten, ist oftmals eingroßer vertikaler Substanzverlust auszu-

Abb. 2 Das OPG-Röntgen liefert ein relativ genaues Bild der Ausgangsituation. Das klinische Fazit: ein Großteil der Oberkie-ferzähne kann nicht konserviert werden und muss einer prothetischen Rekonstruktion weichen

Abb. 3 Zur Stabilisierung der Interimsversorgung – festsitzend, das war der ausdrückliche Wunsch des Patienten – wurdendaher zunächst vier Implantate gesetzt

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gleichen. Mit derartigen Versorgungensollen nicht nur die verloren gegangenenHart- und Weichgewebe rekonstruiert,sondern auch die Wangen und Lippenunterstützt werden. Die Beachtung derästhetischen, funktionellen und phoneti-schen Aspekte ist in der heutigen zahn-medizinischen The ra pie wahl unabding-bar. Zusätzlich sollte die Rekonstruktionfür den Patienten einfach zu reinigen sein.

Nach der Einheilphase der Implantatewurde die Situation mit einem indivi -duell angefertigten Abformlöffel mit Po-lyäther (offene Abformtechnik) ein ge -froren. Anschließend fertigten wir einMeistermodell mit abnehmbarer Zahn-fleischmaske an. Das Modell wurde mitHilfe eines Gesichtsbogenregistrats undnach einer durchgeführten Kiefer re -lationsbestimmung in einen teiljustier -

baren Artikulator montiert. Für diezweite Behandlungssitzung wurde zurKontrolle der Implantatpositionen eineÜbertragungs- und Kontrollschabloneaus lichthärtendem Material angefertigt(Abb. 7). Die im Mund eingebrachtenAbformpfosten wurden schließlichüber Modellierkunststoff mit derSchablone verblockt (Abb. 8). Derexakte Sitz konnte nun extraoral auf

Abb. 4 OPG-Röntgen der Situation vor dem Abformen. Die vier Sofortimplantate wurden um drei weitere ergänzt

Abb. 5 und 6 Die Ausgangsituation in „Modellform“ im Artikulator. Es lag eine große vertikale Distanz und eine umgekehrte,sagittale Stufe von über 12 mm vor

Abb. 7 Die mittels offener Abformtechnik eingesammeltenImplantate wurden auf ein Meistermodell übertragen. Auf die-sem wurde eine Kontrollschablone (Übertragungsschablone)angefertigt, mit der die Qualität der Modell-Passung kontrol-liert werden sollte

Abb. 8 Die Übertragungsschablone mit den aufgeschraub-ten Modelanalogen dient der Herstellung eines Fräs- bezie-hungsweise Klebemodells

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dem Meistermodell überprüft werden(Abb. 9). Die Schablone wurde zusätz-lich zur Anfertigung eines Fräs- und Kle-bemodells herangezogen (Abb. 10). AlsBasis des Ästhetik-Set-ups diente eineaus lichthärtendem Kunststoff gefertigteAufstellschablone, die auf den zwei hinte-ren Implantaten, Regio 15, 26, vertikalverschraubt wurde. Dadurch konnte in-tra- und extraoral ein sicherer Sitz ge-währleistet werden (Abb. 11). Die kon-fektionierten Prothesenzähne wurdenanhand der ästhetischen Gegebenheitendurch Beschleifen und Auftragen vonWachs an die Physiognomie des Patien-ten angepasst (Abb. 12 und 13). Bei derÄsthetikeinprobe wurde insbesondereüberprüft, ob wir es durch eine adäquateZahnstellung geschafft hatten, die Ober-lippe zu unterstützen. Aber auch das ge-samtästhetische Erscheinungsbild wurdeeingehend überprüft. Der Fixierung aufden beiden dorsalen Implantaten war eszu verdanken, dass die Bisshöhe undPhonetik gleichzeitig überprüft werdenkonnten. Nach der erfolgreichen Einpro-

be und kleinen Korrekturmaßnahmen,wurden zahlreiche Silikonschlüssel ange-fertigt, um die erarbeitete Außenkonturzu fixieren und alle weiteren Arbeits-schritte für den Zahntechniker dreidi-mensional überprüfbar zu machen undsicher zum Ziel zu gelangen.

CAD/CAM-gefertigte Abutments

Die Herstellung individueller Abut-ments erfolgte früher fast ausschließlichgusstechnisch. Im Hinblick auf dieMundbeständigkeit ist jedoch eine mög-liche Spaltkorrosion und Lunkerbildungals problematisch zu betrachten. Zudemstellt sich aufgrund des hohen Edel me -tall verbrauches die Frage der Wirtschaft-lichkeit einer derartigen Ver sor gungs -form. Aus diesen, aber auch anderenGründen ist an Stelle der Gusstechnikdaher verstärkt die CAD/CAM-Technikgetreten. Diese sichert industriell gefer-tigte, äußerst homogene und biokom -patible Werkstücke aus Ti, ZrO2 oder

NEM. Zudem erleichtern die hohe undreproduzierbare Pass genauigkeit sowiedas einfache Handling den Herstellungs-prozess, was wiederum eine Zeiters -parnis nach sich zieht. Zur Herstellungder CAD/CAM-gefertigten Titanabut-ments wird zunächst die Primärstrukturin Wachs modelliert (Abb.14) und an-schließend durch Scannen digitalisiert –in unserem Fall kam ein taktiles Systemzum Einsatz, bei dem die zu digitalisie-renden Objekte mechanisch abtastetwerden. Die daraus gewonnenen Datenübermittelt man per Internet an das Fräs-zentrum, wo sie CAD/CAM-technischumgesetzt werden (Abb.15). Nachfol-gend wird in klassischer Weise vorge-gangen. Die Primärstrukturen arbeitetman am Fräsgerät nach und poliert sie(Abb.16), um sie für die Galvanisierungder intermediären Gerüste vorzuberei-ten. Die Galvanotechnik ermöglicht dieHerstellung hochpräziser Sekundär-strukturen, mit einer lagesicheren undspannungsfreien Fixierung der Mono-coque-Suprakonstruktion [3]. Das di-

Abb. 11 Es wurde eine posterior verschraubteAufstellschablone für das Ästhetik-Set-up her-gestellt

Abb. 12 Die konfektionierten Prothesenzähnewurden der Physiognomie des Patienten ent-sprechend individualisiert

Abb. 10 Hier ist die an einerFrässpinne befestig-te Übertragungs-

schablone mit einge-schraubten Modella-nalogen dar gestellt.Der Sockelformer

wird mit Sockelgipsbefüllt und die

Schablone mitsamtden Modellanalogen

darin abgesenkt

Abb. 9 Zudem lässt sich mit der Kontrollschablone die Präzision desMeistermodells exakt überprüfen

Abb. 13 Das fertig hergestellte Ästhetik-Set-up.Dieses dient der Erarbeitung und letztlich derÜbertragung aller relevanter Parameter

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rekte Abscheiden einer definiertenGoldschicht-Stärke ermöglicht einenexakten und spannungsfreien Sitz derGerüstkomponenten, der wiederum fürden Langzeiterfolg von Implantatgetra-genem Zahnersatz ausschlaggebend ist.

Herstellung der Monocoque-Struktur

Das erarbeitete Ästhetik Set-up wurdemit Hilfe einer Knetsilikon-Form fixiert.Anschließend wird das Modell, wie auchdie Abformung, mit einem Silikonspraygegen Wachs isoliert. Nun kann derHohlraum über Kanäle mit flüssigem

Wachs aufgefüllt werden. Nach dem Er-kalten des Wachses, kann die Silikon-form abgenommen werden. Wir habendas Set-up 1:1 in fräsbares Wachs über-führt (Abb. 17). Mit einer Wachsfräsewerden anschließend zunächst die Zäh-ne (Abb. 18 und 19) und dann das Zahn-fleisch systematisch reduziert, bis le -diglich der Kern, der später den Hohl-raum des Monocoque-Chassis darstellt,übrig bleibt (Abb. 20). Die Galvano-Se-kundärgerüste werden freigelegt, wobeiauf eine ausreichend große Klebefläche,gleichzeitig aber auch auf eine okklusaleAbstützung der Galvano-Gerüste geach-tet werden sollte (Abb. 21 und 22). In-

dem wir die so geschaffene Unterstruk-tur wiegen (Abb. 23), kann berechnetwerden, wie viel Masse der geplantenGoldlegierung eingespart werden kann:

Wachsgewicht: 2,80 gDichte der Legierung: 18,10 g/cm³Erspartes Gold-Gewicht: 50,68 g

Die Dimension der Wachsunterstrukturwird unter Zuhilfenahme der Silikon-schlüssel überprüft (Abb. 24). Mit ei-nem wasserfesten Stift markieren wir diePositionen und Neigungswinkel der Ti-tanschrauben. Dabei sollten wir immerdarauf achten, dass diese später im Mund

Abb. 14 Wurde die Außenkontur abgesegnet,können mit Hilfe der Silikonschlüssel des Set-ups die Primärgerüste aus Wachs modeliertund vorgefräst werden

Abb. 15 Wir entschlossen uns für zentral CAD/CAM-gefertigte Primärteile aus Titan – hier sodargestellt, wie sie das Labor erreichen

Abb. 16 Die industriell gefertigten Primärstruk-turen arbeiteten wir im Fräsgerät mit einer 2°-Fräse nach. Im polierten Zustand stellen siesich derart auf dem Modell dar

Abb. 17 Für die Mesostruktur wählten wir Gal-vanogerüste, über die wir mit Modellierwachsein Duplikat des Set-ups anfertigten

Abb. 18 und 19 Da wir uns für eine Suprakonstruktion in Monocoque-Bauweise entschieden hatten,wurde das Wachs-Duplikat mit Hilfe der Silikonschlüssel systematisch zur Unterstruktur reduziert

Abb. 20 bis 22 Die Galvano-Sekundärgerüste werden frei gelegt um eine ausreichende Klebeverbindung und eine okklusale Abstützung zu gewährleis-ten. Die hier in Wachs dargestellte Struktur bildet später den Hohlraum der Monocoque-Struktur

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für den Behandler leicht zugänglich sind.In der Abbildung 25 sind die Abutmentsund Galvano-Gerüste mit eingeschnitte-nen Gewinden dargestellt. Die auf denPrimärteilen befindlichen Galvano-Ge-rüste (mitsamt den eingeschraubten Bol-zen) werden dünn mit Vaseline isoliert

(Abb. 26) und der Wachskern wieder zurückgesetzt (Abb. 27). Anschließendwird die komplette Unterstruktur mit-samt den angussfähigen Überfallringender Transversalverschraubungen bis zumRandbereich der Galvanogerüste mit ei-ner dünnen Schicht Modellierkunststoff

überzogen (Abb. 28 und 29). Nach demAushärten des Kunststoffes wird die Su-prakonstruktion vom Modell abgenom-men und die Galvano-Gerüste könnenentfernt werden (Abb. 30). Wir haben dadurch eine Modellkunst-stoff-Schale geschaffen, die wir in Regio

Abb. 23 Indem wir die Unterstruktur wiegen,können wir das Goldgewicht berechnen, dasswir durch die Monocoque-Bauweise sparen – in unserem Fall 50,68 g!

Abb. 24 Mit dem Silikonschlüssel wird der Platz kontrolliert, den wir fürdie Metallstruktur und Verblendkeramik benötigen. Hier wird bereits er-sichtlich, wie filigran das Monocoque-Gerüst ausfallen wird

Abb. 26 Die Ausrichtung und der Winkel der Schrauben soll-ten so angelegt werden, dass sie für den Behandler im Mundleicht zugänglich sind

Abb. 27 Bevor es an die Ummantelung der Wachsstrukturund der entsprechend vorbereiteten Galvanogerüste geht,werden diese mit einer dünnen Schicht Vaseline isoliert

Abb. 25 Nach dem Abnehmen der Wachs-struktur werden Gewinde durch die Galvano-gerüste in die Primärteile geschnitten. Durchdie triagonale horizontale Verbol-zung können wir dem Patien-tenwunsch nach einerfestsitzenden Ver-sorgung gerechtwerden. Den-noch ist derZahnersatz bedingt ab-nehmbar

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des Äquators mit einer dünnen Dia-mantscheibe trennen (Abb. 31). Da-durch wird uns das Auskratzen derWachsunterstruktur erheblich erleich-tert (Abb. 32). Der bündige Sitz imRand- und okklusalen Bereich der Gal-vanogerüste (Abb. 33) ermöglicht esuns, die nun dreigeteilte Konstruktionwieder zusammen zu fügen. Hierzu wirdder beim Durchtrennen entstandeneSpalt mit dem gleichen Modellierkunst-stoff verschlossen. Die endgültige Aus-dehnung des Gerüstes wird unter Kon-trolle der vom Set-up angefertigten Sili-

konschlüsseln mit Wachs ergänzt (Abb.34). Auf diese Weise schaffen wir Platz,den der Modellierkunststoff beim Quel-len benötigt [4]. Um das Ausfließen derLegierung zu garantieren, werden in dreiRegionen der endgültigen Modellationzu Hauptzuführungen für die Schmelzeangebracht. Diese treffen auf einenQuerbalken (5 mm Schmelzreservoir)von dem aus die entsprechenden Regio-nen über okklusal angebrachte Gusska-näle kleineren Querschnitts (3 mm) ver-sorgt werden. Zusätzlich wird im Seiten-zahnbereich pro Zahn, jeweils palatinal,

ein Gusskanal gesetzt (Abb. 35). Um ei-ne Kontraktion der Gerüstlegierung zuminimieren werden vestibulär Kühlrip-pen zum kontrollierten Erstarren desMetalls angebracht. Nachdem die Guss-kanäle IIangebracht sind, wird die Kon-struktion nochmals abgewogen und dieexakte Gesamtmenge der benötigtenLegierung nach der folgenden Formelberechnet:

Metallgewicht (g) = Modellationsge-wicht (g) – Metallteile (g) x spezifischesGewicht der Legierung (g/cm3) / 1,0

Abb. 28 bis 30 Die komplette Unterstruktur wird mit Modellierkunststoff über die Pinseltechnik ummantelt. So gewinnen wir den Schalenkörper, derdie Monocoque-Struktur kennzeichnet

Abb. 33 Das basale Segment der Scha lenkonstruktion wirdauf der Galvanostruktur reponiert – deutlich ist noch der Hohl-raum in der Konstruktion zu erkennen.

Abb. 34 Nachdem wir die drei Schalensegmente – eine genaue Zuordnung ist überdie Abstützung auf den Galvanogerüsten gegeben – wieder mit Modellierkunststoffverbunden haben, wird die Modellation mit Modellierwachs ergänzt

Abb. 31 Nach dem Auspoly-merisieren und Ab-nehmen vom Mo-dell wird die Kon-struktion mit einerdünnen Diamant-scheibe durch-trennt. Dadurch er-leichtert man sichdas Auskratzen derWachs-Unterstruk-tur erheblich

Abb. 32 Hier ist die in drei Segmente getrennte und ausge-höhlte Schalenkonstruktion dargestellt

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Modellationsgewicht: 5,80 gMetallteile: 0,50 gDichte der Legierung: 18,10 g/cm³Benötigte Metallmenge: 104,98 g

Um im vorgegebenen Zeitfenster derverarbeiteten Einbettmasse zu bleiben,wird als Hilfsmittel eine Injektionssprit-ze verwendet, mit der wir den Hohl-raum der Monocoque–Konstruktionmit Einbettmasse auffüllen. Zum Gie-ßen wird ein Vakuum-Druckguss-Gerätverwendet. Prämisse ist, keinen Guss -kegel zu erzeugen. Der Vakuum-Druck-guss ermöglicht es, ohne Gusskegel zugießen. Nach dem Abstrahlen mit Alu-miniumoxid (Abb. 36) wird die imGussobjekt verbliebene keramisch ge-bundene Einbettmasse in einer Säureaufgelöst. Folglich kann davon ausge-gangen werden, dass die Hohlräume inder Konstruktion frei von Unreinheitensind. In den Abbildungen 37 und 38 istdie Konstruktion nach dem Ausarbei-ten mit einer Hartmetallfräse darge-

stellt. Die Passung der Struktur ist – ob-wohl nicht aus ZrO2 – beeindruckend!

Vorbereitungen zur Verblendung

Beim Opakern des Gerüstes nehme ichmir die Anatomie der Kiefer zum Vor-bild. Unter der natürlichen Gingiva liegtheller Knochen. Daher sollte das Gerüstin einer knöchernen Farbe opakert wer-den. Im Randbereich der Konstruktion,wo die Verblendkeramikschichtstärkeprinzipiell dünn ausläuft, trage ich dage-gen roten Opaker auf, um die Farbsätti-gung zu erreichen (Abb. 39). Beim erstenBrand verwende ich ein Silikonduplikatdes Zahnfleischanteils (Abb. 40), wie esZtm. Jürgen Mehrhof anwendet. Dieseserleichtert beim Schichten die genaueTrennung von weißer und roter Ästhe-tik (Abb. 41), die wir zusammen mitdem Patienten erarbeitet und im Set-upfestgehalten haben. Um der Schichtungeine gewisse Lebendigkeit zu verleihen,

kommt zu dem von mir verwendetenKeramiksortiment gehörende In NovaUniversalmodifier zur Anwendung. Diefluoreszierenden Farben werden unmit-telbar nach dem Cut-back eingesetzt.Sie ermöglichen ein natürliches Licht-wechselverhalten und unterstützen dieFarbsättigung im Zahnhalsbereich. Inder Schneide sollte der Helligkeitswertgesenkt werden. Beim Auftragen solltedarauf geachtet werden, dass die ge-schichtete Keramik feucht gehaltenwird. Ihr Finish erhalten die Zähne mitSchneide-Effekt-Massen. Nach erfolg-reicher Zahnschichtung, wird die Zahn-fleischmaske abgezogen, die Zähne zu-sätzlich um einen Wurzelanteil ergänztund der Zahnfleischanteil mit Gingiva-massen überschichtet.

Analyse der Gingiva

Die Farbsättigung der Gingiva kannsich bei ein und demselben Menschenvom Ober- zum und Unterkiefer un -

Abb. 35 Um ein sicheres Ausfließen der Schmelze zu gewähr-leiste, versorgt man den Seitenzahnbereich mit je einem zu-sätzlichen palatinalen Gusskanal pro Zahn. Zur Muffelwandunghin werden Kühlrippen angebracht, die einen kontrollierten Er-starrungsprozess garantieren

Abb. 36 Die zu vergießende Metallmenge muss so berech-net werden, dass sich die Gusskanäle nicht miteinander ver-binden. Verformungskräfte bleiben dadurch minimal

Abb. 37 Nach dem Absäuern undAusarbeiten ist eine homogene Ober-fläche zu erkennen

Abb. 38 Auch die Passung auf dem Meistermodell ist sehr gut. Ein diszipliniertesVorgehen und Kenntnisse über die Gusstechnik sind dafür unbedingt notwendig

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terscheiden. Im OK spielt die Ausprä-gung der Jugae eine große Rolle. Ist dasZahnfleisch darüber gespannt, wirkt esweniger durchblutet und hat einenweißlichen bis rosafarbenen Ton. Zu-sätzlich fällt eine schwach ausgeprägteStippelung auf. Die Mukosa in der Um-schlagfalte ist besser durchblutet, wes-halb sie dort einen rot-bläulichen Farb-ton aufweist.

Nach dem Brennen überschleife ich dasZahnfleisch nicht, nutze aber dennochden „natürlichen“ Schrumpfungspro-zess der Keramikmasse aus. Die beimersten Brand entstandenen Risse in derGingiva (Abb. 42) werden beim zwei-ten Brand mit einer stärker eingefärbtenGingivamasse aufgefüllt und dadurchein natürliches Farb-Wechsel-Spiel si-muliert. Der zweite Brand erfolgt nach

der Korrektur der Zähne und der Gin-giva (Abb. 43 und 44). UnterschiedlicheGlanzeffekte in der Gingiva werden er-zielt, indem teilweise niedrigbrennendeGingivamassen aufgetragen werden. Vordem Glanzbrand wird die Funktion nachbekannten Parametern der Eck-Front-zahnführung eingeschliffen (Abb. 45)und die Oberflächenstruktur überprüft(Abb. 46 und 47). Nach dem Glanz-

Abb. 40 Die Zahnfleischmaske dient der genauen Trennungvon weißer und roter Ästhetik. Angewandt wurde die Technikvon Ztm. Jürgen Mehrhof

Abb. 41 Auftragen der In Nova Universalmodifier,die für ein natürliches Lichtleitverhalten sorgen

Abb. 39 Der Opaker wird in einer Farbe aufgebracht. Denn unter der sichtbaren Gingiva befindet sich Knochen. Erst inden beweglichen Regionen zeigt die Mukosa ihre tiefrote, da stark durchblutete Farbe – daher akzentuieren wir diesenBereich mit rosa Opaker (Pfeile)

Abb. 42 Wir müssen lernen, vonden Gegebenheiten, wie hier denSchrumpfungsrissen in der Kera-mik, zu profitieren. In die Risselegen wir farbliche Highlights

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brand polieren wir die Zähne mit einemGemisch aus alter Keramikmasse undfeinem Bimssteinpulver. Dadurch errei-chen wir einen natürlichen, seidenmat-ten Effekt (Abb. 48). Im Seitenzahnbe-reich werden lediglich die Abrasionsflä-chen nachgummiert.

Verkleben der Primär- und Suprastrukturen

Vor dem Verkleben aller Strukturen(Abb. 49) wird der Hohlraum der Mo-nocoque Struktur mit Wachs aufgefüllt.Dadurch wird vermieden, einen Reso-nanzkörper zu produzieren. Hierzuwird mit eine mit Wachs befüllte Injek-tionsspritze im Wasserbad bei entspre-

chender Temperatur erhitzt und das da-rin befindliche Wachs dadurch ge-schmolzen. Nun kann die Schalenformmit Hilfe der Spritze mit Wachs aufge-füllt werden (Abb. 50). Im Anschlussummantele ich die basale Keramikober-fläche mit Wachs, um die Oberflächebeim Sandstrahlen zu schützen. Danachkönnen die Galvanogerüste entferntund entsprechend konditioniert wer-

Abb. 43 und 44 Beim zweiten Brand wird die Form der Zähne und Gingiva ergänztsowie die Stippelung angebracht

Abb. 45 Der Form folgt die Funktion, die wir nun im Detaildurch Einschleifen erarbeiten – hier wird die Front-Eckzahn-führung überprüft

Abb. 46 Auch die Oberflächenstruktur wird nä-her in Augenschein genommen – Silberpuderhilft uns dabei

Abb. 47 Das Design ist in sich stimmig. Selbstauf dem Modell fällt die enorme Distanz, die wirmit der Prothetik überwunden haben, kaummehr ins Gewicht

Abb. 48 Nach dem Glanzbrand bringen wir dieRestauration mit einem Gemisch aus alter Kera-mik und Bimsmehl auf einen seidenmatten Glanz

Abb. 49 Die Vorbereitung zur zahntechnischen Hochzeit: alle Gäste sind schon da Abb. 50 Bei entsprechenderTemperatur wird in einer Sprit-ze befindliches Wachs im Was-serbad geschmolzen und inden Hohlraum der Monoco-que-Struktur injiziert – dadurchvermeiden wir einen Reso-nanzkörper

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den (Abb. 51). Die Klebeflächen derGalvanostruktur und der Tertiärkon-struktion werden mit Aluminiumoxidsandgestrahlt und vor dem Verklebennoch mit Metallprimer konditioniert, umeine bessere Haftung zu erlangen. Derpassive Sitz wird erreicht, indem wir nachAbschluss aller keramischen Brände, dieStrukturen spannungsneutral auf demKlebemodell verkleben. Den exakten Sitz

gewährleisten die hochpräzisen Galvano-gerüste. Verklebt wird mit AGC-CEM.Die Überschüsse werden nach dem Aus-härten entfernt und die Suprakonstruk -tion mit eingebrachten Abutments basalverschliffen und gummiert (Abb. 52 bis54). In der Abbildung 55 ist dei horizon-tale Schraube dargestellt. Sie sichert dieGesamtrestauration vor vertikalen Ab-zugskräfte und führt zu der Bezeichnung

„bedingt abnehmbarer Zahnersatz“. Nachdem Finish wird die Konstruktion noch-mals gewogen (Abb. 56). Addieren wir zudiesem Gewicht die eingesparte Massevon 50,68 g wird deutlich, mit was für ei-nem „Brocken“ wir es zu tun gehabt hät-ten, hätten wir nicht die Monocoque-Bauweise gewählt – das Ein des Kolum-bus! Die Abbildungen 57 bis 62 zeigendie fertig gestellte Suprakonstruktion.

Abb. 51 Mit Aluminiumoxid strahlen wir die Klebeflächen – zuvor habenwir die Anteile, die auf der Schleimhaut aufliegen mit Wachs ummantelt.Verklebt wird auf dem Klebe- oder Präzisionsmodell

Abb. 52 Nach dem Verkleben, Entfernen derÜberschüsse und Aushärten des Klebers wer-den die Komponente miteinander verschliffen

Abb. 53 und 54 Die einzelnen Komponenten ergeben zusammengefügt eine stim-mige Gesamtform

Abb. 55 Horizontale Schrauben verblo-cken den abnehmbaren Zahnersatz undverleihen das Prädikat: bedingt abnehm-bar, festsitzend

Abb. 56 Die Waage zeigt das Gesamt-gewicht der Rekonstruktion, das ohnedie Monocoque-Bauweise deutlich hö-her ausgefallen wäre

Abb. 57 Ein natürliches Erscheinungsbild bereits auf dem Modell

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Eingliedern der Suprakonstruktion

Die Primärkonstruktionen (Abutments)wurden den Herstellerangaben entspre-chend eingeschraubt und mit 32 Ncmangezogen (Abb. 63). Eine Abdichtungder Fuge im Randbereich wird durchdünnes Auftragen eines provisorischemZements (Abb. 64) erreicht. Direktnach dem Auftrag wird die Konstrukti-on aufgesteckt und horizontal verbolzt

(Abb. 65). Die Abschlussbilder zeigendie Rekonstruktion im Mund des Pa-tienten (Abb. 66 und 67). In der Abbil-dung 68 – dem Kontrollröntgen – istgut zu erkennen, dass sich unsere Be-mühungen, die Konstruktion präzise zuübertragen, gelohnt haben.

Fazit

Die Planung und Umsetzung einer um-fangreichen, festsitzenden implantatge-

tragenen Versorgung stellt für das ge-samte Team eine große Herausforde-rung dar. Sowohl bezüglich der Präzisi-on wie auch der Ästhetik. Nur durchsystematische Planungs- und Arbeitsab-läufe können vorhersagbare Resultateermöglicht werden und unsere Patien-ten erfolgreich und zufrieden stellendversorgt werden.

Abb. 58 bis 60 So wie die Anordnung der kubischen Formen das Gesamtkunstwerk aus der Abbildung 1 ergeben, bilden die einzelnen Komponentenden Zahnersatz

Abb. 61 Im durchscheinenden Licht wirkt dieRestauration trotz Metallunterstruktur natürlich

Abb. 62 Die Übergänge sind nahtlos, wirkenaber dennoch für sich wie natürlich gewachsen.Bleibt abzuwarten, wie sich die Restauration inden Mundraum integriert

Abb. 63 Es geht ans Einsetzen: die Primärteilewerden eingeschraubt

Abb. 64 Vor dem Einsetzen wird im Randbereich der Galvanogerüste einedünne Schicht provisorischer Zement aufgetragen

Abb. 65 Der Zahnersatz wird inkorporiert und über die horizontalenSchrauben verbolzt. Die Schrauben sind gut erreichbar

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Abb. 66 und 67 Die Oberkieferrestauration in situ – Zahnersatz, der als solcher fast nicht auszumachen ist

Abb. 68 Das OPG-Röntgen zeigt die fertige eingegliederteRestauration. Die Passung ist perfekt

Zu den Personen

Alexander Miranskij absolvierte 2004 seine Ausbildung zum Zahntechniker im Dentallabor Ballhorn in Erlangen. Von 2004 bis2006 war er bei Ztm. Bernd van der Heyd in Nürnberg tätig. Anschließend arbeitete er zwei Jahre in Stuttgart bei Oral DesignThilo Vock. 2008 entschied er sich für die direkte Arbeit am Patienten und wechselte in die Praxis Dr. Christian Lex in Nürnberg.

Der Zahnarzt, Referent und Autor Dr. Christian Lex aus Nürnberg studierte in München und Erlangen. Nach der Approbation undPromotion arbeitete er als Wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Universität Erlangen. Er war Mitarbeiter bei Dr. Spang, Schweiz.1977 ließ er sich in eigener Praxis (seit 1989 als Privatpraxis) in Nürnberg nieder. Arbeitsschwerpunkte und Referententätigkeit:Prothetik, FGP, Esthetic Dentistry, Parodontologie und Implantologie (seit 1982). Seit 2000 ist Dr. Lex im Besitz einer Referen ten-Zertifizierung gemäß der Konsensuskonferenz Implantologie. Er kann auf Vorträge in Deutschland, USA, Russland, Italien,Schweiz sowie Ungarn und eine 20-jährige Tätigkeit an der Europäischen Akademie für zahnärztliche Fort- und Weiterbildung(eazf) der BLZK (Bayerische Landeszahnärztekammer) zurückblicken. Dr. Christian Lex ist Mitbegründer der Gruppe A. e. in Z.

Kontaktadressen

Alexander Miranskij • Schongauerstr. 9 • 90408 Nürnberg • Fon +49 171 9867560 • [email protected]

Dr. Christian Lex • Privatzahnärztliche Praxis • Kressengartenstr. 2 • 90402 Nürnberg • Fon +49 911 594298 Fax +49 911 592694 • [email protected] • www.christian-lex.de

Produkt

3D-DiagnostikAbformmaterial/PolyätherAbutments/TiCAD/CAM-SystemDoppelkronenkleberEM-LegierungEinbettmasseGalvano-SystemGesichtsbogenHartmetallfräseImplantatsystemKeramikofenKnetsilikon/90 Shore AMetall-PrimerModellierkunststoffProvisorischer ZementSäure/ReinigungSilikonsprayVerschraubungs-SetVerblendkeramiksystem

Name

NobelGuideImpregumNobelProceraNobelProceraAGC CemDeguDent HStarVest- Soft 2AGC GalvanotechnikPanadent–Replace Tapered GroovyAustromat MLaborsil pro 90METALPRIMER IIPattern ResinTemp BondCeramexHS-Silikonspray43007351Creation CC

Hersteller/Vertrieb

NobelBiocare3M ESPENobelBiocareNobelBiocareWieland Dental + TechnikDeguDentWeber Dental Wieland Dental + TechnikPanadentKomet/Gebr. BrasselerNobelBiocareDEKEMADreveGC GermanyGC GermanyKerrHaweRenfertHenry ScheinbredentCreation Willi Geller

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ddTECHNIK Das Ei des Kolumbus · sorgten Zähne müssen wegen Sekundär-karies am Kronenrand und vereinzelten Frakturen zum Teil extrahiert werden. Augrund des sehr schmalen Kieferkam-mes