Dejung Verlag Hans Huber Triggerpunkt-Therapie ... · vous system amplifies the pain, the patient is likely to develop all the complexities and frustration of enig-matic chronic pain

Dejung Verlag Hans HuberTriggerpunkt-Therapie Programmbereich Gesundheit

trigger_umbruch2_2009:pb_trigger_umbruch_2006 22.07.2009 18:24 Uhr Seite 1

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Weitere Informationen über unsere Neuerscheinungen finden Sie im Internet unter www.verlag-hanshuber.com


Beat Dejung

Triggerpunkt-TherapieDie Behandlung akuter und chronischer Schmerzen im Bewegungsapparat mit manueller Triggerpunkt-Therapie und Dry Needling

mit Zeichnungen von Bernhard Struchen und Fotos von Stefan Kubli

3., überarbeitete und erweiterte Auflage

Verlag Hans Huber


Anschrift des Autors:Dr. med. Beat DejungSpezialarzt FMH Physikalische Medizin, Rehabilitation und RheumatologieRychenbergstrasse 40CH-8400 Winterthur

Bibliografische Information Der Deutschen BibliothekDie Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in derDeutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Datensind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

Lektorat: Dr. Klaus ReinhardtIllustration: Bernhard Struchen, Stefan KubliUmschlagillustration: Harald SchröderUmschlaggestaltung: Atelier Mühlberg, BaselHerstellung: Daniel BergerDruckvorstufe: MedienTeam Berger, EllwangenDruck und buchbinderische Verarbeitung: Kösel, KrugzellPrinted in Germany

Dieses Werk, einschließlich aller seinerTeile, ist urheberrechtlich geschützt. JedeVerwertung außerhalb der engen Gren-zen des Urheberrechtes ist ohne Zustim-mung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Ver-vielfältigungen, Übersetzungen, Mikro-verfilmungen sowie die Einspeicherungund Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Anregungen und Zuschriften bitte an:Verlag Hans HuberHogrefe AGLektorat Medizin/GesundheitLänggass-Strasse 76CH-3000 Bern 9Tel: 0041 (0)31 300 45 00Fax: 0041 (0)31 300 45 93www.verlag-hanshuber.com

3., korrigierte Auflage 2009© 2003/2006/2009 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, BernISBN 978-3-456-84760-3

Der Verfasser hat größte Mühe darauf verwandt, dass die thera-peutischen Angaben insbesondere von Medikamenten, ihre Dosie-rungen und Applikationen dem jeweiligen Wissensstand bei derFertigstellung des Werkes entsprechen. Da jedoch die Pflege undMedizin als Wissenschaft ständig im Fluss sind, da menschlicheIrrtümer und Druckfehler nie völlig auszuschließen sind, über-nimmt der Verlag für derartige Angaben keine Gewähr. Jeder An-wender ist daher dringend aufgefordert, alle Angaben in eigenerVerantwortung auf ihre Richtigkeit zu überprüfen.Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen oder Wa-renbezeichnungen in diesem Werk berechtigt auch ohne besondereKennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen inSinne der Warenzeichen-Markenschutz-Gesetzgebung als frei zubetrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen.


Inhalt

7 Foreword (Prof. David G. Simons)8 Geleitwort (Prof. Karl Lewit)9 Vorwort zur 3. Auflage

10 Dank

1. Theoretische Grundlagen11 1.1 Einleitung: Auf dem Weg zu einer wissenschaftlichen Schmerzmedizin13 1.2 Schmerzen im Bewegungsapparat sind häufig15 1.3 Schmerzphysiologie16 1.4 Bewegungsapparatschmerzen im medizinischen Alltag19 1.5 Blockierung und primäre Nozizeption21 1.6 Muskeltonus und Schmerz22 1.7 Die Klinik des myofaszialen Schmerzsyndroms27 1.8 Pathophysiologie myofaszialer Schmerzen36 1.9 Chronische Schmerzen und Bindegewebe38 1.10 Der neurogene Schmerz41 1.11 Chronifizierung – Grenzen der Triggerpunkt-Therapie44 1.12 Psyche und Muskulatur

2. Diagnostik myofaszialer Schmerzen49 2.1 Diagnosekriterien50 2.2 Dehnungstests57 2.3 Palpation59 2.4 Zuverlässigkeit der Diagnostik

3. Therapie myofaszialer Schmerzen61 3.1 Spray and Stretch61 3.2 Physiotherapeutische Techniken62 3.3 Triggerpunkt-Injektion und Dry Needling64 3.4 Manuelle Triggerpunkt-Therapie65 3.5 Unsere vier manuellen Techniken66 3.6 Der therapeutische Schmerz66 3.7 Perpetuierende Faktoren67 3.8 Therapieresistenz

4. Handgriffe und Dry Needling einzelner Muskeln70 4.1 Halsmuskeln80 4.2 Nackenmuskeln86 4.3 Kopfmuskeln94 4.4 Schulter- und Brustmuskeln

110 4.5 Oberarmmuskeln116 4.6 Unterarmmuskeln126 4.7 Handmuskeln132 4.8 Rückenmuskeln143 4.9 Bauchmuskeln152 4.10 Gluteal- und Beckenbodenmuskeln158 4.11 Oberschenkelmuskeln

5


174 4.12 Unterschenkelmuskeln188 4.13 Fußmuskeln

5. Klinik und Differenzialdiagnose der Schmerzen des Bewegungsapparates193 5.1 Nacken- und Kopfschmerzen195 5.2 Schulterschmerzen197 5.3 Armschmerzen199 5.4 Thoraxschmerzen200 5.5 Lumbosakral-Schmerzen204 5.6 Leistenschmerzen205 5.7 Bein- und Fußschmerzen

6. Zur Strategie der Triggerpunkt-Therapie

211 Literaturverzeichnis221 Über den Autor222 Register der Muskeln

6 Inhalt


The authors of this volume are outstanding pioneersin the neglected field of pain originating in muscle.Muscles comprise nearly one half of the body and arethe site of, or are the origin of, most human musculo-skeletal pain complaints, which are also the majorityof all pain complaints. Myofascial trigger points(MTrPs) are a ubiquitous and often overlooked sourceof musculoskeletal pain – the most common cause.This volume eloquently details as never before manyeffective manual techniques specifically designed torelease the tension and pain caused by MTrPs. Pain re-ferred from MTrPs is frequently what causes a patientto seek medical care, and that pain originates in mus-cle. Therefore, a detailed knowledge of the TrP painpatterns is an invaluable lead as to which muscle(s) toexamine in order to find a common, treatable sourceof the pain. The cause of low back pain, headache,shoulder pain, and other musculoskeletal pains neednot be so enigmatic. This volume shows why.

This work is especially important because it signifi-cantly extends and refines our knowledge of TrP refer-red pain patterns. The authors have meticulously re-corded the patterns from TrPs in many muscles inmany patients. The pain-pattern figures often identifythe number of patients that the figure was based on.This quantitative information helps greatly to sub-stantiate and extend previous publications, addinghard data as to how much variation one should expectin specific muscle patterns from one patient to thenext. The TrP referred pain literature has been sadlydeficient in this kind of quantitative data.

The authors were equally pioneering in their pre-sentation of complete descriptions and illustration ofmanual methods for releasing MTrPs in so many mus-cles. Previous publications emphasized other effectivetreatment techniques, but these manual methods arereadily available, usually very effective, and non-inva-sive. Many of the techniques can be learned and pra-cticed by patients as a home program to their great be-nefit. Most important is the gentleness with whichthese techniques are performed. Success depends pri-marily on the accuracy and skill with which the clini-cian focuses on the MTrPs responsible for the pain andthen conducts a contact conversation with the patien-t’s muscles when treating them.

Chronic musculoskeletal pain is a curse to our cur-rent society. When simple, acute, treatable MTrPs aremisdiagnosed and mistreated (such as following awhiplash injury) the MTrPs persist, the central ner-vous system amplifies the pain, the patient is likely todevelop all the complexities and frustration of enig-matic chronic pain. That includes personal misery andloss of quality of life – at great unnecessary expense tothe health care system. This book shows how to iden-tify this common source of musculoskeletal pain andsimple effective manual methods for treating it. Appli-cation of its message promptly can avoid the needlessevolution of an acute pain problem to a chronic muchmore difficult one. Indeed, this volume is a bright be-acon in a sea of much darkness and unnecessary mi-sery.

Prof. David G. Simons, MD, MS, DSc(Hon.), Covington GA

7

Foreword


Der Triggerpunkt, wie er heute definiert wird, ist ge-wiss die häufigste Manifestation des Schmerzes im Be-wegungssystem, wenn nicht im Organismus über-haupt. Trotzdem wird ihm bei weitem nicht dieAufmerksamkeit gewidmet, die seiner Bedeutung ent-spricht. Beat Dejungs Buch ist die erste umfassendePublikation im deutschen Schrifttum über dieseswichtige Thema. Dabei geht der Verfasser von einerlangjährigen Erfahrung aus; zahlreiche eigene Publi-kationen zeugen davon. Der Schreibende hatte dasGlück, dass ihm Frau Dr. Travell am eigenen Vorder-arm die Untersuchung des Triggerpunktes und dieZuckungsreaktion demonstrierte. Mit David Simonszusammen konnte er sogar einen Kurs abhalten. Da-bei wurde besonders hervorgehoben, dass die Zu-ckungsreaktion, mit schnappender Palpation ge-schickt ausgeführt, leicht und fast schmerzlos vor sichgeht. Das muss jedoch erlernt werden.

Bei der Therapie ist dann der Triggerpunkt den ver-schiedensten direkten und auch indirekten (reflekto-rischen) Therapieformen zugänglich, die auch zurAutotherapie und damit zur Rezidivverhütung dienenkönnen. Bei der Technik von Dejung werden nun oftTriggerpunkte aufgefunden, die ein wesentlich härte-

res Vorgehen erheischen und dementsprechend auchmit härterer Technik behandelt werden. Dies hat wohleine nicht lediglich technische, sondern auch eineprinzipielle Bewandtnis. Triggerpunkte können alsModell funktionell reversibler Störungen aufgefasstwerden, und ihr Schwinden nach postisometrischerRelaxation, nach spray and stretch oder nach der Behandlung anderer Triggerpunkte bekräftigt dieseAuffassung. Bestehen allerdings Triggerpunkte etwaslänger, so kommt es zur Chronifizierung mit histolo-gischen Befunden bindegewebiger Veränderungen. Insolchen Fällen erscheint eine zwar weniger freundli-che, gleichzeitig jedoch mehr aufs Lokale abzielendeTechnik adäquater zu sein. Wie der Verfasser selbst er-wähnt, könnten wir diese Therapieform als «Trigger-punkt-Chirurgie» bezeichnen.

Nicht jeden Patienten überweisen wir zur Chirur-gie. Es kann andererseits aber ein Fehler sein, die Chir-urgie zu vernachlässigen, wenn sie indiziert ist. Ausder Kombination der «reflektorischen» und der «chir-urgischen» Manualtherapie dürfte noch eine Mengewesentlicher neuer Erkenntnisse gewonnen werdenkönnen.

Prof. Karl Lewit, M. D., Dr. Sc., Prag

8

Geleitwort


Ich freue mich, ein Vorwort zur dritten Auflage der«Triggerpunkt-Therapie» schreiben zu können. Darinist zuerst einmal über einige Forschungsresultate zuberichten, welche in den letzten Jahren die Wissen-schaft vom Muskelschmerz vorangebracht haben.Wegweisend für unsere Wissenschaft sind vor allem dieArbeiten von Gunnar Licht, der gezeigt hat, dass dieDiagnostik der Triggerpunkttherapie den höchsten Le-vel der Reliabilität, der Zuverlässigkeit, in der konser-vativen Bewegungsapparat-Medizin erreicht (229,230). Damit wurde die Basis dafür gelegt, dass die Trig-gerpunkttherapie hinfort wissenschaftlich erforschtwerden kann. Zur Physiologie der Triggerpunkte hatShah (352) wichtige Beiträge publiziert. Mense vertieftseit Jahren laufend unsere Kenntnisse über den Refer-red Pain, den übertragenen Schmerz im Bewegungsap-parat (255-265). Im ganzen Bereich der Pathophysio-logie befindet sich die myofasziale Wissenschaft immernoch auf dem Weg zwischen dem Bereich der Hypo-thesen und dem des gesicherten Wissens. Eine interes-sante therapeutische Arbeit stammt von der Austra-lierin Karen Lucas (236). Die beste auf den Schmerzfokussierte Therapiestudie stammt allerdings immernoch von Gunn (148). Sie hat das erstaunliche Publi-kationsjahr 1980. Da die Triggerpunkttherapie nachwie vor fast ausschließlich von ambulant tätigen Phy-siotherapeutInnen und ÄrztInnen praktiziert wird,fehlen uns immer noch gute randomisierte, kontrol-lierte Therapiestudien. Unsere individuellen Erfah-rungen allerdings sind im Bereiche der Therapiewirk-samkeit positiv. Wir haben die Erfahrung, dass vieleakute und auch chronische Schmerzen (vor allem daslandläufige Rückenweh, dann viele chronische Kopf-,Schulter-, Arm- und Beinschmerzen) durch eine Kom-bination von manuellen Therapietechniken und DryNeedling in Bereichen der Muskulatur gebessert wer-den können und manchmal definitiv zu heilen sind. Eslässt sich daraus der Schluss ziehen, dass chronischeSchmerzen oft ein lösbares Problem darstellen, falls sieausschließlich durch myofasziale Triggerpunkte verur-sacht werden (was häufig ist) und wenn es gelingt, diepersistierende periphere Nozizeption dieser Trigger-punkte zu beseitigen.

Das Instruktorenteam der «Interessengemein-schaft für myofasziale Triggerpunkt-Therapie», derIMTT Schweiz, hat seit seiner Gründung 1995 in dendeutschsprachigen Ländern einige tausend Physiothe-rapeuten in den neuen Therapieformen unterrichtet,das Interesse an diesen wächst in der Physiotherapie-welt stetig. Dagegen hat sich bisher nur eine tiefe drei-stellige Zahl von Ärzten mit unserer neuen Wissen-schaft ernsthaft auseinandergesetzt. Über die Ursachedes unterschiedlichen Interesses von Physiotherapeu-ten und Ärzten für die Triggerpunkttherapie kannman nur mutmaßen. Für manche Ärzte hat die Trig-gerpunkttherapie das Odium der Massage. Sie ziehentechnologisch differenziertere Therapiemethodenvor, auch wenn diese keine besseren therapeutischenErfolge garantieren. In der Regel werden die technischdifferenzierteren Methoden von den Kostenträgernauch besser vergütet. Gut nachvollziehbar ist dieScheu vieler Ärzte vor dem therapeutischen Schmerz.Man darf nicht vergessen, dass die muskulären Trig-gerpunkte, die man bei der Diagnostik aufspürt undbei der Therapie mit den Fingern oder mit Nadeln be-arbeitet, die am stärksten schmerzhaften Stellen amKörper überhaupt sind.

Wir müssen in der Schmerzmedizin dringend neueWege finden. Die bisherigen Therapiemodalitäten ha-ben an unseren großen Problemen nichts zu ändernvermocht. Von der Schweizer Bevölkerung werden85% irgendwann in ihrem Leben von Schmerzen imBewegungsapparat heimgesucht. Nach wie vor wer-den 16% dieser Menschen zu chronischen Schmerz-patienten. Sie leiden täglich an Schmerzen, und vielevon ihnen werden schließlich berentet. Manche dieserPatienten sagen aber, wenn sie einer Triggerpunktthe-rapie unterzogen werden: «Zum Glück hat endlich je-mand die Ursache meiner Schmerzen gefunden» oder:«Zum Glück tut endlich jemand etwas Gründlichesmit mir». So breitet sich insgesamt das Paradigma desmyofaszialen Schmerzes, des Schmerzes, der aus derMuskulatur stammt, doch stetig aus. Wir hoffen, dasses in der Schmerz- und in der Bewegungsapparatme-dizin gelegentlich seinen festen Platz finden wird, inder Lehre und in der Therapie.

Winterthur, im Februar 2009Beat Dejung

9

Vorwort zur 3. Auflage


Dank schulden wir zuallererst einmal den Pionierender Triggerpunkt-Therapie, Janet Travell (die wirnicht mehr persönlich gekannt haben) und David Si-mons. Sie haben das vor aller Augen und Hände Lie-gende, den Muskelschmerz, wieder entdeckt und zuerforschen begonnen. Dank schulden wir sodann un-seren Patienten, die mit ihrem Heilungswillen dennicht immer einfachen Weg einer Triggerpunkt-The-rapie auf sich genommen haben. Sie haben uns damitermöglicht, auf dem bisher vernachlässigten Gebietder Bewegungsapparatschmerzen die hier niederge-legten Erfahrungen zu sammeln. Viele Freunde habenbeim Zustandekommen unseres Buches mitgeholfen:Barbara Büchel hat das Manuskript niedergeschrie-ben und redigiert. Katja Grünig hat das Literaturver-

zeichnis umsichtig organisiert. Als Korrektoren habengearbeitet Roland Gautschi, Heinz Hofer und HannesMüller. Bernhard Struchen hat die anatomischen Dar-stellungen für uns gezeichnet. Stefan Kubli war unserFotograph. Bei der Herstellung der Fotos haben mit-gewirkt Christian Gröbli, Ricky Weissmann und Fer -nando Colla. Jürg Baumgartner hat sich als Modell fürunsere Fotographien zur Verfügung gestellt. Sie allehaben ihren Beitrag mit viel Elan und mit großerSorgfalt geleistet. Schließlich danken wir dem VerlagHans Huber, seinem Verlagsleiter Herrn Jürg Fluryund dem Lektor Dr. Klaus Reinhardt für die umsich-tige Betreuung unseres Projektes.

Beat Dejung

10

Dank


1.1

Einleitung: Auf dem Weg zu einer wissenschaftlichen Schmerzmedizin

Mit jedem Schritt, den wir vorwärts machen, mitjedem Problem, das wir lösen, entdecken wir nichtnur neue und ungelöste Probleme, sondern wirentdecken auch, dass dort, wo wir auf festem undsicherem Boden zu stehen glaubten, in Wahrheit alles unsicher und im Schwanken begriffen ist.

Karl Popper [314]

«Post iucundam iuventutem, post molestam senectu-tem nos habebit humus» (Nach der fröhlichen Ju-gendzeit, nach dem beschwerlichen Alter wird uns dieErde haben) haben Generationen von Studenten inihrem Lied «Gaudeamus igitur» gesungen [389]. Und«nemini parcetur» (Niemand wird verschont). Zu al-len Zeiten wussten die Menschen, dass sie sich im Al-ter mit vielerlei Molesten herumzuplagen haben, dassSchmerzen untrennbar zum Leben gehören. Das sta-tistische Jahrbuch der Schweiz belehrt uns allerdings,dass die Lebenserwartung in unserem Land in denletzten hundert Jahren von 48 auf zurzeit (1996) 78,8Jahre angewachsen ist [44]. Die besungenen Molestenhaben in früheren Zeiten viele Menschen in einem Al-ter betroffen, das wir heute als mittleres Alter, als diebesten Jahre bezeichnen würden.

Jahrtausendelang war der Umgang mit den Gebres-ten des Körpers ein empirischer. Schon in vorge-schichtlicher Zeit war die lindernde Wirkung heißerQuellen bekannt. Herodot berichtet von den Warm-quellen der Thermopylen in Nordgriechenland undvon Kortys auf dem Peloponnes, wo nach griechischerVorstellung Quellgottheiten und Heilnymphen wirk-ten. Cicero gründete 56 v. Chr. an der Therme von Pu-teoli westlich von Neapel seine Akademie. Die Bädervon Puteoli wurden auch mehr als tausend Jahre spä-ter in der Herrschaftszeit des Hohenstaufer-KaisersFriedrich II weitherum gepriesen [24]. In unseremLande besuchte Huldrych Zwingli 1519 die Thermal-quellen von Pfäfers in der romantischen Tamina-schlucht [151]. Paracelsus hat die Heilwirkung derQuelle 1535 beschrieben [41]. Später hielten die Eid-genossen ihre jährliche Tagsatzung in der BäderstadtBaden ab. Und zu Beginn des 19. Jahrhunderts hatGoethe, von rheumatischen Übeln geplagt, wiederholtdie Bäder Böhmens, vor allem Karlsbad, besucht

[290]. Bis auf den heutigen Tag ist die Empirie im Um-gang mit Rheumaschmerzen in den Kurorten unseresLandes ein wichtiger Wirtschaftsfaktor.

Hypokrates hatte noch geglaubt, Schmerzkrank-heiten, damals Rheuma (griechisch für Fluss oderStrömung) genannt, würden dadurch entstehen, dasseine schlechte Mischung der vier Körpersäfte (Blut,Lymphe, gelbe und schwarze Galle) aus dem Gehirn inden Körper herabflösse [22, 268]. Über den Ursachender rheumatischen Gebresten liegt noch heute einSchleier von mittelalterlicher Dunkelheit. Zumindestsind die Schmerzkrankheiten des Bewegungsappara-tes weit weniger gründlich erforscht, als beispielsweisedie Herz-Kreislauf-Krankheiten oder der Diabetesmellitus. Die Opinionleaders der Rückenwehfor-schung gestehen bis auf den heutigen Tag ihr diesbe-zügliches Nichtwissen offen ein [153, 288]. Und imLeitartikel der schweizerischen Zeitschrift für Rheu-mapatienten «Rückenforum» steht noch 1998: «DieUrsachen für die Entstehung des Weichteil-Rheuma-tismus (40 % aller Rheumafälle) sind weitgehend unbekannt» [2]. In unserem medizinischen Alltagwerden Schmerzen im Bewegungsapparat auf ver-schiedenerlei Arten erklärt. Unreflektiert werden da-bei Teilwahrheiten verallgemeinert. Für viele sind dienicht entzündlichen Schmerzen des Bewegungsappa-rates hauptsächlich Folgen von degenerativen Verän-derungen des Achsenskelettes und der Gelenke [100,126]. Von den Manualtherapeuten werden vor allemBlockierungen von Gelenken angeschuldigt [96], vonanderen Überbeweglichkeit von Bewegungssegmen-ten der Wirbelsäule und von Gelenken [276]. Populärist zurzeit die Ansicht, dass Schmerz das direkte Resul-tat von Mangel an Kraft sei [203, 204, 355]. Anderewiederum brauchen als Synonym für Bewegungsap-paratschmerzen den Begriff der muskulären Dysba-lance [126], worunter sie eine Verkürzung gewisserMuskeln und die Abschwächung ihrer Antagonistenverstehen. Verallgemeinert wird oft das Phänomen,dass Schmerzen aus Kompressionen von Nerven-strukturen resultieren können [47]. Einige betrachtenalle Schmerzen, die nicht von selbst wieder verschwin-den, als neuroplastische Veränderungen im zentralenNervensystem, wofür heute die Diagnose Fibromyal-gie gebraucht wird. Für andere sind chronischeSchmerzen schlicht eine Folge von psychischen Stö-rungen [335] oder zumindest biopsychosoziale Phä-nomene [157].

11

1. Theoretische Grundlagen


Dass unter diesen Umständen die Erfolge derSchmerzmedizin oft mangelhaft sind, kann nicht er-staunen. Zum Glück können wir darauf vertrauen,dass viele Schmerzen von selbst wieder verschwinden.Alle sind es freilich nicht. Und bei chronischenSchmerzen nimmt oft die Resignation überhand, soz. B. im Schlussbericht der Nationalfondsstudie NFP26 über Chronifizierung von Rückenschmerzen[197].

Die weltweit verbreitete Hilflosigkeit der institutio-nalisierten Medizin akuten und vor allem chronischenSchmerzzuständen im Bewegungsapparat gegenüberhat ein reiches Spektrum alternativer Behandlungsme-thoden entstehen lassen. Solche Methoden zeichnensich in der Regel dadurch aus, dass keine rationalen Be-lege für ihre Wirksamkeit beigebracht werden könnenund Exponenten solcher Methoden manchmal auchnicht gewillt sind, die Wirksamkeit ihrer Prozederewissenschaftlich zu belegen. Dafür sprechen alterna-tive Behandlungsmethoden esoterisch gefärbte Heils-erwartungen vieler heutiger Menschen an. Es ist dieseine Illustration dafür, dass zu Beginn des dritten Jahr-tausends in den industrialisierten Ländern in vielenKöpfen das Mittelalter noch nicht zu Ende ist.

Wer diesen weit verbreiteten Rückfall ins Irratio-nale ablehnt, hat sich freilich bewusst zu bleiben, dassunser ärztliches Handeln immer in einem unauflös-lichen Widerspruch steht. Einerseits begegnen wir un-serem Patienten als einem personalen Wesen, dem wireinen freien Willen zumessen und dem sich Sinnfra-gen stellen. Wir können uns in unsere Mitmenscheneinfühlen, und viele zwischenmenschliche Einflüsseentziehen sich jeder rationalen Analyse. Andererseitsist jeder Patient ein Teil der Natur, deren Ursache –Wirkungs-Zusammenhänge nach Prinzipien der Lo-gik einsichtig zu machen sind. Dies gilt auch für denwissenschaftlichen Normalfall, in welchem kausaleZusammenhänge so komplex sind, dass sie nur ma-thematisch analysiert und mit einem Grad von Wahr-scheinlichkeit ausgedrückt werden können.

Unseres Erachtens ist dieser zweite, der wissen-schaftliche Bereich bei der Beschäftigung mit den Be-wegungsapparatschmerzen ausbaubedürftig.

Nun ist allerdings nach Thomas Kuhn auch dieWissenschaft nur teilweise eine rationale Unterneh-mung [216]. Die paradigmatischen Grundprinzipieneiner Wissenschaft werden in der Regel intuitiv gefun-den. Und die Tatsache, dass in der kumulativ arbeiten-den Normalwissenschaft die grundlegenden Wissen-schaftsprinzipien kaum je hinterfragt werden, ist nichteben ein Ausdruck kritischer Rationalität.

Der Erklärungsnotstand bei vielen Schmerzphäno-menen und die Erfolglosigkeit vieler unserer Thera-pien kann durchaus als die Krise erlebt werden, dienach Kuhn einen Paradigmawechsel nahe legen kann.

Seit den grundlegenden Arbeiten von Travell und Si-mons [362, 384] existiert bereits ein neues Paradigmader Schmerz- und der Bewegungsapparatmedizin. Eslässt sich wie folgt umreißen: «Viele Bewegungsappa-ratschmerzen haben ihren Ursprung in der Muskula-tur. Durch Überlastung oder Überdehnung können ineinem Muskel Zonen dekontraktionsunfähiger Sarko-mere entstehen, deren Kern ischämisch und daherschmerzhaft wird. Die erkrankten Muskelstellen las-sen sich palpieren: Hartspannstränge mit empfind-lichen Stellen. An diesen Stellen (Triggerpoints) lässtsich ein Schmerz provozieren, der oft in andere Kör-perregionen übertragen wird (Referred pain). Durcheine geeignete Therapie lässt sich diese Pathologieauch nach langer Zeit wieder beseitigen.»

Wir glauben, dass dieses Paradigma besser als bis-herige Anschauungen in der Lage ist, viele Phäno-mene der Schmerzmedizin mit den Forschungsresul-taten vieler Wissenschaftszweige kohärent zu ver-knüpfen und sinnvolle therapeutische Handlungsan-weisungen zu geben. Das Paradigma des myofaszialenSchmerzes wird sich freilich nur durchsetzen, wennsich aus ihm erlernbare therapeutische Techniken ge-winnen lassen, welche die Schmerzen unserer Patien-ten nachhaltig beseitigen. Und wie in allen Bereichender zukünftigen Medizin gilt auch hier: Die Wirksam-keit dieser Therapien muss Evidence-based belegtwerden [277].

Diagnostisches Handgeschick und therapeutischeHandgriffe spielen in der Schmerzmedizin, wie sie inunserem Buch beschrieben wird, eine große Rolle. Biszu einem gewissen Grade ist dies eine Abkehr von derhoch technisierten Medizin, die sich in den letztenJahrzehnten stetig perfektioniert und ausgebreitet hat.Unsere Methoden sind auch Teil einer Gegenströ-mung zur Körperscheu, die wir in der Mitte des letztenJahrhunderts im Gefolge von Sigmund Freud [122]überwunden glaubten, die aber um die Jahrtausend-wende mindestens in der englisch sprechenden Weltwieder im Vormarsch ist.

Auch der Wissenschaft gegenüber haben viele heu-tige Menschen Heilserwartungen. Ihnen sei in Erinne-rung gerufen: In der Wissenschaft gibt es keine absolu-ten Wahrheiten. Die gewonnenen Erkenntnisse sindimmer nur vorläufig gültig. Auch wenn ein Autor vonder Richtigkeit seiner Theoreme überzeugt ist, so gehtder Fortschritt, Karl Popper hat es uns gelehrt [313], nurüber die Falsifizierung und Weiterentwicklung seinerTheorien. In dieser Situation stehen wir alle. Sie stacheltunsere Neugier an und lässt uns bescheiden bleiben.

12 1. Theoretische Grundlagen


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